aneb POTŘEBNÁ SOUČÁST VÝŽIVY PRO PACIENTY S EB Mgr. Michaela Halbrštátová

Transkript

1 BÍLKOVINY TUK BÍLKOVINA aneb POTŘEBNÁ SOUČÁST VÝŽIVY PRO PACIENTY S EB Mgr. Michaela Halbrštátová

2 Obsah: 1. Co je Bílkovina V jakých potravinách se bílkovina nachází Vylučování a metabolismus bílkovin Proč je potřebná pro pacienty s EB Nedostatek bílkovin Nadbytek bílkovin Bílkoviny v mateřském mléce Potřeba bílkovin podle věkových kategorií Laboratoř a bílkovina Modulární dietetika Sipping Příloha: Tabulka s jednotlivým sippingem... 15

3 1 Co je bílkovina Bílkovina (také protein) je tvořena řetězcem aminokyselin, kterých může být v jedné molekule až několik tisíc. Bílkoviny jsou základními stavebními kameny živé hmoty. Bílkoviny plní různé funkce: Stavební (kolagen, elastin, keratin) Transportní a skladovací (hemoglobin, transferin) Zajišťující pohyb (aktin, myosin) Katalytické, řídící a regulační (enzymy, hormony, receptory ) Ochranné a obranné (imunoglobulin, fibrin, fibrinogen) V případě, že není dostatečné množství jiných látek, ze kterých běžně vzniká energie (sacharidy a tuky), stávají se bílkoviny i zdrojem energie. Určitý stupeň spalování bílkovin probíhá trvale, a proto se musí bílkoviny každý den do organismu dodávat. Bílkoviny se tvoří v každé buňce. Přesné pořadí aminokyselin tvořících bílkovinu je zakódováno v dědičné informaci a je pro správnou funkci bílkoviny rozhodující. Bílkoviny jsou také základní složkou potravy. Aminokyseliny získané jejich trávením slouží lidskému organismu jako zdroj pro tvorbu vlastních bílkovin. Osm aminokyselin je tzv. esenciálních, což znamená, že si je lidský organismus nedovede vyrobit sám a je nutné je dodávat ve stravě. Mezi esenciální aminokyseliny patří lysin, methionin, fenylalanin, tryptofan, threonin, valin, leucin a isoleucin. 1 g bílkoviny přijaté ze stravy představuje na energetický přepočet 4,1 kcal. [čti: kilokalorie] 1

4 2V jakých potravinách se bílkovina nachází Bílkovinu nalezneme jak v živočišných výrobcích, tak v rostlinných. Nejvyšší biologickou hodnotu mají však bílkoviny živočišného původu obsažené v mase, rybách, vejcích a mléčných produktech. Bílkoviny živočišného původu jsou lépe vstřebatelné. Bílkoviny rostlinného původu jsou většinou méně bohaté na esenciální aminokyseliny (ale např. brambory mají relativně vysoký podíl). Největší množství bílkovin se nachází v luštěninách, obilovinách a zelenině. U smíšené stravy v rozvinutých zemích světa kryjí živočišné zdroje přibližně 65 % z celkového příjmu bílkovin a 25 % rostlinné zdroje, přičemž 20 % kryjí obiloviny. U pacientů s EB není vhodné přijímat bílkoviny pouze z rostlinné stravy. Příkladové zdroje bílkovin živočišného původu Tab. 1 Potravina Množství bílkovin v gramech na 100 g potraviny Sýr Eidam 30,1 Olomoucké tvarůžky 29,9 Tvrdý tvaroh 28,6 Sýr Čedar 28 Lovecký salám 28 Sýr Ementál 26,8 Sýr Gouda 26,7 Šunka od kosti 26,6 Sýr Blaťácké zlato 25,7 Moravské uzené 25,5 Uherský salám 25 Sýr Moravský bochník 24,8 Koroptev 24,3 2

