Průvodce léčbou poruch plodnosti P. Ventruba, J. Žáková, M. Ješeta, I. Crha

Transkript

1 obal2019 verze2_obal.qxd :01 Page 1 Centrum asistované reprodukce Fakultní nemocnice Brno a LF MU Obilní trh 11, Brno přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA Průvodce léčbou poruch plodnosti P. Ventruba, J. Žáková, M. Ješeta, I. Crha Brno,

2 obal2019 verze2_obal.qxd :01 Page 2 Naše Centrum asistované re - produkce při auditu společností Det Norske Veri tas úspěšně obhájilo standardy nutné k udě - lení certifikátu a v prosinci 2002 získalo certifikát systému mana - gementu jakosti ISO 9001:2000. Certifikát je každo roč ně obhajo - ván v reauditech. Norma EN ISO 9001:2000 byla vytvořena mezinárodní organizací pro normalizaci za účelem stanovení mezinárodních poža - davků na systémy řízení jakosti. Používání této normy se stalo ve světě běžnou záležitostí. V roce 2002 naše klinika získala akre ditaci Unie evropských medi cín s kých specia - listů (UEMS) a European Board and College of Obste trics and Gynaecology (EBCOG) se sídlem v Bru se - l u. Tato akre ditace umožňuje klinice zapojit se do jednotného systému postgra duál - ní ho vzdělávání v zemích Evropské unie. V letech 2008 a 2014 byla tato akre ditace úspěš ně obhájena. Publikace vznikla pod záštitou a za podpory primátorky statutárního města Brna JUDr. Markéty Vaňkové.

3 obal2019 verze2_obal.qxd :01 Page 3 Rejstřík vybraných pojmů a zkratek azoospermie - ejakulát bez spermií asthenozoospermie - stav, kdy ejakulát obsahuje méně než 40 % pohyblivých spermií nebo méně než 32 % spermií s progresivním pohybem blastocysta - nejvyšší stadium embrya, jakého lze při kultivaci dosáhnout degenerace - odumírání buněk, embrya DGL - diagnstická laparoskopie - optické vyšet ření orgánů malé pánve DNA - deoxyribonukleová kyselina embryo - zárodek vzniklý po oplození vajíčka spermií folikul - váček ve vaječníku obsahující folikulární tekutinu, ve které se zpravidla nachází vajíčko fragmentace - rozpad buněk heterologní inseminace - oplození spermiemi dárce ICSI - intracytoplasmatická injekce spermie do vajíčka IUI - intrauterinní inseminace - zavedení propra ných speciálně upravených spermií do dutiny děložní IVF - in vitro fertilizace - oplození vají ček mimo or ga nismus ženy MACS - magneticky aktivované třídění spermií MESA/TESE - chirurgický odběr spermií z nadvarlete a varlete morula - embryo s více než 16 buňkami, které ještě nevytvořilo embryonální dutinu (blastocoel) OHSS - hyperstimulační syndrom. Silná reakce va ječ níku na stimulaci injekcemi. oligoasthenozoospermie - stav, kdy je v ejakulátu nedostatečné množství spermií a tyto spermie mají sníženou pohyblivost oligozoospermie - stav, kdy je v 1 ml ejakulátu méně než 15 miliónů spermií nebo je celkové množství spermií nižší než 39 miliónů oocyt - vajíčko, ženská zárodečná buňka PGD - preimplantační genetická diagnostika PGS - preimplantační genetický screening PICSI - Intracytoplazmatická injekce preselektované spermie prvojádra - známka splynutí vajíčka a spermie = oplození punkce - odběr vajíček přes pochvu pod kontro - lou ultrazvuku rýhování - dělení buněk embrya, ke kterému do - chází pouze v případě, že došlo k oplození vajíčka spermie - mužská zárodečná buňka spermiogram - vyšetření spermatu, které hodno tí objem, množství a tvar spermií, procento po hyb - livých spermií, barvu ejakulátu a jeho konzistenci. Normální hodnoty - 15 a více milionů spermií v 1 ml ejakulátu se 40 a více % pohyblivých spermií stimulace - podpora činnosti vaječníků hormo nál - ními preparáty TPS - test přežívání spermií - procentuální vyjád - ření množství spermií, které přežívají po 24hodinové kultivaci transfer - přenos 1-2 embryí do děložní dutiny pomocí transferové soupravy UZ - ultrazvukové vyšetření Obilní trh 11 Kde nás najdete? Naše pracoviště se nachází v centru města Brna v areálu Gynekologicko-porod nické kliniky FN Brno, Obilní trh 11. Díky této výhodné poloze je velmi dobře dostupné městskou hromadnou dopravou i autem. Cesta městskou hromadnou dopravou Od vlakového nádraží tramvají č. 4 směr Masa - rykova čtvrť. Vystoupíte na zastávce Obilní trh. Příjezd autem Z dálnice D1 podle ukazatelů zamíříte do centra města. Dále dle plánku přes Mendlovo náměstí, Úvoz a Údolní ulici přijedete na Obilní trh. Při pří jez - du od Olomouce jeďte přes ulici Křenovou, Koliště, Žerotínovo náměstí a Údolní ulici až na Obilní trh. Při příjezdu od Svitav jeďte přes ulici Veveří, na Ko - neč ného náměstí odbočte na Úvoz, pak na Údolní ulici a Obilní trh. Možnost parkování je proti porodnici vedle sídla ombudsmana (kancelář veřejného ochránce práv). Parkovací dům je na rohu Kounicovy ulice a Koliště cca 10 minut chůze od Porodnice. Autorský kolektiv: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA, doc. MUDr. Igor Crha, CSc., doc. RNDr. Jana Žáková, Ph.D. Spolupracovali: ing. Eva Lousová, Ilona Rošická, Ing. Michal Ješeta, Ph.D. Vydal: Medica Healthworld a.s. Počet výtisků: 1 000, 1. vydání, Brno 2019 ISBN

