NEVHODNÁ VÝCHOVA, STRES A MOŽNOSTI PREVENCE PSYCHOSOMATICKÝCH PORUCH

Transkript

1 NEVHODNÁ VÝCHOVA, STRES A MOŽNOSTI PREVENCE PSYCHOSOMATICKÝCH PORUCH Richard Jedlička Lidský život je běžně plný proměn, komplikaci a překážek, které nám občas bráni v uspokojováni rozličných přáni a potřeb. Schopnost přizpůsobeni se změnám a vyrovnání se s nimi je jednou z charakteristik lidské existence. Ne vše, co zprvu pociťujeme jako nepříjemné nebo ohrožující, je takové povahy, že bychom to nakonec nedokázali rozřešit či zdárně přestát. Je ale dobré připustit, že pohled dospělých vychovatelů na problematiku zátěžových situací se opírá právě o ty prožitky a zkušenosti, které jim pomáhaly sociálně vyzrát a dospět. Není realistické očekávat citový odstup od životních obtíží a frustraci u dětí a dospívajících. Pocity napětí, obavy z nezdaru, poruchy spánku či malou chuť k jídlu lze pozorovat u mnoha mladých lidí před školními zkouškami, veřejným vystoupením nebo před důležitým sportovním výkonem. Při delším trvání pro ně mohou být strach, úzkost a projevy, které je provázejí, špatně snesitelné a vysilující. Roli zde sehrává vývojově podmíněná labilita způsobená nezralostí nervové soustavy, snadnější vyčerpatelnost, zkušenost z obdobných situací, ale rovněž aktuální stav organismu. V okamžicích únavy, vysílení, duševního vypětí nebo při počínající nemoci se člověk cítí hůř, a proto i vyhlídky na zvládnutí potíží hodnotí pesimističtěji. To, jak mladý jedinec reaguje, není jen obrazem současného tělesného a duševního stavu, ale rovněž otázkou jeho dosavadního sociálního učeni. Zejména toho učení, které se odehrávalo v raném dětství, 1 kdy je člověk na vnímané podněty nejcitlivější a snadno je nekriticky přejímá. Jestliže dítě zažilo, jak dospělí řešili zátěžové situace s nevraživostí, s napadáním se (namísto společného hledáni řešení), je pravděpodobné, že i ono bude v obdobných poměrech reagovat zlostně a destruktivně. To vzbudí jistou odpověď nejbližšího okolí, s níž bude potřebné dále se vyrovnat. Podobně je tomu s odpozorovanými a podvědomě přejatými únikovými taktikami, s takovými neproduktivními strategiemi, jako jsou odchody od rodiny v období problémů, sklon k úlevě z napětí zvýšenou spotřebou alkoholických nápojů a léků 2 nebo útěk od problémů do nemoci. Celkem běžné bývají psy- 132

2 chogcnně podmíněné bolesti hlavy, oběhové obtíže (bušeni srdce, svíráni, mdloby) a záchvaty nevolnosti. Občas se hovoří o vypěstované bezmocnosti. Poškozující mohou být nejen odpozorované způsoby úniků od těžkosti a povinností, ale také to, když přehnaně starostliví rodiče za potomky vše řeší a takzvaně jim umetají cestičky". Zdůvodňují své chováni obranou křehkého světa dětství" před příliš tvrdou realitou. Z hlediska ochrany jedince před nároky, jež život přináší, to však znamená opak. Nadmíru pečující rodina neučí děti jiným než pasivně přijímaným strategiím, nenaučí je sebeovládáni a nepodporuje u nich náležitou iniciativu. Rozmazleni a zchoulostivěli mladi lidé považují pak obvyklé společenské nároky za nepřiměřené a vyžadují ohledy, všemožnou pomoc, protestují proti práci pro druhé, nebo se pod tlakem běžných povinností hroutí. Ditě však může pozorovat i jinak jednající dospělé, s nimiž se ztotožní a které mu jsou vzorem. Ačkoliv prvními předlohami pro jednání jsou rodiče a zvláště matka, tříleté a starší dítě již vnímá rozdíly v chování rodičů a prarodičů i dalších dospělých, s nimiž se opakovaně setkává a kteří mu věnují pozornost. Blahodárně se projevuje vliv prostředí, v němž je jedinci v útlém dětství věnována laskavá péče' vzájemně se doplňujících rodinných příslušníků, ale postupně jsou mu ukládány i omezeni a úkoly, jež pomohou rozvíjet soběstačnost a tvořivost. Je vhodné připomenout dopad toho, když dospělí s dítětem mluví o všem, co ho zajímá, čemu nerozumí a co ho znepokojuje, na to, kdy v klidu řeší problémové situace a rozvíjejí jeho osobní iniciativu. Pocit důvěryhodné opory i vlastní šikovnosti vzniká při společné činnosti, kde se velcí a malí" partnersky radí, např. o nejlepším postupu při stavbě z kostek, opravě porouchané hračky, vypracováni školní úlohy a podobně. Podpora při tvořivé hře a povzbuzování při činorodé práci vede ke společné radosti, hrdosti dítěte a růstu sebedůvěry. 4 Bohatství poznávacích činností a rozvoj schopností symbolizace a imaginace jsou činiteli, jež do budoucna pomáhají jedinci chovat se nestereotypně a nacházet alternativní řešení při obtížných životních situacích. Již v sedmdesátých letech dvacátého století prokázali badatelé zabývající se reakcemi nejrůznějších jednotlivců na stres, jak důležité jsou zážitky z dětství a časně osvojené stereotypy jednání. 5 Kliničtí psychologové a psychiatři studující duševní rozpoložení dlouhodobě nemocných a těžce zraněných poukázali na to, jak je pro budoucí adaptabilitu dospělého potřebná zkušenost dítěte po boku pevné osobnosti". To znamená takové osoby, s niž je možno prožít, jak ve chvílích problémů, konfliktů a životních krizi drží bezpečně v rukou otěže svého osudu".'' Zátěžovými situacemi prochází každý, patří k životu a je nepravděpodobné, že by se jim dalo vyhnout. To, co mezi sebou lidi rozlišuje, vzhledem k úspěšnosti při vyrovnáváni se s nastalými problémy. 133

