STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web: Sp. zn.: SUKLS153446/2014 Vyřizuje/linka: Mgr. Eva Forgáčová Datum: Č. j. sukl198424/2015 Vyvěšeno dne: R O Z H O D N U T Í Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, (dále jen Ústav ), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g, 39h a 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními 67, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o: Ústav ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ) určených pro dietní léčbu dětských pacientů s Crohnovou nemocí, tj.: Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu MODULEN IBD 1X400 G POR SOL 1X400GM 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely určených pro dietní léčbu dětských pacientů s Crohnovou nemocí v režimu částečné enterální výživy (600 kcal/den) základní úhradu ve výši 66,0510 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výrokům č. 2 a 3a), které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. Stanovuje na základě ustanovení 39b odst. 11 a dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely určených pro dietní léčbu dětských pacientů F-CAU N/ Strana 1 (celkem 38)

2 s Crohnovou nemocí v režimu úplné enterální výživy (2250 kcal/den) jednu další zvýšenou úhradu ve výši 247,6912 Kč za ODTD. Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výroku č. 3b), který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím. 3. a) Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje potravinu pro zvláštní lékařské účely Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu MODULEN IBD 1X400 G POR SOL 1X400GM do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění uvedené potraviny pro zvláštní lékařské účely v režimu částečné enterální výživy ve výši 133,70 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 33 odst. 3 a ustanovení 34 odst. 1 písm. b) a 34 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) stanovuje podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedené potraviny pro zvláštní lékařské účely v režimu částečné enterální výživy takto: E/F16, GIT P: Potravina pro zvláštní lékařské účely MODULEN IBD je hrazena úměrně k příjmu běžné stravy, max. do limitu 600 kcal/den, jako doplněk stravy u anatomické či funkční poruchy vedoucí k nedostatečnému příjmu potravy, pokud trvá déle než 10 dní či neumožňuje příjem větší než je 75 % potřeb nemocného. Současně musí jít o nemocného s jasným rizikem rozvoje komplikací souvisejících s nedostatečnou výživou. To se týká nemocných, kteří mají již rozvinutou podvýživu, kdy BMI je menší než 18,8 nebo nechtěný váhový úbytek představuje víc jak 5 % za poslední měsíc či více jak 10 % za poslední 3 měsíce. Potravina pro zvláštní lékařské účely je při platnosti výše uvedených kritérií podvýživy hrazena jako nutriční podpora u pacientů v aktivní fázi Crohnovy choroby a současně jako udržovací léčba v období remise u pacientů ve věku 5-18 let. Léčba enterální výživou je ukončena při dosažení PCDAI menší než 10 bodů (Pediatrický index aktivity Crohnovy nemoci). Jednoznačnou podmínkou použití je schopnost gastrointestinálního traktu strávit a vstřebat nutriční přípravek. Efektivita podávání přípravku musí být součástí pravidelných kontrol u předepisujícího lékaře a současně zaznamenaná v dokumentaci. b) F-CAU N/ Strana 2 (celkem 38)

3 Na základě ustanovení 39b odst. 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje potravině pro zvláštní lékařské účely Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu MODULEN IBD 1X400 G POR SOL 1X400GM v režimu úplné enterální výživy jednu další zvýšenou úhradu ve výši 220,20 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 33 odst. 3, ustanovení 34 odst. 1 písm. a) a 34 odst. 2 a ustanovení 35 vyhlášky č. 376/2011 Sb. stanovuje podmínky jedné další zvýšené úhrady ze zdravotního pojištění uvedené potraviny pro zvláštní lékařské účely v režimu úplné enterální výživy takto: E/F16, GIT V P: Potravina pro zvláštní lékařské účely MODULEN IBD je hrazena při podání v režimu úplné enterální výživy pokrývající 100 % denních potřeb makronutrientů i mikronutrientů po dobu 8 týdnů u pacientů ve věku 5-18 let se středně závažnou až závažnou aktivní formou Crohnovy nemoci s vyloučením stavů s fistulující, stenozující a anorektální formou. Podává se jako léčba první volby. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS153446/2014, s těmito účastníky řízení: Nestlé Česko s.r.o. IČ: Mezi vodami 2035/31, Praha 4 Modřany, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň F-CAU N/ Strana 3 (celkem 38)

4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. F-CAU N/ Strana 4 (celkem 38)

5 Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení sp. zn. SUKLS153446/2014 o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely určených pro dietní léčbu dětských pacientů s Crohnovou nemocí. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce č. j. sukl153464/2014 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne a zároveň Ústav tímto v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto potravin pro zvláštní lékařské účely: Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu MODULEN IBD 1X400 G POR SOL 1X400GM Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu potravin pro zvláštní lékařské účely zařazených do výše uvedené skupiny potravin pro zvláštní lékařské účely. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále též referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále též skupina v zásadě zaměnitelných přípravků )], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Toto platí i pro potraviny pro zvláštní lékařské účely. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. F-CAU N/ Strana 5 (celkem 38)

