Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Společnost infekčního lékařství ČLS JEP Česká parazitologická společnost

Transkript

1 Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Společnost infekčního lékařství ČLS JEP Česká parazitologická společnost LÉKAŘSKÁ PARAZITOLOGIE Praha, Lékařský dům 7. dubna 2015

2 Program odborného semináře Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP, Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP a České parazitologické společnosti dne v hod. v Lékařském domě v Praze 2 LÉKAŘSKÁ PARAZITOLOGIE Přenos leishmanióz v jižní Evropě Prof. RNDr. Petr Volf, CSc., RNDr. Vít Dvořák, Ph.D. Katedra parazitologie, Přírodovědecká fakulta UK v Praze Z činnosti NRL pro tkáňové helmintózy Mgr. Vladimír Skála, Mgr. Jana Matějů, Markéta Leissová, prof. RNDr. Libuše Kolářová, CSc. NRL pro tkáňové helmintózy VFN a 1. LF UK v Praze Kumulace výskytu tasemnic Taenia saginata na Opavsku v roce 2013 RNDr. Pavel Moravec Centrální laboratoře, Slezská nemocnice Opava Přestávka s občerstvením Současné možnosti léčby a profylaxe malárie v ČR MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D. I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze, Infekční oddělení KN Liberec a.s. Akutní schistosomóza MUDr. Milan Trojánek, MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D., Prof. RNDr. Libuše Kolářová, CSc. I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, Infekční oddělení KN Liberec a.s., Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze Importovaná giardióza rezistentní na léčbu metronidazolem MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D., MUDr. Milan Trojánek, Mgr. Ivana Zicklerová, RNDr. Eva Nohýnková, Ph.D. I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice na Bulovce v Praze, Infekční oddělení Krajské nemocnice Liberec a.s., Oddělení tropické medicíny 1. LF UK v Praze Koordinátoři: RNDr. Karel Fajfrlík, Ph.D. MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D. Sponzorem semináře jsou firmy Alere s.r.o. a TestLine Clinical Diagnostics s.r.o. 2

3 Přenos leishmanióz v jižní Evropě Petr Volf, Vít Dvořák Katedra parazitologie, Přírodovědecká fakulta UK v Praze, Viničná 7, Praha 2 volf@cesnet.cz Úvod Viscerální a kožní leishmaniózy jsou ve Starém světě přenášeny výhradně flebotomy rodu Phlebotomus. V okolí Středozemního moře, a to i přímo v místech, kam jezdí obyvatelé ČR běžně na dovolenou, se vyskytují čtyři druhy leishmanií. Nejrozšířenější a nejběžnější je Leishmania infantum, která je notoricky známa jako původce viscerálního onemocnění, avšak může způsobovat i relativně drobné neulcerující kožní léze. Leishmania major se vyskytuje v severní Africe a na Blízkém východě a je původcem kožní leishmaniózy, projevující se ulcerujícími kožními lézemi, které se zpravidla spontánně zhojí během několika měsíců. Dalším původcem kožní leishmaniózy je Leishmania tropica, která se vyskytuje sporadicky na Krétě, ale je běžná ve východní polovině Turecka, na Blízkém východě a v Severní Africe. Čtvrtým a pro Evropu nejmladším druhem je L. donovani, která byla poměrně nedávno introdukována na Kypr. Tento druh, podobně jako L. infantum, může působit kožní i viscerální leishmaniózu. Viscerální leishmanióza působená druhem L. infantum je zoonózou a jejím typickým rezervoárem je domácí pes. V některých endemických oblastech je nakaženo až 40 % psů. Incidence viscerální leishmaniózy u lidí však bývá i v těchto ohniscích poměrně nízká (do 0,5/ ) (Alvar a kol. 2012). Ve výjimečných případech, jakým je například nové ohnisko viscerální leishmaniózy na předměstí Madridu (viz níže), však může být incidence i stokrát vyšší (Molina a kol. 2012). V devadesátých letech 20. století byla viscerální leishmanióza častou oportunní nákazou u pacientů s AIDS. V letech Světová zdravotnická organizace hlásila z jižní Evropy každoročně přes 1000 případů, nejvíce z Francie, Itálie, Portugalska a zejména Španělska. Nejvíce koinfekcí (1911 případů) bylo evidováno v roce 2001, poté nastal pokles způsobený především zavedením kombinované antiretrovirové terapie HAART (Alvar a kol. 2008). Navzdory uvedenému poklesu počtu koinfekcí virem HIV a leishmaniemi celkový počet případů viscerální leishmaniózy v Evropě v současnosti neklesá a v některých zemích dokonce stoupá. V posledních deseti letech tak bývá ročně hlášeno z jižní Evropy

4 případů. Druhá forma onemocnění, kožní leishmanióza, je sice zřejmě častější, ale většina případů není hlášena. Rezervoároví hostitelé a riziko šíření Nejdůležitějším rezervoárem zoonotické viscerální leishmaniózy působené druhem L. infantum je pes, u něhož tento parazit vyvolává závažné a obtížně léčitelné onemocnění. V Evropě a na Blízkém východě, v oblastech s vyšší incidencí psí leishmaniózy, byla L. infantum prokázána i u koček a koní. Projevy onemocnění se u těchto zvířat omezují na kožní léze, experimentálně však bylo prokázáno, že i tito netradiční hostitelé mohou být zdrojem nákazy pro flebotomy (Maroli a kol. 2007). Leishmania infantum byla v Evropě též izolována nebo prokázána pomocí PCR v divokých zvířatech, včetně lišek, kun, zajíců, králíků a různých hlodavců. Je však pravděpodobné, že kromě psovitých šelem a zástupců čeledi Leporidae jsou tito savci pouze náhodnými hostiteli L. infantum, podobně jako člověk. U zoonotické kožní leishmaniózy působené druhem L. major jsou typickými rezervoáry koloniální hlodavci rodů Rhombomys, Psammomys a Meriones (česky pískomilové). Tito hlodavci se v Evropě nevyskytují ve volné přírodě a proto se L. major tradičně považuje za druh, u kterého nehrozí zavlečení do Evropy. Tento optimistický předpoklad nicméně komplikuje fakt, že v Izraeli byl nedávno jako sekundární rezervoár L. major prokázán hraboš Microtus guentheri, který se běžně vyskytuje i na Balkáně (Faiman a kol. 2013). Navíc typický přenašeč L. major, flebotomus P. papatasi, je rozšířen okolo celého Středozemního moře, kromě Severní Afriky a Blízkého východu, tedy i v mnoha evropských zemích (Antoniou a kol. 2013). Kožní leishmanióza, jejímž původcem je Leishmania tropica, byla tradičně považována za antroponózu. Tento druh dokáže kolovat ve městech výhradně mezi lidmi; dobrými příklady jsou notoricky známá historická ohniska v Jerichu, Bagdádu nebo východoturecké Urfě. V poslední době se však množí objevy rurálních ohnisek zoonotické L. tropica na Blízkém východě i v různých zemích Severní Afriky. V Izraeli a ve východní Africe bylo opakovaně prokázáno, že rezervoárem L. tropica jsou skalní damani (Procavia capensis) (Svobodová a kol. 2006). Je pravděpodobné, že tato zoonotická ohniska se nejvíce blíží původnímu koloběhu L. tropica v přírodě před vznikem lidské civilizace. V Alžírsku a Tunisku se též vyskytuje L. tropica převážně v zoonotickém cyklu, původně byla považována za samostatný druh L. killicki, ale studium na molekulární úrovni platnost tohoto taxonu zpochybnilo (Schwenkenbecher a kol. 2006), byť se i v odborné literatuře místy nadále užívá. 4

