PCA u pacientů v pooperační péči

Transkript

1 PCA u pacientů v pooperační péči R.Zoubková ARK FN Ostrava LF Ostravská Univerzita

2 Bolest V nemocnici až 60% pacientů udává bolest % pacientů = středně silná až nesnesitelná bolest. Pooperační bolest u 30-80% pacientů = středně silná až silná bolest. Léčba pooperační bolesti nejen minimalizuje pacientovo utrpení, ale rovněž snižuje morbiditu a usnadňuje rychlé zotavení a časné propuštění z nemocnice, což také snižuje nemocniční náklady. (Nohel,Brno 2005)

3 Negativní účinky bolesti Poruchy hojení ran Postižení imunitního systému Zvýšení krevní srážlivosti Zvýšení mortality Krátkodobé: emoční a fyzické utrpení pacienta poruchy spánku hypertenze, tachykardie zvýšení spotřeby kyslíku porucha peristaltiky atelektázy, retence sekretů a pneumonii zpomalení mobilizace, vznik trombembolických příhod Dlouhodobé: Silná pooperační bolest = rizikový faktor pro vznik chronické bolesti! Pooperační bolest = riziko vzniku deprese, poruch spánku a dlouhodobých změn chování u dětí (až 1 rok) po chirurgické bolesti. (Nohel P.,Brno 2009)

4 Organizace léčby pooperační bolesti Dostatečná analgezie = kvalitní péče o pacienty Dostatečná analgezie je plně v kompetenci ošetřujícího lékaře Každému pacientovi je zaveden Protokol pro léčbu bolesti = sledovat nejm. 4x denně Příprava analgetických směsí podle předem schválených protokolů, součástí protokolu je také řešení komplikací (apl. Naloxonu) V případě nedostatečné analgezie= sestra kontaktuje ošetřujícího lékaře,případně APS Dopoučený postup ČSARIM

5 Pacientem kontrolovaná analgesie Význam Doporučení pracovní skupiny PROSPECT (PROcedure SPEcific postoperative pain management) Intravenózní pacientem řízená analgezie (stupeň A) nebo intravenózní podávání silných opioidů v pevných intervalech (stupeň B) se preferuje před podáváním na vyžádání.

6 Analgetický efekt V roce1993, Ballantyne et.al publikovali výsledky metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studiích porovnávaly efekt PCA (bez souběžné kontinuální infuze) = výrazně vyšší analgetický efekt u PCA (Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB, Angelillo IF, Mosteller F. Postoperative patient-controlled analgesia: metaanalyses of initial randomized control trials. J Clin Anesth 1993; 5: ) Pettersson et al ve své studii srovnávali efekt i.v. PCA a NCA po kardiochirurgické operaci. Výsledky = srovnatelné při pobytu na ICU (1:1), po překladu na standartní pracoviště byly výrazně ve prospěch PCA. ( Pettersson PH, Lindskog EA, Owall A. Patient-controlled versus nurse-controlled pain treatment after coronary artery bypass surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 43 7) Randomizovaná studie (38 pacientů )po hysterectomii srovnávali efekt PCA i.v.piritramid s p.o. analgesií. Výsledky = skupina s PCA VAS 2,6, kontrolní skupina 5,7. Hancke E.et all.pain management after hemorrhoidectomy : Patientcontrolled analgesia vs conventional pain therapy, J.Emarg Med Dec;43(6):951-7

7 Analgetická dávka nižší spotřeba opiátů rozdíly v incidenci komplikací nausea, zvracení, sedace, peristaltika Ballantyne at al prokázali významný trend k nižším užívání opiátů u pacientů s PCA. V 10 studiích, které zkoumaly rozdíly v používání, byla celková dávka opoidů v jednom případě u PCA vyšší, ve všech ostatních případech nižší. (Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB, Angelillo IF, Mosteller F. Postoperative patient-controlled analgesia: metaanalyses of initial randomized control trials. J Clin Anesth 1993; 5: )

8 Doporučení pracovní skupiny PROSPECT (PROcedure SPEcific postoperative pain management) Intravenózní pacientem řízená analgezie (stupeň A) nebo intravenózní podávání silných opioidů v pevných intervalech (stupeň B) se preferuje před podáváním na vyžádání. Pacienti s orthostatickou hypotenzí užili větší celkovou dávku opoidů, (36.5 ± 10.8) než pacienti bez symptomatologie (32.4 ± 8.4 ug/hr) (t = , P = 0.027).

