Název IČO Česko-německá horská nem.krkonoše s.r.o.

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 H 6 9 N Název IČO Česko-německá horská nem.krkonoše s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Nelůžkové ARO ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ VRCHLABÍ FÜGNEROVA SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CB / 1

2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PULZNÍ OXYMETRIE NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) AUTOTRANSFÚZE PŘI HEMODILUCI (NA OPRÁVNĚNÉM ODDĚLENÍ) INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU HRUDNÍ PUNKCE ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z LARYNGU TRACHEOTOMIE VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM DOHLED BĚHEM VÝKONU Á 15 MIN POSTANESTETICKÁ PÉČE PROVÁDĚNÁ ANESTEZIOLOGEM ANESTÉZIE INTRAVENOZNÍ Á 20 MIN INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN KOMBINOVANÁ I. V. A INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN ANESTÉZIE S TRACHEÁLNÍ INTUBACÍ NEBO S LARYNGEÁLNÍ MASKOU Á 20 MIN ANESTÉZIE S ŘÍZENOU VENTILACÍ Á 20 MIN ANESTÉZIE S ŘÍZENOU VENTILACÍ Á 20 MIN ANESTÉZIE DÍTĚTE DO 3 LET, PŘIČTI KE KÓDU ANESTÉZIE ANESTÉZIE U PACIENTA S ASA 3E A VÍCE Á 20 MINUT, PŘIČTI K VÝKONU CELKOVÉ 0 ANESTEZIE ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ ZAVEDENÍ SVODNÉ ANESTÉZIE NERVU A NERVOVÉ PLETENĚ ZA POUŽITÍ 0 NEUROSTIMULÁTORU. Strana: CB / 2

3 EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ PUNKCE S PODÁNÍM ANESTETIKA EV. 5 OPIÁTU ANALGEZIE KONTINUÁLNÍ EPIDURÁLNÍ EV. KONTINUÁLNÍ INTRAVENÓZNÍ - 1 DEN ZAVEDENÍ EPIDURÁLNÍHO KATÉTRU A ZAVEDENÍ OBDOBNÉHO KATÉTRU PRO 2 POKRAČUJÍCÍ ANALGEZII NEBO ANESTEZII PŘEVAZ EPIDURÁLNÍHO KATÉTRU S VÝMĚNOU BAKTERIÁLNÍHO FILTRU NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD ISOVOLEMICKÁ HEMODILUCE ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII TUNELIZACE KATÉTRU ANESTÉZIE INTRAVENOZNÍ Á 20 MIN INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN KOMBINOVANÁ I. V. A INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN ANESTÉZIE S TRACHEÁLNÍ INTUBACÍ NEBO S LARYNGEÁLNÍ MASKOU Á 20 MIN ANESTÉZIE S ŘÍZENOU VENTILACÍ Á 20 MIN ANESTÉZIE S ŘÍZENOU VENTILACÍ Á 20 MIN ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ ZAVEDENÍ SVODNÉ ANESTÉZIE NERVU A NERVOVÉ PLETENĚ ZA POUŽITÍ 3 NEUROSTIMULÁTORU EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ PUNKCE S PODÁNÍM ANESTETIKA EV. 7 OPIÁTU ZAVEDENÍ EPIDURÁLNÍHO KATÉTRU A ZAVEDENÍ OBDOBNÉHO KATÉTRU PRO 8 POKRAČUJÍCÍ ANALGEZII NEBO ANESTEZII ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 3

4 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Na požádání ZZ doloží veškeré potřebné doklady k přístrojovému vybavení. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkony 78985, 78986, 78987, 78988,78989, 78990, 78992, 78993, 78994, 78997, 78998, nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. - ohřev infusí- 2 ks Strana: CB / 4

5 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do RTG - C rameno RTG přístroj C rameno s F mobilní základní, obraz. zes. a TV v ceně 5 do 2 kw 1 G-OEC C.RAMENO hemodialyzační v MONITOR PRO L GAMBRO ceně ,- hemodialyzační ELIMINAČNÍ METODY Dávkovač injekční LINEÁRNÍ FRESENIUS (stříkačkový) DÁVKOVAČ PILOT A Defibrilátor GE MEDICAL 1 SYSTEM RESP 1000 Defibrilátor s monitorem MARQARETE- DEFIBRILÁTOR RESPONDER RESPO (cena dle reg. listu 300 HELLIGE GmB EKG přístroj alespoň 3 kanálový Monitor modulární s moduly BTL LONDÝN Nebulizátor 2 RS Odsávačka 4 7 CHEIRON, ODAM BRUKER, MEDISAP, AGILENT TECHNOLOGI ES,PHILIPS FLOW METER SPA, GCE MEDILINE, CHOTĚBOŘ 12-TI KANÁLOVÉ EKG BTL 08 GENTLEMAN, DIASKOPE G2,M1204A/ AR,MP20,SM 785,SMK 211 PRŮTOKOMĚR- ZVLHČOVAČ W20128 REDUKČNÍ VENTIL- MEDIREG N O2,NO2, FLOWMETER, MEDIGER II N2O Pumpa infuzní B Braun Medical Pumpa infusní s b 1 GERMANY HIPERVOSOR s s P GERMANY MONITOR PM 9000 EXPRES GERMANY TISKÁRNA - TEPLOTNÍ Strana: CB / 5

6 s s monitorací v ceně 1 00 s monitorací v ceně 1 00 s monitorací v ceně 900 s monitorací v ceně 900 autotransfúzní - cena dle reg. listu a S+T PLUS TEAM S+T PLUS TEAMA CHEIRON HOYER PRAHA PŘÍSTROJ S MONITORACÍ CLARIS PŘÍSTROJ CLARYS PŘÍSTROJ ENEMAT N8 PŘÍSTROJ AVANCE AISYS DATEX-OHMEDA FRESENIUS 2CAA Strana: CB / 6