4 obal2019 verze2_obal.qxd :01 Page 4

5 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 1 Úvodní slovo primátorky města Brna Základem i ukazatelem atraktivity města nepochybně je, když zde přibývá obyvatel a když zde chtějí žít a vychovávat děti mladé rodiny. Proto Brno věnuje stálou pozornost zlepšování podmínek jejich života ve všech oblastech, včetně té týkající se zdravotní péče. Říká se, že být dobrým rodičem je mnohem těžší, než se jím stát. Tento bonmot však neplatí vždy. Nepříznivý osud společně s nároky kladenými hektickou dobou mohou některým z nás velmi zkomplikovat i tak přirozený proces, jako je početí dítěte. Naštěstí má moderní svět také svá pozitiva, k nimž jistě patří vědecký pokrok, a to i v oblasti asistované reprodukce. Naše město je hrdé na to, že prvním pracovištěm v tehdejším Česko slo ven - sku nabízejícím umělé oplodnění se před 40 lety stalo Centrum asistované reprodukce Fakultní nemocnice Brno. Úsilí zdejších vědců a lékařů pak bylo v roce 1982 korunováno narozením prvního dítěte ze zkumavky v celém bývalém východním bloku. Od té doby centrum dosahuje v léčbě neplodnosti výsledků srovnatelných s předními světovými pracovišti. Stalo se také vý - znam ným školicím a výukovým pracovištěm a výrazně posílilo věhlas Brna jako města, kde se daří vědcům a inovátorům. V jihomoravské metropoli se loni narodilo dětí, což je nejvíc za posledních pětatřicet let. Svůj podíl na této úspěšné bilanci mají i pracovníci Centra asistované reprodukce. Dávají neplodným párům naději, která se díky jejich profesionalitě, tvůrčímu přístupu i víře v úspěch může změnit ve šťast - nou skutečnost narození potomka. Věřím, že se tak bude dít stále častěji. V Brně dne 1. srpna 2019 JUDr. Markéta Vaňková primátorka města Brna 1

6 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 2 Vážení přátelé, naše pracoviště na Obilním trhu letos slaví 40 let své existence. Milníkem je rok 1979, kdy zde bylo poprvé dosaženo dvoubuněčného embrya oplozením vajíčka mimo organismus ženy (in vitro). V roce 1982 jsme dosáhli prvního porodu dítěte ze zkumavky v tehdejší Československé republice a bývalé východní Evropě. Od té doby zaznamenaly metody asistované reprodukce bouřlivý rozvoj a staly se nedílnou součástí reprodukční medicíny. Techniky asistované reprodukce dnes reprezentují nejprogresivnější přístup k léčbě poruch plodnosti. Dostáváte do rukou našeho Průvodce, který Vás seznámí s problematikou neplodnosti, technikami umělého oplození a s řadou organizačních opatření, která provázejí léčebný cyklus na našem pracovišti. Otázky, na něž nenalez - nete odpovědi v této publikaci, Vám rádi zodpoví lékaři a sestry z programu asistované reprodukce. Již 40 let klinických zkušeností podložených vědecko-výzkumnou činností se odráží v dosahovaných výsledcích léčby, které jsou srovnatelné s předními světovými pracovišti. Nabízíme všechny dosud známé metody a techniky umělého oplození, včetně mikromanipulací, programu dárcovství spermií, vajíček a embryí a metod preimplantační genetické diagnostiky. V návaznosti na léčbu neplodnosti zajišťujeme provedení endoskopických operačních výkonů a veškerou péči v průběhu těhotenství, včetně prenatální diagnostiky a porodu. Děkujeme za důvěru, kterou projevujete kolektivu pracovníků Centra asistované reprodukce FN Brno, a přejeme Vám úspěšnou léčbu. prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA s kolektivem Centra asistované reprodukce 2

