Poruchy příjmu potravy, sexuální poruchy, poruchy pohlavní preference a identity

Transkript

1 Poruchy příjmu potravy, sexuální poruchy, poruchy pohlavní preference a identity Pavol Mikoláš, 11/2011

2 Obsah 0. Emoce, cílené chování 1. Anorexia nervosa 2. Bulimia nervosa 3. Sexuální poruchy 4. Poruchy sexuální preference (parafílie) 5. Poruchy pohlavní identity 6. Pohovor s pacientem

3 Emoce, cílené chování subjektivní prožitek explicitní (vědomé) implicitní (automatické) centrální a periferní fyziologie chování cíl klasické (láska, vztek, strach) základní (hlad, žízeň, únava)

4 Emoční regulace perception anticipation LPFC MPFC ACC cognitive control Hypothalamus n. X Johnson and Becker,1999 Amygdala BG appraisal Phillips,Ladouceur, Drevets: Neural systems underlying voluntary and automatic emotion regulation: toward a neural model of bipolar disorder. Molecular Psychiatry 13, 829, 2008.

5 Anorexia nervosa: Definice Neschopnost nebo odmítání udržet přiměřenou váhu Prevalence 1% v rozvinutých zemích Ženy v. muži 10:1 Nástup ve věku let 50-80% genetická složka podle studií s dvojčaty Porušení serotonergních drah Moderní ideál krásy

6 Anorexia nervosa: Porucha vnímání tělesného obrazu

7 Anorexia nervosa: Definice BMI<17.5 alebo 15% pod očekávanou váhou Porucha vnímání tělesných proporcí Strach z přibírání Podváha Posedlost jídlem a rituály spojenými s jídlem až do míry obsese Amenorea restrikce jídla impulzivní přejídání / vyprazdňování perfekcionismus akademický úspěch ego-syntonní odolávání stravovacím pudům obsedantní chybí věku přiměřená sexuální aktivita vývojová nezralost společenská izolace deprese jiné komorbidity

8 Anorexia nervosa: fmri studie Altered Insula Response to Taste Stimuli in Individuals Recovered from Restricting-Type Anorexia Nervosa Angela Wagner, Neuropsychopharmacology (2008) 33, Time course of BOLD signal as a mean of all 16 recovered restricting-type anorexia nervosa and 16 control women for taste-related (sucrose and water) response in the left insula.

9 Anorexia nervosa: Vyšetření Hladovění (ev. zvracení) hypoglykémie proteinová malnutrice a nedostatek vitaminů (pellagra) ( kortizol, TH) osteopénie zlomeniny Hypokalemic hypokalcemická M Alk Neuroendokrinní poruchy nízká hladina estrogenu lanugo opožděná puberta amenorea (těhotenský test!) hypotermie Kardiovaskulární prolaps mitrální chlopně Lanugo o/bvrfbcskao8/s400/lanugo3.jpg

10 Anorexia nervosa: Léčba a prognóza 4-18 % mortalita (hlavně sebevražda) 50% se plně uzdraví ED poruchy vnitřního prostředí arytmie sebevrazedný pokus selhávání ambulantní léčby Psychoterapie, hl. rodinná terapie 'popření' Medikace výživa, electrolyty vápník + vitamin D SSRI, SNRI

11 Bulimia nervosa: Definice Boux (vůl), limos (hlad) "U 30 pacientů, jejichž onemocnění nese blízkou podobnost s mentální anorexií... epizody přejídání představují největší trvalý rys onemocnění... Přejídání je často provázeno mnohem dramatičtějšími klinickými jevy - těžko řešitelným vyvoláváním zvracení nebo 'čištěním'... Častá přítomnost a význam přejídání nabízí nový termín pro popis tohoto příznaku - mentální bulimie." (Gerald F.M. Russell, 1979) Přejídání Kompenzatorní chování Vyprazdňování (purging) Jiné

12 Bulimia nervosa: Přejídání Snězení výrazně větší množství jídla v krátkém časovém období, než je typické pro většinu lidí ve stejném časovém období. Pocit ztráty kontroly Pocity viny z impulzivního jezení

13 Bulimia nervosa: Kompenzatorní chování Účelem je zabránit přibírání Vyprazdňovací Vyvolání zvracení Projímadla Diuretika Klyzma Jiné Kompulzivní, nadměrné cvičení Hladovění, dieta Anorektika (sibutramin, rimonabant) Vysazení inzulinu Hormony štítné žlázy

14 Bulimia nervosa: Epidemiologie Prevalence = 1%, Kosmopolitní 10:1 ženy v muži Průměrný věk nástupu 19.7 Heritabilita 54-83% 65% má BMI % má BMI < 18.5 Ženská atletická trias: porucha příjmu potravy hypotalamická amenorrhea osteoporóza

