PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO 4 4 IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 K 4 2 N 0 0 Název IČO NEMOS PLUS s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 /.0.0 / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..20 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..20 Datum uplatnění do.2.20 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Chirurgické oddělení - operační sál ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ostrov U Nemocnice SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní R DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 6 Strana: CB /

2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 2 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 2 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 2 PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 0 2 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY 0 6 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 0 6 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ 8 2 SKLEROTISACE HEMOROIDŮ SKLEROTERAPIE ŽILNÍCH SPOJEK A REZIDUÍ PO OPERACI VARIXŮ AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM DO 2 CENTIMETRŮ ČTVEREČNÍCH OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY 2 TYREOIDEKTOMIE TOTÁLNÍ NEBO OBOUSTRANNÁ SUBTOTÁLNÍ 2 HEMITYROIDEKTOMIE (TOTÁLNÍ LOBEKTOMIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY) 2 EXCIZE TUMORU MAMMY NEBO ODBĚR TKÁNĚ PRO BIOPSII 2 PARCIÁLNÍ NEBO KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S BIOPIÍ NEBO BEZ NEBO MASTEKTOMIE JEDNODUCHÁ 2 KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S RADIKÁLNÍM ODSTRANĚNÍM AXILLÁRNÍCH UZLIN NEBO MASTEKTOMIE RADIKÁLNÍ SPLENEKTOMIE 2 SPLENEKTOMIE S AUTOTRANSPLANTACÍ SLEZINNÉ TKÁNĚ ZÁCHOVNÉ OPERACE SLEZINY 4 2 PUNKCE A DRENÁŽ JATERNÍHO ABSCESU 4 LOKÁLNÍ EXCIZE JATER NEBO OŠETŘENÍ MALÉ TRHLINY JATER 4 OTEVŘENÁ DRENÁŽ ABSCESU JATER, CYSTY JATER NEBO SUBFRENICKÉHO ABSCESU PUNKCE, ODSÁTÍ TENKÉHO STŘEVA, MANIPULACE SE STŘEVEM - ENTEROPLIKACE, INTUBACE TENKÉHO STŘEVA, LÝSE ADHESÍ, PŘIČTI K EV. HLAVNÍMU VÝKONU NA STŘEVĚ JEJUNOSTOMIE, ILEOSTOMIE NEBO KOLOSTOMIE, ANTEPOZICE TLUSTÉHO STŘEVA RESEKCE A ANASTOMÓZA TLUSTÉHO STŘEVA NEBO REKTOSIGMATU BŘIŠNÍM PŘÍSTUPEM, KOLOMYOTOMIE 6 KOLEKTOMIE SUBTOTÁLNÍ S ILEOSTOMIÍ A UZÁVĚREM REKTA NEBO S ILEOREKTÁLNÍ ANASTOMÓZOU 6 UZÁVĚR A ÚPRAVA STOMIÍ NA TLUSTÉM STŘEVĚ 6 APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU 6 APENDEKTOMIE PŘI PERFORAČNÍ APENDICITIDĚ S PERITONITIDOU CHOLECYSTEKTOMIE CHOLECYSTOSTOMIE TRANSDUODENÁLNÍ SFINKTEROTOMIE S CHOLEDOCHOTOMIÍ BILIODIGESTIVNÍ SPOJKA SE ŽALUDKEM, DUODENEM NEBO JEJUNEM CHOLEDOCHOTOMIE 8 GASTROTOMIE, DUODENOTOMIE NEBO JEDNODUCHÁ PYLOROPLASTIKA NEBO GASTROSTOMIE NEBO JEJÍ UZÁVĚR 8 RESEKCE ŽALUDKU S ANASTOMÓZOU 8 SUTURA EV. EXCIZE A SUTURA LÉZE STĚNY ŽALUDKU NEBO DUODENA NEBO 6 TENKÉHO STŘEVA NEBO TLUSTÉHO STŘEVA Strana: CB / 2