7 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 3 Historie asistované reprodukce v Porodnici na Obilním trhu Centrum asistované reprodukce na Obilním trhu začalo provádět léčbu u žen, které nemohly otěhotnět, již v 70. letech 20. století. Milníkem je rok 1979, kdy bylo poprvé dosaženo dvoubuněčného embrya oplozením vajíčka mimo orga nis mus ženy (in vitro). V roce 1982 jsme dosáhli prvního porodu dítěte ze zkumavky v tehdejší Československé republice a bývalé východní Evropě. U toho to úspěchu stáli lékaři Pilka, Čupr, Soška, Ventruba a embryologové Dvořák, Trávník a Tesařík. Metoda transferu vajíčka a spermií do vejcovodu, nazvaná GIFT, byla uznána jako světová priorita. Metody umělého oplodnění byly v té době celosvětově teprve v plenkách. V roce 1984 bylo porozeno první dítě metodou IVF/ET, tedy po transferu embryí do dělohy. Postupně byly upravovány a vybavovány prostory pro asistovanou reprodukci v Porodnici na Obilním trhu, kde centrum sídlí dosud. Od počátku se řešily problémy materiálně-technické vybavenosti, neboť žádné pomůcky a přístroje pro práci se zárodečnými buňkami (vajíčky, spermiemi) a embryi se u nás průmyslově nevyráběly. Do dnešní doby udělala asistovaná reprodukce obrovský vývoj a po - stup ně bylo naše praco viště vybaveno špičkovou technikou. Naše centrum má nejdelší tradici v léčbě neplodnosti v České republice, díky zázemí Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno poskytujeme našim klientům komplexní péči, a to od početí až do porodu Dosažení prvního dvoubuněčného embrya v Československu 1980 První těhotenství, které skončilo potratem 1982 Porod prvního dítěte ze zkumavky GIFT 1984 První dítě metodou IVF/ET 1990 Zahájena kryokonzervace spermií 1992 Počátky kryokonzervace embryí 1993 Založena Spermabanka a program dárcovství spermií 1994 První těhotenství ze zamrazených embryí Zavedení prodloužené kultivace embryí 1995 Zavedení techniky k oplozování vajíček zavedením spermie do vajíčka (ICSI) 1997 Počátky programu darování vajíček a embryí 1999 Narození prvního dítěte z darovaných vajíček 2001 Klinické provádění preimplantační genetické diagnostiky 2005 Kryokonzervace ovariální tkáně u žen před onkologickou léčbou 2007 Metoda rychlého mrazení vitrifikace 2009 Chirurgické získání spermatu (MESA/TESE) 2010 SÚKL povolení k činnosti tkáňového zařízení 2011 Rekonstrukce prostor CAR 2011 Analýza metabolomu embrya ve spolupráci s CEITEC 2011 Zřízení vzduchotechniky pro čisté prostory laboratoře 2012 Zahájeno kontinuální sledování vývoje embryí 2013 Začátek provádění PGS preimplantačního genetického screeningu pomocí mikročipové metody microarrays 2014 Pořízení laseru Navi Lase k manipulaci na embryích 2016 Zavedení metody vyšetření integrity DNA spermií 2017 Výběr spermií pomocí magnetu (MACS) 2018 Monitorování vývoje embryí v inkubátoru MIRI ESCO 2019 Zahájen výzkum vlivu xenobiotik na gamety 3

8 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 4 Jaké jsou nejčastější příčiny neplodnosti? Problematika neplodného páru zahrnuje celou řadu příčin poruch plodnosti. U žen se jedná nejčastěji o poškození vejcovodů, hormonální poruchy, které negativně ovlivňují tvorbu vajíček, vrozené vývojové vady dělohy, endometriózu, genetické či imunologické faktory neplodnosti a další. Kvalita spermatu je hlavním faktorem mužské neplodnosti. Kromě snížených parametrů spermiogramu má na fertilitu muže vliv aktuální zdravotní stav, uro - ge ni tální infekce, přítomnost varikokély, poškození chámovodů a další negativní faktory ovlivňující tvorbu spermií. V řadě případů se mužské a ženské příčiny neplodnosti navzájem kombinují. Jak u mužů, tak i u žen možnost otěhotnění negativně ovlivňuje kouření a obezita. Základní vyšetření V našem centru při úvodní návštěvě naplánujeme potřebná vyšetření Ultrazvuková hysterosalpingografie (SONO HSG) je ambulantní vyšetření, které umožňuje posoudit průchodnost vejcovodů a popsat tvar děložní dutiny. Patří mezi základní vyšetření při pátrání po příčinách neplodnosti. Není k němu nutné předoperační vyšetření ani celková anestezie. Výsledek je k dispozici ihned. Vyšetření provádíme v první polovině menstruačního cyklu. Vyšetření AMH (Anti-Müllerian Hormone) Je velmi dobrým ukazatelem funkce vaječníku, pomáhá při rozhodování o nej vhod - nější léčbě. Napovídá o množství folikulů, které ve vaječníku jsou. Hladina AMH se s věkem snižuje a je úměrná zásobě vajíček. Ženy s nízkou hodnotou AMH mají malou tzv. ovariální rezervu, která se projevuje poruchami ovulace a potížemi s otěhotněním. Výkon není hrazen ze zdravotního pojištění. Imunologické vyšetření protilátek, které by mohly poškozovat zárodečné buňky vajíčka, spermie a bránit těhotenství. Genetické vyšetření ženy a muže, které stanoví počet chromozomů (= karyotyp) a možné riziko přenosu závažných geneticky podmíněných poruch na potomstvo. Vyšetření dutiny děložní a endometria (= děložní sliznice) hysteroskopií nebo odběrem kousku sliznice tenkou kanylou Pipelle. Při podezření na endometriózu, myomy nebo vrozené vady dělohy zajistíme potřebné výkony. 4

