Neonatologie koní. Klinika chorob koní

Transkript

1 Neonatologie koní Klinika chorob koní

2 Novorozené hříbě Délka gestace u klisny dní (ø341, dní) Porod do 20 min Pravidelné dýchání do 30 s po porodu Pravidelná srdeční frekvence (ø70/min) Zachovalé vědomí Vnímání bolesti

3 Klinické vyšetření hříběte Zdravé/nemocné hříbě Majitel Placenta Chování matky (sedace??) Hříbě: chování v klidu, stojící/rekumbentní?, trias, sací reflex, kůže, uši, nozdry (po napití), sliznice, CRT, hydratace, oči (fluorescein), MU, palpace žeber, auskultace srdce, plic a trachey, peristaltika, palpace kloubů, konformace dutiny břišní (distenze?), pupek. IgG

4 Vyšetření novorozeného hříběte SF (70), DF 80 (30-40), T do 39 C Vzpřimovací reflex ihned po narození Sací reflex 5 10 min pp (do 20 min) Postavení do dvou hodin, sání od matky do tří hodin (většinou dříve) První urinace do 6 (hřebečci) a 10 (klisničky) hodin (množství 6-7 l/den pro 50 kg hříbě) Odchod smolky 4 24 hod pp Mekonium v plodových vodách (znečištěné hříbě) riziko aspirace, hypoxie

5 Rizikové hříbě narozeno v termínu porodu? vypadá normálně vyvinuté? vstalo samo? napilo se spontánně? následné zhoršení stavu?

6 Kandidáti pro kardiopulmonální resuscitaci (CPR) Identifikace rizikové gravidity, plánovaný císař Kolaps po těžkém porodu nebo bez zjevné příčiny kandidáti pro CPR Respirační selhání častěji než srdeční (asfyxie) Hříbata, která vykazují výraznou dyspnoi (nebo lapání po dechu) déle, než 30 s, nebo nevykazují žádné respirační pohyby Ta, která nemají zřetelnou srdeční akci Ta, jejichž srdeční frekvence je nižší, než 40

7 Kardiopulmonání resuscitace u hříbat Je technicky proveditelná Prioritou je uvolnění dýchacích cest a ventilace!! Menší procento hříbat vyžaduje i srdeční kompresi

8 Kardiopulmonální resuscitace u hříbat Dýchací cesty ventilace cirkulace Laterální poloha na tvrdém povrchu, natažení hlavy a krku (pozor na zlomeniny žeber - dolů!) Extenze hlavy, vyčištění nozder a dutiny ústní, stimulace třením těla hříběte (ručník)

9 Kardiopulmonální resuscitace u hříbat Intubace (endotrach. kanyla), Ambubag, nebo resuscitace dýcháním z úst do nosu dechů za minutu srdeční komprese za minutu

10 Kardiopulmonální resuscitace u hříbat SF < 40/min nebo chybí po 2 minutách CPR Adrenalin mg/kg i.v. ( ml na 50 kg, koncentrace 1mg/ml) Může být opakováno po 3-5 minutách Intratracheální dávka adrenalinu je mg/kg: 5-10 ml na 50 kg Infuze pro obnovení cirkulace Přetrvávající mydriáza špatná prognóza

11 Terapie hříbat v terénních Léčit, nebo referovat? podmínkách Finance majitele, hodnota hříběte (finanční / emocionální), dostupnost vybavení pro ošetření hříběte, závažnost a progrese onemocnění, délka transportu Hříbě není malý kůň! Ke zhoršení zdravotního stavu dochází extrémně rychle! Včasné zahájení léčby či stabilizace a odeslání na referenční pracoviště může být zásadní!

12 Akutní terapie hříbat v terénu (Kardiopulmonální resuscitace) (Kyslíková terapie) Infuzní léčba Podání glukózy Symptomatická/cílená terapie (atb, analgetika, antiulceróza) (Zajištění výživy)

13 Akutní tekutinová resuscitace Hříbata mohou být hypovolemická, aniž by vykazovala příznaky Hypovolémie nastupuje již po 4-6 hodinách bez sání Při podezření na hypovolémii (tachykardie, deprese, nesaje, narušené sliznice, prodloužené CRT, slabý pulz, bez peristaltiky, snížená produkce moči) podat bolus 1-2 l krystaloidů (Hartmann) Pozor na hříbata se susp. rupturou MM!! Podle odpovědi organismu možno pokračovat až do maximální dávky 4 litry

