STENÓZY HRTANU A PRŮDUŠNICE. Příručka pro praxi:

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "STENÓZY HRTANU A PRŮDUŠNICE. Příručka pro praxi:"

Dagmar Kovářová
před 4 lety
Počet zobrazení:

1 Příručka pro praxi: STENÓZY HRTANU A PRŮDUŠNICE MUDr. Karol Zeleník, Ph.D. 1 prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA 1 MUDr. Michal Zábrodský 2 MUDr. Ondřej Jor 3 1 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Ostrava a Lékařská fakulta, Ostravská univerzita 2 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole 3 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Ostrava a Lékařská fakulta, Ostravská univerzita

Defi nice, základní pojmy zúžení dýchacích cest v oblasti hrtanu a průdušnice negativní vliv na kvalitu života často nutná tracheostomie klidová či námahová dušnost nejčastější příčinou je poranění

mylně léčeny jako chronická bronchitida nebo astma klinicky závažnější jsou stenózy u dětí úzké dýchací cesty negativní vliv na rozvoj řeči Dělení stenóz hrtanu a průdušnice Tab.

2 Defi nice, základní pojmy zúžení dýchacích cest v oblasti hrtanu a průdušnice negativní vliv na kvalitu života často nutná tracheostomie klidová či námahová dušnost nejčastější příčinou je poranění při dlouhodobé intubaci nebo tracheostomii na diagnózu laryngotracheální stenózy se často nemyslí zadní glotická stenóza se zaměňuje za oboustrannou parézu zvratných nervů subglotické stenózy bývají mylně léčeny jako chronická bronchitida nebo astma klinicky závažnější jsou stenózy u dětí úzké dýchací cesty negativní vliv na rozvoj řeči Dělení stenóz hrtanu a průdušnice Tab. 1: Dělení stenóz hrtanu a průdušnice Stenóza hrtanu supraglotická (obr. 1) glotická synechie přední části hlasivek (obr. 2) zadní glotická stenóza (obr. 3) subglotická stenóza často spojená se stenózou průdušnice laryngotracheální stenóza (obr. 4) Stenóza průdušnice samostatná s tracheostomií supraorifi ciální orifi ciální infraorifi ciální Obr. 1: Supraglotická stenóza po radioterapii pro supraglotický karcinom hrtanu T3 Obr. 2: Synechie přední komisury hrtanu 2 Příručka pro praxi: STENÓZY HRTANU A PRŮDUŠNICE

Obr. 3: Zadní glotická stenóza zjizvení zadní komisury (označeno šipkou), hlasivky v

4: Subglotická stenóza stupně III podle Myer-Cottona Etiologie intubace nebo

velká intubační nebo tracheostomická kanyla, příliš nafouklá manžeta, nešetrná intubace

6) podpůrné faktory: malý hrtan a průdušnice, mimojícnový refl ux, systémové nemoci,

3 Obr. 3: Zadní glotická stenóza zjizvení zadní komisury (označeno šipkou), hlasivky v maximální abdukci Obr. 4: Subglotická stenóza stupně III podle Myer-Cottona Etiologie intubace nebo tracheostomie v minulosti až u 90 % pacientů poranění: dlouhodobá intubace, neadekvátně velká intubační nebo tracheostomická kanyla, příliš nafouklá manžeta, nešetrná intubace (obr. 5, obr. 6) podpůrné faktory: malý hrtan a průdušnice, mimojícnový refl ux, systémové nemoci, nedostatečná sedace, kašel, infekce, stagnace slin v hypofaryngu častěji po punkční dilatační tracheotomii a b c Obr. 5: Schéma možných míst poranění průdušnice tracheostomickou kanylou (a poranění horního okraje tracheostomie, b poranění tlakem manžety, c poranění dolním okrajem tracheostomické kanyly) Obr. 6: Intubační poranění zadní části hrtanu příliš velkou tracheální rourkou Příručka pro praxi: STENÓZY HRTANU A PRŮDUŠNICE 3