6 Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do návrhu hodnotící zprávy, který byl do spisu vložen dne pod č. j. sukl153462/2014. Účastníci řízení byli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15 dnů ode dne zahájení řízení. Dne byly do spisu vloženy cenové reference a další podklady pro stanovení základní úhrady pod č. j. sukl163352/2014. Dne Ústav usnesením č. j. sukl163374/2014 prodloužil lhůtu k navrhování důkazů a činění návrhů dle ustanovení 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění do z důvodu pozdějšího vložení cenových referencí do spisu. V této lhůtě Ústav obdržel níže uvedené podání účastníků řízení: Ve stanovené lhůtě (dne ) Ústav obdržel podání účastníka řízení Nestlé Česko s.r.o., se sídlem Mezi vodami 2035/31, Praha 4 Modřany (dále jen společnost Nestlé ), ve kterém navrhl stanovení základní úhrady a podmínek úhrady pro režim podání jako částečné enterální výživy PZLÚ MODULEN IBD, kód SÚKL Společností Nestlé navrhované změny spočívají v rozšíření možnosti preskripce posuzované PZLÚ pro podání v režimu částečné enterální výživy (s denním limitem úhrady 600kcal), tak jako u jiných enterálních výživ náležejících do referenčních skupin 108/xx. Společnost Nestlé předložila návrh preskripčního a indikačního omezení pro základní i další zvýšenou úhradu. Pro základní úhradu: E/F16, GIT P: Potravina pro zvláštní lékařské účely MODULEN IBD je hrazena úměrně k příjmu běžné stravy, max. do limitu 600 kcal/den, jako nutriční podpora u pacientů v aktivní fázi Crohnovy choroby a současně jako udržovací léčba v období remise u pacientů ve věku 5-18 let. Pro zvýšenou úhradu: V E/F16, GIT P: Potravina pro zvláštní lékařské účely MODULEN IBD je hrazena při podání v režimu úplné enterální výživy pokrývající 100 % denních potřeb makronutrientů i mikronutrientů po dobu 8 týdnů u pacientů ve věku 5-18 let s aktivní formou Crohnovy nemoci středního až těžkého stupně s vyloučením stavů s fistulující, stenozující a anorektální formou. Podává se jako léčba první volby. Svoji žádost o stanovení základní úhrady pro podání v režimu částečné enterální výživy společnost Nestlé podpořila uvedením klinických studií, ve kterých byl MODULEN IBD podáván v dávce nižší, než která odpovídá úplné enterální výživě. Předložené klinické studie jsou blíže komentovány níže v části Charakteristika PZLÚ. K tomu Ústav uvedl, že přistoupil na návrh společnosti Nestlé a na základě odborného zhodnocení stanovil posuzované PZLÚ dvě výše úhrad. Nově základní úhradu pro podání v režimu částečné enterální F-CAU N/ Strana 6 (celkem 38)

7 výživy (maximum úhrady 600kcal/den) a další zvýšenou úhradu pro podání v režimu úplné enterální výživy pro skupinu pacientů, kterým je tato péče dle současných podmínek úhrady již poskytována a hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V tomto případě nejde o stanovení jedné další zvýšené úhrady v pravém slova smyslu, ale pouze o rozdělení podání PZLÚ na režim částečné enterální výživy a na režim úplné enterální výživy. Ve správním řízení sp. zn. SUKLS126672/2010 byla stanovena základní úhrada pouze pro režim úplné enterální výživy (2250 kcal), jelikož stanovení úhrady pro režim částečné enterální výživy nebylo předmětem uvedeného správního řízení. V revizním správním řízení Ústav (jak už výše uvedl) stanovuje základní úhradu pro částečnou enterální výživu a tzv. zvýšenou úhradu pro úplnou enterální výživu (která odpovídá původní základní úhradě stanovené ve správním řízení sp. zn. SUKLS126672/2010). Nákladová efektivita podání PZLÚ v režimu úplné enterální výživy již byla prokázána v řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS126672/2010. Stanovená výše úhrady v revizním řízení je pak výsledkem cenové reference, která byla Ústavem zjišťována v souladu s platnou legislativou. Ústav dále vyhodnotil, že stanovení úhrady v režimu částečné enterální výživy tj. základní úhrady PZLÚ nebude znamenat zásadní navýšení výdajů z prostředků veřejného zdravotního pojištění, protože v klinické praxi bude tento typ enterální výživy podáván pacientům s aktivní Crohnovou chorobou, kteří doposud užívali v případě malnutrice jiné hrazené přípravky enterální výživy. Jedná se např. o přípravky z referenční skupiny č. 108/2 (hyperkalorické přípravky enterální výživy bez vlákniny) eventuálně PZLÚ referenční skupiny č. 108/1 (izokalorické přípravky enterální výživy bez vlákniny). Ústav tak na základě stávající praxe považuje tyto skupiny PZLÚ za používané alternativy tyto skupiny MODULENU IBD, neboť stejně jako hodnocená PZLÚ neobsahují vlákninu. Základní úhrada PZLÚ MODULEN IBD za balení dle návrhu žadatele (výše navržené základní jádrové úhrady za balení je 133,70 Kč, konečná úhrada za balení je pak ve výši 211,39 Kč, podání do spisu dne ) je na podobné úrovni jako úhrada balení PZLÚ z referenční skupiny č. 108/2 a č. 108/1. Náklady na den terapie při použití PZLÚ MODULEN IBD v režimu částečné enterální výživy, tj. za 600 kcal, jsou ve výši 63,4170 Kč (konečná úhrada za 600kcal pro spotřebitele vycházející ze stanovené UHR1 211,39 Kč). Pro PZLÚ z referenční skupiny č. 108/2 je výše denních nákladů vycházejících ze základní úhrady za balení stanovené ve druhé hloubkové revizi v rozpětí 63, ,4154 Kč, průměrně tedy 64,8749 Kč/ 600kcal. Pro PZLÚ z referenční skupiny č. 108/1 je výše denních nákladů vycházejících z platné základní úhrady za balení stanovené v druhé hloubkové revizi a předběžně vykonatelné v závislosti na typu přípravku ve výši 87, ,5575 Kč. Ústav vychází z aktuálních úhrad uvedených v Seznamu léčiv a PZLÚ hrazených ze zdravotního pojištění (SCAU150901). Přiznání úhrady PZLÚ v režimu částečné úhrady umožní nabídnout pacientům s Crohnovou chorobou dietní terapii prostřednictvím PZLÚ, která ve srovnání se standardními přípravky enterální výživy, představuje cílenou terapii Crohnovy nemoci pro uvedenou skupinu pacientů (děti od 5-18 let). Příznivé účinky na udržení remise u dětí s CD při podávání MODULEN IBD, jehož vyšší účinnost ve srovnání s jinými přípravky enterální výživy je podložena klinickými studiemi, a jeho preferenční použití je podpořeno i mezinárodními doporučením (6,8,12). Podrobněji v části Charakteristika PZLÚ. Preference tohoto typu enterální výživy je uvedena také v doporučených postupech pro léčbu CD (5,10). Ústav upravil znění podmínek základní úhrady navržených žadatelem tak, aby korespondovalo se zněním podmínek základní úhrady PZLÚ podávaných a hrazených v režimu částečné enterální výživy. Pro podání v režimu úplné enterální výživy zůstávají podmínky úhrady beze změny. F-CAU N/ Strana 7 (celkem 38)