5 Krůtí maso 23,7 Sýr Romadúr 23,6 Zajíc 23 Sleď uzený 22,2 Kuře 22,2 Králík domácí 21,8 Telecí maso 21,8 Hovězí kližka 21,7 Vepřová kýta 21 Kůzlečí maso 20,7 Hovězí kýta 20,6 Vepřová játra 19,7 Hovězí játra 19,7 Měkký tvaroh 19,4 Makrela 18,7 Pstruh 18,5 Candát 18,4 Vepřová krev 18,4 Slepice 18 Slezina 16,9 Kapr 16 Mléko Tatra Grand 9 % tuku 8 Bílý jogurt průměr 4,7 Activia bílá 4,5 Mléko odstředěné (0,1 % tuku) 3,4 Mléko polotučné (1,5% tuku) 3,2 Acidofilní mléko 3 Mléko plnotučné (3% tuku) 3 Zakysaná smetana 15 % extra krémová 3 Activia jogurtové mléko 3 Mléko sušené Nutrilon 2 1,4 3

6 Příkladové zdroje bílkovin rostlinného původu Tab. 2 Potravina Množství bílkovin v gramech na 100 g potraviny Sójová mouka odtučněná 44,7 Sušené kvasnice 36,9 Sójová mouka plnotučná 35,9 Sója 34,9 Arašídy 26,9 Čočka 25 Hrách 23,8 Fazole 21,4 Mák 19,5 Pšeničná celozrnná mouka 15,3 Chlebová mouka 15,3 Vlašské ořechy 15 Ovesné vločky 13 Žitná mouka 13 Basmati rýže 7,5 Brokolice 4,4 Brambory (vařené) 1,9 Paprika 0.9 Okurka salátová 0,7 3 Vylučování a metabolismus bílkovin Bílkoviny jsou z těla částečně vylučovány v nezměněné podobě močí (150 mg/den) a stolicí. Převážně však probíhá jejich odbourání na aminokyseliny. Z uvolněných aminokyselin je % opět použito k proteosyntéze. Zbývající aminokyseliny jsou dále využívány jako substráty pro syntézu 1 mnoha dusíkatých látek, ale také např. glukózy, nebo jsou dále odbourány až na CO2, vodu a amoniak. Ten je pro organismus toxický, proto je ve velké většině dále v játrech přeměňován na močovinu, která se vylučuje močí. 1 syntéza Tvorba složitějších látek z látek jednodušších 4

7 Katabolismus 2 bílkovin probíhá ve všech buňkách. Hlavní podíl na odbourávání však mají hepatocyty, tubulární buňky ledvin a endoteliální buňky kapilár. Rychlost katabolismu různých bílkovin je rozdílná a je popsána pomocí biologického poločasu. Dospělí degradují denně 1 2 % svých tělesných bílkovin (hlavně svalové bílkoviny). 4 Proč je bílkovina potřebná pro pacienty s EB Tak jak již bylo řečeno, náš organismus je vystavěn z bílkovin. Bílkovina je nepostradatelnou součástí výživy. Pro pacienta s EB to platí dvojnásob. V případě, že pacient s EB nebude do svého organismu dodávat bílkoviny, nebude se hojit ani jeho rána. U větších a déletrvajících kožních defektů je důležité, aby pacient dostával kvalitní stravu. Lidský organismus potřebuje pro hojení ran stavební materiál, který zajistí výstavbu nové tkáně. Stavebním materiálem není nic jiného než bílkovina. Dále dostatek energie a také mikronutrienty, mezi které patří jak vitaminy, tak minerální látky a to především zinek. Z vitaminu je velmi důležitý vitamin C. Má velký význam pro hojení ran, protože je naprosto nezbytný pro tvorbu kolagenu, bílkoviny, která tvoří značnou část pojivové tkáně. Při jakémkoli krvácení ztrácí organismus s krví i železo, a proto je v době hojení a rekonvalescence vhodné dbát i na jeho dostatečný přísun. V důsledku nedostatečné výživy pacientům ochabuje svalstvo, včetně dechového. Na vyléčení potřebují více antibiotik, protože nedostatek krevních bílkovin zhoršuje jejich transport po těle. BÍLKOVINA 2 katabolismus součást metabolismu spočívající v rozkladu složitějších látek k zisku energie. 5

