Dr. George Haidukewych Traumatolog, chirurg se zaměřením na rekonstrukční operace u dospělých pacientů, Florida Orhopaedic Institute

Transkript

1

2

3 Obsah Úvod a indikace Hlavní vlastnosti systému Polohování pacienta a předoperační plánování Řez Perkutánní přístup a umístění dlahy Předběžná fixace Korekce varus-valgus ,0 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby ,5 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby ,5 mm nezamykatelné dříkové šrouby ,5 mm zamykatelné dříkové šrouby Základní produktové informace Informace pro objednání Vývojový tým Dr. Lawrence Bone Profesor a vedoucí oddělení ortopedické chirurgie State University of New York v Buffalu Dr. George Haidukewych Traumatolog, chirurg se zaměřením na rekonstrukční operace u dospělých pacientů, Florida Orhopaedic Institute Dr. Roy Sanders Vedoucí, ředitel oddělení ortopedie v Tampa General Hospital, Orthopaedic Trauma Service Florida Ortopaedic Institute

4 Úvod a indikace ÚVOD Zamykatelná dlaha POLYAX je určena pro léčbu zlomenin distálního femuru a proximální tibie, a sice k fixaci otevřených nebo perkutánních zlomenin, jež vyžadují otevřenou vnitřní fixaci (ORIF Open Reduction Internal Fixation), uzavřených a otevřených zlomenin distálního femuru a proximální tibie včetně náprav nehojících se či špatně se hojících zlomenin. Zamykatelná dlaha POLYAX je navržena tak, aby operatérovi zajistila maximální přizpůsobení pomocí širokého výběru šroubů zamykatelné s pevným či variabilním úhlem nebo nezamykatelné. Výsledkem je fixace zlomeniny v závislosti na typu fraktury u konkrétního pacienta, kvalitě kosti a anatomii. Femorální a tibiální dlahy POLYAX se kladou na laterální stranu distálního femuru a proximální tibie a jsou navrženy tak, aby odpovídaly anatomii kostí. Každá dlaha je vyrobena z anodizované slitiny titanu TiMAX Ti-6Al-4V, která jim propůjčuje vysokou odolnost vůči únavě materiálu, vynikající biokompatibilitu a optimální přenos zátěže. Šrouby jsou vyráběny z barevně anodizované slitiny titanu Ti-6Al-4V. Je tak usnadněna jejich identifikace a výběr na operačním sále. Veškeré nástroje jsou barevně kódované a odpovídají barvě anodizovaných šroubů, čímž se zvyšuje efektivita v průběhu operace. Systém také zahrnuje nástroje k zavádění dlah a repozici zlomeniny. Tibiální zamykatelná dlaha MECHANISMUS ZAJIŠTĚNÍ Uzamknutí šroubů se provádí buď zašroubováním šroubu přímo do dlahy (konstrukce s pevným úhlem), nebo do patentovaného polyaxiálního pouzdra (konstrukce s variabilním úhlem), které je součástí dlahy. Zamykatelná část šroubů obsahuje třícestný kuželový závit na hlavě šroubu, který se zašroubovává do dlahy nebo do pouzdra. Pouzdra umožňují operatérovi uzamknout šrouby v požadovaném úhlu maximálně v rozsahu 30. Nezamykatelné šrouby jsou k dispozici pro umístění buď do pevného zajišťovacího otvoru, nebo do polyaxiálního pouzdra. INDIKACE Minimální radiální tlak na pouzdra (pouze před zátěží) Částečný radiální tlak na pouzdra Plný radiální tlak na pouzdra periartikulární zlomeniny periprotetické zlomeniny špatně srůstající/hojící se zlomeniny Malunion nesrůstající zlomeniny osteotomie Funkce polyaxiálního pouzdra 4