3 ncni ani tak jejich tělesná výbava, míra inteligence a temperament, jako spíš celková strategie, jak zacházejí s vlastními silami a s nabízenými možnostmi. Pro vychovatele nebývá občas lehké odhadnout, zda žák nebo chovanec vystavený nezvyklé situaci, jež se zdá být nad jeho síly, vyžaduje především vlídné a přátelské slovo, složitější krizovou intervenci, 7 či zda poměry zašly tak daleko, že se jedná o manifestaci vážné poruchy nebo psychické choroby, která si žádá specializovanou odbornou péči.' Rozhodování o odpovídajícím přistupuje nesnadné, ale do kompetenci pracovníků pomáhajících profesí zabývajících se mládeží by mělo patřit uměni rozpoznat potenciální ohroženi klienta a schopnost pomoci mu vypořádat se s obtížemi adaptivně, sociálně produktivním způsobem.' Ukazuje se totiž, že včasná diagnostika, rychlá kvalifikovaná pomoc a psychologická podpora jsou nej lepší prevencí nežádoucího osobnostního vývoje a možné sociální patologie. Vrozená reakce na zátěž a učení se správně nakládat se silami Jedním z průvodních znaků zátěžových situací bývá stav organismu označovaný jako stres (což je původně anglický termín 10 vyjadřující zátěž, tíseň, tlak). Stres ve fyziologickém pojetí představuje mimořádně silná zátěžová situace, kdy člověk nebo zvíře jsou vystaveni škodlivým či potenciálně škodlivým vlivům, které ohrožují stabilitu organismu a vedou k automatickému spuštěni vrozených obraných reakci. Zopakujme si pro přehlednost, že v první polovině dvacátého století formuloval Hans Selye na základě dřívějších pokusů biologickou teorii stresu, zvláštního vybuzeného stavu živočišného či lidského těla, vyvolávaného určitými podněty (stresory). Ty aktivují nejprve v centrálním nervovém systému, nadledvinách a posléze v celém organismu hladinu příslušných biochemických působků (stresových hormonů). 11 Pojmem stresor bývá míněn zvláště silný podnět přicházející z vnějšího prostředí (například agrese, úraz, nedostatek potravy nebo odpočinku), jenž je vnímán tak, že ohrožuje život, zdraví nebo stálost vnitřního prostředí organismu. Impulz spouští příslušnou reakci, pomocí níž se exponovaný tvor (pokusné zvíře, ale i lidský jedinec) vyrovnává se změněnými podmínkami. Stresové hormony (adrenalin, noradrenalin a další) mají přizpůsobit organismus na vypořádáni se náhlým ohrožením ve smyslu Cannonem formulované teorie nezbytnosti". Walter B. Cannon popsal na podkladě pozorování zvířat vystavených zátěži nespecifickou (stereotypně nastávající) sebezáchovnou reakci, jež aktivuje tělo pro možný boj či útěk (preparation for fight andjlight).' 2 Podněty vyvolávající bolest zpravidla vybavují únikové způsoby chování. Není- -li útěk možný, dochází k přípravě na šarvátku. Připravenost těla k útoku, k obraně či spásnému běhu o život se projevuje 134

4 především v rychlejší a silnější akci srdeční, ve zvýšeni tepové frekvence, ve zrychlení dechu a ve zvýšeni hladiny krevního cukru i v okamžitém vzestupu srážlivosti krve. Taktéž dochází k nabuzeni samotného centrálního nervového systému. To bývá spojeno s pocitem zostřeného vnímáni, chvatného běhu myšlenek, pohotovějších reakcí, ale i lepšího zapamatováni přislušných vjemů. Aktivace však má své fyziologické hranice. Je-li stres neúměrně velký, vzniká panika. Nelibé emoce (strach, zlost, bolest) přesahují únosnou mez. Trysk myšlenek je tak rychlý, že je pro jedince nesnadné je uspořádat a správně se v situaci orientovat. V chováni převažuje neklid, prudkost pohybů, nepřesnost, přestřelování. Při příliš silných stresových podnětech však také nastává pocit zástavy myšlení, který se projevuje celkovou pasivitou, někdy až ztuhlosti. Za vypjatých okolností může dojít i ke krátkodobým výpadkům paměti. Postižený si později není s to vybavit, co se s ním vlastně dělo." Příznaky stresové odezvy jsou suchost v ústech, pocení, rozšíření zornic a odkrveni pokožky. To se u postiženého člověka projevuje například bledostí v obličeji. Stažení povrchových cév má usměrnit přesun krve do svalů, kde je nyní zapotřebí většího množství kyslíku a živin, ale rovněž je obranou organismu před přílišnou ztrátou tělních tekutin krvácením, jestliže by byla kůže při zápasu zraněna. Lidová moudrost popisuje stav periferní vasokonstrikce výstižným způsobem, když se říká: Hrůzou by se v něm krve nedořezal! Ochrana před vykrvácením je umocněna i zvýšenou krevní srážlivosti. 14 Reflexivní rozšíření zřítelnic vlivem sympatického nervstva uzpůsobuje tvora pro vidění na vzdálenost, kde je nutné postřehnout vše, co by mohlo zasáhnout a poranit. (Působení adrenergních hormonů, vedoucích k lepšímu viděni na blízko, poměrně přesně vykresluje půvabně dvojznačné rčení strach má velké oči".) V přirozených podmínkách, v nichž se život po miliony let vyvíjel, připravuje popsaná reakce živočicha na to, aby zvládl boj, zahnal či zahubil nepřítele, a jestliže to není v jeho silách, adaptuje organismus na rychlé opuštění nebezpečného místa. A to s co nejmenší újmou a co největším efektem. V podmínkách civilizované společnosti prastaré biologické odezvy na nadměrnou zátěž většinou neodpovídají skutečnému ohrožení života, a jsou proto nejen přehnané, ale vyloženě nezdravé (např. stresová hypertenze, která zvyšuje svalovou výkonnost v zápasu, se zafixuje a stává se jednou z příčin vysokého krevního tlaku). Ve zdravotnické literatuře se uvádí, že stresová imunosuprese, projevující se v údobí dlouhotrvajícího vypětí častým nachlazením, je důsledkem působeni kortizolu. Tento hormon kůry nadledvinek snižuje mimo jiné počet určitých typů bílých krvinek," potlačuje zánětlivé projevy a zmenšuje odolnost vůči infekčním onemocněním. 135

5 Neni náhodné, že v moderné koncipované pedagogické psychologii se stále častěji objevuje téma celkové odolnosti (rezistence)"' jednotlivce vůči nejrůznějším zátěžím. Nejnověji se podtrhuje preventivní význam pozitivního zdraví" či rezilience} 1 Termín rezilience se zpravidla překládá jako nezdolnost nebo houževnatost. V praxi tomu rozumíme tak, že jedinec je díky předchozímu soustavnému tréninku (promyšleně stupňovaným cvičným zátěžím a otužování) zvýšeně odolný ve chvílích, kdy se u ostatních již projeví známky vyčerpání, stres, poruchy a onemocnění. Posilování nezdolnosti, cílevědomé pěstováni houževnatosti, podněcování k pružnosti při řešení problémů a podpora zdravé sebeúcty se může ubírat jak cestou psychosociálních tréninků, tak prostřednictvím přiměřeného životního otužování" děti a dospívajících. 18 To je pole, na němž původní kultivační působení rodičů, vychovatelů a trenérů ustupuje do pozadí, aby po zvnitřněni jejich vlivů nastoupil moment rozvíjející sebevýchovy." Významnou úlohu v předcházeni problémům způsobeným nadměrným anebo chronickým stresem sehrává možnost produktivního odreagováni a uvolnění nahromaděného napěli prostřednictvím různých tělovýchovných aktivit. Sport pro mladé lidi není jen způsobem zábavy a sociálně přijatelného vybití z tenze. Zlepšuje také jejich fyzickou a psychickou výbavu, zvyšuje toleranci vůči neúspěchům a obtížím, učí člověka adaptivně překonávat nežádoucí pocity, vyrovnávat se s únavou, bolestí a nepohodlím. Navyká jedince určité pravidelnosti, kázni, přijetí vnějších pravidel i potřebné sebekontrole. Vede jej ke střízlivému odhadu vlastních sil a ekonomičtějšímu hospodařeni s nimi. 20 Odborníci zabývající se problematikou civilizačních zátěží, nadměrného stresu a jeho zvládáni soudí, že rostoucí obliba takzvaných extrémních sportů, do nichž se část mládeže střemhlavě vrhá, vypovídá cosi podstatného o sociálních tlacích a životním stylu, v němž ctitelé hazardních aktivit vyrůstají. Ačkoliv milovníky rizika charakterizuje společná touha vyzkoušet si hranice vlastních možností, přemoci strach a prožít mimořádné zážitky v záplavě adrenalinu a endorfinů, je značný rozdíl mezi těmi, kteří jsou ochotni podrobit se náročné výsadkářské, potápěčské či horolezecké přípravě, a mezi těmi, kteří pokoušejí meze bytí při jízdě na střechách vagónů nebo bez průpravy a zajištěni šplhají po výškových budovách. U dětí a dospívajících, kterým fyzicky náročná forma odreagováni stresu z jakýchkoli důvodů nevyhovuje, skýtají možnosti uvolněni a úlevy z neklidu například skupinová relaxační cvičeni, 21 psychogymnastika, muzikoterapie, arteterapie, 22 jóga anebo Schultzův autogenní trénink. 25 Chronický stres a podíl vadného sociálního učení na vzniku duševních poruch a tělesných obtíží Neřešené obtíže a intrapsychické problémy se neprojevují jen v narušeni duševní 136

