Základní kola Žďár nad Sázavou, Švermova 4. METODIKA EEG Biofeedback v praxi školního poradenského pracoviště

Transkript

1 Číslo výzvy: 1 Číslo a název globálního grantu: CZ.1.07/ Rovné příležitosti dětí a žáků ve vzdělávání v kraji Vysočina II Vyhlašovatel (ZS): Kraj Vysočina Žadatel: Základní kola Žďár nad Sázavou, Švermova 4 Název projektu: Brána poznání otevřená integrace žáků se SVP s využitím EEG Biofeedbacku Registrační číslo: CZ.1.07/1.2.37/ METODIKA OBSAH: 1. Úvod 2. Indikace vhodné pro terapii ve školním prostředí 3. Spolupráce s odborníky, rodiči a vyučujícími před zahájením terapie 4. Vstupní rozhovor s rodiči, motivující rozhovor s dítětem 5. Systém Zapojení elektrod na hlavici při tréninku 7. Vstupní měření (tzv. malá mapa mozku) 8. Normy pro jednotlivé vlny 9. Rozhodovací proces pro volbu tréninku, sestavení terapeutického plánu 10. Umístění elektrod pro jednotlivé typy obtíží 11. Průběh terapie a popis tréninkového procesu 12. Specifika hemisfér při tréninku 13. Bezpečnost pro práci s BFB 14. Spolupráce s ostatními odborníky, rodiči a vyučujícími zpětná vazba jako součást terapie 15. Závěr Literatura Příloha: Příklady her Žďár nad Sázavou PhDr. Zdeněk Kulhánek 2013 Mgr. Zlatuše Popelová

2 1. Úvod Co tedy vlastně metoda EEG Biofeedback znamená? Biofeedback, neboli biologická zpětná vazba, existuje ve své přirozené podobě ve všech živých organismech, které jsou živé právě proto, že mají zpětnou vazbu o svém chování. V jistém smyslu biologickou zpětnou vazbu lze též navodit slovy, a to za účelem učení, tréninku, nebo léčby. Jakýkoliv signál, který o sobě jedinec vnímá, je formou biofeedbacku. Na stejném principu pracuje i biofeedback vybavený přístrojem: dává nám určitý signál o sobě. EEG Biofeedback je metoda na rozhraní terapie, tréninku a učení. Tuto terapii mohou, po absolvování specializačního kurzu, provádět lékaři, speciální pedagogové a psychologové. Metoda využívá operantního podmiňování k vyladění mozkové aktivity. Jedná se vlastně o sebeučení mozku pomocí neuroregulace. Dostane-li osoba okamžitou, cílenou a přesnou informaci o ladění svých mozkových vln, může se naučit, jak je uvést do souladu. Metoda má široké aplikace - užívá se pro trénink špičkových výkonů (např. vojenští piloti), ale i v klinickém nebo školním prostředí. 2. Indikace vhodné pro terapii ve školním prostředí 2.1 Porucha pozornosti, hyperaktivní syndrom (ADD/ADHD) 2.2. Specifické poruchy učení (SPU) 2.3 Vývojové vady řeči, koktavost 2.4 Neurotické projevy (např. tréma, napětí, nespavost aj.) Ad 2.1 Poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou Při terapii ADD/ADHD pomocí EEG Biofeedbacku dochází k pozitivnímu ovlivňování pozornosti, poznávacích funkcí a chování. Dochází také k nárůstu IQ a ke zlepšení chování. EEG Biofeedback trénink vyvolává změny neurologických funkcí, které jsou příčinou ADD/ADHD. Metoda je mnohdy účinná u těch dětí, u nichž standardní psychoterapeutické postupy obvykle selhávají právě pro neschopnost udržet pozornost. Výhody EEG Biofeedbacku při léčbě ADHD: Unikátnost EEG Biofeedbacku spočívá ve faktu, že v této metodě nemůže být pacient neúspěšný, protože parametry tréninku mu vždy určuje terapeut podle aktuálního stavu. Dochází tak k posilování sebevědomí a facilitaci procesu učení. Vzhledem k povzbudivým výsledkům se jeví metoda jako slibná, zvláště tam, kde nemohou být děti s ADHD léčeny psychofarmaky pro nonrespondenci. Je však nutné upozornit, že metoda EEG biofeedback je vždy doplňující nikoliv dominující léčbou. Ad 2.2 Specifické poruchy učení (SPU Při terapii specifických poruch učení není EEG Biofeedback primární metodou, jedná se však o významnou podpůrnou metodu. Mozek dětí s SPU vyznačuje určité odchylky od normy, na které je nutné se při tréninku zaměřit. Přínosem terapie je základní úprava EEG aktivity, která často přináší zlepšení některé z deficitních oblastí. 2

