acs kolenní systém pokrokový systém opatřený potahem Chirurgická technika Revize pomocí ACS SC

Transkript

1 acs kolenní systém pokrokový systém opatřený potahem Chirurgická technika Revize pomocí ACS SC

2 obsah Kapitola strana Charakteristika konstrukce 1 Celkový přehled systému ACS SC 2 Operační přístup 3 Stanovení postavení tibie 4 Tibiální resekce 6 Příprava femorálního dříku 7 Femorální rotace a femorální resekce 8 Distální femorální resekce 10 Příprava femorální kosti 11 Finální příprava tibie 14 Zkušební zakloubení 16 Finální femorální příprava 16 Implantace komponent 19 Příprava pately 22 Implantáty ACS SC 23 Síta s nástroji ACS SC 25 Přehled nástrojů 26 Charakteristika konstrukce Totální artroplastika kolena se stává hlavním řešením pro léčení těžkých artritid. Implantace umělého kloubu může vést k vymizení nebo podstatnému snížení bolesti a zlepšit funkčnost a kvalitu života pacienta. Nejlepším řešením může být totální kolenní implantát s osvědčenou konstrukcí, minimálním opotřebením a optimální pohyblivostí. Koleno ACS bylo vytvořeno tak, aby se minimalizovaly problémy s opotřebováním polyetylénu uvnitř implantátu pro zajištění maximální životnosti implantátu. Ideálním materiálem volby pro femorální a tibiální komponentu je kobaltochromová slitina díky své optimální otěrové charakteristice a mechanickým vlastnostem. Doplnění keramickým potahem nitridu titanu přispívá k dalšímu snížení otěru polyetylénové komponenty a současně, v případě necementované aplikace, poskytuje lepší povrch pro kostní penetraci. Opotřebování polyetylenu bylo potvrzeno jako hlavní příčina selhání implantátu [2,3,4,5]. Zkoušky opotřebení byly provedeny na Univerzitě Mnichov (Prof. Dr H.J. Refior a Dipl. Ing. J. Huber) [1], a na IMA Dresden [6] byly prokázány nejlepší charakteristiky opotřebení v případě, když je kobaltochromová slitina kombinována s keramickým potahem nitridu titanu. Konstrukce ACS se osvědčila svými přednostmi v oblasti otěrové charakteristiky ve srovnání s implantáty, které nejsou potaženy keramikou. Optimální femoro-tibiální shodnost, která je daná u ACS chrání polyetylen před opotřebením a poškozením během miliónů cyklů. Navíc je kontaktní napětí redukováno perfektně adaptovaným poloměrem kloubu ve všech třech rovinách, rozdělujících zátěž do velké oblasti. Poznámka: popsaná operační technika je doporučený postup pro nekomplikované případy. V konečné analýze se upřednostňuje léčba, která odpovídá potřebám jednotlivého pacienta. Copyright: Cepthar, CCI, ACS, DiaLoc, EcoFit, BethaLoc, Load Shift, implavit a implatan jsou registrované obchodní značky implantcast GmbH. Použití a kopírování obsahu této brožury je možné pouze po předchozím písemném souhlasu společnosti implantcast GmbH. 1

3 SC Tibiální komponenta Vložky - Tibia SC PE * SC Femorální komponenty Patellární komponenty Celkový přehled systému ACS SC Velikost 2 Velikost 3 Velikost 4 Velikost 5 Dříky ACS jsou k dispozici v délkách: 100mm*, 150mm, 200mm a v průměrech: 12mm - 18mm; Mohou být použity jak u femorální, tak u tibiální komponenty pro cementované i necementované aplikace. *nedrážkované Velikost 2 Velikost 3 Velikost 4 Velikost 5 Velikost 2 Velikost 3 Velikost 4 Velikost 5 *Všechny SC Polyetylenové vložky jsou k dispozici ve velikostech 10.0mm, 12.5mm, 15.0mm, 17.5mm a 20.0mm. Velikost 2 Velikost 3 Velikost 4 Velikost 5 Velikost 6 Velikost 4 ACS SC Tibiální distanční vložky (šroubovací) jsou k dispozici v 5mm & Velikost 5 10mm ve velikostech 2-6 ve 2 verzích (ri. medial/ lft. lateral & lft medial / ri. lateral). 2