3 8 TOTÁLNÍ GASTREKTOMIE, SUBTOTÁLNÍ GASTREKTOMIE 8 GASTROENTEROANASTOMÓZA NEBO RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO 8 STŘEVA NEBO VÝKONY V MEZENTERIU KMENOVÁ A SELEKTIVNÍ PŘÍP. PROXIMÁLNÍ SELEKTIVNÍ VAGOTOMIE A VÝKONY V 8 OBLASTI EZOFAGIÁLNÍHO HIATU S ABDOMINÁLNÍM PŘÍSTUPEM NEBO BRÁNIČNÍ KÝLA I POÚRAZOVÁ LAPAROTOMIE A OŠETŘENÍ VÍCEČETNÉHO VISCERÁLNÍHO PORANĚNÍ BŘICHA 2 RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE 4 UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 6 PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVAŽÍ OTEVŘENÁ LAVÁŽ PERITONEÁLNÍ DUTINY, SEC. LOOK, LAPAROSTOMIE 4 ABDOMINOPERINEÁLNÍ, VAGINÁLNÍ, SAKRÁLNÍ AMPUTACE REKTA 4 MALÝ CHIRURGICKÝ VÝKON V OBLASTI ANU NEBO REKTA VČETNĚ LIGACE HEMOROIDŮ 4 2 DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE 4 2 HEMOROIDEKTOMIE 4 OPERACE HEMEROIDŮ DLE LONGA OPERACE KÝLY INQUINÁLNÍ A FEMORÁLNÍ - DOSPĚLÍ, VČETNĚ INKARCEROVANÝCH INQUINÁLNÍ, FEMORÁLNÍ KÝLA PRO USKŘINUTÍ VYŽADUJÍCÍ NAVÍC LAPAROTOMII OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA OPERACE KÝLY S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU, OPERACE KÝLY NEBO KÝLY V JIZVĚ S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU 8 OPERACE VNITŘNÍ KÝLY OPERACE RECIDIVUJÍCÍ KÝLY 6 2 POUŽITÍ ULTRAZVUKOVÉHO SKALPELU VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE 8 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE,..20 DRENÁŽ.2.20 OPERACE ROZSÁHLÉHO PILONIDÁLNÍHO SINU, DERMOIDNÍ CYSTY EXCIZE 8 ROZSÁHLÝCH PERIANÁLNÍCH ČI GLUTEÁLNÍCH ZÁNĚTLIVÝ LÉZÍ (HIDROSADENITIS, AKTINOMYKOSIS, TBC) 8 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ ABLACE) 8 OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY 8 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC 8 6 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ 8 6 PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ 8 6 SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH 8 0 DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU 8 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY 8 SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ 8 PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY 2 ZAVŘENÁ REPOZICE FYZÁRNÍCH PORANĚNÍ U DĚTÍ 2 OPERACE TŘÍSELNÉ NEBO FEMORÁLNÍ NEBO PUPEČNÍ KÝLY U DĚTÍ OD LET DO LET Strana: CB /

4 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO..20 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU.2.20 OTEVĚNÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY NEBO METAKARPU OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY NEBO METAKARPU ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI.2.20 OTEVŘENÁ REPOZICE - SYNTÉZA LUXACE KARPU - INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY..20 ZÁPĚSTÍ - KOSTÍ KARPU.2.20 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY JEDNÉ KOSTI PŘEDLOKTÍ OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENIN OBOU KOSTÍ PŘEDLOKTÍ 6 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA IZOLOVANÉ ZLOMENINY V OBLASTI LOKETNÍHO KLOUBU VČETNĚ SUTURY VAZŮ A ŠLACH 2 ZAVŘENÁ REPOZICE A NITRODŘEŇOVA OSTEOSYNTÉZA ZLOMENIN DIAFÝZY PAŽNÍ NEBO HOLENNÍ KOSTI 2 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY KLÍČNÍ KOSTI VČETNĚ AKROMIOKLAVIKULÁRNÍ LUXACE 4 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY BÉRCE VČETNĚ NITROKLOUBNÍ LOKALIZACE V