6 činnosti člověka, v jeho vztahu k vlastnímu životu a k sociálnímu okolí, ale mohou se spolupodílet na vzniku neurotických a psychosomatických poruch. Fixací nežádoucích stereotypů, postižením funkce a mnohdy i poškozením struktury orgánu dochází ke vzniku vleklého onemocnění. Důsledkem kombinace vrozeného oslabení organismu, vnější škodliviny (např. choroboplodných zárodků, rostlinných pylů, dráždivých chemických látek) a chronického stresu jsou nemoci jako vředové choroby zažívacího traktu, průduškové astma, exémy, hypertenzni onemocnění či tyreotoxikóza. 24 Dlouhodobé nebo opakované působení psychického přetížení a prožívání nepříjemných emocí - zármutek, potlačovaný vztek, strach z trestů, obavy ze zostuzení, úzkostná nejistota, pocity méněcennosti - mohou snadno narušit vratkou psychickou rovnováhu nezralých jedinců, u kterých dojde ke zdravotním poruchám, k onemocněním nebo ke vzniku neurózy. 25 Duševní narušení může být sice určitými psychodynamickými mechanismy na nějaký čas kompenzováno, ale následkem pozdějšího traumatu 26 docházívá u ohrožených jedinců k selhání vybudovaných obran, obnažení nevyřešených intrapsychických konfliktů a vzplanuti psychické či psychosomatické choroby. V moderních psychoanalytických studiích nalezneme rozvahy o psychosomatickém charakteru specifických poruch chování a vývojových poruch učeni. 27 Je nesporné, že vedle diskrétních odchylek ve struktuře centrálního nervového systému se na jejich vzniku a rozvoji podílejí negativní psychologické faktory (například odmítavý přistup k dítěti) a chronický stres způsobovaný nepřiměřenými výchovnými metodami. Na druhé straně je známo, jaký vliv může mít při nápravě vývojových poruch čtení a psaní přiměřeným způsobem uplatňovaná psychoterapie, provázející laskavý a důsledný pedagogický postup. 2 ' Podíl nevhodného působení ve škole a zlého zacházení doma na chronickém přetížení žáka a vzniku neurotických a psychosomatických obtíží můžeme demonstrovat na případu Mariána S. - bystrého chlapce, který měl být zařazen do zvláštní školy. Základni údaje: Marián S.. 12 lei; přijat do léčebné výchovného sanatoria pro diagnózu specifické vývojové porvchv učeni; porucha pozornosti provázená hyperaktivilou; výchovné problémy, neprospéch; enuretické obliie. neuróza. Rodinná a sociální anamnčza: Otec: Slovák. J 7 lei; základní vzdéláni. pracuje jako Udič nákladního automobilu ve stavební firmé. Matka: Ceika. Ji let; základní i-zdélání. zaučená jako i Íčka; jit delší čas bez stálého zaméslnáni - pracuje jako příletiloslná dělnice, za lýdélkem musí dojíidét. Celá rodina iije na vesnici v domku otcovy matky. Marián se narodil jako druhý ze čtyř sourozenců. Jeho starií sestra (16 let) ani mladší bratři (10 a S roků) obdobné výchovné a x-zdělávaci obliie nemají. Výchozi potiže a nyníjäi problómy: Oblíte s Mariánem naslalv po nástupu do základní školy. 137

7 Přestože šel do první třídy jako téměř sedmiletý (narodil se totii počátkem října), jit na konci prvního pololetí výrazné zaostával za ostatními spolužáky v grafomotorických projevech a pri nácviku členi. S postupujícími učebními nároky se jeho handicap dále zvélioval a pozdéji přerůstal do dal jich oblasti. V úsudkových početních příkladech byl Marián mezi nejlepšimi. ale písemné úlohy nezvládal řeiil. V jiných předmétech mél vzhledem k poměrné velké zručnosti, ochotě a dobré paměti pěkné výsledky, ale proloie na konci první třídy téměř nepsal, nedokázal prakticky vůbec číst a nebyl ani s lo rozeznal od sebe některá písmena, nechala ho učitelka opakovat. Rodiče se mu doma nijak zvlášť nevěnovali, proloie po návratu ze zaměstnání docházeli na stavbu rodinného domu a večer byla pozornost matky upřena na mladší bratry. V průběhu následujícího roku se školní situace začala zhoršovat, když se Mariánovi mladší spolužáci smáli pro neschopnost číst i prv jeho špatné psaní a on je pak bil. Protože byl největší, seděl v poslední lavici, a jestliže mu učeni nešlo, díval se z okna, nebo si s něčím hrál. Poté, co ho učitelka stále častěji napomínala a stavěla do kouta, začal být drzý a odmlouvavý- Škola si opakovaně stěžovala rodičům. a když domáci příprava s matkou neměla žádný viditelný efekt, ujal se doučováni otec. Ten ho za jeho lenost a neochotu " při členi a psaní tvrdé trestal. V tě době se poprvé objevily záchvaty nočního neklidu (,. noční můry "). Později se chlapec začal ve spaní i pomočoval. Ačkoliv Marián nakonec s dvojkou z chováni postoupil do vyššího ročníku, čísl se nenaučil. V průběhu druhé třídy začal mil vážné problémy i v jiných předmětech. Spolu s lim se stupňovala jeho vzdorovilost vůči dospělým a hrubost ke spolužákům. Otec bil Mariána při domácí přípravě" až do krve, a když jednoho dne následkem ran padl chlapec na zem, zkopal jej tak. že mu zlomil dvi žebra. Po této scéně se do situace vložila babička, která si vzala hocha k sobě a převzata i zodpovědnost za jeho učeni. Marián se přestal v noci probouzel a začalo ustupovat i jeho pomočováni. Ve škole sice uměl zpaměti reprodukovat články, které mu babička předčítala, ale na konci druhé třídy opět nepostoupil. Ve svých jedenácti letech byl žák spolu s rodiči odeslán na vvšetřeni do pedagogicko-psychologické poradny, neboť ředitel školy usoudil, že Marián je už dost starý na to. aby byl schopen samostatné dojížděl do okresního města do zvláštní školy. Pedagogická a psychologická diagnóza. V poradně bylo shledáno, ie se u chlapce nejedná o mentální postiženi, ba právě naopak, že jeho inteligence je mírné nadprůměrná a že školní neprospěch je výsledkem lehké mozkové dysfunkce a málo podnětného sociálního zázemí Zároveň byl konstatován syndrom ADHD (Altention Deficit Hyperaktivity Disorder) a těžká neurotizace ditéle. Na doporučeni PPP byl Marián odeslán do léčebně výxhovného sanatoria a zařazen do komplexního rehabilitačné reedukačniho programu. V rámci několikatýdenního vstupního vyšetřeni byly diagnostikovány nadprůměrné intelektové schopnosti, emoční labilita, poruchy spánku (pavor noclurnus, enuréza), neurotické a depresivní projevy, komplex méněcennosti, narušené citové vztahy v rodině, defektni vztahy k autoritám, specifické vývojové poruchy učeni dyslektického. dysorlografického a částečné i dysgrafického charakteru. Při vyšetřeni četl hoch pomalu a chybně, s řadou zárazů před delšími slovy. Jeho čtenářské schopnosti byly na úrovni průměrného žáka v pr\nim pololetí první třídy. Nebyl však schopen zapamatoval si, co právě četl, a reprodukovat pře- 138

