JAK SLEDOVAT KVALITU KOLOSKOPICKÉHO CENTRA? Petr Vítek

Transkript

1 JAK SLEDOVAT KVALITU KOLOSKOPICKÉHO CENTRA? Petr Vítek

2 Obsah sdělení Proč sledovat kvalitu koloskopie? Indikátory kvality koloskopie a jejich měření Co sledovat v praxi?

3 Quality means doing it right when no one is looking Evropa 2012 dívají se pacienti dívají se plátci dívají se managementy

4 Proč sledovat kvalitu koloskopie? KOLOSKOPIE MŮŽE BÝT NEBEZPEČNÁ CHCEME ZA NI PENÍZE PŘÍMO Komplikace sedace Perforace Krvácení Kardiovaskulární komplikace NEPŘÍMO Chirurgický výkon u asymptomatické neoplázie PODMÍNKY DLOUHODOBÉHO FINACOVÁNÍ Odborný lobbing Spolehlivá data Garance kvality Více faktů, méně emocí

5 Screeningové koloskopie v ČR Zavoral et al., Gastroent Hepatol 2012

6 Koloskopie a kvalita v Pubmed colonoscopy AND quality publikace

7 Sledování kvality koloskopie Who is the best colonoscopist?..the new measure of excellence in colonoscopy is adenoma detection Rex, Gastrointest Endosc 2007 Clinical practice guidelines (Španělsko) Jover, Endoscopy 2012 ESGE-ESDO symposium 5/2012

8 Guideline ESGE 2012 Rembacken et al. Endoscopy 2012; 44:

9 Indikátory kvality koloskopie Indikátor kvality Navržený standard Informovaný souhlas <5% zamítnutí v den výkonu, <1% během něj Zkušenost endoskopisty počet koloskopií/rok + počet kolonoskopií/kariéru Očista střeva >90% vyšetření s adekvátní přípravou Sedace, analgosedace <1% hypoxií (<85% po dobu 30s) Intubace céka >90% ze všech endoskopických výkonů Adenoma detection rate odlišný pro jednotlivé země Prohlížecí čas >6 minut u nejméně 90% diagnostických výkonů Extrakce polypů >90% polypů histologicky analyzováno Intervalové léze sledování polypů > 10mm a všech karcinomů Postup u velkých polypů odložená polypektomie, sledování komplikací Čištění a desinfekce guidelines ESGE, kontrola efektivity co 3 měsíce Tetováž adenomů a karcinomů všechny polypy >20mm mimo céku a rektum Neplánované přijetí pacientů sledování všech akutních příjmů 30 dnů po výkonu Četnost perforací sledování, chirurgické řešení < 1:1000 výkonů Četnost krvácení sledování, chirurgické řešení < 1:20 krvácení

10 Individuální a lokální indikátory Indikátor kvality Navržený standard Informovaný souhlas <5% zamítnutí v den výkonu, <1% během něj Zkušenost endoskopisty počet koloskopií/rok + počet kolonoskopií/kariéru Očista střeva >90% vyšetření s adekvátní přípravou Sedace, analgosedace <1% hypoxií (<85% po dobu 30s) Intubace céka >90% ze všech endoskopických výkonů Adenoma detection rate odlišný pro jednotlivé země Prohlížecí čas >6 minut u nejméně 90% diagnostických výkonů Extrakce polypů >90% polypů histologicky analyzováno Intervalové léze sledování polypů > 10mm a všech karcinomů Postup u velkých polypů odložená polypektomie, sledování komplikací Čištění a desinfekce guidelines ESGE, kontrola efektivity co 3 měsíce Tetováž adenomů a karcinomů všechny polypy >20mm mimo céku a rektum Neplánované přijetí pacientů sledování všech akutních příjmů 30 dnů po výkonu Četnost perforací sledování, chirurgické řešení < 1:1000 výkonů Četnost krvácení sledování, chirurgické řešení < 1:20 krvácení

11 Centrálně dostupný indikátor Indikátor kvality Navržený standard Informovaný souhlas <5% zamítnutí v den výkonu, <1% během něj Zkušenost endoskopisty počet koloskopií/rok + počet kolonoskopií/kariéru Očista střeva >90% vyšetření s adekvátní přípravou Sedace, analgosedace <1% hypoxií (<85% po dobu 30s) Intubace céka >90% ze všech endoskopických výkonů Adenoma detection rate odlišný pro jednotlivé země Prohlížecí čas >6 minut u nejméně 90% diagnostických výkonů Extrakce polypů >90% polypů histologicky analyzováno Intervalové léze sledování polypů > 10mm a všech karcinomů Postup u velkých polypů odložená polypektomie, sledování komplikací Čištění a desinfekce guidelines ESGE, kontrola efektivity co 3 měsíce Tetováž adenomů a karcinomů všechny polypy >20mm mimo céku a rektum Neplánované přijetí pacientů sledování všech akutních příjmů 30 dnů po výkonu Četnost perforací sledování, chirurgické řešení < 1:1000 výkonů Četnost krvácení sledování, chirurgické řešení < 1:20 krvácení

12 Adenoma detection rate (ADR) Kaminski, NEJM 2010

13 Polyp detection rate (PDR) = V Evropě PDR v současnosti není akceptován jako relevantní!

14 Adenoma detection rate (EU) 25% muži > 50 let 15% ženy > 50 let Různé hodnoty dle rizika populace (ČR ) Interindividuální variabilita mezi endoskopisty 3-6x Adenoma detection index (ADI) Polyp detection rate (PDR) > 35% Wilkins, Ann Fam Med 2009

15 Serrated lesion detection rate Interindividuální variabilita uvnitř pracoviště 3-12x!!! DDW 2012

16 Individuální endoskopisté ve F-M Interindividuální variabilita pracoviště R=1.72 pro screening ADR-screening ADR-všechny

17 ADR ve F-M screening v čtvrtletí 2.čtvrtletí 3.čtvrtletí

18 Intubace céka (CIR) hluboká intubace céka, při které se konec endoskopu dotýká ústí apendixu nekorigovaný CIR > 90% intubace céka by měla být dokumentována 2-3 snímky, případně videozáznamem

19 Dokumentace intubace céka

20 Prohlížecí čas > 6minut Barclay, NEJM 2006 Having colonoscopy is bad enough, but should you also have to worry that your doctor s skills are not up to snuff?

21 Intervalové adenomy a karcinomy Adenomy > 10mm nebo karcinomy, detekované mezi screeningovými vyšetřeními Výskyt intervalových karcinomů ve studiích 0-5% Imperiale NEJM 2008, Kaminski NEJM % JINÁ BIOLOGIE <30% INKOMPLETNÍ POLYPEKTOMIE >50% PŘEHLÉDNUTÉ LÉZE

22 Sledování komplikací 1:1000 1:20 Definice komplikace: nutnost chirurgické revize! Sledování neplánovaných přijetí pacienta <30dnů

23 Velké polypy tetováž Každý polyp > 20mm (riziko karcinomu 10%) Každý karcinom Mimo cékum a rektum

24 Velké polypy a LST monitoring ENDOSKOPICKÁ LÉČBA Druh léčby Komplikace Lokální reziduální neoplázie CHIRURGICKÁ LÉČBA Podíl indikací Morbidita Mortalita

25 Nejsou jenom nádory! Biopsie u nejasných průjmů pravý tračník Kolagenní a lymfocytární kolitida

26 Ostatní indikátory Informovaný souhlas Očista střeva Analgosedace Desinfekce SPRÁVNÁ DOKUMENTACE VYŠETŘENÍ

27 Jak postupovat v praxi I. Je třeba začít monitorovat jednotlivé indikátory Pravidelně sdělovat zpětnou vazbu Zasáhnout při špatných výsledcích Každý endoskopista chce odvádět dobrou práci Zodpovědnost k nemocnému, pracovišti i oboru Vedoucí musí jít příkladem!

28 Jak postupovat v praxi II. Je nezbytný monitoring kvality VŠECH vyšetření, nejen screeningových! Optimální propojení s NIS případně lokálním softwarem Doplnění histologií pro ADR dodatečně Zapojit sestry!

29 Jak postupovat v praxi III. Každý endoskopista by kromě aktivní participace na monitoraci kvality měl znát svůj ADR CIR benchmarking Komplikace Pouhé sledování samo o sobě vede ke zlepšení kvality Minimalizace sankcí, nejprve jen zpětná vazba

30 Interindividuální variabilita centra! Je třeba se postavit do role nemocného! Cílem není být nejlepší, ale být dost dobrý!

31 Kde jsou nyní největší rezervy? Sledování komplikací Správná dokumentace vyšetření Správná formulace nálezu Centrální sledování intervalových karcinomů

32 Závěry ESGE guidelines 2012 určují parametry pro hodnocení kvality kolonoskopického centra Základem zůstávají ADR, CIR a sledování komplikací, klíčová je ovšem jejich interindividuální variabilita uvnitř pracoviště Bez sledování kvality a pečlivé dokumentace se v současnosti nelze obejít

33