3 Při tréninku se dítě učí sedět určitou dobu v klidu, později se dokáže také soustředit. Děti s SPU se často odchylují od normálu v emocionální oblasti, může se jednat o citovou labilitu nebo naopak necitlivost. Také v těchto oblastech může dojít ke zlepšení. Ad 2.4 Neurotické poruchy v dětství Metoda EEG Biofeedback se využívá jako doplňující léčebný postup, který upravuje mozkovou aktivitu. V průběhu terapie dochází ke snížení napětí, zlepšení koncentrace, spánku, zklidnění chování. Zlepšuje se také sebeovládání dítěte, posiluje se jeho vůle a odolnost vůči stresu. 2.5 Kontraindikace Některé další stavy nejsou sice nutně kontraindikací tréninku, ale vyžadují, aby s nimi byl terapeut velmi dobře seznámen a aby ovládal určité speciální přístupy. Do této skupiny patří například: Mírně až těžce narušená pozornost a / nebo paměť Záchvatovité poruchy Klient s významným druhotným ziskem ze symptomů 3. Spolupráce s odborníky, rodiči a vyučujícími před zahájením terapie Většinou se stává, že je terapeut osloven rodičem dítěte s žádostí o terapii pomocí EEG Biofeedback. Zde doporučujeme, aby před rozhodnutím o přijetí nebo odmítnutí vzít dítě do terapie, dal rodič svolení, abychom mohli oslovit odborné pracovníky pro získání dalších informací. Popřípadě aby rodič přinesl zprávy z odborných vyšetření, které dítě již podstoupilo, nebo nás informoval o tom, že jej něco takového čeká. Pokud je žadatel o terapii pedagog, je nutné vše neprodleně konzultovat s rodiči dítěte a dále postupovat podle výše uvedeného. Velmi dobře se jeví spolupráce s pedagogicko-psychologickou poradnou. Zejména se speciálními pedagogy, kteří se zabývají reedukací vývojových poruch učení nebo se setkávají s návrhy na diagnostiku ADHD. V této souvislosti (diagnostikování ADHD u dětí) je vhodná spolupráce s dětským neurologem a pediatry obecně. V popsaném systému, kde jsou informace dostupné terapeutům EEG Biofeedbacku, se eliminuje nebezpečí přehlédnutí nějakého závažného symptomu, který je kontraindikován pro tento druh terapie. 3

4 4. Vstupní rozhovor s rodiči, motivující rozhovor s dítětem Vstupní rozhovor má za úkol potvrdit popřípadě poopravit údaje, které o dítěti máme z doby, kdy rodič žádal o začlenění do terapie. Při úvodním sezení je vyžádána osobní anamnéza dítěte. Zároveň v přítomnosti rodiče zakládáme v PC kartu klienta. Zákonný zástupce podepisuje souhlas s uvedením dat o jeho dítěti. Ve vstupném rozhovoru si také znovu potvrdíme, zda je v souladu očekávání rodiče a možnosti EEG Biofeedbacku. Terapeut všem představí metodu, podmínky pro absolvování úspěšné terapie, popřípadě uvede i dosavadní pozitivní, ale i negativní příklady. Při prvním kontaktu s dítětem je třeba zajistit vzájemnou důvěru a pocit bezpečí pro úspěšnou spolupráci. Je také vhodné ponechat prostor pro případné otázky. Je nutné zjistit motivaci samotného dítěte k podstoupení terapie. Zjistit, zda jde o rozhodnutí, na kterém se samo dítě podílelo a souhlasí s ním (přichází v úvahu u starších dětí), nebo jde o rozhodnutí rodiče, které dítě musí respektovat. U malých dětí je vhodné ukázat veškerý materiál, například elektrody, nechat dítě si s tímto materiálem chvilku hrát, získat důvěru. Všem zúčastněným poté předáme zkušenost, že se motivace a tím i přístup k tréninku může během docházky měnit. Od počátečního nadšení, přes pasivitu až po odmítání. Pro eliminaci obtíží je nutné si domluvit způsob předávání informací o měnící se motivaci, tak, aby se na tuto skutečnost mohlo včas reagovat. 5. Systém Rozmístění elektrod Systém rozmístění elektrod byl mezinárodně sjednocen a na doporučení komise odborníků schválen v roce 1957 na mezinárodním kongresu EEG. Nazývá se systém 10/20 (ten twenty electrode system). Obvod hlavy je rozdělen na určité úseky, připomínající rovnoběžky a poledníky. Elektrody se označují písmeny podle té části hlavy, kde se nacházejí a dále i číslicemi, které označují postavení elektrody od středové čáry. (Viz obr. č. 1) Každý, kdo pracuje s EEG Biofeedbackem, musí umět zcela přesně umístit aktivní elektrodu. Systém 10/20 říká, že vzdálenost elektrod je 10% nebo 20% vzdálenosti v obou rovinách. Tedy jak v rovině podélné (v sagitálním směru) - od kořene nosu (nasion) po výběžek na kosti týlní (inion), tak i v rovině příčné (transverzálním směru) - od jednoho zvukovodu ke druhému. Jednotlivé oblasti cortexu (laloky) jsou označeny písmeny: Fp - prefrontální, F -frontální, C - centrální, P - parietální, O - okcipitální, T - temporální. 4