8 5 Nedostatek bílkovin Nedostatek bílkovin u pacientů s EB vede k celkovému nižšímu energetickému příjmu a dále zhoršuje hojivost ran jak kvalitativně, tak časově. Nedostatečný příjem bílkovin vede také k poruchám tělesného i duševního vývoje, snížené odolnosti vůči infekcím a k edémům. 6 Nadbytek bílkovin Nadbytek bílkovin není u pacientů s EB běžný vzhledem k jeho potřebné zvýšené dávce. Ovšem je důležité sledovat přijaté množství bílkoviny ve stravě, jelikož pacienti s EB často používají bílkovinné doplňky stravy. Velké množství bílkovin zatěžuje orgány látkové přeměny, mezi které patří ledviny a játra. Proto je nutné čas od času laboratorně zkontrolovat, zda nedochází k přetížení. U pacientů s EB vzhledem k potřebnosti bílkovin pro krytí ztrát ránami toto není běžné. 7 Bílkoviny v mateřském mléce Kojení je nejpřirozenější výživa novorozenců. Čím více je známo o nutričních, imunologických a ostatních příznivých vlastnostech mateřského mléka a kojení, tím zřetelnější je jeho nenahraditelnost. Děti by měly být výhradně kojeny po dobu 6 měsíců, a potom postupně zavádět nemléčné příkrmy. V případě dětí s EB, kdy se puchýřky často objevují v dutině ústní i na rtech, je časté kojení kontraindikací, ale i přesto by maminka měla podávat mateřské mléko, což jde zajistit jeho odsáváním. V o. s. DebRA ČR lze odsávačku mateřského mléka bezplatně zapůjčit. 6

9 Složení mateřského mléka přesně odpovídá měnícím se nárokům a potřebám adaptujícího se novorozence. Mateřské mléko se mění v průběhu prvních dnů, jednoho dne i jednoho kojení. Bílkovina mateřského mléka není srovnatelná s žádnou jinou mléčnou bílkovinou a je nejstálejší složkou mateřského mléka. Hlavní bílkovinou je laktalbumin. Díky poměru laktalbumin ku kaseinu 80:20 je mateřské mléko snadno stravitelné. Relativně nízký obsah bílkovin (0,8 g na 100 ml je nutričně využitelných) postačuje pro optimální růst dítěte, zároveň představuje příznivou zátěž pro nedozrálé ledviny. 8 Potřeba bílkovin podle věkových kategorií Potřebné množství bílkovin ze stravy se liší podle věkové kategorie. Doporučené dávky bílkovin jsou uvedeny v následující tabulce, kde je uvedena denní spotřeba bílkovin v gramech na kilogram tělesná hmotnosti. Dále je zde uvedena doporučená denní dávka bílkovin pro člověka s EB. Věk Zdravý jedinec Jedinec s EB (rozmezí dle závažnosti EB) Kojenec 0 0,6 rok 2,2 g/kg 2,53 4,4 g/kg Kojenec 0,6 1 rok 1,3 g/kg 1,5 2,6 g/kg Děti 1 3 roky 1.1 g/kg 1,3 2,2 g/kg 4 6 let 1 g/kg 1,2 2,0 g/kg 7 10 let 0,9 g/kg 1,04 1,8 g/kg Muži let 0,9 g/kg 1,04 1,8 g/kg let 0,8 g/kg 0,9 1,6 g/kg ,7 g/kg 0,8 1,4 g/kg Tab. 3 7