14 Infuzní strategie Podávání bolusů nebo kontinuální infúze? Šoková dávka ml/kg Udržovací tekutinová léčba u hříbat 4-5 ml/kg/h, což je 100 ml/kg/d (5 L/50 kg) + předpokládané ztráty

15 Akutní glukózová terapie Zásoby glykogenu jako zdroje energie na cca 2 hod Kriticky nemocná hříbata, slabý sací reflex, sepse glukometr, monitoring ml 40% glukózy do 1 litru Hartmannova roztoku

16 Akutní kyslíková léčba

17 Zajištění výživy hříběte Dospělý vs. hříbě 10 l/den Kobylí mléko Kozí mléko Mléčné náhražky Krmení z misky (Krmení z láhve) Krmení permanentní nosojícnovou sondou (podání kolostra hříběcí nosojícnovou sondou)

18

19 Stáří (dny) Frekvence krmení Objem krmení na 50kg Příjem mléka % tělesné hm. koprofágie 1 Každou hodinu 208ml 2 Každou hodinu 417ml 3-6 Q2h 917ml 7-13 Q4h 1.83L Q4h* 2.75L Q4h 2.75L 14 týdnů (98 dní) odstav odstav

20 Selhání transportu kolostrálních protilátek Nejčastější sekundární imunodeficience Příčiny u hříběte (PAS, slabost, vrozené vady, in utero infekce, ortopedický problém...) Příčiny u matky (nekvalitní kolostrum, předčasná produkce kolostra, agresivita, mastitis..)

21 Selhání transportu kolostrálních protilátek Sérová hladina IgG: Normální hladina nad 8 g/l IgG za hod Parciální selhání 4-8 g/l IgG Totální selhání pod 4 g/l IgG Rizikový faktor vzniku sepse Tp: kvalitní kolostrum, plazma (nejlépe od matky)

22 Selhání transportu kolostrálních protilátek Novorozené hříbě musí přijmout 1-2 L kvalitního kolostra v prvních 12 hodinách života, aby dosáhlo 6-8 g/l IgG v krvi Kvalita kolostra: kolostroměr, refraktometr, koncentrace IgG Podání kolostra sondou (až 500 ml bolusy každou 1-2 hodiny) Podání plazmy (čerstvá/mražená), IV, PO, septická hříbata mohou vyžadovat vyšší dávky Komerční přípravky nenahradí kolostrum, nebo plazmu!!

23 Neonatální sepse SIRS systémový zánět, způsobený infekčním agens nebo neinfekčními příčinami. Pokud je výsledkem infekce (nejč. bakteriální) = SEPSE Sepse: systémová zánětlivá odpověď organismu na infekci Septikémie: bakteriémie v kombinaci se SIRS

24 Neonatální sepse Bakteriální infekce (In utero infekce a skrze GIT!!!) Escherichia coli a Actinobacillus sp., nově G+ Anamnéza: narozeno septické, nebo po narození normální a poté progresivní slabost, apatie, deprese a snížené sání Často následek selhání transféru protilátek

25 Klinické příznaky Deprese, rekumbence, překrvené nebo cyanotické sliznice, petechie Horečka, normální i snížená teplota Hypopyon, hyphaema Erytém kolem korunek (exungulace) Záchvaty, kóma Umbilikální infekce, polysynovitida, pneumonie

26

27

28 Klinická patologie Odlišení od PAS Leukopenie/leukocytóza Posun doleva, toxické změny neutrofilů fibrinogen (intrauterinní infekce?), sérový amyloid A Prerenální azotémie, hypoproteinémie Hemokultivace!!