5 Lichá čísla označují levou hemisféru a sudá čísla pravou hemisféru, písmenem z (zero) se značí střed mezi oběma mozkovými polokoulemi. Od pomyslné roviny proložené těmito čtyřmi body je vzdálenost od dvou krajních poloh (jak sagitální, tak transverzální linii) rozdělena na úseky představující 10% nebo 20%. Elektroda nejbližší uvedené rovině je od této vzdálena 10% celkové vzdálenosti, od dalších elektrod v řadě 20%, součet pak dává 100%. 5.2 Typy elektrod Elektrody jsou dvojího typu: hlavové neboli kalíškové elektrody a ušní elektrody. Rozdíl je ve způsobu jejich aplikace. Kalíškové elektrody jsou lepeny speciálním gelem na místo určení, kdežto ušní elektrody jsou přichyceny pružinově k ušnímu lalůčku. Všechny elektrody mají funkci podle aktuální potřeby. Rozhodující je zapojení do přístroje EEG Biofeedback. Elektrody se označují: 1. písmenem, které odpovídá oblasti mozku, nad kterou je elektroda umístěna, 2. číslem (lichá čísla pro levou hemisféru, sudá pro pravou). Jsou uspořádány v řadách sagitálně (sagitální, levá a pravá parasagitální linie) i transversálně (frontopolární, frontální, centrální, parietální a okcipitální linie). My používáme 3 elektrody: aktivní umisťuje se na předem vybrané místo na lbi, přenáší odraz mozkové aktivity optickým kabelem k zesilovači referenční - umisťuje se obvykle na ušní lalůček opačné strany než je umístěna elektroda aktivní, má za úkol monitorovat oblast bez mozkové aktivity pro lepší odlišení artefaktů (aktivity nemozkového, většinou svalového původu) uzemnění umístěna na druhém ušním lalůčku. 5.3 Příklad: Jak naleznu bod F3. a) změřím podélnou a příčnou míru lebky, z každého tohoto údaje spočítám 10 nebo 20% b) naleznu bod Cz, to je místo, kde se tato dvě měření protínají (uprostřed lbi) c) od tohoto centrálního bodu změřím spočítaných 20% z podélné délky dopředu a poté ještě 20% z příčné délky doleva d) jsem na bodu F3 5

6 Obr. č. 1 Systém 10/20 6

7 6. Zapojení elektrod na hlavici při tréninku Mistička L Mistička P L Hemi P Hemi EEG 1A EEG 2A L ucho P ucho EEG 1R EEG 2R L ucho P ucho uzemnění PG PG Obr. č. 2 Zapojení elektrod na hlavici Principy tréninku: 1. Zleva doprava 2. Zepředu dozadu Upozornění: Při snímání signálu z mozku je třeba, aby elektroda dobře přilnula k povrchu hlavy. Míra přilnavosti se nazývá impedance a je měřena v ohmech. Na monitoru je znázorněna barvou od modré, přes zelenou a žlutou, až k červené. Modrá je dobrá, červená znamená chybějící kontakt. 7

8 7. Vstupní měření (tzv. malá mapa mozku) 7.1 Vstupní měření Před prvním kontaktem provedeme psychologické vyšetření nebo si vyžádáme výsledky (pokud tomu tak bylo učiněno dříve). Pokud máme podezření na organickou příčinu obtíží, doporučujeme vyšetření neurologické. Při vstupním vyšetření zjistíme, které funkce je třeba na fungování mozku zlepšit (soustředění, pozornost, kognitivní funkce, uvolnění apod.). Snažíme se zjistit, proč mozek nefunguje tak, jak by měl. Provedeme zkušební EEG Biofeedback trénink, aby bylo možné odhadnout, nakolik je pro daný problém metoda vhodná a jakou může mít prognózu. Tento výsledek zpravidla získáme již po prvním sezení, protože z něho vyčteme tzv. křivku učení. Před samotným EEG Biofeedback tréninkem je nutné provést vstupní měření na přístroji, aby byly známé hodnoty se kterými bude terapeut pracovat, se kterými bude srovnávat průběh prvního cvičného sezení pro účely prognózy, se kterými bude terapeut srovnávat vývoj klienta v průběhu celého tréninku, bez ohledu na to, máme-li bohatší informaci z diagnostického EEG (neurologického). 7.2 Tzv. malá mapa mozku Je nutné vždy změřit vstupní hodnoty před tím, než se začne s tréninkem, jinak jsou hodnoty již učením ovlivněny. Měření uskutečňujeme na C3, Cz a C4. Tyto tři stavy sledujeme pro levou hemisféru v centrální části, centrální část a pro pravou hemisféru v centrální části hlavy. Na všech třech místech provádíme měření dvěma způsoby: 1 minuta oči zavřené, relaxovaný stav 1 minuta oči otevřené, relaxovaný stav Po provedení vstupního vyšetření nutné provést analýzu dat dle tabulkových norem. (Viz tabulka č. 1) 7.3 Analýza dat: Zjišťujeme odchylky od norem, zejména: I. II. III. zvýšené amplitudy Delta, Theta nízké amplitudy alfa, SMR, Beta1 zvýšené amplitudy Beta 2 Nelze si všímat pouze absolutních hodnot, je třeba vzít na zřetel i na vzájemný poměr sledovaných aktivit. Při abnormálně vysoké nebo nízké celkové amplitudě může sehrávat svou roli tloušťka lebeční kosti. Porovnání vstupních měření s tabulkovými normami je důležité pro volbu tréninku. 8