5 Jako rezervoárový hostitel byl v této oblasti prokázán hlodavec gundi saharský (Ctenodactylus gundi) (Jaouadi a kol. 2011). V Evropě je tato leishmanie po mnoha desetiletích znovu opakovaně hlášena z Kréty (viz dále), navíc nebezpečí zavlečení L. tropica do dalších oblastí Středomoří je relativně vysoké. Starší záznamy o jejím výskytu z kontinentální Evropy jsou sice často záměnou za kožní formu L. infantum, ale typický přenašeč L. tropica, druh Phlebotomus sergenti, je běžně přítomen v Portugalsku, Španělsku a jižní Itálii (především na Sicílii). Při současném přílivu uprchlíků z Afriky a Blízkého východu je možnost antroponotického přenosu reálnou hrozbou především v uprchlických táborech. Epidemiologie L. donovani na Kypru není známa a nelze ji odvodit z koloběhu tohoto parazita jinde ve světě. V Indii je L. donovani antroponózou, zatímco ve východní Africe pravděpodobně zoonózou. Na Kypru byla tradičně hojná psí leishmanióza působená druhem L. infantum a seroprevalence psů dosahovala v některých oblastech 33%. Po dramatickém snížení počtu psů (ze na 6 000) při kampani proti echinokokóze v 70. letech leishmanióza coby veterinární problém ustoupila do pozadí. V roce 2006 se po mnoha letech objevily dva případy lidské viscerální leishmaniózy, společně se třemi případy kožními. Různými molekulárními metodami (MLEE, sekvenací a mikrosatelity) bylo prokázáno, že u všech případů je původcem L. donovani MON-37 (Gouzelou a kol. 2012). Tento zymodem byl to té doby známý pouze z Turecka. Je proto pravděpodobné, že nákaza se dostala na Kypr s tureckými vojáky či imigranty. Též je možné, že L. donovani koluje v této oblasti jako antroponóza (Antoniou a kol. 2013). Přenašeči Prokázaným přenašečem kožních a viscerálních leishmanióz v Evropě a přilehlých oblastech okolo Středozemního moře je nejméně deset druhů rodu Phlebotomus. Tyto druhy se liší svým rozšířením a ekologickými nároky, proto je běžné, že v určitém ohnisku je leishmanióza přenášena pouze jedním nebo dvěma druhy flebotomů. Laboratorní pokusy však odhalily, že pouze dva druhy, P. papatasi a P. sergenti, lze považovat za specifické přenašeče jednoho konkrétního druhu leishmanie; Phlebotomus papatasi přenáší pouze L. major a P. sergenti pouze L. tropica, ostatní druhy leishmanií v nich nejsou schopny dokončit vývoj. Důvod spočívá především v odlišném molekulárním mechanismu přichycení parazita na epitel mesenteronu flebotoma (Volf a Myšková 2007). Naproti tomu přenašeči viscerálních leishmanióz jsou náchylní vůči všem dosud testovaným druhům leishmanií (včetně L. major a L. tropica). Mezi tyto tzv. permisivní 5

6 přenašeče patří i všechny dosud studované druhy podrodu Larroussius (Dostálová a Volf 2012). Podrod zahrnuje dva významné přenašeče L. infantum v západní polovině Mediteránu, P. ariasi a P. perniciosus, a dalších nejméně šest druhů, které přenášejí původce viscerální leishmaniózy ve východní polovině Mediteránu. Některé z těchto druhů je třeba rozlišovat pomocí molekulárních markerů, neboť jejich morfologické rozdíly jsou minimální. Permisivní druhy mají velký potenciální význam při šíření leishmanióz. Asi nejlepším příkladem je rozšíření L. infantum do Latinské Ameriky. Molekulárními technikami bylo prokázáno, že L. chagasi, původce viscerální leishmaniózy v Jižní a Střední Americe, je ve skutečnosti typickou L. infantum, která byla do Nového světa zavlečena v 16. a 17. století ze Španělska kolonizátory s jejich psy (Maurício a kol. 2000). Zatímco ve Španělsku je parazit přenášen druhy P. perniciosus a P. ariasi, v Latinské Americe našel nového přenašeče v permisivním a široce rozšířeném druhu flebotoma Lutzomyia longipalpis (Volf a Myšková, 2007). O úspěšnosti kolonizace nového přenašeče svědčí i to, že v současnosti jen na Brazílii připadá více případů viscerální leishmaniózy, než na celou jižní Evropu. Příklady nových ohnisek Nová ohniska leishmanióz často vznikají díky migraci osob, jak dobře ilustruje výše zmíněný případ zavlečení L. donovani na Kypr. Dalšími velmi reálnou příčinou vzniku nových ohnisek leishmanióz je šíření jejich vektorů. Šíření flebotomů do vyšších zeměpisných šířek i vyšších nadmořských výšek bylo opakovaně prokázáno v Evropě i Jižní Americe (Maroli a kol. 2008). V Evropě byl výskyt flebotomů a první případy autochtonní psí leishmaniózy hlášeny z Německa a Maďarska (Naucke a kol. 2008, Tánczos a kol. 2012), v Rumunsku se tato nákaza objevila po téměř půl století trvající pauze (Mircean a kol. 2014), v Srbsku byla recentně hlášena v severní Vojvodině, kde se nevyskytovala ani historicky. Následující tři příklady ze Španělska, Kréty a jižního Turecka dokumentují, že ohniska mohou vzniknout i z dalších příčin: díky lokálnímu zvýšení populace rezervoárových zvířat a přenašečů, díky novým kmenům leishmanií vzniklých hybridizací různých kmenů či druhů leishmanií a též díky vzplanutí starých, často již téměř zapomenutých ohnisek. Od roku 2009 byl zaznamenán nebývale vysoký nárůst případů viscerální i kožní leishmaniózy na jihozápadním okraji Madridu, v několika sousedících obcích a zejména v městečku Fuenlabrada, které má 205 tisíc obyvatel. Jako původce obou typů onemocnění byla prokázána L. infantum, lehce převládal kožní typ. Incidence vzrostla z 2,5/ v roce 2009 až na 55/ v roce Ohnisko vzniklo jako přímý důsledek lidské činnosti, konkrétně výstavby velkého parku (450 ha) v těsné blízkosti obydlené zóny. Zavlažovací 6