8 Dále společnost Nestlé uvedla, že maximální cena PZLÚ MODULEN IBD v ČR je druhá nejnižší v EU a není tak zajištěna plná úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Současná spoluúčast pacientů je ve výši 249 Kč/den. Společnost Nestlé tedy navrhla navýšení Ústavem stanovené výše základní úhrady za ODTD pro režim EEV (exkluzivní enterální výživa) na 282,787 Kč, odpovídá 0,1256 Kč za kcal. Zároveň předložila níže uvedené vyčíslení dopadu na prostředky zdravotního pojištění při akceptování jeho návrhu. Společnost Nestlé uvedla, že úhrada PZLÚ v seznamu by byla ve výši 396,40 Kč Počet pacientů Průměr balení na 1 pacienta Náklady současná (Kč) ZP úhrada Náklady ZP po změně (Kč) Reálné navýšení prostředků ZP (Kč) K tomu Ústav uvedl, že k navýšení základní popř. další zvýšené úhrady může přistoupit jen v rámci podmínek vymezených platnou legislativou. V podkladech pro cenovou referenci založených ve spise pod č. j. sukl163352/2014 a následně po uplynutí 3 čtvrtletí pod č. j. sukl114412/2015, Ústav založil dokumenty, které jsou výchozí jak pro stanovení základní tak i další zvýšené úhrady. Posuzovanou PZLÚ lze na základě posouzení Ústavem hradit jak v režimu částečné výživy, pro niž byla stanovena základní úhrada nebo v režimu úplné enterální výživy (exkluzivní enterální výživa, EEV) hrazeno doposud v základní úhradě nyní jako další zvýšená úhrada. V postupu stanovení základní úhrady a další zvýšené úhrady Ústav vycházel ze shodného okruhu přípravků a cenových referencí. Výše úhrady byla stanovena dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dle platných právních předpisů je možné základní event. další zvýšenou úhradu navýšit pouze za podmínek daných v ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nebo dle ustanovení 16 odst. 1 téže vyhlášky s ohledem na ustanovení 16 odst. 3 téže vyhlášky. Navýšení stanovené základní resp. zvýšené úhrady ve veřejném zájmu dané dle ustanovení 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. je možné pouze pokud Ústav obdrží souhlas všech zdravotních pojišťoven a za předpokladu, že jsou kumulativně splněny podmínky: jedná se o přípravky zařazené do referenční skupiny a jsou nezbytné při poskytování zdravotní péče, v klinické praxi by mohly být nahrazeny pouze přípravky dražšími a zároveň zvýšení základní úhrady je nezbytné pro setrvání přípravků na trhu. Ústavu nejsou známy skutečnosti, které by opravňovaly k aplikaci navýšení úhrady dle ustanovení 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ústav nemohl přistoupit k navýšení základní resp. nově další zvýšené úhrady v souladu s ustanovením 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. dle aktuální cenové reference vložené do spisu dne , protože by došlo k navýšení původní základní úhrady (nyní nově posuzované jako další zvýšené úhrady) za ODTD v posuzované skupině a následně i konečné úhrady ve srovnání s úhradou stávající. Základní úhrada pro podání v režimu částečné enterální výživy je stanovena v souladu F-CAU N/ Strana 8 (celkem 38)

9 s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění ve výši 66,0510 Kč/ODTD (600kcal). Výše konečné úhrady za balení (UHR1) předmětného léčivého přípravku je však stanovena na základě návrhu společnosti Nestlé ve výši 211,39 Kč oproti v současnosti platné UHR1 ve výši 297,19 Kč. Další navyšování úhrady by tedy bylo v rozporu s veřejným zájmem s ohledem na stabilitu systému zdravotnictví v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění. Proto základní úhrada nebyla podle ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. navýšena. Jelikož Ústav neobdržel návrh účastníků řízení, dále v případě jedné další zvýšené úhrady pro podání v režimu úplné enterální výživy platí, že byla stanovená postupem dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění ve výši 247,6912 Kč/ODTD (2250kcal), a je tak výsledkem cenové reference. Ústav dále doplňuje, že aplikace ustanovení 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění není v tomto případě možná, neboť posuzovaná PZLÚ není zařazena do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav tak považuje svůj postup při stanovení základní a další zvýšené úhrady s odkazem na současně platnou legislativu za správný. Dne obdržel Ústav návrh společnosti Nestlé na snížení výše základní úhrady posuzované PZLÚ na 133,70 Kč. Ústav žádost o snížení úhrady za balení posuzované PZLÚ zohlednil při stanovení základní úhrady za balení. Vzhledem k tomu, že návrh předložený dovozcem je nižší, než základní jádrová úhrada za balení PZLÚ stanovená Ústavem postupem dle ustanovení 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění (viz. níže), Ústav při stanovení základní jádrové úhrady za balení posuzované PZLÚ postupoval v souladu s ustanovením 39g odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav stanovil základní jádrovou úhradu za balení PZLÚ ve výši návrhu společnosti Nestlé. Dne (vloženo do spisu dne ) Ústav požádal Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) a Českou pediatrickou společnost (ČPS) o návrh znění podmínek úhrady PZLÚ MODULEN IBD pro základní úhradu, tj. pro podání v režimu částečné enterální výživy. Jednalo se především o vymezení cílové skupiny pacientů z hlediska aktivity Crohnovy nemoci (CD), definování kritérií pro ukončení terapie, kritérií malnutrice pro věkovou kategorii 5-18 let a posouzení postavení PZLÚ MODULEN IBD vůči ostatním typům enterální výživy v léčbě CD. Dne Ústav obdržel odpověď na žádost o odborné stanovisko od ČPS. Odborná společnost uvádí, že cílovou skupinou pacientů pro podání MODULEN IBD v režimu částečné enterální výživy jsou pacienti v remisi onemocnění. Odborná společnost dále udává, že pacientů s CD hrozivě přibývá (děti 0-19 let 5/10 000, zdroj: data ÚZIS), celkově i v kategorii dětské s poklesem do nižších věkových kategorií dětského věku. Nejbezpečnější úvod do terapie a navození remise s minimem nežádoucích výsledků je exkluzivní enterální výživa 6 8 týdnů. Vzhledem k častým relapsům tohoto onemocnění je indikace parciální nutriční podpory běžnou praxí, která však snižuje počet pacientů indikovaných k daleko nákladnější biologické terapii. Parametrem pro ukončení podávání je dosažení remise nemoci, kterou lze hodnotit indexem aktivity choroby, tj. PCDAI (Pediatrický index aktivity CD) pod 10 bodů. Dále odborná společnost navrhuje zachování stejných kritérii malnutrice, jaká jsou definována pro jiné přípravky enterální výživy z referenčních skupin č. 108/1-8. Odborná společnost dále uvádí, že PZLÚ MODULEN IBD F-CAU N/ Strana 9 (celkem 38)