9 8. Normy pro jednotlivé vlny Měření probíhá při aktivní elektrodě umístěné v bodě Cz při otevřených očích: Theta/Beta(SMR) Delta Theta Alfa Děti <3 <30 <15 Dospělí <2 <20 10 SMR Beta1 Beta >6 >4 <10 8 >3 < 8 >4-5 Tabulka č. 1 Kanálové normy Podle toho, jaký typ odchylky od normy klient vykazuje a podle typu jeho obtíží vybíráme, kterou frekvenci je vhodné tréninkem podpořit a kterou naopak potlačit. U všech klientů výběrového souboru jsou sledovány hodnoty Theta, Beta, SMR a dále poměr Theta/Beta a Theta/SMR. Porovnání s normálními hodnotami těchto ukazatelů má význam pro volbu tréninku. Pro posouzení účinnosti jsou použity hodnoty z prvního a posledního sezení, které počtem kol, jenž je klient schopen zvládnout, ukazuje i na schopnost zvládat zátěž. Sledované hodnoty: 1. Úbytek Theta aktivity 2. Zvýšení SMR a Beta aktivity 3. Snižování či zvyšování poměru nežádoucí pomalé aktivity Theta ku aktivitě žádoucí (SMR a Beta) Všechny naměřené hodnoty jsou v mikrovoltech. 9. Rozhodovací proces pro volbu tréninku, sestavení terapeutického plánu Nejčastějším typem tréninku je ten, kdy se potlačujeme pomalé Theta frekvence a posilujeme žádoucí frekvence SMR (vpravo) a Beta (vlevo). Jako pomůcku používáme představu, že theta zatlačujeme zpět do křesla a SMR, resp. beta nadzvedáváme. Beta je frekvence Hz pro levostranný trénink, SMR (senzomotorický rytmus) je frekvence12-15 Hz pro pravostranný trénink. Po zvolení typu tréninku se rozhodujeme, kterou mozkovou hemisféru budeme stimulovat. 9

10 9.1 Zcela obecně trénujeme: Vlevo Vpravo Kognitivní symptomy, deprese nebo úzkosti (obavy, beznaděj) Nedostatečné vnímání těla (včetně chuti k jídlu) Jazykové deficity Nedostatečné vnímání sociálních podnětů) či nízká empatie Deficity v sekvenčním zpracování Neverbální LMD (sociální, emoční, motorické symptomy, deficit prostorové orientace atd.) Tabulka č. 2 Obecný výběr tréninku V průběhu sezení mističkovou elektrodu přemisťujeme z levé na pravou stranu. 9.2 Inhibiční filtry Po zvolení typu tréninku a umístění elektrody nastavujeme v setupu počítače takzvané inhibiční filtry. To zjednodušeně znamená, že při překročení nastaveného filtru přestane být dítě odměňováno body, protože každé chování (i nezralé chování mozku) udržuje v chodu ziskovost. Zároveň je úkolem terapeuta nastavit na setupu počítače odměňovanou frekvenci, za kterou se dítěti body přičítají. Nový dynamický stereotyp vzniká po 2000 až 2500 opakováních. Nastavení filtrů se mění podle momentálního stavu dítěte tak, aby bylo odměňováno dostatečně často a tím motivováno k výkonu. Inhibice 2-7 Hz Inhibice 4-7 Hz Inhibice 4-11 Hz Centrálně, parietálně Centrálně, parietálně Frontálně, prefrontálně Při vysoké amplitudě delta na křivce EEG Při vysoké amplitudě theta na křivce EEG Při vysoké amplitudě alfa na křivce EEG Při nestabilních symptomech Při symptomech ADHD Při nepozornosti, depresi a tréninku pouze beta Při poranění mozku nebo vývojové poruše Tabulka č. 3 Inhibiční filtry (frekvence, které se snažíme potlačit) 9.3 Stupeň zpomalení Tzv. stupeň zpomalení udává, nakolik bude příslušný trénink obtížný. Dalo by se tedy přesněji zvolit termín stupeň obtížnosti. U dětí nastavujeme zpočátku stupeň 9, resp 8, později v průběhu terapie, můžeme snižovat jeho číselnou hodnotu a tím i stimulovat mozek k většímu výkonu. 10