7 systém a výsadba velkého množství stromů a keřů výrazně změnila charakter krajiny. Park se stal nejen oblíbenou rekreační zónou, ale též místem, kde se díky optimální potravní nabídce a neexistenci přirozených predátorů přemnožili zajíci (Lepus granatensis) a králíci (Oryctolagus cuniculi) (Molina a kol. 2012, Antoniou a kol. 2013). Zatímco séroprevalence psů z města a okolí zůstala relativně nízká (2%), u odchycených zajíců byla více než 50%. Navíc téměř 30% z 148 testovaných zajíců mělo pomocí PCR slezinu pozitivní na leishmanie (pozitivní amplifikace ITS1, ITS2 a genu hsp70). Různými molekulárními technikami bylo potvrzeno, že izoláty ze zajíců, lidí i odchycených flebotomů P. perniciosus jsou totožné. Zajíci neměli žádné příznaky onemocnění, avšak xenodiagnóza prokázala, že čtyři ze sedmi PCR pozitivních zajíců jsou infekční pro laboratorně chované P. perniciosus (Jimenez a kol. 2013, Antoniou a kol. 2013). U králíků byla zjištěna nižší pozitivita, nicméně i králíci jsou pro cirkulaci L. infantum v oblasti velmi důležití, neboť jsou pro flebotomy vhodným zdrojem potravy a jejich nory poskytují ideální podmínky pro vývoj larev flebotomů. Neobvykle vysoký počet případů u lidí, až přes 200 ročně na poměrně malém území, tak byl důsledkem změn v životním prostředí a následné kombinace vysokého počtu rezervoárů i přenašečů. Zcela jinou příčinu mají recentní případy kožní leishmaniózy působené druhem L. tropica na Krétě. Kožní leishmanióza byla na Krétě běžná před více než půl stoletím. Masivní používání DDT a později i dalších insekticidů proti přenašečům malárie mělo jako vedlejší efekt výrazné snížení populací flebotomů, včetně pravděpodobného přenašeče P. similis (tehdy považovaného za P. sergenti). Výsledkem insekticidních kampaní bylo, že v poslední čtvrtině minulého století nebyl na Krétě žádný případ kožní leishmaniózy zaznamenán. Nové případy se začaly objevovat až po roce 2008, a to u lidí starších 60 let, kteří prodělali kožní leishmaniózu v dětském věku (Antoniou a kol. 2013). Molekulárními metodami bylo prokázáno, že se jedná o L. tropica a předpokládá se, že parazit se u těchto lidí reaktivoval po poklesu imunitní odpovědi ve stáří (Christodoulou a kol. 2012). Každoročně je sice hlášeno jen okolo pěti takových případů, ale některé se začínají objevovat i u mladších lidi. Je tedy otázkou, zda nedochází k reaktivaci antroponotického ohniska, latentního po několik desetiletí. Situace je komplikována i tím, že na Krétě mezi psy běžně koluje zoonotická L. infantum, která může u lidí též působit kožní léze. Leishmanie byly dlouho považovány za organismy, které se množí pouze klonálně. Sexuální množení leishmanií probíhá v přenašeči a experimentálně bylo prokázáno poměrně nedávno (Akopyants a kol. 2009, Sadlova a kol. 2011). Sexuální rekombinace sice není častá, ale může mít za následek vznik potomstva s vyšší fitness (Volf a Sadlova 2009), například hybridů, kteří jsou přizpůsobeni novým druhům přenašečů (Volf a kol. 2007), nebo jsou více 7

8 virulentní pro hostitele. Příkladem může být nedávno popsané, zřejmě antroponotické ohnisko kožní leishmaniózy v jižním Turecku, v oblasti Cukurova (Svobodova a kol. 2009). Celogenomové sekvenování prokázalo, že izoláty z flebotomů i lidí z ohniska o ploše téměř 50 x 50 km jsou potomky jediné a poměrně nedávné hybridizace mezi L. donovani a L. infantum (Rogers a kol. 2014). Sexuální život leishmanií tak hraje významnou úlohu i v epidemiologii leishmanióz. Shrnutí Pohled na epidemiologii lidských leishmanióz v kontextu Evropy a přilehlých regionů se v současnosti mění. Druhy leishmanií považované za původce viscerálních leishmanióz se často projevují pouze kožní formou onemocnění. Reaktivují se však stará ohniska a objevují nová, areál výskytu přenašečů se zvětšuje a jsou popisováni netradiční a dosud opomíjení rezervoároví hostitelé. Sexuální rekombinace leishmanií vede ke vzniku hybridů, kteří mohou mít odlišné vlastnosti, včetně pozměněné citlivosti vůči léčivům. Šíření leishmanióz v jižní Evropě a výše popsané změny tak kladou vyšší nároky na správnou diagnózu a terapii leishmanióz v humánním i veterinárním lékařství. Citace: Alvar J, Vélez ID, Bern C, Herrero M, Desjeux P, Cano J, et al. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence. PLoS ONE. 2012;7(5):e Alvar J, Aparicio P, Aseffa A, Den Boer M, Canãvate C, Dedet JP, et al. The relationship between leishmaniasis and AIDS: the second 10 years. ClinMicrobiol Rev. 2008;21(2): Akopyants NS, Kimblin N, Secundino N, Patrick R, Peters N, et al. Demonstration of genetic exchange during cyclical development of Leishmania in the sand fly vector. Science 2009;324(5924): Antoniou M, Gramiccia M, Molina R, Dvorak V, Volf P. The role of indigenous phlebotomine sandflies and mammals in the spreading of leishmaniasis agents in the Mediterranean region. Euro Surveill 2013;18(30): Christodoulou V, Antoniou M, Ntais P, Messaritakis I, Ivović V, Dedet JP, et al. Reemergence of visceral and cutaneous leishmaniasis in the Greek island of Crete. Vector Borne Zoonotic Dis 2012;12(3): Dostalova A, Volf P. Leishmania development in sand flies: parasite-vector interactions overview. Parasit Vectors 2012;5:276. 8