4 Operační přístup U kolena v mírné flexi je přes patelu ve střední čáře provedena rovná incize 1, vedená přes retinakulum, kapsulu a synovium. V případě neutrální nebo varózní deformity může být incize alternativně zvolena mediálně parapatelárně 2 nebo v případě valgózní deformity laterálně parapatelárně 3. Úvodní resekce kloubního povrchu pately zlepší viditelnost a přístup. Femorální a tibiální komponenty protézy jsou pro kontrolu vyjmuty. Koleno je ve flexi 90. Pro otevření tibie je použit startovací 9 mm vrták. Navrtání musí centrálně otevřít medulární kanál (z 1/3 ventrálně, ze 2/3 dorzálně vzhledem k eminentia intercondylaris). 3

5 Stanovení postavení tibie Frézování medulárního kanálu je zahájeno pomocí intramedulárních fréz s 2mm postupem, dokud není dosaženo průměru a délky stanovené při předoperačním plánování (viz Tabulka 1 a 2). Řezný povrch frézy by měl vytvořit kortikální kontakt distálním směrem. Tabulka 1: necementovaná implantace Tibiální dřík 12mm Ø frézy 12mm Tibiální dřík 14mm Ø frézy 14mm Tibiální dřík 16mm Ø frézy 16mm Tibiální dřík 18mm Ø frézy 18mm Tabulka 2: cementovaná implantace Tibiální dřík 12mm Ø frézy 14mm Tibiální dřík 14mm Ø frézy 16mm Tibiální dřík 16mm Ø frézy 18mm Aby bylo zajištěno dosažení adekvátní hloubky, musí být značky na frézách 1 (100 mm pro 100 mm dříky, 150 mm pro 150 mm dříky a 200 mm pro 200 mm dříky) v úrovni horní části tibie. Poslední použitá fréza je ponechána na místě tibiální resekční blok je připojen k intramedulárnímu tibiálnímu cílícímu zařízení. Cílící zařízení je umístěno na intramedulární fréze ponechané na místě v předešlém kroku a je nastavena správná rotační pozice nástroje. Tibiální cílící zařízení je k tibiální kosti fixováno pomocí proximálních fixačních hřebů. Stylus (bodec) je připojen k tibiálnímu resekčnímu bloku a je otáčením nastavovacího válce 3 snižován, dokud jeho špička nedosáhne nejhlubšího bodu resekované tibie. Při tomto postupu musí být použita špička s 2mm koncem. 10 mm konec zůstane vpředu. 4

6 Stanovení postavení tibie Pomocí zavaděče hřebů jsou do otvorů se značkami 6 na tibiálním resekčním bloku zavedeny dva 3,2 mm hřeby pro fixaci resekčního bloku k tibii. V případě nutnosti mohou být hřeby předvrtány 3,2 mm vrtákem. 6 Stylus a intramedulární cílící zařízení jsou v případě potřeby vyjmuty pomocí kluzného kladiva. Na intramedulární frézu připevníme T-rukojeť, odstraníme frézu a intramedulární cílící zařízení. Předpokládaná resekční úroveň je ověřena pomocí resekčního měřítka. 5

7 Tibiální resekce Na tibiální resekční blok je umístěn úchyt listu pily. Resekci tibiálního plató provedeme pomocí pilového listu ACS o tloušťce 1,47mm. Měkké tkáně je nutno chránit. Příprava femuru Velikost femorálního implantátu je stanovena měřením laterálního kondylu pomocí femorální kalibrační šablony. Vnější strana šablony odpovídá vnější ploše femorální komponenty. Vnitřní okraj femorální komponenty by se měl držet ve stejné rovině jako přední kortikalis. Femorální intramedulární kanál je otevřen pomocí 9 mm startovacího vrtáku. 6

8 Příprava femorálního dříku Intramedulární kanál je postupným frézováním rozšiřován, až je dosaženo takového průměru a hloubky, jaké byly stanoveny při předoperačním plánování (viz Tabulka 3 a 4). Značka na fréze musí být v úrovni distální plochy kosti. Poslední fréza je ponechána na místě. 7 Tabulka 3: necementovaná implantace Femorální dřík 12mm Ø frézy 12mm Femorální dřík 14mm Ø frézy 14mm Femorální dřík 16mm Ø frézy 16mm Femorální dřík 18mm Ø frézy 18mm Tabulka 4: cementovaná implantace Femorální dřík 12mm Ø frézy 14mm Femorální dřík 14mm Ø frézy 16mm Femorální dřík 16mm Ø frézy 18mm Měřící hrot je připevněn k A/P femorálnímu resekčnímu bloku odpovídající velikosti. Hrot (stylus) je umístěn pod muskulus kvadriceps zepředu a zůstane posazen až na periostu femuru. Měřící hrot by měl směřovat paralelně s podélnou osou femuru. Měřící hrot je odstraněn a je zkontrolováno, že A/P resekční blok se volně otáčí. 7