9 Náklady vyšší úspora personálu Jacox at all. prozkoumali 7 studií publikovaných od 1984 do 1995 Závěry = vynikající analgezie, spokojenost pacientů, ale náklady vyšší (Jacox A, Carr DB, Mahrenholz DM, Ferrell BM. Cost considerations in patientcontrolled analgesia. Pharmacoeconomics 1997; 12: ) Nižší nároky na kvalifikovanou sílu, která může více času věnovat jiným ošetřovatelským intervencím. (Choiniere M, Rittenhouse BE, Perreault S, et al. Efficacy and costs of patient-controlled analgesia versus regularly administered intramuscular opioid therapy. Anesthesiology 1998; 89: )

10 Využití Pooperační alalgezie Traumatologie Popáleninové trauma Bechtěrevova nemoc Nádorová bolest NAP Dawson at al. srovnali s.c. a i.v. PCA diamorfin Výsledky= pacienti užívající s.c. PCA měli podstatně méně bolesti a méně poruch spánku. (Dawson L, Brockbank K, Carr EC, Barrett RF. Improving patients postoperative sleep: a randomized control study comparing subcutaneous with intravenous patient-controlled analgesia. J Adv Nurs 1999; 30: ) Randomizovaná studie pacientů po akutním traumatu na emergency srovnávala efekt PCA (morfin) a s titrační metodou podávání. Výsledky = rychlejší, větší úleva od bolesti, větší spokojenost. Rahman DH,De Silva T., A randomized controlled trial of patient-controlled analgesia compared with boluses of analgesia for the control of acute traumatic pain in the emergency department, Acta Anaesthesiol Taiwan, 2012 Sep;50(3):92-5. )

11 Spokojenost pacientů existuje značné množství důkazů vyšší spokojenosti pacientů s PCA ve srovnání s IM opioidy Byla prokázána významná souvislost mezi spokojeností pacientů s PCA, kteří byli dostatečně informováni a výskytem předoperační úzkostí a pooperační depresí.pellino TA, Ward SE. Perceived control mediates the relationship between pain severity and patient satisfaction. J Pain Symptom Manage 1998; 15: Chumbley at all. zjistili -u 22% pacientů obava ze závislostí - 30% se obávalo, předávkování! 43% nebyli poučeni ( 24% nedostali žádné pokyny) Kluger a Owen pouze 4 11% Závěr - nedostatek informací o PCA bylo spojeno s vyššími hodnocením bolesti (Chumbley GM, Hall GM, Salmon P. Patient-controlled analgesia: an assessment by U pacientek po totální hysterektomii byla prokázána nižšší úroveň pooperační bolesti a vyšší spokojenost pacientů v období mezi 6 až 12 hod po operaci, po té nebyl shledán rozdíl. (Hong SJ, Lee E. Department of Nursing, Semyung University, Jecheon, Korea. Comparing effects of intravenous patient-controlled analgesia and intravenous injection in patients who have undergone total hysterectomy. 2013) 200 patients. Anaesthesia 1998; 53: )

12 Spokojenost pacientů Pacienti s PCA byl více spokojeni s úlevou od bolesti, než u pacienti léčených standardními bolusy analgetik. A randomized controlled trial of patient-controlled analgesia compared with boluses of analgesia for the control of acute traumatic pain in the emergency department. Rahman NH, DeSilva T.Acta Anaesthesiol Taiwan Sep;50(3):92-5. doi: /j.aat Epub 2012 Sep 7. Hancke E.,Lampinski M.,Suchan K., Volke K. Pain management after hemorrhoidectomy : Patient-controlled analgesia vs conventional pain therapy VAS během prvních 24 hodin po operaci =významně nižší u pacientů s PCA (maximální bolest v 12 hodin po operaci: průměrná PCA 2,6 oproti kontrolní skupině 5,7). Spokojenost :prvních 24 hodin po operaci pacienti s PCA = významně více spokojeni s léčbou bolesti, než u sk. kontrolních pacientů. (J. Emerg Med Dec;43(6): doi: /j.jemermed Epub 2012 Oct 12.)