8 členy text. Jeho psaní bylo ipatni čitelné s \ynechanými znaménky, zdvojenými slabikami a nedopsanými slovy. Rovnéi byly popsány specifické poruchy chováni (zejména roztékanost, nízká schopnost soustředěni se na práci, nutkavý psychomotorický neklid ph zátěii) příznivě reagující na medikamentózni terapii nízkými dávkami neuroleplik." Pedagogická rehabilitace a psychoterapie: Marián byl zařazen do individuálni a skupinové terapie a v ústavní škole mu byla věnována specifická péče podle osobního programu vypracovaného speciálním pedagogem ve spolupráci s dětským psychologem Individuální náprava čteni probíhala převáině hrovou formou, při použiti kratších zábavných textů. Z počátku byly při reedukaci často zařazovány pohybové aktivity střídané s relaxaci na zotavenou. Při školní práci byl chlapec opakovaně povzbuzován a ve třídě za dosažené pokroky veřejně chválen. Za pochvalu byl velmi vděčný a následné se upravovalo jeho chováni jak vůči dospělým. lak i k ostatním dětem. Pěkných výsledků dosahoval Marián v tělovýchovných aktivitách. Vychovatelé oceňovali, jak je při sportu neobyčejné vytrvalý a poctivý. Mladší hoši ho obdivovali, jak umí hrál kopanou, na což byl patřičné hrdý. Stal se přirozeným dětským vůdcem. Celkově se začalo kultivoval jeho sebepojeti jako žáka. Rád psal dopisy babičce, kde ji pravidelně zpravoval o svých zážitcích i o sebemenších školních úspěších. Psycholog pracoval rovněž s rodiči, kteří za Mariánem jednou za měsíc dojížděli, a vysvětloval jim podstatu synovy poruchy i správný systém nápravy. Rodiče byli v rámci individuálních pohovorů a psychoterapeutických skupinových sezeni vedeni k tomu. aby se naučili účinné bojovat za práva svého dítěte a ne proti němu Z psychosomatických poruch vyskytujících se v dčtském a adolescentnim věku je důležité připomenout zajíkání, koktavost, spánkové poruchy typu pavor nocturnus (noční děs), různé alergie a neurodermatózy. 31 Patři sem též enuréza, enkopresa 32 a psychogenní průjmy 33, mentální anorexie a bulimie, bigarexie 34 a stresové poruchy menstruačního cyklu. Uvedené obtíže lze vhodným komplexním terapeutickým přístupem příznivě ovlivnit či vyléčit, ale při nesprávném výchovném působení mohou i při zodpovědně vedené medikamentózni léčbě potíže přecházet do chronického stavu a přetrvat do období dospělosti jako chorobné stavy, jež zásadním způsobem ovlivňuji kvalitu života postiženého jedince. 35 Onemocnění a psychosomatické poruchy u dětí a dospívajících jako výzva ke spolupráci mezi medicínou, psychologií a pedagogikou Termín psychosomatika, který roku 1927 poprvé použil vídeňský psychoanalytik Felix Deutsch, vyjadřuje v teoretické rovině pojetí vicečetné přičinnosti při vzniku a rozvoji určitých onemocněni. Psychosomatika jako interdisciplinárni vědní obor (rozvíjející se na pomezí lékařství, psychoanalýzy, fyziologie, sociální psychologie a etiky) soustavně zkoumá duševní a společenské jevy, jež maji svůj podstatný význam při vzniku určitých tělesný chorob. Společná bádáni internistů, patofyziologů, psychiatrů a klinických 139

9 psychologů vedou k závěrům, že nemoc není samostatný fenomén, ale způsob interakce jedince s vnějším prostředím, a v tom smyslu ji proto nelze nijak přísně oddělovat od zdraví. Každá porucha souvztažného uspořádání lidského organismu (choroba nebo úraz a jeho následky) má své tělesné, duševní a společenské aspekty. Proto je třeba jakoukoli nemoc vidět ve všech jejích psychosociálních souvislostech. Je žádoucí, aby se učitelé, sociální pracovníci i zdravotnici dokázali zamyslet nad tím, kdo se o dítě v rodině nejvíce stará, jak uspokojivě to dělá a jakou má u něho přirozenou autoritu. Má to vliv na včasné uzdravení jak při běžných dětských chorobách, které vyžadují jistá krátkodobá omezení, tak v mnohem závažnějších případech, jež zasahují po delší čas do života malých nemocných. Způsob, jak dospělý dokáže být pro dítě opravdovou autoritou, hraje důležitou roli při pěstování sebekázně v jídle a dodržování dietního režimu při cukrovce, ale i při podpoře sebedůvěry při rozcvičování po úrazech apod. Je důležité, aby se profesionální vychovatelé zajímali více o to, kdo o dítě nejčastěji pečuje, když churavi, jak je tento ošetřovatel pečlivý, či zanedbávající a jak dítě po jeho boku svoje onemocnění prožívá. O tyto zkušenosti se opírá nejen komplexní rehabilitace u žáků se zdravotním postižením a znevýhodněním, ale i správný postup při řešeni takzvané školní fobie,'*, při pochopení problematiky simulace," agravace 1 ' a disimulace". Psychosociální stres a nároky dospívání Pro mnohé žáky základních i středních škol je nesnadné vyrovnávat se s nároky, které přináší tělesné zrání a dospívání v době, kdy jsou v pohybu společenské hodnoty a cíle. To platí zejména tam, kde se od potomka očekává co nej lepší výkon, viditelné známky úspěchů a kde je rodinou zdůrazňováno zacíleni na budoucí společenské postavení. Pro děti a dospívající může být těžké přijmout za své úkoly dospělých a naplnit očekávání, kterými je zahrnují ambiciózní rodiče. K výkonově orientovanému rodinnému ovzduší se občas přidruží náročné požadavky školního prostředí, společenský tlak vrstevnických skupin i vliv nepřeberných reklam a psychologické působeni určitých sdělovacích prostředků. Mnozí z dospívajících, kteří jsou obdařeni silnou ctižádostí, potřebou sjednocení se s vrstevnickými vzory a tužbou po ideálech, usilují o to, co nejvíce se ztotožnit s hrdiny televizních seriálů či s oblíbenými postavami z teenagerských časopisů. 40 Nekritičnost, neúměrné nároky na fyzický vzhled a společenské oceněni mohou vést k chronickému přepětí, k závažným psychosociálním poruchám a poškození zdraví. V extrémní podobě to můžeme vidět u anorexie či při vzniku takzvaného adonýského syndromu (zvaného též bigarexie 41 ). Adonýský syndrom 42 se vyskytuje u chlapců a mladých mužů, kteří trpí tim, že si připadají slabí, zranitelní a málo 140