OBLASTI KOLENA A HLEZNA A LUXACÍ HLEZNA A NOHY 4 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY 4 ZLOMENINA DIAFÝZY A SUPRAKONDYLICKÉ OBLASTI FEMURU - ZAVŘENÁ REPOZICE 4 ZLOMENINA KRČKU FEMURU - ZAVŘENÁ REPOZICE S TRAKCÍ 4 2 LUXACE KYČELNÍHO KLOUBU - KONZERVATIVNÍ TERAPIE 4 OTEVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNOHO METATARSU 4 OTEVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE VÍCE METATARSŮ - ZA KAŽDÝ DALŠÍ NA JEDNÉ STRANÉ PŘIČTI 4 OTEVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY KOSTI PATNÍ 4 OTEVŘENÁ REPOZICE NITROKLOUBNÍCH LUXAČNÍCH ZLOMENIN DOLNÍHO KONCE BÉRCE A HLEZNA S OSTEOSYNTÉZOU 4 6 ZLOMENINA HORNÍHO KONCE TIBIE - DIAKONDYLICKÁ - (TYP C/AO KLASIFIKACE) - OTEVŘENÁ REPOZICE 4 6 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA PATELY NEBO PATELEKTOMIE 4 6 OTEVŘENÁ REPOZICE LUXACE PATELY AKUTNÍ / RECIDIVUJÍCÍ 4 6 ZLOMENINY TIBIÁLNÍHO NEBO FIBULÁRNÍHO PLATEAU TIBIE - (TYP B/AO KLASIFIKACE) - OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA 4 6 ZLOMENINA DIAFÝZY A SUPRAKONDYLICKÉ OBLASTI FEMURU - OTEVŘENÁ REPOZICE 4 ZLOMENINA VELKÉHO TROCHANTERU SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ A KOLENO SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ - PŘIČTI ZA KAŽDÝ DALŠÍ SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ SUTURA ČERSTVÉHO PORANĚNÍ VAZIVOVÉHO APARÁTU V OBLASTI HLEZNA A TARZU 2 SUTURA ACHILLOVY ŠLACHY - ČERSTVÁ RUPTURA 2 SUTURA ČERSTVÉHO PORANĚNÍ JEDNOHO VAZU, EVENT. ŠLACHY V OBLASTI KOLEN. KLOUBU 2 SUTURA ČERSTVÉHO ROZSÁHLÉHO PORANĚNÍ VAZIVOVÉHO APARÁTU KOLENNÍHO..20 KLOUBU VYSOKÁ LIGATURA VENAE SAPHENAE MAGNAE + STRIPPING SUBFASCIÁLNÍ 0 LIGATURY VV. PERFORANTES 2 HRUDNÍ DRENÁŽ 2 4 HRUDNÍ PUNKCE 6 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 0 CM 6 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 0 CM 6 2 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 6 2 EXSTIRPACE PSEUDOCYSTY DEKUBITU Strana: CB / 4

5 6 2 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM 6 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 0 CM 6 RADIKÁLNÍ EXCIZE MALIGNÍHO MELANOBLASTOMU 6 AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^2 6 ODBĚR ŠLACHOVÉHO ŠTĚPU 6 4 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 0 CM^2 6 4 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 0 DO 20 CM^2 6 6 TRANSPOZICE FASCIOKUTÁNNÍHO LALOKU 6 6 TRANSPOZICE MUSKULÁRNÍHO LALOKU OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU 6 2 PALM. APONEUREKTOMIE U DLAŇOVÉ FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY 6 2 ROZŠÍŘENÁ APONEUREKTOMIE U FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY S KONTRAKTUROU PRSTU PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD % DO 0 % A EV. SPRCHA PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU NAD 0 % A EV. SPRCHA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM^ POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 0 NAD 0 CM^2 DO % POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO % POPÁLENI - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, - 0 % POVRCHU POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 0 - % POVRCHU UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY NA OBLIČEJI A KRKU UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY NA TRUPU UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY NA KONČETINĚ NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ NEKREKTOMIE - 0 % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ - DLAŇ, DORSUM RUKY, NOHY NEBO DO % POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - OBLIČEJ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - KRK NEBO SKALP ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - PRST RUKY A NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM^ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) DO % POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), - 0% POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU DO % POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: - % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA ODBĚR KOŽNÍHO ŠTĚPU V PLNÉ TLOUŠŤCE DO ROZSAHU 20 CM^ MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII 6 6 UDRŽOVÁNÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ZA JEDEN DEN SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI AMPUTACE - RUKA BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ REPARACE ŠLACHY M. BICEPS BRACHII 6 6 RESEKCE KOSTRČE EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - JEDNA EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - ZA KAŽDOU DALŠÍ PŘIČTI AMPUTACE JEDNOHO PAPRSKU DOLNÍ KONČETINY SYMEHO AMPUTACE A AMPUTACE V TARZU EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE NEBO HLAVIČKY METATARZU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI Strana: CB /

6 6 6 8 ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU APLIKACE ZEVNÍHO FIXATÉRU ODSTRANĚNÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU ZAVEDENÍ EXTENZE - SKELETÁLNÍ TRAKCE ZAVEDENÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - POVRCHOVĚ ULOŽENÝCH EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - HLUBOKO ULOŽENÝCH REKONSTRUKCE JEDNÉ ŠLACHY AMPUTACE DLOUHÉ KOSTI / EXARTIKULACE VELKÉHO KLOUBU - KROMĚ KYČLE OTEVŘENÁ BIOPSIE MĚKKÝCH TKÁNÍ INCIZE A DRENÁŽ MĚKKÝCH TKÁNÍ V ORTOPEDII EXSTIRPACE BURZY - HLUBOKÁ TREPANACE A DRENÁŽ KOSTI OTEVŘENÁ SPONGIOPLASTIKA EXCIZE / EXSTIRPACE BAKEROVY CYSTY 6 6 DEKOMPRESE FASCIÁLNÍHO LOŽE 6 6 SEKVESTROTOMIE ODBĚR FASCIÁLNÍHO NEBO KOSTNÍHO ŠTĚPU PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA 6 2 AKUTNÍ SUTURA EXTENZOROVÉHO APARÁTU KOLENA S REKONSTRUKCÍ TRACHEOTOMIE 6 KALIBRACE URETRY ŽENY 6 2 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ KATETRIZACE URETERU, NEBO EXTRAKCE KONKREMENTU Z MOČOVODU, NEBO 6 2 DISCIZE STRIKTURY URETERU, NEBO BIOPSIE Z URETERU VČETNĚ KOAGULACE A NEBO ZAVEDENÍ STENTU 6 2 VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY DILATACE STRIKTURY URETRY MUŽE SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU 6 2 ASPIRACE HYDROKELY 6 2 BIOPSIE VARLETE OBOUSTRANNÁ 6 2 BIOPSIE Z PENISU 6 2 PUNKČNÍ BIOPSIE PROSTATY 6 FRENULOPLASTIKA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 6 2 VYNĚTÍ PROTÉZY VARLETE 6 2 SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT 6 LYMFADENEKTOMIE ILIOINGUINÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ 6 OPERAČNÍ REVIZE PERIRENÁLNÍCH NEBO PERIURETERÁLNÍCH TKÁNÍ (ABSCES, HEMATOM, URINOM,...) JEDNOSTRANNÁ 6 PYELOPLASTIKA 6 ODSTRANĚNÍ RETROPERITONEÁLNÍHO TUMORU 6 4 URETEROTOMIE- NEBO URETEREKTOMIE VČ. URETEROVEZIKÁLNÍ JUNKCE JEDNOSTRANNÁ 6 4 RESEKCE, SUTURA URETERU JEDNOSTRANNÁ 6 4 REIMPLANTACE URETERU (UCNA) 6 4 REIMPLANTACE URETERU S JEHO MODELACÍ 6 URETERO - URETEROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 URETERO - KUTANEOSTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 URETEROLÝZA PRO PERIURETERÁLNÍ FIBRÓZU S TRANSPOZICÍ URETERU 6 6 LALOK Z MOČOVÉHO MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU Strana: CB / 6

7 6 6 CYSTOTOMIE EV. CYSTOSTOMIE (EXTRAKCE KONKREMENTU, CIZÍHO TĚLESA, EXCIZE TUMORU...) 6 6 PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE 6 6 RESEKCE MĚCHÝŘE, EV. DIVERTIKULEKTOMIE 6 RESEKCE MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU 6 OŠETŘENÍ RUPTURY MĚCHÝŘE, EV. PERFORACE MĚCHÝŘE 6 8 UZAVŘENÍ SUPRAPUBICKÉ PÍŠTĚLE 6 8 UZAVŘENÍ PÍŠTĚLE VEZIKOREKTÁLNÍ NEBO VEZIKOSIGMOIDEÁLNÍ (ZALOŽENÍ KOLOSTOMIE NENÍ ZAPOČTENO) 6 8 UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE CESTOU TRANSVEZIKÁLNÍ NEBO TRANSPERITONEÁLNÍ 6 URETROTOMIE OPERAČNÍ (KÁMEN, CIZÍ TĚLESO) 6 URETROSTOMIE 6 MEATOTOMIE A REKONSTRUKCE 6 INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU 6 OPERACE KARUNKULY NEBO PROLAPSU URETRY (VČETNĚ ZAVEDENÍ PERM. CÉVKY) 6 4 RETROPUBICKÁ URETROPEXE REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD LET A DOSPĚLÍ CIRKUMCIZE, DĚTI OD LET A DOSPĚLÍ PARCIÁLNÍ AMPUTACE PENISU 6 4 TOTÁLNÍ AMPUTACE PENISU - EMASKULINIZACE (LYMFADENEKTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) 6 4 ORCHIECTOMIE JEDNOSTRANNÁ ORCHIEKTOMIE RADIKÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ LYMFADENEKTOMIE RETROPERITONEÁLNÍ ORCHIDOPEXE KOREKCE TORZE VARLETE VČETNĚ FIXACE DRUHÉHO, POKUD JE INDIKOVANÁ V JEDNÉ DOBĚ NEBO OPERAČNÍ OŠETŘENÍ RUPTURY VARLETE JEDNOSTRANNÉ INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU SKROTA, VARLETE A NADVARLETE JEDNOSTRANNÁ 6 4 EXCIZE SPERMATOKÉLY NEBO OPERACE HYDROKÉLY JEDNOSTRANNÁ 6 4 EPIDIDYMEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 4 LIGATURA VAS DEFERENS (VAZEKTOMIE) JEDNOSTRANNÁ OPERACE VARIKOKELY OTEVŘENÁ JEDNOSTRANNÁ PROSTATEKTOMIE SUPRAPUBICKÁ PROSTATEKTOMIE RETROPUBICKÁ RADIKÁLNÍ S VEZIKULEKTOMIÍ 6 4 ADRENALEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) 6 4 NEFREKTOMIE LUMBÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ 6 4 NEFREKTOMIE TRANSPERITONEÁLNÍ SUTURA RUPTURY NEBO LACERACE LEDVINY JEDNOSTRANNÁ 6 4 NEFROPEXE JEDNOSTRANNÁ 6 2 URETERORENOSKOPIE 6 2 URETEROSKOPIE S TRIPSÍ KONKREMENTU NEBO EXTRAKCÍ VÍCEČETNÉ LITIÁZY (PŘIČTI K URETEROSKOPII) 6 CYSTOURETROSKOPIE 6 TRANSURETRÁLNÍ PROSTATEKTOMIE 6 PERKUTÁNNÍ PUNKCE A EV. SKLEROTIZACE CYSTY LEDVINY NEBO DRENÁŽ ABSCESU LEDVINY JEDNOSTRANNÁ 6 DILATACE URETERU JEDNOSTRANNÁ (PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) (POUŽITÍ SKIA PŘIČTI) 6 KOAGULACE V MĚCHÝŘI NEBO URETŘE, DISCIZE URETER. ÚSTÍ, SNESENÍ URETEROKÉLY (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) 6 TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE DO 2 CM 6 TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE NAD 2 CM NEBO MNOHOČETNÉHO 6 6 TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE NEBO DISCIZE HRDLA MĚCHÝŘE, EV. RESEKCE CHLOPNĚ..20 URETRY, EV. SFINKTEROTOMIE BIOPSIE EV. EXTRAKCE Z MĚCHÝŘE - CIZÍ TĚLESO, KONKREMENT, STENT (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) Strana: CB /

8 6 6 APLIKACE TERAPEUTIK DO STĚNY MĚCHÝŘE, EV. URETRY (TEFLON, KOLAGEN, APOD.) - PŘIČTI K CYSTOSKOPII 6 6 TRIPSE KONKREMENTU V MOČOVÉM MĚCHÝŘI S EXTRAKCÍ FRAGMENTŮ (PŘIČTI K ZÁKL. VÝKONU) 6 OPTICKÁ URETROTOMIE 6 VNITŘNÍ URETROTOMIE (OTIS) 6 ENDOSKOPICKÝ ZÁVĚS URETRY A HRDLA MĚCHÝŘE (STAMEY-PEREYRA) CIRKUMCIZE DO LET 8 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ /2 HOD NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ /2 HOD. 8 8 MASIVNÍ PŘETLAKOVÉ NÁHRADY 0 8 (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA LAPAROSKOPICKY NEBO 0 THORAKOSKOPICKY 0 8 (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ LAPAROSKOPICKY 0 8 (DRG) LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY LÝZE ADHEZÍ PŘES 0CM2 0 8 (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI LAPAROSKOPICKY 0 (DRG) APPENDEKTOMIE LAPAROSKOPICKY 0 6 (DRG) HERNIOPLASTIKA JEDNOSTRANNÁ PRIMÁRNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) LOKÁLNÍ EXCIZE Z JATER LAPAROSKOPICKY (DRG) CHOLEDOCHOLITHOTOMIE LAPAROSKOPICKY 0 8 (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) DRENÁŽ ABSCESU LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY 0 8 (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY (DRG) CHOLECYSTEKTOMIE PROSTÁ LAPAROSKOPICKY 0 8 (DRG) APPENDEKTOMIE PřI PERITONITIDĚ LAPAROSKOPICKY (DRG) REVIZE PŘI PERITONILIDĚ NEJASNÉHO PŮVODU NEBO PŘI TRAUMATU 0 LAPAROSKOPICKY (DRG) SUTURA PERFOROVANÉHO VŘEDU GASTRODUODENA LAPAROSKOPICKY (DRG) HERNIOPLASTIKA RECIDIVUJÍCÍ KÝLY LAPAROSKOPICKY 0 8 (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO 6 THORAKOSKOPICKY (DRG) HERNIOPLASTIKA OBOUSTRANNÁ PRIMÁRNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) REVIZE PŘI AKUTNÍ PANKREATITIDĚ A DRENÁŽ ABSCESU LAPAROSKOPICKY (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) BANDÁŽ ŽALUDKU LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY 0 8 (DRG) RESEKCE ŽALUDKU BL LAPAROSKOPICKY 0 (VZP) PROSTATEKTOMIE LAPAROSKOPICKY 0 6 (VZP) PYELOPLASTIKA LAPAROSKOPICKY 0 (VZP) RESEKCE LEDVINY LAPAROSKOPICKY 0 8 (VZP) PLIKACE ŽALUDKU LAPAROSKOPICKY 0 (DRG) NÁSOBNÉ VÝKONY NA PRSTECH A PŘEDONOŽÍ s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář je účinný od..20 a v plném rozsahu nahrazuje formulář, který byl účinný od Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Kódy výkonů odbornosti _6 urologie lze vykazovat pouze, pokud jsou provedeny lékařem s urologickou atestací. --- S účinností od je nasmlouván výkon 62 a markery 082, 086 a 084 za podmínek uvedených v Dodatku č S účinností od..20 je nasmlouván marker 0. Strana: CB /