10 má v klinické praxi obdobné postavení jako jiné PZLÚ z referenčních skupin č. 108 v režimu podání částečná enterální výživa, ale jiná srovnatelná terapie neexistuje. Ústav zohlednil vyjádření ČPS při definování podmínek základní úhrady PZLÚ MODULEN IBD jak je specifikováno níže v části Podmínky úhrady. Dle vyjádření odborné společnosti v případě, že je MODULEN IBD podáván v režimu částečné enterální výživy, tedy především z důvodu zlepšení růstu a nutričního stavu, je terapeuticky porovnatelný s jinými přípravky enterální výživy zařazenými do referenčních skupin č. 108/1-8. K tomu Ústav uvádí, že při posuzování terapeutické zaměnitelnosti vychází nejen z informací o klinickém použití (použití nejen jako částečná enterální výživa, ale také jako úplná exkluzivní enterální výživa) ale také ze složení jednotlivých PZLÚ, což je ostatně principem rozdělení PZLÚ do referenčních skupin. Ústav při posouzení zaměnitelnosti přihlédl ke složení MODULENu IBD a považuje jej za odlišné od PZLÚ zařazených do referenčních skupin č. 108/1-12 (viz níže v části Charakteristika PZLÚ ) a to především z důvodu obsahu přirozeného transformujícího růstového faktoru beta 2 (TGF-β2), cytokinu (2,6,12,20), který cíleně působí protizánětlivě ve střevě a podporuje hojení střevní sliznice. Jako terapeuticky vhodné a aktuálně hrazené alternativy pak Ústav identifikoval PZLÚ z referenční skupiny č. 108/1, protože se jedná stejně jako v případě MODULENu IBD o izokalorické PZLÚ bez obsahu vlákniny. V indikovaných případech lze také uvažovat o podání PZLÚ z referenční skupiny č. 108/2, které jsou také bez obsahu vlákniny, ale na rozdíl od PZLU MODULEN jsou hyperkalorické (více než 1,2kcal/ml). V režimu částečné i úplné enterální výživy má MODULEN IBD s odkazem na vyjádření odborné společnosti jedinečné postavení v terapii CD oproti jiným typům enterální výživy u dětí s CD, které je podloženo klinickými studiemi. Proto tento typ enterální výživy zůstává vyhrazen pro pacienty s CD, stejně tak jako např. PZLÚ z referenční skupiny č. 108/7 jsou určené pro pacienty s jaterním selháním. Náklady na den terapie v režimu částečné výživy dle odhadu provedeného Ústavem výrazně nepřekračují náklady výživ podávaných v obdobných indikacích. Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl82858/2015 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Ve stanovené lhůtě Ústav obdržel následující podání: Dne Ústav obdržel podání Svazu zdravotních pojišťoven (SZP). Zdravotní pojišťovny nesouhlasí se stanovením dvojí výše úhrady PZLÚ pro dietní léčbu dětských pacientů s Crohnovou nemocí. SZP uvádí, že Ústav na str. 17 první finální hodnotící zprávy předkládá hodnocení dopadu na finanční prostředky zdravotního pojištění předmětné PZLÚ ve srovnání se základní úhradou PZLÚ referenčních skupin č. 108/1 a č. 108/2. Základní úhrada jmenovaných skupin po přepočtu na 1kcal je 0,1053 Kč, resp. 0,1079 Kč. SZP se domnívá, že Ústavem provedená úvaha je nesprávná a že jí nelze použít pro odůvodnění stanovení výše uvedených úhrad za balení předmětné PZLÚ a dopadu na finanční prostředky. Důvodem je především skutečnost, že ačkoliv je nově stanovená úhrada pro částečnou enterální výživu ve výši, která je nižší než současná úhrada, zároveň se zvyšuje současná výše úhrady (nově jako jedna další zvýšená úhrada), a to o 82 %. Ústav při stanovení úhrad neuvedl, jaký podíl pacientů ve které konkrétní indikaci (částečná nebo úplná výživa) bude předmětnou PZLÚ užívat. SZP dále poukazuje na skutečnost, že zatímco v letech 2012 a 2013 uhradily zdravotní pojišťovny F-CAU N/ Strana 10 (celkem 38)