29 Terapie Oběhová stabilizace infuze IgG Glykémie Antibiotika (jiné dávkování u hříbat!) Antiendotoxemická terapie Antiulceróza Podpůrná terapie (výživa, polohování, monitoring produkce trusu, moči, O2, ošetřovatelská péče,...) Řešení komplikací artritida, uveitida, pneumonie, omfalitida

30 Terapie Antibiotika: Cefchinom (2.5mg/kg i.v. q6-8h) Ceftiofur (5-10mg/kg i.v. q6-12h) Doxycyklin (10mg/kg p.o. q12h) Metronidazol (15 mg/kg i.v. úvodní dávka, dále 7.5mg/kg i.v. q6h) pro suspektní klostridiové infekce krvavý průjem) Penicilin (20,000 iu/kg i.v. q6h) a gentamicin (11mg/kg i.v. q24h)

31 Neonatální sepse a podezření na selhání pasivního transportu protilátek je indikací pro okamžité referování hříběte na jednotku IP Opožděné zahájení intenzivní péče významně zhoršuje prognózu! (Vysoké náklady)

32 Septická polyartritida - ochroma Následek selhání pasivního transferu protilátek nebo bakteriémie KP: otok, bolestivost, temperace, kulhání Každé kulhání u novorozeného hříběte je bráno jako infekční artritida, dokud není prokázáno jinak.

33 Septická polyartritida Dg: krve, rtg, usg (fibrin), punkce kloubu (bílkovina, cytologie, mikrobiologie synovie) T: řešit primární příčinu vzniku + výplach kloubů skrz jehly či artroskopicky, celkové/intraartikulární podání ATB, regionální perfúze P: pro sportovní využití dubiózní zejména při postižení více kloubů a změnách na kostech

34 Syndrom perinatální asfyxie E: hypoxie a ischémie CNS během porodu - dystokie, předčasná separace placenty, hypoxie matky (endotoxémie, anémie, onemocnění plic), CS, dvojčata, srdeční vady, aspirace mekonia KS: velmi různorodé!!! Dominuje postižení NS, ale další příznaky postihují GIT a ledviny

35 Syndrom perinatální asfyxie Ztráta afinity k matce Slabost Dysfagie Ztráta sacího reflexu Abnormální pohyby jazyka štěkání Olizování stěn Dysfunkce MM Záchvaty Náklon hlavy Apnoe Slepota Hypotenze Kolika (ileus) Tachypnoe Průjem Koagulopatie

36 Terapie Klinická patologie nespecifická (odlišení od sepse) Podpůrná/symptomatická léčba Prognóza dobrá (když se nevyskytnou komplikace)

37 Prematurita Délka gestace u klisny dní ( dní) Dysmaturita = hříbata narozená v termínu, ale s příznaky prematurity < 320 dní mnoho hříbat vyžaduje intervenci < 305 dní všechna hříbata vyžadují intervenci < 280 dní limit pro přežití Často spojeno s PAS Prognóza pro přežití je výrazně lepší u prematuritních hříbat narozených z infikované dělohy!

38 Klinické příznaky prematurity Malá velikost a hmotnost (pro dané plemeno) Krátká, jemná srst Měkké uši a pysky, vyklenuté čelo Celková slabost Zvýšená laxita flexorů (zejména PK) Nedokončená osifikace kostí Nízká (< 25) nebo vysoká dechová frekvence Dechová tíseň

39 Prematurita Dva základní limitující faktory pro přežití dostatečná funkce plic a osifikace kuboidních kostí karpu a tarzu Adams-Poulos systém (4 stupně osifikace kostí)

40 Klinická patologie Leukopénie Obrácený poměr lymfocytů a neutrofilů Metabolická acidóza

41 Terapie Podpora dýchání (problém surfaktant) Podpora cirkulace Výživa pozor na hypoglykémii Podpora zralosti kostí Ošetřovatelská péče Specifická léčba - prednisolon??? (1-3 mg/kg i.v. q 24h) P: dubiózní pro sport (lepší pro st. 3 a výš)

42

43 Neonatální izoerytrolýza Imunitně zprostředkované onemocnění Klisna produkuje protilátky proti erys hříběte (alloprotilátky) s jejich následnou destrukcí (intra/extravaskulární hemolýza)

44 Neonatální izoerytrolýza Podmínkou je rozdílná krevní skupina hřebce, kterou hříbě zdědí (Aa a Qa) a sensibilizace matky, nebo předchozí transfuze inkompatibilní krve matce a příjem kolostra hříbětem Obvykle je NI postiženo druhé a potencionálně všechna další hříbata klisny

45 Klinické příznaky Po porodu normální, nástup příznaků do 4 dní po absorpci kolostra (ale i 6-12 hod) SF, DF, ikterus, slabost, anémie Může a nemusí být hemoglobinurie (dle typu hemolýzy) Záchvaty hypoxie nebo kernikterus (bilirubinová encefalopatie - vzácné) Perakutní případy kardiovaskulární šok, hypoxie, orgánové selhání, úhyn