9 Femorální rotace a femorální resekce Správné rotační postavení femuru se doporučuje mimo zadní kondyly nebo epikondyly. V případě, že je stabilita vazů stále ještě dostatečná, je možno postupovat podle dále popsaného operačního postupu. Všechny tibiální komponenty ACS SC jsou o 2,5 mm silnější než standardní komponenty ACS. V tomto případě je k 10mm vodiči rotačního postavení femuru připojen 12,5mm adaptér femorálního bloku. 8 Vodič rotačního postavení femuru je nyní umístěn ve štěrbině A/P resekčního vodiče a koleno je ve flexi. Aby bylo dosaženo správného rotačního postavení, musí vodič rotačního postavení zůstat v rovině dříve resekované proximální tibie. V případě potřeby dosažení vyšší úrovně, může být použit vyšší adaptér. Po dosažení správného postavení je A/P resekční blok fixován ke kosti pomocí dvou hřebů 8. Vodič rotačního postavení femuru je nyní odstraněn. Ze přední strany A/P resekčního bloku je nasazen úchyt listu pily a přední část kosti je resekována pomocí pilového listu ACS o tloušťce 1,47 mm. 8

10 Femorální resekce Úchyt listu pily je přemístěn a zadní kondyly jsou resekovány. Velká pozornost musí být věnována ochraně měkkých tkání. Do flekčního gapu může být umístěn distanční blok pro posouzení tenze kolaterálních vazů (není ukázáno na obrázku) Úchyt listu pily je odstraněn. Na vodič rotačního postavení femuru je nyní umístěn 6º distální femorální resekční blok. Distální femorální resekční blok by měl ležet v jedné rovině s přední resekční plochou 9. Při operaci levého kolena by měla být na přední ploše distálního femorálního resekčního bloku viditelná značka (L) (analogicky R, při operaci pravého kolena). Pro kontrolu minimálně potřebné resekce je použita resekční měrka. Femorální resekční blok je pak uzamčen pomocí otočného knoflíku. 11 Distální femorální resekční blok je připevněn k přední části femuru pomocí dvou 3,2 mm hřebů 11. Intramedulární fréza, resekční blok a vodič rotačního postavení femuru mohou být nyní odstraněny. 9

11 Distální femorální resekce Je kontrolována distální femorální resekce. Velká pozornost by měla být věnována zachování původního směru kloubu. V případě stability ligamentózních struktur může být pro kontrolu tenze ligament použita distanční vložka s potřebnými adaptery (odpovídající vložce, která byla použita ve flexi). Distální femorální resekční blok může být posunut do různých úrovní resekce. Je umístěn úchyt listu pily a distální část femuru je resekována pomocí pilového listu ACS o tloušťce 1,47mm. Extenční gap je po resekci distálního femuru znovu zkontrolován. Jakékoli nepravidelnosti resekované distální kosti by měly být vyhlazeny. Do femorálního kanálu vložte intramedulární frézu. 10

12 Příprava femorální kosti Finální vodič SC je umístěn na femorální kosti. Použijte prosím 14 mm vodič femorálního vrtáku a 14 mm objímku frézy. Finální vodič SC by měl ležet v jedné rovině s resekovaným povrchem kosti. Na vodiči femorálního vrtáku by mělo být viditelné označení LEFT pro levou dolní končetinu resp. RIGHT pro pravou dolní končetinu. Finální vodič SC je připevněn ke kosti pomocí dvou 3,2 mm hřebů v šikmých otvorech. Pokud je použit dřík s vnějším průměrem 14 mm nebo větším, pokračujte prosím v přípravě femorálního boxu na straně 12. Pokud je použit dřík s průměrem 12 mm, postupujte v přípravě kosti dle následujících kroků. Naposledy použitá femorální fréza a objímka frézy 14 mm jsou odstraněny. Vodič femorálního vrtáku je ponechán na místě ve finálním vodiči SC. 1cm Tento krok je potřebný k získání patřičného prostoru pro (14 mm) kuželovou spojku 12 mezi femorálním dříkem a femorální komponentou, nezávisle na zvoleném průměru dříku. 14mm intramedulární fréza je aplikována tak, aby. v úrovni 1cm ještě vyčnívala její řezná část

