Masarykova univerzita Lékařská fakulta DIPLOMOVÁ PRÁCE 2013 SOŇA ŠTAMFESTOVÁ

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta DIPLOMOVÁ PRÁCE 2013 SOŇA ŠTAMFESTOVÁ

2 Masarykova univerzita Lékařská fakulta HODNOCENÍ SOBĚSTAČNOSTI A POSTURÁLNÍ STABILITY U PACIENTŮ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Diplomová práce v oboru fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Barbora Bártlová, Ph.D. Autor: Bc. Soňa ŠTAMFESTOVÁ obor fyzioterapie Brno, duben 2013

3 Jméno a příjmení autora: Bc. Soňa Štamfestová Název diplomové práce: Hodnocení soběstačnosti a posturální stability u pacientů po cévní mozkové příhodě Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Vedoucí diplomové práce: Mgr. Barbora Bártlová, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2013 Souhrn: Diplomová práce se zabývá hodnocením soběstačnosti a posturální stability u pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě, kteří byli hospitalizováni na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení FN u sv. Anny v Brně. Pacienti, kteří souhlasili s účastí v naší studii, byli testováni po přijetí k hospitalizaci a následně den před ukončením léčby pomocí Berg Balance Scale, FIM testu a přístroje Phyaction Balance. Naším předpokladem bylo, že absolvování komplexní rehabilitační péče povede k zlepšení funkční soběstačnosti a posturální stability u těchto pacientů a že mezi nimi existuje statisticky významná závislost. Studie se zúčastnilo 12 pacientů. Při hodnocení výsledků jsme pomocí statistické významnosti prokázali, že rehabilitační léčba má pozitivní vliv na zlepšení funkční nezávislosti a posturální stability. Klíčová slova: cévní mozková příhoda, posturální stabilita, soběstačnost, Berg Balance Scale, FIM test

4 Author: Bc. Soňa Štamfestová Title of diploma s thesis: Evaluation of self-sufficiency and postural stability in patients after stroke Department: Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Faculty of Medicine Masaryk University Thesis supervisor: Mgr. Barbora Bártlová, Ph.D. Year of diploma s thesis defense: 2013 Summary: This thesis deals with the evaluation of self-sufficiency and postural stability in patients with a history of stroke who were hospitalized at Rehabilitation department of FN u sv. Anny in Brno. Patients who agreed to participate in our study were tested after admission to the hospital and then one day before the end of treatment using the Berg Balance Scale, FIM test and Phyaction Balance device. Our assumption was that the complex rehabilitative care will lead to improved functional independence and postural stability in these patients and that among them there is a statistically significant relationship. The study included 12 patients. When evaluating the results have a statistical significance showed that rehabilitation therapy has a positive effect on the improvement of functional independence and postural stability. Key words: stroke, postural stability, self-sufficiency, Berg Balance Scale, FIM test Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

5 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Barbory Bártlové, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne

6 Ráda bych poděkovala vedoucí mé diplomové práce Mgr. Barboře Bártlové, Ph.D. za čas strávený při konzultacích. Dále bych chtěla poděkovat za velmi cenné rady a připomínky, které mi poskytla při vypracování diplomové práce. Také bych chtěla poděkovat Bc. Kristýně Tkadlecové za pravopisnou korekturu práce a svým rodičům, kteří mě po celou dobu studia podporovali.

7 POUŽITÉ ZKRATKY: 10 mwt 10 metrový test chůze a. arterie ADL aktivity všedního dne BBS Berg Balance Scale BG bazální ganglia CMP cévní mozková příhoda CNS centrální nervový systém CT computerová tomografie (počítačová tomografie) ČLK Česká lékařská komora ČR Česká republika DK, DKK dolní končetina, dolní končetiny DM, DM II. typu diabetes mellitus, diabetes mellitus II. typu DRO FNUSA Doléčovací a rehabilitační oddělení Fakultní nemocnice U sv. Anny EKG elektrokardiografie ext. externí FIM test test funkční nezávislosti FMA Fugl-Meyer Assessment of Sensorimotor Recovery After Stroke FN fakultní nemocnice HK, HKK horní končetina, horní končetiny ICC koeficient korelace ICH intracerebrální hemoragie ICHS ischemická choroba srdeční INR International Normalized Ratio i.v. intravenózní, intravenózně JIP jednotka intenzivní péče K-MBI modifikovaný index Bartelové KV kardiovaskulární LTV léčebná tělesná výchova MED medián MFIM motorické skóre FIM testu mm. musculi MMAS Modified motor Assessment Scale MRI magnetická rezonance

8 MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky n počet probandů n. nervus NaCl chlorid sodný O 2 p PC PET PNF PRIND r RF SAK SD SMS SN SPECT TEN TENS TIA TUG USA UZ VB WHO kyslík hladina významnosti počítač pozitronová emisní tomografie proprioceptivní neuromuskulární facilitace protrahovaný reverzibilní ischemický neurologický deficit korelace rizikový faktor subarachnoidální krvácení směrodatná odchylka senzomotorická stimulace statistická nevýznamnost jednofotonová emisní výpočetní tomografie trombembolická nemoc transkutánní elektrická nervová stimulace transientní ischemické ataky Time Up and Go Test Spojené státy americké ultrazvuk vertebrobazilární World health organization (Světová zdravotnická organizace) Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

9 OBSAH: PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ÚVOD Definice onemocnění Klasifikace CMP Epidemiologie Srovnání s Evropou Anatomie a fyziologie krevního zásobení mozku Patofyziologie iktu Ischemické cévní mozkové příhody Hemoragické cévní mozkové příhody Rizikové faktory vzniku CMP Rizikové faktory ischemických cévních mozkových příhod Rizikové faktory hemoragických cévních mozkových příhod Klinický obraz Ischemické cévní mozkové příhody fokální Mozková embolie Syndrom uzávěru arteria carotis interna Syndrom uzávěru arteria cerebri media Syndrom uzávěru arteria chorioidea anterior Syndrom uzávěru arteria cerebri anterior Syndrom uzávěru arteria cerebri posterior Syndrom uzávěru arteria basilaris Syndromy z postižení cévního řečiště v mozkovém kmeni Ischemické cévní mozkové příhody celkové Status lacunaris Multiinfarktová demence Mozkové hemoragie Intracerebrální krvácení Subarachnoidální krvácení Centrální paréza Diagnostika a diferenciální diagnostika Diagnostické metody u ischemických příhod Diagnostické metody u hemoragických příhod Diferenciální diagnostika Terapie Ischemické CMP Hemoragické ikty Rehabilitační léčba a fyzioterapie Neuroplasticita Akutní stádium Subakutní stádium Chronické stádium Fyzikální terapie Ergoterapie Protetické vybavení Lázeňská péče Následná péče

10 1.2 Rovnováha, její poruchy a rehabilitace Rovnováha Poruchy rovnováhy u cévních mozkových příhod Pády Rehabilitační postupy při nácviku rovnováhy Senzomotorika Cíle a pracovní hypotézy Cíle práce Pracovní hypotézy VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA Vyšetřované osoby Metody a prostředky vyšetření Matematicko-statistické zhodnocení VÝSLEDKY Hodnocení vstupních a výstupních dat Berg Balance Scale Hodnocení jednotlivých částí Berg Balance Scale Hodnocení Berg Balance Scale: položky Hodnocení Berg Balance Scale: položky Hodnocení vstupních a výstupních dat FIM testu (motorické i kognitivní skóre) Hodnocení motorického skóre FIM testu Hodnocení závislosti Berg Balance Scale a FIM testu Hodnocení výsledků získaných z přístroje Phyaction Balance Hodnocení výkonu dosaženého při využití přístroje Phyaction Balance Hodnocení externího času při využití přístroje Phyaction Balance Hodnocení externí plochy při využití přístroje Phyaction Balance Hodnocení celkové plochy cvičení při využití přístroje Phyaction Balance DISKUZE ZÁVĚR SOUHRN LITERATURA PŘÍLOHY

11 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1 Úvod Cévní mozkové příhody patřící mezi civilizační onemocnění jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí ve světě i v České republice. Ikty tvoří přibližně 9,5 % všech úmrtí a jsou hlavní příčinou invalidity dospělých, z čehož vyplývá, že nejsou jen zdravotně sociálním problémem, ale představují zároveň velkou ekonomickou zátěž pro společnost. Je ovšem také nesporné, že morbiditu a mortalitu lze významně snížit dokonalejší organizací péče, urgentní diagnostikou a léčbou a správnou rehabilitační péčí. Snaha předcházet vzniku iktu a co nejlépe jej s využitím nových poznatků léčit, je úkolem neurologů v posledních letech (Votava 2001; Barnett aj. 2003; Podivínský aj. 2003). V listopadu 1995 se ve švédském Helsingborgu konal mítink Evropské společnosti péče o cévní mozkové příhody. Výsledkem byl vznik tzv. Helsingborgské deklarace, jejímž signatářem je i ČR. V březnu 2006 se konala druhá konference s cílem aktualizovat dosavadní poznatky a stanovit nové cíle. Helsingborgská deklarace ve 13 bodech a dvou částech shrnuje hlavní komplexní cíle péče o nemocné ( WHO 1995). Péče o pacienty po prodělaném iktu musí být multidisciplinární a je poskytována na pracovištích splňujících podmínky a požadavky dle platné legislativy, předpisů MZ ČR a ČLK. V akutní fázi probíhá péče optimálně na JIP iktových jednotek, kde je léčba řízena specialisty v cerebrovaskulární problematice. Do odborného týmu patří neurologové, internisté, neurochirurgové, radiodiagnostičtí pracovníci, ošetřovatelský personál, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopedi, psychologové i sociální pracovníci. Po zvládnuté akutní fázi a stabilizaci zdravotního stavu může být pacient doléčen na standardním lůžku neurologického, interního, neurochirurgického, geriatrického nebo rehabilitačního oddělení (Votava 2001; Škoda aj. 2011a)

12 1.1 Definice onemocnění Cévní mozková příhoda je akutní stav, který je charakterizován poškozením mozku v důsledku poruchy jeho krevního oběhu. Dle WHO je definována jako klinický syndrom charakterizovaný rychle se rozvíjejícími ložiskovými, někdy i celkovými příznaky poruchy mozkové funkce, trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí, přičemž nejsou přítomny jiné zjevné příčiny než cévního původu. Iktus je jedním z nejvíce destruktivních postižení mozku se závažnými následky, včetně fyzických, psychologických a finančních tlaků na pacienty, jejich rodiny i společnost. (Seidl 2004; Feigin 2007; Bruthans 2009; Klasifikace CMP Akutní cévní mozkové příhody se dělí na tři typy. Ischemické cévní mozkové příhody se vyskytují zhruba v 80 %, hemoragické ve zbylých 20 %. Hemoragické cévní mozkové příhody se dělí na intracerebrální hemoragie, s výskytem v 15 % případů, a na subarachnoidální hemoragie, s výskytem okolo 5 % (Kalita 2006). ISCHEMICKÉ CMP Ischemické CMP fokální přechodné tranzitorní ischemické ataky protrahovaný reverzibilní ischemický neurologický deficit progredující mozková cévní příhoda mozkový infarkt mozková embolie Ischemické příhody celkové přechodné (synkopy, mdloby) s trvalými následky (hypoxicko-ischemická encefalopatie, multiinfarktová demence, Binswangerova choroba)

13 HEMORAGICKÉ CMP Intrakraniální hemoragie Subarachnoidální hemoragie (Kalita 2006; Kadaňka 2010) Epidemiologie Cévní mozkové příhody jsou v České republice i celosvětově jednou z nejčastějších příčin úmrtí, podílejí se na nemocnosti a trvalé invalidizaci zejména starší populace. U ischemických iktů je incidence v ČR okolo 300 až 350 na 100 tisíc obyvatel. U obou pohlaví roste incidence CMP exponencionálně s věkem, po 55. roce se s každým desetiletím zdvojnásobuje. Čtvrtinu tvoří opakované cévní mozkové příhody. Riziko rekurence je nejvyšší v prvních týdnech po prodělané CMP a dosahuje % v prvém roce a až 4 % v letech následujících. Pro řádné stanovení incidence je potřeba evidence všech nemocných, včetně těch, kteří nebyli hospitalizováni buď pro mírný průběh, nebo v důsledku úmrtí před přijetím k hospitalizaci (Bruthans 2009; Prevalence CMP v ČR, tj. počet pacientů po prodělané CMP lze odhadnout podle dat o dispenzarizaci na osob, tedy 19/1000 obyvatel (Bruthans 2009; Prevalence i incidence jsou v ČR stále dvakrát až třikrát vyšší než v zemích západní a severní Evropy. Průměrná doba přežití CMP je asi 4 roky, což je ovlivněno vysokým věkem a častou polymorbiditou těchto osob (Bednařík 1999). U hemoragických iktů se incidence uvádí v rozmezí 10-23/ za rok. Prevalence je 0,5 %. Hemoragické ikty mají větší morbiditu i mortalitu než ikty ischemické. Intracerebrální hemoragie jsou 2x častější než subarachnoidální krvácení (Kalita 2006; Kadaňka 2010). Mortalita na CMP klesá v rozvinutých zemích již od začátku 60. let minulého století. V ČR se začal pokles mortality na CMP projevovat začátkem 90. let, dosud trvá a je stále výrazný. S věkem počet zemřelých exponencionálně stoupá, 90 % zemřelých umírá ve věku 65 let a více. Pokles mortality lze vysvětlit třemi příčinami nebo jejich kombinací. První příčina je pokles incidence onemocnění, druhou je pokles letality onemocnění v důsledku účinnější léčby a třetí příčinou poklesu mortality je zmírnění přirozeného průběhu onemocnění (Bruthans 2009). V závislosti na závažnosti postižení a následné léčbě lze po 3 měsících od prodělání mozkové příhody očekávat asi 30 % mortalitu, 30 % invaliditu a 40 % pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení (Škoda aj. 2011b)