11 balení ročně, v roce 2014 bylo uhrazeno celkem 1390 ks balení. Z uvedeného je tedy zřejmé, že dochází nejen k navýšení úhrady, ale rovněž k navýšení objemu preskripce a tím k nárůstu nákladů pro plátce významným způsobem. Navýšení stávající úhrady o 82 % představuje bez hodnocení nákladové efektivity neodhadnutelné zvýšení nákladů pro plátce, a to nejen přímým dopadem do rozpočtu, ale také poměrem vynaložených nákladů k účinnosti předmětné PZLÚ. Jestliže Ústav změní podmínky úhrady tak, že dojde k navýšení nákladů, dochází k významné změně poměru očekávané účinnosti k nákladům pro plátce. Proto je dle názoru SZP nezbytné posoudit, zda takto navržená úhrada je stále nákladově efektivní a zda má být předmětná PZLÚ v režimu jedné další zvýšené úhrady hrazena ve výši, kterou navrhuje Ústav. Ústav k tomu uvádí, že na základě odborného zhodnocení přistoupil na návrh účastníka řízení společnosti Nestlé a ČPS a stanovil posuzované PZLÚ nově základní úhradu pro podání v režimu částečné enterální výživy s denním limitem úhrady 600kcal a další zvýšenou úhradu pro podání ve stávající referenční indikaci jako úplná (exkluzivní) enterální výživa u Crohnovy choroby. Ústav je toho názoru, že předložil dostatek odborných podkladů, podpořených navíc vyjádřením ČPS, které dokládají účinnost MODULENU IBD při podání v režimu částečné enterální výživy u dětí (10,11,12). K navýšení původní základní úhrady, nyní hodnocené jako další zvýšené úhrady, Ústav uvádí, že při stanovení další zvýšené úhrady posuzovaných PZLÚ postupoval v souladu s platnou legislativou a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, tj. další zvýšená úhrada byla stanovena na základě cenové reference zohledňující nalezené ceny posuzovaných PZLÚ v referenčním období. Vzhledem k tomu, že postavení v klinické praxi se u posuzované PZLÚ nezměnilo (v rámci další zvýšené úhrady zůstávají původní podmínky úhrady nezměněny, tzn. posuzovaná PZLÚ je hrazena v režimu úplné enterální výživy pouze u dětí), její terapeutická účinnost je potvrzena uvedením v doporučených postupech platných v ČR (5) a nákladová efektivita dané dietní terapie byla prokázána ve správním řízení o stavení maximální ceny a výše a podmínek úhrady PZLÚ MODULEN, vedeném pod sp. zn. SUKLS126672/2010 (9), považuje Ústav nákladovou efektivitu terapie již za prokázanou. Posuzovaná PZLÚ je v souladu s platným indikačním omezením určena pro velice úzkou skupinu pacientů (dětští pacienti ve věku 5-18 let se středně závažnou až závažnou aktivní formou Crohnovy nemoci s vyloučením stavů s fistulující, stenozující a anorektální formou) a díky obsahu TGF β2 má pro tyto pacienty vyšší klinický přínos, než PZLÚ enterální výživy z referenčních skupin č. 108/1-2 (12). Ústav dále uvádí, že PZLÚ stanovil podmínky další zvýšené úhrady v takovém znění, aby byly hrazeny pouze v medicínsky odůvodněných případech, čímž je zajištěna její racionální preskripce a hospodárné využívání prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dále Ústav uvádí, že v druhé finální hodnotící zprávě byl v souladu s postupem dle ustanovení 12 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. proveden přepočet nově stanovené základní i jedné další zvýšené úhrady dle aktuální cenové reference. Ústav při stanovení základní jádrové úhrady za balení posuzované PZLÚ podávané v režimu částečné enterální výživy postupoval v souladu s ustanovením 39g odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění a stanovil ji ve výši návrhu společnosti Nestlé. Takto stanovená základní úhrada za balení je nižší než základní úhrada za balení vypočtená Ústavem dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a je srovnatelná s úhradami PZLÚ z referenční skupiny č. 108/2 a zároveň nižší než základní úhrada PZLÚ RS č. 108/1, které je možné v souladu s doporučenými postupy také možné použít v rámci částečné enterální výživy u dětí s CD (4,5). Zmíněné PZLÚ z RS č. 108/1-108/2 nicméně při srovnatelném řešení malnutrice neposkytují benefit protizánětlivého účinku ve F-CAU N/ Strana 11 (celkem 38)

12 srovnání s hodnocenou intervencí. Ústav dále doplňuje, že společnost Nestlé předložila návrh pouze na snížení výše základní úhrady (režim částečné výživy). Ústav dále podotýká, že na základě nové cenové reference vložené do spisu dne pod č. j. sukl114412/2015 došlo k významnému poklesu další zvýšené úhrady oproti výši stanovené v první finální hodnotící zprávě, další zvýšená úhrada se tak navyšuje pouze o 16 % oproti stávající úhradě uvedené v Seznamu léčiv a PZLÚ hrazených ze zdravotního pojištění (SCAU150901). K odhadu počtu pacientů Ústav uvádí, že nedisponuje údaji o spotřebě balení PZLÚ obecně, proto nemůže odhadnout, kolik dětských pacientů je v současné době PZLÚ MODULEN IBD léčeno. Ústav tedy akceptuje data o počtech uhrazených balení přípravku, které předložil SZP. SZP uvádí, že v loňském roce bylo uhrazeno celkem 1390 balení. Ústav dále vycházel z předpokladu podání PZLU MODULENem IBD jako EEV 1 x/ročně a délky remise 10 měsíců (aktuální data z klinické studie Duncan et al. (12) potvrzují výsledky klinické studie Fell et al. (23), předložené ve správním řízení o stanovení výše a podmínek úhrady přípravku MODULEN). Ústav vychází v obou řízeních ze stejného předpokladu četnosti podání přípravku v režimu plné výživy, tj. 1x za rok. Denní potřeba při EEV je 2250 kcal a při doporučené průměrné délce podání EEV 8 týdnů, je celková energetická potřeba na léčebný cyklus a 1 pacienta kcal, tj. cca 63 balení/pacient. Pokud bylo pojišťovnami uhrazeno 1390 balení, odpovídá tento počet cca 22 pacientům, kterým byl přípravek podán v režimu úplné enterální výživy pro navození remise. Analogicky lze pak odvodit, že v okamžiku kdy pojišťovna uhradila v letech počet balení , navýšení počtu balení v roce 2014 pak při uvedeném předpokladu odpovídá 8 10 pacientům. Ústav pro doplnění uvádí, s odkazem na provedený odhad počtu pacientů uplatněný při výpočtu předpokládaného dopadu do rozpočtu ve správním řízení sp. zn. SUKLS126672/2010, které nabylo právní moci dne , vstup do systému úhrad k , že původní odhad počtu léčených pacientů byl 1300/rok při absolvování léčebné intervence 1xročně dle klinické studie Fell et al. (23). Odhadované celkové náklady na celou kohortu pacientů/rok činily cca 23 mil. Kč. Z počtu balení uhrazených SZP vyplývá, že skutečný dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění v letech byl s ohledem na počet pacientů, jimž byla léčba uhrazena, několikanásobně nižší, než předpoklady uvedené v předmětném rozhodnutí. Ústav níže v odůvodnění výroku č. 1 uvádí odhad maximálního dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění, který zohledňuje situaci, že všichni pacienti, kteří podstoupili 8-týdenní EEV, budou pokračovat v 10-měsíčním podávání MODULENu jako částečné enterální výživy (12,23). K meziročnímu nárůstu výdajů na enterální výživu Ústav uvádí, že v případě MODULENu je tento nárůst spojen se skutečností, že od roku 2012 platí nové doporučené postupy pro léčbu CD u dětí a dle těchto doporučení je enterální výživa první možností volby v indukci remise CD oproti původním doporučením, kdy na prvním místě stála léčba kortikoidy. Lze tedy předpokládat, že vyšší edukace v terapii dětských pacientů s CD, v kontextu se stanovenými podmínkami úhrady přispívá k racionalizaci terapie dětských pacientů. Dne byly do spisu vloženy nové cenové reference a výpočet základní úhrady za ODTD v souladu s ustanovením 12 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. pod č. j. sukl114412/2015. Cenové reference byly zjištěny ve lhůtě 21 dnů po uplynutí 3 kalendářních čtvrtletí. Ústav z důvodu založení nových cenových referencí v souladu s ustanovením 12 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. přistoupil k vydání druhé finální hodnotící zprávy. F-CAU N/ Strana 12 (celkem 38)