4 autoimunitní nemoci granulomatóza s polyangitídou, relabující polychondritída operace a traumata hrtanu a průdušnice současné odstranění patologie přední části obou hlasivek (nejčastěji při operaci laryngeální papilomatózy, Reinkeho edému nebo oboustranného karcinomu hlasivek) pooperační a poradiační jizvení po léčbě karcinomu hrtanu nádory zhoubné chondrosarkom, adenoidně cystický karcinom nezhoubné chondrom, hemangiom vrozené idiopatické Příznaky dušnost pozvolný rozvoj nejdříve námahové a později i klidové dušnosti dušnost se zpravidla projeví 4 8 týdnů po intubaci nemožnost dekanylovat nebo extubovat dechové problémy po extubaci trvající déle než 3 dny dysfonie různý stupeň, závisí od tíže postižení hlasivek Diagnostika anamnéza intubace před 4 6 týdny anestézie, intubace nebo tracheostomie i v dávnější minulosti operace hrtanu v minulosti nemoci hrtanu, průdušnice a plic příznaky gastroezofageálního a mimojícnového refl uxu příznaky revmatologického onemocnění dýchací cesty, ledviny fl exibilní laryngotracheoskopie (event. bronchoskopie) časně po extubaci nález intubačního poranění s dekubity v oblasti arytenoidních chrupavek, možná tvorba granulomů podle místa postižení a rozsahu jizvení zadní synechie, jizva zadní komisury, omezení hybnosti jedné nebo obou hlasivek různý stupeň stenóz CT krku a mediastina, virtuální laryngotracheoskopie RTG plic, funkční vyšetření plic ANCA protilátky (c-anca, p-anca), příp. revmatologické vyšetření 4 Příručka pro praxi: STENÓZY HRTANU A PRŮDUŠNICE

vyšetření gastroezofageálního a mimojícnového refl uxu laryngeální elektromyografi e posouzení funkce zvratných nervů přímá laryngotracheoskopie vždy nutné posoudit hybnost arytenoidních chrupavek

8), charakteru stenózy (časná chronická, měkká tuhá, cirkulární laterolaterální), délky stenózy a zhodnocení dechových funkcí a komorbidit pacienta. Tab.2: Klasifikace zadní glotické stenózy 1.

5 vyšetření gastroezofageálního a mimojícnového refl uxu laryngeální elektromyografi e posouzení funkce zvratných nervů přímá laryngotracheoskopie vždy nutné posoudit hybnost arytenoidních chrupavek závěrem diagnostického procesu je stanovení typu stenózy (tab. 1), závažnosti stenózy (tab. 2 obr. 7, obr. 8), charakteru stenózy (časná chronická, měkká tuhá, cirkulární laterolaterální), délky stenózy a zhodnocení dechových funkcí a komorbidit pacienta. Tab.2: Klasifikace zadní glotické stenózy 1. typ jizevnatý můstek mezi processus vocalis, nedosahuje zadní komisury 2. typ synechie zadní třetiny hlasivek, není omezení hybnosti arytenoidů 3. typ jizvení zadní komisury s jednostrannou fi xaci krikoarytenodního kloubu 4. typ jizvení zadní komisury s oboustrannou fi xaci krikoarytenodního kloubu 1 2 stupeň I 3 4 stupeň II Obr. 7: Klasifi kace zadní glotické stenózy dle Bogdasariana a Olsena (typ 1, 2, 3, 4) stupeň III Obr. 8: Klasifi kace laryngotracheálních stenóz podle Myer-Cottona (stupeň I do 50% obstrukce, stupeň II 51 70% obstrukce, stupeň III 71 99% obstrukce, stupeň IV není detekovatelné lumen) Příručka pro praxi: STENÓZY HRTANU A PRŮDUŠNICE 5

Léčba cíle léčby zrušení tracheostomie nebo zlepšení dýchání nenarušené polykání zachování co nejlepšího hlasu mezioborová spolupráce, zejména ORL, ARO, pediatrie, plicní, hrudní chirurg často

3, 4) využití laserů (CO 2, thuliový a další) intubace užšími kanylami v porovnání se standardem využití tryskové ventilace u akutních lézí kortikoidy celkově, inhibitory protonové pumpy, ATB