14 Srovnání s Evropou Roční prevalence iktů v Evropě je 2 na 1000 obyvatel, % takto postižených má do roka recidivu. Incidence je v Evropě okolo na obyvatel za rok. Nejnižší úmrtnost na CMP v Evropě hlásí Francie, kde jsou srovnatelná data s USA. Např. v Německu každý rok postihne CMP nově osob a osob má mozkovou příhodu opakovaně. Nejvyšší vrchol úmrtnosti byl pozorován ve skupině osob ve věku 75 let a více. Akutní CMP je v Evropě druhou nejčastější příčinou smrti, demence, vedoucí příčinou invalidity a deprese u pacientů i jejich opatrovatelů (Kalita 2006; Knecht aj. 2011; Zhang aj. 2011) Anatomie a fyziologie krevního zásobení mozku Zásobení mozku krví je zajištěno z karotického a vertebrobazilárního řečiště, která se spojují ve Willisově okruhu. Ten zajišťuje kolatelární oběh jako fyziologickou možnost redistribuce přitékající krve. Periferně od okruhu jsou cévy konečné a jejich uzávěr způsobí ischémii (Seidl 2004). Mozková tkáň má mimořádné metabolické a oxidační nároky. Funkce mozku je výrazně závislá na dodávce glukózy a kyslíku. Průtok krve je řízen autoregulačními mechanismy. Do úrovně arteriol se uplatňuje regulace neurogenní, v níž sympatikus chrání vasokonstrikcí před nárůstem krevního tlaku a parasympatikus vede vasodilatací k hypotenzi, a dále regulace metabolická, v níž hyperkapnie působí vasodilataci a hypokapnie vazokonstrikci. Na úrovni kapilár je regulace pouze metabolická (Seidl 2004; Ambler 2011). Průtok šedou hmotou mozku je několikanásobně vyšší než hmotou bílou a mění se podle funkčních nároků v různých oblastech mozku. Za normálních okolností je mozková perfúze kolem ml/100g/min mozkové tkáně. Teprve pokles na 20 ml/100g/min vede k poruše funkce. Nenávratné poškození vzniká při průtoku pod 10 ml/100g/min. Proto je léčba ischémie zaměřena na oblasti s průtokem mezi 10-20ml/100g/min, tzv. ischemický polostín neboli penumbra (Seidl 2004)

15 1.1.4 Patofyziologie iktu Ischemické cévní mozkové příhody Příčiny mozkové ischémie mohou být buď lokální (arterioskleróza, kardiální příčiny, hematologická onemocnění, malformace mozkových cév) nebo celkové (celková mozková hypoxie při plicních poruchách). Pokles lokálního perfúzního tlaku pod hranici autoregulace vyvolá snížení regionálního mozkového průtoku. Organismus reaguje na tento stav zvýšenou extrakcí O 2 z protékající krve. Tento stav redukovaného krevního průtoku při zachovaném metabolismu se nazývá nouzová neboli kritická perfúze (zóna hrozící ischémie). V důsledku zvýšené extrakce O 2 je zachována metabolická spotřeba a nedochází k žádným klinickým poruchám. Pokud dochází k dalšímu poklesu perfúzního tlaku, snižuje se metabolická spotřeba O 2 a nastává fáze pravé ischémie, kdy dochází k poruchám synaptické funkce neuronů, neurony však přežívají, jde jen o funkční, a proto reverzibilní dysfunkci. Při dalším poklesu perfúze nastávají již ireverzibilní strukturální změny, nastává zánik neuronů a dochází k mozkovému infarktu malacii. V ischemickém ložisku nastávají tkáňové změny. Vzniká lokální acidóza, porucha autoregulace, vazoparalýza. Nastává vstup kalciových iontů do buňky, tvoří se volné kyslíkové radikály. Postupně vzniká ischemická nekróza, kolikvace a konečným výsledkem je postmalatická pseudocysta. Ischémie vede rovněž ke vzniku mozkového edému (Ambler 2011) Hemoragické cévní mozkové příhody Příčinou mozkové hemoragie je nejčastěji arteriální hypertenze nebo ruptura malých perforujících artérií. Méně často jsou to arteriovenózní malformace, hemoragické diatézy, vzácnou příhodou je krvácení do mozkového tumoru (Ambler 2011). Hlavními patofyziologickými mechanismy jsou progrese krvácení a rozvoj mozkového edému, které se podílejí na zvýšení intrakraniálního tlaku. Mozkový edém v okolí hemoragie rozšiřuje objem poškozené tkáně. Na jeho vzniku a vývoji se uplatňuje cytotoxicita složek krve. Je to neurotoxicita hemoglobinu a jeho degradačních produktů a trombin, který poškozuje hematoencefalickou bariéru a působí cytotoxicky. S postupem času se cytotoxický edém mění a rozvíjí se edém vazogenní. Denzita tromboticky změněného

16 hematomu se začíná snižovat zhruba po třech dnech, je absorbován z periferie, zůstává po něm ložisko lacerované tkáně přeměněné v gliovou jizvu nebo posthemoragickou pseudocystu (Kalita 2006) Rizikové faktory vzniku CMP Rizikovým faktorem je v lékařství nazýván takový faktor v životosprávě či životním prostředí, jehož přítomnost zvyšuje pravděpodobnost objevení se zdravotní komplikace, resp., jehož přítomnost obecně zvyšuje rozsah a závažnost s ním spojených zdravotních komplikací. Omezování rizikových faktorů je důležitou součástí prevence a léčby ( Rizikové faktory na sebe vzájemně působí. Při působení více faktorů se jejich účinek pouze nesčítá, nýbrž násobí. Jejich interakce se s věkem mění a je odlišná u mužů a žen (Spence 2006) Rizikové faktory ischemických cévních mozkových příhod Rizikové faktory ischemických cévních mozkových příhod se rozdělují na dvě skupiny, na faktory neovlivnitelné a ovlivnitelné (Kalita 2006). Neovlivnitelné rizikové faktory: VĚK: je nejvýznamnějším neovlivnitelným rizikovým faktorem. Po dosažení věku 55 let se v každé následující dekádě zvyšuje riziko více než dvojnásobně u obou pohlaví (Kalita 2006). POHLAVÍ A RASA: u mužů je incidence 1,25x vyšší než u žen. Jelikož se ženy dožívají vyššího věku než muži, umírá ročně na iktus více žen. Incidence a mortalita je různá mezi rasovými skupinami. U černochů je průkazně vyšší mortalita než u bělochů (Kalita 2006). GENETICKÉ DISPOZICE: studie prokazují vyšší riziko vzniku příhody u mužů, jejichž matky zemřely na iktus, a vyšší riziko pro ženy s rodinnou zátěží ikty. Výskyt iktu u obou rodičů zvyšuje riziko vzniku iktu u jejich dětí. Existují také genetické

17 poruchy, které zvyšují riziko výskytu CMP. Jsou to např. Marfanův syndrom typ I, polycystické onemocnění ledvin, neurofibromatóza, leidenská mutace (Feigin 2007; Kalita 2006). Ovlivnitelné rizikové faktory: ATEROSKLERÓZA: je systémové onemocnění, které postihuje cévy tepenného řečiště, z klinického hlediska mají význam léze srdečních věnčitých tepen, extrakraniálních tepen zásobujících mozek, ev. dalších orgánů (ledviny). Dříve byla považována za mechanický děj podmíněný hromaděním tuku a následnou inkrustací kalciem. Nyní je ateroskleróza vysvětlována jako imunitně zánětlivý proces vzniklý jako reakce na poškození intimy (Kalita 2006; Masopust 2012). Ateroskleróza intrakraniálních tepen je časté onemocnění a odhaduje se, že u bělochů je postižení intrakraniálních tepen zodpovědné za cca 8-10 % ischemických CMP. Je ale mnohem častější příčinou mozkových příhod u Asiatů, černochů a Hispánců, a celosvětově je tak zřejmě nejčastější příčinou CMP (Žižka 2011). HYPERTENZE: je nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem a zvyšuje pravděpodobnost vzniku CMP o %. Zvýšené riziko CMP a ostatních KV chorob začíná na hodnotě 115/75 mm Hg a zdvojnásobuje se s každým nárůstem o 20/10 mm Hg. Lidé s jednoznačně stanovenou hypertenzí jsou vystavení 7x vyššímu riziku vzniku CMP než lidé s normální hodnotou krevního tlaku. Systolický tlak je významnějším prediktorem CMP, ale i ICHS, srdečního selhání a i celkové mortality než tlak diastolický (Feigin 2007; Kalita 2006; Kalina 2008). ONEMOCNĚNÍ SRDCE: mezi kardiologická onemocnění podmiňující vznik iktu patří angina pectoris, síňová fibrilace, onemocnění chlopní, umělé chlopně, srdeční selhání, hypertrofie levé síně, otevřené foramen ovale, aneurysma síňového septa, ICHS a infarkt myokardu. Nejvýznamnějším RF z výše uvedených je síňová fibrilace (Feigin 2007; Kalita 2006). DIABETES MELLITUS: je nezávislým rizikovým faktorem CMP. Postihuje kolem 8 % dospělé populace a mezi % nemocných s ischemickou CMP. Tento rizikový faktor je zodpovědný za 9-10 % recidiv, urychluje aterosklerózu

18 krkavic a zvyšuje počet lakunárních infarktů. Vyšší prevalence aterosklerózy u diabetiků je asociována s dyslipoproteinémií, hyperglykemií a inzulinovou rezistencí (Kalita 2006; Kalina 2008). Diabetes pro nemocného s CMP znamená dvojnásobné zvýšení mortality a větší neurologický deficit (Charvát aj. 2001). PORUCHA LIPIDOVÉHO METABOLISMU: patří mezi významné faktory předčasné manifestace aterosklerózy. Hypercholesterolémie a hypertriacylglycerolémie se považují za samostatné nezávislé faktory KV příhod i cévních mozkových příhod. Spojujícím jmenovatelem zvýšeného rizika poruch lipidového metabolismu jsou aterogenní, tzv. malé denzní lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL) (Kalita 2006). KOUŘENÍ: je významný nezávislý RF ischemické CMP, týká se obou pohlaví a všech věkových skupin, přičemž riziko se zdvojnásobuje. Patofyziologický vliv kouření je multifaktoriální, postihuje cévy i reologii krve. Rizikovým faktorem vzniku iktu i rozvoji aterosklerózy je též pasivní kouření (Kalita 2006). ALKOHOL: vliv alkoholu je ambivalentní. Chronický alkoholismus je známý a významný rizikový faktor, přičmež míra rizika závisí na množství konzumovaného alkoholu. Studie ukazují, že konzumace ml čistého etanolu statisticky významně snižuje riziko vzniku iktu o %, zatímco konzumace více než 75 g etanolu denně zvyšuje riziko o 69 %. Alkohol zvyšuje riziko vzniku CMP různými mechanismy: podporuje hypertenzi, hyperkoagulační stavy, poruchy srdečního rytmu, snižuje mozkovou perfúzi a průtok krve mozkem (Kalita 2006; Kalina 2008). ŽIVOTNÍ STYL: obezita, fyzická aktivita, nevhodná dieta, emoční reakce. OSTATNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY: mezi ostatní rizikové faktory vzniku ischemické CMP patří užívání orální antikoncepce, abúzus návykových látek, migrény, asymptomatická karotická stenóza a ztluštění intimy-medie, tranzitorní ischemická ataka v anamnéze, rizikové faktory po opakování ischemického iktu, zánět, infekce, periodontální onemocnění, leukoaraióza, subklinická onemocnění, deprese a dystymie, homocystein, hemostatické a zánětlivé faktory (Kalita 2006)

19 Rizikové faktory hemoragických cévních mozkových příhod Rizikové faktory hemoragických cévních mozkových příhod můžeme taktéž rozdělit do dvou skupin, na faktory neovlivnitelné a ovlivnitelné. Neovlivnitelné rizikové faktory: VĚK: je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro spontánní intracerebrální hemoragii, incidence stoupá s věkem exponencionálně. POHLAVÍ A RASA: intracerebrální hemoragie je častější u mužů. Ve výskytu ICH jsou průkazné rasové rozdíly, kdy např. u afroameričanů je výskyt ICH častější. Ovlivnitelné rizikové faktory: HYPERTENZE: je nejvýznamnějším léčitelným faktorem. Hypertrofie levé komory zvyšuje riziko příhody 2 až 7x, optimální léčba riziko významně snižuje. ETHANOL: hlavně jeho chronický abúzus. CIRKADIÁNNÍ RYTMY: doba vzniku mozkové hemoragie kopíruje kolísání krevního tlaku během dne. OSTATNÍ: k dalším rizikovým faktorům patří předchozí iktus, hypercholesterolemie, kouření, diabetes mellitus v anamnéze, nadváha, menopauza, abúzus kokainu, abúzus kofeinu, antikoagulační a antitrombotická léčba, abnormality fibrinolytického systému, cévní malformace (Kalita 2006) Klinický obraz Klinický obraz je velmi rozmanitý, velkou roli hrají příčiny CMP a premorbidní situace. Symptomatologie záleží na lokalizaci procesu, velikosti postižené cévy, možnostech kolaterálního oběhu, dále na stavu pacienta a jeho věku, na prodělaných chorobách,

20 metabolické situaci a rychlosti vzniku cévní mozkové příhody. Pokud je kolaterální oběh dostatečně vytvořen, může iktus proběhnout bezpříznakově (Preissová 2005) Ischemické cévní mozkové příhody fokální Na základě reverzibility a doby trvání klinického neurologického deficitu lze dělit ischemické CMP na přechodné a dokončené příhody. Při postižení karotického povodí se dostavují příznaky oční (přechodná monokulární slepota) a hemisferální (hemiparéza ev. kombinovaná s afázií). Ve vertebrobazilárním povodí se ischémie projeví diplopií, cirkumorální parestézií, dysartrií, dysfagií a ataxií. Vertigo nebo hemiparéza zde mají malou topickou hodnotu. Při TIA příznaky trvají od několika minut do několika hodin. Pokud příznaky trvají déle než 24 hodin, ale upraví se úplně do tří týdnů, jde o PRIND (Kadaňka 2010) Mozková embolie Typický je náhlý začátek a maximum symptomatiky ihned na počátku příhody a pozvolný či překvapivě rychlý ústup příznaků ve značné části případů. Klinický obraz odpovídá postižené mozkové tepně, nejčastěji v karotickém povodí. Při postižení malé tepny jsou příznaky omezené, např. čistá afázie, monoparéza (Kadaňka 2010) Syndrom uzávěru arteria carotis interna K náhlému uzavření dochází při zranění krkavice, častěji však vzniká trombus v arteria carotis communis a pozvolna arterii obliteruje. V perfúzi mozkové tkáně dochází ke kompenzačnímu zásobení z povodí ostatních cév přes Willisův okruh. Na obliterované tepně není hmatný zřetelný pulz. Drobné embolie z exulcerovaných plak a. carotis interna bývají vmeteny do a. ophtalmica a a. centralis retinae a vedou k přechodným poruchám vízu nebo k částečné či úplné slepotě (Pfeiffer 2007)