9 Faiman R, Abbasi I, Jaffe C, Motro Y, Nasereddin A, Schnur LF, et al. A newly emerged cutaneous leishmaniasis focus in northern Israel and two new reservoir hosts of Leishmania major. PLoS Negl Trop Dis 2013;7(2):e2058. Gouzelou E, Haralambous C, Amro A, Mentis A, Pratlong F, Dedet JP, et al. Multilocus microsatellite typing (MLMT) of strains from Turkey and Cyprus reveals a novel monophyletic L. donovani sensulato group. PLoSNegl Trop Dis. 2012;6(2):e1507. Jaouadi K, Haouas N, Chaara D, Gorcii M, Chargui N, Augot D, et al. First detection of Leishmania killicki (Kinetoplastida, Trypanosomatidae) in Ctenodactylusgundi (Rodentia, Ctenodactylidae), a possible reservoir of human cutaneous leishmaniasis in Tunisia.Parasit Vectors. 2011;4:159. Jiménez M, González E, Iriso A, Marco E, Alegret A, Fúster F, et al. Detection of Leishmania infantum and identification of blood meals in Phlebotomus perniciosus from a focus of human leishmaniasis in Madrid, Spain. Parasitol Res. 2013;112(7): Maroli M, Pennisi MG, Di Muccio T, Khouri C, Gradoni L, Gramiccia M. Infection of sandflies by a cat naturally infected with Leishmania infantum. Vet Parasitol 2007;145(3-4): Maroli M, Rossi L, Baldelli R, Capelli G, Ferroglio E, Genchi C, et al. The northward spread of leishmaniasis in Italy: evidence from retrospective and ongoing studies on the canine reservoir and phlebotomine vectors. Trop Med Int Health. 2008;13(2): Mircean V, Dumitrache MO, Mircean M, Bolfa P, Györke A, Mihalca AD. Autochthonous canine leishmaniasis in Romania: neglected or (re)emerging? Parasit Vectors 2014; 7:135. Molina R, Jiménez M, Cruz I, Iriso A, Martín-Martín I, Sevillano O, et al. The hare (Lepus granatensis) as potential sylvatic reservoir of Leishmania infantum in Spain. Vet Parasitol. 2012;190(1-2): Maurício IL, Stothard JR, Miles MA. The strange case of Leishmania chagasi. Parasitol Today 2000 May;16(5): Naucke TJ, Menn B, Massberg D, Lorentz S. Sandflies and leishmaniasis in Germany. Parasitol Research 2008;103(Suppl 1):S65-8. Sadlova J, Yeo M, Seblova V, Lewis MD, Mauricio I, et al. Visualisation of Leishmania donovani fluorescent hybrids during early stage development in the sand fly vector. PLoS One 2011;6(5):e

10 Schwenkenbecher JM, Wirth T, Schnur LF, Jaffe CL, Schallig J, Al-Jawabreh A et al. Microsatellite analysis reveals genetic structure of Leishmania tropica. Int J Parasitol 2006;36(2): Svobodova M, Votypka J, Peckova J, Dvorak V, Nasseredin A, Baneth G, et al. Distinct transmission cycles of Leishmania tropica in 2 adjacent foci, Northern Israel. Emerg Infect Dis. 2006;12(12): Svobodova M, Alten B, Zidkova L, Dvorak V, Hlavackova J, et al. Cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania infantum transmitted by Phlebotomus tobbi. Int J Parasitol 2009;39(2): Rogers MB, Downing T, Smith BA, Imamura H, Sanders M, et al. Genomic Confirmation of Hybridisation and Recent Inbreeding in a Vector-Isolated Leishmania Population. PLoS Genet 2014;10(1):e Tánczos B, Balogh N, Király L, Biksi I, Szeredi L, Gyurkovsky M, et al. First record of autochthonous canine leishmaniasis in Hungary. Vector Borne Zoonotic Dis. 2012;12(7): Volf P, Myskova J. Sand flies and Leishmania: specific versus permissive vectors. Trends Parasitol. 2007;23(3):91-2. Volf P, Benkova I, Myskova J, Sadlova J, Campino L, Ravel C. Increased transmission potential of Leishmania major/leishmania infantum hybrids. Int J Parasitol. 2007;37(6): Volf P., Sadlova J., Sex in Leishmania, Science 324(5935):

