European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

Transkript

1 European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpointy průměrů zón pro rychlé vyšetření antimikrobní citlivosti přímo z hemokultivačních lahviček (RAST) Verze 1.1, platná od Tento dokument se doporučuje citovat takto: "The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Zone diameter breakpoints for rapid antimicrobial susceptibility testing (RAST) directly from blood culture bottles. Version 1.1, Obsah Strana Další informace Poznámky 2 Informace o technické nejistotě 3 Změny 4 Návod ke čtení Tabulek breakpointů RAST 5 Kontrola kvality 6 Escherichia coli 8 Klebsiela pneumoniae 9 Pseudomonas aeruginosa 10 Acinetobacter baumannii 11 Staphylococcus aureus 12 Enterococcus faecalis 13 Enterococcus faecium 14 Streptococcus pneumoniae 15 1

2 European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpointy průměrů zón pro rychlé vyšetření antimikrobní citlivosti přímo z hemokultivačních lahviček (RAST) Verze 1.10, platná od Pro interpretaci průměrů zón získaných metodou RAST se používají Tabulky breakpointů pro rychlé testování antimikrobní citlivosti (RAST). 2. Breakpointy jsou specifické pro každý druh a čas inkubace a nemohou být použity pro druhy a inkubační časy, které tabulky neuvádí. 3. Breakpointy RAST zařazují výsledky do tří kategorií citlivosti: C - Citlivý, standardní dávkovací režim: mikroorganizmus je kategorizován jako citlivý při standardním dávkovacím režimu, je-li úroveň aktivity antimikrobního přípravku podávaného ve standardním dávkování spojená s vysokou pravděpodobností léčebného úspěchu. R - Rezistentní: Mikroorganizmus je definován jako rezistentní, je-li úroveň aktivity antimikrobního přípravku spojená s vysokou pravděpodobností selhání léčby i při zvýšené expozici. RAST používá kategorii I (citlivý při zvýšené expozici) pouze zařadí-li se do kategorie I mikroorganizmy divokého typu. V takovém případě se použije arbitrární breakpoint pro C > 50 mm. Izoláty s většími průměry zón než je rozmezí ATU by měly být hlášeny jako "Citlivý, zvýšená expozice". 4. U všech kombinací bakterie-antibiotikum je oblast, v níž po kratší době inkubace je nesnadné oddělit citlivé a rezistentní izoláty a interpretace výsledků je nejistá. tuto oblast označuje jako technickou nejistotu (ATU-Area of Technical Uncertainity). Jedná se o rozmezí inhibičních zón, kde je kategorizace pochybná. Další informace o ATU a o způsobu řešení ATU pomocí metody RAST uvádí tabulka na samostatné stránce. 2

3 European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpointy průměrů zón pro rychlé vyšetření antimikrobní citlivosti přímo z hemokultivačních lahviček (RAST) Verze 1.1, platná od Jak zvládnout technickou nejistotu v RAST přímo z hemokultivačních lahviček. Oblast technické nejistoty (ATU) je typicky uvedena jako průměr inhibičních zón v rozmezí 1-3 mm. Při použití metody RAST se vyskytují ATU u všech kombinací bakterie-antibiotikum. V oblasti ATU je nesnadné rozlišit kategorie citlivosti (C, I a R). Chyby v interpretacích C, I a R se v této oblasti dramaticky zvyšují a proto se nedoporučuje interpretovat kategorie citlivosti. Obecně platí, že čím je doba inkubace kratší, tím vyšší je počet výsledků označených jako ATU. Výsledky C a R získané metodou RAST jsou spolehlivé a lze je hlásit. Co dělat při zjištění ATU? Hodnoty naměřené v ATU se neinterpretují. Hlášeny mohou být pouze výsledky, které spadají do kategorie C nebo R. Pokud po 4 hodinách průměr inhibiční zóny u daného antibiotika 1) nelze spolehlivě odečíst nebo 2) je v oblasti ATU, výsledek se neodečítá. Plotny se do 10 minut reinkubují a znovu se odečítají po 6 hodinách, a je-li nutno po 8 hodinách (od začátku inkubace). Pokud ani po 8 hodinách nelze výsledek uzavřít, vyšetří se citlivost standardní diskovou difúzní metodou. doporučuje laboratořím, aby do výsledků pozitivních hemokultivací zahrnuly komentář, který vysvětluje, proč některé výsledky někdy nelze hlásit. Komentář by mohl znít takto: "Při vyšetření antimikrobní citlivosti přímo z pozitivních hemokultivačních lahviček, kdy se výsledky odečítají po 4, 6 nebo 8 hodinách, lze hlásit pouze spolehlivé výsledky. Neúplný výsledek vyšetření citlivosti získaný po krátké inkubaci může být později doplněn dalšími výsledky". 3