21 Syndrom uzávěru arteria cerebri media Je nejčastěji se vyskytující syndrom uzávěru mozkové tepny. Hlavním příznakem uzávěru je centrální hemiplegie tzv. kapsulárního typu, což znamená těžké postižení horní končetiny, zejména drobných svalů ruky. Vyskytuje se tendence k flekční kontraktuře v lokti a ruce, k addukci v ramenním kloubu, k extenční kontraktuře dolní končetiny a ekvinovaroznímu postavení nohy. Dolní končetina je tak paradoxně delší, a pokud je možná chůze, dochází k cirkumdukci. Takto rozložený svalový tonus se nazývá Wernickeovo- Mannovo držení. Pokud je ložisko postižení poněkud výše nad capsula interna v centrum semiovale, je při stejné velikosti ložiska postižení menší, protože pyramidová dráha je vějířovitě rozprostřena a destrukce zasažených vláken je menší. Pokud je ložisko v korových partiích mozku, může mít obrna pseudochabý charakter. Při uzávěru levé arterie se přidává motorická, senzorická nebo smíšená afázie. Často je současně přítomna paréza kontralaterálního konjugovaného horizontálního pohledu a trvá obvykle 1-2 dny. U infarktů v oblasti gyrus angularis a supramarginalis se vyskytuje Gerstmannův syndrom: agrafie, akalkulie, pravolevá dezorientace a prstní agnózie. Na postižené straně bývá hemihypestezie pro všechny kvality čití a centrální paréza nervus facialis (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010) Syndrom uzávěru arteria chorioidea anterior Arterie je větví a. carotis interna nebo a. cerebri media. Krví zásobuje zadní raménko capsula interna, část zrakové dráhy, bazální ganglia a thalamus. Při uzávěru dochází ke kontralatelární hemiparéza, hemihypestezie a hemianopsii. Uzávěr někdy způsobí talamický syndrom, kdy postižený trpí silnými tzv. talamickými bolestmi a choreoatetoidními pohyby na postižené straně (Pfeiffer 2007) Syndrom uzávěru arteria cerebri anterior Je poměrně vzácný. Klinický obraz odpovídá poruše frontobazální části frontálního laloku, mediální plochy mozkové hemisféry, přední části bazálních ganglií a capsula interna. U postiženého dochází k paréze kontralaterální dolní končetiny s poměrně lehkou parézou horní končetiny. Někdy se syndrom projeví i lehkou centrální poruchou lícního nervu. Postižení frontálního laloku se projevuje psychickou alterací, velmi často agitovaností a zmateností, která může připomínat až počínající psychózu. Oboustranná okluze vede

22 k těžkým poruchám chování, apatii, abulii, vigilnímu komatu. Nejsou projevy frontálního syndromu (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010) Syndrom uzávěru arteria cerebri posterior Je poměrně vzácný, podobně jako syndrom a. cerebri anterior. Uzávěr arterie vyvolává kontralaterální homonymní hemianopsii s centrální úsporou. Současně je porušena fixace pohledu a chybí sledující pohyby očních bulbů k hemianoptické straně. Při poruše dominantní hemisféry vzniká alexie. A. cerebri posterior obvykle zásobuje posteromediální části temporálního laloku. Proximální uzávěry vedou k poškození thalamu a mezencefala. Talamické příznaky jsou hyperpatie a hemihypestezie pro všechny kvality čití a athetoidní hyperkineze na postižené straně. Mezencefalický infarkt vyvolá poruchu pohledu vzhůru, lézi III. hlavového nervu, letargii a kóma (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010) Syndrom uzávěru arteria basilaris Úplný uzávěr není slučitelný se životem. Částečný uzávěr způsobí poruchu vědomí různého stupně, poruchu zraku, někdy optickou gnostickou poruchu až kortikální slepotu. Vždy se objevuje vertigo, nauzea a vomitus. Dalšími příznaky jsou centrální kvadruparéza, okohybné poruchy, porucha dechu a příznaky oběhového selhání. V prodromálním stadiu při rozvoji trombózy a. basilaris mají výše uvedené potíže prchavý průběh náhlých obtíží a následné úlevy, někdy ve spojitosti s postavením hlavy (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010) Syndromy z postižení cévního řečiště v mozkovém kmeni Mezi příznaky silně svědčící pro lokalizaci postižení v mozkovém kmeni (oproti hemisferální lézi) patří vertigo, nystagmus, diplopie, alternující hemiparézy, oboustranné hemiparézy, oscilopsie, léze kraniálních nervů, okulární bobbing, internukleární oftalmoplegie, blefarospasmus, dechové poruchy. Ložiska bývají v mozkovém kmeni častěji jednostranná a většinou postihují některá jádra mozkových nervů. Pokud je však postižení oboustranné, je stav velmi vážný, jako příklad lze uvést tzv. locked in syndrom (příznak zamčení). Jedná se o oboustrannou těžkou hypoxii bazálních částí pontu. Projevuje

23 se paralýzou všech končetin a dolních kraniálních nervů. Nemocný je schopen pouze vertikálního pohybu očí při přetrvávající konvergenci a otevírání víček. Je však prokazatelně zcela zachované lucidní vědomí (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010). Ložisko na bázi crus cerebri: postihuje pyramidovou dráhu a nervus oculomotorius. Dochází k periferní paréze n. III a centrální hemiparéze končetin na kontralaterální straně. Soubor příznaků je nazýván Weberův syndrom nebo hemiplegia alternans n. oculomotorii. Ložisko v dolní polovině pontu: způsobí periferní obrnu lícního nervu a kontralaterální centrální hemiparézu. Soubor příznaků se nazývá Millardův- Gublerův syndrom nebo hemiplegia alternans n. facialis. Ložisko v dolním úseku medulla oblongata: se vyznačuje periferní parézou nervus hypoglossus a centrální hemiparézou kontralatelárních končetin. Syndrom se označuje Jacksonův nebo hemiplegia alternans hypoglossica (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010) Ischemické cévní mozkové příhody celkové Status lacunaris Lakunární infarkty zpočátku vedou k méně obvyklým symptomům, jako je čistá motorická hemiparéza nebo čistá hemihypestezie, ipsilaterální ataxie nebo monoparéza. Objevují se též poruchy stoje a chůze (astázie a abázie), pseudobulbární a parkinsonský syndrom. Patologické změny jsou hlavně v oblasti bazálních ganglií (Kadaňka 2010) Multiinfarktová demence Zpočátku dochází k pozvolně nebo schodovitě se rozvíjející deterioraci intelektových funkcí, často spojené s drobnou pyramidovou, extrapyramidovou či jinou ložiskovou symptomatikou (Kadaňka 2010)

24 Mozkové hemoragie Intracerebrální krvácení Klinický obraz se vyvíjí obvykle plynule vzhledem k tomu, že trvá určitou dobu, než se z krve prýštící z arterie vytvoří dostatečně velký hematom, aby se mohl projevit. Tento pozvolný rozvoj klinického neurologického deficitu po několik desítek minut odlišuje intracerebrální krvácení od ložiskové ischémie. V klinickém obraze se na rozdíl od ložiskové ischémie častěji vyskytují bolesti hlavy, zvracení, porucha vědomí a epileptické záchvaty. Kóma se vyskytuje nejčastěji u pontinního a talamického krvácení a při progresi krvácení do mozečku. Predilekčním místem krvácení je zhruba až v 80 % případech krvácení do oblasti capsula interna a putamen. Zdrojem krvácení je a. lenticulostriata neboli Charcotova hemoragická arterie. Hemoragie nebývá často hned masivní, ale je důsledkem již opakovaných drobných krvácení, která tvoří drobné dutinky (lakuny). Při krvácení se zvětšuje mozková hemisféra, dochází k přetlaku v celé dutině lební, který zamezuje odtoku krve a likvoru. Tím vzniká nebezpečný temporální konus. Kapsulární krvácení bývá často spojeno s krvácením v oblasti pontu. Klinicky se krvácení do BG projeví kontralaterální hemiparézou, hemianestézií a u větších krvácení anestézií. Krvácení do talamu se manifestuje nejdříve hemihypestézií, následně hemiparézou a obrnou pohledu vzhůru. Krevní výron do pontu vede obvykle ke kómatu, kvadruparéze a miotickým zornicím (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010). Při krvácení do bílé hmoty mozkových hemisfér vzniká tzv. intracerebrální hematom. Je méně častý než kapsulární hemoragie. Téměř nikdy se u postiženého nejedná o kompletní hemiplegii. Dochází k lokálním bolestem hlavy, kontralatelární hemiparéze, hemianopsii, afázii a hemihypestézii. Krvácení do cerebella není ojedinělé. Většinou se vyskytuje v oblasti mozečkových hemisfér. Začíná prudkou bolestí hlavy v týle a zvracením s ataxií ve stoji a chůzi, bez jiné ložiskové symptomatiky. Během hodin dochází k poruše vědomí s kvadruparézou a příznaky kmenového postižení. Bez evakuace hematomu dojde ke kompresi mozkového kmene (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010)

25 Subarachnoidální krvácení Primárním subarachnoidálním krvácením se označuje stav, kdy dochází ke krvácení do likvorových cest, mezi arachnoideu a pia mater, z arteriálního aneurysmatu nebo arteriovenózní malformace. Často se SAK objevuje po traumatu a při krvácení z tumoru. To je subarachnoidální krvácení sekundární. Tato nozologická jednotka se odlišuje od ostatních cévních příhod svou dramatičností, se kterou probíhá. Začíná naprosto nečekaně u dosud zdravých jedinců, mnohdy končí smrtí či velmi těžkými následky. K SAK dochází někdy po tělesné námaze, ale častěji vzniká i při zcela běžných aktivitách, 50 % se manifestuje ve spánku. U části postižených se před příhodou manifestují varovné příznaky, jako jsou ataky cefalgie, nauzea, napětí šíjového svalstva a porucha vizu označují se též jako tzv. plačící aneurysma. Hlavními klinickými příznaky v prvních dnech po vzniku krvácení jsou: náhlá krutá bolest hlavy zvl. v týle, může být difúzní i jednostranná a je často spojena se zvracením, meningeální syndrom, normální topický nález, porucha vědomí, subfebrilie. Mezi komplikace SAK, které ovlivňují klinický průběh, patří zvláště recidiva krvácení, arteriospazmy a hydrocefalus z blokády resorpce likvoru (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010; Ambler 2011) Centrální paréza Centrální paréza je charakterizována tzv. syndromem horního motoneuronu, jehož projevy jsou pozitivní a negativní. Mezi pozitivní příznaky patří svalový hypertonus, zvýšené šlachookosticové reflexy, pozitivní iritační příznaky, klonus, flexorové a extenzorové spazmy a asociativní motorické poruchy. Negativní příznaky jsou v akutní fázi svalová hypotonie, slabost, ztráta obratnosti a výrazná unavitelnost (Štětkářová 2009). TYPICKÝ SPASTICKÝ VZOREC CMP (WERNICKE-MANNOVO DRŽENÍ): hlava rotována na zdravou stranu lopatka v retrakci a depresi (rameno tažené dolů a dozadu) ramenní kloub v addukci a vnitřní rotaci loketní kloub ve flexi

26 předloktí v pronaci zápěstí ve flexi a ulnární dukci, ruka sevřená v pěst, dlaň směřující k zemi palec a prsty na HKK addukce a flexe trup extendován, laterální zkrácení trupu pánev torze a elevace kyčelní kloub v extenzi a vnitřní rotaci kolenní kloub v extenzi hlezno v plantární flexi a v inverzi prsty na DK flexe a addukce (Kolář 2009; Bártlová 2010) Diagnostika a diferenciální diagnostika Pro léčebný postup je důležité iniciální rozlišení hemoragické a ischemické CMP, eventuálně určení subtypu iktu. Důležitá je i včasná diagnóza komplikací, především kardiálních, které mohou ohrozit život pacienta. Při vstupním vyšetření se odebírá anamnéza, následuje klinické vyšetření neurologické a interní, včetně EKG (Preissová 2005) Diagnostické metody u ischemických příhod Klinická diagnóza je charakterizována většinou náhlým akutním vznikem mozkové symptomatiky. Někdy se vyvíjí v průběhu několika hodin nebo je průběh fluktuující s kolísáním symptomatiky a přítomností aterosklerotických rizikových faktorů nebo choroby, která může způsobit cévní lézi. Topická diagnóza určuje dvě hlavní arteriální teritoria karotické a vertebrobazilární (Ambler 2011). ANAMNÉZA: anamnéza a klinický obraz jsou u ischemických iktů většinou charakterizovány náhlým vznikem příznaků ložiskového postižení mozku. Zjišťujeme vznik slabosti až ochrnutí nebo poruchu citlivosti poloviny těla, poruchu symbolických funkcí, náhle vzniklou nevysvětlitelnou závrať nebo náhlé pády, zejména ve spojení s předchozími příznaky, náhlou poruchu ostrosti vidění, diplopii, amaurózu, zpravidla jednostrannou, a další neurologické příznaky podle lokalizace léze (Škoda aj. 2011a). CT: při diagnostice akutního ischemického iktu hraje vyšetření pomocí CT klíčovou roli. U ischemické příhody je nativní CT vyšetření v prvních hodinách většinou

27 normální, nebo nalézáme jen velmi subtilní nálezy. Diagnóza je tak při jasných klinických známkách dána vyloučením krvácení na CT. Ischemické ikty se projeví hypodenzitou a jsou zobrazitelné až po 48 hodinách od svého vzniku. Lze provádět nativní CT vyšetření, perfúzní CT, CT angiografii (Preissová 2005; Kalina 2008). Tab. 1: Vývoj ischémie na nativním CT ČAS OD VZNIKU ISHEMIE 0-2 hodiny normální nález 2-6 hodin hyperdenzní tepna CT NÁLEZ inzulární proužek, diskrétní snížení denzity BG, lehké setření kontur šedé hmoty 6-12 hodin diskrétní hypodenzita postižené oblasti, vyhlazení sulků, počínající edém hodin již jasná hypodenzita den maximum edému, výrazná hypodenzita 1-3 týdny sytící se gyry po i.v. podání kontrastu, porucha hematoencefalické bariéry, luxusní perfúze 1-3 měsíce vývoj postmalatické pseudocysty, ztráta sycení Zdroj: Kalina 2008 postkontrastně, atrofie postižené oblasti MRI: je považována za nejvhodnější zobrazovací metodu, umožní časnější detekci ischémie i bez nutnosti podání kontrastní látky. Nevýhodou je časová a finanční náročnost (Preissová 2005). UZ: prokáže přítomnost stenóz nebo uzávěr větších cév, zvláště karotid. Výhodou vyšetření je jeho neinvazivnost, možnost dynamického sledování a relativně nízká cena. Ultrasonografie zahrnuje duplexní vyšetření přívodních mozkových tepen, transkraniální dopplerovskou sonografii a transkraniální barevnou duplexní sonografii (Kalita 2006). ANGIOGRAFIE: prokáže přítomnost stenóz nebo uzávěr větších cév, zvláště karotid. Dokáže zhodnotit stav tepen, přítomnost a funkčnost kolaterálního oběhu do postižené oblasti. Velký význam má v diagnostice akutní cévní mozkové příhody, je-li uvažováno o možnosti intraarteriální rekanalizace, v diagnostice a následné