9 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 5 Cíle léčebného cyklu asistované reprodukce 1. Hormonální stimulace vaječníků 2. Získání vajíček a spermií 3. Mimotělní oplození vajíček 4. Transfer (přenos) embryí do dělohy 5. Těhotenství a porod zdravého plodu Co předchází zisku vajíček a spermií? K zahájení léčebného cyklu přichází pacientka den menstruace na ambu lan ci CAR. První den menstruačního cyklu = první den krvácení. 2. den léčebného cyklu zahájení terapie hod odběry krve na ambulanci centra asistované reprodukce (CAR), není nutné být nalačno, nutný je u obou partnerů odběr krve pro vyšetření přenosných infekčních nemocí. U partnera je odběr serologie možné domluvit i na jiný termín do odběru oocytů partnerky hod ultrazvukové vyšetření (vaginálně přes pochvu) v centru asistované reprodukce. Těsně před vyšetřením je vhodné se vymočit hod konzultační pohovory v pracovně lékařů, kde je upřes - něno zahájení léčby a způsob stimulace vaječníků. Všechna vyšetření i konzultace probíhají ambulantně bez hospitalizace. Pracovní neschopnost lze vystavit na přání pacientky. Výše finanční zálohy na výkony nehrazené zdravotní pojišťovnou bude stano vena na základě plánovaných a požadovaných metod. Zálohu je třeba složit v pokladně před provedením výkonu. Co vzít s sebou na kontrolu před zahájením léčby? Průkazky asistované reprodukce potvrzené odesílajícím gynekologem a men - struační kalendář. Do průkazky (AR) je třeba uvést výsledek preventivní gynekolo gické prohlídky včetně výsledku onkologické cytologie od regis tru jí - cího lékaře. Předoperační vyšetření je nutné u pacientek nad 40 let a u těch, které mají zdravotní potíže. 5

10 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 6 Stimulace vaječníků Stimulační protokol stanoví lékař pro každou ženu přísně individuálně tak, aby se získal optimální počet kvalitních vajíček při adekvátní bezpečnosti stimulace. Vlastní stimulací se rozumí aplikace injekcí do podkoží nebo do svalu. Přesné dávkování injekcí a délka stimulace jsou uvedeny v rozpisu léků, který obdrží každá pacientka při vstupním vyšetření. Injekce obsahují hormon FSH folikulostimulační hormon, který podporuje tvorbu a zrání vajíček (oocytů). Injekce se aplikují denně, zpravidla od 2. dne menstruačního cyklu, po dobu asi 10 dnů. Dle kvality preparátu a jeho účinnosti rozlišujeme: Rekombinantní FSH ve formě pera: Puregon Pen, Gonal-F Pen, Bemfola, Ovaleap nejkvalitnější přípravky s nejjednodušší a nejpohodlnější podkožní denní aplikací. Podrobné zacházení s perem a vlastní podaní vám ukáže zdravotní sestra oddělení, k dispozici je také instruktážní video a DVD. V indikovaných případech je možno využít depotní rekombinantní preparát Elonva, který jednorázovou subkutánní aplikací zajistí 7denní stimulaci vaječníků. Urinární FSH: Fostimon, Menopur, Eigenorm klasické čištěné přípravky FSH. Pod kožní injekce si může pacientka aplikovat sama (sestry na ambulan - ci aplikaci vysvětlí či předvedou). V případě potřeby aplikaci injekcí zajistíme. Ke zlepšení účinku injekcí s FSH se současně aplikují preparáty ze skupiny tzv. GnRH analog (agonistů nebo antagonistů) gonadoliberinů. V některých protokolech doplňujeme stimulaci vaječníků rekombinantním LH (Luveris inj.). Podle způsobu kombinace těchto léků rozlišujeme několik typů stimulačních protokolů: 1. Dlouhý protokol s agonisty GnRH: Synarel 8 ml nosní spray se aplikuje denně od 21. dne menstruačního cyklu předcházejícího léčebný cyklus v dávce 2 2 vstřiky po 12 hodinách (ráno a večer). Diphereline SR 3 mg tyto depotní injekce se aplikují jed no rázově den menstruačního cyklu předcházejícího vlastní léčebný cyklus. 2. Krátký protokol s agonisty GnRH: Synarel 8 ml nosní spray se aplikuje denně od dne menstruačního cyklu v dávce 2 2 vstřiky po 12 hodinách (ráno a večer). Decapeptyl 0,1 mg, Diphereline 0,1 mg podkožní injekce, které se aplikují podle rozpisu od zahájení stimulace vaječníků 3. Protokol s antagonisty GnRH: Orgalutran 0,25 mg nebo Cetrotide 0,25 mg injekce se aplikuje 1 denně do podkoží od dne léčebného cyklu. 6

11 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 7 4. Nativní/přirozený cyklus Postup, při kterém se vajíčka získávají zcela bez hormonální léčby nebo jen s minimální stimulací vaječníků. Cílem je menší zátěž ženy, nižší riziko ved lej - ších účinků podávaných léků, nižší náklady a zisk menšího počtu vajíček. Úspěšnost se pohybuje v rozmezí %. Metoda se provádí: při vyšším riziku hyperstimulačního syndromu při obavách z vedlejších účinků léčby nebo metody IVF u syndromu polycystických ovarií v případě vyčerpání výkonů hrazených zdravotní pojišťovnou z důvodu nízké kvality spermatu partnera Kontrolní vyšetření hod odběry krve na ambulanci CAR hod ultrazvukové vyšetření v centru asistované reprodukce (CAR) hod konzultační pohovor v pracovně lékařů, kde je upřesněn další postup stimulace a datum příští kontroly Co si vzít s sebou? Průkazky asistované reprodukce, rozpis injekcí a léky. Zálohu na výkony nehrazené pojišťovnou ve výši stanovené 2. den cyklu. Informovaný souhlas s výkonem a cenami. Časování odběru vajíček Dle výsledků ultrazvukového vyšetření a podle hormonálních hladin je každé pacientce individuálně určen optimální termín pro odběr vajíček. Odběr vajíček se provádí pod kontrolou ultrazvuku přes pochvu. Výkon se provádí v krátké celkové anestezii, nejčastěji mezi dnem cyklu. Termín je upřesněn lé - ka řem minimálně s dvoudenním předstihem. Příprava ovulace Vlastnímu odběru vajíček předchází aplikace pre pa rátu hcg do podkoží. Přesný čas aplikace a dávka injekce je stanovena opět individuálně. Dodržení času a dávky je zá sadní pro správné dozrání vajíček!!! Za hodin po této injekci, ještě před ovulací, je proveden odběr vajíček. K odběru vajíček se dostavte nalačno, bez šperků, odlíčená, a to do 9:00 hod. Partner se dostaví mezi 8 9 hod. na odběr spermatu. Je vhodná 2 3denní pohlavní abstinence před výkonem. 7