11 Z činnosti Národní referenční laboratoře pro tkáňové helmintózy Vladimír Skála, Jana Matějů, Markéta Leissová, Libuše Kolářová NRL pro tkáňové helmintózy VFN a 1. LF UK v Praze, Studničkova 7, Praha 2 parazit@vfn.cz Národní referenční laboratoř (NRL) pro tkáňové helmintózy je pracoviště působící pod Všeobecnou fakultní nemocnici v Praze a 1. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy v Praze. Hlavním posláním laboratoře je diagnostika infekcí způsobených různými druhy helmintů, kteří invadují tkáně nebo orgány lidského těla; v této oblasti se podílí na vývoji nových antigenů, a to i na mezinárodní úrovni. Na národní úrovni je neopominutelnou součástí její činnosti registrace povinně hlášených helmintárních infekcí (echinokokóza, trichinelóza) dle Vyhlášky č. 473/2008 Sb. NRL rovněž připravuje a hodnotí program externího hodnocení kvality, EHK larvální toxokaróza pro laboratoře ČR a SR. V rámci své činnosti se podílí na pre- i postgraduální (včetně pořádání předatestačních kurzů a stáží) výuce parazitologie. Kontrolu kvality práce si laboratoř ověřuje díky zapojení do mezinárodního programu National External Quality Assessment Service (NEQAS) a externí výměnnou kontrolou se zahraničními pracovišti. Pracoviště splňuje kritéria pro získání Osvědčení o splnění podmínek Auditu II Národního autorizačního střediska pro klinické laboratoře (NASKL) a je evidována v Registru klinických laboratoří NASKL ČLS JEP. Spektrum prováděných laboratorních testů (viz. je především zaměřeno na diagnostiku základních typů helmintóz vyskytujících se u člověka (Tab. 1), přičemž některá z nich (vyšetření helmintóz tropů, trichinelózy, strongyloidózy, cysticerkózy a alveolární hydatidózy) nejsou jinou laboratoří v ČR zajišťovány. Diagnostika těchto onemocnění je prováděna nepřímými a přímými laboratorními metodami (Tab. 1). NRL je zejména specializována na nepřímou diagnostiku, kdy se prokazuje přítomnost specifických protilátek IgG proti parazitárním antigenům, a to v séru, sklivci nebo mozkomíšním moku. V případě pozitivního sérologického nálezu je interpretace výsledků prováděna s ohledem na klinické údaje, výsledky zobrazovacích metod, anamnestické údaje a výsledky dalších laboratorních metod - parazitologických (mikroskopický průkaz agens v krvi, moči, stolici a orgánových biopsiích), histologických (průkaz agens v biopsiích) či molekulárně biologických. 11

12 Tab. 1. Stručný přehled laboratorních vyšetření prováděných NRL pro tkáňové helmintózy. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ PŮVODCE METODA Angiostrongyloidóza Angiostrongylus cantonensis ELISA IgG Cysticerkóza Taenia solium ELISA IgG Western blot Hodnocení biopsií Echinokokóza (hydatidóza) alveolární Echinococcus multilocularis ELISA IgG (různé typy antigenů) IHA (nepřímá hemaglutinace) Western blot Hodnocení biopsií PCR ELISA IgG (různé typy antigenů) Echinokokóza (hydatidóza) cystická IHA (nepřímá hemaglutinace) Echinococcus granulosus sensu Western blot lato Histologické hodnocení biopsií PCR Filariózy Wuchereria bancrofti Loa loa Brugia malayi Onchocerka volvulus Mansonella spp. Dirofilaria spp. ELISA IgG (různé typy antigenů) Mikroskopie krevních nátěrů Histologické hodnocení biopsií Jaterní fasciolóza Fasciola hepatica ELISA IgG Kapilarióza Capillaria spp. ELISA IgG Larvální toxokaróza Toxocara canis ELISA IgG Toxocara cati Avidita IgG Schistosomóza urogenitální Schistosoma haematobium ELISA IgG Vyšetření moče Histologické hodnocení biopsií Schistosomóza střevní Schistosoma mansoni ELISA IgG (různé typy antigenů) Western blot IHA (nepřímá hemaglutinace) Vyšetření stolice Histologické hodnocení biopsií Schistosomóza střevní Schistosoma japonicum Vyšetření stolice Histologické hodnocení biopsií Strongyloidóza Strongyloides stercoralis ELISA IgG Histologické hodnocení biopsií Trichinelóza Trichinella spp. ELISA IgG Western blot 12

13 Mezi lety provedla NRL celkem sérologických vyšetřeních. Výsledky ukázaly, že 417 pacientů bylo pozitivních na larvální toxokarózu, 8 na trichinelózu, 15 na echinokokózu cystickou, 12 na echinokokózu alveolární, 25 na schistosomózu a 13 na filariózu (z toho 5 na dirofilariózu potvrzeno přímým průkazem). Kromě těchto nálezů spadajících do spektra vyšetřovaných parazitárních agens, byly diagnostikovány i případy, které lze řadit mezi ojedinělé. V roce 2012 byl přijat vzorek, který byl získán z oka pacientky u očního lékaře po předchozím uvedení,,pocitu cizího tělesa v oku. Objekt byl diagnostikován jako hlístice rodu Thelazia (čeleď Thelaziidae). Tyto hlístice parazitují v oku a souvisejících tkáních ptáků a především savců včetně člověka. Přenašečem parazita jsou zástupci dvoukřídlých členovců, kteří nesají krev (např. moucha domácí, octomilka obecná). Z uvedených anamnestických údajů pacientky vyplynulo, že se hlísticemi pravděpodobně nakazila během pobytu v Itálii. Jiným případem byla diagnostika larev hlístic čeledi Anisakidae (přesná druhová příslušnost nebyla determinována), které byly nalezeny konzumentem mořského ďasa. Vývoj hlístic této čeledi je vázán na ryby, mořské savce a rybožravé ptáky, larvální vývoj zahrnuje ryby nebo vodní korýše. Po pozření tepelně nedostatečně upraveného rybího masa člověkem larvy penetrují stěnou žaludku nebo střeva, což může být doprovázeno silnými bolestmi nebo zvracením. Následná migrace larev tkáněmi způsobuje jejich otoky nebo záněty. V případě uvedeného nálezu však k pozření infikované svaloviny pravděpodobně nedošlo, neboť konzument žádné zdravotní komplikace nehlásil. Do laboratoře byly dále zaslány fragmenty těla helminta s podezřením na příslušnost k druhu Dioctophyme renale (čeleď Dioctophymatidae), což se dalšími vyšetřeními potvrdilo. Přiložené údaje popisovaly, že parazit byl lokalizován v močovém měchýři pacientky, která měla také eozinofílii a hematurii. V odborné literatuře nebyl výskyt tohoto parazita na území ČR doposud popsán. Unikátní je i samotný nález u člověka. Obvyklými hostiteli jsou psovité a kočkovité šelmy, které se nakazí pozřením mezihostitele (máloštětinatý kroužkovec) nebo paratenického (transportního) hostitele (např. ryba). K prvotním nálezům laboratoře patřily i identifikace hlístic rodu Dirofilaria (čeleď Onchocercidae), jejímiž přenašeči jsou komáři a definitivními hostiteli psi nebo kočky. U člověka jako náhodného hostitele parazit zpravidla nedospívá a tvoří podkožní noduly nebo plicní cysty. V Evropě je jako hyperendemická oblast výskytu hlístic rodu Dirofilaria uváděna Pádská nížina v Itálii, dalšími oblastmi výskytu je např. Španělsko nebo Balkán. Z některých výše uvedených případů však vyplývají nové údaje, a sice že k přenosu parazita na člověka došlo pravděpodobně na území ČR. 13