28 endovaskulární léčbě onemocnění cévní stěny, zvláště u aterosklerotických stenozujících procesů (Preissová 2005; Kalina 2008). LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ: k pomocným vyšetřením patří z biochemických a hematologických testů vyšetření metabolismu lipidů, krevního obrazu, hematokritu, sedimentace erytrocytů, hemokoagulačních faktorů, glykémie, urey, kreatininu, iontů a jaterních transamináz, d-dimerů (Kadaňka 2010). Dále se stanovuje saturace O 2 (Škoda aj. 2011b). SPECT, PET: metody nukleární medicíny, které na rozdíl od CT a MRI poskytují dokonalou anatomickou informaci, zobrazí prokrvení, které je závislé na neuronální aktivitě, tzn., že postihují změny intracelulární. Zobrazí i zónu penumbra, ale nevýhodou je velmi vysoká cena vyšetření (Preissová 2005, Kalita 2006). EKG, echokardiografie, rentgen hrudníku: pomocná vyšetření sloužící ke zjištění, zda je za ischemickou CMP zodpovědná abnormalita srdce nebo oblouku aorty (Feigin 2007) Diagnostické metody u hemoragických příhod V diagnostice CMP je dominantní vzniklý klinický obraz. Větší pravděpodobnost má vždy výskyt ischemické léze, která se vyskytují častěji než hemoragie. Podezření na krvácení je při plynulém rozvoji příznaků spojeným s bolestmi hlavy, zvracením. Základní vyšetření, které spolehlivě rozliší hemoragii a ischémii, je CT. Mimo zobrazovací metody se provádí EKG, interní a laboratorní vyšetření (Kalina 2008; Kadaňka 2010; Ambler 2011). CT: prokáže krvácení již během několika minut až desítek minut. Krvácení odpovídá hyperdenzní (světlejší než okolní tkáně) hematom. Hyperdenzita na obrazu CT přetrvává několik dnů až týdnů. S postupnou resorpcí hematomu se denzita snižuje, většinou od periferie do centra. Hlavní úlohou CT je lokalizovat hematom, posoudit rozsah postižení a hrozící komplikace z komprese. Při vyšetření se jedná o běžné CT vyšetření, CT angiografii nebo perfúzní CT vyšetření (Kalina 2008). MRI: vyšetření pomocí MRI navazuje na CT vyšetření. Obraz z MRI je velmi pestrý, signálové změny jsou výrazně odlišné v závislosti na stáří hematomu, hematokritu pacienta, na typu zvolené vyšetřovací sekvence a i na vnější síle magnetického pole. Hematom prodělává ve svém vývoji různá stádia, kdy mění intenzitu signálu

29 na výsledném MR obraze. Z MRI lze tak poměrně spolehlivě vyčíst stáří hematomu. MRI je schopna rozlišit 5 stádií vývoje hematomu: hyperakutní, akutní, subakutní časné a pozdní, chronické. (Kalita 2006; Kalina 2008). ANGIOGRAFIE: slouží k nalezení zdroje krvácení, je indikována při podezření na arteriovenózní malformaci či aneurysma (Kalina 2008). LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ: vyšetřuje se krevní obraz, glykémie, urea, mineralogram. Při vyšetření se často zjistí hyperglykémie, glykosurie, leukocytóza a zvýšená sedimentace erytrocytů (Kadaňka 2010; Ambler 2011) Diferenciální diagnostika V současné praxi, kdy v časové tísni zvažujeme trombolytickou léčbu, je správná a velmi rychlá diferenciální diagnostika akutně vzniklého neurologického deficitu zcela klíčová. Chybnou diagnózou a zejména neindikovanou trombolytickou léčbou můžeme nemocného přímo ohrozit na životě, na druhou stranu jejím neposkytnutím můžeme snížit šance na příznivý výsledný stav (Kalina 2008). Embolická ischemická CMP se od trombózy liší rychlejším rozvojem a vyhraněnějším klinickým deficitem. Rozlišení mezi mozkovým infarktem vzniklým embolií či trombózou není klinicky spolehlivě možné (Kadaňka 2010). U intracerebrální hemoragie se neurologický deficit rozvíjí plynule, častěji bývá cefalea a zvracení. Subdurální a epidurální hematom má v anamnéze trauma. U mozkových příhod však často chybí anamnéza a mohou se najít známky poranění na hlavě, protože nemocný mnohdy při začátku iktu upadne. V těchto případech je diagnosticky cenné CT, stejně jako při odlišení mozkového abscesu a tumoru. U komatózních stavů je nutno myslet na možnou metabolickou příčinu: diabetické nebo hypoglykemické kóma, minerální a vodní dysbalanci, intoxikaci léky či alkoholem (Kadaňka 2010). U subarachnoidálního krvácení je nutno vyloučit jiné příčiny krvácení, zvláště poruchy hemokoagulace (vrozené, získané při chronické antikoagulační léčbě). Zdrojem krvácení mohou být vzácně nádory, zejména a v oblasti hypofýzy. Při SAK spojeným s traumatem hlavy je v některých případech obtížné určit, zda k úrazu hlavy došlo sekundárně při pádu v začátku krvácení nebo zda jde pouze o trauma hlavy s kontuzí mozku a doprovodným traumatickým SAK (Kadaňka 2010). Ischemický iktus je hlavní diferenciální diagnóza u pacientů s neurologickým deficitem náhlého nástupu (Oliveira-Filho aj. 2012). Ischemické ikty postihují většinou starší osoby, u mladších se vyskytují zvláště u žen užívajících hormonální antikoncepci, po škrcení,

30 při tlaku na boční oblast krku při dlouhém telefonování a podobně. Krvácivé příhody postihují celé věkové spektrum (Ticháček 2001). V diferenciální diagnostice je nutno odlišit migrénu, migrenózní iktus, epileptický záchvat a Toddovu parézu přítomnu po epileptickém záchvatu, chronický subdurální hematom, mozkové nádory, neuroinfekce, metabolické encefalopatie, hypertenzní encefalopatie, kraniocerebrální trauma, roztroušenou sklerózu, periferní neurogenní léze, psychické a somatizační poruchy (Kalina 2008) Terapie Ischemické CMP Cílem léčby ischemického iktu je dosáhnout, pokud možno co nejdříve, úpravy klinického i funkčního stavu pacienta a v rámci sekundární prevence zabránit jeho recidivě. Léčba zahrnuje celkovou stabilizaci pacienta, intenzivní sledování životních funkcí, specifickou terapii, profylaxi a léčbu komplikací, časnou sekundární prevenci a rehabilitaci (Ambler 2006). Nejlepším řešením je zřizování center pro léčbu CMP, jejichž součástí jsou iktové jednotky. Je zde poskytována multidisciplinární a kvalifikovaná intenzivní péče (Bauer 2001). Výsledný efekt léčby záleží na rozsahu vlastní léze a možnostech kolaterálního oběhu. Kolem vlastního infarktu je zóna funkčního deficitu, která je schopna reparace a kterou lze léčbou ovlivnit. Těžiště léčby je v celé řadě opatření. Celková terapie musí být zahájena co nejdříve, musí být komplexní a poskytována tak dlouho, pokud trvá závažný stav (Bauer 2001; Ambler 2006). CELKOVÁ LÉČBA: podpora kardiovaskulárního aparátu, monitorování EKG, udržení dostatečného krevního tlaku, zajištění dostatečné mozkové perfúze, zajištění respirace, dostatečná ventilace, oxygenoterapie, péče o kůži, prevence infekce a TEN, péče o gastrointestinální trakt, hydratace, iontová bilance, adekvátní nutrice, léčba hyperpyrexie, prevence psychických reaktivních stavů (Bauer 2001; Ambler 2006). OŠETŘOVATELKSÁ PÉČE: zahrnuje prevenci dekubitů (polohování, antidekubitní pomůcky), udržování hygieny nemocných i jejich lůžek (Ambler 2006). PROTITROMBOTICKÁ LÉČBA ANTIAGREGAČNÍ: má za cíl zabránit tvorbě a následné embolizaci trombu na aterosklerotickém plátu a ovlivnění agregace

31 trombocytů. Podle studií tato léčba snižuje riziko recidivy iktu a cévní smrti o 22 %. Ve snaze zvýšit účinnost a snížit výskyt nežádoucích účinků je acetylsalicylová kyselina kombinována s léky s odlišným protidestičkovým účinkem (Kalita 2001; Kalita 2002; Ambler 2006). PROTITROMBOTICKÁ LÉČBA ANTIKOAGULAČNÍ: má příznivý efekt a významně se uplatňuje v profylaxi žilní trombózy dolních končetin a TEN. Léčba (Warfarin) se zahajuje obvykle po počáteční heparinizaci a dávkování se upravuje dle hodnot INR (Kalita 2001; Kalita 2002; Ambler 2006). TROMBOLYTICKÁ LÉČBA: má za cíl rekanalizace tepny, přičemž dochází k rozpuštění trombu pomocí trombolytické aktivní substance, a recirkulaci. K léčbě se používá rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu aplikovaný do 3 hodin od počátku příznaků. Nevýhodou této léčby je velmi úzké terapeutické časové okno a riziko vzniku intracerebrální hemoragie (Mikulík 2001; Ambler 2006). ANTIEDEMATÓZNÍ LÉČBA: spočívá v polohování hlavy ve zvýšené pozici nejméně 30 nad podložkou, odstranění všech bolestivých podnětů, řádné oxygenaci a normalizaci tělesné teploty. Medikamentózně se podává nitrožilně NaCl, mannitol, kortikoidy (Ambler 2006). NEUROPROTEKTIVNÍ LÉČBA: má za úkol ochranu neuronů i glie v ischemické mozkové tkáni bezprostředně v okamžiku vzniku ischemie, před i po reperfúzi ložiska, ochranu tkáně polostínu i zóny oligémie a zábranu vzniku pozdních změn. Neuroprotektiva (např. nimodipin, verapamil, eliprodil, piracetam) lze podávat samostatně, v rámci kombinované terapie a jako prevence (Ehler 2001). Někteří autoři zahrnují do neuroprotekce také řízenou hypotermii, během níž tělesná teplota klesá až na 33 C. Ve stavu hypotermie jsou nižší nároky mozku na přísun kyslíku, zpomaluje se vznik mozkového edému (Pfeiffer 2007). OPERAČNÍ LÉČBA: provádí se endarterektomie u částečné trombózy se stenózou a. carotis. Karotická trombendartrektomie předčí výsledky konzervativní terapie, pokud symptomatická stenóza dosahuje vysokého stupně, tj %. Operace se provádí v celkové anestezii, během operace je pacient plně heparinizován, po ukončení výkonu se ruší polovina heparinu a v dalších dnech se pokračuje miniheparinizací (Mohapl 2001). Alternativou operační léčby u cévních stenóz je perkutánní transluminální angioplastika s využitím stentů, která se využívá více ve VB povodí. Karotický stent přináší oproti endarterektomii řadu výhod. Jedná se o miniinvazivní zákrok bez nutnosti chirurgického přístupu, není nutná celková

32 anestezie, zkracuje se doba nezbytně nutné hospitalizace, jsou nižší náklady i kratší rekonvalescence (Procházka aj. 2001; Ambler 2006; Kadaňka 2010). Není vhodná vasodilatační léčba. Dochází k tzv. steal fenoménu, kdy ischemií poškozená tkáň, včetně polostínu, je biochemicky mnohem méně aktivní než zbývající tkáň nepoškozená, kde se cévy snáze rozšíří a spíše ještě nabízený kyslík ukradnou (Pfeiffer 2007) Hemoragické ikty Celková léčba je zaměřena na obecná opatření, jako je prevence obstrukce dýchacích cest, podpora respirace, úprava vodního a iontového hospodářství, úprava metabolické dysbalance a hemokoagulačních parametrů, prevence TEN a podpora srdeční činnosti. Důležitá je korekce hypertenze, která musí být prováděna pomalu a opatrně. Podle konkrétního stavu je důležitá léčba mozkového edému a intrakraniální hypertenze. Zpočátku je nutný klid na lůžku s lehce elevovanou horní polovinou těla, fyziologické polohování a pasivní cvičení (Ambler 2006; Kadaňka 2010). U intracerebrální hemoragie je v posledních letech značný odklon od chirurgického řešení. Operace je obvykle indikována u lobárních a mozečkových krvácení. Čím je supratentoriální hematom blíže kalvy, tím snazší je operace. Špatná prognóza je u hlubokých lézí BG a talamu, s dekortikací či decerebrací. Je-li hematom větší než 5cm v průměru mortalita stoupá. U mozečkových hematomů je nutná dekomprese při vzestupné tentoriální nebo okcipitální herniaci. Edém se ovlivňuje medikamentózně (manitol, dexamethason) (Seidl 2004). U subarachnoidálního krvácení má přednost chirurgické řešení, při kterém se využívají dvě odlišné strategie ošetření výdutí. Časná operace znamená výkon do hodin, kdy se vychází ze snahy zabránit recidivě krvácení, později hrozí spazmy s vážnými následky. Časný výkon je v poslední době ve spojení s podáváním blokátorů kalciových kanálů. Odložená operace znamená výkon po 14 a více dnech po začátku krvácení. Nevýhodou je doba čekání na operaci, kdy je nemocný ohrožen recidivou krvácení, vazospasmy, rozvojem hydrocefalu, příznivě naopak působí odeznělý mozkový edém, odeznělé arteriospazmy a metabolicky vyrovnaný stav. Při operativním výkonu dochází k podchycení krčku aneurysmatu svorkou (nemagnetická s titanem umožní MRI kontroly), alternativně k obalení výdutě svalem či fascií. Rozvoj radioangiochirurgických

33 endovaskulárních výkonů umožnil vyplnění aneurysmatu odpojitelnými spirálkami, které se do výdutě zavedou jemnými katetry. Výhodou je malá invazivita, a proto tato metoda již v ošetření aneurysmat převládá (Seidl 2004; Kadaňka 2010; Konzervativní léčba se uplatňuje před chirurgickým zákrokem a tam, kde je operační výkon kontraindikován. Podávají se blokátory kalciových kanálů, sedativa, analgetika a na noc hypnotika, nutný je klid na lůžku s mírně zvýšenou horní polovinou těla a dostatečná hydratace. Důležitou součástí akutní léčby je i péče o vyměšování a prevence zácpy, neboť tlak na stolici zhoršuje krvácení (Kadaňka 2010; Ambler 2011) Rehabilitační léčba a fyzioterapie Optimální rehabilitace po CMP vychází z rozboru faktorů ovlivňujících rehabilitační potenciál pacienta. Pro kvantifikaci sledovaných parametrů se využívá několik testů. Testování stavu pacienta po CMP v akutní rehabilitační fázi je nezbytné pro hodnocení vývoje celého onemocnění a terapie. Rehabilitační program pak musí postihovat všechny neurologické poruchy, které jsou u pacienta vyjádřeny. V rámci fyzioterapie se usiluje o odstranění funkčního útlumu v okolí morfologického postižení a prevenci rozvoje sekundárních změn. Aby byly výsledky terapie a rehabilitace co nejlepší, musí být léčba a rehabilitace včasná, intenzivní, koordinovaná a pravidelná (Tarasová aj. 2008; Bártlová 2010). Po CMP dochází ke změně tělesného schématu, ke změnám hybnosti i na nepostižené straně těla. Léčebné postupy musí být zaměřeny na celé pohybové vzorce. Rehabilitační plán se sestavuje s ohledem na to, v kterém stádiu CMP se pacient nachází. Cílem rehabilitace je dosažení stupně funkční nezávislosti nejen na chráněných místech, ale především doma a ve společnosti. Léčebná rehabilitace musí dodržovat všechny principy neurorehabilitace: princip celistvosti, princip včasnosti a dlouhodobosti, princip týmové práce a princip interdisciplinarity a multidisciplinarity. Základem rehabilitačního programu jsou fyzioterapeutické metody (především Vojtova metoda, PNF, Bobath koncept) a ergoterapie (Tarasová aj. 2008; Kolář 2009; Papoušek 2010; Dvořáková)