13 Spokojenost pacientů Pooperační analgezie u pacientů po totální náhradě kyčelního kloubu Autoreferát disertace,p.nohel,brno 2009(30 a 30 pacientů po TEP)

14 Výskyt pooperačních komplikací nižší výskyt nižší incidence atelektáz Metaanalýza Ballantyne at al. zahrnovala tři studie hodnotily obnovu střevní funkce a tři studie, které hodnotily plicní funkce. Výsledky = nebyly nalezeny žádné rozdíly mezi PCO a I.M. analgezie. Pozdější studie prokázaly, že PCA použití, ve srovnání s konvenčními způsoby podání opioidů, může být spojeno s nižší incidencí atelektáz! Pacienti užívající PCA měli menší bolest 1. pooperační den (p = 0,007). Bylo aplik. 2x více opiátů,nebyl rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků, délce pobytu v nemocnici, nebo výskytu komplikací. Patient-controlled versus scheduled, nurseadministered analgesia following vaginal reconstructive surgery: a randomized trial. Crisp CC, Bandi S, Kleeman SD, Oakley SH, Vaccaro CM, Estanol MV, Fellner AN, Pauls RN

15 Výskyt pooperačních komplikací V randomizované studii sledováno 60 pacientů po gastrektomii pro karcinom žaludku Výsledky: PCEA - nižší VAS u pacientů s v klidu i při kašli (p <0,05), - FBG po operaci bylo významně (P <0,05) -čas do prvního odchodu větrů kratší (P <0,05), - kratší délka hospitalizace (Zhu Z.,Wang C.,Xu C.,Cai Q., Influence of patient-controlled epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia on postoperative pain control and recovery after gastrectomy for gastric cancer: a prospective randomized trial, China, 2010)

16 Podmínky Věk, osobnostní charakteristika Přidružená onemocnění Užívání opoidů Porozumění užití PCA BOLUS VÝLUKA LIMIT RYCHLOST

17 Pacientem controlovaná analgesie

18 Optimální dávka Petidin max mg v prvních 24h Nedostatek důkazů, významné rozdíly v účinnosti nebo výskytu vedlejších účinků mezi opiáty, větší výskyt svědění může být spojeno s morphinem, tramadol může mít podobné analgetické účinky morfinu, ale výskyt nevolnosti a zvracení. Nedostatečné znalosti o rizicích PCA a předepisování léků více než jedním týmem (např. chirurgický tým, stejně jako APS), vedly k nevhodnému předepisování doplňkových opioidů (jinými způsoby) = výskyt nadměrné sedace a respirační depresi. Etches RC. Respiratory depression associated with patientcontrolled analgesia: a review of eight cases. Can J Anaesth 1994; 41:

19 Pilotní studie ve ARK FNO Metodika: - sledovaná skupina 13 pacientů s PCA - kontrolní skupina 10 pacientů bez PCA - délka sledování 24 hod po operaci - Hodnocení : VAS, počet bolusů,celková dávka analgetik, spokojenost pacientů

20 Pilotní studie ve ARK FNO Operační výkony u sledovaného souboru: Operační výkony resekce cysty TEP ileostomie radikální nefrektomie

21 Pilotní studie ve ARK FNO - výsledky Spotřeba analgetik Spokojenost pacientů Spotřeba analgetik VAS PCIA PCEA EDA I.V.A PCIA PCEA EDA I.V.A

22 PCA i.v. = Dipidolor 1mg/ml PCA EDA = Sufenta forte 0,05mg Bolus 3 ml +0,5% Marcain 20 ml+79ml F.R. Limit 20 ml/h Bolus 8ml Výluka 30 min Limit 45ml/4 h Rychlost 0-5 ml/h Výluka 1 h i.v. = Dipidolor 1mg/ml 3-5 ml/h + bolus Novalgin EDA = Sufentaf.+F.R.+0,5% Marcain Rychlost 3-8 ml/ h r. 8 ml/ h, co 4 h bolus 6ml

23 Děkuji za pozornost