10 úspěšní. Pokoušejí se to překompenzovat nadměrným kulturistickým cvičením, konzumací výživových diet a zneužíváním anabolik. Přejí si vzbuzovat uznání a obdivný zájem okolí a maji za to, že krásnou svalnatou postavou překonají pochyb nost 0 ' v ' astn ' mužnosti a bolestné pocity méněcennosti. Jsou chorobně zaujati svým fyzickým vzezřením, pozorují se pochybovačně v zrcadlech, stále si přeměřují různé tělesné partie a zkoumají, kolik už přibrali na svalové hmotě. Usilovným cvičením si ulevují od napětí a zaměření na vlastní tělo a jeho fungování je odvádí od problémů v sociálni komunikaci, která jim častokrát působí potíže. Časem se u nich vyvíjí závislost na kulturistickém tréninku. Náruživost bigarektiků, s níž se věnuji posilovacímu cvičení, má podobně autoerotickou povahu jako chování deprivovaného kojence, jenž nenachází dostatečnou stimulaci v sociálním okolí, a proto obrací pozornost ke svému tělu a počitkům, které mu poskytuje. Autostimulační aktivita a sledování vlastního obrazu dobře koresponduje s narcistickým zaměřením postižených mladíků. 43 Podle neoanalytičky Karen Homeyové se narcistický jedinec brání tomu, že se necítí být oceňován a milován kvůli sobě samému, a tak své společenské Já" uměle vylepšuje v očích druhých lidí i u sebe sama. Tato snaha je podle Homeyové 44 podporována zejména tím, že výkonově orientovaná okcidentální společnost oficiálně upřednostňuje atraktivní zevnějšek a žádoucí společenský dojem před duchovními hodnotami a skutečným Já". Náruživé cvičení bigarektiků dopovaných chemickými preparáty nemá co dělat se zdravou sportovní soutěživostí. Bigatektici jsou se svým vzezřením stále nespokojeni, a tudíž se nikdy neúčastní ani žádných závodů, ani soutěží a kulturistických přehlídek. 45 Výsledkem neodborně vedeného tréninku a neúměrného přetížení bývá zranění svalů a šlach; často dochází k zánětům kloubů a občas i ke zlomeninám páteřních obratlů. Postižení adonýským syndromem se mění také psychicky. Ztrácejí zájem o bývalé přátele a o jiné činnosti než kulturistické cvičení a pobyt ve fitness-centrech. V důsledku zneužívání androgenních hormonů bývají zvýšeně podráždění, výbušní a podezřívaví. To ještě umocňuje jejich sociální izolaci a pocity životní nespokojenosti. Ve zvláště těžkých případech, kdy pod vlivem chronického předávkování androgenů dochází k megalomanickým či perzekučním bludům a delikventním poruchám, se hovoří o takzvané kulturistické psychóze". V důsledku lékařsky nekontrolovaného užívání steroidnich preparátů jsou bigarektici ohroženi rakovinou varlat. Zatímco závislost na posilovacím cvičení ohrožuje především predisponované dospívající hochy a mladé muže, u pubertálních děvčat, adolescentek a mladých žen se můžeme setkat s jinou formou patologického sebepojeti, prezentovanou poruchami příjmu potravy: mentální anorexií a bulimii

11 V dobé sexuálního zrání se u nékterých dívek objevuje různé vyjádřená otylost, která nechává více vyniknout jejich sekundárním pohlavním znakům (zvětšující se prsa, boky, hýždě). U leckterých z nich to vzbuzuje stud a nadměrnou úzkost. Tak tomu bývá tehdy, když se silnější děvčata stávají terčem posměšných a vyzývavých poznámek spolužáků. Dotčená dívka přestává jist, často svědomitě cvičí, někdy si dokonce po jídle sama vyvolává zvraceni, jen aby nepřibrala na váze. 47 Silný strach ze ztloustnuti ji vede ke studiu redukčních diet a výživových tabulek, k prozkoumávání kalorické hodnoty všech potravin, ke stálému přešetřování vlastní hmotnosti a bedlivému sledování tělesného obrazu v zrcadlech. Postižená děvčata se snaži získat co nejštíhlejší vzhled, a připodobnit se tak útlým filmovým hvězdám a křehkým fotomodelkám morfinistického typu. Posléze si vypěstuji chorobný strach z jakékoli výživnější stravy a ze vzezření, které by připomínalo zdravé ženské proporce. Odmítání potravy vede k vytvoření silného nechutenství. Strava se často omezuje na ovoce, dušenou zeleninu, minerálky, nízkokalorické jogurty a obilné vločky. I to se postupně redukuje. Dávení se stává nejobvyklejšim způsobem, jak se vyrovnat s přijetím většího množství jídla. Dochází k vynechávání měsíčků, později k zástavě pravidelného krvácení a dalším hormonálním a metabolickým poruchám. Dívka konečně získává starostlivou pozornost rodičů, kteří nedokáží dítěti včas a srozumitelně projevit duševní podporu a lásku dřív, než se rozvine obraz choroby zvané mentálni anorexie v celé své hrozivé podobě. Název anorexie je utvořen z řečtiny (předponou an- označující zápor a slovesem órexis - toužit) a bývá překládán jako nechutenství duševního původu (mens. mentis - mysl). Onemocnění se v nešťastných případech může rozvinout do takové ztráty na váze, kdy postižená je až na kost vychrtlá. Špatnou výživou, zejména nedostatkem bílkovin a určitých mastných kyselin, dojde k poškozeni řady ústrojí, zvláště pak oběhové soustavy a k celkovému snížení povšechné obranyschopnosti. Vyčerpané tělo již není schopno vzdorovat nejrůznějším nákazám, nastává chorobné řídnuti kosti (osteoporóza), vzniklé úrazy se špatně hojí, selhávají ledviny a finálně dochází k rozvratu celého vnitřního uspořádáni a tělesného řizení. Někdy pak už nepomůže ani soustředěná odborná léčba na nemocniční jednotce intenzivní péče a následuje úmrtí. Lékaři a psychologové, kteří se zabývají léčbou, výzkumem a prevencí poruch přijmu potravy, zdůrazňuji, že postižená děvčata a dospívající mladé ženy, u nichž se později rozvinulo závažné onemocnění, měly v předchorobi společné jisté povahově rysy. Ty dávají do souvislosti s určitým typem rodinného prostředí a výchovného působeni. Jana Kocourková 4 " poukazuje na to, že dívky s mentální anorexii bývají v předchorobi svým okolím hodnoceny jako 142