10 Ženy let 0,9 g/kg 1,04 1,8 g/kg let 0,8 g/kg 0,9 1,6 g/kg ,67 g/kg 0,8 1,4 g/kg Těhotenství 2,0 g/den 2,3 4 g/kg Laktace 1,9 g/den 2,1 3,8 g/kg 9Laboratoř a bílkovina Laboratorní vyšetření poskytuje cenné informace o stavu výživy. Z klinického hlediska je důležité posuzovat plazmatickou hladinu 3 bílkovin v krvi. Posuzuje se jak celková bílkovina, tak její části albumin, prealbumin a transferin. Aktuální změnu stavu výživy lze hodnotit podle dynamiky a trendu jaterního enzymu cholinesterázy 4. a) Celková bílkovina (CB) Referenční hodnoty CB 5 Tab. 4 věk koncentrace g/l do 1 týdne od 1 týdne do 1 roku od 1 roku do 2 let od 2 let do 3 let od 3 let do 15 let od 15 let do 99 let plazmatická hladina plasmatický: týkající se krevní plasmy, což je nažloutlá tekutina, která spolu s krvinkami v ní obsaženými je základ krve; obsahuje 90 % vody, 8 % bílkovin (albumin, glubuliny, fibrinogen, koagulační faktory atd.) 4 cholinesteráza enzym rozkládající ester cholinu, je vyšetřován při hodnocení jaterních funkcí 5 referenční hodnoty nejnižší a nejvyšší hodnota určité veličiny, které jsou jasně považovány za normální resp. přípustné 8

11 Zvýšení koncentrace celkové bílkoviny (hyperproteinemie) Zvýšení celkové koncentrace bílkovin je vzácnější než jejich snížení. Málokdy jde o skutečné zvýšení množství bílkovin, zpravidla se jedná o snížení objemu vody v organismu. Obecně dochází ke zvýšené syntéze bílkovin při hyperthyroidismu, zvýšené produkci kortizolu, růstového hormonu, deficitu železa a zánětech. Při vyloučení zánětu v organismu se sleduje hodnota C reaktivního proteinu známého pod zkratkou CRP, které ve zvýšené míře vzniká při poranění tkání. Zvýšené množství je dáno vážností poškození. Pokud však některé bílkoviny ve zvýšené míře vznikají, dochází naopak ke snížení koncentrace bílkovin jiných (hlavně albuminu). Proto se koncentrace celkových bílkovin mění až při dlouhodobých poruchách. Příčiny hyperproteinemie jsou dvě: 1) dehydratace 6, přesun vody a elektrolytů z cév do intersticia 7 příčinou dehydratace mohou být průjmy, zvracení, nedostatečný příjem tekutin, pocení, diabetes insipidus, polyurická fáze akutního selhání ledvin. Jde o tzv. pseudohyperproteinemii, kdy je redukován objem plazmy; zvýšen je i hematokrit 8. 2) nárůst globulinových frakcí chronická zánětlivá onemocnění koncentrace bílkovin je vzácně vyšší než 90 g/l jaterní cirhóza kompenzované stavy u některých pacientů, se zvýšením imunoglobulinů bez snížení albuminu; při dlouhodobém trvání jaterní cirhózy dochází k poklesu celkových bílkovin s tvorbou ascitu 9 a otoků 6 dehydratace ztráta a nedostatek vody 7 intersticium vmezeřená tkáň orgánu, které tvoří řídké vazivo. Prochází jím cévy a event. nervy, které orgánu zajišťují výživu a mají vliv na jeho řízení 8 hematokrit relativní objem erytrocytů v krvi vyjádřený jako procento celkového objemu krve; u mužů krvinky tvoří přibližně 45 % objemu krve, u žen 42 % 9 ascites přítomnost volné tekutiny v břišní dutině 9