12 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 8 Ultrazvuk folikuly vaječníku před odběrem vajíček Jak se oplozují získaná vajíčka mimo tělo ženy? In vitro fertilizace IVF Nejspolehlivější metodou pro oplození vajíček je mikromanipulační metoda, kdy se spermie zavede přímo do vajíčka. Intracytoplasmatická injekce spermie ICSI Metoda spočívá v přímé injekci jedi - né spermie do vajíčka (oocytu). ICSI se provádí jako standardní me - toda oplozování, přičemž je zvláště doporučena v případech: nízké kon - cen trace a/nebo pohyblivosti spermií, získání spermií chirurgickým odběrem z varlete nebo nadvarlete, plánované preimplantační genetické testování vzniklých embryích (PGT) a nebo v pří padě selhání oplození vajíček v předchozích cyklech. Ne všechna vajíčka, která se při odběru získají, jsou kvalitní a tudíž schopna oplození a následného vývoje. Počet oocytů, které se budou touto metodou oplozovat, je závislý na přání páru a na počtu a kvalitě získaných vajíček. 8

13 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 9 Intracytoplazmatická injekce preselektované spermie PICSI Normální tvar a pohyb spermie nemusí znamenat i správnou zralost. Zralost spermie úzce souvisí se schopností spermie navázat se na povrch vajíčka a této vlastnosti se využívá při metodě PICSI. Preselekce (výběr) spočívá v navázání zralých spermií na speciální vrstvu obsahující vazebná místa, které zralé spermie rozpoznají a na které se zachytí. Tyto navázané spermie jsou potom použity k oplození oocytů metodou ICSI. Metoda PICSI díky výběru zralé spermie zlepšuje výsledky léčby. Počet oocytů, které se budou touto metodou oplozovat je závislý na přání páru, počtu a kvalitě získaných oocytů. Indikace k použití PICSI je: 1. snížené hodnoty spermiogramu 2. nízký počet oplozených vajíček po standardní metodě ICSI 3. nedostatečný vývoj embryí v předchozích cyklech MACS magneticky aktivované třídění spermií Pro normální vývoj embrya je ne - zbyt ná kvalita spermie. Vysoký stu - peň DNA fragmentace ve spermiích může negativně ovlivnit embryonální vývoj, často vede k zastavení vývoje nebo k časnému potratu. Metoda MACS začíná magnetickým označením poškozených spermií a jejich následným odstraněním. Zdra - selekce spermií pomocí magnetu vé spermie jsou zachytávány a při - pra veny pro další použití v IVF (ICSI, PICSI). Tuto metodu doporučujeme využít v případě: zvýšeného poškození DNA u spermií opakované neúspěšné cykly IVF nedostatečný vývoj embryí v předchozím cyklu u mužů, kteří kouří nebo jsou vystaveni zvýšenému působení chemických látek nebo zvýšenému stresu Prodloužená kultivace embryí PK Tato kultivace umožňuje kultivovat oplozená vajíčka až 120 hodin. Provádí se ve speciálních médiích. Délka kultivace je u každé pacientky individuální. Záleží na počtu a kvalitě embryí, rychlosti jejich dělení a také na přání pacientky. Tří až pětidenní kultivace umožňuje delší sledování vývoje embryí. 9

14 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 10 morula hatchující blastocysta Monitorování vývoje embryí Systém pro monitorování je speciální zařízení umožňující kontinuální sledo - vání vývoje embryí a pomáhá vybrat nejlepší embrya na transfer. Vývoj embryí je sledován pomocí kamery po celou dobu jejich kultivace bez nutnosti jejich vyjmutí a tím na ru - šení kultivačních podmínek Tento systém usnadňuje embryologům rozhodování, které embryo je nej vhod - nější pro embryotransfer, které má nejlepší vývojový potenciál a tím pádem i největší šanci na vznik těhotenství. Asistovaný hatching AH Tato mikromanipulační technika se provádí na embryích před jejich přenosem do dělohy. Princip metody spočívá v šetrném otevření obalu embrya (zona pellucida) laserem. Vytvoření otvoru umožní snazší uvolnění embrya ze zona pellucida. Cílem je zvýšit úspěšnost uchycení (implantaci) embryí v děloze. EmbryoGlue Médium pro transfer embryí. Obsahuje vysokou koncentraci hyaluronanu a rekombinantní lidský albumin. Podporuje implantaci při přenosu embrya. Prokazatelně zvyšuje počet klinických těhotenství i narozených dětí. Médium EmbryoGlue je použitelné při embryotransferu všech vývojových stadií embryí, od dvoudenních až po blastocystu, a to jak čerstvých, tak zamražených. 10