14 V rámci zapojení NRL do mezinárodního programu externího hodnocení kvality (NEQAS) laboratoř měsíčně vyšetřuje materiál různého typu (např. sérum, krevní roztěr, stolice, otisk tkáně), přičemž přímo/nepřímo diagnostikovaná parazitární agens mohou zahrnovat všechny skupiny parazitů. Přínosem tohoto programu je zejména odborné vzdělávání pracovníků laboratoře, kteří se takto mohou setkat i s objekty, jejichž dostupnost bývá často omezená (např. nedávno vyšetřovaná vajíčka motolice Heterophyes heterophyes - čeleď Heterophyidae; vajíčka hlístice Paracapillaria philippinensis čeleď Capillariidae; oocysty Cyclospora sp. čeleď Eimeriidae). Zapojení NRL do národního programu znamená zajišťování externího hodnocení kvality sérologického vyšetření larvální toxokarózy. NRL zasílá každoročně 5 vzorků sér laboratořím v ČR. Od loňského roku je požadováno hodnotit vzorky jako negativní, hraniční nebo pozitivní a u pozitivních vzorků je doplňujícím požadavkem vyšetření avidity pro upřesnění stáří nákazy. V roce 2014 byla, jako již tradičně, úspěšnost zúčastněných laboratoří vysoká kritérium pro úspěšné absolvování EHK (získání 80% z maximálního počtu bodů) splnily všechny laboratoře. Lze shrnout, že činnost NRL pro tkáňové helmintózy je komplexní, díky čemuž patří v ČR k nepostradatelným zdravotnickým, výzkumným i vzdělávacím pracovištím. 14

15 Kumulace výskytu tasemnic Taenia saginata na Opavsku v roce 2013 Pavel Moravec Centrální laboratoře, Slezská nemocnice Opava Dne byl doručen na naše parazitologické pracoviště Centrálních laboratoří Slezské nemocnice z ambulantní části infekčního oddělení článek (proglotid) tasemnice. Kompresní metodou byla podle počtu větví dělohy článku určena tasemnice bezbranná Taenia saginata. Během téhož dne byl doručen ještě 3 x proglotid od různých pacientů, vždy se jednalo o tasemnici bezbrannou. Dne 3. dubna, tedy následující den, byl dodán kontejner, v němž byla ve formalínu asi jeden metr dlouhá strobila Taenia saginata od další pacientky, dcery lékařky chirurgické ambulance. Téhož dne byly zaslány další články tasemnice od 2 dalších pacientů a byly nám nahlášeny další 2 diagnostikované případy ze Zdravotního ústavu v Ostravě od pacientů z našeho okresu. Samozřejmě jsme ihned hlásili případy výskytu tasemnic oddělení epidemiologie. Všichni pacienti byli depistážně zpracováni a bylo zjištěno, že v první polovině prosince 2012 si koupili mleté maso na tatarský biftek v hypermarketu Globus v Opavě. Dne 4.4. provedly pracovnice hygienické služby kontrolu v hypermarketu, aby zjistily, jak k této infekci mohlo dojít a případně, kdo za to nese zodpovědnost. Hypermarket Globus provádí vlastní bourání masa, proto bylo zapotřebí zjistit, odkud berou poražené kusy hovězího dobytka, zda byly veterinárně kontrolovány na cysticerkózu, jak se maso mohlo dostat do prodeje a jak to, že vyrábějí směs na tatarské bifteky a prodávají ji v tomto řetězci. Mezi tím se o celou záležitost začala zajímat Česká obchodní a potravinářská inspekce, veterinární služba a v neposlední řadě tisk a několik televizních stanic (ČT, Prima, Nova, regionální stanice Polar a dokonce i polská televize). Šetřením bylo zjištěno, že hovězí dobytek pochází z chovů na jižní Moravě. Vyšetření bylo prováděno veterinární službou (konkrétně stanicí hygieny potravin na jatkách) a nebyla zjištěna cysticerkóza zmíněného skotu, což bylo dokladováno certifikáty o prověrkách na jatkách, kde byl skot poražen. Maso, které bylo jednotlivými pacienty označeno a prodáváno jako směs na tatarské bifteky, bylo řetězcem Globus prodáváno v krabičkách po 250 g jako směs mletého hovězího masa ochuceného a v dolní části obalu bylo uvedeno asi 2 mm písmem, že je určeno k tepelnému zpracování. Celkem bylo prodáno 1207 balení této směsi, pro výrobu bylo použito maso od dvou stabilních dodavatelů. V dalším období výskyt tasemnic neustával byla diagnostikována tasemnice 15

16 (nález proglotidu) od ženy z Opavy, 9.4. další dva noví pacienti (shodou okolností manželé), další dva pacienti, další dva, jeden a další pacient. Celkem bylo od začátku dubna do června 2013 podchyceno 24 případů výskytu infekce tasemnicí Taenia saginata, u nichž byl jako zdroj nákazy zjištěn opavský hypermarket Globus. S tímto výskytem souvisí i případ muže, který se dostavil až počátkem ledna 2014 na vyšetření. Články vylučoval od června 2013, myslel si, že to zvládne lidovými prostředky sám. Celkem tedy bylo při tomto hromadném výskytu nakaženo tasemnicí 25 osob. Zajímavý je i případ manželů, kteří si zakoupili inkriminovaný výrobek v Globusu, muž snědl celou krabičku sám, manželka na jeho naléhání dle jejího sdělení olízla pouze lžičku a nakazila se tasemnicí. Na tom by nebylo nic zajímavého, ale když se před 30 lety poznali, dali si tatarský biftek v jedné již dnes neexistující restauraci v Opavě. Žena se nakazila tasemnicí, muž ne. 30 let odmítala jíst syrové hovězí maso, až nyní zvyk porušila. Ve druhém týdnu výskytu tasemnic byla svolána do Zdravotního ústavu v Ostravě porada za účasti epidemiologů, pracovníků hygieny výživy, veterinární služby (parazitologové nebyli pozváni), kde bylo veterinární službou sděleno, že silně pochybují o tom, že cysticerkózní maso bylo dodáno z uváděných, jimi kontrolovaných zdrojů a že se pravděpodobně mohlo jednat o hovězí kusy z domácích soukromých chovů a že odsud muselo maso proniknout do prodeje. Hovězí půlky, resp. maso je dodáváno do řetězce Globus (12 hypermarketů po celé ČR) ze stejných zdrojů a nikde jinde se podobná situace nevyskytla. Hygienická služba (odd. epidemiologie) vydala pokyn k šetření v rodinách postižených. Všichni členové rodin, kde byl výskyt tasemnice zaznamenán, byli depistážně i laboratorně vyšetřeni 3x opakovaně v průběhu jednoho týdne s tím, že pokud se u některého člena rodiny objeví vylučování proglotidů, musí okamžitě navštívit svého obvodního lékaře a ten je pošle na infekční oddělení Slezské nemocnice v Opavě. U vyšetřovaných rodinných příslušníků nebyl zjištěn žádný další případ tasemnice. Zároveň byli vyšetřeni řezníci opavského hypermarketu s negativními výsledky (při zpracovávání a bourání hovězího skotu ochutnávají maso). Mezi postiženými osobami převládali muži (19) nad ženami (6), věk pacientů se pohyboval v rozmezí let. Byli z pěti lokalit okolí města Opavy, zakoupili si ochucené mleté hovězí maso v Globusu v období od 10. do 24. prosince V systému EPIDAT je evidován ještě jeden případ výskytu Taenia saginata z července 2013 muž z okresu Opava, ten se však nakazil při návštěvě své dcery v Holandsku, kde jedl tatarský biftek. Pro ilustraci průběhu onemocnění uvádím sdělení jednoho z postižených muž 1976 z Opavy jedl tatarský biftek v prosinci 2012 dvakrát, jednou doma a jednou v práci s kolegou. 16

17 Mleté maso v obou případech pocházelo z hypermarketu Globus. Nejdříve jej postihly bolesti břicha, později pocítil zvýšenou únavu, zhubl asi 5 kg. Únavu přičítal dlouhé zimě. Těsně po Velikonocích 2013 odešly první články tasemnice, ihned navštívil infekční odd. SN Opava a na parazitologickém pracovišti byla zjištěna podle proglotidů Taenia saginata. Pacient byl přeléčen CESOLEM, rodinné kontakty byly negativní. Při kontrolách po terapii byl pacient rovněž negativní. Pacientům byl z počátku na infekčním oddělení předepsán lék VERMOX, který však je málo účinný (je určen na oblé červy), a proto byl pro pacienty objednán mimořádným dovozem lék CESOL (prazikvantel). Léčba Vermoxem je hrazena zdravotními pojišťovnami, léčbu CESOLEM si každý pacient musel uhradit sám (cena léku 800,- Kč). Dodávka CESOLU při objednání ústavní lékárnou nemocnice trvala 2 3 týdny. Jen pro vysvětlení, registrace každého léku na našem trhu stojí Kč. V roce 2012 byly hlášeny 3 případy tasemnic na území SMK, v celé ČR 6 případů. Registrace se nevyplatí. Ačkoliv většina pacientů shodně uvedla, že jedli ochucené mleté hovězí maso zakoupené v Globusu, hygienici ani inspektoři veterinární správy neznají zdroj nákazy, nedokáží vysvětlit, jak to, že onemocněli jen lidé na Opavsku, když hypermarket je součástí velkého řetězce, jehož prodejny stejně jako další obchodníci odebírají maso ze stejných jatek. Krajská veterinární správa provedla kontrolu značení a dohledatelnosti výrobku - hovězí masová směs až na jatka, ze kterých bylo dodáno hovězí maso použité k výrobě směsi. U žádného z kusů hovězího dobytka nebyla cysticerkóza při veterinární prohlídce zjištěna. Zpětně byl rovněž zjištěn původ kusů dobytka až na poslední chov před odesláním na jatka. Dále byla provedena prověrka prohlídky masa ve vztahu k předepsané metodice, nedostatky nebyly zjištěny. Rovněž bylo prověřeno 6 domácích porážek v okrese Opava. Dne se na mne obrátil em prof. MVDr. Koudela, ředitel Výzkumného ústavu veterinárního lékařství v Brně, zda nemám a neposkytl bych mu nějaké proglotidy z této lokální epidemie. Jako bych s tím počítal, měl jsem ve fyziologickém roztoku uloženo cca 30 proglotidů, které jsem poskytl. Veterinární výzkumný ústav ve spolupráci se specialisty z Veterinární kliniky v Curychu provedl sérologická šetření krve skotu na přítomnost protilátek proti cysticerkům. Citlivost této metody je 82 %. Neuvěřitelné, celá jedna třetina všech prověřovaných chovů skotu, které v minulých týdnech a měsících prošla kontrolou, byla označena vyšším stupněm rizika. V 6 krajích ČR bylo takto prověřeno 20 chovů dobytka, bylo odebráno 1123 krevních vzorků. O vyšším riziku u 5 chovů z testovaných 20 se hovoří proto, že u nich více než 20 % vyšetřených kusů mělo pozitivní nález na protilátky vůči boubelům tasemnice. U dalších 5 chovů bylo střední riziko, zde bylo pozitivně testováno mezi 17

18 10-20 % kusů. Pouze deset, tedy polovina z chovů, dopadla dobře. Buď se u nich objevovaly ojedinělé nálezy, či byla všechna zvířata negativní. Ze 1123 vzorků krve bylo pozitivních 169 vzorků, tj. 15 %. Kontrolované chovy na Opavsku patřily mezi tzv. čisté. Dle sdělení hygienické služby byl pořízen soupis kompostáren, které zpracovávají kaly z ČOV Opava. Byla ověřena technologie zpracování s ohledem na dosažitelné teploty při zpracování kompostu. Splašky jsou zde dnů, po té následuje rozvoz kalů k dalšímu zpracování. Proces kompostování je podle odboru životního prostředí Krajského úřadu MSK a Krajské veterinární správy v souladu s právními předpisy. Nebyly shledány zásadní nedostatky. Závěrem lze konstatovat, že od hromadného výskytu tasemnic Taenia saginata v okrese Opava v roce 2013 se žádné další případy napadení tasemnicí Taenia saginata do dnešního dne nevyskytly. Jaký byl původ a příčina tohoto kumulativního výskytu tasemnic do dnešního dne nikdo neví a neosvětlil to. Dle mého názoru se pod to podepsal lidský faktor a nedokonalá kontrola na jatkách. Samozřejmě nikdo nemůže dát záruku, že se cysticerkóza u skotu občas neobjeví. Proto by lidé neměli konzumovat syrové hovězí maso ve formě tatarských bifteků či ochutnávat mleté syrové hovězí maso na sekanou (když ochutnat, tak, vyplivnout, ale nespolknout). Jak známo, na tatarský biftek je nejvhodnější pravá svíčková, je nejméně prokrvená, což snižuje na minimum riziko výskytu boubele tasemnice Taenia saginata. Když už si někdo chce dát tatarský biftek, tak nejlépe doma a maso na něj naškrábat, ne pomlít. Těm, kdo mají rádi tatarský biftek, nelze než popřát dobrou chuť. 18