12 Snížení koncentrace celkové bílkoviny (hypoproteinemie) Příčinou je většinou snížení koncentrace albuminu, vzácněji porucha vzniku protilátek. Příčiny hypoproteinemie jsou tři: 1) porucha vstřebávání - malabsorpce střevní onemocnění s chronickými průjmy (např. celiakie, potravinová alergie, deficit disacharidáz) jde o poruchu vstřebávání a ztráty bílkovin stolicí 2) snížená tvorba (především jde o snížení koncentrace albuminu) hepatopatie při masivním poškození jaterního parenchymu (virová hepatitida s prudkých průběhem, toxické poškození) bývá koncentrace celkových proteinů g/l, koncentrace albuminu může klesnout až na 15 g/l. Při jaterní cirhóze, akutní a chronické hepatitidě většinou koncentrace celkových bílkovin snížena nebývá. malnutrice 10 hlavně pokud dieta neobsahuje žádné živočišné bílkoviny nebo jich obsahuje příliš málo; k poklesu celkových bílkovin dochází až po několika týdnech. Dochází však k rychlému poklesu transferinu, prealbuminu. Ke stavům s nedostatkem bílkovin ve stravě patří mentální anorexie, nádory gastrointestinálního traktu, porucha růstu u dětí, hladovění (půst). kachexie 11 alkoholismus 3) zvýšené ztráty močí glomerulonefritida, nefrotický syndrom různé etiologie; jde především o ztráty albuminu (albuminurie) stolicí ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, abnormality v lymfatické drenáži kožní onemocnění popáleniny, ekzémy, puchýřnaté dermatózy (sem patří EB) hemoragická anemie při vnějším krvácení dochází ke ztrátám erytrocytů i bílkovin, při vnitřním krvácení klesá koncentrace celkových bílkovin jen nepatrně 10 malnutrice podvýživa 11 kachexie silná celková sešlost, chátrání a hubnutí, spojení s celkovou slabostí 10

13 Ztráty bílkovin nevedou vždy ke snížení koncentrace celkových bílkovin, neboť u některých pacientů játra kompenzují ztráty zvýšenou syntézou albuminu. b) Albumin (ALB) Albumin tvoří 60 % všech bílkovin v plazmě. Kromě krve se vyskytuje také v dalších tělních tekutinách, jako je tkáňový a mozkomíšní mok. Je důležitý hlavně při transportu různých látek krví (mastné kyseliny, minerální látky, léky) a pomáhá udržet stálé vnitřní prostředí organismu. Koncentrace sérového albuminu je dlouhodobým ukazatelem k posouzení stavu výživy. Albumin vzniká v játrech. Referenční hodnoty ALB (sérum, plasma) Tab. 5 věk koncentrace g/l 0 6 týdnů 27,0 33,0 6 týdnů 1 rok 30,0 43, let 35,0 53,0 likvor: moč: <10 Zvýšení koncentace albuminu (Hyperalbuminemie) Hyperalbuminemie je stav, kdy je koncentrace, kdy je koncentrace albuminu naopak vyšší, je většinou způsoben dehydratací, kdy dojde ke snížení objemu vody v plazmě a albuminu je pak relativně více. 11

14 Snížení koncentrace albuminu (Hypoalbuminemie) Hypoalbuminemie, tedy snížená koncentrace albuminu, může být způsobena poklesem tvorby v játrech, třeba při bílkovinné podvýživě nebo při onemocněních jater, jako je jaterní cirhóza. Množství albuminu klesá také při zvýšené ztrátě bílkovin (močí při nefritidách, přes trávicí trakt jako jsou záněty střev nebo celiakie). Pokles koncentrace albuminu může být příznakem zánětů, stresu, popáleninách, traumatech, srdeční nedostatečnosti, a akutních stavech. Je totiž negativním reaktantem akutní fáze 12, ale vzhledem k dlouhému biologickému poločasu se snížení tvorby projeví až později. c) Prealbumin Prealbumin je bílkovina podílející se na transportu tyreoidálních hormonů a vitaminu A. Má krátký biologický poločas, jeho koncentrace v plazmě je velmi citlivým ukazatelem aktuálního stavu výživy. Plazmatická koncentrace klesá při těžkých hepatopatiích, bílkovinné malnutrici a během zánětlivých onemocnění. Koncentrace se mění s věkem: do druhé až třetí dekády roste, pak opět klesá. Ve středním věku je u mužů vyšší než u žen. Referenční hodnoty Prealbuminu Tab. 6 věk koncentrace g/l 0 99 roků 0,200 0, reaktant akutní fáze označení látek (bílkovin), jejíž koncentrace se v krvi zvyšuje v rámci některých onemocnění 12