13 Příprava femorálního boxu Vodič femorálního vrtáku a fréza jsou vyjmuty. Vodič SC box-frézy je umístěn v SC finálním vodiči. K frézování kosti je použita SC box-fréza, nejprve zepředu, až je fréza zastavena o vodič box-frézy. 14 Frézování je nyní provedeno na zadní straně. Pro správné zajištění přípravy boxu je fréza udržována v černé objímce a je s ní pohybováno (když je v chodu) směrem tam a zpět. 12

14 Finální příprava femuru a zkosení hrany Box-dláto je umístěno ve vodiči box-frézy a plně vysunuto ke kompletní přípravě femorálního boxu. Dláto se musí použít na přední a zadní straně. Úzký pilový list ACS o tloušťce 1,47mm je použit pro přední a zadní resekci zkosení. Pro přípravu předního zářezu je použit osteotom. 13

15 Finální příprava tibie preparation Do tibie vložte intramedulární frézu. Do tibie je vloženo vodící pouzdro SC tibiální frézy, odpovídající velikosti resekované tibie. Objímka tibiální frézy je umístěna do vodícího pouzdra frézy. Pro adekvátní stabilitu je dále použita objímka femorální frézy. Správná rotační poloha tibiální komponenty je určena a vodící pouzdro tibiální frézy je ke kosti fixováno pomocí dvou hřebů. Intramedulární fréza a obě redukční pouzdra jsou odstraněna. V případě potřeby tibiální distanční vložky je odpovídající zkušební vložka umístěna pod vodícím pouzdrem tibiální frézy. 14

16 Finální příprava tibie preparation SC tibiální fréza je opatrně posunována až dosáhne vrcholu vodícího pouzdra frézy. V případě špatné kvality kosti je doporučováno použití T-rukojeti a frézování tibie manuálně. K rukojeti je připevněn tibiální kýlový průbojník příslušné velikosti. Tibiální kýlový průbojník je zarážen, až je dosaženo horní plochy vodícího pouzdra. Před odstraněním všech nástrojů je na přední části tibie pomocí markeru (např. metylenová modř) označena správná poloha tibiální rotace. 15

17 Zkušební zakloubení Na zkušební dřík připojte SC tibiální zkušební destičku správné velikosti. Aby bylo zajištěno správné rotační postavení, respektujte při zarážení zkušební komponenty pomocí tibiálního dorážeče značku na přední straně tibie. V případě použití tibiální distanční vložky, připojte zkušební vložku pod povrch zkušební destičky. 16

18 Zkušební zakloubení Zkušební dřík zvolené velikosti je připevněn k SC femorální zkušební komponentě připravené velikosti. Zkušební komponenty jsou usazeny pomocí femorálního dorážeče. Poznámka: v případě použití identických dříků na femorální i tibiální straně, musí být na jedné ze stran použit zkušební dřík o jednu velikost menší než zvolený, protože na sítu nástrojů je jen jeden dřík od každé velikosti. Der Tibiaprobekegel muß vollständig versenkt sein und mit der Oberkante der Probeplatte abschließen. Tibiální zkušební komponenta zvolené velikosti je umístěna v tibii a je vložen odpovídající SC zkušební kužel. Velikost polyetylenové vložky je určena velikostí femorální komponenty, takže kužel zde použitý má stejnou velikost jako femorální komponenta. 17

19 Zkušební zakloubení Zasuňte SC zkušební vložku správné velikosti do zkušebního kužele a vložte ho do tibiální zkušební komponenty. Velikost zkušební vložky musí odpovídat velikosti femorální zkušební komponenty. Zkušební komponenty jsou k dispozici v 10 a 12,5 mm velikosti. Pro simulaci vyšších vložek jsou k dispozici odpovídající adaptéry pro 15,0 mm, 17,5 mm a 20,0 mm. Budou pasovat pod 10 mm zkušební vložky. Je testována kolaterální tenze, flexe a extenze a tak je ověřeno, že kloub má patřičnou stabilitu. Zkušební vložky a zkušební kužel jsou vyjmuty z tibiální zkušební komponenty. Poté mohou být tibiální a femorální zkušební komponenty odstraněny pomocí kluzného kladiva. 18