12 \ýkono\'ě zaměřené, puntičkářsky přesné, spolehlivé a výrazně přizpůsobivé. Jsou vesměs úspěšné ve školní práci, ale také v zájmových činnostech, kterým se věnuji mimo školu. Velmi často bývají rodiči a učiteli vnímány jako nadmíru zodpovědné. S rozvojem poruchy se dívky k nepoznáni změní. Dostávají se do rozepří s rodinou, jsou trucovité, lžou a podvádějí v souvislosti s jídlem. Na výzvy rodičů k nápravě odpovídají vytáčkami, hněvivým odmítáním nebo s plačtivou lítostí a následnými pocity viny. Divky trpící nutkavým přejídáním - mentálni bulimii (býčí žravostí - jak by zněl doslovný překlad z řečtiny) nebývají ve svém dosavadním životě hodnoceny jako tak vyhovující a nekonfliktní, jako anorektičky. Podle zkušeností psychologů maji rovněž sklony k tomu, být co nejvíce úspěšné, vyniknout a soustředit pozornost okolí. Záleží jim hodně na tom, jak jsou posuzovány druhými lidmi. Velmi si cení sebekázně i schopnosti opanování projevů svých citů. Proto jejich sebeúcta trpí, když opětovně porušují předsevzetí, jež si stanovily ohledně stravováni. Zdá se, jako by naléhavě nutkavým sycením chtěly zaplnit pocit nějakého nedostatku či prázdnoty. V údobí přejídání se krmí výživnou a kaloricky vydatnou stravou, kterou pojídají v menších dávkách a nenápadně, zato téměř nepřetržité v průběhu celého dne (sušenky, čokolády, bonbóny, oříšky, smažené brambůrky, hamburgery, obložené chlebíčky, zákusky apod.). Přejídání bývá zakončeno spánkem, nevolností, bolestmi břicha nebo zvracením. V následné lítostivé náladě se děvčata snaží polepšit" hladověním a vysilujícím cvičením. Zvýšenou námahu občas doplňují užíváním nejrůznějších léků, projímadel a močopudných tabletek, čímž sice snižuji váhu, ale za cenu hrozícího rozvratu látkové přeměny v celém těle. Obezitou ohrožené divky se trápí výčitkami kvůli své nestřídmosti a sebenenávistí pro opakovaná pochybení, jež prožívají jako pokořující selháni ctižádostivé volni kontroly. S tisnivými rozlady zřejmě souvisí sebepoškozujicíjednání, které popisují jak rodiče postižených, tak i poradenští psychologové a dorostoví lékaři. Sebezraňováni se projevuje pořezávánim kůže žiletkami, popálením se cigaretou, ale i poškozování zvláštními technikami zdobení" (piercingem). Při vylepšování vzhledu dochází k propichování kůže na různých částech těla, mnohočetnému proděravění ušních boltců, probodení rtů, nosní přepážky, očních víček či prsních bradavek, s následným zaváděním drobných kovových ozdob do ran. Tato poranění se někdy hojí dost obtížně - zhnisanou jizvou. Jindy se vytváří mokvavá pištěl, kterou pronikají do tkáni infekce. Způsob vyzývavého zraňování za účelem krášleni" dokresluje nevyrovnaný a nepřátelský postoj, který ke svému tělu dívka cítí. Zároveň však postižená touži líbit se, upozornit na sebe okoli a šokovat některé dospělé. 143

13 Symbolika hltáni a zvraceni jidla, jež původně poskytovala matka, vyjadřuje hluboce dvojznačný vztah, který k ni dcera má a s nimž se nedovede vyrovnat. Klasická psychoanalýza poukazuje na podobnost s kojencem, který se zalyká mlékem z mateřského prsu, dusí se a zvrací. Někdy je připomínáno větší batole, jež tím víc vzdoruje u jídla, čím naléhavěji je do něj pobízeno, a uraženě trucuje, když je násilně krmeno. Občas to totiž vypadá, jako by postižená dívka či dospívající žena chtěla být zároveň malou holčičkou, která stůně a potřebuje maminčino pečováni, ale rovněž je osobou, jež prosazuje svou vlasmi vůli tím, že matčiny kuchařské výtvory odmítá, vyvrhuje a znehodnocuje. Výchova ke zdravému sebepojetí a její místo v prevenci psychosomatických onemocnění Výchova zajisté není všemocná a bylo by bláhové domnívat se, že sama o sobě může řešit složité mnohonásobně podmíněné problémy, pro jejichž zvládání nemají pedagogicko-psychologické vědy dostatečné nástroje. Je však zajímavé a užitečné zamyslet se nad tím, jak se sociální učení může podílet na vzniku poruchy, její fixaci, ale i nápravě a celkovém uzdraveni. Psychoterapeuti Poněšický, 4 * Krch 50 či Kocourková a Hort" uvádějí, že poruchy příjmu potravy se často vyskytují v rodinách, jejichž příslušníci maji potíže se vzájemným vyjadřováním společensky nepřijatelných" pocitů a kteří se obávají přímých střetů. Takoví lidé mívají sklon vyhýbat se rozmluvě o těžkostech, které je trápí. Bojí se také vyjadřovat otevřeně svoji nelibost či vztek a často pro ně bývá nepříjemné projevit názor, o němž soudí, že by se mohl druhého dotknout. Děti, které jsou od útlého mládí vychovávány v prostředí, jež brzdí jejich přirozenost, si většinou nedovolí ani později vyjadřovat vůči autoritám zjevný nesouhlas, nebo dokonce odpor. Podle názorů hlubinné psychologie je tomu tak nejenom proto, že se bojí trestu za vzpumost, ale zejména kvůli tomu, že v případě nekonformity a vzdoru by se samy vnímaly jako špatné. Nahromaděné vnitřní rozpory a citové napětí však hrozí, že mohou vyústit do vzniku různých duševních i tělesných obtíži či poškozeni osobnosti. To si můžeme přiblížit na kazuistice Blaženy Š., šestnáctileté studentky gymnázia, která již déle než tři roky trpí mentální anorexii. Biu fena je mladší ze d\vu sourozenců. Otec 50 let. vyučený instalatér, je v současné dobé majitelem opravárenské firmy. Matka. 48letá zdravotní sestra. pracuje jako pečovatelka v domově důchodců. O sedm let starši bratr Kamil konči studia na V$E a chystá se na praxi do ciziny. Rodiče uzavřeli sňatek po dlouholeté a první dítě se jim narodilo z plánovaného známosti těhotenství ai po té. co si zařídili byt. koupili auto a chatu. Otec byl hrdý na to. ie má syna. a druhé ditě nechtěl. Matka jej musela dlouho přemlouvat. Blažena se narodila bez komplikaci a po porodu dobře prospívala, po třech nedělích ji však matka 144