15 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 11 asistovaný hatching Transfer embryí do dělohy ET Doporučujeme zavedení jednoho embrya jako prevenci vícečetného těhotenství. Při zavedení jednoho embrya v prvních dvou cyklech zdravotní pojišťovna v případě potřeby hradí čtvrtý cyklus. Na přání pacientky je možno sledovat transfer pomocí ultrazvuku. Kryokonzervace embryí a jejich dlouhodobé uchovávání Kryokonzervace je proces šetrného zmražení embryí. Embrya jsou zmražena buď po jednom nebo po dvou a jsou skladována v pejetách v kontejnerech s kapalným dusíkem. V případě kryokonzervace jakéhokoliv materiálu (oocyty, spermie, embrya, testikulární tkáň, ovariální tkáň) je třeba provést u pacientů odběr krve pro serologická vyšetření (pohlavně přenosné infekce). Bez toho nelze materiál skladovat. Skladování zmražených embryí lze ukončit nebo prodloužit jen na základě písemné žádosti obou partnerů. Poplatek za prodloužení skladování embryí je uveden v aktuálním ceníku. Transfer embryí po rozmražení KET Den provedení kryoembryotransferu (KET) je stanoven po přípravě děložní sliznice pomocí hormonálních tablet nebo náplastí. Úspěšnost transferu lze zvýšit provedením asistovaného hatchingu. 11

16 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 12 Odběr spermatu pokyny pro partnery V den odběru vajíček se dostaví partner v domluveném čase do andrologické laboratoře k odběru spermatu (budova K). S sebou potřebuje doklad totožnosti a kartičku pojišťovny. Nitroděložní (intrauterinní) inseminace IUI Principem IUI je zavedení spermií separovaných (oddělených) od seminální plazmy do dutiny děložní. Zavedení spermií se provádí v době, kdy u ženy do - chází k uvolnění vajíčka z ovaria ovulaci. Blížící se ovulaci zjišťujeme pomocí ultrazvukového vyšetření přibližně 12. den cyklu. Ve stanovený den se partner dostaví k odběru spermatu do andrologické laboratoře. Zpracované spermie jsou zavedeny tenkou soupravou do děložní dutiny. K intrauterinní inseminaci je možné použít spermie partnera nebo dárce. Chirurgický odběr spermií MESA/TESE V případech, kdy nejsou ve spermatu přítomny žádné spermie (azoospermie), lze provést jejich odběr z nadvarlete (MESA micro-surgical epididymal sperm aspiration) nebo ze semenotvorných kanálků varlete (TESE testicular sperm extraction). Výkon provádí v celkové narkóze urolog po předchozím interním, urologickém a sonografickém vyšetření. Je vhodná krátkodobá hospitalizace partnerů na společném nadstandardním pokoji. Program dárcovství vajíček Umožňuje těhotenství ženám s poruchou tvorby vlastních vajíček. Jedná se o ženy s předčasným selháním vaječníků nebo o ženy s genetickou zátěží, dále pak o ženy po chirurgickém odstranění vaječníků. Darované vajíčko je oplozeno spermiemi partnera a vzniklá embrya jsou transferována do dělohy příjemkyně. Kdo může být dárkyní vajíček? Dárkyní oocytů mohou být zdravé ženy pečlivě vyšetřené dle požadavku zákona. Přísně zachováváme anonymitu dárkyně i příjemkyně. 12

17 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 13 Program dárcovství embryí Určeno pro páry, kterým nelze jinými metodami asistované reprodukce pomoci k dosažení vlastního dítěte (absence produkce zárodečných buněk u obou partnerů, genetická zátěž). Darovaná embrya jsou získána oplo - zením darovaných oocytů spermatem dárce na základě žádosti přijemců. Embryolog při práci s mikromanipulátorem Preimplantační genetické testování (PGT) PGT je metoda umožňující genetickým vyšetřením několika buněk odebraných z vyvíjejícího se embrya odhalit gene - tické abnormality budoucího plodu. Po tomto vyšetření lze k transferu do dě lo - hy vybrat pouze embrya bez genetické zátěže. Indikace k tomuto vyšetření je stanovena ve spolupráci s klinickým genetikem. Odběr buněk embrya na genetické vyšetření Co je to endometrióza a jaký má vliv na plodnost? Endometrióza je stav, kdy se tkáň vytvářející sliznici v dutině děložní (endometrium) nachází mimo dělohu. Nejčastější výskyt je v oblasti malé pánve na pobřišnici kolem dělohy, na vaječnících, ve vejcovodech (může být příčinou jejich neprůchodnosti) a v děložní svalovině. Endometrióza může vytvářet ložiska nejrůznější velikosti od mikroskopických, až po rozsáhlé útvary velikosti desítek centimetrů, často bývají přítomné srůsty. K příznakům endometriózy patří bolesti v podbřišku, bolesti při pohlavním styku a neplodnost (symptomatická). V mnoha případech endometrióza bývá bez pří - znaková (asymptomatická). Základním vyšetřením pro průkaz endometriózy je diagnostická laparoskopie, při které se cíleně pátrá i po velmi drobných ložiscích endometriózy v malé pánvi a dutině břišní. 13