15 10 Modulární dietetika Modulární dietetika slouží k obohacení kuchyňské stravy nebo přípravků enterální výživy o konkrétní živiny, nejčastěji bílkoviny nebo sacharidy, dle aktuální potřeby pacienta. Jelikož se jedná o brožuru o bílkovinách. Představíme Vám zde přípravek obohacený o bílkoviny. V práškové formě nalezneme na českém trhu pouze jediný přípravek a to od firmy Nutricia: Protifar, jehož hlavní složkou jsou mléčné bílkoviny. Přípravek je dodáván v práškové formě. Lze ho po rozpuštění ve vodě nebo mléce podávat přímo, nebo ho lze přidávat do běžných pokrmů, jako jsou kaše, jogurty apod., případně do přípravků enterální výživy. Dávkování je individuální. Používejte Protifar na základě doporučení lékaře nebo osoby kvalifikované v oblasti výživy lidí, farmacie nebo péče o matku a dítě. Protifar je vhodný jako náhrada části stravy v případě, kdy pokrytí výživových potřeb pacienta nelze dosáhnout běžnou stravou. Nevhodný jako jediný zdroj výživy. Přípravek nemohou používat pacienti alergičtí na mléčnou bílkovinu. Není určeno pro děti do 3 let. 11 Sipping Sipping neboli popíjení (sip z anglického srkat, upíjet) je vhodným doplňkem výživy v případě, kdy pacient trpí podvýživou. V případě, že není jeho strava dostačující je vhodné doplnit stravu přípravkem, který dodává důležité složky potravy: makronutrienty (bílkoviny, tuky,sacharidy) i mikronutrienty (vitaminy a minerální látky) ve vyváženém množství. Zásadně se jedná o výživu, která je podávána navíc, tedy nad to, co pacient sám ují. Nelze přípravkem nahradit hlavní jídlo jako je například oběd či večeře. V případě, že výživa je nedostatečná, dochází u EB ke zhoršenému hojení kožních defektů a celkově ke špatnému vývinu především mladého jedince. Proto je vhodné dodávat bílkoviny do organismu pacienta s EB i touto formou. A to na předpis od lékaře. Sipping je částečně hrazený zdravotní pojišťovnou. Přípravky lze zakoupit v lékárně i bez receptu ovšem vždy by se jejich užívání mělo konzultovat s lékařem či odborní- 13