14 odstavila a převedla na umělou výiivu, neboť ji kojeni bylo nepříjemné a nechtěla si..zkazit postavu ". V časném dětství děvče nijak závažněji nestonalo. Ve čtyřech letech začalo chodit do mateřské školky. na jejit režim se adaptovalo bez obtíži. Blažena byla klidná, tichá, podrobivá. ráda si hrála s panenkami a prohlížela si knížky. Před zápisem do první třídy už částečně uměla číst a pěkně malovala. Vzhledem k tomu, že od počátku patřila k nejpilnějšim žákům a učeni ji velmi bavilo, počala od třetí třídy navštěvovat náročnější školu zaměřenou na rozšířenou výukou cizích jazyků. Doma kromě připraly na školu pomáhala matce s úklidem a vařením; mezi ostatní děti nechodila a nechybělo ji to. Vášnivé ráda sledovala telenovely a domýšlela si příběhy jejich hrdinek, které si zapisovala do zvláštních sešitů. První obtíže nastaly v osmé třídě spolu s nastupující menstruaci. V té době měla Blažena 42 kg. měřila 164 cm. Některé spolužačky tehdy začaly experimentovat s hladovkami, s nízkokalorickou výživou a cvičením podle módních časopisů řadicích děvčatům, jak získat perfektní tělesný vzhled. Zatímco ostatní divky od hubnuti postupné upouštěly. Blažena podle fitness příruček a kalorických tabulek precizovala své jídelníčky a houževnaté pracovala na změně postavy prostřednictvím kompletního tréninkového plánu. Bez zvláštní pozornosti rodiny v průběhu půl roku zhubla o deset kilogramů. Během dovolené si matka začala všímat, Že Blažena nenosí plavky a i v nejvétšim horku si obléká plandavé kalhoty a bratrova trika s dlouhými rukávy. Když na to upozornila, dcera to vysvětlila tak. že je spálená a chráni se před sluncem Později se matka vyděsila, jak je vyhublá, když Ji náhodně zastihla při sprchováni. Po konzultaci i dorostovou lékařkou byla dívka hospitalizována na specializovaném psychiatrickém odděleni. Psychologickým vyšetřením byly zjištěny poruchy soustředěni. špatné zvládané projevy vnitřního neklidu. pochybnosti o sobě. neodbytné přemýšleni o vlastních chybách, pocity méněcennosti a sebevražedné úvahy, pro které byla pacientce antidepresivni psychofarmaka. nasazena Po čtvrt roce byla Blažena propuštěna v uspokojivém psychickém stavu s tělesnou hmotnosti 42 kilogramů Ke zhoršeni došlo v souvislosti s přípravou na přijímací zkoušky na střední školu, kdy se Blažena často učila dlouho do noci. V té době vysadila psychiatrické léky. neboť tvrdila, že se nemůže soustředit a je spavá. Naplánovala si. že denně udělá třicet příkladů z matematiky (které se obávala, protože z ni měla dvojku), a když ji pozdě večer zmáhal spánek, cvičila a sprchovala se studenou vodou. Při přijímacích zkouškách byla druhá z tří sel dvaceti osmi uchazečů, ale dva dny po nich se z napětí a vyčerpáni zhroutila. S váhou J J kg skončila na dětské a dorostové psychiatrii. Po propuštěni se její tělesná hmotnost pohybuje kolem 40 kg (což je pro ni magické číslo) a dochází na ambulantní psychoterapeutickou léčbu. Při dalším sníženi váhy je s ošetřujícím lékařem domluvena na domácím klidovém režimu. Od matky má slíbeno. že zvýši-li svou váhu na 45 kg. přihlásí ji do přípravného kurzu pro modelky, po čemž Blažena velmi touží. Psychiatr Honzák" upozorňuje, že vrozené vlohy mohou ovlivnit i vývoj a kvalitu vztahů matka - dítě. Například přílišná vzrušivost a dráždivost kojence, který na jakýkoliv podnět bouřlivě reaguje křikem nebo pláčem, matku značně namáhá a vyčerpává (nadměrně senzitivní bývají 145

15 mnohé kříšené déti postižené během příchodu na svět cirkumporodní asfyxií"). Žena pak může reagovat nedostatečně laskavě, být neklidná a trpět výčitkami svědomí či špatně potlačovaným hněvem. To zhoršuje kvalitu ošetřování a hodnotu vzájemné emoční výměny. Na druhé straně však i dobře pečující osobu může frustrovat dítě prílis apatické, jež nedostatečně reaguje na její starostlivost a něžné projevy. Rovněž v takovémto případě snadněji dochází k poruchám prvotního citového vztahu, které se projevují při dalším rozvoji jedince. Takzvaná psychosomatická osobnost není schopna přiměřeně odhadovat jak reálnou zátěž situace, tak vlasmi schopnosti čelit ji. Předpokládá se, že neumi odpovídajícím způsobem reflektovat své pocity a ostatním lidem srozumitelným způsobem vyjadřovat příslušné emoce (alexithymická hypotéza). 54 Jedinec v situaci, kterou vnímá jako ohrožující, zahajuje obrané reakce buď příliš záhy, následkem čehož se snadno vyčerpává, nebo se brzy pokládá za poraženého a odevzdává pocitům zoufalství a beznaděje. Demoralizační hypotéza krizového vývoje upozorňuje, že postižený se při životním neúspěchu staví do nejnižšího bodu, cítí se být zcela přemožen, sražen na samé dno. Myslitel S. Kierkegaard napsal, že největším uměním je v průběhu krizí uslyšet stříbrný pramen na dně propasti". A to se ne vždy každému podaří." Pavel Čepický, který se zabývá psychologickými aspekty poruch a onemocnění v ženském lékařství, tvrdí, 56 že alexitymii je možno rozumět a vyložit ji ve třech různých rovinách. Vysvětlení alexitymické poruchy nabízí v rovině psychodynamické, behaviorální a neurofyziologické. Na psychodynamické úrovni se sledovaná porucha představuje jako obranný mechanismus, který zajišťuje potlačení nepříjemných emocí i nepříslušných fantazií a rovněž potlačení takových projevů chování, které byly důležitými výchovnými postavami v časném dětství považovány za nežádoucí, nepřipadně obtěžující (hněv, pláč, lítost apod.). V termínech teorie učeni lze alexitymii přiblížit jako selhání mechanismů osvojování si vhodných psychosociálních dovedností v raných vývojových stadiích. Její možno porozumět jako selhání mateřského výchovného působení v době, kdy se vytvářely vztahy mezi tělesnými pocity, citovým hnutím a jejich slovním vyjádřením. Z pohledu neurofyziologů je tato odchylka chápána jako nepřiměřenost spojeni mezi limbickým systémem (centrum emocí ve vývojově starší části mozku) a neokortexem (fylogenetický nejmladši část kůry, v níž probíhají činnosti podmiňující schopnost rozumového myšlení a logického uvažováni), popřípadě mezi pravou a levou mozkovou hemisférou. Čepický uvádí, že psychosomatické problémy gynekologického charakteru postihují dospívající dívky a ženy s nedostatečně rozvinutou feminitou, které jsou 146