18 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 14 Správné stanovení léčebného postupu vyžaduje racionální zhodnocení všech nálezů a okolností. Jde především o rozsah endometriózy, přítomnost či nepřítomnost potíží, dosavadní průběh léčby neplodnosti a příčiny neplodnosti. Léč - ba je vždy individuální, doporučená gynekologem tak, aby respektovala přání pacientky. Vyšetření poruch plodnosti muže andrologie Závažnost a nárůst této problematiky vedla k založení Andrologického centra FN Brno, které zajišťuje veškerá potřebná vyšetření a léčbu. Příčiny snížené plodnosti muže mohou být nejrůznějšího charakteru, proto se na činnosti centra podílejí i urologové, genetici a sexuologové. Odběr a vyšetření spermatu Před odběrem je vhodná třídenní ejakulační absti - nence. Vyšetření se provádí dopoledne od 9:00 do 11:30. Na odběr je třeba se předem telefonicky ob jednat (tel ). Odběr spermatu se provádí masturbací v odběrové místnosti. Pro zá - kladní vy šet ření spermiogramu lze odběr provést i mimo naše zařízení a sperma přinést. Nádobku a informace o správné manipulaci s odebraným vzorkem dosta nete v andrologické laboratoři. Kdy nabízíme použití spermií dárce? Úspěšný rozvoj metod asistované reprodukce v léčbě mužské neplodnosti výrazně omezil použití spermií dárce. Indikací zůstávají geneticky vázané choroby nebo selhání výše uvedených metod asistované reprodukce. Spermie dárce mohou být po - užity pro umělé oplození technikou IUI, IVF nebo ICSI. Zásadně se používá kryokonzervované (zamražené) sperma řádně vyšetřených dárců. Optimální dárce je vybrán na základě podrobného dotazníku se zaměřením na vzhled a přání pacientů. Vyplněný dotazník se odevzdává nejpozději den před výkonem do embryologické laboratoře nebo během konzultace. Je třeba dů sled - ně respektovat všechny etické, legislativní a technické aspekty tohoto výkonu. 14

19 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 15 Těhotenství po asistované reprodukci Od přenosu embryí do dělohy podporujeme nidaci (uhnízdění) embryí aplikací gestagenů (Utrogestan cps, Duphaston, Gynprodyl, Pro lutex, Crinone vag. gel). Po embryotransferu, ale ne dříve než den po transferu, doporu ču jeme pro - vést těhotenský test a to i v případě krvácení, které nevylučuje možnost počína - jícího těhotenství. Následně provádíme odběr krve na stanovení těho - tenského hormonu (hcg). U počínajícího těhotenství Kolektiv embryologické a andrologické laboratoře či jakýchkoliv obtížích doporučujeme kontrolu nebo hospitalizaci v našem centru. Těhotenství sledujeme do potvrzení nitro dělož ní ho uložení gravidity, stanovení počtu vyvíjejících se zárodků a průkazu srdeční akce plodu. U dosažených těhotenství provádíme prenatální diagnostiku vrozených vývojo - vých vad ve 12., 16. a 20. týdnu těhotenství Kdy není transfer embryí vhodný? Transfer embrya není vhodný při bouřlivé reakci vaječníků na stimulaci a riziku rozvoje hyperstimulačního syndromu, při horečnatém onemocnění či nepříz - nivém nálezu na děložní sliznici nebo v malé pánvi. Embrya se zamrazí a transferují později za optimálních podmínek. Jak se provádí transfer rozmražených embryí (KET kryoembryostransfer)? Pro KET je nutná optimálně připravená děložní sliznice. U žen s pravidelnou ovulací můžeme využít ovulační cyklus ovulaci ověříme ultrazvukovým a labo - ratorním vyšetřením. U žen bez ovulačních cyklů připravíme sliznici podáváním hormonů již od začátku cyklu.. 15

20 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 16 Sexuální život při léčbě IVF Pohlavní styk je při léčbě metodou IVF spojen s určitými riziky. Je proto důležité vědět, kdy je bezpečnější se pohlavního styku zdržet. Při stimulaci vaječníků dochází k jejich zvětšení a překrvení, několik dnů před odběrem vají - ček bývají velmi citlivé a pohlavní styk může být bolestivý. Snadno také může dojít k poranění vaječníků, prasknutí a krvácení. Nechráněný styk také může zvýšit riziko vícečetného těhotenství někdy může dojít k atypickému uvolnění vajíček mimo vlastní odběr při punkci. Extrémně vysoké riziko vzniku komplikací může mít pohlavní styk u žen s příznaky hyper - stimulačního syndromu. Jaká jsou rizika asistované reprodukce? Techniky a metody asistované reprodukce s sebou přinášejí i některá rizika a nežádoucí účinky. Hyperstimulační syndrom OHSS Jde o bouřlivou reakci vaječníků na hormonální stimulaci. OHSS je provázen bolestmi v podbřišku, nevolností, přítomností volné tekutiny v dutině břišní, zvět - še ním vaječníků. Závažnější formy OHSS provázené poruchou vnitřního pro - středí, poruchou srážlivosti krve nebo výpotkem na plicích je vždy nutné léčit za hospitalizace v centru asistované reprodukce. Prevence OHSS zahrnuje pečlivé monitorování hormonálních hladin během stimulace, pravidelnou ultrazvukovou kontrolu vaječníků a individuální úpravu dávkování hormonálních preparátů určených ke stimulaci. Mimoděložní těhotenství Riziko mimoděložní gravidity je vyšší u pacientek s poškozenými vejcovody. Proto je kladen důraz na vyšetření průchodnosti vejcovodů. Při nejasném nálezu je vhodná diagnostická laparoskopie. Spontánní (samovolné) potraty Každé těhotenství je spojeno s řadou rizik včetně samovolného potratu. Nedo - sta tečná životaschopnost zárodku se projeví zástavou vývoje nejčastěji v prů - běhu prvních 12 týdnů těhotenství. Pro zajištění dostatku hormonu žlutého tělíska, který je důležitý pro udržení těhotenství, doporučujeme aplikaci progeste ronu např. Agolutin, Utrogestan, Duphaston. Vhodný je také dostatek kyse - liny listové, vitaminů a minerálů v potravě. Důležitá je eliminace škodlivin kouření, alkohol, předcházení virovým chorobám. Vývoj těhotenství sledujeme vyšetřením hladin hormonů v krvi a ultrazvukem. Vícečetné těhotenství Vícečetné těhotenství je spojeno s několikanásobně vyšším rizikem potratu, předčasného porodu extrémně nezralých dětí a dalších těhotenských kompli - kací. Prevencí je transfer jednoho embrya. 16