13 Dne Ústav vložil do spisu druhou finální hodnotící zprávu, ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl166026/2015 ze dne Současně byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. Příbalová informace PZLÚ přípravku MODULEN IBD, dostupné z: 2. Triantafillidis, J. K. et al., Maintenance treatment of Crohn s disease with a polymeric feed rich in TGF-β, 2010, Annals of gastroenterology 23 (2), dostupné z: url=http%3a%2f%2fwww.annalsgastro.gr%2findex.php%2fannalsgastro%2farticle%2fdownloa d%2f815%2f596&ei=mfwpvp_fmitrof2-gigi&usg=afqjcdg6qj_balg3ppfbzikitiwubsd9yq 3. Lukáš M. Možnosti medikamentózní léčby u Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy, Medicína pro praxi 2011, 8 (9): 4. SKVIMP, Doporučené postupy pro enterální výživu (ESPEN) : Gastroenterologie, 2007, dostupné z: 5. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů u dětí, Česko-slovenská pediatrie, 2012, 67, dostupné z: 6. Borrelli O. et al., Polymeric Diet Alone Versus Corticosteroids in the Trestment of Active Pediatric Crohn s Disease: A Randomized Controlled Open-Label Trial, Clinical gastroenterology and hepatology 2006, 4, dostupné z: 7. Rubio et al., The efficacy of exclusive nutritional therapy in peadiatric CD, comparing fractionatel oral vs. continouous enteral feeding, alimetary Pharmacology and Therapeutics, 2011, 33, dostupné z: 8. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in children in the United Kingdom, BSPGHAN, dostupné z: 9. ROZHODNUTÍ č. j. sukl128136/2011, sp. zn. SUKLS126672/2010, které nabylo právní moci dne , 10. Ruemmele F.M. et al., Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn s disease, Journal of Crohn s and colitis, 2014, 8, dostupné z: ibd.eu/images/6_publication/6_3_ecco%20guidelines/master_jcc_ecco- ESPGHAN_Consensus_PaediatricCD_Issue10_Vol8.pdf 11. Duncan H. et al., A retrospective study showing manintenance treatment options for paediatric CD in the first year following diagnosis after induction of remission with EEN: supplemental enteral nutrition is better than nothing, Gastroenterology 2014, 14, dostupné z: F-CAU N/ Strana 13 (celkem 38)

14 12. Hartman C. et al., Nutritional supplementation with polymeric diet enriched with transorming growth factor-beta 2 for children with Crohn s disease, 2008, dostupné z: Gupta K. et al., A novel enteral nutrition protocol for the treatment of pediatric Crohn s disease, Infalmm bowel diseases, 2013, 19, Sylvester F. A., Effects of exklusive enteral nutrition on bone mass, linear growth and body composition in chidren wich Crohn s disease, The future of nutrition i IBD, Triantafillidis J. K. et al., Maintenance treatment of Crohn s disease with a polymeric feed rich in TGF-beta, Annals of gastroenterology 2010, Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, Částka 4, vydáno: 15. července Dostupné z WWW: Dokument nazvaný FU_MODULEN_2q2015_SUKLS153446_2014.pdf založený do Dokument nazvaný FU_MODULEN_2q2015_SUKLS153446_2014-ZvU.pdf založený do spisu Dokument s názvem 16_MODULEN_2q2015_SUKLS153446_2014.pdf založený do spisu Werstetter K. J. et al., Influence of exclusive enteral nutrition therapy on bone density and geometry in newly diagnosed rediatric Crohn s disease patients, Annals of Nutrition and Metabolism, 2013, 63, dostupné z: ÚZIS, Aktuální informace, Činnost oboru gastroenterologie v ČR v roce 2012, dostupné z: Meisnerová E., Nutriční podpora u střevních zánětů, interní medicína, 2011, dostupné z: Fell JM et al., Mucosal healing and a fall in mucosal pro inflammatory cytokine mrna induced by a specific oral polymeric diet in paediatric Crohn ns disease, Alimentary pharmacology & therapeutics, 2001, dostupné z: Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku potravin pro zvláštní lékařské účely v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných PZLÚ PZLÚ MODULEN IBD 1X 400 G, POR SOL 1X400GM není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. a není terapeuticky zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Dle platné příbalové informace je tato PZLÚ určena k dietnímu postupu u pacientů s Crohnovou nemocí. Jedná se o polymerní výživu s nízkým obsahem laktózy, která se používá jako jediný zdroj výživy u akutní fáze Crohnovy choroby a pro nutriční podporu ve fázi remise. Jako zdroj bílkovin obsahuje 100 % kasein, který je bohatý na přirozený transformující růstový faktor beta 2 (TGF-β2), protizánětlivý cytokin, který působí protizánětlivě ve střevě a podporuje hojení střevní sliznice. TGF-β2 je multifunkční polypeptid F-CAU N/ Strana 14 (celkem 38)