20 Implantace komponent 15 Dřík ACS odpovídajících rozměrů je umístěn do montážního bloku, který je umístěn na sítu s nástroji. Dřík je smontován s SC tibiální komponentou. Dbejte prosím na doporučenou orientaci štěrbiny dříku 15. Spojení mezi kuželem a dříkem je provedeno pomocí tibiálního dorážeče. V případě, že je nutno použít tibiální distanční vložku, připevněte ji přišroubováním k SC tibiální komponentě. SC tibiální komponenta je pomocí tibiálního dorážeče vložena první. 19

21 Implantace komponent 16 Do montážního bloku je umístěn dřík ACS zvolené velikosti. Dbejte prosím na doporučenou orientaci štěrbiny dříku 16. Spojení mezi kuželem a dříkem je provedeno pomocí femorálního dorážeče. Pomocí femorálního dorážeče je šetrným způsobem zavedena femorální komponenta. Při zarážení komponent zabraňte kontaktu mezi oběma kloubními komponentami. Je vložena SC tibiální vložka (její velikost odpovídá velikosti femorální komponenty) a kloubní spojení je obnoveno. V případě přiměřené kloubní volnosti může být řada vložek nahrazena např. polyetylenovým ložiskem před femorální komponentou. 20

22 Implantace komponent Jsou provedeny zkoušky na dostatečný rozsah pohybů, flexi, extenzi a stabilitu kloubu. Kloub je standardním postupem uzavřen. Může být zavedena intraartikulární a subkutánní drenáž rány a kloubního pouzdra a tkáně jsou uzavřeny po vrstvách. 21

23 Úprava pately Pomocí resekčního vodiče pately, je patela paralelně a v úrovni úponu šlachy kvadriceps femoris resekována. Z patelární klenby je obvykle resekováno 9 mm. Doporučená zbytková tloušťka je nejméně 10 mm. Kost je resekována přes štěrbinu. Tato štěrbina je přístupná pro pilový list ACS. Na resekované patelární kosti je umístěna patelární šablona pro vrtání a je změřena velikost. Tato velikost bude pasovat k femorální komponentě jakékoli velikosti. Pro přípravu tří dírek pro kolíky je použit patelární vrták s dorazem.. Pro zkušební zakloubení může být vložena zkušební patela. Patelární implantát vhodné velikosti je přicementován na místě a během tvrdnutí použitého cementu je na místě udržován pomocí patelární svorky. Poznámka: Operační postup pro rotaci pately není popsán zde, ale je k dispozici na vyžádání. 22

24 Implantáty ACS SC ACS SC Femorální komponenty cementované implavit, CoCrMo slévárenská slitina podle DIN ISO 5832/4 s TiN-potahem Velikost Levá Pravá ACS SC Tibiální vložky UHMW-PE podle DIN ISO 5834/1+2 Velikost implantátu Velikost 10,0 mm 12,5 mm 15,0 mm 17,5 mm 20,0 mm ACS SC Tibiální komponenty cementované implavit, CoCrMo slévárenská slitina podle DIN ISO 5832/4 s TiN- potahem Velikost Levá&Pravá ACS Dříky pro femur a tibii implatan, TiAl V - kovaná slitina podle DIN ISO 5832/3 6 4 Průměr L: 100mm L: 150mm L: 200mm 12mm * * 14mm * * 16mm * * 18mm * * dříky se štěrbinou 23

25 ACS SC Implantáty ACS Tibiální distanční vložky implatan, TiAl V - kovaná slitina podle DIN ISO 5832/3 6 4 Velikost 5mm 10mm 5mm 10mm ri. mediální/lft. laterální lft. mediální/ri. laterální Šrouby pro ACS Tibiální distanční vložky implatan, TiAl V kovaná slitina podle DIN ISO 5832/ ACS Otáčivé-patelární implantáty cementované a necementované pc: implavit, CoCrMo slévárenská slitina podle DIN ISO 5832/44 s TiN- potahem (necementované pc: s porézním potahem) necementované: implatan, TiAl V kovaná slitina podle DIN ISO 5832/3 s TiN- potahem a cpti/tcp potahem Velikost necementované necementované pc cementované ACS PE Patelární implantáty UHMW-PE podle DIN ISO 5834/1+2 VelikostREF 26mm mm mm mm