5 Hlavní vlastnosti systému Nejproximálněji uložená fixace tibiální zamykatelné dlahy POLYAX obsahuje řadu tří polyaxiálních pouzder o průměru 4,0 mm. Mírně distálně od 4,0 mm otvorů jsou ve trojúhelníkovém uspořádání tři polyaxiální pouzdra o průměru 5,5 mm v oblasti hlavy/krčku dlahy. Dřík distální dlahy obsahuje otvory pro pevné zamykatelné šrouby o průměru 4,5 mm nebo nezamykatelné šrouby o průměru 4,5 mm. Dlahy jsou dostupné v různých délkách s 2, 5, 8, 11 a 14 otvory (kat. č XX-pravá, XX-levá). Dlaha má čtyři otvory pro K-dráty pro dočasné upevnění v průběhu operace. A nebo B C nebo D E nebo F ŠROUBY A B C D E E 5,5 mm 5,5 mm 4,0 mm 4,0 mm 4,5 mm 4,5 mm zamykatelné nezamykatelné zamykatelné nezamykatelné zamykatelné nezamykatelné spongiózní spongiózní spongiózní spongiózní tahový kortikální kortikální kat. č XXX kat. č XXX kat. č XXX kat. č XXX kat. č XX kat. č XX mm o 5 mm mm po 5 mm mm po 5 mm mm po 5 mm 8 16, 20, mm po 2 mm, mm v otočkách po 5 mm mm po 2 mm, 65 mm, 70 mm samořezný samořezný samořezný - samořezný samořezný 5,5 mm polyaxiální pouzdro 5,5 mm polyaxiální pouzdro 4,0 mm polyaxiální pouzdro 4,0 mm polyaxiální pouzdro otvory v dříku otvory v dříku Společný zásobník na šrouby Společný zásobník na šrouby Tibiální síto Tibiální síto Společný zásobník na šrouby Společný zásobník na šrouby 5

6 Polohování pacienta a předoperační plánování Umístěte pacienta naznak na rentgen-kontrastní stůl s C-ramenem naproti zlomené končetině. Připravte obě nohy do operačního pole z důvodu jednoduchého pořízení bočního rentgenového snímku operované končetiny (zdravou končetinu položte stranou) a pro porovnání jejich uspořádání, délky a rotace. Na základě A/P snímku zlomeninu zhodnoťte a poté určete vhodnou sílu trakce potřebnou pro její nápravu. Při polohování můžete používat ortopedické trojúhelníky a podložky. Flexiextenzi distálního fragmentu lze upravit přesunem podložek proximálně nebo distálně pod stehnem (Obr. 1). Obr. 1 Před operací proveďte skiaskopické snímkování Zkontrolujte délku dlahy pomocí intraoperační tibiální šablony (kat. č ). Umístěte šablonu na kůži, proveďte snímek fraktury a určete příslušnou délku dlahy (Obr. 2). Obr. 2 Šablona s intraoperační šablonou 6

7 Řez U jednoduchých intra-artikulárních fraktur a u extra-artikulárních proximálních zlomenin tibie proveďte řez ve tvaru S nad Gerdyho tuberkulem (Obr. 3). Obr. 3 U jednoduchých vnitrokloubních či mimokloubních zranění proveďte řez ve tvaru S U komplikovanějších intra-artikulárních fraktur, kdy je nezbytná přímá vizualizace fragmentů, existují dvě možnosti řezu: 1) prodlužte řez ve tvaru S na Obr. 3 v proximálním směru a proveďte formální submeniskální artrotomii, nebo 2) proveďte anterolaterální řez a proveďte formální submeniskální artrotomii (Obr. 4). U starších pacientů, zejména u pacientů později vyžadujících artroplastiku kolene, je vhodnější anteriální řez. Bez ohledu na operační postup je důležité, aby před operací došlo k zhojení měkkých tkání a při operaci se používaly jemné techniky manipulace s měkkými tkáněmi. Obr. 4 U složitějších vnitrokloubních zlomenin proveďte anterolaterální řez 7

8 Perkutánní přístup a umístění dlahy Proveďte standardní otevřenou vnitřní fixaci kloubních povrchů tak, že provedete anatomickou repozici a fixaci pomocí jednotlivých tahových šroubů. Tahové šrouby umístěte periferně tak, aby nezasahovaly do umístění zamykatelných šroubů. Nezamykatelné šrouby lze rovněž použít v hlavě dlahy, což usnadní repozici. Nezamykatelné šrouby s částečným závitem o průměru 4,0 mm (kat. č XXX) lze umístit do kteréhokoli polyaxiálního pouzdra v hlavě dlahy, čímž se dosáhne nápravy interkondylární fraktury. Pro umístění nezamykatelných šroubů o průměru 4,0 mm se řiďte technickým postupem na stranách Nezamykatelné šrouby s částečným závitem o průměru 5,5 mm (kat. č XXX) lze umístit do kteréhokoli polyaxiálního pouzdra v hlavě/dříku dlahy pro pomoc při repozici fraktury. Pro umístění nezamykatelných šroubů 5,5 mm se řiďte postupem uvedeným na stranách Lze použít perkutánní nebo standardní otevřené postupy. Perkutánní postup obvykle volíme u dlouhých dlah a tříštivých zlomenin. Obr. 5 Dlahu vložte submuskulárně Dlahu vložte submuskulárně extraperiosteálně podél laterální strany tibie (Obr. 5). Konec dlahy je zakulacený, což usnadňuje její vložení. Při vkládání lze dle potřeby použít Cobbův zvedák. Nezvedejte jím však periost, neboť zamykatelné dlahy by měly být umístěny extraperiostálně. Proximální konec dlahy zaveďte podél laterální tibie a umístění ověřte na bočních a předozadních skiaskopických snímcích kolene. Zajistěte příslušné zarovnání plata s proximálním koncem dlahy. Dlahu umístěte přibližně 2 cm distálně pod linii kloubu (Obr. 6). Proveďte jemnou trakci končetiny a při tom tibii napravte. Tip: Tibiální dlahy POLYAX jsou profilovány k laterální tibii a sedí spíše vpředu na boční části laterální plošky tibie a přibližně 2 cm od linie kloubu. Dlahy jsou navrženy tak, aby umožňovaly subchondrální fixaci. To umožňuje proximální fixaci a minimalizuje případnou ztrátu repozice kloubního povrchu. Obr. 6 Srovnejte distální konec dlahy 8