15 přirozeně zastoupen v mateřském a kravském mléce. Působí jako silný inhibitor růstu intestinálních epiteliálních buněk a stimuluje diferenciaci intestinálních epiteliálních buněk. Předpokládá se, že hraje i důležitou roli v podpoře hojení zánětlivých lézí. Mimo přímého protizánětlivého účinku hraje v případě polymerní výživy důležitou roli i snížení antigenního tlaku na střevní imunitní systém (1,2). Crohnova nemoc (CD) je imunitně zprostředkované, chronické, nespecifické, relabující, zánětlivé onemocnění gastrointestinálního traktu diagnostikované většinou v dětském věku nebo v adolescenci. Příčina vzniku onemocnění není známa, ale předpokládá autoimunní poklad, porušená reakce imunitního systému střeva na fyziologickou mikroflóru, která je mylně rozpoznána jako patologická a vede k indukci zánětlivé reakce a následné postupné destrukci střevní tkáně. Podstatnou roli v rozvoji CD hrají proinflamatorní cytokiny. U CD jsou selektivně aktivovány Th-1 lymfocyty, které následně aktivují produkci IL-1, IL-6, IL-12 a TNF-α. Postiženou oblastí je nejčastěji tenké a tlusté střevo. Vážnými důsledky zánětlivého procesu v akutní fázi je malabsorpce a malnutrice (spojená s celkovým deficitem energie a proteinů) a u dětí následné opoždění růstu. Na vývoj malnutrice má vliv samotný průběh nemoci i farmakologická léčba, které vedou ke zvýšenému katabolismu bílkovin (kortikoidy), snížení příjmu potravy v důsledku omezení bolesti břicha a průjmům a také jako nežádoucí účinek léčby např. azathioprimem nebo methotrexátem. V závislosti na místě a rozsahu postižení a typu léčby může dojít i k deficitu dalších složek výživy (deficit vitamínu B12 při postižení terminálního ilea, deficit železa při krvácení do tlustého střeva, deficit zinku při postižení tenkého střeva, deficit vitamínu D a folátů, deficit stopových prvků v souvislosti s průjmy), které mohou mít za následek rozvoj anémie a osteoporózy. Z výše uvedených důvodů je výskyt podvýživy u pacientů s CD velice častý (50-80 %). Malnutrice má negativní dopad na klinický průběh, výskyt pooperačních komplikací a mortalitu (3,4) Příčinná léčba onemocnění neexistuje. Léčba je zaměřena na potlačení zánětlivé odpovědi a projevů onemocnění (bolesti břicha, průjmy, nevolnost), u dětí na optimalizaci růstu a zlepšení kvality života, léčba je dlouhodobá. V období akutní fáze se jedná o tzv. indukční léčbu, jejímž cílem je co nejrychleji snížit zánětlivou aktivitu a zajistiti ústup akutních příznaků nemoci. U dětí s aktivní luminální CD je na prvním místě v indukci remise exkluzivní enterální výživa (EEV) a včasné zahájení imunosupresivní léčby (azthioprin). Teprve při intoleranci či neúčinnosti EEV je u dětí se středně závažnou až závažnou formou CD doporučována indukce remise CD pomocí kortikosteroidů (metylprednisolon, prednison), pokud není nutné užít infliximab (střední až vysoká aktivita nemoci nereagující na konvenční imunosupresivní terapii). Pro indukci remise pomocí aminosalicylátů (mesalazin, sulfasalazin), antibiotik (ciprofloxacin, metronidazol) a probiotik není u dětí dostatek důkazů, používají se spíše jako adjuvatní terapie (antibiotika např. u perianální fistulizující formy nebo infekčních komplikacích). Pokud je nutná další farmakoterapie k udržení remise (v případě dětí se středně těžkou a těžkou formou onemocnění, pokud prodělali alespoň jeden relaps CD nebo dosáhli remise až po kortikoidech) volí se u dětí imunosupresiva (azathioprin, 6-merkaptopurin,) nebo biologická léčba (infliximab, adalimumab). Podávání kortikoidů v indukční fázi léčby vede k rychlému ústupu příznaků, ale dlouhodobé podání je spojeno se ztrátou léčebné odpovědi, vzniku závislosti, proto se orální kortitosteroidy v udržovací terapii dětských pacientů s CD nepoužívají. Limitující jsou také závažné nežádoucí účinky hypertenze, srdeční poruchy, riziko žaludečních a dvanáctníkových vředů, snížení funkce nadledvin, rozvoj diabetu 2. typu, osteoporóza a především u dětí růstová retardace. Aminosalicyláty se v klinické praxi v udržení remise u dětských pacientů s CD používají velice omezeně (3,5). F-CAU N/ Strana 15 (celkem 38)

16 Nedílnou součástí léčebných postupů u CD je nutriční terapie, formou sippingu nebo sondové výživy (nasogastrická sonda), jejímž cílem je nejen prevence a léčba podvýživy, ale také zlepšení růstu a vývoje u dětí a mladistvých, léčba akutní fáze a udržování remise u chronicky aktivní chorob. U dospělých je enterální výživa v akutní fázi indikována jako samostatná léčba pouze v případě, pokud není možná kortikoterapie. Kombinovaná léčba léky a enterální výživou je indikována v případě podvýživy. Exkluzivní enterální výživa (EEV) je léčbou první volby při indukční léčbě všech forem CD a při léčbě relapsů u dětí. EEV přestavuje jediný dietní zdroj a slouží jako primární léčba k indukci remise až u 85 % dětí s nově diagnostikovanou CD. EEV přispívá k zlepšení hojení střevní sliznice, úpravě kostní minerální denzity a zlepšuje růst dětí. Dle doporučených postupů je vhodné její exkluzivní podávání po dobu 6-8 týdnů (10). Částečná enterální výživa u CD se podávaná po ukončení EEV v rámci udržovací terapie aktivní CD samostatně k navýšení energetického příjmu do požadované úrovně nebo v kombinaci s farmakologickou léčbou (infliximab, azathioprin) s cílem zlepšit nutriční stav, zajistit optimální růst, zamezit vzniku či rozvoji malnutrice a snížit riziko relapsů (4,11). Účinnost PZÚ MODULEN IBD v indukci a udržení remise CD u dětských i dospělých pacientů je dokumentována klinickými studiemi: Borrelli et al., Polymeric Diet Alone Versus Corticosteroids in the Trestment of Active Pediatric Crohn s Disease: A Randomized Controlled Open-Label Trial (6) - prospektivní randomizovaná klinická studie srovnávající účinnost terapie exkluzivní enterální výživou MODULEN IBD (EEV) vs. terapie methylprednisolonem střední až vážné aktivity CD. Aktivita Crohnovy nemoci je měřena pomocí Paediatric Crohn s Disease Activity Index [PCDAI] = Index Aktivity Pediatrické Crohnovy choroby, bodovém rozmezí V obou skupinách bylo dosaženo klinické remise (PCDAI<10). Ve skupině s enterální výživou bylo dosaženo signifikantně vyššího zhojení střevního zánětu (pokles endoskopického i histologického skóre o 50 % a více) - EEV 14/19 (74 %, 95 % CI, %), než ve skupině užívající kortikosteroid 6/18 (33 %, 95 % CI, %), p<0,05 a dále signifikantně nižší výskyt nežádoucích účinků: EEV 4/17 (23 %), KS 10/15 (67 %), p<0,05 (6). Stanovisko Ústavu Tato studie prokázala účinnost MODULENu IBD u dětských pacientů s CD při podání v režimu EEV v navození remise u dětských pacientů se střední až závažnou aktivitou CD, přičemž pokles v aktivitě CD byl srovnatelný s kortikoidy, ale ve skupině s MODULENem IBD bylo dosaženo signifikantně vyššího stupně zhojení střevního zánětu a nižší míry nežádoucích účinků oproti skupině léčené kortikosteroidy. Rubio A. et al., The efficacy of exclusive nutritional therapy in peadiatric CD, comparing fractionatel oral vs. continouous enteral feeding retrospektivní komparativní klinická studie hodnotící vliv formy podání MODULEN IBD, orální vs. enterální (nasogastrická sonda), na navození remise u dětí. V obou skupinách s počáteční střední nebo závažnou aktivitou nemoci (PCDAI>30) bylo po 8 týdnech dosaženo klinické remise (PCDAI<10), mezi oběma skupinami nebyly zjištěny rozdíly v antropometrických datech, závažnosti nemoci, zánětlivých parametrech a míře komplikací (7). Stanovisko Ústavu Forma aplikace exkluzivní enterální výživy tedy nemá vliv na účinnost léčby. F-CAU N/ Strana 16 (celkem 38)