34 Neuroplasticita Pojem plasticita vyjadřuje určitou tvárnost, resp. proměnlivost. Plasticita v sobě nese potenciál dynamické proměny a v tomto smyslu celý nervový systém pokládat za plastický. Neuroplasticitu lze tedy definovat jako schopnost nervového systému měnit se v závislosti na vnitřních i vnějších podmínkách fyziologických i patologických a také na zkušenostech a opakujících se podnětech. Projevem neuroplasticity je také schopnost nervové tkáně obnovit svoji funkci porušenou zásahem do struktur nervového systému. Vedle neurobiologických mechanismů sloužících k reorganizaci mozkových struktur důležitou roli hrají též neuromodulátory a neurotrofické faktory. Je pravděpodobné, že průběh neurální plasticity je ovlivněn i stimuly z okolí. V terapeutických postupech se vychází z poznání, že cílené stimuly způsobí změny v neurální struktuře a tím ovlivní nebo obnovení funkce poškozených mozkových oblastí. Podkladem reparačních dějů je změna účinnosti nebo počtu synapsí, přeskupování a tvorba nových větví dendritů a axonů. Uvedené procesy lze ovlivnit fyziologicky tréninkem nebo terapeuticky neurorehabilitací (Vojta, Bobath ) (Lippertová-Grünerová 2005; Kolář 2009) Akutní stádium Akutní stádium je charakterizováno svalovou slabostí, sníženým svalovým tonem a ztrátou stability. V akutním stádiu se rozlišuje fyzioterapeutický přístup k pacientům po ischemické atace a po hemoragické příhodě. Po krvácení se přístup liší pomalejším dávkováním zátěže a pozdější vertikalizací. Při brzké vertikalizaci by mohlo dojít k opětovnému krvácení a zhoršení klinického obrazu pacienta (Preissová 2005). V rámci rehabilitačního ošetřovatelství je důležité pečovat o trofiku kůže, bránit rozvoji dekubitů a pečovat o sfinkterové funkce. Důležité je též polohování jako prevence vzniku muskuloskeletálních deformit, dekubitů a rozvoje oběhových problémů. Polohování slouží také jako zdroj senzorických stimulů, podpora poznávání a uvědomování si postižené strany. K zajištění stabilní polohy se využívají polohovací pomůcky a poloha se mění po 2-3 hodinách. Od počátečního dne by měl být pacient zapolohován do antispastického vzorce, důležité je centrované postavení kořenových kloubů. Akrální části končetin se polohují ve funkčních polohách. Polohuje se v pozici na zádech, břiše i obou bocích. Vhodná poloha je na zdravém boku, kdy lze končetiny uvést snáze do antispastických pozic. Zdrojem největšího rizika proleženin je polohování na zádech (WHO 2004; Pfeiffer 2007; Kolář 2009)

35 U kapsulárních hemiplegií bývá porucha hybnosti bránice a hrudní stěny na paretické straně. Jelikož je většinou postižené i stejnostranné břišní svalstvo, pacient hůře odkašlává a je více náchylný k rozvoji plicních komplikací. Cílem ovlivnění dechových funkcí je nácvik stereotypu dýchání, ovlivnění pohyblivosti páteře (u hemiparetiků dochází k poklesu plicní ventilace významná je zde dechová gymnastika, příp. její kombinace s Vojtovou metodou, statické dýchání, aktivní dynamická cvičení, lokalizované dýchání) (Vondráčková 2007; Kolář 2009). Dále se terapie zaměřuje na péči o ramenní kloub, neboť většina studií udává 30 % až 60 % incidenci syndromu hemiparetického ramene. Svalová paréza, abnormální svalový tonus a ztráta propriocepce může učinit ramenní komplex nestabilní, a proto náchylnější k poranění. Dochází k motorickému a funkčnímu deficitu proximálních svalů paže a svalů, které se účastní na stabilizaci ramene. Cílem je chránit rameno před luxací a předcházet rozvoji syndromu bolestivého ramene. Prvním krokem je správné polohování, přičemž důležitá je protrakce ramenního kloubu, která snižuje spastickou aktivitu mm. rhomboidei. Je snaha o inhibici fixace mediálního okraje lopatky spasticitou. Při tendenci paže k luxaci je nutná repozice jak pasivní, tak i aktivní zvýšením tonu a motorické aktivity hypotonních svalů. Využívají se facilitační techniky, k zachování pohyblivosti se učí cílené cviky, které je pacient schopen několikrát denně provádět (Krobot 2005; Lippertová-Grünerová 2005; Kolář 2009; Smith 2012). Výcvik posturálních reflexních mechanismů zahrnuje jednoduché pohyby trupu vleže, které se při reedukaci navracejí nejdříve. K nácviku se využívá kloubní aproximace, poklepávání, pasivní pohyb, aktivní asistovaný pohyb, aktivní pohyb, nácvik držení těla, zvedání a přetáčení pánve do stran, nácvik otáčení. Nácvik směřuje k tomu, aby byl pacient schopen ležet jak na postiženém, tak i na zdravém boku co nejdříve ( Při nácviku volní hybnosti se využívají facilitační metody, jejichž cílem je facilitace hybnosti a zároveň inhibice patologické reflexní aktivity (spasticity). Využívají se hlavně v akutním a subakutním stadiu (Bobath koncept, Kabatova metoda PNF, Vojtova reflexní lokomoce, senzomotorická stimulace, pohybové rehabilitace hemiplegiků podle Brunnströmové, metodický přístup Davies, koncept Johnstone, koncept Carr a Shepherd, metoda Rood) (Votava 2001; Kolář 2009). S vertikalizací se u ischemických CMP začíná co nejdříve, jak je pacient schopný. Klinické studie potvrdily, že nejen časná mobilizace, ale též vertikalizace mají pozitivní vliv na další vývoj obnovy pohybových funkcí (Ambler 2011; Kolář 2009; Cumming 2011)

36 U hemoragických CMP je v příznivě probíhajících případech aktivní cvičení možné již v průběhu prvního týdne, postavování a chůze po dnech (Kadaňka 2010) Subakutní stádium V subakutním stádiu je důraz na nácvik aktivní hybnosti, dále probíhá nácvik stability, stoje a chůze. Účast na aktivní rehabilitaci vyžaduje určitou schopnost komunikace a potenciál kognitivních funkcí, fyzické schopnosti tolerující rehabilitační program. Cílem je stimulace různých aferentních systémů, aby došlo k facilitaci provedení pohybu. Jelikož dochází k rozvoji spasticity, terapie musí být zaměřena na její ovlivnění (Preissová 2005; Dvořáková). K ovlivnění spasticity se využívají různé podněty v závislosti na reakci pacienta (teplé nebo chladné podněty, vibrace, masáž, mobilizace, pomalé pasivní pohyby, rotační pohyby, aproximace do kloubu, míčkování, polohování, TENS, Vojtova metoda). Spasticitu lze též ovlivnit řadou na sebe navazujících pohybů HKK a DKK. Cvičí se v krocích, které odpovídají vzorcům pohybového vývoje v dětství. Nejprve vleže na zádech či zdravém boku s využitím mobilizace ramenního pletence. Následuje poloha na břiše s oporou o předloktí, poloha v kleče s oporou o předloktí, podpor klečmo, který slouží k nácviku stability. Dále se přechází do vzpřímeného kleku a do chůze po kolenou. Nacvičuje se vstávání ze židle do stoje a sedání, přenášení váhy ze strany na stranu, chůze (Preissová 2005; Kolář 2009; Bártlová 2010). Velkým problémem je u pacientů po CMP spastická ruka. Je důležité zachovat hybnost a funkční úchop. Nácvikem jemné motoriky je třeba nacvičit, aby byl pacient schopen vykonávat pohyby v zápěstí a prstech nezávisle na poloze a pohybech paže v rameni a lokti. Pacient by měl být schopen otevírání a zavírání prstů a opozice palce proti prstům v různých polohách horní končetiny. Nacvičuje se úchop a jeho uvolnění. Při nácviku aktivní hybnosti se vedle neurovývojových terapeutických postupů využívá i kondiční cvičení jako prevence vzniku komplikací a sekundárních změn. Lze jej provádět ve formě ranní rozcvičky v kombinaci s dýcháním, možno využít cvičení v závěsu, cvičení na velkém míči. Důležitý je také nácvik relaxace, během níž si pacient musí uvědomit rozdíl mezi napětím a relaxací svalu. Pro každý prováděný pohyb je nutné zabezpečit pacientovu stabilní polohu (Kolář 2009; Bártlová 2010). Pokračuje se s vertikalizací, nacvičuje se sed na lůžku, výcvik rovnováhy vsedě, přemístění na židli, stoj u lůžka, vstávání ze sedu a sedání. Trénuje se přenášení váhy

37 a rovnováha. Při nácviku chůze je nutno zajistit stabilitu kolene, dorzální flexi nohy a správné odvíjení a kladení chodidel. Pacient nacvičuje chůzi vpřed, vzad a jiné modifikace. Terapií se předchází vzniku náhradních pohybových vzorců (Preissová 2005; Kolář 2009; Chronické stádium Po prodělaném iktu dochází ke změně tělesného schématu, ke změnám hybnosti i na nepostižené straně těla. Léčebné postupy musejí být zaměřeny na celé pohybové vzorce. Cílem rehabilitační léčby je úprava tělesného schématu, aktivace schopnosti dynamické stabilizace trupu, obnovení proprioceptivního vnímání, harmonizace svalového tonu, podpora pohybových návyků s praktickým využitím a i nadále minimalizace vzniku abnormálních pohybových vzorců. Je snaha o reintegraci pacienta zpět do domácího prostředí s důrazem na nácvik samostatné lokomoce a soběstačnost (Kolář 2009; Bártlová 2010). Pokud už nejde ani přechodně inhibovat spasticitu, upřednostňuje se ergoterapie s cílem zlepšení sebeobsluhy a nácvikem běžných denních činností. Pokud hybnost paretické horní končetiny neumožňuje ani přidržování předmětů při denních činnostech, nacvičuje se s pacientem tzv. funkční jednorukost. Úprava neurologického deficitu je rychlejší během prvních 3 měsíců, tento časový úsek je optimální dobou pro rehabilitaci. Avšak aktivní rehabilitace by měla pokračovat tak dlouho, dokud lze pozorovat objektivní zlepšení neurologických dysfunkcí (Kolář 2009) Fyzikální terapie Po cévních mozkových příhodách se fyzikální terapie využívá k ovlivnění bolesti, snižování spasticity, uvolnění ztuhlých tkání, zlepšení trofiky, redukci otoků a podpoře propriocepce. Fyzikální podněty aplikujeme na kontraktury, svalovou ztuhlost nebo lokální bolestivé místo, také na bolestivé rameno. MECHANOTERAPIE: masáže, polohování, motodlahy, cvičení v závěsu, ultrazvuk, vakuum-kompresní terapie, manuální lymfodrenáž. TERMOTERAPIE: parafín, horké obklady, termofor, solux, elektrická dečka, kryosáčky

38 HYDROTERAPIE: v souvislosti s termoterapií, vířivé koupele, přísadové koupele, podvodní masáž, cvičení v bazénu. ELEKTROTERAPIE: elektrostimulace se spřaženými impulsy, interferenční proudy, diadynamické proudy (Poděbradský 1998) Ergoterapie Ergoterapie navazuje na pohybovou terapii jako nedílná součást rehabilitační péče od akutního stádia až po ambulantní péči. Má za cíl prevenci deformit, snížit spasticitu a podporovat normální pohybové stereotypy, maximalizaci nezávislosti v oblasti ADL, zlepšení percepčních problémů, asistenci při řešení psychologických problémů a pracovní začlenění. Při tréninku se využívá orofaciální stimulace, trénink kognitivních funkcí, ergoterapie ruky, nácvik ADL. Pacienti jsou vybaveni kompenzačními pomůckami. Funkční zdatnost pacienta lze hodnotit pomocí testů: např. FIM test, Barthel test, Rankinova škála, Rivermead Mobility Index (Kolář 2009; Bártlová 2010) Protetické vybavení Po prodělané CMP může nastat u pacientů ve všech fázích vývoje potřeba použít některou z protetických pomůcek, které umožňují stoj nebo chůzi, zpevňují nestabilní klouby nebo brání rozvoji spasticity. Používají se různé druhy ortéz a dlah, hole, berle, chodítka atd. Na horních končetinách se nejčastěji využívají dlahy k prevenci flekčních kontraktur prstů a ruky. Dále je nutno proteticky zabezpečit ramenní kloub a předcházet rozvoji hemiparetického ramene. Na dolních končetinách je třeba někdy proteticky zajistit správné postavení nohy při chůzi. Převažující plantární flexi nohy lze v lehčích případech korigovat elastickou bandáží hlezenního kloubu nebo tapingem. Při výraznějším postižení je nutno použít elastický peroneální tah nebo ortézu. Nestabilní kolenní kloub se zpevní pomocí bandáže nebo ortézy (Hadraba 2006; Kolář 2009) Lázeňská péče Po prodělané mozkové příhodě mají pacienti nárok na lázeňskou léčbu (Janské Lázně, Vráž, Dubí, Velké Losiny, Karviná, Mšené Lázně). Do dvou let po příhodě jde o komplexní lázeňskou péči. Kontraindikací lázeňské léčby je opakování CMP více než dvakrát, recidiva