21 brozura2019 verze2_brozura.qxd :45 Page 17 Jaká je úhrada léčby ze zdravotního pojištění? Naše centrum má smlouvu se všemi zdravotními pojišťovnami v ČR! Bližší informace o právních normách asistované reprodukce a o úhradě pojišťo - ven najdete v Sbírce zákonů č. 373/2011 a 369/2011. Zdravotní pojišťovny hradí ženám ve věku od 22 let do 39. narozenin základní výkony a základní léky na 3 stimulované cykly IVF; pokud je v prvních dvou cyklech transfer jednoho embrya, hradí celkem 4 cykly. Výkony nehrazené zdravotní pojišťovnou jsou stanoveny ekonomickým oddělením FN Brno a uvedeny v ceníku našeho centra. Máte otázky vyžadující konzultaci s psychologem? Na našem pracovišti Vám nabízíme: 1. Poradu při potížích spojených s odběrem spermatu. 2. Psychologickou pomoc při nárůstu úzkosti, napětí a psychické nepohody nebo vyslovené deprese. 3. Pomoc při neshodách mezi partnery a konfliktech v rodině. 4. Konzultace při rozhodování o náhradní rodinné péči (adopce, cílená adopce, pěstounství). Chcete se poradit se sexuologem? Nabízíme sexuologické poradenství a léčbu u zkušených sexuologů FN Brno. Podmínky a vstupní požadavky na věk klientů CAR 01 při provádění metod asistované reprodukce Naše pracoviště má v některých případech přísnější kritéria na věkový limit, než uklá dá zákon, nebo než jsou běžná pravidla center asistované reprodukce. Uvě do - mujeme si a klademe důraz na to, že z hlediska společenského, etického a zdravotního je to zvláště pro klienty programu dárcovství jednoznačně přínosný postup. Žadatelka o IVF: max. do 48 let (ze zákona max. do 49 let) Žadatel o IVF max. do 65 let (zákon nelimituje) Žadatelka o náhradní mateřství: max. do 42 let - podmínka: vlastní oocyty Náhradní matka: max. do 40 let (není zákonná norma) Dárce spermatu: max. do 30 let (podmínka min. SŠ vzdělání) Dárkyně oocytů: max. do 32 let (ze zákona max. do 32 let) 17

22 brozura2019 verze2_brozura.qxd :46 Page 18 Monitorování léčebného cyklu: ambulance CAR (tel. č.: ) Hormonální vyšetření: 17-beta estradiol, LH, FSH, progesteron, hcg denně hod. UZ folikulometrie: denně hod. Odběr spermatu: denně hod. Odběr oocytů: denně hod. Transfer embryí: denně hod. Intrauterinní inseminace: denně hod. Konzultační pohovor: denně hod. Embryologická laboratoř: Průběh kultivace: Po So hod. Specializované ambulance asistované reprodukce Specializované ambulance asistované reprodukce konzultace jsou poskytovány denně v rámci ordinačných hodin, informace o ordinačních hodinách a možnost objednání do ambulance (prof. Pavel Ventruba, doc. Igor Crha, MUDr. Karel Crha, MUDr. Patricia Serpa Nižnik) pevná linka: , mobil: objednání na vyšetření spermiogramu klinický psycholog (Mgr. Petra Bučková) urologie (MUDr. Marek Kašík) sexuologie (doc. Pohanka Michal, MUDr. Šrámková Taťána)

23 brozura2019 verze2_brozura.qxd :46 Page 19 CAR 01 Brno slaví 40 let Centrum asistované reprodukce (CAR 01) Gynekologicko-porodnické kliniky FN Brno a LF MU oslavilo 40. výročí od svého založení. K této příležitosti se v pátek 31. května 2019 konala slavnostní konference v Rytířském sálu Nové radnice. V sobotu 1. června proběhl den otevřených dveří v prostorách centra a Dětský den v parku na Obilním trhu. Oslavy byly konány pod záštitou primátorky města Brna JUDr. Markéty Vaňkové, hejtmana Jihomoravského kraje Ing. Bohumila Šimka, ředitele FN Brno MUDr. Romana Krause, MBA, děkana LF MU prof. MUDr. Martina Bareše, Ph.D., dále veřejné ochránkyně práv Mgr. Anny Šabatové, Ph.D. a starosty MČ Brno-střed Ing. Arch. Vojtěcha Mencla. Zahájení slavnostní konference na Nové radnici v Brně 19

24 brozura2019 verze2_brozura.qxd :46 Page 20 20