MIMMS jako nástroj řešení MÚ velkého rozsahu. MUDr. Marek OBRTEL Ředitel ZZS PAK

Transkript

1 MIMMS jako nástroj řešení MÚ velkého rozsahu MUDr. Marek OBRTEL Ředitel ZZS PAK

2 SMYSL PŘEDNÁŠKY Informace o existenci systému Pochopení jeho základní filozofie Inspirace pro standardizaci postupů v rámci ZZS ČR Varování před filozofií: Nám se to nemůže stát a ono to nějak dopadne.

3 V čem je síla MIMMS Je to systém univerzální systém Je vyzkoušený MIL x CIV Má zpracovány návaznosti předpokládá znalosti, které se rutinně učí x provádějí PHTLS (BATLS) x MIMMS x ATLS (ACLS, PALS, TOXALS RALS.)

4 HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ Definice: Potvrzený nebo předpokládaný výskyt jakékoliv události, při které počet žijících zraněných nebo závažnost a typ jejich poranění (případně místo nehody) vyžaduje nasazení mimořádných prostředků a ošetření postižených vyžaduje speciální opatření při poskytování péče. CAVE - DEFINICE POČTEM OBĚTÍ

5 HQ MNB(C) G3 Ops Med Ops CZ/SK BG MNB(N) MO x 2 Wh amb x 2 MNB(C) AOR NORTF MO x 2 SISU Amb x 2 MNB (SW) SWEBAT N x 2 (ev. 1 x MO) SISU amb, Wh amb FINBAT MO x 1, N x 1 SISU amb, Wh amb Scale 10 km PRISTINA MNB(E) UK HCC Wh amb x 1 (Harden Lines) US R3 FdHosp (2ORs/2FSTs) Total No.: 8 (+1) 5 min NTM 6 30 min NTM 2 AMB (MO) 5 AMB (N) 3 THE MEAR - A LAND BASED IRT RESPONSE

6 Medical Major Incident MNB(C) More than 2 x P1 casualties More than 8 x stretcher cases (P1 + P2) Significant number of trapped casualties An incident where casualties require decontamination before treatment

7 HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ MAJOR INCIDENT MASCAL MASS CASUALTY (NATO STANAG 2879 MED) KATASTROFA DISASTER

8 HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ 1. přírodní nebo způsobené člověkem 2. nekomplikované nebo komplikované 3. kompenzované nebo dekompenzované Dekompenzované hromadné neštěstí = KATASTROFA

9 HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ VZNIKU A NÁSLEDKŮ 1. (Prevence) 2. PŘIPRAVENOST plánování vybavení materiálem a technikou výcvik fáze/finance 3. SCHOPNOST REAKCE 4. PROCES VYHODNOCOVÁNÍ

10 HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ VZNIKU A NÁSLEDKŮ 2. PŘIPRAVENOST - plánování TRAUMA PLÁN versus MASCAL PLAN Hromadné neštěstí vždy nutná kooperace složek Nutný je výčet všech potenciálních rizik Specifická rizika způsob řešení STANDARDIZACE POSTUPŮ - M I M M S

11 MAJOR INCIDENT MEDICAL MANAGEMENT AND SUPPORT (MIMMS)

12 Oklahoma City Federal Building Bombing

13 Oklahoma City Federal Building Bombing

14 M I M M S Timothy J HODGETTS Defence Consultant Adviser, Emergency Medicine Honorary Professor, Emergency Medicine and Trauma Colonel of The Royal Army Medical Corps (UK)

15

16 M I M M S MIMMS protokoly: pro MÍSTO NEHODY přednemocniční péče pro TRANSPORT primární i sekundární pro NEMOCNICI pro SPECIÁLNÍ situace LETIŠTĚ DĚTI NBC kontaminace

17 M I M M S Z hlediska pochopení principů fungování systému je přednáška rozdělena do 3 úrovní: 1. Obecné zásady MIMMS 2. Zdravotnické principy MIMMS 3. Nemocniční úroveň MIMMS