39 do jednoho roku, těžká afázie aj. Pacient s těžší hybnou poruchou může absolvovat lázeňskou péči v doprovodu rodinného příslušníka. Vedle standardní pohybové léčby a fyzikální terapie se využívají přírodní léčivé zdroje. Z lázeňských procedur se u nemocných s CMP provádějí izotermní celkové vodní koupele (teplota vody C), dále Schweningerovy - Hauffeovy koupele (čtyřvaničkové koupele s postupným zvyšováním teploty vody od 35 do 42 C), koupele v jodobromových nebo sirných přírodních minerálních vodách, suché koupele se zřídelním plynem (oxidem uhličitým) (Papoušek 2010) Následná péče Zhruba třetina pacientů po iktu zůstává nesamostatná a během pětiletého sledování se tento počet příliš nemění. Pokud po ukončení hospitalizace nemůže být pacient přeložen do domácího prostředí, je třeba zajistit další návaznou péči např. rehabilitační ústavy, doléčovací zařízení, léčebny dlouhodobě nemocných. Při příznivém vývoji a vhodném domácím prostředí lze pacienta propustit do domácí péče (Feigin 2007; Bártlová 2010). Při propouštění do domácího prostředí se pacientům doporučí používání kompenzačních pomůcek, popř. úpravy bytu tak, aby byli schopni se v bytě pohybovat a aby byly zajištěny základní osobní potřeby (odstranění prahů, protiskluzové podložky, madla, sprchový kout, nástavce na WC, zvedáky, berle, chodítko, ortézy, upravené nádobí, příbory atd.), neboť je důležité u nemocného podporovat pocit užitečnosti. Vhodná je spolupráce s příbuznými, některým pacientům je třeba zajistit pečovatelskou službu. V rámci sociální rehabilitace má pacient nárok vzhledem k tíži svého postižení na příspěvky na výše zmíněné úpravy bytu, pomůcky. Tuto situaci řeší za pomoci svých příbuzných nebo se sociální pracovnicí (Feigin 2007; Kolář 2009; Bártlová 2010). Porucha hybnosti, omezení soběstačnosti a porucha symbolických funkcí má hluboký vliv na život pacienta i jeho okolí. Významnou úlohu v řešení těchto komplikací hrají svépomocné organizace a občanská sdružení. Znovuzačlenění pacientů do společnosti je cílem Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách. Občanské sdružení afázie nabízí poradenství pro pacienty po CMP s poruchou řeči. Při řešení psychických problémů se mohou pacienti obrátit na psychologa. Pokud je mozkovou příhodou postižen člověk mladšího věku, v rámci pracovní rehabilitace může být potřeba řešit nové pracovní zařazení nebo úpravy pracovních podmínek, aby mohl pacient vykonávat povolání původní. Péči o pacienta po CMP má zajišťovat celý tým odborníků, neméně významné je zajištění péče v době, kdy je pacient předán do domácího prostředí. V tomto období je také velmi

40 důležitá role praktického lékaře, který často přichází jako první do kontaktu s pacientem po propuštění do domácí péče (Kolář 2009; Štamfestová 2011b). 1.2 Rovnováha, její poruchy a rehabilitace Rovnováha Rovnováha obecně je stav systému, v němž je působení všemi směry vzájemně vyrovnáno. Statickou rovnováhou se nazývá posturální kontrola a lze ji definovat jako schopnost udržet polohu těla či jeho segmentů v předem dané pozici. Dynamická rovnováha představuje schopnost vykonávat daný pohybový úkol při udržení stabilní pozice. Rovnováha má svoji anatomickou a senzorickou komponentu, které umožňují zpevnit tělo ve specifické pozici (Krejčí 2011). Posturální kontrola vyžaduje interakci několika fyziologických systémů (Obr. 1; Tab. 2). Mezi tři hlavní smyslové modality zapojené v posturální kontrole patří proprioreceptivní, vizuální a vestibulární informace. Informace ze senzorických orgánů jsou dynamicky regulovány a upravovány v závislosti na změnách prostředí. Navzdory dostupnosti senzorických informací z různých zdrojů, v dané situaci centrální nervový systém dává přednost jednomu systému nad druhým k udržení rovnováhy v ortostatické poloze. Dospělí jedinci bez postižení řídicích systémů mají tendenci k využívání proprioreceptivních informací z plosky nohy, která je v kontaktu s povrchem základny, zatímco stojí v kontrolovaném prostředí (Oliveira aj. 2008; Flansbjer aj. 2012). Schopnost zajistit takové držení těla, při kterém nedojde k nezamýšlenému nebo neřízenému pádu, nazýváme posturální stabilitou (Kolář 2009). Stabilitu ovlivňují biomechanické a neurofyziologické faktory. Mezi biomechanické faktory se řadí velikost opěrné plochy, hmotnost pacienta a výška těžiště nad opěrnou bází. Stabilita je také ovlivněna charakterem kontaktu DKK s podložkou a postavením jednotlivých hybných segmentů. Neurofyziologické faktory jsou bezchybná multisenzorická integrace vestibulárních, zrakových, proprioceptivních a kožních informací, míra excitability nervového systému a kvalita zpětnovazebních mechanismů regulujících rovnováhu. Psychické vlivy také ovlivňují posturální stabilitu (Kolář 2009)

41 Obr. 1: Důležité systémy posturální kontroly Zdroj: Oliveira aj Tab. 2: Struktury s podílem na udržování rovnováhy ŘÍDÍCÍ SLOŽKA CENTRÁLNÍ NERVOVÝ SYSTÉM MOZEK MÍCHA VÝKONNÁ SLOŽKA POHYBOVÝ APARÁT SENZORICKÁ SLOŽKA ZRAK VESTIBULÁRNÍ SYSTÉM PROPRIORECEPTORY Zdroj: Geržová 2011 (zpracováno dle Vařeky 2002) ORIENTACE V PROSTORU KONTROLAPOLOHY A POSTAVENÍ HLAVY KONTORLA ROTAČNÍCH A RYCHLÝCH POHYBŮ VJEM ZATÍŽENÍ, TŘENÍ Poruchy rovnováhy u cévních mozkových příhod Poruchy rovnováhy jsou častým příznakem po cévní mozkové příhodě a jsou velmi častou příčinou invalidity, přičemž rovnováha je nezbytná pro optimální fungování pohybového

42 systému při sedu, stoji, chůzi a v mnoha aktivitách každodenního života. Schopnost analyzovat, srovnávat a vybrat relevantní senzorické informace, aby se zabránilo pádu, může být u pacientů po prodělané mozkové příhodě porušena. Abnormální interakce mezi třemi senzorickými systémy (proprioreceptivní, vizuální a vestibulární) kontrolujícími posturální funkce mohou být zdrojem abnormálních posturálních reakcí (Oliveira aj. 2008). Porušená posturální kontrola zvyšuje riziko pádu, způsobuje problémy s lokomocí a při činnostech běžného života. Po prodělaném iktu může být deficit způsoben lézí v oblasti vizuální nebo vestibulární kůry, zadní parietální kůry, dorzolaterální oblasti prefrontální kůry, BG, pontu nebo cerebella, nebo jako důsledek hemiparézy, smyslové poruchy, snížené ostrosti zorného pole, nebo kognitivní poruchy. Jedinci po CMP prokázali 4-5krát větší posturální nestabilitu v obou rovinách (frontální i sagitální) ve srovnání se zdravými osobami ve věkově odpovídajících skupinách. Jedná se zejména o pacienty vykazující značné potíže při úkolech, které vyžadují integraci proprioreceptivních informací z DKK, a kteří více využívají vizuální informace za účelem udržet rovnováhu. Mezi nejdůležitější biomechanická omezení rovnováhy patří kvalita a velikost opěrné báze. U hemiparetických pacientů vede slabost, zhoršená svalová kontrola postižené DK, snížený rozsah pohybu a bolest ke změnám v opěrné bázi. (Katz-Leurer aj. 2006; Oliveira aj. 2008; Smania aj. 2008; Flansbjer aj. 2012). Pacienti po CMP s hemiparézou mohou mít různé kombinace posturálních vad. Pro zhodnocení musí být pečlivě posouzena anamnéza, historie pádů a užívání léků. Důležitá je též doba od vzniku mozkové příhody. V akutní a subakutní fázi, zejména první 3 měsíce od vzniku příhody, fyziologické změny týkající se spontánní obnovy paretických svalů postižené DK mohou přispět ke zlepšení rovnováhy (Oliveira aj. 2008) Pády Pády jsou významnou komplikací s relativně častým výskytem a postihují až 25 % populace nad 60 let. Každý pátý pád s sebou nese více či méně závažné zranění a každý čtyřicátý pád vede k hospitalizaci. Nejzávažnějším důsledkem pádů jsou fraktury. Jedná se hlavně o kompresivní fraktury obratlů a pánve, fraktury proximální části femuru, fraktury humeru, žeber, Collesova zlomenina. Oslabením reflexních obranných pohybů, zvláště reflexní extenze paže dochází k pádům na hlavu. Při takovém úrazu hrozí riziko vzniku subdurálního hematomu. Obecně jsou pády brány jako jedna z nejčastějších příčin smrtelných úrazů u seniorů (Geržová 2011)

43 1.2.3 Rehabilitační postupy při nácviku rovnováhy Rehabilitační postupy u poruch rovnováhy jsou cíleny a orientovány především s ohledem na etiologii daného problému. Balanční neboli rovnovážná cvičení se využívají k udržení a zlepšení lokomoční funkce pohybového systému, ke kompenzaci statického přetěžování, k cvičení koordinace a koncentrace. American College of Sports Medicine prokázala, že pohybová aktivita je velmi efektivní prostředek primární i sekundární prevence zdravotních problémů pro osoby středního a staršího věku (Geržová 2011; Mikulová 2011). Tab. 3: Stručný přehled fyzioterapeutických metod k ovlivnění poruch posturální stability na podkladě svalové nerovnováhy nebo neurologického deficitu METODY MĚKKÉ A MOBILIZAČNÍ TECHNIKY ANTIGRAVITAČNÍ TERAPIE, STREČINK RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE CVIČENÍ S MÍČI SENZOMOTORIKA, POSTUROMED KONCEPTY BRÜGGERŮV KONCEPT VOJTOVA REFLEXNÍ TERAPIE BOBATH KONCEPT PNF DYNAMICKÁ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE Zdroj: Geržová Senzomotorika Metodika senzomotorické stimulace je založena na dvou stupních motorického učení. V prvním stupni motorického učení je snaha zvládnout nový pohyb a vytvořit funkční spojení, které je kontrolováno mozkovou kůrou, zejména oblastí parietálního a frontálního laloku. Toto řízení, které potřebuje výraznou kortikální aktivaci, je však pomalé a také únavné. Z toho důvodu se CNS snaží zjednodušit regulační okruh a v druhém stupni přesunuje řízení pohybu do podkoří. Nastává tzv. automatizace, která dovoluje rychlejší a také ekonomičtější provádění pohybu (Haladová 1997; Pavlů 2002; Kolář 2009; Štamfestová 2011)

44 Senzomotorické učení klade důraz, vedle aferentace z kožních receptorů, na facilitaci pohybu z chodidla. K facilitaci plosky nohy se využívá stimulace kožních receptorů nebo vytvoření tzv. malé nohy. Tím dochází ke změně v postavení kloubů nohy, mění se rozložení tlaků a napětí, čímž se pozitivně ovlivňuje propriorecepce z chodidla, a výsledkem je lepší stabilita. Další proprioceptivně významné oblasti jsou krátké okcipitální svaly, oblast sakra a spinovestibulocerebelární okruh (Haladová 1997; Kolář 2009; Štamfestová 2011). Technika SMS využívá soustavu balančních cviků, které se provádí v různých posturálních polohách. Nejdůležitější jsou pohyby prováděné ve vertikále. Cvičením se působí na špatné pohybové stereotypy a aktivují se svaly pro správné provedení sedu, stoje a chůze. Nácvik začíná nejdříve na podlaze, jakmile pacient cviky provádí správně, přechází se na labilní plošiny (úseče, pěnové podložky, balanční sandály, minitrampolíny atd.). Aby došlo k zautomatizování pohybu, musí se zvolit vhodné cviky a dostatečný počet opakování. Obměňováním cviků, zvyšováním náročnosti a případným odpoutáním pozornosti pacienta od prováděného pohybu se může zlepšit očekávaný výsledek (Štamfestová 2011). 1.3 Cíle a pracovní hypotézy Cíle práce Hlavním cílem diplomové práce je sledování funkční nezávislosti a posturální stability u pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě, kteří absolvovali rehabilitační léčbu na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Mezi dílčí cíle práce je zařazeno: hodnocení vlivu rehabilitace na funkční nezávislost u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí FIM skóre hodnocení vlivu rehabilitace na funkční nezávislost u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí FIM skóre v závislosti na věku pacienta hodnocení vlivu rehabilitace na posturální stabilitu u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí Berg Balance Scale

45 hodnocení vlivu rehabilitace na posturální stabilitu u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí Berg Balance Scale v závislosti na věku pacienta zjištění využitelnosti přístroje Phyaction Balance v rehabilitační léčbě u pacientů po cévní mozkové příhodě hodnocení vlivu posturální stability na funkční nezávislost u pacientů po cévní mozkové příhodě srovnáním výsledků FIM skóre a Berg Balance Scale hodnocení vlivu posturální stability na funkční nezávislost u pacientů po cévní mozkové příhodě srovnáním výsledků FIM skóre a Berg Balance Scale v závislosti na věku pacienta Pracovní hypotézy H1: Předpokládáme, že komplexní léčba s intenzivní rehabilitační léčbou zaměřenou na senzomotorická rovnovážná cvičení povede u pacientů po cévní mozkové příhodě ke zlepšení funkční nezávislosti i posturální stability. H2: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi věkem pacientů sledovaného souboru a mezi výsledky FIM skóre a Berg Balance Scale. H3: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah funkční nezávislosti na posturální stabilitě. H4: Předpokládáme, že výstupní hodnoty při použití přístroje Phyaction Balance ukážou zlepšení v testovaných parametrech než při vstupním vyšetření. H5: Předpokládáme, že hodnoty FIM skóre i Berg Balance scale budou při propuštění vyšší než při vstupním vyšetření

46 2 Vyšetřované osoby a metodika 2.1 Vyšetřované osoby V rámci studie, která je součástí diplomové práce, bylo vyšetřeno celkem 12 pacientů, kteří byli hospitalizováni na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení FN u svaté Anny v Brně a kteří měli diagnózu CMP. Vyšetřovaný soubor pacientů se skládal ze 3 žen (25 %) a 9 mužů (75 %). Průměrný věk pacientů byl 63 ± 10,7 let, medián 60,5. Nejnižší věk byl 50 let, nejvyšší potom 88 let. Průměrný mužský věk byl 63,5 ± 11,7 let, medián 74 (nejvyšší 88 let, nejnižší 50 let), průměrný ženský věk 61,7 ± 6,9 let, medián 62 (nejvyšší 70 let, nejnižší 53 let). Procentuální zastoupení pacientů dle pohlaví je zobrazeno v obr. 2 a zastoupení pacientů dle věku v obr. 3. Obr. 2: Procentuální zastoupení pacientů dle pohlaví (n=12)

47 Obr. 3: Zastoupení pacientů dle věku (n=12) Pacienti byli hospitalizováni na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení FN u svaté Anny v Brně v průměru 83,25 ± 27,5 dnů, medián 78,5. Nejdelší hospitalizace trvala 133 dny a nejkratší hospitalizace 25 dnů. Grafické znázornění délky hospitalizace je na obr. 4. Obr. 4: Grafické znázornění délky hospitalizace souboru pacientů (n=12)

48 Studie se zúčastnili pacienti s diagnózou I (postižení CNS s poruchou motoriky). Z hlediska typu CMP byla u 8 pacientů (66,7 %) diagnostikována ischemická CMP a u 4 pacientů (33,3 %) hemoragická CMP. U 6 pacientů (50 %) se jednalo o postižení pravostranné mozkové cirkulace, u 5 pacientů (41,7 %) o postižení levostranné mozkové cirkulace a u 1 pacienta (8,3 %) se jednalo o postižení vertebrobazilárního povodí. Souhrnný přehled a procentuální zastoupení jednotlivých diagnóz je v tab. 4 a obr. 5. Počty pacientů a procentuální zastoupení dle lokalizace postižení je shrnuto v tab. 5. Tab. 4: Souhrnný přehled a procentuální zastoupení jednotlivých diagnóz (n=12) DIAGNÓZA POČET PACIENTŮ % ZASTOUPENÍ I ,7 I ,3 I ,3 I ,7 I ,3 I ,7 Obr. 5: Procentuální zastoupení jednotlivých diagnóz (n=12)