16 kem na výživu. Přípravky vhodné pro sipping jsou v tekuté formě a různých příchutí především sladkých příchutí, které se mohou za určitou dobu užívání tzv. přepít a pacient je začne odmítat. Přípravky vhodné pro sipping lze také zakoupit i v neutrální příchuti, kdy se dá přípravek použít i při přípravě stravy například bramborové kaše, krupicové kaše, omáček, kávy apod. V dnešní době lze vyzkoušet sipping od různých firem. Přehled množství bílkovin v jednotlivých přípravcích naleznete v tabulce č. 7a a 7b. Existuje sipping i pro neprospívající kojence od narození do 18 měsíců nebo 8 kg váhy. Tato výživa je určená k dietnímu postupu při podvýživě související s onemocněním, poruchami růstu, zvýšenou potřebou energie a/nebo omezeným příjmem tekutin. Na českém trhu se prodává pod názvem Infatrini. Opět je potřebná konzultace s lékařem. Jak správně užívat přípravky pro sipping? Správné použití sippingu je popíjet výživu v době mezi intervaly jídla. Tedy tak, aby tato výživa představovala něco navíc. Popíjení je důležité zpočátku po malých porcích (do 50 ml 4 denně), aby byl pacient na tento druh výživy dobře adaptován. Nejlépe chutnají vychlazené. Pacienti většinou netolerují více než 500 ml enterální výživy k popíjení. Pacientovi je potřeba vysvětlit důvod podávání sippingu a jeho výhody, vysvětlit mu složení přípravku. Pacienta je potřeba seznámit s tím, co od léčby očekáváme a motivovat ho ke spolupráci. Někteří pacienti sipping špatně tolerují a mnohdy je to právě proto, že jim nebylo podávání sippingu dobře vysvětleno. 14

17 Složení standardních tekutých přípravků pro sipping (200 ml) Tab. 7a Obsah ve 200 ml Jednotka Fresubin Nutridrink Nutridrink Nutridrink Diasip Original Multifibre Fat Free Charakteristika standardní vysokoenergetický s vlákninou bez tuku diabetický Energetická hustota kcal/ml 1,0 1,5 1,5 1,5 1,0 Obsah energie k J/200 ml Bílkoviny g 7, Sacharidy g ,5 Tuky g 6,8 11,6 11,6 0 10,8 Na mg 6, Vitamin C mg Zn mg 3 3,6 3,6 5 2,4 Vláknina g 0 0 4,6 0 5 Osmolarita mosm/l Složení vysokoproteinových tekutých přípravků pro sipping (200 ml) Tab. 7b Obsah ve 200 ml Jednotka Fortimel Resource Resource 2,0 Fresubin Cubitan Protein drink s vlákninou Prot. En. drink Charakteristika vysokoproteinový vysokoproteinový vysokoproteinový vysokoproteinový vysokoproteinový Energetická hustota kcal/ml 1,0 1,25 2,0 1,5 1,25 Obsah energie k J/200 ml Bílkoviny g 20 18, Sacharidy g 20, Tuky g 4, ,4 7 Na mg Vitamin C mg Zn mg 4, Vláknina g ,5 0 Osmolarita mosm/l

18 Složení Infatrini ve 100 ml Obsah ve 100 ml Jednotka Infatrini Obsah energie k J/100 ml 100 Bílkoviny g 2,6 Sacharidy g 10,3 Tuky g 5,4 Sodík (Na) mg 25 Vitamin C mg 12 Zinek (Zn) mg 0,9 Osmolarita mosm/l 295 Tab. 8 TUK SACHARID BÍLKOVINA 16

19 Použitá literatura: Keller, U.; Meier, R.; Bertoli, S.: Klinická výživa, Praha: Scientia Medica, 1993 Nevoral, J. a kolektiv: Výživa v dětském věku, Praha: H&H Vyšehradská, Tomíška, M.: Nutriční podpora formou sippingu; Praktické lékárenství, 5/2009 Halbrštátová, M.: Výživa dětí s epideromlysis bullosa congenita, Diplomová práce, 2008 Hanreich, I.: Výživa kojenců, Grada Publishing, 2000 Grofová, Z.: Nutriční podpora praktický rádce pro sestry, Grada Publishing, 2007 Vokurka, M., Hugo, J. a kolektiv: Velký lékařský slovník, MAXDORF, 2003 Text: Mgr. Michaela Halbrštátová Počet výtisků: 500 Grafická úprava a sazba: Bc. Marie Fialová Kolářová Tisk: Tiskárna Bílý slon s. r. o., Plzeň

20 Kožní oddělení Pediatrické kliniky FN Brno Černopolní Brno info@debra-cz.org SACHARID Vznik za podpory Ministerstva zdravotnictví ČR