26 ACS SC síta s nástroji ACS SC síto s nástroji I - horní ACS SC síto s nástroji II - spodní ACS SC síto s nástroji II - horní ACS SC síto s nástroji II - spodní ACS SC základní síto - horní ACS SC základní síto - spodní ACS síto Tibiální zkušební distanční vložky ACS PE Patelární síto Literatura [1] Huber J., Refior H, J. wear test, Ludwig Maximilians-Universität München Labor für Biomechanik und Experimentelle Orthopädie, Germany, 2002 data on file. [2] Feng E.L., Stulberg S.D., Wixson R.L. Progressive Subluxation and Polyethylene wear in total knee replacements mit flat articular surfaces. Clin. Orthop. and Rel. Res, 299, Feb [3] Eng G.A., Dwyer K.A., Hanes C.K. Polyethylene Wear of Metal Backed Tibial components in Total and Unicompartmental Knee Prostheses. J. Bone Joint Surgery, 74-B;9, [4] Lewis P., Rorabeck C.H., Bourne R.B., Devane P, Posteromedial Tibial Polyethylene Failure in Total Knee Replacements. Clin. Orthop. and Rel. Res, 299, Feb [5] Collier J, Mayor, M.B., McNamara, J.L., Suprenant, V. A., Jensen, R.E., Analysis of the failure of 122 Polyethylene Inserts from uncemented tibial knee components, Clin. Orthop and rel research, 273, December [6] Dr.Ing habil Franke, Dipl. Ing. Steffen Vater. Institut für Materialforschung und Anwendungstechnik (IMA): Prüfbericht: Untersuchungen zum tribologischen Verhalten an drei unterschiedlichen Kniegelenkendoprothesen (A219/ ) 25

27 ACS SC Tibiální nástroje I/M tibiální cílící objímka I/M tibiální cílící zařízení rukojeť pro tibiální kýlový průbojník až tibiální kýlový průbojník (vel. 2-4 & 5-7) tibiální resekční blok až objímka tibiální frézy 10 až 18mm až až až zkušební dřík 100, 150 a 200mm 10mm až 18mm až objímka femorální frézy 12 až 18mm až tuhý výstružník 310mm 10mm až 18mm až ri. med/lft. lat. lft. med./ri. lat., 5mm & 10mm (Gr. 2-6) tibiální zkušební distanční vložka tibiální resekční stylus 2/10mm až SC tibiální zkušební kužel (vel. 2-5) montážní blok & až & SC tibiální zkušební vložka (vel. 2-5), 10 & 12,5 mm K tibiální rukojeť krátká , & tibiální zkušební adaptér 15, 17.5 & 20 mm až SC tibiální vodící pouzdro (vel. 2-6) až SC tibiální zkušební komponenta (vel. 2-6) SC tibiální fréza tibiální dorážeč adaptér pro tibiální kýlový průbojník externí cílící šablona 26

28 ACS SC Femorální nástroje to femorální kalibrační šablona to femorální resekční blok (vel. 2-5) & až & SC femorální zkušební komponenta (vel. 2-5) levá & pravá femorální dorážeč femorální měřící hrot femorální box dláto startovací vrták 9 mm femorální box fréza intramedulární tyč 9x330 mm osteotom pro patelární drážku femorální polohovací zařízení 10mm vodič postavení femuru femorální / patelární vrták s dorazem extraktor femuru & tibie distální femorální resekční blok SC vodič box frézy distanční vložka až SC finální vodič (vel 2-5) až vodič femorálního vrtáku 10 až 18mm adaptér distanční vložky až zkušební distanční měrka 12.5, 15, 17.5 & 20 mm 27

29 ACS Základní nástroje resekční měrka dorážeč hřebů ext. cílící tyč 40 cm extraktor hřebů ic adaptér rukojeť (6 ks.) ic T-rukojeť úchyt listu pily 1,5 mm Aesculap Synthes Aesculap úzký Synthes úzký ACS pilové listy (s dalším příslušenstvím k dispozici) ACS Patelární nástroje fixační hřeb krátký L:77mm D:3,2mm (4 v balení) patelární resekční vodič fixační hřeb L:97mm D:3,2mm (2 v balení) to šablona patelárního vrtáku 26, 29 & 32, ,2 mm vrták L:126mm (2 v balení) až zkušební patela 26, 29, 32 & 35 mm fixační hřeb 50 mm s dorazem (2 v balení) patelární svorka kluzné kladivo 28

30 ACSSCOPE *+E1ICACSSCOPE++* *+$$E1IC * váš lokální distributor: implantcast GmbH Lüneburger Schanze 26 D Buxtehude Německo telefon: fax: internet: