KLINICKÝ STANDARD FYZIOTERAPIE STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI ŽEN

Transkript

1 NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 34 4 KLINICKÝ STANDARD FYZIOTERAPIE STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI ŽEN ODBORNÁ ČÁST ČERVEN 2011 Národní referenční centrum Odborná část Stránka 1 z 46

2 Obsah 1 Lexikon klinického standardu Metodické pojmy Odborné pojmy Základní informace o klinickém standardu Zařazení klinického standardu Zdůvodnění vývoje klinického standardu Způsob vývoje klinického standardu Vymezení klinického standardu Vymezení klinického stavu Vymezení procesu péče Blokové schéma procesu péče Kvalifikační a technické požadavky na poskytovatele Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení Technické požadavky Personální kvalifikační požadavky Popis nemoci a její začátek Definice nemoci Rizika, příčiny a prevence onemocnění Proces péče Anamnéza a klinický obraz při vzniku onemocnění Diagnostika a diferenciální diagnostika Základní léčba Následná péče Výstup procesu péče Výsledky Doporučení pro sběr dat za účelem vyhodnocování struktury, procesu a výsledků péče Statistické informace Epidemiologické informace a ekonomické aspekty klinického standardu Informace určené pro pacienty Přehled doporučení Odkazy na literaturu [P] Platné legislativní normy České republiky Odborné literární odkazy Přílohy Výskyt inkontinence v české populaci výsledky šetření Výsledky vybraných randomizovaných studií Národní referenční centrum Odborná část Stránka 2 z 46

3 12.3 Vzor poukazu na vyšetření/ošetření FT Národní referenční centrum Odborná část Stránka 3 z 46

4 Vývojové týmy Klinický standard vyvíjel tým autorů UNIFY ČR ve spolupráci s urologem. Všichni členové týmu jsou specializováni na léčbu stresové inkontinence. Metodickou pomoc a vedení poskytli pracovníci Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity a s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č ), s použitím literárních pramenů a zahraničních guidelines. Autorský tým Hlavní autor Bc. Romana Holaňová UNIFY ČR Spoluautor Mgr. Petra Glassnerová UNIFY ČR Garant Bc. Romana Holaňová UNIFY ČR Oponentní tým Oponent 1 Mgr. Alžběta Babková UNIFY ČR Oponent 2 Doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. Sekce urodynamiky, neurourologie a urogynekologie České urologické společnosti ČLS JEP Interní garant MUDr. Jana Nováková Národní referenční centrum Prohlášení o účelu, autorských právech a podmínkách distribuce klinického standardu Dokument byl vytvářen jako doporučení vycházející z nejnovějších vědeckých poznatků a s cílem podpořit zvyšování kvality péče. Svojí povahou a způsobem formulace není vhodné jej používat jako právně závazný dokument, protože se zabývá problematikou přirozeně variabilní s výskytem četných výjimek. Klinický standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. Souhlas s používáním a šířením souvisejících dokumentů o klinickém standardu je upraven dohodou mezi autorským kolektivem a Národním referenčním centrem. Klinický standard byl vytvořen s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č ). Národní referenční centrum Odborná část Stránka 4 z 46

5 1 LEXIKON KLINICKÉHO STANDARDU 1.1 METODICKÉ POJMY Zkratka Název Autor klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Autorský kolektiv (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Autorský obor (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Doplňující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Incidence a incidence na 100 tis. obyvatel (viz kap. EPIDEMIOLOGICKÉ INFORMACE A EKONOMICKÉ ASPEKTY KLINICKÉHO STANDARDU) Výklad pojmu Zajišťuje zpracování podstatné části dokumentu KS, spolupracuje při tom s interním garantem a operátorem KS. Autorský kolektiv je reprezentován všemi odborníky, kteří se podílejí na vývoji klinického standardu, a to bez rozdílu, zda jsou v roli hlavního autora, dalších autorů, oponentů, konzultantů, event. interního garanta NRC. Jedinou podmínkou je to, aby tito odborníci byli formálně nominováni do daných rolí odbornými společnostmi. Toto nepredikuje autorství jakýchkoliv publikací odvozených od klinického standardu (např. odbornými společnostmi); pouze NRC, pokud bude samo uveřejňovat daný KS, uvede všechny členy Autorského kolektivu jako AUTORY. Udává odbornost hlavního autora dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. Představují další chorobné stavy, které mohou souviset s klinickým stavem, který je součástí klinického standardu a jsou zmiňovány v dokumentu klinického standardu, například jako komplikace nebo časté a významné komorbidity. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Garantuje aktuálnost obsahu KS (po celou dobu až do doby plánované aktualizace). Incidence počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období. Incidence je obvykle dávána do poměru k velikosti exponované populace ve studovaném období, např. jako roční incidence nově hlášených zhoubných nádorů na obyvatel ČR. IG KS Interní garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Klinický standard NRC Konzultant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Navrhovatel klinického standardu (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Obory, kterých se klinický standard týká (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Lékař, případně jiný odborný zdravotnický pracovník, školený v problematice vývoje KS, zajišťuje primární kontakt s navrhovatelem a autory, plánuje a koordinuje proces vývoje individuálního KS, iniciuje změny plánu v případě jeho neplnění, koordinuje proces vývoje individuálního KS, zajišťuje některé rešerše a části dokumentu, konkrétně části týkající se ukazatelů kvality a ekonomických aspektů. Spolupracuje s autory, oponenty a konzultanty na odborné úrovni. Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je používán výhradně v rámci metodik NRC. Zastupuje obor s menším podílem na vývoji KS, poskytuje autorovi informace pro zpracování specifických částí dokumentu. Navrhuje téma KS, poskytuje základní strukturované informace o svém návrhu prostřednictvím Registru Národní sady standardů zdravotních služeb. Obory, kterých se týká především hlavní proces dokumentu, dle číselníku autorských oborů Seznamu výkonů. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 5 z 46

6 Zkratka Název Operátor klinického standardu (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE KLINICKÉHO STANDARDU) Oponent klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Ostatní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Prevence primární (viz kap. PRIMÁRNÍ PREVENCE) Prevence sekundární (viz kap. SEKUNDÁRNÍ PREVENCE) Prevence terciární (viz kap. PREVENCE RECIDIVY STAVU) Výklad pojmu Odborník školený v procesu a metodice vývoje NRC, koordinuje proces vývoje především v rámci sběru základních informací o klinickém standardu s využitím Registru Národní sady standardů zdravotních služeb a zpracovává některé části dokumentu, konkrétně vývojový diagram hlavního procesu KS. Provádí odbornou oponenturu KS, zastupuje pokud možno jiné obory, kterých se KS také týká. Představují jiné výkony, které mívají také vztah k chorobnému stavu, někdy se používají, ale méně často než základní výkony, nebo jsou z klinického hlediska méně významné. Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu klinického standardu. Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. Souhrn činností, které mají za cíl zabránit vzniku onemocnění. Princip spočívá v ovlivňování rizikových faktorů vedoucích ke změně incidence onemocnění. Souhrn činností, které vedou k včasnému rozpoznání (příp. i vyhledání) onemocnění, které již vzniklo a jeho léčba. Cílem je detekce presymptomatických stádií onemocnění, neboť léčba zahájená v časnějším stádiu nemoci je účinnější a vede k lepší prognóze. Souhrn činností zaměřený proti vzniku komplikací již diagnostikovaného a léčeného onemocnění, s cílem zabránit jeho opakování a progresi. Registr NSSZS Registr Národní sady standardů zdravotních služeb (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU) Spolupracující obory (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Technologický klinický standard NRC (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU) Určující výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Vědecké ověření standardu (viz kap. VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Základní určující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Základní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Webová aplikace na sloužící k záznamu administrativních dat KS: registraci návrhu KS, registraci spolupracujících osob, evidenci všech stavů KS (převzetí návrhu KS od navrhovatele, rozpracované návrhy KS, schválené návrhy KS, definitivně ukončené KS). Udávají odbornosti ostatních členů autorského týmu a oponentního týmu, dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. Popisuje pouze dílčí problém chorobného stavu, jeho diagnostiky nebo léčby. Představují výkony, které přímo vymezují daný klinický stav (platí především u klinických standardů typu technologický standard TS). Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. V rámci dokumentu klinického standardu se jedná o určení, které uvádí: Stávající stav jaké metody vědeckého ověřování autorský tým používal, zda přebíral vědecké důkazy z jiných klinických doporučených postupů, z literatury, nebo sám realizoval vědecké práce za tímto účelem; zda existuje vazba na vědeckou průkaznost z prací prováděných za účelem zhodnocení klinického standardu. Navrhované řešení v případě, že se autorský tým domnívá, že vědecké dokazování vydaných doporučení u klinického standardu může být do budoucna vylepšeno, uvede zde navrhovaný způsob (např. doporučení k doplnění vědecké průkaznosti konkrétními studiemi v budoucnu, návrh grantu atd.). Představují chorobné stavy, které přímo vymezují klinický stav, který je předmětem klinického standardu. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Představují významné výkony nebo skupiny výkonů, které se v rámci daného klinického stavu často provádějí, ale přímo jej neurčují (nepoužívají se vždy nebo se používají i u jiných klinických stavů). Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu klinického standardu. Jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 6 z 46

7 1.2 ODBORNÉ POJMY Zkratka Název Výklad Vaginální myofeedback Využití zpětné informace (zrakové, zvukové) o správné aktivaci svalů pánevního dna BMI Body Mass Index Index tělesné hmotnosti ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně Odborná společnost EMG Elektromyografie Metoda měření elektrické aktivity svalu a nervu, který ho řídí ICS International Continence Society Mezinárodní společnost pro kontinenci IM Inkontinence moči Mimovolní únik moči I-QoL Incontinence Quality of Life Questionnaire Dotazník kvality života při inkontinenci OAB Overactive bladder Hyperaktivní močový měchýř PD Pánevní dno Struktura, ohraničující dolní okraj břišní dutiny člověka, tvořená svaly a vazivem TOT Transobturator Tape Transobturatorní páska pro zavedení přes foramen obturatum (operativní řešení) TVT Tension-free Vaginal Tape Beznapěťová podpora při inkontinenci (operativní řešení) UNIFY ČR Unie fyzioterapeutů v České republice Profesní organizace sdružující fyzioterapeuty VAS Vizuálně analogová škála Číselná škála 1 10 k subjektivnímu hodnocení dyskomfortu způsobeného močovou inkontinencí Národní referenční centrum Odborná část Stránka 7 z 46

8 2 ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU 2.1 ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Kód a název klinického standardu Typ klinického standardu Autorský obor Spolupracující autorské obory TKUFY0034 Klinický standard fyzioterapie stresové inkontinence žen Technologický klinický standard 902 fyzioterapeut 706 urologie 603 gynekologie a porodnictví 2.2 ZDŮVODNĚNÍ VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Inkontinence moči patří k nejčastějším zdravotním problémům zejména ženské populace, kterým trpí v celosvětovém měřítku stamilióny lidí. V ČR trpí dle dostupných údajů inkontinencí moče přibližně osob, z toho žen, stresovou inkontinencí trpí asi 20 % žen ve věku okolo let. Dle jiných autorů inkontinencí trpí 4 8 % dospělých žen, klinicky závažnou stresovou inkontinencí trpí 20 % žen ve věku okolo 45 let a s věkem prevalence stoupá, symptomy OAB trpí % dospělé evropské populace, polovina žen po porodu trpí narušením statiky pánevního dna a u % všech rodiček toto poškození s sebou nese inkontinenci moče. Dle mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS) je konzervativní nefarmakologická terapie (fyzioterapie) terapií první volby v terapii stresové inkontinence, avšak prakticky se této problematice věnuje velmi omezený okruh fyzioterapeutů, navíc většinou využívající postupy pouze skupinové péče. Informovanost o této možnosti konzervativní terapie a jejím obsahu je v odborné i laické veřejnosti velmi nízká. 2.3 ZPŮSOB VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Klinický standard byl vyvíjen týmem autorů složeného z fyzioterapeutek, oponován fyzioterapeutem a urologem. Všichni členové týmu jsou specializováni na léčbu stresové inkontinence. Autorský kolektiv vychází z vlastní dlouholeté zkušenosti, ověřené studií Efektu fyzioterapie v léčbě močové inkontinence na souboru 129 pacientek, dále pak ze systematického studia zahraničních studií (např. K. Bo [15, 24, 16, 14], J. Laycock [36, 35, 29, 41, 37]) a guidelines (např. Guidelines CSP inkontinence [42, 28]). Metodickou pomoc a vedení poskytli pracovníci Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity a s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č ). Doporučená doba účinnosti klinického standardu 2 roky VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Stávající stav Tým autorů spolu provedl výběr vhodných vzorových zahraničních klinických doporučených postupů a využil jejich major recommendations jako základ pro adaptaci tohoto KDP do českých podmínek a z vlastních prací, na nichž se spolupodílela hlavní autorka (studie efektu fyzioterapie v léčbě močové inkontinence na souboru 129 pacientek [26]. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 8 z 46

9 Hlavním zdrojem byly zejména tyto práce: [10, 26, 28, 24, 37] Navrhované řešení Vzhledem k tomu, že k průkazu většiny klinických doporučení uvedených v námi vypracovaném standardu se opírá o sílu doporučení založenou na studiích nižších úrovní, je jistě žádoucí vypracování studií s vyšší sílou doporučení. Vědecké dokazování vydaných doporučení však bude pravděpodobně i v budoucnu založeno na závěrech mezinárodních multicentrických studií, jejich metaanalýz a následném zhodnocení panelem expertů KLASIFIKACE VYDANÝCH DOPORUČENÍ [P] Úroveň I II III Kvalita vědeckého důkazu doporučení Metaanalýza nebo systematický přehled nebo dobře postavená randomizovaná kontrolovaná studie Dobře postavená kohortová studie nebo studie případů a kontrol Popisné studie, kazuistiky, nekontrolované studie IV Expertní výroky [Podle ECCLES M., aj. North of England evidence based guidelines development project: methods of guideline development. The British Medical Journal. 1996, roč. 312, s ] Stupeň A B C Síla doporučení Založen na studiích úrovně I Založen minimálně na dvou nezávislých studiích úrovně II či extrapolace z úrovně I Založen na studiích úrovně III nebo extrapolacích z úrovně I nebo II Nejsou dostupné odpovídající studie úrovně I či II D Expertní výroky [Podle ECCLES M., aj. North of England evidence based guidelines development project: methods of guideline development. The British Medical Journal. 1996, roč. 312, s ] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 9 z 46

10 3 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU 3.1 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU Obory, kterých se klinický standard týká Hlavní obory: 902 fyzioterapeut Ostatní obory: 706 urologie, 603 gynekologie a porodnictví Oblasti péče, kterých se klinický standard týká Hlavní oblasti: léčba chronických stavů; péče ambulantní a lůžková standardní. Ostatní oblast: léčba chronických stavů; péče ambulantní a lůžková standardní. Skupina pacientů, kterých se klinický standard týká Pacientky s diagnózou stresové inkontinence I. II. stupně závažnosti, typu stresové inkontinence. Vymezující klinické klasifikace Diagnózy Kód MKN 10 N 39.3 Název MKN 10 Stresová inkontinence Výkony Kód Seznamu výkonů Název ze Seznamu výkonů Léčebná tělesná výchova individuální kondiční a analytické metody Léčebná tělesná výchova na neurofyziologickém podkladě Fyzikální terapie IV (elektrostimulace, myofeedback) Komplexní kineziologické vyšetření Kontrolní kineziologické vyšetření Techniky měkkých tkání Mobilizace páteře a periferních kloubů Ostatní klinické klasifikace Výkony Kód MKN 10 Název MKN Minimálně invazivní uretropexe k léčbě stressové inkontinence (přičti cystoskopii) Klíčová slova Česká: stresová inkontinence moči nedostatečná funkce (dysfunkce) svalů pánevního dna fyzioterapie elektrostimulace myofeedback aktivní cvičení Anglická: urinary stress incontinency pelvic floor muscles dysfunction physiotherapy electro stimulation myofeedback exercises Národní referenční centrum Odborná část Stránka 10 z 46

11 3.2 VYMEZENÍ PROCESU PÉČE Hlavní proces péče je ta část procesu, kterou klinický standard popisuje ve všech podrobnostech, ve kterém probíhají klíčové aktivity, které mají vliv na výsledek, ve kterém je spotřebována podstatná část zdrojů a ke kterému se vztahují významné statistiky a ukazatele. Hlavní proces, který je předmětem tohoto klinického standardu, je vymezen níže uvedenými kritérii: Kritéria vymezující zahájení hlavního procesu Pořadí Popis kritéria 1. Diagnostikována stresová inkontinence moči stupeň I, II. 2. Žádost odborného lékaře (viz doporučení č. 7 a 8) o zahájení konzervativní léčby fyzioterapie (viz Příloha VZOR POUKAZU NA VYŠETŘENÍ/OŠETŘENÍ FT). 3. Pacientka souhlasí s navrhovanou terapií a je ochotna spolupracovat (viz doporučení č. 9 a 10). Kritéria vymezující ukončení hlavního procesu Pořadí Popis kritéria 1. Po půl roce od zahájení terapie (viz doporučení č. 26, 27, 28, 29). 2. Při absenci inkontinence (viz doporučení č. 26, 27, 28, 29). 3. Při nespolupráci pacientky. 4. Při zhoršení zdravotního stavu na základě jiného onemocnění, úrazu, hospitalizace apod. vyžadující přerušení procesu fyzioterapie. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 11 z 46

12 3.3 BLOKOVÉ SCHÉMA PROCESU PÉČE Národní referenční centrum Odborná část Stránka 12 z 46

13 4 KVALIFIKAČNÍ A TECHNICKÉ POŽADAVKY NA POSKYTOVATELE 4.1 KVALIFIKACE INSTITUCE POSKYTOVATELE A JEJÍCH ODDĚLENÍ AMBULANTNÍ FORMA PÉČE Fyzioterapeutická péče (diagnostika i terapie) je poskytována zejména ambulantní formou. Jedná se o ambulantní rehabilitační oddělení nemocnic, poliklinik nebo o privátní rehabilitační ambulance. V některých případech může být péče poskytnuta v rámci lůžkového oddělení nemocnic, pokud je splněna podmínka zajištění intimity při vyšetření a terapii. Vzhledem k doporučené délce terapie je však vhodné následně pokračovat ambulantní formou. [4, 5, 6, 7] 4.2 TECHNICKÉ POŽADAVKY AMBULANTNÍ FORMA PÉČE Terapie se provádí v samostatné, standardně vybavené rehabilitační místnosti s nutností zajištění intimity pacientky pro vstupní fyzioterapeutické vyšetření a pro následnou terapii. Pro objektivizaci vyšetření svalů pánevního dna per vaginam a pro usnadnění terapie je vhodné použít vaginální myofeedback a elektrostimulaci. Součástí vybavení přístroje pro elektroterapii musí být vaginální EMG (umožňující elektrostimulaci i myofeedback) nebo vaginální tlaková sonda (umožňující pouze myofeedback). Je vhodné, aby byl k dispozici informovaný souhlas (viz doporučení č. 6) v písemné podobě. [8, 9] 4.3 PERSONÁLNÍ KVALIFIKAČNÍ POŽADAVKY AMBULANTNÍ FORMA PÉČE Fyzioterapeutickou péči (diagnostiku i terapii) poskytuje registrovaný fyzioterapeut, pracující bez odborného dohledu, absolvent certifikovaného kurzu pro danou problematiku. [2, 3] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 13 z 46

14 Doporučení pro kapitolu Kvalifikační a technické požadavky na poskytovatele Pořadí Doporučení Kvalita vědeckého důkazu Síla doporučení Odkaz na literaturu 1. Terapie se provádí na ambulantním pracovišti, popřípadě na lůžkovém oddělení, je-li dostatečně zajištěna intimita prostředí. 2. Terapie se provádí v samostatné místnosti. 3. Terapii provádí registrovaný fyzioterapeut (pracující bez odborného dohledu, absolvent certifikovaného kurzu pro danou problematiku). 4. V terapii je použit myofeedback (per vaginam). Terapie je dlouhodobá, proto je prováděná zejména ambulantní formou. Svaly PD jsou umístěny v intimní oblasti těla, proto je při diagnostickoterapeutické péči nezbytné zajistit soukromí pacientky. III C [26] Klinické doporučení doporučení UNIFY Klinické doporučení terapie stresové inkontinence je úzce specifická, proto by ji měl vést zkušený a proškolený fyzioterapeut. [10] II B [19] III C [30] 5. Elektrostimulace per vaginam je vhodná. III C [30, 20, 40] 6. Pacient podepsal informovaný souhlas s fyzioterapií svalů PD, včetně souhlasu s provedením funkčního vyšetření stavu svalů pánevního dna per vaginam. Součástí informovaného souhlasu je prohlášení pacientky o absenci zánětlivého gynekologického problému nebo časného pooperačního stavu. Klasifikace doporučení nehodnocena III C [37] Legislativní opatření [1] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 14 z 46

15 5 POPIS NEMOCI A JEJÍ ZAČÁTEK 5.1 DEFINICE NEMOCI Dle Mezinárodní organizace pro inkontinenci (ICS) je inkontinence moči definována jako stížnost pacienta/pacientky na jakýkoliv únik moči. ICS definovala čtyři úrovně, na kterých můžeme močovou inkontinenci popsat: 1. Symptoms symptomy. Jsou to subjektivní ukazatele poruchy nebo změny stavu vnímané pacientkou, ošetřovatelem nebo partnerem. Symptomy jsou popsané během rozhovoru s pacientkou a jsou obvykle kvalitativní. Avšak tyto symptomy neslouží ke stanovení definitivní diagnózy. Jsou to stížnosti na jakýkoliv mimovolní únik moči. Močová inkontinence se vyskytuje během plnící fáze a může být blíže popsaná dle typu, frekvence, závažnosti (pro posouzení stupně závažnosti u genuinní stresové inkontinence se užívá klasifikace dle Blaivase, hyperaktivní měchýř se kvantifikuje jen stěží), kvality života (I-QoL), opatření užívaných k ovládnutí úniku apod. 2. Sign projev. Jsou pozorovány lékařem během dalšího vyšetření zahrnující použití jednoduchých prostředků k ověření symptomů a jejich kvantifikaci. 3. Urodynamic observations urodynamické měření. Je jich mnoho a nevyhnutně představují definitivní diagnostiku nemoci nebo poruchy. 4. Condition stav. Stav močové inkontinence je definovaný přítomností urodynamických měření sdružených s charakteristickými symptomy nebo příznaky a přítomností nebo nepřítomností patologických procesů. ABRAMS, P., ARTIBANI, W. Understanding stress urinary incontinence. Ingelheim: Eli Lilly, 2004 [12]. Stresová, pravá neboli genuinní inkontinence je pak definována jako mimovolní únik moči, jestliže intravezikální tlak převýší intrauretrální bez přítomné kontrakce detruzoru. Diagnózu stanovuje odborný lékař, který také navrhuje postup terapie [22] viz doporučení č. 6, 7. Detailní epidemiologické a statistické údaje naleznete z důvodu jejich provázanosti v kapitole STATISTICKÉ INFORMACE. 5.2 RIZIKA, PŘÍČINY A PREVENCE ONEMOCNĚNÍ RIZIKA A PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ Patofyziologie stresové inkontinence Kontinence moči je zajištěna tehdy, pokud maximální intrauretrální tlak je větší než tlak intravezikální. Aktivity jako cvičení, kašel, kýchnutí, zvedání břemen nebo smích vyvolávají dočasné zvýšení intraabdominálního tlaku. Za normálních okolností je toto zvýšení rovnoměrně rozloženo na močový měchýř a jeho hrdlo (respektive proximální uretru). U pacientek se stresovou inkontinencí (při dysfunkci svalů pánevního dna) je zvýšený intraabdominální tlak přenášen také na močový měchýř, ale již nedokonale, s větší intenzitou na jeho hrdlo a proximální část uretry. Ta se navíc při dysfunkci svalů pánevního dna stává hypermobilní. Následkem výše zmíněných faktorů pak intravezikální tlak převýší intrauretrální a dochází k úniku moči. Tento tlakový rozdíl se nazývá pressure transmission deficit, neboli porucha transmise tlaku. K pravé stresové inkontinenci dochází bez současného stahu svalstva stěny močového měchýře detruzoru. Novější názory popisují kombinaci dvou základních etiologických faktorů kvality sfinkteru a mobility uretry. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 15 z 46

16 Hypermobilita uretry, resp. uretrovezikálního spojení Za normálních okolností dochází při zvýšení intraabdominálního tlaku k jeho transmisi až na současně reflexně aktivované svalstvo pánevního dna. Pokud dojde k dysfunkci statické (podpůrné) a dynamické složky svalstva pánevního dna a k rozvolnění pubouretrálních vazů, stává se uretra hypermobilní. Důsledkem toho se oblast uretrovezikálního spojení při zvýšení intraabdominálního tlaku extraperitonealizuje a výsledkem je únik moči. Nedostatečnost tzv. intrinsického sfinkteru Nedostatečnost vnitřního (intrinsického) sfinkteru uretry je podmíněna zejména redukcí jeho mukózní a submukózní složky na základě hormonální dysbalance v periklimakteriu a má za následek snížení uzávěrového tlaku uretry. Nedostatečnost vnitřního sfinkteru je pravděpodobná zejména u žen, které mají únik moči i vleže na zádech s relativně prázdným měchýřem. [12, 22, 31, 30] PREVENCE VZNIKU ONEMOCNĚNÍ [P] Hlavní faktory ovlivňující vznik inkontinence [12]: familiární výskyt, pohlaví, rasa, anatomické, svalové a neurologické abnormality, těhotenství, porod, operace v oblasti pánve, radioterapie, obezita, zácpa, infekce močového traktu, neurologická onemocnění, menopauza, léky, přidružená onemocnění. Primární prevence V rámci primární prevence lze doporučit zdravý životní styl s dostatkem pohybové aktivity, který vede k optimální váze a celkově dobré fyzické kondici. Velmi důležitá je také absence chronického fyzického přetěžování zejména ve smyslu zvedání a nošení těžkých břemen. Nelze opomenout také roli pitného režimu nejen ve smyslu kvantity, ale také kvality. Vhodné je omezit černý čaj, kávu a sycené nealkoholické nápoje. Sekundární prevence O sekundární prevenci bychom mohli hovořit zejména v souvislosti s časným poporodním obdobím. Její náplní se stává instruktáž a proškolení rodičky fyzioterapeutem o způsobu vhodného cvičení, vedoucího ke zpevnění hluboké muskulatury trupu včetně svalstva pánevního dna. Stejně důležitá je také informovanost matky o způsobu péče o dítě tak, aby byl co nejméně staticky i dynamicky přetěžován její osový aparát a pánevní dno (ergonomie). Národní referenční centrum Odborná část Stránka 16 z 46

17 Doporučení pro kapitolu Popis nemoci a její začátek [V] Pořadí Doporučení 7. Doporučujícím lékařem k fyzioterapii je urolog, gynekolog nebo urogynekolog. 8. Doporučujícím lékařem k fyzioterapii je rehabilitační lékař (na základě doporučení urologa, gynekologa nebo urogynekologa). Klasifikace doporučení nehodnocena Kvalita vědeckého důkazu Síla doporučení Literatura III C [30] Legislativní opatření [2, 3] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 17 z 46

18 6 PROCES PÉČE 6.1 ANAMNÉZA A KLINICKÝ OBRAZ PŘI VZNIKU Anamnéza ONEMOCNĚNÍ Anamnéza je výchozím krokem, který vede k vymezení množství faktorů, jež mohou mikční poruchu vyvolat, a také k popisu aktuálních symptomů. Z rizikových faktorů se uvádějí nejčastěji věk, počet porodů (s přihlédnutím na typ a průběh), menopauza anebo jiné projevy estrogendeficitního syndromu bez ohledu na věk pacientky. Dalšími riziky jsou obezita, kuřáctví, nepřiměřená fyzická zátěž. V poslední době se za jeden z nejdůležitějších faktorů považuje genetická dispozice. Cíleně pátráme po údajích jako [46]: únik moči při kašli, kýchnutí, smíchu, chůzi, náhlé nucení na močení, které nejde oddálit, časté močení v průběhu dne nebo noci, údaj o pomočení, vliv psychické zátěže, únik moči při pohlavním styku, nošení vložek nebo plen, příměs krve v moči, bolesti při močení, obtížní začátek močení, slabý močový proud nebo pocit rezidua. V rámci anamnézy zjišťujeme subjektivní hodnocení dyskomfortu způsobeného močovou inkontinencí, a to I-QoL dotazníkem kvality života a číselnou hodnotou desetistupňové vizuálně analogové škály (VAS). Klinický obraz Při zahájení fyzioterapie pacientka udává obvykle různě velké úniky moči při tzv. stresových manévrech. Tím je nejčastěji myšlen kašel, kýchání, smích a zvedání břemen. Dále také může pociťovat úniky moči při skocích, běhání, tanci a jiných větších pohybových aktivitách. Velmi často je součástí klinického obrazu také vertebroalgický syndrom. 6.2 DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Diagnostika a diferenciální diagnostika stresové inkontinence spadá do oblasti lékařské diagnostiky, není zde proto v rámci předmětu tohoto klinického standardu zmíněna. 6.3 ZÁKLADNÍ LÉČBA AMBULANTNÍ PÉČE Jak již bylo zmíněno výše, fyzioterapeutická péče (diagnostika i terapie) je poskytována zejména ambulantní formou; v rámci lůžkového oddělení nemocnic může být poskytnuta pouze za předpokladu, pokud je splněna podmínka zajištění intimity při vyšetření a terapii. I tak je další péče poskytována ambulantní formou. Konzervativní terapie stresové inkontinence Multifaktoriální etiologie inkontinence moči vyžaduje řadu léčebných opatření, ve většině případů se doplňujících. V rámci konzervativního přístupu v terapii inkontinence lze uplatnit následující terapeutické přístupy: Národní referenční centrum Odborná část Stránka 18 z 46

19 edukace, behaviorální opatření, farmakoterapie, fyzioterapie, protetické kontinenční pomůcky. Edukace Pacientky s inkontinencí moče mnohem lépe spolupracují, pokud jsou dobře obeznámeny s příčinou a klinickými projevy svých obtíží. Z tohoto důvodu je vhodné objasnit alespoň okrajově fyziologii hromadění moče v měchýři a mikci. Seznámit je stručně s anatomií svalů pánevního dna. V případě osvěty v souvislosti se stresovou inkontinencí se zaměřujeme na: predisponující onemocnění (chronická bronchitida, asthma bronchiale, diabetes mellitus), přirozené známky stárnutí (atrofie tkání, ztráta elasticity tkání, snížení kapacity močového měchýře), vedlejší účinky některých léčiv, konstituční predisponující faktory a insuficience pojivové tkáně (obezita, hyperlordóza, striae gravidarum, varikozity, diskopatie, hernie), nevýhodné životní a pracovní podmínky (abnormální nebo nedostatečná fyzická zátěž, hyperfagie nebo naopak podvýživa, nedostatečná tělesná a sexuální hygiena). Z výše uvedeného textu je možno doporučit některá opatření, která se týkají životosprávy, pracovního vytížení apod. [32]. Součástí edukace je také seznámení pacientky s navrhovanou terapií (formou a její délkou) a způsobem vyšetření svalů pánevního dna. V závěru edukace je pak požádána o vyjádření tzv. informovaného souhlasu se způsobem vyšetření a terapií v písemné podobě. Behaviorální opatření u stresové inkontinence Nejčastěji nabádáme pacientky k redukci tělesné hmotnosti. V případě nadváhy doporučujeme její snížení, dále pak péči o pravidelnou a spíše měkčí stolici, dostatečný příjem tekutin. Pacientky by se měly vyvarovat obou extrémů stran tělesné námahy a zátěže pánevního dna škodlivé je jak jednostranné dlouhodobé namáhání, tak i nečinnost. Ze sportovních aktivit preferujeme takové, kdy nedochází k otřesům a skokům. Vhodné jsou všestranně rozvíjející pohybové aktivity např. plavání, jízda na kole, turistika apod. Poučíme pacientky také o správném způsobu sezení a vhodných pohybových stereotypech. Doporučujeme rovněž osvojit si kašel a kýchání s hlavou vytočenou do strany s cílem minimalizovat tlak na močový měchýř, uretrovezikální spojení a pánevní dno [31]. Farmakoterapie u stresové inkontinence Farmakoterapie stresové inkontinence se opírá o znalosti distribuce jednotlivých druhů receptorů ve svalovině močového měchýře, uretry a dna pánevního. I tak ale představuje spíše doplňkovou terapeutickou cestu. Svou efektivitou jsou jí jednoznačně nadřazeny jednak chirurgické výkony s rekonstrukcí pánevního dna, dále pak fyzioterapie. Vzhledem k predominanci alfa-adrenergních receptorů v oblasti hrdla močového měchýře a proximální uretry, užíváme v terapii ke zvýšení uretrálního tlaku především alfa-adrenergních agonistů. Použitím alfa-sympatomimetik lze docílit zlepšení uzávěrové funkce oblasti vnitřního uretrálního ústí. Stimulace alfa-receptorů v oblasti trigona může mít za následek zvýšení uretrálního uzávěrového tlaku. Použití alfa-sympatomimetik je však značně limitované, úspěch lze očekávat pouze u lehkých forem inkontinence. Při zvýšeném dávkovaní se zesilují vedlejší nežádoucí účinky a může dojít až hypertenzní krizi. Velice často nelze ženám se stresovou inkontinencí léčbu alfa-mimetiky doporučit, protože mají nadváhu a hypertenzi. Kontraindikaci rovněž představuje hyperfunkce štítné žlázy. V literatuře se popisuje také účinek betasympatolytik, který je založen na potenciaci alfa-mimetického efektu. Efedrin je neselektivní alfa-, beta-adrenergní agonista s výrazným účinkem na převodní systém srdeční, vazokonstrikčním a bronchodilatačním účinkem. Lepší výsledky jsou pozorovány u mírných stupňů inkontinence. Dlouhodobé výsledky dosud nebyly seriózně hodnoceny. Další terapeutickou volbu představuje hormonální terapie. Estrogenové a progesteronové receptory se nachází v pochvě, uretře, močovém měchýři i ve svalech pánevního dna. Během menstruačního cyklu Národní referenční centrum Odborná část Stránka 19 z 46

20 a v těhotenství kolísá hladina estrogenu a progesteronu, co může mít vliv na prevalenci inkontinence. Také byla dokázána přímá souvislost mezi atrofii urogenitálního traktu v menopauze a deficitu estrogenů. Pochva ztrácí svoji přirozenou pružnost, atrofuje epitelová výstelka a submukóza, zužuje se zejména v její proximální třetině. Stejným atrofickým změnám podléhá i epitel a podslizniční vazivo uretry a trigona močového měchýře. Nejvíce je těmito změnami postižen proximální venózní plexus submukózy lokalizovaný v oblasti hrdla močového měchýře. Dále je postižena hladká svalovina uretry, jako i příčně pruhovaná svalovina pánevního dna. Hormonální prostředí ženy tedy ovlivňuje celou řadu kontinenčních mechanizmů a může se podílet na rozvoji jak stresové, tak i urgentní symptomatologie. V klinické praxi jsou využívány jednak syntetické (mestranol), jednak přirozené (estradiol, estron, estriol) estrogeny. Při terapii využíváme dle volby orální, transdermální, injekční nebo vaginální aplikaci. Výsledky však jsou hodnoceny velmi rozporuplně. Účinnost perorální estrogenní terapie stresové inkontinence se pohybuje mezi %, účinnost vaginální terapie kolísá mezi %. Většinou nebyla prokázána korelace mezi subjektivním zlepšením a zlepšením objektivních parametrů. [31, 32, 12] Trénink svalů pánevního dna je metodou první volby v konzervativní terapii stresové inkontinence. Hlavní výhodou je absence komplikací a nežádoucích vedlejších účinků. [24, 13, 26, 41] Fyzioterapie Kineziologické vyšetření Abychom mohli co nejlépe zhodnotit funkční stav svalů PD, mělo by vlastnímu palpačnímu vyšetřením PD předcházet základní kineziologické vyšetření nebo alespoň vyšetření pánve. Jednak statické tzn. posouzení symetrie, postavení ve frontální, sagitální a transversální rovině, tak dynamické funkční vyšetření pánve (sakroiliakální klouby, kostrč, ligamenta). Palpační vaginální vyšetření pánevního dna Poskytuje informace o funkčním stavu pánevního dna. Všeobecně je preferováno tzv. PERFECT schéma [36], které popisuje několik důležitých parametrů: Parametry hodnocení PERFECT schématu P Performance Provedení, síla Hodnotí se schopnost kontrakce svalů pánevního dna. K popisu užíváme čtyřstupňovou škálu (žádná kontrakce, slabá kontrakce, normální kontrakce, silná kontrakce). E Endurance Vytrvalost R Repetitions Opakování F Fast contractions Rychlé kontrakce E Elevation Elevace C T Cocontraction Timing Ko-kontrakce Časování reflexní kontrakce Vyzveme pacientku k maximální volní kontrakci pánevního dna a měříme čas do zeslabení kontrakce. Čas udáváme v sekundách max. 10 sekund. Vyzveme pacientku k opakovaným maximálním kontrakcím pánevního dna v délce 3 sekundy, přičemž zaznamenáme počet kontrakcí do únavy, respektive snížení kvality provedení. Vyzveme pacientku k rychle opakovaným maximálním kontrakcím pánevního dna v délce maximálně 1 sekundy, přičemž zaznamenáme počet kontrakcí do únavy, resp. snížení kvality provedení. Vyzveme pacientku k maximální kontrakci pánevního dna, hodnotíme přítomnost, či nepřítomnost elevace perinea. Vyzveme pacientku k maximální kontrakci pánevního dna, hodnotíme přítomnost, či nepřítomnost současné kontrakce m. transversus abdominis. Vyzveme pacientku ke kašli, přičemž palpačně hodnotíme přítomnost, či nepřítomnost současné reflexní kontrakce svalů pánevního dna. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 20 z 46

21 Některé výše uvedené parametry lze hodnotit současně, např. P + E + E, nebo P + E + C. Zjištěné parametry zapisujeme do protokolu: Vzor záznamu palpačního vaginálního vyšetření P E R F E C T Normální Ano Ano Ne Současně se lze při provádění palpačního vaginálního vyšetření orientačně přesvědčit o přítomnosti (event. stupni) sestupu pánevních orgánů, hypermobility močové trubice, při kašli lze pozorovat únik moči a tím se přesvědčit o případné přítomnosti stresové inkontinence. Mezi hlavní výhody vaginálního palpačního vyšetření patří jeho rychlost a jednoduchost, nevýhodou je především subjektivita hodnocení. Vaginální palpační vyšetření by mělo být rutinní součástí vyšetření před zahájením fyzioterapie pánevního dna. Obvykle používaná perianogenitální palpace je nedostačující a velice často zavádějící. Vyšetření pánevního dna perineometrem Při vyšetření pánevního dna perineometrem lze vyšetřovat stejné parametry jako při vyšetření palpačním. Užití perineometru zčásti redukuje subjektivitu vyšetření, což je jeho hlavní výhodou. Navíc lze většinu perineometrů využít současně k provádění terapeutického bio-feedbacku. Dostupné jsou jak jednoduché systémy na principu tlakovém, tak i sofistikovanější přístroje hodnotící elektrickou aktivitu svalů pánevního dna (EMG). Výsledky získané palpačním vyšetřením a výsledky získané perineometrem spolu úzce korelují. Vyšetření perineometrem umožňuje kvantifikaci vyšetření pánevního dna, nedokáže však palpační vyšetření zcela nahradit [14, 15]. Terapie na základě kineziologického vyšetření Abychom zajistili co nejlepší podmínky pro vlastní práci svalů pánevního dna, je třeba optimalizovat stav celého pohybového aparátu. Máme na paměti zejména roli svalových zřetězení, roli pánevního dna v kontextu hlubokého stabilizačního systému, vliv případných kloubních blokách atd. Terapie zaměřená na svaly pánevního dna Asi % pacientek nedokáže plně aktivizovat svalstvo PD, přestože u nich není patrný organický deficit ve smyslu atrofie svalstva nebo poruchy jeho inervace. Nejčastěji aktivují abdominální, gluteální nebo adduktorovou muskulaturu s minimální nebo nulovou aktivitou svalů PD. Pokud dokáží selektivně aktivovat svaly pánevního dna, pak velmi často pouze jednu jeho část. Zaměřujeme se tedy nejprve na nácvik schopnosti izolované selektivní kontrakce svalů pánevního dna dle jednotlivých funkčních vrstev. Pokud to pacientka zvládne, aktivuje pánevní dno jako celek, později v koordinaci s dechem a funkčně spojenými svalovými skupinami. Cílem není prosté zvýšení síly svalů PD, ale naučit pacientky svalstvo pánevního dna využívat ke kontrole kontinence moči podle principu find and use a znovu ho zapojit do pohybových stereotypů. Cílem kinezioterapie pánevního dna je tedy zlepšení jeho funkce statické i dynamické složky. Terapie trvá celkem 6 měsíců s celkovým počtem návštěv 10. První návštěvy jsou s frekvencí 1x týdně, další s postupně se zvyšujícím odstupem. Pacientka cvičí zejména sama v rámci autoterapie. Uvedený počet i frekvence terapií je možné dle potřeb modifikovat. Podle zkušeností můžeme efekt terapie očekávat nejdříve za dva měsíce od jejího zahájení. Tuto skutečnost je vhodné pacientce sdělit při zahájení fyzioterapie z důvodu udržení její motivace. Elektrostimulace a bio-feedback v terapii stresové inkontinence U pacientek, které nejsou schopny kvalitní kontrakce svalů PD, využíváme elektrostimulaci vaginální elektrodou. Cílem není posilování, ale především facilitace aferentací a zlepšení percepce oblasti PD. Tím usnadňujeme možnost onoho find podle principu find and use. Biofeedbackem rozumíme léčebnou metodu, která umožňuje pacientce lépe regulovat své tělesné schopnosti a funkce na základě zvýšení množství objektivních informací o nich. Výhodné je kombinovat elektrostimulaci s bio-feedbackem během jednoho sezení v kombinovaném programu. Pokud předpokládáme na základě vaginálního vyšetření relativně dobrou kontraktilitu svalů Národní referenční centrum Odborná část Stránka 21 z 46

22 pánevního dna, větší prostor věnujeme v kombinovaném programu biofeedbacku. Pokud se jedná o pacientku neschopnou volní kontrakce svalů pánevního dna, klademe důraz na elektrostimulaci. Se zlepšující se schopností pacientky volně ovládat svaly pánevního dna se podíl biofeedbacku adekvátně zvyšuje. Výše uvedené postupy směřují ke zlepšení kondice a k dosažení schopnosti volní kontrakce svalů PD. V další fázi pak tuto schopnost pacientky vědomě využívají vždy při zvýšení intraabdominálního tlaku (kašel, kýchání, zvedání těžkých předmětů). Cílem terapie je dosáhnout toho, aby se svaly PD aktivovaly v zátěžových situacích mimovolně. Opatření a kontraindikace pro fyzioterapii pánevního dna Jako součást vyšetření a terapie by měla být zvážena následující opatření (O) a kontraindikace (KI). Možnosti vyšetření a terapie Stávající stav Vaginální vyšetření Cvičení svalů PD Biofeedback Terapie vaginálními závažíčky ES (elektrostimulace) / IFT (interferenční terapie) Těhotenství KI* Těhotné s historií potratů či s doporučením zdržet se pohlavního styku během těhotenství Zánět a/nebo infekce vulvy a vaginy Pánevní chirurgie v předchozích 3 měsících KI KI KI KI O O O KI O O O O Psycho-sexuální problémy O O O O Středně těžký a těžký prolaps Menstruace a do 2 hodin po styku v důsledku nadměrné sekrece Atrofický zánět pochvy Změněná citlivost ve vagině Pacienti na antikoagulační léčbě, plicní embolie nebo hluboká (jen IFT) žilní trombóza v anamnéze Použití přísavných elektrod u pacientů, kterým se snadno tvoří modřiny (jen IFT) Aplikace elektrod na aktivní nebo suspektní maligní tumory Pacient s epilepsií by měl být léčen jen po konzultaci s příslušným praktickým lékařem O O O KI O KI (jen IFT) KI (jen IFT) KI O Pacienti, kteří nechápou pokyny a nejsou schopni spolupracovat Abnormální / maligní buňky v pánvi nebo v břiše Těžká alergická reakce na gel na elektrody O KI* KI* KI* KI KI* KI Národní referenční centrum Odborná část Stránka 22 z 46

23 Možnosti vyšetření a terapie Stávající stav Vaginální vyšetření Cvičení svalů PD Biofeedback Terapie vaginálními závažíčky ES (elektrostimulace) / IFT (interferenční terapie) Současné či nedávné krvácení nebo hematom KI Výběr vhodných parametrů stimulace, aby se zabránilo poškození svalů O Zhoršená cirkulace KI Otevřené rány a/nebo odřeniny v oblasti stimulace KI Implantovaný kardiostimulátor (zejména typ on demand) * Poznámka: Tyto kontraindikace jsou dodatky k původním guidelines. Vzešly z připomínek skupiny tvořící guidelines a z následných diskusí s výzkumníky. Ačkoli pro ně není průkazná síla vědeckého důkazu, existuje shoda, že tato opatření (O) a kontraindikace (KI) by měla být použita v klinické praxi. KI 6.4 NÁSLEDNÁ PÉČE Prevence recidivy stavu Při ukončení terapie je pacientka poučena o dalším pohybovém režimu, který je individuální. V některých případech pokračuje v zavedeném autoterapeutickém programu, někdy postačí muskulaturu pánevního dna začlenit do pohybových stereotypů na korové nebo podkorové úrovni. 6.5 VÝSTUP PROCESU PÉČE OČEKÁVANÝ VÝSLEDNÝ STAV A PROGNÓZA Terapie je ukončena půl roku od jejího zahájení kontrolním kineziologickým vyšetřením. Jeho součástí je opět vyšetření svalů pánevního dna per vaginam (dle PERFECT schématu). Jsou zhodnoceny také subjektivní ukazatele stupně močové inkontinence I-QoL dotazník kvality života a číselná hodnota desetistupňové VAS. Dle zkušeností je doba trvání terapie 6 měsíců hraniční, po které již nedochází ke klinickému zlepšení inkontinence. Terapie může být ukončena i dříve, v případě, že dojde k úplné úpravě inkontinence moči. Při ukončení terapie pacientka zná vhodné pohybové stereotypy, dokáže vědomě ovládat svaly pánevního dna, umí vhodné cviky, ví jak zvládat situace, při kterých dochází k únikům moči a jak jim předcházet. V situaci, kdy nedojde ke zlepšení inkontinence moči na požadovanou úroveň, je pacientka doporučena k odesílajícímu lékaři ke zvážení další terapie POSUDKOVÁ HLEDISKA Posudková hlediska pro močovou inkontinenci jsou zpracována ve Vyhlášce Ministerstva práce a sociálních věcí č. 40/2000 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí č. 248/1995 Sb., kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 23 z 46

24 Typ inkontinence moči Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti v % 1) Lehký odchod moči při zatížení (stresová IM I. stupně) ) Stresová inkontinence moči II. stupně ) Úplná IM s ohledem na etiologii a řešení permanentním katétrem Čermák A., Pacík D.: Inkontinence moči, Praha: Triton, 2006 Doporučení pro kapitolu Proces péče Pořadí Doporučení Kvalita vědeckého důkazu Síla doporučení Literatura 9. Edukace: Pacientka je informována o průběhu vyšetřování a terapie fyzioterapeutem. Informace jsou přizpůsobeny schopnosti pacientky informacím porozumět. Informovanost pacientky a pochopení problematiky zlepšuje aktivní přístup pacientky a motivaci k terapii. Při tomto rozhovoru je nastolen vztah důvěry mezi pacientkou a terapeutem. 10. K vyšetření a terapii pánevního dna per vaginam fyzioterapeutem je třeba získat od pacientky informovaný souhlas (viz doporučení č. 6), a tuto skutečnost zaznamenat v dokumentaci. Klinické doporučení [28] III C [37] Legislativní opatření [1] 11. Trénink svalů PD je metodou první volby v I A [24, 13] konzervativní terapii stresové inkontinence. Hlavní výhodou je absence komplikací a nežádoucích II B [11] účinků. III C [26] 12. Fyzioterapeut provádí v rámci kineziologického rozboru vyšetření funkce svalů pánevního dna per vaginam. 13. K vyšetření funkce svalů pánevního dna je vhodné využít PERFECT schéma. 14. Je vhodné, aby fyzioterapeut objektivizoval funkci svalů pánevního dna přístrojovým měřením vaginální tlakovou nebo EMG sondou. 15. K subjektivnímu hodnocení dyskomfortu je využívána VAS. III C [41, 37] III C [36, 35] III C [30, 27, 15] III C [30] 16. Pro hodnocení dopadu MI na kvalitu života II B [10] pacientky lze využít standardizované dotazníky, např. dotazník I-QoL. III C [30, 44] 17. Terapii fyzioterapeut provádí na základě kineziologického rozboru, včetně vyšetření PERFECT schématu. Terapie je navržena pro konkrétní pacientku na základě výsledků těchto vyšetření, s frekvencí dle potřeby. 18. Fyzioterapie probíhá na základě kineziologického vyšetření, těžištěm je fyzioterapie zaměřená na svaly PD. III C [10, 36, 27, 30] III C [30] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 24 z 46

25 Pořadí Doporučení Kvalita vědeckého důkazu Síla doporučení Literatura 19. Cílem terapie není prosté zvýšení síly svalů PD, ale zlepšení jeho funkce tak, aby došlo k maximálně možnému zajištění kontinence moči podle principu find and use. 20. Fyzioterapie probíhá půl roku nebo do absence inkontinence, vhodný je celkový počet návštěv Myofeedback může pomoci zlepšit symptomy stresové inkontinence. 22. Pro zmírnění příznaků stresové inkontinence nebyla prokázána vyšší efektivita biofeedbacku než samotné aktivace svalů pánevního dna. 23. Biofeedback lze využít pro nácvik správného provedení izolované kontrakce svalů pánevního dna. Biofeedback může zlepšit motivaci pacientky k terapii. 24. Elektrostimulace je vhodná zejména při zhoršené schopnosti volní aktivace svalů PD (facilitace aferentace a zlepšení percepce svalů PD). 25. Dva systematické přehledy vysoké kvality shledaly použití vaginálních závažíček efektivním pro zmírnění symptomů stresové inkontinence. Vyšší efektivita používání vaginálních závažíček oproti cvičení svalů PD nebyla potvrzena. 26. Terapie je ukončena po půl roce nebo při absenci inkontinence moči. 27. Terapie je ukončena kontrolním kineziologickým vyšetřením včetně vyšetření funkce svalů pánevního dna per vaginam a zhodnocením subjektivního (VAS, IQoL dotazník) a objektivního (PERFECT schéma, mikční karta) efektu fyzioterapie. 28. Pacientka zná vhodné pohybové stereotypy, dokáže vědomě ovládat svaly pánevního dna, zná vhodné cviky. 29. Pacientka ví, jak zvládat situace, při kterých dochází k únikům moči a jak jim předcházet. 30. Po ukončení fyzioterapie je pacientka odeslána k následné kontrole u odesílajícího odborného lékaře ke zhodnocení výsledku terapie. Pokud nedojde ke zlepšení inkontinence moči na požadovanou úroveň, pak ke zvážení další terapie. Klasifikace doporučení nehodnocena III C [21, 38] III C [30] II B [37] II B [39] III C [29] III C [30, 35] I A [25, 16] III C [30] III C [30] III C [30] III C [30] Klinické doporučení - Národní referenční centrum Odborná část Stránka 25 z 46

26 7 VÝSLEDKY 7.1 DOPORUČENÍ PRO SBĚR DAT ZA ÚČELEM VYHODNOCOVÁNÍ STRUKTURY, PROCESU A VÝSLEDKŮ PÉČE K hodnocení kvality a výkonnosti péče o pacientky se stresovou močovou inkontinencí můžeme použít data zdravotních pojišťoven a data nově sbíraná. Data pro zdravotní pojišťovny neposkytují klinicky dostatečně specifické informace. Proto se níže uvedená doporučení zaměřují především na sběr nových údajů, který by měl být efektivní v případě, že péče bude dle doporučení tohoto KS centralizována, tedy sběr bude zajištěn u omezeného počtu pracovišť. Dosud však neexistuje datové rozhraní, které by fakticky umožňovalo tato data sbírat. Níže uvedené návrhy ukazatelů jsou výchozím zadáním pro vývoj takového nástroje. Návrh ukazatelů kvality 1. Počet případů žen léčených pro močovou (stresovou) inkontinenci. 2. Podíl případů žen s močovou inkontinencí (stresovou inkontinencí) léčených fyzioterapeutem. 3. Podíl případů žen, které po absolvování fyzioterapie stresové inkontinence podstoupily operaci (typu TVT nebo TOT). Komentář: NRC disponuje v současné době pouze daty pro akutní lůžkovou péči. Vzhledem k převážně ambulantně prováděným prováděným výkonům v případě stresové inkontinence bude z tohoto důvodu třeba nastavit systém sběru potřebných dat (viz také kapitola STATISTICKÉ INFORMACE). Další ukazatele V zahraničních guidelines zabývajících se tématikou stresové inkontinence jsou používány ukazatele, které formou dotazníků hodnotí: kvalitu života, posuzují symptomy onemocnění, zlepšení síly svalové svalů pánevního dna. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 26 z 46