18 I. OBECNÉ ZÁSADY SYSTÉMU M I M M S

19 HLAVNÍ ÚKOLY - CÍLE 1. Záchrana životů a zabránění dalším zraněním 2. Předejít vystupňování (narůstání) incidentu 3. Zmírnit utrpení postižených 4. Chránit životní prostředí okolí 5. Ochrana vlastnictví 6. Rychlá obnova normálního stavu standardu 7. Umožnit dotazy - informovanost

20 HLAVNÍ ZÁMĚR VYMÝTIT CHAOS, VNÉST POŘÁDEK

21 Scale: approx 500m Key: CCS = Casualty Clearing Station HLS = Helicopter Landing Site ICP = Incident Control Point FICP = Forward ICP Minor Road Track CCS West Impact area HLS West Access from West FICP West Ambs (Outer Cordon at junction with main roads) (Firm open ground) Railway Eschede Front of train To Hamburg Less damaged carriages (Built up area) From Celle HLS East CCS East Diagram of Major Incident at Eschede 3 Jun 98 Ambs FICP East ICP (Silver) Access from East Main Road B191

22 MIMMS - CSCATTT C ommand and control velení a řízení S afety - bezpečnost C ommunications - komunikace A ssessment - zhodnocení T riage - třídění T reatment - léčba T ransport odsun (evakuace)

23 CSCATTT COMMAND and CONTROL

24 OKAMŽITÉ PŘEVZETÍ VELENÍ Vertikální a horizontální linie - identifikace První (oprávněná) osoba na místě neštěstí přebírá velení poté přivolává pomoc První hlášení formou něco se stalo své OS? Pokračuje v organizaci CSCA(TTT) Po příjezdu povolaných osob předání velení (METHANE) a uvolnění z velící funkce jinam GOLD, SILVER a BRONZE úroveň

25 ÚROVNĚ VELENÍ VRCHNI VELENI ZLATA UROVEN Operacni strediska (? Krizovy stab - CTV? ) VELENI NA MISTE STRIBRNA UROVEN Velitel zásahu - IC Stribrne velitelstvi - ICP PREDSUNUTE VELENI BRONZOVA UROVEN Predsunuty velitel slozky PREDSUNUTE VELENI BRONZOVA UROVEN Predsunuty velitel slozky

26 CSCATTT The of SAFETY

27 BEZPEČNOST = Vlastní Místo nehody Žijící zranění Blesková záchrana oheň, hrozící otrava, ne miny Priorita zásahu podle rizika hasiči požár, doprava, chemie, zřícení budov atd. policie teroristický útok, přestřelka pyrotechnici nebezpečí výbuchu, minové pole plynaři, rozvodné závody, traťová distance ČD VNITŘNÍ a VNĚJŠÍ CORDON (ohraničen ení) Ochranné oděvy, helmy, rukavice, reflexní vesty aj. Identifikační nápisy, barevné odlišení, admin výbava

28 ÚROVNĚ VELENÍ Zlatá - strategická CTV?? Stříbrná operační - ICP Bronzová - taktická Vnitřní cordon Vnější cordon

29 Vnitřní / Vnější Cordon Parkoviště Sanit (APP) In Třídící Pracoviště (CCS) Nakládka Sanit (ALP) Out

30 CSCATTT COMMUNICATIONS

31 KOMUNIKACE NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINA SELHÁNÍ SYSTÉMU nejasný komunikační tok kdo komu ( 0 nebo 2x) nedostatek informací na správných místech nepotvrzené informace zkomolení, zkreslení špatná koordinace (nejednotnost spojení, nekázeň na jednotlivých úrovních - obcházení, časová dysharmonie při brífincích atd.)

32 KOMUNIKACE Komunikuj iniciální (okamžitá) zpráva Komunikuj - METHANE zpráva Komunikuj aktualizace METHANE Udržuj spojení stále aktivní - řád Udržuj zasílání aktualizací METHANE ALTERNATIVNÍ ZPŮSOBY KOMUNIKACE

33 KOMUNIKACE METHANE M y name and callsign MI standby/declared E xact Location přesná poloha T ype of Incident - typ události H azards rizika přítomná a hrozící A ccess (incl HLS, vehicle RV, loc of ICP) - přístup N umber and type of casualties počet a typ obětí E mergency services on scene and required složky IZS na místě a požadované

34 KOMUNIKACE UVÁDĚNÍ DO POHOTOVOSTI (NEMOCNICE) Major Incident Standby -pravděpodobnost hromadného příjmu raněných zranění nepotvrzena Major Incident Declared hromadnéneštěstí potvrzeno Major Incident Cancelled nebezpečí pominulo, zpět k normálu někdy následuje standby Scene clear of casualties místo nehody bez raněných, ale stále mohou být na cestě Major Incident Stand down ukončení aktivit (etapovitě), návrat k normálu STANDARDIZACE + UNIFIKACE ZPRÁV (PAGERY atd.)

35 CSCATTT ASSESSMENT

36 POSUZOVÁNÍ SITUACE AKTUALIZACE POTŘEBNÝCH INFORMACÍ Kontinuální předávání na vyšší stupně cestou METHANE Rizika, poslední odhady počtu a typu raněných, požadavky na materiál, personál, odsunové prostředky, speciální techniku atd.

37 Scale: approx 500m Key: CCS = Casualty Clearing Station HLS = Helicopter Landing Site ICP = Incident Control Point FICP = Forward ICP Minor Road Track CCS West Impact area HLS West Access from West FICP West Ambs (Outer Cordon at junction with main roads) (Firm open ground) Railway Eschede Front of train To Hamburg Less damaged carriages (Built up area) From Celle HLS East CCS East Diagram of Major Incident at Eschede 3 Jun 98 Ambs FICP East ICP (Silver) Access from East Main Road B191

38 II. ZDRAVOTNICKÉ PRINCIPY SYSTÉMU M I M M S

39 Hlavní úkoly zdravotnické záchranné služby na místě Zdravotnická záchranná služba jako první článek IZS na místě nehody ZZS jako součást IZS na místě nehody společně s dalšími složkami PODSTATNÝ ROZDÍL

40 Hlavní úkoly prvního vozidla ZZS na místě První posádka sanity na místě nesmí zahájit třídění a léčbu raněných První úkol převzít velení, zajistit bezpečnost, zhodnotit situaci, zajistit komunikaci - METHANE Vytvořit klíčové zdravotnické funkce Vytvořit klíčová zdravotnická pracoviště Potévstupní triage aktualizace METHANE Zahájení ošetřování a plánování odsunu závisí na přítomnosti sil a prostředků ZZS

41

42

43 Termíny Klíčová zdravotnická pracoviště: Point of Wounding (Místo nehody) Casualty Clearing Station (Třídící pracoviště) Třídící plocha pracoviště Body Holding Area (Místo pro mrtvé) Evacuation Control Point (Odsunové středisko) Ambulance Parking Point (Shromaždiště sanit) Ambulance Loading Point (Nakládací místo) Helicopter Landing Site (Heliport)

44 Vnější cordon (PČR) Vnitřní cordon Body holding area HLS CCS EOD or Fire cas ALP ECP Amb loading pt Fwd ICP ICP Nezranění do Survivor reception centre Emerg vehs in Media Liaison Point PČR, MěP, AČR Evac Amb parking point APP Vozidla RV PČR, MěP, AČR

45 Termíny Klíčové zdravotnické funkce: Medical Incident Officer (Zdrav. vel. zásahu) Deputy MIO (jeho zástupce, je-li třeba) Forward MIO (předsunutý ZVZ, ?) Primary Triage Officer (Velitel pro třídění) Secondary Triage Officer (Totéž v CCS) Casualty Clearing Officer (Velitel Tř. prac.) Ambulance Parking Officer (Park. Sanit) Ambulance Loading Officer (Odp. za nakládku)

46 Vnější cordon (PČR) Vnitřní cordon Body holding area HLS CCS EOD or Fire cas CCO ALO Amb loading pt FMIO Fwd ICP DMIO MIO ICP Nezranění do Survivor reception centre Emerg vehs in Media Liaison Point PČR, MěP, AČR Evac Amb parking point APO Vozidla RV PČR, MěP, AČR

47

48

49

50 CSCATTT Triage - Třídění Triage Sieve Třídící síto - Priorities P or T Triage Sort - podrobnější Třídění pro léčbu (místo nehody a CCS) Třídění pro transport Velmi dynamický proces náhlé změny!! Třídící známky noční varianta, déšť atd. Mnoho rozdílů oproti normálu Obezřetný přístup k dětem emoce

51 TRIAGE Mnohoúrovňové třídění raněných podle priority (momentálního stavu) T1 (P1) = kriticky zranění neodkladní (min-2h) T2 (P2) = ostatní ležící?? naléhaví (2-4h) T3 (P3) = chodící ranění odložitelní (více než 4h) T4 (P1 hold) = kriticky ranění - čekající MRTVÍ = černá nebo bílá barva Nezranění

52 Chodící ne ano Triage Sieve Priorita 3 (odložitelný) Dýchá ne DC průchodné ne Priorita 1 (A) ano ano Mrtev Počet dechů Pod 10 nebo nad 29 Priorita 1 (B) Kapilární návrat Více než 2 sec / Pulse více než 120 Priorita 1 (C) Do 2 sec Priorita 2 (naléhavý)

53

54

55 TRIAGE SORT TRTS (NAMTOS) GCS (X) RR (Y) a více SYSTOLIC BP (Z) 90 a více TRIAGE SORT SCORE = X + Y + Z 12 = PRIORITY 3 11 = PRIORITY 2 10 = PRIORITY 1

56 TRIAGE SORT TRTS (NAMTOS) Může navazovat na Triage Sieve, většinou na CCS (Třídícím pracovišti) Hodnotí stav vědomí, frekvenci dýchání, hodnoty systolického tlaku Původně pro paramediky rozhodnutí o cílovém pracovišti Snížení o dva body (10 ) mortalita 10% Priorita T4 (P1 hold) skóre 1-3

57 PEDIATRIC TRIAGE TAPE Třídící síto u dětí Zohledňuje věk, výšku (délku) a hmotnost Validní mezi 1 10 lety věku dítěte Obsahuje přehled fyziologických parametrů

58

59

60 CSCATTT Treatment-Léčba Léčba (ideálně) zásadně podle klinických priorit CAVE tok raněných samoevakuace chodících ATLS (BATLS/BARTS) Protocol (TCCC aj.) A (C-páteř), B (Kyslík), C (kontrola zevního krvácení) Ne všichni postižení jsou zranění (HT, ICHS, asthma bronchiale atd.), inhalace kouře, chem. kontaminace! Ideálně tok raněných do CCS, ne personál k nim!!! Zdravotnické průvodky UNIFIKACE!!! Řetěz velení STRIKTNĚ ZDRAVOTNICKÝ!!!

61

62 Treatment-Léčba Některé další praktické rady: Na místě nehody (v ploše) převážně jen BLS ABC - personál převážně nelékařský - špatné podmínky (světlo, teplo, materiál atd.) Ostatní léčba - ALS vyšší etapa třídící středisko CCS (Casualty Clearing Station)

63 Vnější cordon Záchrana Media Vnitřní cordon Mrtví Tok raněných CCS Fwd ICP Nezranění do Přijímacího střediska nezraněných HLS ALP ICP Odsun Nakládka raněných Shromaždiště sanit APP Vozidla IZS Vozidlový Rendez-Vous

64 Od APP Casualty Clearing Station Třídící plocha Priorita 2 (Naléhavý) Priorita 1 (Neodkladný) Priorita 4 (Expectant) Ambulance Loading Point Nakládka raněných Priorita 3 (Odložitelný) Plocha pro zemřelé Odsun

65

66 Treatment-Léčba Některé další praktické rady: - přesun pacientů do CCS je plynulý ne najednou špunt -při katastrofách nedostatek materiálu tento jen pro T 1+2 a jen k zajištění ABC (T3 často jen svépomoc a vzájemná pomoc) tzv. zúžený rozsah poskytování pomoci -ABC je stejnéu hromadných neštěstí jako u běžných nehod -někdy však nutno slevit C límce, kyslíková terapie POČET - KP(C)R, defibrilace, OTI se na místě nehody NEPROVÁDÍ - při zástavě v CCS KPCR zahájit dle situace ostatních - zahájení UPV v CCS je možné situace personál - pacienti leží na lůžkách v CCS vždy hlavou do středu - obsluha

67 Treatment-Léčba Některé další praktické rady - mrtví: 1. Pacient při třídění má průchodné DC a nedýchá MRTEV 2. Nalezená mrtvá těla se ponechají na místě POLICIE (Výjimka těla překáží nebo hrozí jejich destrukce) 3. Zemřelí v CCS uloženi na ploše pro zemřelé dokumentace 4. Během zásahu na místě pouze konstatovat smrt zapsat čas 5. Ohledání až následně po skončení soudnílékaři?? 6. Někdy prvotní patanat úkony již na místě identifikace 7. Mrtví jsou celkově v gesci policie

68 CSCATTT TRANSPORT

69 Transport - Odsun raněných Zdravotnický velitel zásahu zvážit počet vozidel, výbava, dostupnost zda a kolik vrtulníků Vozy RLP a RZP ponechat v záloze pro T1 a T2 Pacienti T3 mohou být transportováni nezdrav. vozidly Posádky vrtulníků se podřídí velení na místě!!! Organizace přístupových a odsunových cest jednosměrný provoz, udržovat průjezdné, seřadiště APP DISTRIBUCE RANĚNÝCH NÝCH KLÍČOVÝ BOD HN

70 Transport - Odsun raněných DISTRIBUCE RANĚNÝCH NÝCH KLÍČOVÝ BOD HN: Nejbližší nemocnice: -jakou péči může poskytnout její úroveň - nelze ji zahltit přílivem pacientů Major Incident - často je terčem indiv. nájezdu minimálně zraněných -většinou do ní netransportujeme lehce raněné rezerva - nestabilní pacient ČAS a úroveň - nejbližší nemocnice sekundární transport dále mít předem připraveno

71 Transport - Odsun raněných Pacienti s nutností specifické terapie přímo do center Popáleniny, spinální poranění zátěž pro sekund. transporty Ne vždy probíhá transport dle priorit Není k dispozici vozidlo s příslušnou výbavou (RLP,RZP) Není dosud dosaženo stabilizace stavu pro odsun Je lepšízměnit priority než zastavit odsun kapacita odsunu Sekundární transporty řešit cestou vzdálených sil a prostředků Stěžejní význam dokumentace (klinický a forenzní) CCS, ALO, ECP Technické aspekty úspěšné evakuace raněných (palivo, mapy, návrat)

72 Situační plán Ambulance Parking Point Předsunuté Velící stanoviště ECP Třídící pracoviště (CCS) Ambulance Loading Point Nakládka raněných

73 Hlavní chyby a nedostatky Zahájení třídění a léčby bez předchozího posouzení situace a podání hlášení centru Nedostatečný důraz na bezpečnost (3x safety) Nedostatečná komunikace velké rozdíly Není standardizovaná výbava sanit a léčebné postupy třídění, léčba, materiál Přetížení nejbližší nemocnice vrtulníkovým odsunem pacientů - špatná distribuce pacientů dle priorit (GOLD, MIO, ECP, ALO)

74 HLAVNÍ PŘÍČINY SELHÁNÍ Podcenění problému ono se to nějak zvládne Přecenění schopností jednotlivci i SYSTÉM Dokumentace (nejednotnost, složitost) Komunikace pojítka komunikační balast (Neznalost a nevycvičenost ATLS/BATLS, ACLS, PALS, praxe a multidisciplinarita)

75 HLAVNÍ ZÁSADY Znalosti a vědomosti Rutina výcvik - drill Rychlost a rozhodnost Klid a rozvaha Flexibilita NE IMPROVIZACE KISS Vynechat emoce (děti, kamarádi, národnosti) DEBRIEFING!!!!

76 ? DOTAZY?