15 Bulimia nervosa: Vyšetření Zubní kaz Iritace faryngu (bolest v krku) Ezofagitida, sy Mallory-Weiss Aspirace Russelovo znamení Dystrofie nechtů Palpitace Arytmie Russel's sign Amenorea (50%), nepravidelné cykly Osteoporosa Vypadávání vlasů Normální BMI Hypokalemická metabolická alkalóza (zvracení) Normokalemická metabolická acidóza (projímadla) Ca2+, Na+, Mg2+, PO4- Hyperamylazémie (hypersekrece) Těhotenský test EKG

16 Bulimia nervosa: Léčba a prognóza 1. Psychoterapie 2. SSRI u nedostatečné odpovědi na psychotherapii 3. Dietní poradenství 4. Léčba komplikací (stomatologická, GI chirurgie) Léčba psychiatrických komorbidit: Depresivní porucha (50%), specifické fobie (50%), ADHD (34.9 %), OCD (17%), bipolární porucha (17.7%), Zneužívání návykových látek Sebevražda

17 Anorexia nervosa v Bulimia nervosa AN Ego-syntonní Podváha Obsedantní, perfekcionismus, ritualizace jídla Cvičení, nadměrná aktivita Rezistentní na léčbu BN Ztráta kontroly Normální váha Impulsivita, impulzivní přejídání Méně výrazné Strach z přibírání Porucha vnímání tělesných proporcí Heritabilita Lepší prognóza

18 Sexuální poruchy změna vnímání sexuality od počátku 20 th století masturbace vede k šílenství, sebevraždě, sebepoškozování, tuberkulóze... dekriminalizace homosexuality (Poland 1932, UK 1967, India 2009) vyjmutí homosexuality z DSM v roce 1973

19 Sexual dysfunction Dynamics of male sexual arousal: Distinct components of brain activation revealed by fmri Antonio Ferretti, NeuroImage 26 (2005) Cortical areas that are significantly more active (larger BOLD signal) during erotic as compared to sport visual stimulation with still images

20 Sexuální dysfunkce neschopnost uskutečnit sexuální vztah tak, jak by si jeden přál psychosomatický děj v sexuání porucha způsobená jinou organickou poruchou nebo stavem Psychologické vlivy (úzkost, pocity nedostatečnosti, vztahové problémy, jiná orientace/preference) Duševní poruchy (deprese..) Interní onemocnění (ICHS, DM, hypertenze) Hyperprolaktinémie Estrogen menopausa Hypogonadismus testosteron Hypotyreóza Léky (antipsychotika, antidepresiva, antihypertensiva..) Alkohol Míšní léze..

21 Sexuální poruchy: Selhání genitální odpovědi Erektilní dysfunkce Organická Psychogenní EEG, měření penilní tumescence erekce počas REM spánku (3-5x za noc) Terapeutické možnosti: Psychoterapie Inhibitory PDE 5 sindenafil, tadalafil a vardenafil (vasodilatace v CC) Apomorfin a yohimbin (dopaminomimetika) Podtlakové erektory Intrauretrální preparáty čípky (alprostadil PGE1) Intrakavernozní injekce (PG) Chirurgické zákroky (penilní endoprotézy, mikrochirurgie) Porucha vaginální lubrikace Organická / psychogenní v dyspareunie (bolest během soulože)

22 Sexuální dysfunkce Poruchy orgasmu 5% vdaných žen nad 35 nikdy nezažily orgasmus 30% prevalence u mladších žen vzácná u mužů Předčasná ejakulace 30% mužů, častější u studentů VŠ cca 15 s po započetí pohlavního styku dapoxetin krátkodobě působící SSRI Neorganický vaginismus Anamnéza pohlavního trauma, pocity viny, partnerské konflikty psychoterapie, vaginální dilatátory, botox Nedostatek nebo ztráta sexuální žádostivosti Partnerký nesoulad, latentní deviace, návykové látky, medikace, nízké hladiny testosteronu TRT (testosterone replacement therapy) Frigidita Dopaminomimetika Odpor k sexualitě a nedostatek požitku ze sexuality Neorganická dyspareunie Nadměrné sexuální nutkání nymfománie / satyriasis

23 Sexuální dysfunkce Dyspareunie u mužů 3% Dyspareunie u žen 15% Poruchy orgasmu u mužů 3% Poruchy orgasmu u žen 25% Snížená sexuální apetence u žen 33% Předčasná ejakulace 27% Erektilní dysfunkce 20% Laumann, 1999 populace 19-59let

24 Parafílie Parafílie (=sexuální deviace): vzrušení vyvolané sexuálními objekty nebo podněty, které není v souladu s normálním chováním a které může překážet v navazování sexuálních vztahů rekurentní, intenzivní sexuální nutkání a sexuálně vzrušující představy +zhoršení ve společenském, pracovním nebo jiném fungování + symptomy přítomny po dobu minimálně 6 měsíců vzácně diagnostikovány, neznáma prevalence přetrvávají, rekurentní psychoterapie (psychodynamická, KBT, aversivní podmiňování) antiandrogeny, SSRI (NÚ: snížení libida) sledovací zařízení historicky: limbická leukotomie, bilaterální orchidektomie jen na žádost Pedofílie Voyerismus Exhibicionismus Fetišismus Frotérismus Sexuální masochismus, sadismus Fetišistický transvestitismus Jiné