49 Tab. 5: Počty pacientů a procentuální zastoupení dle lokalizace postižení (n=12) LOKALIZACE POČET PACIENTŮ % ZASTOUPENÍ POSTIŽENÍ Pravostranné postižení 6 50 Levostranné postižení 5 41,7 Vertebrobazilární povodí 1 8,3 V souboru pacientů jsme se dále zaměřili na sledování výskytu rizikových faktorů, které mohou významně zvýšit riziko vzniku cévní mozkové příhody. Ve sledovaném souboru byla nejvíce zastoupena hypertenze (9 pacientů; 75 %), dále hyperlipoproteinémie (7 pacientů; 58,3 %), fibrilace síní (4 pacienti; 33,3 %), kouření (4 pacienti; 33,3 %), ICHS (3 pacienti; 25 %), DM II. typu (3 pacienti; 25 %), hyperurikémie (2 pacienti; 16,7 %). Souhrnný přehled a procentuální zastoupení jednotlivých rizikových faktorů je shrnuto v tab. 6 a obr. 6. Tab. 6: Přehled rizikových faktorů a jejich procentuální zastoupení (n=12) RIZIKOVÉ FAKTORY POČET PACIENTŮ % ZASTOUPENÍ Hypertenze 9 75 Hyperlipoproteinémie 7 58,3 Kouření 4 33,3 Fibrilace síní 4 33,3 ICHS 3 25 DM II. typu 3 25 Hyperurikémie 2 16,7-49 -

50 Obr. 6: Procentuální zastoupení jednotlivých rizikových faktorů (n=12)

51 2.2 Metody a prostředky vyšetření Pacienti byli vyšetřeni na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení FN u svaté Anny v Brně, vstupní vyšetření bylo provedeno při přijetí pacienta, v případě únavnosti pacienta nebo zhoršené spolupráce bylo vyšetření dokončeno následující den. Výstupní vyšetření bylo provedeno den před ukončením hospitalizace. K vyšetření posturální stability u pacientů byla použita Bergové balanční stupnice (Berg Balance Scale) a test na dvou vahách. Dále byli pacienti vyšetřeni pomocí přístroje Phyaction Balance. K vyšetření funkční nezávislosti byl použit test funkční soběstačnosti (FIM test). Testování pacientů slouží ke zhodnocení efektivity terapie. Použité testy by měly mít prokázanou validitu, reliabilitu, senzitivitu a speficitu. Validita neboli platnost testu, uvádí, zda test diagnostikuje, měří, zjišťuje to, co diagnostikovat má. Reliabilita testu vyjadřuje jeho spolehlivost, tedy, zda při opakovaném použití testu dostaneme podobné výsledky. Senzitivita neboli citlivost testu vyjadřuje úspěšnost, s níž test zachytí přítomnost sledovaného jevu u daného subjektu. Specificita testu vyjadřuje schopnost testu přesně vybrat případy, u nichž zkoumaný znak nenastává (Bencko 2002). Bergové balanční stupnice Berg Balance Scale (BBS) Bergové balanční stupnice je široce používaný klinický test testující statické i dynamické rovnovážné schopnosti dané osoby. Byl vytvořen Katherine Berg v roce 1989, která svou studii prováděla na 183 osobách po dobu 64 týdnů, 70 osob tohoto souboru bylo testováno po prodělané cévní mozkové příhodě. Původně byla hodnoticí stupnice vyvinuta pro měření rovnováhy mezi staršími lidmi se zhoršenými rovnovážnými schopnostmi prostřednictvím hodnocení plnění funkčních úkolů, nyní se využívá i u vybraných diagnóz, převážně u cévních mozkových příhod, parkinsonismu, sclerosis multiplex či kraniotraumat. Testování trvá zhruba minut a zahrnuje soubor 14 jednoduchých úkolů souvisejících s rovnováhou. Testy jsou prováděny tak, že testují schopnost udržet rovnováhu v různých pozicích. Tyto pozice jsou: vstávání ze sedu, posazení se ze stoje, schopnost sedět bez pomoci, zavírání očí při stoji, stoj o zúžené bázi (nohy těsně vedle sebe), dosažení vpřed nataženou paží při stoji bez opory, sebrání předmětu z podlahy, otočení trupu vpravo a vlevo, otočení se kolem své vlastní osy, stoj na jedné noze, stoj bez opory a přemístění se z jedné polohy do druhé. Stupeň úspěchu v dosažení každého bodu je dán skórem 0 (nelze provést)

52 a 4 (nezávislý). Konečná opatření jsou součtem všech výsledků. Maximální počet bodů, které lze získat je 56. Pokud jedinec obdrží skóre 0-20 bodů, znamená to, že není schopen udržet fyzickou rovnováhu a je upoután na invalidní vozík a hrozí zde velké riziko pádu. Skóre bodů znamená, že jedinec může udržovat určitou rovnováhu, ale potřebuje pomoc, je zde mírné riziko pádu. Nejvyšší hodnocení je bodů, které prokazují, že jedinec je zcela nezávislý a hrozí mu jen velmi malé riziko pádu. Ve většině úkolů je vyšetřovaný požádán, aby zachoval danou pozici po určitou dobu. Postupně více bodů se odečte, pokud: časové nebo vzdálenostní požadavky nejsou splněny, vyšetřovaný potřebuje při provádění úkolu dohled nebo se vyšetřovaný dotýká vnější opory nebo obdrží pomoc od vyšetřovaného. Vybavení potřebné k provedení testu zahrnuje pravítko, dvě standardní židle (jedna s područkami, jedna bez područek), hodinky nebo stopky, stoličku pod nohy a minimálně 4,5 metru dlouhý prostor pro chůzi. Testování pomocí BBS umožňuje lékařům určit, jak pacient pokračuje v léčbě, může sloužit k posouzení propuštění pacientů z řízené péče. Při práci fyzioterapeuta ukazuje, v jakých situacích potřebuje pacient nejvíce pomoci, a na tyto úkoly se během terapie lze zaměřit ( Test funkční soběstačnosti Functional independence measure (FIM) Funkční míra nezávislosti je mezinárodně akceptovaný test. Soustřeďuje se na vyhodnocení šesti oblastí činností zahrnujících sebeobsluhu, kontrolu sfinkterů, mobilitu, lokomoci, komunikaci a sociální adaptabilitu. Stupnice FIM se používá k měření pacientova pokroku při provádění běžných denních činností a hodnocení výsledků rehabilitační léčby. FIM byl pečlivě navržen a vyvinut se souhlasem amerického Národního Poradního výboru. Tento test se roku 1987 začal používat i v řadě vyspělých zemí (USA, Kanada, Austrálie, Francie, Japonsko, Německo, Švédsko) a je součástí i mnoha studií. Test funkční soběstačnosti hodnotí fyzickou a kognitivní disabilitu, ne poškození. Měří to, co pacient zvládne, bez ohledu na jeho diagnózu. Tato stupnice se zaměřuje na míru péče-to jest úroveň postižení uvedením míry péče o postižené ( Položky jsou zaznamenávány na úrovni požadované pomoci jednotlivci při vykonávání činností každodenního života. Stupnice obsahuje 18 položek, z nichž 13 položek se týká fyzické sféry založené na Barthel indexu a 5 položek

53 je ze sféry kognitivní. Každá položka je ohodnocena 1-7 body podle úrovně nezávislosti, přičemž 1 představuje celkovou závislost a 7 označuje úplnou nezávislost při provádění daného úkolu. Pokud je potřebná asistence, pomoc, je vyjádřena časem a energií, kterou musí druhá osoba vynaložit, aby uspokojila potřebu závislosti postiženého jedince v dosažení a udržení určité kvality života. Jestliže jsou pro výkon činnosti potřebné dvě osoby, je daná položka ohodnocena jedním bodem. Pokud je daná položka pro riziko netestovatelná, je opět ohodnocena jedním bodem. Možný výsledek testu je mezi body, kdy vyšší skóre poukazuje na větší nezávislost testované osoby. Případně může být hodnoceno zvlášť 13 položek týkajících se fyzické oblasti a 5 položek týkající se kognitivní oblasti. Provádění testu trvá přibližně 30 minut (Zahradnická 2004). Tab. 7: FIM Funkční míra nezávislosti FUNKČNÍ MÍRA NEZÁVISLOSTI (FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE) Úrovně 7 úplná soběstačnost (opakovaně a bezpečně) 6 částečná soběstačnost Částečná závislost 5 potřebný dohled 4 minimální pomoc (pacient = 75% +) 3 mírná pomoc (pacient = 50% +) Úplná závislost 2 výrazná pomoc (pacient = 25% +) 1 úplná pomoc (pacient =0% +) Zdroj: Zahradnická 2004 Bez pomoci S pomocí Přístroj Phyaction Balance Přístroj Phyaction Balance, je proprioceptivní balanční plošina navržena pro použití v elektromagnetickém poli. Toto zařízení se skládá z nestabilní desky (plošiny), která se pokládá na gumovou rohož dodávanou společně s plošinou. Deska, na kterou se pokládá protiskluzová podložka (součást balení), má rozměry 420x430x65 mm, hmotnost 2,5 kg a rozsah pohybu - 15, + 15, maximální chyba měření je 0,2. Maximální

54 hmotnost pacienta může být 100 kg. Toto zařízení také zahrnuje softwarový program. Balanční plošina se naklání podle vertikální osy, naklonění plošiny je limitováno hranou plošiny (maximální úhel naklonění). Tato platforma umožňuje vždy jen jeden stupeň volnosti pohybu při jednom cvičení. Spodní povrch obsahuje dvě válcové části, které umožňují pohyb jak ve frontální, tak i v sagitální rovině, podle nastavení balanční plošiny. V plošině je umístěn enkodér (převodník), který detekuje pozici plošiny. Pro správnou funkci je potřeba plošinu položit na rovný povrch a na přiloženou podložku. Převodník je spojen s elektronickou kartou, která převádí naklonění plošiny na elektrický signál, který se dále přes USB port přenáší do počítače. Náklon plošiny je pak zobrazen na obrazovce v příslušném programu. Grafické rozhraní pro plošinu bylo navrženo za použití interaktivního grafického ovládání, které je typické pro prostředí systému Windows. Před začátkem testování proběhlo uložení údajů o pacientovi (iniciály, pohlaví, dominantní končetina, váha, výška) a nastavení parametrů. Dále se zadaly parametry cvičení (pozice plošiny, pozice pacienta, čas testu, profil křivky cvičení, nastavení obtížnosti). Parametry cvičení jsou uvedeny v tab. 8. Před testováním byl pacientovi (testovanému) vysvětlen princip a průběh testování. Testování probíhalo v pozici vsedě na židli bez područek a vsedě na balanční čočce, která byla položena na židli bez područek. Z výsledků testování byl vyhodnocován celkový výkon pacienta, plocha, kde se testovaný pohyboval ve vymezeném prostoru cvičení (celková plocha, plocha dominantní a nedominantní DK), plocha, kde se testovaný pohyboval mimo vymezenou plochu a čas, kde se testovaný pohyboval mimo vymezenou plochu. Tab. 8: Parametry cvičení nastavené na přístroji Phyaction Balance PARAMETRY CVIČENÍ NASTAVENÉ NA PŘÍSTROJI PHYACTION BALANCE Pozice plošiny Dopředu Pozice pacienta Sedící Sedící na čočce Čas testu 30 s Profil křivky cvičení Čára Obtížnost 6, 10 sedící 6, 10 sedící na čočce

55 2.3 Matematicko-statistické zhodnocení Ke statistickému zpracování dat byl použit program Statistica 10 MR1(StatSoft Inc) a program Microsoft Excel V programu Microsoft Excel 2007 byl pro jednotlivé proměnné spočítán aritmetický průměr, směrodatná odchylka a medián. Dále byly v programu Microsoft Excel 2007 vytvořeny tabulky a grafy použité v kapitole 2 a 3. K testování dat, stanovení statistické významnosti, vypočítání korelací a vytvoření části grafů v kapitole 3 byl použit program Statistika StatSoft verze 10 MR1. Před statistickým zpracováním bylo otestováno rozložení dat testem normality pro malý počet dat Shapiro Wilksovým W testem. Výsledky jsou prezentovány jako průměr, směrodatná odchylka a medián. Ke statistickému zhodnocení dvou závislých proměnných byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. Statistická významnost výsledků byla posuzována na hladině významnosti p < 0,05, p < 0,01. Při hodnotách * p < 0,05, ** p < 0,01 byly výsledky hodnoceny jako statisticky signifikantní. Jako statisticky nesignifikantní byly hodnoceny výsledky při hodnotách p 0,005. Studie byla schválena lokální etickou komisí. Pacienti byli při vstupním vyšetření seznámeni s cílem studie a jejím průběhem a podepsali informovaný souhlas, ve kterém souhlasili s účastí na dané studii. Byli informováni, že ze studie mohou kdykoliv odstoupit bez dopadu na kvalitu péče při jejich léčení. Během výzkumu se postupovalo dle etických zásad v souladu s Helsinskou deklarací z roku 1975 v upraveném vydání z roku

56 3 Výsledky 3.1 Hodnocení vstupních a výstupních dat Berg Balance Scale Cílem srovnání vstupních a výstupních dat Bergové balanční stupnice (BBS) bylo zhodnocení vlivu komplexní rehabilitační péče na posturální stabilitu u pacientů po cévní mozkové příhodě. Zhodnocení bylo provedeno nejprve u celého souboru pacientů (n=12). Dále byl soubor rozdělen na dvě stejně velké skupiny dle věku. Vznikly tak dvě skupiny po 6 pacientech, první skupina do 60 let věku, druhá nad 60 let věku. Průměrná vstupní hodnota BBS celého souboru byla 13,75 ± 11,9 bodu, medián 8. Průměrná výstupní hodnota BBS byla 27,7 ± 14,8 bodu, medián 27. Průměrná výstupní hodnota se oproti vstupu zlepšila o 101,5%. V souboru do 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS 16,3 ± 11,9 bodu, medián 10,5. Průměrná hodnota výstupního vyšetření se pohybovala v rozmezí 34,8 ± 9,7 bodu, medián 34. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 113,5%. U pacientů nad 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS 11,2 ± 11,4 bodu, medián 5. Průměrná výstupní hodnota se pohybovala v rozmezí 20,5 ± 15,5 bodu, medián 16,5. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 83%. Ke zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním došlo u obou skupin. Výraznější zlepšení však můžeme pozorovat ve skupině do 60let. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti ** p < 0,01. Ke statisticky signifikantnímu zlepšení došlo i v dílčích skupinách pacientů do 60 a nad 60 let opět na hladině významnosti ** p < 0,01. Tab. 9 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních hodnot BBS. Obr. 7 Znázorňuje grafické zhodnocení BBS u sledovaných souborů