19 Současné možnosti léčby a profylaxe malárie v ČR František Stejskal I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze, Infekční oddělení, Krajská nemocnice Liberec a.s. fstej@lf1.cuni.cz Úvod Malárie představuje nejzávažnější parazitární infekci. Podle posledních údajů Světové zdravotnické organizace (World Malaria Report, 2014) Byla v roce 2014 malárie endemická v 97 zemích a asi 3.2 miliardy osob, tedy kolem 40 % všech obyvatel, žije v oblastech s rizikem malárie. Podle odhadů SZO proběhlo v roce milionů (rozptyl mil.) případů infekce, na něž zemřelo 584 tisíc (rozptyl tis.) osob. 90 % úmrtí bylo v subsaharské Africe a 75 % z nich byly děti. Mezi roky 2000 a 2013 však došlo k redukci počtu případů malárie o 30 % (v Africe o 34 %) a počtu úmrtí na malárii dokonce o 47 % (v Africe dokonce o 54 %). U dětí do 5 let mortalita poklesla o 53 % (v Africe o 58 %). Malárie se v současné době vyskytuje v tropických a subtropických oblastech Afriky, Asie a Ameriky v širokém pásu mezi 45 s.š. a 30 j.š. a v nadmořských výškách asi do 2500 m n.m. Malárie se nepřenáší na většině tropických ostrovů a v turistických oblastech. Původci malárie Malárii vyvolávají čtyři druhy lidských plasmodií, v jihovýchodní Asii se vyskytuje Plasmodium knowlesi, původce opičí malárie, který může infikovat člověka. Infekce je přenášena samičkami komárů rodu Anopheles při sání krve. Infekční stádia, sporozoity, jsou ze slinných žláz injikovány do krve, během několika desítek minut se dostanou do jater, proniknou do hepatocytů a v nich se nepohlavně v jednom cyklu pomnoží do počtu několika set až tisíců. Tento jaterní, exoerytrocytární (EE) cyklus trvá 3-5 dnů a není spojen s žádnými klinickými příznaky. Sporozoity terciány, P. vivax a P. ovale, po průniku do hepatocytu nemusí zahájit dělení, transformují se v dormantní stádia (hypnozoity), která se mohou aktivovat a zahájit dělení s odstupem řady měsíců až let a jsou tak zodpovědná za relapsy třídenní malárie. Merozoity uvolněné z hepatocytů okamžitě napadají červené krvinky, v nichž se opakovaně nepohlavně množí. Tato erytrocytární fáze nákazy je postupně synchronizována, jeden cyklus trvá podle druhu plasmodia hodin a vznikne 6-24 nových merozoitů (Tab. 1), které napadají další krvinky. Rozpad nakažených erytrocytů a uvolnění velkého množství parazitárních antigenů vyvolává malarický záchvat. P. vivax a P. ovale infikují pouze retikulocyty, mladé formy erytrocytů, kterých je v oběhu kolem 1-2 %. 19

20 Tyto dva druhy a P. malariae vyvolávají mírnější formy malárie, při nichž parazitémie obvykle nepřesahuje 1 %. Nejzávažnější, bez léčby smrtelnou infekci vyvolává pouze P. falciparum (popř. P. knowlesi), které může napadat jakékoli krvinky a parazitémie může bez včasné léčby dosáhnout několika desítek procent. Erytrocyty infikované tímto druhem zároveň na svém povrchu exprimují parazitární antigeny, pomocí kterých adherují k endotelu drobných venul všech vnitřních orgánů, což umožní parazitu unikat hostitelské imunitě a změnami v mikrocirkulaci v postižených orgánech vyvolávat smrtelné komplikace. Část merozoitů se v červených krvinkách transformuje na samičí a samčí gametocyty. Po jejich nasátí anofely pak může pokračovat cyklus v hmyzím vektoru. Přehled původců malárie je uveden v tabulce 1. Tab. 1: Přehled původců malárie Původce Název Rozšíření Vývoj v erytrocytu P.falciparum Tropika Tropy, hlavně Afrika P.vivax Terciána Tropy, subtropy P.ovale Terciána Záp. a stř. Inkubační doba (dny) Relapsy Komplikace 48 hod Ne Maligní malárie 48 hod Ano Anémie 48 hod Ano ovale Afrika P.malariae Kvartána Ostrůvkovitě 72 hod Ne Glomerulonefritida tropy P.knowlesi Kvotidiána J.v. Asie 24 hod. 12 Ne Těžká malárie Patogeneze a klinické příznaky Patogeneze malárie je komplexní soubor dějů vyvolaných produkcí parazitárních antigenů, především glykosyl-fosfatidyl-inositolem (GPI), a přítomností (sekvestrací) parazitovaných i neparazitovaných erytrocytů ve vnitřních orgánech, na které organismus reaguje aktivací makrofágů a T-lymfocytů, produkcí cytokinů (IL-1, IL-6, TNFα, IFNγ), aktivací bradykininu, hemokoagulačních kaskád a komplementu, což může vyústit ve zvýšenou propustnost kapilár, poruchy v mikrocirkulaci, hypoperfuzi orgánů, tkáňovou hypoxii a šokový stav s multiorgánovým selháním (Obr. 1). Počáteční příznaky malárie jsou nespecifické, postupně narůstající horečka s bolestmi hlavy, bolesti svalů a kloubů (flu-like), nevolnost, nechutenství, někdy i zvracení. Inkubační doba u infekce P. falciparum je minimálně 7-8 dnů. Stav se postupně zhoršuje, ale malárie není doprovázena dalšími příznaky (lymfadenopatií či vyrážkou, u dětí může být přítomna splenomegalie). Typické periodické malarické záchvaty horečky se zimnicí a třesavkou bývají u terciány a kvartány, ale ne u tropické malárie. V krevním obraze bývají normální nebo 20