46 Klinická patologie Snížený Ht a celkový počet ery (anémie) Zvýšený celkový a nepřímý (nekonjugovaný) bilirubin Zvýšený plasmatický laktát Azotémie (dehydratace, nefrotoxický efekt hemoglobinu) Coombsův test nespecifický Cross-matching JFA test jaundice foal agglutination test

47 Terapie Podle závažnosti KP Je-li hříbě mladší 36 hodin, zabránit dalšímu příjmu kolostra (Kyslík), omezení pohybu Transfúze (promyté ery matky, nebo jiný dárce) Prevence: Každé další hříbě klisny je v riziku rozvoje NI!!!

48 Kolika u hříbat Stejné příčiny jako u dospělých (s výjimkou enterolitů) Příčina bolesti tenze mezenteria/střevní serózy, zánět, ischemie Nízký práh pro bolest, hřbetní poloha U neonátů častá hypovolemie Těžká diagnostika (pečlivé klinické vyšetření, reflux) Usg, rtg, vyšetření krve Analgézie butorfanol, ketoprofen, metamizol

49 Kolika u hříbat Zadržení smolky Enterokolitida Žaludeční a dvanáctníkové vředy Ostatní příčiny

50 Impakce mekonia (zadržení smolky) Nejčastější příčina koliky u neonátů do věku 36 h Smolka pasážována do několika hodin Rektum, kolon KP: kolika, dors. rekumbence, tenesmus (vlajkování), anorexie, abd. distenze Rektální palpace mekonia (rtg, usg odlišení od ostatních kolikových stavů, reflux)

51

52

53 Impakce mekonia Klyzma teplá mýdlová voda ( ml, gravitace!), (ACC klysma, fosfátové přípravky) Buscopan Stříkačka gravitace Foleyho katetr po min Infúze v případě sníženého sání Infuzní hyperhydratace (Chirurgie)

54 Impakce mekonia Možné komplikace proktitis, ruptura močového měchýře, pupeční a skrotální kýla, ruptura střeva

55 Enterokolitida Velmi častá kolika, průjem, tympanie, alterace celkového stavu Infekční / neinfekční - říjový průjem, dietetické chyby, laktázová deficience, písková enterokolitida, PAS, aplikace atb, žaludeční vředy - Rotaviry, (koronaviry), Clostridium difficile/perfringens, Salmonella spp., E. Coli, Rhodococcus equi, Enterococcus, Actinobacillus equuli, Lawsonia, strongyloides, cryptosporidium, giardia - Systémová sepse

56 Enterokolitida Průjem v prvním týdnu života nejčastěji následuje septikémii, PAS a prematuritu (nekrotizující enterokolitida) Průjem mezi prvním a druhým týdnem je častěji virový (rotavirus) říjový průjem (mezi 5-14 dnem) Průjem u hříbat nad 6 týdnů bývá způsoben specifickými patogeny (Enterobacteriacae) Příčina často nezjištěna

57 Enterokolitida Obtížné odlišit od strangulačních stavů vyžadujících chirurgii Dg: USG, RTG T (průjem): Hladovka (6-72 hod, za podpory normovolémie infúzemi, glc!!), adsorbens (smekta), antibiotika, podpůrná terapie (antiulceróza, analgetika), laktáza, psylium, (totální parenterální výživa) Transfaunace (premedikace omeprazol, OTE, metronidazol) Izolace

58 Žaludeční a dvanáctníkové ulcerace Časté, někdy bez KP Pg: jiné onemocnění, hospitalizace, nsaid, transport, časný odstav, sirotci KP: mírné koliky, bruxismus, dorzální rekumbence, průjem Pylorická stenóza Gastroskopie Komplikace Léčba: U neonátů sukralfát, omeprazol, H2 blokátory

59 Ostatní příčiny koliky u neonátů Atrézie anu, rekta a kolonu V případě získání žaludečního refluxu volvulus tenkých střev, intususcepce, brániční kýla ad. Strangulace střeva v pupeční, skrotální nebo inguinální kýle

60

61 Ostatní příčiny koliky u neonátů Lethal white syndrome (PH, QH, Pinto homozygot pro lethal white gen ) vrozená ileokolická aganglióza - Bílá hříbata, spojení rodičů overo - overo - Do 24 hod života abd. distenze, bez produkce trusu, kolika - Genetické testy nepraktické - Eutanázie

62 Uroperitoneum Věk 3 5 dnů, různá patogeneze, nejč. MM KP: dle primárního patologického stavu, dle velikosti defektu; zvětšení dutiny břišní, kolika, SF, DF, dysurie, extenzní postoje Ultrasonografická diagnostika Abdominocentéza? Rtg?