57 Tab. 9: Vstupní a výstupní hodnoty Berg Balance Scale n BBS vstup BBS výstup Velikost změny Procento změny Statistická význmanost x±sd MED x±sd MED Celý soubor 12 13,75 ± 11,9 8 27,7 ± 14, ,95 101,5% p < 0,01 Pacienti do 60 let 6 16,3 ± 11,9 10,5 34,8 ± 9, ,5 113,5% p < 0,01 Pacienti nad 60 let 6 11,2 ± 11,4 5 20,5 ± 15,5 16,5 9,3 83% p < 0,01 Vysvětlivky: n počet pacientů v souboru, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, MED medián, p hladina statistické významnosti Obr. 7: Grafické zhodnocení Berg Balance Scale u sledovaných souborů Vysvětlivky: ** p < 0,

58 Rozložení výsledků Bergové balanční škály bylo u celého souboru pacientů v rozmezí Medián vstupních dat byl 8, u výstupních 27. Střední hodnoty v rozmezí 25 75% se pohybovaly v intervalu 5 24,5 u vstupního vyšetření a 15,5 40,5 u výstupního vyšetření. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS u celého souboru, je v obr 8. Obr. 8: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS u celého souboru (n=12) 50 Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% BBS vstup BBS výstup Medián 25%-75% 1%-99%

59 Z výsledků jsou patrné vyšší vstupní i výstupní hodnoty u mladších pacientů, v našem souboru do 60let oproti pacientům starším, v našem souboru nad 60let. Rozdíl mezi průměrnými vstupními hodnotami u obou skupin je 5,1 bodu, rozdíl mezi výstupními hodnotami u obou skupin je 14,3 bodu. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS kategorizované dle věku, znázorňuje obr. 9. Obr. 9: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6) Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% BBS vstup BBS výstup Pacienti do 60 let Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% BBS vstup BBS výstup Pacienti nad 60 let Medián 25%-75% 1%-99% Medián 25%-75% 1%-99%

60 Hodnocení závislosti mezi hodnotami vstupního a výstupního vyšetření Berg Balance Scale a věkem u celého souboru pacientů Cílem naší studie bylo též zhodnotit závislost mezi hodnotami BBS a věkem. K posouzení vzájemných vztahů a závislostí byl použit Spearmanův korelační koeficient. Přehled korelační analýzy je uveden v tab. 10. Tab. 10: Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření BBS a věku BBS vstup BBS výstup Věk BBS vstup 1, , , BBS výstup 0, , , Věk -0, , , Vysvětlivky: statisticky významné vztahy jsou vyznačeny červeně Na hladině významnosti p < 0,05 nacházíme statisticky významnou korelaci mezi vstupními a výstupními hodnotami BBS. Korelace mezi vstupními a výstupními hodnotami BBS a věkem se neprokázala. Výsledný korelační koeficient pro vstupní a výstupní hodnoty BBS je r=0,60. Jedná se o středně silnou korelaci. Kladná hodnota poukazuje na pozitivní závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami BBS. Z korelační analýzy vyplývá, že vyšším hodnotám získaným při vstupním vyšetření odpovídají vyšší hodnoty i při vyšetření výstupním. Závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami BBS znázorňuje obr

61 Obr. 10: Grafické znázornění závislosti mezi vstupními a výstupními hodnotami Berg Balance Scale (r=0,60) BBS výstup BBS vstup

62 3.2 Hodnocení jednotlivých částí Berg Balance Scale Po zhodnocení celkového skóre BBS byl test rozdělen na dvě poloviny. Obě obsahovaly 7 položek. První polovina obsahovala položky 1 7, kde se testování zaměřuje především na testování sedu, vstávání ze sedu, posazení se a změnu pozice. Druhá polovina, položky 8 14, testuje pacientovu rovnováhu ve stoji, kde by při testování měl být pacient schopen stoje bez zevní opory. Předpokladem detailnější analýzy BBS bylo zjištění, v jakých pozicích je posturální stabilita více porušena a vliv rehabilitační péče na její zlepšení Hodnocení Berg Balance Scale: položky 1 7 Cílem rozboru dat, která jsme získali při hodnocení položek 1 7 BBS, bylo zhodnocení vlivu komplexní rehabilitační péče na posturální stabilitu (sed, stoj, změna pozice) u pacientů po cévní mozkové příhodě. Zhodnocení bylo provedeno nejdříve u celého souboru pacientů (n=12). Poté byl soubor rozdělen na dvě skupiny po 6 pacientech. Dělícím kritériem byl opět věk. Vznikly tak dvě skupiny, první do 60 let věku, druhá nad 60 let věku. Průměrná vstupní hodnota BBS: položky 1 7 byla u celého souboru 9,7 ± 6,7 bodu, medián 7. Průměrná výstupní hodnota BBS: položky 1 7 byla 17,6 ± 7,5 bodu, medián 18,5. Mezi vstupní a výstupní hodnotou došlo ke zlepšení o 81,4%. V souboru do 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS: položky ,3 ± 6,3 bodu, medián 8,5. Průměrná hodnota výstupního vyšetření se pohybovala v rozmezí 21,5 ± 3,6 bodu, medián 21,5. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 90,3%. U pacientů nad 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS: položky ± 6,6 bodu, medián 5. Průměrná výstupní hodnota se pohybovala v rozmezí 13,7 ± 8,2 bodu, medián 12,5. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 71,3%. Ke zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním došlo u obou skupin. Větší zlepšení však můžeme pozorovat ve skupině do 60let. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti ** p < 0,01. V jednotlivých skupinách došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti * p < 0,05, na hladině významnosti ** p < 0,01 se statistická význmanost ani v jedné dílčí skupině nepotvrdila. Tab. 11 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních dat BBS: položky 1 7. Obr. 11 znázorňuje grafické zhodnocení BBS: položky 1 7 u sledovaných souborů

63 Tab. 11: Vstupní a výstupní hodnoty BBS: položky 1 7 n BBS: položky 1-7 vstup BBS: položky 1-7 výstup Velikost změny Procento změny Statistická význmanost x±sd MED x±sd MED Celý soubor 12 9,7 ± 6,7 7 17,6 ± 7,5 18,5 7,9 81,4% p < 0,01 Pacienti do 60 let 6 11,3 ± 6,3 8,5 21,5 ± 3,6 21,5 10,2 90,3% p < 0,05 Pacienti nad 60 let 6 8 ± 6,6 5 13,7 ± 8,2 12,5 5,7 71,3% p < 0,05 Vysvětlivky: n počet pacientů v souboru, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, MED medián, p hladina statistické významnosti Obr. 11: Grafické zhodnocení Berg Balance Scale: položky 1 7 u sledovaných souborů Vysvětlivky: ** p < 0,01, * p < 0,

64 Rozložení výsledků Bergové balanční škály položky 1-7 bylo u celého souboru pacientů v rozmezí 1-26 bodů. Medián vstupních dat byl 7 u výstupních 18,5. Střední hodnoty v rozmezí 25 75% se pohybovaly v intervalu 4,5-17 u vstupního vyšetření a 12,5-24 u výstupního vyšetření. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 1-7 u celého souboru, je v obr 12. Obr. 12: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 1 7 u celého souboru (n=12) BBS 1-7 vstup BBS 1-7 výstup Medián 25%-75% 1%-99%

65 Z výsledků jsou patrné vyšší vstupní i výstupní hodnoty u mladších pacientů, v našem souboru do 60let oproti pacientům starším, v našem souboru nad 60let. Rozdíl mezi průměrnými vstupními hodnotami u obou skupin je 3,3 bodu, rozdíl mezi výstupními hodnotami u obou skupin je 7,8 bodu. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 1-7 kategorizované dle věku, znázorňuje obr. 13. Obr. 13: Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 1-7 kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6) BBS 1-7 vstup BBS 1-7 výstup Pacienti do 60 let Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% BBS 1-7 vstup BBS 1-7 výstup Pacienti nad 60 let Medián 25%-75% 1%-99% Medián 25%-75% 1%-99%

66 3.2.2 Hodnocení Berg Balance Scale: položky 8 14 Cílem rozboru dat, která jsme získali při hodnocení položek 8-14 BBS, bylo zhodnocení vlivu komplexní rehabilitační péče na posturální stabilitu (rovnováha při stoji bez zevní opory) u pacientů po cévní mozkové příhodě. Zhodnocení bylo provedeno nejdříve u celého souboru pacientů (n=12). Poté byl soubor rozdělen na dvě skupiny po 6 pacientech dle věku. Vznikly tak dvě skupiny, první do 60 let věku, druhá nad 60 let věku. Průměrná vstupní hodnota BBS: položky 8-14 byla u celého souboru 4,1 ± 5,4 bodu, medián 1,5. Průměrná výstupní hodnota BBS: položky 8-14 byla 10,1 ± 7,6 bodu, medián 9. Mezi vstupní a výstupní hodnotou došlo ke zlepšení o 146,3%. V souboru do 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS: položky ± 5,7 bodu, medián 2. Průměrná hodnota výstupního vyšetření se pohybovala v rozmezí 13,3 ± 7,6 bodu, medián 12,5. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 166%. U pacientů nad 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS: položky ,2 ± 4,9 bodu, medián 0. Průměrná výstupní hodnota se pohybovala v rozmezí 6,8 ± 7,4 bodu, medián 4. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 112,5%. Ke zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním došlo u obou skupin. Větší zlepšení bylo zjištěno ve skupině do 60let. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti ** p < 0,01. Ve skupině do 60 let věku se statistická významnost potvrdila jen na hladině významnosti * p < 0,05. Ve skupině nad 60 let věku nedošlo ke statisticky signifikantnímu zlepšení ani na jedné z uvažovaných hladin významnosti. Tab. 12 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních dat BBS: položky Obr. 14 znázorňuje grafické zhodnocení BBS: položky 8 14 u sledovaných souborů

67 Tab. 12: Vstupní a výstupní hodnoty BBS: položky 8 14 n BBS: položky 8-14 vstup BBS: položky 8-14 výstup Velikost změny Procento změny Statistická význmanost x±sd MED x±sd MED Celý soubor 12 4,1 ± 5,4 1,5 10,1 ± 7, ,3% p < 0,01 Pacienti do 60 let 6 5 ± 5,7 2 13,3 ± 7,6 12,5 8,3 166% p < 0,05 Pacienti nad 60 let 6 3,2 ± 4,9 0 6,8 ± 7,4 4 3,5 112,5% SN Vysvětlivky: n počet pacientů v souboru, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, MED medián, p hladina statistické významnosti, SN statisticky nevýznamné hodnoty Obr. 14: Grafické zhodnocení Berg Balance Scale: položky 8-14 u sledovaných souborů Vysvětlivky: ** p < 0,01, * p < 0,

68 Rozložení výsledků Bergové balanční škály položky 8-14 bylo u celého souboru pacientů v rozmezí 0-22 bodů. Medián vstupních dat byl 1,5 u výstupních 9. Střední hodnoty v rozmezí 25 75% se pohybovaly v intervalu 0 7,5 u vstupního vyšetření a 3 16,5 u výstupního vyšetření. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 8-14 u celého souboru, je v obr 15. Obr. 15: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 8 14 u celého souboru (n=12) BBS 8-14 vstup BBS 8-14 výstup Medián 25%-75% 1%-99%

69 Z výsledků jsou patrné vyšší vstupní i výstupní hodnoty u mladších pacientů, v našem souboru do 60let oproti pacientům starším, v našem souboru nad 60let. Rozdíl mezi průměrnými vstupními hodnotami u obou skupin je 3,2 bodu, rozdíl mezi výstupními hodnotami u obou skupin je 6,5 bodu. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 8-14 kategorizované dle věku, znázorňuje obr. 16. Obr. 16: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 8 14 kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6) Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% BBS 8-14 vstup BBS 8-14 výstup Pacienti do 60 let Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% BBS 8-14 vstup BBS 8-14 výstup Pacienti nad 60 let Medián 25%-75% 1%-99% Medián 25%-75% 1%-99%

70 3.3 Hodnocení vstupních a výstupních dat FIM testu (motorické i kognitivní skóre) Pomocí analýzy vstupních a výstupních dat, které jsme získali při hodnocení FIM testu, jsme chtěli zhodnotit vliv komplexní rehabilitační péče na funkční nezávislost u pacientů po cévní mozkové příhodě. Zhodnocení bylo nejprve provedeno u celého sledovaného souboru pacientů (n=12). Dále byl soubor rozdělen na dvě stejně velké skupiny dle věku. Vznikly tak dvě skupiny po 6 pacientech, první skupina do 60 let věku, druhá skupina nad 60 let věku. Průměrná vstupní hodnota FIM testu celého souboru byla 68,7 ± 21,5 bodu, medián 65,5. Průměrná výstupní hodnota FIM testu celého souboru byla 88,8 ± 23,2 bodu, medián 91. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 29,2% oproti vstupním hodnotám. Ve skupině pacientů do 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota 76,5 ± 24 bodu, medián 67,5. Průměrná hodnota výstupního vyšetření se pohybovala v rozmezí 98 ± 16,8 bodu, medián 95. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 28,1%. Ve skupině pacientů nad 60 let (n=6) se průměrná vstupní hodnota pohybovala v rozmezí 61 ± 15,2 bodu, medián 59. Průměrná výstupní hodnota byla 79,7 ± 25 bodu, medián 82. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 30,7%. Ke zlepšení kontrolních výstupních hodnot došlo u obou věkových skupin. Výraznější zlepšení můžeme opět pozorovat ve skupině do 60 let věku, tak jako u BBS. Přestože procentuálně však dle výsledků došlo k většímu zlepšení u starší skupiny pacientů, nebyla v této skupině prokázána statistická významnost, což může být dáno malým počtem pacientů ve skupině. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti ** p < 0,01. Při hodnocení dílčích skupin jsme zjistili, že ke statisticky významnému zlepšení došlo též ve skupině do 60 let věku, a to na hladině významnosti * p < 0,05. Ve skupině nad 60 let věku byly získané hodnoty hodnoceny jako statisticky nevýznamné. Tab. 13 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních dat FIM testu. Obr. 17 znázorňuje grafické zhodnocení FIM testu u sledovaných souborů

71 Tab. 13: Vstupní a výstupní hodnoty FIM testu n FIM test vstup FIM test výstup Velikost změny Procento změny Statistická význmanost x±sd MED x±sd MED Celý soubor 12 68,7 ± 21,5 65,5 88,8 ± 23, ,05 29,2% p < 0,01 Pacienti do 60 let 6 76,5 ± 24 67,5 98 ± 16, ,5 28,1% p < 0,05 Pacienti nad 60 let 6 61 ± 15, ,7 ± ,7 30,7% SN Vysvětlivky: n počet pacientů v souboru, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, MED medián, p hladina statistické významnosti, SN statisticky nevýznamné hodnoty Obr. 17: Grafické zhodnocení FIM testu u sledovaných souborů Vysvětlivky: ** p < 0,01, * p < 0,