6 Léčba cíle léčby zrušení tracheostomie nebo zlepšení dýchání nenarušené polykání zachování co nejlepšího hlasu mezioborová spolupráce, zejména ORL, ARO, pediatrie, plicní, hrudní chirurg často několikadobá operace (tab. 3, 4) využití laserů (CO 2, thuliový a další) intubace užšími kanylami v porovnání se standardem využití tryskové ventilace u akutních lézí kortikoidy celkově, inhibitory protonové pumpy, ATB tracheostomie by měla být zvažovaná jenom jako dočasné řešení nebo jako poslední možnost léčby po selhání jiných metod léčby Tab. 3: Chirurgická léčba glotických a supraglotických stenóz Synechie přední části hlasivek Zadní glotická stenóza Supraglotická stenóza dyscize (studená technika, laser) vytvoření a sutura slizničních laloků dočasné (4 8 týdnů) zavedení silikonového proužku event. keelu dyscize zadní komisury a plastika pomoci slizničního laloku laterofi xace hlasivky (dle Lichtenbergera nebo dle Ejnella) (obr. 9 a obr. 10) částečná arytenoidektomie popř. chordektomie přerušení zadní části prstencové chrupavky (posterior split) s následným vložením chrupavčitého štěpu (nejčastěji ze žebra) excize (studené nástroje, laser) dočasná aplikace měkkého typu stentu Obr. 9: Schéma laterofi xace levé hlasivky Obr. 10: Pooperační stav po laterofi xaci pravé hlasivky 6 Příručka pro praxi: STENÓZY HRTANU A PRŮDUŠNICE

Tab. 4: Léčba subglotických (laryngotracheálních) a tracheálních stenóz Endoskopická excize, incize (studené nástroje, lasery CO 2, thuliový) dilatace (balonková, bužiemi) lokální aplikace

11) rozšíření subglotické oblasti vložením chrupavky (ze žebra) v jedné době nebo ve dvou dobách (dekanylace s odstupem) dorzálně, ventrálně, dorzálně i ventrálně krikotracheální resekce (obr.

Obr. 11: Schéma laryngotracheální rekonstrukce chrupavkou ze žebra Obr.

7 Tab. 4: Léčba subglotických (laryngotracheálních) a tracheálních stenóz Endoskopická excize, incize (studené nástroje, lasery CO 2, thuliový) dilatace (balonková, bužiemi) lokální aplikace kortikoidů, mitomycinu C v některých případech lze využít zavedení T-kanyly nebo stentů Ze zevního přístupu laryngotracheální rekonstrukce (obr. 11) rozšíření subglotické oblasti vložením chrupavky (ze žebra) v jedné době nebo ve dvou dobách (dekanylace s odstupem) dorzálně, ventrálně, dorzálně i ventrálně krikotracheální resekce (obr. 12) resekce přední části prstencové chrupavky a prvních prstenců průdušnice (dle rozsahu stenózy) v jedné době nebo ve dvou dobách (dekanylace s odstupem) resekce průdušnice a end-to-end anastomóza Obr. 11: Schéma laryngotracheální rekonstrukce chrupavkou ze žebra Obr. 12: Schéma krikotracheální resekce Prevence šetrná intubace správná velikost kanyly, nejnižší možný tlak manžety intubace nejkratší možnou dobu a zároveň dostatečná sedace, prevence kašle a léčba infekcí včasné a šetrné provedení tracheotomie léčba gastroezofageálního a mimojícnového refl uxu Literatura: Monnier, P.: Pediatric airway surgery, Springer, 2011, 371 s. Rosen, C.: Operative techniques in laryngology, Springer, 2008, 312 s Sandhu, G.: Laryngeal and tracheobronchial stenosis, Plural Publishing, 2015, 497 s. Podpořeno grantem MZ ČR RVO FNOs/2015 Příručka pro praxi: STENÓZY HRTANU A PRŮDUŠNICE 7

Příručka pro praxi: STENÓZY HRTANU A PRŮDUŠNICE

otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP;

Grafi cký design: Johana Kobzová, Praha.

8 Příručka pro praxi: STENÓZY HRTANU A PRŮDUŠNICE Schváleno výborem České společ nosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP; Editoři: prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA. Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup. V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacienta. Tiskárna: RETIS GROUP s. r. o., Krnov. Grafi cký design: Johana Kobzová, Praha. Firemní partneři: Procter & Gamble Czech Republic s.r.o. Karolinská 654/ Praha 8 GlaxoSmithKline Hvězdova 1734/2c Praha 4 Za fi nanční podpory: Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP 1. vydání, v Praze, květen 2019

Podobné dokumenty

SIALENDOSKOPIE. Příručka pro praxi: BENIGNÍ OBSTRUKČNÍ NEMOC SLINNÝCH ŽLÁZ

SIALENDOSKOPIE. Příručka pro praxi: BENIGNÍ OBSTRUKČNÍ NEMOC SLINNÝCH ŽLÁZ Příručka pro praxi: SIALENDOSKOPIE BENIGNÍ OBSTRUKČNÍ NEMOC SLINNÝCH ŽLÁZ MUDr. Lucia Staníková MUDr. Pavel Štrympl, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Ostrava Defi nice Benigní