17 Duncan H. et al. (11) v provedené retrospektivní, nerandomizované studii demonstroval, že pediatričtí pacienti mohou pokračovat v udržovací terapii částečnou enterální výživou po dosažení remise nebo odpovědi na léčbu po EEN, zvláště pokud netolerují udržovací léčbu azathioprimem. Pacienti (48 pacientů, věkový průměr 11,07 let) s nově diagnostikovanou CD prošli nejprve 8-týdenní léčbou EEV (MODULEN IBD 46 pacientů, FRESUBIN ENERGY, NEOCATE ADVANCE), 15 z nich následně pokračovalo v podání menšího objemu enterální výživy pro udržení remise a optimalizaci nutričního stavu po dobu průměrně 10,8 měsíců (4-14 měsíců). Udržení remise bylo hodnoceno po 6 a 12 měsících od ukončení EEV. 15 pacientů po ukončení EEV pokračovalo v podání částečné enterální výživy (ČEV) - medián 10 měsíců, v různém množství ml, průměrně 400kcal ( kcal). Pro hodnocení byli tito pacienti rozděleni do 4 skupin skupina s azathioprinem a ČEV (9 pacientů), pacienti jen s ČEV (6 pacientů), jen s azathioprinem (20 pacientů) a pacienti bez aktivní udržovací léčby. Po 6 měsících bylo nejvíce relapsů zjištěno ve skupině bez udržovací léčby (11 pacientů z 13, p=0,001). Oproti tomu ve skupině pouze na ČEV zůstali všichni pacienti (6 pacientů) po 6 měsících v remisi (p=0,003). Ve skupině s ČEV a azathioprinem byla míra remise po 6 měsících 89 % (8/9) a u pacientů pouze na azathioprinu 80 % (16/20). Při celkovém srovnání všech pacientů na ČEV oproti pacientům bez ČEV, bylo signifikantně více pacientů v remisi při hodnocení po 6 měsících (ČEV 14/15 vs. bez ČEV 18/33, p=0,02, ale ne po roce ČEV 9/15 vs. bez ČEV 15/33, p=0,53). Tento rozdíl byl pravděpodobně způsoben zhoršením compliance pacientů s užívání enterální výživy. Stanovisko Ústavu Tato klinická studie prokázala signifikantně vyšší účinnost MODULENu IBD na udržení remise i při podání v režimu částečné enterální výživy u pediatrických pacientů s CD v remisi (po EEV) oproti pacientům bez jakékoliv udržovací léčby při podání po dobu 6 měsíců od ukončení EEV. Hartman C. et al. (12) provedli retrospektivní studii srovnávající účinek MODULEN IBD podávaného po dobu 5-6 měsíců na aktivitu nemoci, antropometrické parametry a laboratorní data (např. hematokryt, albumin) u 28 dětských pacientů s CD a standardní farmakoterapii (5-ASA, 6-merkaptopurin, infliximab, steroidy, antibiotika) v porovnání se standardní polymerní enterální výživou (Ensure Plus, 18 dětí) a se skupinou 18 dětí bez nutriční suplementace. Děti ve všech třech skupinách měli srovnatelnou míru aktivity nemoci (většina pacientů měla vysokou míru aktivity PCDAI>30). Střední aktivita nemoci je hodnocena jako PCDAI a remise při PCDAI <15. Polovina dětí ve skupině s MODULENem IBD měla vysokou a zbytek stření aktivitu nemoci. U dětí, kterým byl podáván MODULEN IBD v množství 700 ml±300/den po dobu nutriční intervence, došlo k signifikantnímu poklesu PCDAI (z 35±17 na 15±13, p<0,001), ve skupině se standardní enterální výživou (690ml±270/den) došlo také k signifikantnímu poklesu PCDAI z 31±11 na 22±7 (p=0,02), ale méně než ve skupině s MODULENem IBD. V tomto parametru tedy nebyl mezi oběma typy výživy signifikantní rozdíl. Ve skupině bez nutriční podpory se PCDAI signifikantně nezměnilo (z 27 na 21). Ve skupině s MODULEN IBD signifikantně více dětí dosáhlo remise (na počátku léčby 2/28, na konci studie 16/28, p=0001) ve srovnání s oběma dalšími skupinami. Navíc signifikantně více dětí dosáhlo ve skupině s MODULENem IBD remise ve srovnání s ostatními skupinami (p=0,03). V antropometrických parametrech hodnocených pomocí z-skóre hmotnosti, výšky a BMI a laboratorních parametrů nebyly mezi jednotlivými skupinami zjištěny významné rozdíly. Signifikantní byl pouze nárůst BMI ve skupině s MODULENem IBD (p=0,01). F-CAU N/ Strana 17 (celkem 38)