9 Předběžná fixace Předběžného upevnění dlahy k proximální tibii dosáhnete pomocí jedné z následujících dvou metod: kleští X-large Pe.R.I. (doporučujeme) nebo K-drátů. Kleště X-Large Pe.R.I. (kat. č. 1919) Jeden ze špičatých hrotů kleští umístěte do jednoho ze tří malých otvorů na hlavě dlahy. Pro druhý hrot kleští proveďte malý mediální řez a sevřete, čímž proximální konec dlahy zarovnáte s kostí (Obr. 7). Obr. 7 Dlahu zajistěte pomocí kleští Pe.R.I. K-dráty (kat. č ) K-dráty o průměru 1,6 mm vložte do tří malých otvorů v hlavě dlahy a umístění zkontrolujte pomocí skiaskopie (Obr. 8). Tip: Po provedení vnitřní fixace lze laterální meniskus (v případě protržení nebo oddělení) přišít k proximálním otvorům pro K-drát v tibiální dlaze POLYAX. Obr. 8 Dlahu zajistěte pomocí K-drátů Zatímco asistent provádí jemnou trakci a napravuje končetinu, její délku i rotaci, vycentrujte dlahu na tělo tibie. Správné postavení ověřte pomocí bočních a předozadních snímků (Obr. 9). Distální část dlahy lze ke kosti upevnit vložením K-drátu o průměru 1,6 mm do malého otvoru na nejdistálnějším konci dlahy (Obr. 10). Obr. 9 Dřík dlahy vycentrujte na tělo tibie 9 Obr. 10 Dlahu zajistěte pomocí K-drátů

10 Korekce varus-valgus Pokud je třeba provést další korekci varus-valgus postavení, použijte jednu z následujících metod: tibiální svorku, kotvící šroubu nebo nezamykatelné šrouby o průměru 4,5 mm (doporučujeme). Tibiální svorka (kat. č ) Pomocí skiaskopie identifikujte středovou část dlahy. Na boční straně lýtka proveďte malý řez. Měkkou tkání pronikněte na kost, vložte svorku a dlahu ke kosti připevněte. Pata svorky odpovídá otvoru dlahy a vytváří dotekovou zpětnou vazbu s ohledem na správné usazení svorky v dlaze. Ujistěte se, že je svorka bezpečně upevněna (Obr. 11). Obr. 11 Zajistěte dlahu pomocí tibiální svorky Kotvící šroub (kat. č ) Přes perkutánní pouzdro (kat. č ) vložte trokar (kat. č ), proveďte bodný řez, vložte pouzdro a trokar a pokračujte až ke kosti. Nožička pouzdra poskytne dotekovou zpětnou vazbu, aby bylo pouzdro v otvoru dlahy správně usazeno. Vyjměte trokar a vložte kotvící šroub (kat. č ) skrz perkutánní pouzdro (Obr. 12). Silou ho pomalu vsunujte, až se rameno šroubu dotkne dlahy. Pokud byste pokračovali dále, závity by mohly dřít kost. Obr. 12 Přes pouzdro vložte kotvící šroub Pouzdro nechte na místě a na kotvící šroub (kat. č ) zašroubujte matici. Rýhovaný konec matice natočte směrem k pouzdru nebo směrem od konce rychlospojky šroubu (Obr. 13). Chcete-li dosáhnout korekce varus-valgus, matici nadále suňte směrem k pouzdru a pokračujte v utahování matice kotvícího šroubu až do té doby, než dosáhnete požadované nápravy. Tip: Při použití kotvícího šroubu pro dodatečnou korekci varus-valgus v osteoporózní nebo méně kvalitní kosti dbejte velké opatrnosti. Předchozí kroky opakujte do té doby, než dosáhnete požadované nápravy. Pro přitažení dlahy ke kosti a pomoc při nápravě fraktury je možné použít nezamykatelné dříkové šrouby o průměru 4,5 mm (kat. č XX). Postup pro jejich zavádění je na stranách 7 a Obr. 13 Matici kotvícího šroubu umístěte směrem dolů

11 4,0 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby Nyní je důležité zajistit správnou délku končetiny, zarovnání a rotaci dříve, než dojde k umístění jakýchkoli zamykatelných šroubů. Pečlivě zkontrolujte, zda nedošlo k hyperextenzi či deformaci vbočením proximálního fragmentu nebo distrakci oblasti zlomeniny. Pro dosažení kloubní nápravy pomocí dlahy jsou k dispozici samořezné nezamykatelné šrouby o průměru 4,0 mm (kat. č XXX). Nezamykatelné šrouby je třeba umístit před vložením jakýchkoli zamykatelných šroubů. Umístění zamykatelných šroubů o průměru 4,0 mm (kat. č XXX) je popsáno na následujících stránkách. U nezamykatelných šroubů o průměru 4,0 mm použijte stejný postup. Obr. 14 Zašroubujte a nasměrujte vrtací pouzdro o průměru 2,5 mm Zašroubujte vrtací pouzdro se závitem o průměru 2,5 mm (kat. č ) do jednoho ze tří polyaxiálních pouzder v hlavě dlahy (Obr. 14). Vodič nepřetahujte. Otočte jej do požadovaného úhlu pro vložení šroubu. Pokud je to nutné, znovu jej během orientace utáhněte. Tip: Při rozmísťování šroubů o průměru 4,0 mm zvolte nejprve otvor nejdůležitějšího šroubu. Doporučujeme rozmístění šroubů pro podporu kloubního povrchu a poskytnutí optimální fixace. S pomocí 2,5 mm kalibrovaného vrtáku (kat. č ) vrtejte skrze vrtací pouzdro přes plateau (Obr. 15). Obr. 15 Proveďte vrty přes plateau O správné poloze a hloubce šroubu se ujistěte pomocí skiaskopie. Poznamenejte si správnou délku šroubu přímým odečtem z kalibrovaného vrtáku na horní straně vodiče (Obr. 16). Tip: Pro udržení polohy pouzdra během vyjímání vrtacího pouzdra se závitem ponechte vrták v kosti, odšroubujte vodič vrtáku, a buď vrták vyklepejte z kosti pomocí vrtacího pouzdra, nebo ho vyjměte silou. K-drát umístěte do vyvrtaného otvoru. Uvidíte tak směr šroubu před jeho vložením. Obr. 16 Délku šroubu odečtěte z kalibrovaného vrtáku 11

12 4,0 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby Pokud vyžadujete další metodu měření, použijte univerzální hloubkoměr (kat. č ), vložte jej skrz vrtací pouzdro se závitem a odečtěte hodnotu na horní straně vrtacího pouzdra (Obr. 17). Obr. 17 Délku zkontrolujte pomocí hloubkoměru Vyjměte vrtací pouzdro a zaveďte ráčnovým šroubovákem pro malé fragmenty spongiózní šroub o průměru 4,0 mm odpovídající délky (kat. č ) s použitím rukojeti ráčnového šroubováku (kat. č ) (Obr. 18). Pokud používáte zamykatelný šroub, přestaňte šroubovat v okamžiku, kdy se závity hlavy dotknou dlahy, a poté použijte šroubovák s omezením krouticího momentu na 2,0 Nm (kat. č ). Pokud používáte nezamykatelný šroub, utáhněte šroub do otvoru dlahy tak, abyste dosáhli požadované nápravy. Pro zavádění zamykatelných šroubů nedoporučujeme používat stroj. Obr. 18 Šroub vložte pomocí ráčnového šroubováku Proveďte závěrečné utažení zamykatelného šroubu o průměru 4,0 mm pomocí šroubováku s omezením krouticího momentu 2,0 Nm. Jakmile bude šroub v dlaze uzamknut, uslyšíte a ucítíte cvaknutí (Obr. 19). Obr. 19 Šroub zajistěte pomocí šroubováku s omezeným krouticím momentem na 2,0 Nm Dle potřeby zopakujte kroky na stranách pro rozmístění dalších šroubů o průměru 4,0 mm (Obr. 20). Obr. 20 Rozmístěte zbylé šrouby o průměru 4,0 mm 12

13 5,5 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby Pomocí spongiózních zamykatelných šroubů o průměru 5,5 mm (kat. č XXX) dosáhnete další proximální fixace dle tvaru fraktury. Pořadí (a počet) rozmístění šroubů je na vlastní rozvaze operatéra. Obecně platí: vždy použijte všechny proximální šrouby a alespoň čtyři distální dříkové šrouby. Níže uvádíme pokyny pro rozmístění šroubů. Zašroubujte vrtací pouzdro vrtáku se závitem o průměru 3,8 mm (kat. č ) do jednoho ze tří polyaxiálních pouzder v hlavě dlahy (Obr. 21). Vrtací pouzdro vrtáku nepřetahujte a otočte jej do požadovaného úhlu pro umístění šroubu. Pokud je to třeba, znovu utáhněte. Obr. 21 Zašroubujte a nasměrujte vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm Kalibrovaným vrtákem o průměru 3,8 mm (kat. č ) vrtejte za použití vrtacího pouzdra přes obě kortiky a tibiální plato (Obr. 22) Obr. 22 Vrtejte přes obě kortiky 13

14 5,5 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby O správné poloze a délce šroubu se ujistěte pomocí skiaskopu. Poznamenejte si správnou délku šroubu přímým odečtem z kalibrovaného vrtáku na horní straně vrtacího pouzdra (Obr. 23). Tip: Odstraňte vrtací pouzdro a vrták a do vyvrtaného otvoru zaveďte K-drát. Ověříte si tak správnost umístění šroubu před jeho zavedením. K-drát umístěte do vyvrtaného otvoru, čímž provedete vizualizaci trajektorie šroubu před jeho vložením. Obr. 23 Délku šroubu odečtěte z kalibrovaného vrtáku Pokud vyžadujete další metodu měření, použijte univerzální hloubkoměr (kat. č ), vložte jej skrz vrtací pouzdro se závitem a odečtěte hloubku na horní straně vrtacího pouzdra (Obr. 24). Obr. 24 Délku zkontrolujte pomocí hloubkoměru 14

15 5,5 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby Vyjměte vrtací pouzdro a vložte příslušný spongiózní zamykatelný šroub o průměru 5,5 mm (kat. č XXX) nebo nezamykatelný šroub (kat. č XXX) pomocí násady šroubováku o velikosti 4,5/6,5 mm (kat. č ) na rukojeti šroubováku s ráčnou (kat. č ). Pokud používáte zamykatelný šroub, přestaňte šroubovat v okamžiku, kdy se závity na hlavě šroubu dotknou dlahy. Poté použijte šroubovák omezovačem krouticího momentu 4,5 Nm (kat. č ). Pokud používáte nezamykatelný šroub, utáhněte šroub do otvoru dlahy tak, abyste dosáhli požadované nápravy (Obr. 25). Nezavádějte zamykatelné šrouby strojově. Obr. 25 Šroub vložte pomocí ráčnového šroubováku Tip: Nástavec šroubováku o průměru 4,5/6,5 mm je kratší ze dvou nástavců a nemá na sobě barevné proužky. Pro zavádění spongiózních šroubů o průměru 5,5 mm nepoužívejte delší perkutánní šroubovák se zlatými proužky o velikosti 4,5 mm (kat. č ), neboť moment vytvářený na šroubováku bude vyšší než limit momentu 4,5 Nm. Proveďte závěrečné utažení zamykatelného šroubu 5,5 mm pomocí šroubováku s omezovačem krouticího momentu na 4,5 Nm. Jakmile se šroub zamkne (zajistí) do dlahy, bude slyšet a cítit cvaknutí (Obr. 26). Obr. 26 Šroub zajistěte pomocí šroubováku s omezením krouticího momentu 4,5 Nm Dle potřeby zopakujte kroky na stranách pro rozmístění dalších spongiózních šroubů o průměru 5,5 mm (Obr. 27). Obr. 27 Rozmístěte zbylé šrouby o průměru 5,5 mm 15

16 4,5 mm nezamykatelné dříkové šrouby Nezamykatelné šrouby lze s opatrností použít pro přitažení dlahy ke kosti a při repozici fraktury. Pokud fraktura stále není napravena a dlaha sedí mimo kost, může toto přitažení pomoci. Pokud je již fraktura napravena a dlaha sedí mimo kost o několik milimetrů, způsobí ve skutečnosti její přitažení ztrátu repozice. Pokud je fraktura napravena, je posazení zamykatelné dlahy o několik milimetrů mimo kost přijatelné. Nezamykatelné šrouby lze dle potřeby vyměnit za šrouby zamykatelné. Při perkutánním přístupu lze otvory pro šrouby v dříku dlahy lokalizovat pomocí skiaskopie. Nebo můžete šrouby rozmístit pomocí otevřeného operativního postupu (Obr. 28). Obr. 28 Přes perkutánní pouzdro (kat. č ) vložte trokar (kat. č ). Kůží a měkkou tkání proveďte bodový řez až na dlahu. Pouzdro a trokar zasuňte až do otvoru v dlaze a trokar vyjměte. Nožička pouzdra poskytne dotekovou zpětnou vazbu při správném usazení pouzdra v otvoru dlahy (Obr. 29). Skrz vrtací pouzdro zasuňte vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm (kat. č ) a zašroubujte ho do otvoru v dlaze (Obr. 30). Obr. 29 Vložte pouzdro a trokar Obr. 30 Vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm zašroubujte skrz perkutánní pouzdro 16

17 4,5 mm nezamykatelné dříkové šrouby Vrtacím pouzdrem o průměru 3,8 mm se závitem vrtejte kalibrovaným vrtákem o průměru 3,2 mm (kat. č ). V hutné kosti můžete dle potřeby použít závitník o velikosti 4,5 mm (kat. č ). Stanovte správnou délku šroubu odečtem hloubky z kalibrovaného vrtáku na horní straně vodiče. K odečtu hloubky přidejte 4 mm, pokud potřebujte, aby řezné žlábky prošly přes obě kortiky (Obr. 31). Obr. 31 Vrtejte a délku šroubu stanovte z kalibrovaného vrtáku Odstraňte vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm. Kortikální nezamykatelný šroub o průměru 4,5 mm příslušné délky zaveďte (kat. č XX) skrz perkutánní pouzdro pomocí perkutánního šroubováku o průměru 4,5 mm (kat. č ) buď strojově, nebo ráčnovým šroubovákem (kat. č ) (Obr. 32). Předchozí kroky opakujte do té doby, dokud není dlaha dostatečně přitažena ke kosti anebo dokud nedojde k požadované repozici. Obr. 32 Vložte nezamykatelný šroub o průměru 4,5 mm 17

18 4,5 mm zamykatelné dříkové šrouby Pomocí zamykatelných šroubů o průměru 4,5 mm (kat. č XX) dosáhnete další distální fixace dle tvaru fraktury. Pořadí (a počet) rozmístění šroubů je na vlastní rozvaze operatéra. Obecně platí: vždy použijte všechny proximální šrouby a alespoň čtyři distální dříkové šrouby. Níže uvádíme pokyny pro jejich rozmístění. Při perkutánním přístupu lze otvory pro šrouby v dříku dlahy lokalizovat pomocí skiaskopie nebo lze šrouby rozmístit pomocí otevřeného operačního postupu (Obr. 33). Obr. 33 Přes perkutánní pouzdro (kat. č ) vložte trokar (kat. č ). Kůží a měkkou tkání proveďte bodový řez až na dlahu. Pouzdro a trokar zasuňte až do otvoru v dlaze a vyjměte trokar. Nožička pouzdra poskytne dotekovou zpětnou vazbu při správném usazení pouzdra v otvoru dlahy (Obr. 34). Obr. 34 Vložte pouzdro a trokar Vyjměte trokar. Skrz perkutánní pouzdro zasuňte vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm (kat. č ) a přišroubujte k dlaze (Obr. 35). Obr. 35 Vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm zašroubujte skrz perkutánní pouzdro 18

19 4,5 mm zamykatelné dříkové šrouby Skrz vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm vrtejte kalibrovaným vrtákem o průměru 3,8 mm (kat. č ). V hutné kosti můžete dle potřeby použít závitník o průměru 4,5 mm (kat. č ). Stanovte správnou délku šroubu odečtem z kalibrovaného vrtáku na horní straně vrtacího pouzdra. K odečtu hloubky přidejte 4 mm, pokud potřebujete, aby řezné žlábky prošly přes obě kortiky (Obr. 36). Pokud vyžadujete další metodu měření, vyjměte vrták, vložte univerzální hloubkoměr (kat. č ) a odečtěte hodnotu hloubky na horní straně vodiče. Kortikální zamykatelné šrouby 8 mm, 10 mm a 12 mm průměru 4,5 mm mají tupou špičku. Před vložením těchto šroubů můžete dle potřeby použít závitník o průměru 4,5 mm. Obr. 36 Vrtejte a délku šroubu stanovte z kalibrovaného vrtáku Vyjměte vrtací pouzdro o 3,8 mm a zaveďte kortikální zamykatelný šroub o průměru 4,5 mm příslušné délky (kat. č XX) pomocí perkutánního šroubováku se zlatým proužkem o průměru 4,5 mm (kat. č ), nasazeným na ráčnovou rukojeť šroubováku (kat. č ). Zastavte se, jakmile zlatý proužek na šroubováku dosáhne horní strany pouzdra, neboť to znamená, že závity hlavy šroubu se nyní zasunou do závitů otvoru v dlaze. Nasaďte šroubovák s omezovačem krouticího momentu na 4,5 Nm (kat. č ) a proveďte finální utažení (Obr. 37). Pro zavádění zamykatelných šroubů nedoporučujeme používat stroje. Obr. 37 Šroub vložte pomocí ráčnového šroubováku 19

20 4,5 mm zamykatelné dříkové šrouby Proveďte závěrečné utažení zamykatelného šroubu o průměru 4,5 mm pomocí šroubováku s omezovačem krouticího momentu na 4,5 Nm (Obr. 38). Jakmile bude šroub v dlaze uzamčen, uslyšíte a ucítíte zacvaknutí. Předchozí kroky opakujte pro zbývající otvory se závity dle potřeby. Pokud používáte kotvící šroub, odstraňte matku kotvícího šroubu a kotvící šroub a nahraďte jej zamykatelným šroubem o průměru 4,5 mm dle výše uvedeného postupu. Obr. 38 Šroub zajistěte pomocí šroubováku s omezovačem krouticího momentu 4,5 Nm Řiďte se výše uvedenými kroky pro umístění zamykatelných šroubů o průměru 5,5 mm do hlavy dlahy a zamykatelných šroubů průměru 4,5 mm do dříku dlahy dle potřeby (Obr. 39 a 40). Obr. 39 Doplňte zbývající polyaxiální šrouby Ránu ve vrstvách uzavřete s použitím drénu. U proximálních fraktur vylepšuje kloubní ortéza stabilitu a zároveň umožňuje ohýbání kolena. S rehabilitací začněte v okamžiku, kdy je rána suchá a již neotéká. Tříštivé zlomeniny mohou po operaci vyžadovat určitou dobu pro hojení měkkých tkání a předtím, než lze aplikovat určitý rozsah pohybů. U vnitrokloubních zlomenin je zátěž vhodná po týdnech. Pacienti s mimokloubními zlomeninami mohou začít s postupným zatěžováním na počátku 6. až 8. týdne, pokud se vytvoří kalus. Obr. 40 Vyplňte otvor v proximálním dříku 20

21 Základní produktové informace Důležité Tyto základní informace nezahrnují veškeré nezbytné informace pro výběr a používání výrobku. Všechny nezbytné informace jsou obsaženy v balení. Indikace Použití kovových chirurgických implantátů šroubů, nitrodřeňových hřebů, dlah, kyčelních šroubů atd. poskytuje lékařům možnosti kostní fixace a pomáhá při léčbě zlomenin a rekonstrukčních operacích. Tyto implantáty jsou určeny k podpoře běžného hojení, ale NEJSOU určeny k náhradě struktur a nesení celé váhy těla v případě zpožděného či zpomaleného hojení. Velmi vysoké zatížení implantátů v případě špatného hojení, nebo nehojení zlomeniny může způsobit jejich poškození, či zlomení. Všechny tyto implantáty jsou vystaveny opakovanému tlaku, který může mít za následek selhání. Kontraindikace Aktivní infekce Přítomnost maligních primárních nebo metastatických nádorů Stavy, které by mohly bránit normálnímu hojení, jako jsou předešlé infekce atd. Nedostatečný objem nebo kvalita kostí Stavy, které omezují schopnost pacienta řídit se pooperačními pokyny Citlivost na cizí tělesa Kontraindikace pouze pro dlahy a šrouby: případy maligních primárních nebo metastatických nádorů, které zabraňují adekvátní podpoře fixace, tehdy je využita přídavná fixační nebo stabilizační metoda. Kontraindikace pouze pro nitrodřeňové hřebování: příčiny, které omezují hojení předcházející infekce, omezení krevního zásobení, úzký medulární kanál a zasažení hřebem do otevřené epifýzy u kosterně nedospělých pacientů. Kontraindikace pouze pro retrográdní femorální hřeby: septická artritida kolene a kolenní extenze s neschopností dosáhnout nejméně 45 flexe. Kontraindikace pouze pro kompresní kyčelní šroub: v případech, kdy dlaha se šrouby prochází přes otevřenou epifýzu u kosterně nedospělých pacientů a špatná stabilita implantátu způsobená nedostatečnou mediální oporou. Varování a výstrahy Neočekávejte, že je dlaha schopna nést plnou tělesnou zátěž bez podpory. Nežli dojde k plnému zhojení kosti, je třeba aplikovat externí podporu a omezit fyzickou aktivitu. Nežádoucí účinky Níže jsou uvedeny nejčastější nežádoucí účinky při používání kostních dlah a/nebo šroubů: povolení, ohnutí, prasknutí či zlomení prvků nebo ztráta fixace z důvodu nespojených, osteoporózních či tříštivých fraktur; ztráta anatomické pozice při nezhojení nebo špatném zhojení z důvodů rotace nebo ohnutí, infekce, alergie či jiné reakce na materiál výrobku. Další nežádoucí události pouze pro kompresní kyčelní šroub: šroub prorazí femorální hlavici (obvykle spojeno s osteoporotickou kostí). 21

22 Informace pro objednání Kat. č. Popis Tibiální dlahy sterilní otvory, pravá, 99,6 mm otvorů, pravá, 153,7 mm otvorů, pravá, 207,8 mm otvorů, pravá, 261,9 mm otvorů, pravá, 316,0 mm otvory, levá, 99,6 mm otvorů, levá, 153,7 mm otvorů, levá, 207,8 mm otvorů, levá, 261,9 mm otvorů, levá, 16,0 mm Tibiální síto POLYAX horní XXX Spongiózní zamykatelný šroub, 4,0 mm mm po 5 mm, 3 ks od každého XXX Spongiózní nezamykatelný šroub, 4,0 mm mm v otočkách po 5 mm, 2 ks od každého Tibiální svorka Intraoperační tibiální šablona Tibiální síto POLYAX spodní Šroubovák s omezovačem krouticího momentu Nástavec na šroubovák, malé fragmenty 2 ks od každého Vodič pro vrtání přes pouzdro, 3 ks od každého Kalibrovaný vrták, 2 ks Hloubkoměr pro malé fragmenty Vrták 2,9 mm, 2 ks Spongiózní závitník 4,0 mm, 2 ks Vrtací pouzdro 2,9/4,0 mm Tibiální síto 9 22

23 Informace pro objednání Kat. č. Popis Zásobník na šrouby POLYAX horní Kotvící šroub, 3 ks Perkutánní trokar, 2 ks Perkutánní pouzdro, 2 ks Vrtací pouzdro se závitem, 3,8 mm, 3 ks Kalibrovaný vrták, 3,8 mm, 2 ks Zamykatelný kortikální závitník, 4,5 mm, 2 ks Kalibrovaný vrták, 3,2 mm, 2 ks Nezamykatelný kortikální závitník, 4,5 mm, 2 ks Vrták, 4,5 mm, 2 ks Perkutánní vodič vrtáku, 4,5 mm Univerzální hloubkoměr Šroubovák s omezovačem kroutícího momentu 11 4,5 Nm Matice kotvícího šroubu 3 ks Ráčnová rukojeť šroubováku T rukojeť Hudson Perkutánní nástavec na šroubovák K-dráty, 1,6 mm, délka 6 palců, 12 ks Velká nástavec na šroubovák, 2ks Šestihranný extraktor, 3,5 mm, dlouhý, 2 ks Šestihranný extraktor, 3,5 mm, 2 ks Šestihranný extraktor, 2,5 mm, 2 ks Zásobník na šrouby POLYAX spodní Společný zásobník na šrouby XXX Zamykatelné spongiózní šrouby, 5,5 mm mm, 4 ks XXX Spongiózní nezamykatelné šrouby, 5,5 mm 40, 45 mm, 2 ks mm, 4 ks 1919 Kleště Pe.R.I. volitelné XX Kortikální zamykatelné šrouby, 4,5 mm 8 16 mm v po 2 mm, 6 ks 20 mm, 6 ks mm po 2 mm, 6 ks mm po 5 mm, 6 ks Další možnosti šroubů XX 4,5 mm kortikální nezamykatelné šrouby mm po 2 mm, 4 ks mm po 2 mm, 8 ks mm po 2 mm, 12 ks 42 mm, 8 ks mm po 2 mm, 4 ks 65, 70 mm, 4 ks) 23

24