63

64

65

66 Uroperitoneum Klinická patologie: Hyponatrémie, hypochlorémie, hyperkalémie, postrenální azotémie Metabolická acidóza Zvýšená hladina kreatininu v abdominální tekutině vzhledem k séru (min 2:1) Srdeční arytmie až AV bloky III. st., AF, asystolie (hyperkalémie)

67 Uroperitoneum Drenáž abdomenu (přes MM, přes linea alba)

68 Uroperitoneum Terapie: základ je stabilizace hříběte!!! Chirurgie nespěchá!!! (kardiotoxický efekt draslíku) Korekce elektrolytů Atb p. sulfonamidy

69 Uroperitoneum - chirurgie

70 Uroperitoneum Syndrom dysfunkce močového měchýře

71 Urachus Spojení fetálního MM a allantois Uzávěr pupku během porodu Distenze MM vede k mikci Párové umbilikální arterie, umb. véna

72

73

74 Urachus patens Pg.: impakce mekoniem (tenesmus), abdominální distenze (zvýšený intraabdominální tlak), infekce pupku, rekumbentní hříbata, sepse Tp: léčba primárního onemocnění, celkově atb, desinfekce (chlorhexidine, jodové preparáty) chirurgie

75

76 Ostatní onemocnění pupku Hernie Infekce omfalitida, omfaloflebitida, omfaloarteritida

77 Respirační onemocnění u novorozených hříbat HCD: kongenitální defekty (cysty vedlejších nosních dutin, branchiální defekty, epiglotické a faryngeální cysty, rozštěp MP, ) KP: stridor, dyspnoe, výtok z nozder, aspirace do DCD Endoskopie

78 Respirační onemocnění u novorozených hříbat Dechová tíseň ihned po porodu respiratory distress syndrom nezralost DC u prematurních hříbat (surfaktant), aspirace mekonia, perzistentní fetální cirkulace, srdeční anomálie Pneumonie bakteriální, virové, fungální Zlomeniny žeber Diafragmatická hernie

79 Pneumonie Nejčastěji následek septikémie nebo komplikace prematurity - výsledek nezralosti imunitního systému (selhání transféru protilátek) Aspirace mekonia (vrozený problém) Aspirační pneumonie Novorozená hříbata E. coli, Klebsiella spp., Actinobacillus equuli a Streptococcus spp. Starší hříbata - Rhodococcus equi, Streptococcus sp. Specifičtí patogeni EHV1/4, influenza, adenoviry Dg: Anamnéza, KP, RTG, USG, endoskopie, TTA, mikrobiologie, virologie

80 Neuromuskulární poruchy u novorozených hříbat Odlišná interpretace neurologického vyšetření Vrozená onemocnění: hydrocefalus, okcipito-atlantoaxiální malformace, cerebelární abiotrofie, juvenilní epilepsie, narkolepsie, Získaná onemocnění: PAS, trauma, bakteriální meningitida, vestibulární syndrom, elektrolytové abnormality, kernikterus, botulismus,

81 Nutriční myodegenerace/white muscle disease Dysfágie, náhlá smrt Selen

82 Srdeční abnormality perzistentní ductus arteriosus Defekt komorového septa Kombinované vady Atrézie chlopní

83 Srdeční abnormality Fallotova tetralogie Defekt komorového septa Hypoplazie (stenóza) pulmonální chlopně (P-L zkrat), Hypertrofie pravé komory Dextrapozice aorty KP: intolerance zátěže, dyspnoe, problémy s příjmem krmiva, apatie, cyanóza, 4/6-6/6 pansystolický šelest vlevo (PMI pulmonální chlopně) Prognóza: infaustní

84 Nemocné novorozené hříbě 10 % veterinář (diagnostika, terapie) 90 % ošetřovatelská péče

85