25 Parafílie: Exhibicionismus vystavování genitálií před neznámými lidmi touha šokovat obecně se nepokouší o pohlavní aktivitu vzácna u žen ženy vnímá jako dominantní, křehký pocit mužství 50% dospělých žen bylo svědky exhibicionismu ego-alien opakované, fixované chování trestný čin psychoterapie (aversivní podmiňování) antiandrogeny

26 Parafílie: Voyerismus pozorování nic netušící osoby, která je nahá, svléká se nebo se zabývat sexuální aktivitou nemá zájem o sexuální kontakt přeje si zůstat v utajení masturbace, documentace

27 Parafílie: Pedofílie Sexuální preference dětí buď chlapců nebo děvčat nebo obojího pohlaví obvykle prepubertálního nebo časného pubertálního věku. Věk 16 a víc nejméně 5 let starší než oběť (obvykle míň než 13) rozdíl v počtu pachatelů mužského a ženského pohlaví fixní preference / impulzivní chování / situační typ / mentální retardace, autismus, psychóza... aggresivní / non-agresivní adaptace: popření, sublimace psychotherapie antiandrogeny nápravné zařízení, vazba

28 Parafílie Frotérství dotýkání se a otírání se o jinou osobu veřejné prostranství, davy udávají, že dotyk byl náhodný Fetišizmus Spoléhání na některé neživé předměty jako stimulus pro sexuální vzrušení a sexuální uspokojení. (ženské spodní prádlo; gumové, plastové nebo kožené části oděvů; boty; předměty související s tělem vlasy, výkaly) častější u mužů Fetišistický transvestitismus heterosexuální muž, převlíkání výlučně muži

29 Paraphilias Sexuální masochismus, sadismus duševní nebo tělesné utrpení ponížení, omezení, zaslepení, bití, electrické šoky, řezání, piercing, sebepoškozování, dominance, zabití... (proměnlivost role) hypoxyfílie ritualizované chování skript postupné zvyšování nebezpečnosti antisociální porucha osobnosti Jiné Skatologie (obscénní mluva nebo telefonáty) Nekrofílie (mrtvoly) Zoofílie (zvířata) Koprofílie (výkaly) Klysmafílie Urofílie

30 Sexuální trestné činy Děti do 15 let nemají zákonem povoleno mít pohlavní styk Pohlavní styk s osobou bez její souhlasu Expozice genitálu (výtržnictví, odnětí až na 2 roky) Sodomie Dvojí manželství Ohrožování pohlavní nemocí Znásilnění (3-8 let) Pohlavní zneužívání (oběť pod 15 let trest 1-8 let; pod 18 let 2 letý trest) Ohrožování mravní výchovy mládeže (navádění k prostituci, vystavení vlivu pornografie...) Prostituce (u nás není postihována) Kuplířství Incest Sexuální vražda

31 Poruchy pohlavní identity (transsexualismus)

32 Poruchy pohlavní identity (transsexualismus) Žádost žít a být akceptován jako člen opačného pohlaví obvykle spojený s pocitem nespokojenosti s vlastním anatomickým pohlavím nebo s jeho nevhodností. v intersex Děti přání být opačným pohlavím preference rolí opačného pohlaví, převlékání představy o tom být druhým pohlavím silná preference kamarádů opačného pohlaví Adolescenti a dospělí přání být opačným pohlavím časté převlékání se jako opačné pohlaví přání žít jako druhé pohlaví Přesvědčení o tom, že daná osoba má city, pocity jako opačné pohlaví Trvající nespokojenost s biologickým pohlavím nebo pocity nevhodnosti pohlavní role daného pohlaví

33 Poruchy pohlavní identity (transsexualismus) nejasná etiologie femininní identifikace a chování u mužů hraniční porucha osobnosti U XX CAH žen se nevyvíjí porucha pohlavní identity dimorfismus hypothalamických jader SRS = sexual reassignment surgery Psychotherapie LHRH, progesteron, antiandrogens k potlačení mužských rysů Testosteron k podpoře růstu chlupů Estrogeny k podpoře růstu prsů, tělesného tuku a obecně ženských rysů Logopedie

34 Poruchy pohlavní identity: SRS Postoperativní fungování: Uspokojivé výsledky u 87% male-to-female a 97% female-to-male SRS pacientů. Faloplastika (konstrukce skrota s umělými varlatami a umělým penisem) Hysterektomie Mastectomy / breast enhancement Vaginoplastika Plastika obličeje jizvení rekurentní cystitida další zákroky

35 Děkuji za pozornost