11 9.4. Terapeutický plán Sestavení terapeutického plánu je kombinace analýzy dostupných anamnestických dat, doporučených bodů pro trénink jednotlivých symptomů nebo obtíží a zkušenosti terapeuta. V průběhu terapie může docházet k revizi plánu podle toho, jakou zpětnou vazbu dostáváme od dospělých osob, které se kolem dítěte pohybují Potencionální nebezpečí vyplývající z volby nesprávného typu tréninku Potencionální nebezpečí vyplývající z volby nesprávného typu tréninku jsou pouze tato: 1. Pokud bychom pomalé frekvence trénovali u dítěte s ADHD nedošlo by ke zlepšení 2. Pokud bychom u dítěte s neurotickými obtížemi trénovali rychlé frekvence Beta 2, mohlo by pociťovat ještě větší podráždění. 10. Umístění elektrod pro jednotlivé typy obtíží Abychom dosáhli optimálního účinku, umísťujeme aktivní elektrodu na tato místa: PREFRONTÁLNĚ FP1, FPZ pro vrcholné výkony F3 F4 Zvýšená koncentrace a motivace FRONTÁLNĚ Pro koncentraci a vůli. Pro příliš odtažité nebo naopak bez zábran (příliš emocionální projevy) T3 (T3-Fp1) CENTRÁLNĚ T4 Lepší a stabilnější nálada C3-C4 Klidná a vyrovnanější nálada P3 (C3-Pz) TEMPORÁLNĚ P4 (C4-PZ) Zlepšení čtení Pro emoční rovnováhu a stabilitu Snížení tělesného napětí. Obecná stabilizace Zlepšení vnímání těla a orientace v prostoru PARIETÁLNĚ Pro vnímání těla, klid, pro lepší vnímání prostoru, lepší paměť 11

12 Typ o své činnosti, tj. o tom, Tabulka č. 4 Umístění elektrod pro Biofeedback Nízká aktivace levého mozku Dysregulace pravého mozku C3 nebo F3 nebo C3-Fpz Beta C4 nebo C4-Pz SMR Nepozornost Impulsivita/hyperaktivita Denní snění Neklid Chabá koncentrace Netrpělivost Špatné sekvenční zpracování Těkavost Pomalý, proměnlivý reakční čas Vyhledávání podnětů Nedostatek motivace Potíže s vnímáním prostoru Tabulka č. 5 Specifické tréninkové modely při kognitivních dysfunkcích Nedostatečná aktivace levého mozku Dysregulace pravého mozku F3 Beta_P3 SMR (Beta) C4 nebo P4 SMR (Beta) Dyslexie P3 Poruchy učení v neverbální oblasti Dysgrafie sémantická P3 Špatná prostorová představivost P4 Špatné sekvenční zpracování P3 Špatné kreslení Špatné chápání čteného textu P3 Neschopnost psát úhledně Potíže s dekódováním slov P3 Dysgrafie motorické C4 Počtářské potíže Pz Špatné matematické koncepty P4 Špatné hláskování Chybné vnímání při čtení Nedostatek prozodie v řeči (přízvuk, 12

13 zvuková stránka) Špatný smysl pro směr P4 Relativní silné stránky jazyk, literatura, historie Tabulka č. 6 Umístění elektrod při poruchách učení 11. Průběh terapie a popis tréninkového komplexu Práce s klientem je rozdělena do několika částí. První kontakt je nazván: úvodní sezení. Po sestavení terapeutického plánu přichází terapie, která je většinou členěna po 10 trénincích (terapeutické sezení je nazýváno: trénink ). Vždy po 10. tréninku je provedeno diferenciální měření, které je porovnáváno se vstupním měřením. Po ukončení terapie je provedeno tzv. výstupní měření a závěrečný rozhovor s dítětem, respektive zákonným zástupcem. Jednotlivé fáze práce s dítětem mají následující etapy: 11.1 Úvodní sezení. Při úvodním sezení probíhá seznámení s přístrojem, průběhem terapie, a vstupní měření (tzv. malá mapa mozku). Vše je podrobněji popsáno výše. V případě, že jde o dítě s určitou zvýšenou mírou anxiety, postupujeme ještě pomaleji a malou mapu mozku vypracujeme až v dalším setkání Diferenciální měření. Měření je prováděno vždy po 10 trénincích stejnou metodikou jako při vstupním měření. Data jsou zaznamenávána do záznamových tabulek a vyhodnocována porovnáváním s předchozím měřením a vstupním měřením. Takto je ověřován průběh a efektivita terapie a popřípadě pozměněn terapeutický plán. Průběžně je dítě (popřípadě zákonný zástupce) dotazován(o) na svá subjektivní pozorování. Ověřené ukazatele na efektivitu terapie jsou například dotazy na kvalitu spánku, školní úspěchy, projevy chování apod Výstupní měření a závěrečný rozhovor. 13

14 Měření je prováděno stejnou metodikou jako vstupní a diferenciální měření. Porovnávání a výpočty indexů jsou prováděny shodně jako v předchozích případech. Na závěr je proveden řízený rozhovor s dítětem, resp. zákonným zástupcem a dalšími zainteresovanými osobami. Podrobnosti viz dále v textu Průběh terapie Technika EEG biologické zpětné vazby používá snímací elektrodu, přiloženou na temeno hlavy a dvě elektrody připevněné na uši. EEG snímač zachycuje mozkové vlny a převádí je do digitální podoby. Počítač zpracovává signál a zajišťuje zpětnou vazbu, tedy biofeedback. Zpětná vazba je informace o tom, jak fungují mozkové vlny v konkrétním okamžiku. Dítě sedí uvolněně v pohodlném křesle, na hlavě má na příslušných místech připevněny elektrody na snímání mozkových vln. Speciální počítačový program umožňuje vyfiltrovat jednotlivá frekvenční pásma mozku (alfa, beta, théta) a promítne je na monitor terapeuta. Dítěti jsou na začátku tréninku přilepeny elektrody podle stanoveného terapeutického plánu. V průběhu aplikace obvykle dochází ke krátkému rozhovoru o aktuálním rozpoložení dítěte. Průběh mozkových vln je převedený do podoby video hry, kterou dítě na obrazovce ovládá jen činností svého mozku bez klávesnice nebo myši. Dítě si vybírá hru podle vlastního naladění, popřípadě si vybírá z návrhů terapeuta. Pokud si samo hru vybere, lépe obvykle spolupracuje. Jde to ale použít pouze v tom případě, kdy máme na výběr ze strany dítěte dostatek času. Hra je rozdělena na jednotlivá kola, jejichž délka je nastavitelná od 1-5 minut, mezi jednotlivými koly jsou krátké pauzy a po jeho absolvování je graficky zobrazen bodový výsledek, takže dítě má přehled o své momentální úspěšnosti, resp. o klesající či vzestupné tendenci výkonu. Trénuje se levá i pravá mozková hemisféra, poměr stran je individuální, dle potíží a stavu. Když narůstá aktivita mozku v žádoucím pásmu mozkových vln, je klient odměňován body za dobré výsledky ve hře (např. rychlost auta se zvyšuje). Pokud však vzrůstá aktivita v nežádoucím pásmu, úspěch ve hře mizí (např. jízda se zpomaluje) a body se nenačítají. Mozek reaguje na motivaci, kterou mu poskytuje počítač tím, že ho odměňuje za dobré výsledky ve hře. Načítání bodů slyší dítě jako tón z reproduktoru a vidí také na obrazovce monitoru. Podstatná je frekvence podávání odměny, optimální je frekvence v rytmu tepu srdce. Mozek si tak sám rozvíjí proces učení nových, vhodnějších frekvencí mozkových vln. Během tréninku v podstatě mozek řídí sám sebe. Jako odměna a motivace slouží načítání bodů za úspěch ve hře. Pro dokonalejší vnímání vlastního úspěchu či neúspěchu při hře je každý získaný bod ve hře doprovázen zvukem, který si klient vybere, např. cinkání zvonku, kvákání žáby, štěbetání ptáčka, zvuku motorové pily atd. Tato zvuková odezva je nepostradatelná v Alfa tréninku (relaxace, uvolnění) který probíhá při zavřených očích. Na závěr tréninku dochází ke zhodnocení práce a porovnání výsledků s předchozími tréninky, pozitivní motivaci a rozloučení s klientem Délka terapie a frekvence setkání 14

15 Délka jednoho tréninku je závislá na věku a stavu dítěte. Obvyklá doba je minut. Předškolní děti trénují maximálně 30 minut, tj. šest kol po třech minutách. V případě školních dětí a dospělých klientů je pak doba tréninku 10 kol po 3 minutách. Zpočátku, zejména u dětí s ADHD, jsou jednotlivá kola přerušována krátkými pauzami, například na protažení se, napití aj. Postupně jsou kola sdružována nejprve po dvou kolech, postupně po třech kolech, pak přichází přestávka v polovině (tj. po 4 kolech) až je klient schopen soustředění v průběhu celého tréninku pouze s krátkými šesti-sekundovými přestávkami, které jsou přednastaveny v PC programu. Takto je postupně zlepšováno soustředění a nácvik koncentrace až na 45 minut, tj. stejná délka jako školní vyučovací hodina. V průběhu dochází k pozitivní motivaci klienta. Po každém kole se na obrazovce objeví průběžné výsledky v porovnání s koly, které již proběhly. Terapeut občas slovně povzbudí a motivuje dítě, sleduje jeho činnost na obrazovce PC, kde vidí analýzu mozkové činnosti a může přizpůsobit aktuální obtížnost, rozpoložení a únavě dítěte. U každého klienta je nutný individuální přístup po celou dobu terapie. Klientovi přibližujeme stav, kterého má dosáhnout (např. relaxace) a vysvětlujeme mu fakta týkající se samotné terapie. Především u dětí je nutná dostatečná motivace. Snažíme se je proto zaujmout, sezení zpestřit Terapie může být střednědobá (40-60 sezení), krátkodobá (20 sezení), ale i dlouhodobá (více než 90 sezení), může se jednat o rehabilitaci nebo trénink. Délka tréninku záleží na závažnosti potíží a na věku. Průměrně trvá zhruba 6 měsíců (dle frekvence sezení). U mírně až středně závažných stavů by měl být počáteční pokrok zřetelný během deseti až dvaceti sezení. U dětí mladšího školního věku (do 13 let) nebo těžkých stavů se plný účinek rozvine asi po dvaceti sezeních. Na počátku je vhodné trénovat pravidelně a intenzivně. Průměrně 2 3x týdně i častěji. Když se dostaví zřetelné výsledky, může se tempo zvolnit na 1 2 sezení týdně. Optimální frekvence terapie je zpočátku nejlépe obden, doporučená frekvence dvakrát až třikrát týdně. Minimální frekvence, po kterou mozek využije novou zkušenost, je jednou týdně. Osvědčilo se tréninkové schéma, docházka dvakrát týdně po dobu minimálně 20 tréninků, aby došlo k upevnění naučené aktivace mozku. Další počet tréninků závisí na závažnosti stavu klienta a jeho zakázce, požadavcích klienta Co je nutné pohlídat Ještě zbývá dodat pár slov o možné negativní vlastnosti biofeedbacku. Řada autorů se zmiňuje o paradoxním jevu vlastním biofeedbacku - kombinace svalového oslabení a vnitřního napětí, spojeného s nutností podpory udržení vysoké úrovně pozornosti v době tréninků (což vyžaduje zvýšenou spotřebu energie) často vyvolává únavu a zvýšení psychického vyčerpání. Naproti tomu je však toto vše doprovázeno pocitem uspokojení, naplnění, poznání vlastních možností a formování celkově příznivého emocionálního stavu. 12. Specifika hemisfér při tréninku Klinická data revidovaná níže podporují tvrzení, že trénink procvičuje obě hemisféry, a to jak specificky, tak i diferencovaně. Narůstající klinické důkazy shromážděné v ordinacích 15

16 rovněž podtrhují názor, že trénink probíhající v blízkosti oblastí C3 a/nebo C4 je obecně nejúčinnější. Malé odchylky od tohoto umístění laterálně od středové čáry podél temenní roviny mají na trénink pravděpodobně malý vliv. Na druhé straně malé odchylky v horizontální rovině podle našich zkušeností podstatně mění kvalitu tréninku. Proto byla umístění elektrod stanovena procesem lokální optimizace (tj. malé prostorové odchylky), a ne procesem celkové optimizace. Pro některé aplikace (především případy nestabilních stavů), pro T3 a T4 bylo zjištěno, že nejvhodnější jsou C3 a C4 (v uvedeném pořadí). Základní znaky této strategie jsou následující: 1. Trénink podél senzorimotorického pásma se zdá být poměrně jednoduchý a přímý. 2. Trénink vně středové čáry (oproti tréninku na Cz) pravděpodobně ústí v silnější účinky, jež jsou více vázány na konkrétní hemisféru. 3. Při tréninku beta (15-18 Hz) existuje zřetelná predominance potřeby zvýšené regulace levé hemisféry a korespondující predominance potřeby snížené regulace hemisféry pravé (prostřednictvím tréninku SMR, Hz). Jeden klient často vykazuje oba druhy potřeb najednou. 13. Bezpečnost pro práci s EEG Biofeedbackem EEG trénink nemá škodlivé následky ani vedlejší účinky, protože jde o tzv. neinvazivní metodu - nic se "do člověka nedává", klient pracuje pouze se svým vlastním signálem. Trénink vede proškolený specialista, který spolupracuje s odborným lékařem - neurologem. EEG biofeedback také nemůže vyvolat závislost, jako např. počítačové hry nebo herní automaty. Není náhražkou práce mozku, naopak se jedná o práci mozku na sobě samotném. Bezpečnost EEG Biofeedbacku byla ověřena na stovkách klinických studií ve světě i u nás. V letech realizoval IPPP ČR (institut pedagogicko psychologického poradenství) výzkum, který ověřil efektivitu metody u školních dětí. Závěry doporučily metodu k aplikaci v pedagogicko psychologickém poradenství. 14. Spolupráce s ostatními odborníky, rodiči a vyučujícími zpětná vazba jako součást terapie Délka a frekvence EEG Biofeedback tréninku je u různých typů obtíží rozdílná, je rozdílná u jednotlivých dětí, ale jedno má EEG Biofeedback trénink společné. Je nutné získat zpětnou vazbu od zákonných zástupců dítěte, pedagogů, pediatrů, popřípadě jiných odborníků o jejich pohledu na změny. Zpětnou vazbu je vhodné získávat jak formou řízeného rozhovoru, tak i pomocí dotazníku (protože ne vždy můžeme se zainteresovanými osobami mluvit přímo). Ve zpětné vazbě sledujeme hlavně změny, které jsou možné u dítěte pozorovat. A to jak pozitivní rovině, tak popřípadě i v té negativní (aby terapeut mohl reagovat změnou strategie EEG Biofeedback tréninku). 16