4 European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpointy průměrů zón pro rychlé vyšetření antimikrobní citlivosti přímo z hemokultivačních lahviček (RAST) Verze 1.1, platná od Tento domument by měl být citován takto: "European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Zone diameter breakpoints for rapid antimicrobial susceptibility testing (RAST) directly from blood culture bottles. Version 1.1, Verze 1.1, Poznámky Změny (buňky obsahující změny, odstranění nebo přidání) proti v. 1.0 jsou označeny žlutě. Změněné komentáře jsou podtrženy. Poznámka 3: Přidána informace : "I - Citlivý, zvýšená expozice". QC Přidána informace o typu krve použité pro RAST. Opravena tisková chyba o množství přidaných bakterií. E. coli Komentář 1 revidován. Přidána informace o screeningu cefotaximu a ceftazidimu. K. pneumoniae Komentář 2 revidován. Přidána informace o screeningu meropenemu. A. baumannii Nová tabulka. S. aureus Komentář 1 revidován. Přidána informace o screeningu cefoxitinu. Komentář 2 revidován. Přidána informace o screeningu norfloxacinu. Komentář 3 revidován. Přidána informace o indukované rezistenci ke klindamycinu. E. faecalis Komentář 2 revidován. Přidána informace o screeningu gentamicinu. E. faecium Komentář 2 revidován. Přidána informace o screeningu gentamicinu. S. pneumoniae Komentář 1 revidován. Přidána informace o screeningu oxacilinu. Komentář 2 revidován. Přidána informace o screeningu norfloxacinu. Komentář 2 revidován. Přidána informace o o indukované rezistenci ke klindamycinu. 4

5 Jak používat tabulku breakpointů RAST Druh Každý druh se stanovenými breakpointy pro 4, 6 a 8 h inkubace je uveden v samostatné tabulce Průměry zón pro odečítání ploten a interpretaci po 4, 6 a 8 h Tabulka breakpointů v.1.1, RAST platná od RAST Půda: Inokulum: Inkubace: Délka inkubace: Odečítání: Kontrola kvality RAST pro implementaci metody RAST: Standardní kontrola kvality: Metoda a kontrola kvality RAST Obsah disku C ATU R < C ATU R < C ATU R < A B C D E F G H I ATU-oblast technické nejistoty bez kategorizace citlivosti, ve výsledku se nechá prázdné pole Žádné breakpointy, citlivost nelze spolehlivě hlásit Žádné breakpointy, rezistenci nelze spolehlivě hlásit 5

6 European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing RAST directly from blood culture bottles Kritéria pro kontrolu kvality metody RAST při použití hemokultivačních lahviček naočkovaných kmeny pro kontrolu kvality. doporučuje provádět denně standardní rutinní kontrolu kvality materiálů a postupů používaných při vyšetřování AST standardní metodou diskové difúze. Tři kontrolní kmeny uvedené v příslušných tabulkách níže slouží pro kontrolu metody RAST - inokulaci ploten pro diskovou difúzní metodu přímo z hemokultivačních lahvičekpo inkubaci 4, 6 a 8 hodin. Tato kontrola kvality je relevantní při zavádění metody v laboratoři, při školení nových zaměstnanců nebo při změně systému hemokultivace nebo jiných změnách v systému. Do hemokultivačních lahviček se očkuje příslušný kmen pro kontrolu kvality v objemu 1 ml roztoku obsahujícího CFU/ml* a 5 ml sterilní koňské nebo ovčí krve. Inokulované lahvičky se inkubují v zařízení pro hemokultivaci a po pozitivním signálu se zpracují podle metodologie RAST. * CFU/ml = suspenze upravená na zákal 0,5 McFarlanda se ředí 1: E. coli ATCC Obsah disku Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Piperacilin-tazobaktam Cefotaxim Ceftazidim Meropenem Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin

7 Kritéria pro kontrolu kvality metody RAST při použití hemokultivačních lahviček naočkovaných kmeny pro kontrolu kvality. S. aureus ATCC Obsah disku Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Cefoxitin Norfloxacin Gentamicin Erytromycin Klindamycin S. pneumoniae ATCC Obsah disku Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Oxacilin Norfloxacin Erytromycin Klindamycin Trimetoprim-sulfamethoxazol 1,25-23,

8 Tabulka breakpointů RAST v. 1.1, platná od Escherichia coli Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: 125 ± 25 l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. C ATU R < C ATU R < C ATU R < Piperacilin-tazobaktam Cefotaxim Ceftazidim Meropenem Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Poznámka: 1. Breakpointy cefalosporinů pro E. coli detekují všechny klinicky významné mechanizmy rezistence. Přítomnost nebo absence ESBL sama o sobě nemá vliv na kategorii citlivosti. Pro účely veřejného zdravotnictví a kontrolu infekcí se nicméně doporučuje ESBL detekovat a charakterizovat. Viz dokument screening mechanizmů rezistence RAST (link dokumentu) pro screening předělů (cut-off). 2. Breakpointy karbapenemů pro E. coli detekují všechny klinicky významné mechanizmy rezistence. Přítomnost nebo absence karbapenemázy sama o sobě nemá vliv na kategorii citlivosti. Pro účely veřejného zdravotnictví a kontrolu infekcí se nicméně doporučuje karbapenemázy detekovat a charakterizovat. Viz dokument screening mechanizmů rezistence RAST (link dokumentu) pro screening předělů (cut-off). 8

9 Tabulka breakpointů RAST v.1.1, platná od Klebsiella pneumoniae Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: 125 ± 25 l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. C ATU R < C ATU R < C ATU R < Piperacilin-tazobaktam Cefotaxim Ceftazidim Meropenem Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Poznámka: 1. Breakpointy cefalosporinů pro K. pneumoniae detekují všechny klinicky významné mechanizmy rezistence. Přítomnost nebo absence ESBL sama o sobě nemá vliv na kategorii citlivosti. Pro účely veřejného zdravotnictví a kontrolu infekcí se nicméně doporučuje ESBL detekovat a charakterizovat. Viz dokument screening mechanizmů rezistence RAST (link dokumentu) pro screening předělů (cut-off). 2. Breakpointy karbapenemů pro K. pneumoniae detekují všechny klinicky významné mechanizmy rezistence. Přítomnost nebo absence karbapenemázy sama o sobě nemá vliv na kategorii citlivosti. Pro účely veřejného zdravotnictví a kontrolu infekcí se nicméně doporučuje karbapenemázy detekovat a charakterizovat. Viz dokument screening mechanizmů rezistence RAST (link dokumentu) pro screening předělů (cut-off).. 9

10 Pseudomonas aeruginosa Tabulka breakpointů RAST 1.1, platná od Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: 125 ± 25 l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. 6 hodin 8 hodin C ATU R < C ATU R < Piperacilin-tazobaktam Ceftazidim Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Gentamicin Tobramycin

11 Tabulka breakpointů RAST v. 1.1, platná od Acinetobacter baumannii Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: 125 ± 25 l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. C ATU R < C ATU R < C ATU R < Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Levofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Trimetoprim-sulfametoxazol 2 1,25-23, Poznámka: 1. Breakpoint průměru zóny > 50 mm je arbitrární předěl k prevenci označení izolátu jako "citlivý". Izoláty s průměry zón většími než rozmezí ATU by měly být hlášeny jako " Citlivý, zvýšená expozice". 2. Odečítá se vnější okraj zóny a růst uvnitř zóny se přehlíží. 11

12 Tabulka breakpointů RAST v. 1.1, platná od Staphylococcus aureus Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: 125 ± 25 l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. C ATU R < C ATU R < C ATU R < Cefoxitin (screening) Norfloxacin (screening) Gentamicin Klindamycin Poznámky 1. Izoláty citlivé k cefoxitinu jsou citlivé ke všem beta-laktamům u nichž jsou uvedeny breakpointy (včetně těch u nichž je Poznámka) v Tabulce klinických breakpointů (standardní metodologie). Izoláty rezistentní k cefoxitinu jsou pravděpodobně rezistentní k meticilinu a tudíž ke všem beta-laktamům s výjimkou ceftarolinu a ceftobiprolu. 2. Diskový difuzní test s norfloxacinem lze použít pro screening rezistence k fluorochinolonům. Izoláty kategorizované jako citlivé k norfloxacinu lze hlásit citlivé k ciprofloxacinu, levofloxacinu, moxifloxacinu a ofloxacinu. Izoláty kategorizované jako ne-citlivé by měly být testovány standardní metodologií na citlivost k jednotlivým fluorochinolonům. 3. Test na indukovanou rezistenci ke klindamycinu: disky s klindamycinem a erytromycinem se umístí ve vzdálenosti 6-12 mm od sebe (od okrajů disků). Po 6 a 8 hodinách se odečítá, zda se vytvořil fenomén D. Pozitivní test je spolehlivý, negativní výsledek však nezaručuje nepřítomnost indukované rezistence. Poznámka: Pro standardní vyšetření citlivosti ke klindamycinu se použije samostatný disk klindamycinu (aktivita erytromycinového disku může interferovat s odečtem standardní citlivosti ke klindamycinu). 12

13 Enterococcus faecalis Tabulka breakpointů RAST v. 1.1, platná od Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: 125 ± 25 ul přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. 4 hodiny 6 hodin 8 hodin C ATU R < C ATU R < C ATU R < Ampicilin Imipenem Gentamicin (test pro vysokou - HL-rezistenci ke gentamicinu) Vankomycin Linezolid Poznámky 1. Rezistence k ampicilinu u E. faecalis je vzácná a měla by být ověřena vyšetřením MIC. Citlivost k ampicilinu, amoxicilinu a piperacilinu s inhibitorem beta-laktamázy a bez něj lze odvodit od ampicilinu. 2. Pro screnning vysokého stupně rezistence k aminoglykosidům (HLAR) lze použít gentamicin. Negativní test: izolát je divokého typu a je rezistentní v nízkém stupni. Lze očekávat synergický účinek s peniciliny nebo s glykopeptidy. Pozitivní test: izolát je rezistentní ve vysokém stupni ke gentamicinu a k aminoglykosidům, pravděpodobně s výjimkou streptomycinu (který musí být případně testován samostatně, viz standardní tabulka breakpointů ). Synergii s peniciliny nebo s glykopeptidy nelze očekávat. 3. Metodou RAST nelze rozlišit mezi ostrým a rozmazaným okrajem zóny. Rezistenci k vankomycinu způsobenou genem vana lze detekovat pomocí RAST a uvedených breakpointů, avšak rezistence zprostředkovaná vanb nemusí být vždy odhalena. 13

14 Tabulka breakpointů RAST v. 1.1, platná od Enterococcus faecium Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: 125 ± 25 l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. C ATU R < C ATU R < C ATU R < Ampicilin Imipenem Gentamicin (test pro vysokou - 2 HL-rezistenci ke gentamicinu) Vankomycin Linezolid Poznámky 1. Pro interpretaci, viz komentář screeningového testu v poslední verzi Tabulek klinických breakpointů (standardní metoda). 2. Pro screnning vysokého stupně rezistence k aminoglykosidům (HLAR) lze použít gentamicin. Negativní test: izolát je divokého typu a je rezistentní v nízkém stupni. Lze očekávat synergický účinek s peniciliny nebo s glykopeptidy. Pozitivní test: izolát je rezistentní ve vysokém stupni ke gentamicinu a k aminoglykosidům, pravděpodobně s výjimkou streptomycinu (který musí být případně testován samostatně, viz standardní tabulka breakpointů ). Synergii s peniciliny nebo s glykopeptidy nelze očekávat. 3. Metodou RAST nelze rozlišit mezi ostrým a rozmazaným okrajem zóny. Rezistenci k vankomycinu způsobenou genem vana lze detekovat pomocí RAST a uvedených breakpointů, avšak rezistence zprostředkovaná vanb nemusí být vždy odhalena. 14

15 Streptococcus pneumoniae Tabulka breakpointů RAST v. 1.1, platná od Půda: Mueler-Hinton agar pro náročné bakterie (MH-F) Inokulum: 125 ± 25 l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, CO 2 Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle. C ATU R < C ATU R < C ATU R < Oxacilin (screening) Norfloxacin (screening) Erytromycin Klindamycin Trimetoprim-sulfamethoxazol 1,25-23, Poznámky: 1. Izoláty citlivé k oxacilinu se hlásí jako citlivé ke všem beta-laktamům, u nichž jsou ve standardních Tabulkách klinických breakpointů uvedeny breakpointy (včetně těch, u nichž je Poznámka). Izoláty rezistentní k oxacilinu se u meningitidy hlásí jako rezistentní. Pokud je průměr zóny kolem oxacilinu 8 mm (breakpoint shodný pro 4, 6 a 8 hodin), izolát se hlásí jako citlivý k ampicilinu, amoxicilinu a piperacilinu (bez ohledu na přítomnost inhibitoru beta-laktamázy), k cefotaximu, ceftriaxonu, ceftarolinu, ceftobiprolu a cefepimu. V opačném případě lze provést standardní test s příslušným antibiotikem. 2. Diskový difuzní test s norfloxacinem lze použít pro screening rezistence k fluorochinolonům. Izoláty kategorizované jako citlivé k norfloxacinu lze hlásit citlivé k levofloxacinu a moxifloxacinu. Izoláty kategorizované jako ne-citlivé by měly být testovány standardní metodologiií na citlivost k jednotlivým fluorochinolonům Test na indukovanou rezistenci ke klindamycinu: disky s klindamycinem a erytromycinem se umístí ve vzdálenosti 6-12 mm od sebe (od okrajů disků). Po 6 a 8 hodinách se odečítá, zda se vytvořil fenomén D. Pozitivní test je spolehlivý, negativní výsledek však nezaručuje nepřítomnost indukované rezistence. Poznámka: Pro standardní vyšetření citlivosti ke klindamycinu se použije samostatný disk klindamycinu (aktivita erytromycinového disku může interferovat s odečtem standardní citlivosti ke klindamycinu). 15