17 Zpětná vazba je vždy vyžadována v těchto fázích: a) při dlouhodobé terapii, vždy po 10, 20, atd. sezeních, kdy je před terapeutem rozvaha o dalším postupu (změna bodů, na kterých dochází k terapii, změna tzv. stupně zpomalení, nastavení inhibičních filtrů). b) při ukončení EEG Biofeedback tréninku (kdy slouží nejen jako potvrzení nebo korekci nastavené strategie, ale i jako zkušenost pro další terapii). 15. Závěr EEG Biofeedback je metoda nová, odlišná a do jisté míry kontroverzní. Dokáže normalizovat EEG záznam pravidelným tréninkem, dokáže normalizovat rovnováhu neurotransmiterů v mozku a zklidnit mnohé patologické projevy. Téměř nikoho z odborníků nenechává chladným, má své zaryté odpůrce i zastánce. Její účinnost a bezpečnost byla ověřena mnoha domácími i zahraničními studiemi. Biofeedback je metoda multidisciplinární. I přes rychlý rozvoj této metody lze zaznamenat velký problém v nedostatečné informovanosti a s tím spojené nedůvěře veřejnosti. Velkým tíživým prvkem ovlivňující rozvíjení této metody, je také skutečnost, že tato léčba není ani z části hrazena zdravotním pojištěním. Celý průběh terapie se značně podobá normálnímu učení. Mozek si totiž jednotlivé způsoby práce a vzorce učí, zarývá si je do paměti a následně je začíná používat automaticky. Poskytneme-li mozku pohotové a účelné informace je schopný využít své přizpůsobivosti a zlepšit a svoji individuální činnost. Tato neinvazivní terapie je naprosto bezbolestná a je poskytována hravou formou. Při dosažení určitého výsledku, je tento stav trvalý a neměnný. Poněkud překvapivé je zjištění, že Biofeedback, ačkoli se jeví jako terapie hravá a zábavná, není dětmi vždy vnímán jako hra, nýbrž má pro ně charakter pracovní činnosti. Z rozhovorů s rodiči dětí, podstupujících biofeedback vyplynulo, že tato terapie měla větší či menší vliv na úbytek intenzity symptomů ADHD a byla většinou rodičů hodnocena pozitivně. Zpracovali: PhDr. Zdeněk Kulhánek Mgr. Zlatuše Popelová 17

18 Literatura: AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vyd. Praha: Galén ISBN CIALDINI, Robert B. Vliv. 1. vyd. Brno: BizBooks, ISBN GRUHL, Monika a KORBACHER, Hugo. Psychická odolnost. 1. vyd. Praha: Portál, ISBN LEČBYCH, Martin. Rorschachova metoda. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, ISBN KOUKOLÍK, František. Jak si lidé hrají? 1. vyd. Praha: Radioservis, ISBN LUDEWIG, Kurt. Základy systemické terapie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, ISBN MATĚJČEK, Zdeněk. Praxe dětského psychologického poradenství. 2. vyd. Praha: Portál, ISBN MEDINA, John. Pravidla mozku dítěte. 1. vyd. Praha: Computer Press, 2011, ISBN MICHALOVÁ, Zdeňka. Předškolák s problémovým chováním. 1. vyd. Praha: Portál, ISBN ROHR, Heinz-Peter. Nedostatečný pocit vlastní hodnoty. 1. vyd. Praha: Portál, ISBN TAYLOR, John F. Jak přežít s hyperaktivitou a poruchami pozornosti. 1. vyd. Praha: Portál, ISBN

19 Příloha: Příklady her AUTO Auto: úkolem je udržet autíčko v pravé části jízdní dráhy. Nedostatkem je snaha klienta pomáhat si nakloněním hlavy napravo, což způsobuje četné svalové artefakty. Horizontální dimenze vlevo vpravo zobrazuje amplitudu pomalých frekvencí theta nebo delta. Čím vyšší amplituda, tím více jede auto doleva. Držení auta na pravé straně vyžaduje potlačení pomalých frekvencí. Hlavní funkcí je infibice Delta rytmu. MOTÝL Motýl: Úkolem je mít rozevřená křídla a světlou oblohu, při vzestupu inhibovaných frekvencí obloha tmavne a motýl zavírá křídla. Doporučuji pro předškolní děti a starší klienty. 19

20 DELFÍNI: Při vzestupu podporovaných frekvencí, delfíni mávají zadnímu ploutvemi, okolí je světlé, při vzestupu inhibovaných frekvencí okolí tmavne a delfíni ustávají v pohybu.velmi vhodný program pro předškolní děti. ŘEKA Tok řeky má být co nejširší a plynulý. Vhodné pro mladší školní věk a starší děti. Podporuje klidné soustředění (ADHD) 20