16 nezrale infantilní, a proto bývají snadno psychicky zraněny konflikty, jež se týkají sexu či jejich vztahů k matce. Po emočním traumatu u nich často dochází k poruchám cyklu, ať ve smyslu vynecháni mčsičků, tak i metrorhagie." K velmi intenzivnímu krvácení dochází obvykle za půl hodiny či několik málo hodin po velké zátěžové události. Stresová amenorea i% (respektive metrorhagie) bývá reakcí dospívajících na vypjaté spory s rodiči, konflikty s blízkými přáteli, na potíže ve škole - u velmi ctižádostivých perfekcionistických dívek jako odpověď na přetížení při studiu dvou škol současně - ale často bývá i odezvou na přijímací zkoušky. Vynecháni nebo delši chyběni měsíčků může být u úzkostnějších dívek vnímáno jako první z příznaků těhotenství. Nezkušené puritánsky vychované adolescenty mívají sklon prožívat domnělou graviditu jako trest" za své prvotní sexuální aktivity. To je většinou vyděsí a dále stresuje. Podle Čepického postihují psychosomatická onemocnění v gynekologií nejčastěji mladé ženy silně ambiciózní, přehnaně průbojného typu, s mužskou identifikaci, u nichž je obsahem vnitřního konfliktu rozpor mezi mateřským posláním a výkonově orientovanou soupeřivostí, spojenou s touhou po atraktivním společenském sebeuplatněni." Vzhledem k tomu, že u dospívající mládeže je problematika sexuality a všeho, co s ni souvisí (přitažlivost pro opačné pohlaví, úspěšnost v milostných vztazích. možné onemocnění, těhotenství atd.), významnou a zároveň citlivou oblasti, pokládáme za vhodné, aby učitelé a vychovatelé byli sami přiměřeně poučeni. A to včetně takových znalostí, které se jim mohli dříve zdát méně podstatné, ale jež se všeobecně stoupající orientací na výkon, rostoucím stresem a výskytem nejrůznějších krizových situací nabývají stále na významu. 60 Jeden z autorů monografie věnované dětské psychoterapii - Karel Balcar*' - tvrdí, že obtíže při léčbě psychosomatických onemocněni plynou i z toho, jak je porucha zabudována" do života pacienta a jeho rodiny. Onemocnění se totiž stává patologickou součástí sociálních regulací a citových interakcí mezi jejími jednotlivými členy. Například: když má dítě astmatický záchvat, přestanou se otec s matkou mezi sebou hádat a věnují se péči o ně. V rodinách ohrožených neřešeným konfliktem prokazuje nemocné dítě návalem dušnosti a úzkosti alespoň dočasně prospěšnou službu" rodičům, kteří se sami také obávají další eskalace nepřátelství, proto poskytuji trpícímu potomkovi odměny" prostřednictvím starostlivého ošetřováni a pozorností. Podobnou úlohu mohou záchvaty dušnosti, zvraceni či nočních děsů sehrávat i při sourozeneckém soupeření o mateřskou péči. Patologicky pojatá soupeřivost hrozi zejména tam, kde je hýčkaný jedináček, jemuž byla doposud věnována veškerá pozornost a péče, po narozeni mladšího sourozence náhle ochuzen o všechny dosavadní požitky. 147

17 Individuálni psychologie popisuje danou situaci jako syndrom z trůnu sesazeného prvního". Jestliže problémy, na které dítě nestačí, nebudou dospělými vychovateli včas rozpoznány a nebudou přijata nápravná opatření, hrozí vznik kompexu méněcennosti a upevněni nezdravého způsobu sebeprosazení, jako jediného účinného postupu ke zvládání sociálně náročných situací. 62 Také pediatři a psychologové, zabývající se léčbou enurézy - pomočováni psychogenniho původu u dětí starších pěti let" _ často nacházejí vleklé konflikty v rodičovských nebo sourozeneckých vztazích, které jedinec adaptivně nezvládá. Psychoanalytičtí terapeuti se domnívají, že dítě sestupuje na nižší vývojový stupeň proto, že mu umožňuje zříci se uspokojování nároků vychovatelů po sebekontrole, přestává se podrobovat jejich požadavkům na tělesnou čistotu a zároveň získává prostřednictvím nežádoucích projevů vytouženou pozornost. Onemocnění interpretují jako nevědomý nástroj sebeprosazení, byť za cenu určitého nehodnocení v očích blízkého okolí. Někteří jiní odborníci hovoří o obtížně potlačované úzkosti ditéte, které si za bdělé denní kontroly samo zakazuje ulevit svým pocitům (třeba pláčem) a v době spánku dochází vzhledem k předchozímu duševnímu vypětí k selhání kontroly nad svěrači v močovém měchýři. Pro názornější osvětlení psychosomatické problematiky v deformovaných sourozeneckých vztazích poslouží kasuistika Darji Z., téměř desetiletého děvčete se specifickými poruchami v učení, přijatého k léčbě na pediatrickém oddělení fakultní nemocnice pro přetrvávající enuretické obtíže. Darja Z. (9.6 lei), žákyně ZŠ. je o dva a půl roku starší sestrou bratra Michala. Otec děti; 34 let. SŠ - vedoucí účtárny; matka 32 roky. kadeřnice. Manželství několik let bezdětné; porod dcery bez obtíži; posléze opakované spontánní potraty; rizikové těhotenství; porod syna císařským řezem. Míša byl od nejútlejšiho dětství téměř stále nějak nemocen; častá nachlazeni, opakované sinusitidy a záněty středouši; chronické bronchitídy; pro zápal plic byl hospitalizován v nemocnici. Matka musela být s chlapcem často doma a věnovat mu zvýšenou pozornost. ustoupila do pozadí. Zájem a péče o starší dceru Darja chodila od čtyř let do mateřské školy; špatná adaptace, častý pláč; ač byla před tím již rok bez plen. ve školce i doma se začala pomočoval; údajně se snad i několikrát během dne znečistila stolici. Prodělala běžné dětské choroby. Žádné úrazy ani operace neměla. Kromě základního onemocněni je jinak zdráva. Vzhledem k lomu. že Darja byla konštitučné slabší. byl ji na doporučeni dětského lékaře a pedagogicko-psychologické poradny udělen roční odklad při nástupu povinně školní docházky. První třídu začata navštěvovat v sedmi letech. Nejprve chodila do školy ráda. protože tam měla kamarádky ze školky a během odkladu se lecčemu přiučila, ale později, když se objevily obtíže se čtením, její počáteční nadšeni pro školu ochladlo. Nyní byla Darja doporučena k hospitalizaci na dětském odděleni nemocnice z urologické ordina- 148

18 ce. V Jevili letech se u ni objevilo noční pomočovaní. stav se neustále zhoršoval; pomočeni bylo at dvakrát v průbéhu noci. Matka po dohodí s obvodním ditským lékařem zkoušela tzv. enurelický reiim, výsledky však byly neuspokojivé. Při psychologickém vyšetřeni byly prokázány i specifické poruchy učeni. Podle informaci získaných ve spádové základní škole byla Darja neuspéšná hlavné v češtině, ale přechodně i v jiných předmětech, nebo/ nedokázala včas a správné přečíst zadáni slovních úloh z počtů. V chováni však problémy nikdy nebyly. Pani učitelku měla Darja ráda a špatné známky ji,. i kvůli taťkovi a mamce " \ elmi trápily. Po dobu hospitalizace byla pacientka zařazena do pravidelné výuky v nemocniční škole, pucována byla individuálně. Rozumové schopnosti hodnoceny jako průměrné. Působila však dojmem psychicky labilní iákyně. úzkostné, neprůbojné a s velkým pocitem viny z neúspěchu. Znaky dyslexie byly zřetelné. Odbornici usoudili, te somatické problémy mohou být ovlivněny nedobrým psychickým stavem. Po konzultacích s lékařem a klinickým psychologem somatopedka doporučila matce převedeni dcery na školu s mikrolřidami pro děli se speciálními potřebami v učeni. Reakce rodiny byla pozitívni a přeřazeni mohlo být provedeno ještě v průběhu školního roku. Během hospitalizace byla zcela vyloučena organická příčina enuretických obliti. V dalším průbéhu. po propuštěni a při následných ambulantních kontrolách se potvrdil původní předpoklad, ie Darjiny problémy byly podmíněny především psychogenně. Po změně školy a úpravě denního reiimu došlo k ústupu obliti a celkovému zlepšeni psychického stavu pacientky. Závěr Lékaři a klinickými psychology bylo zjištěno, že existuje skupina chorob, na jejichž vzniku se vedle biologických příčin podílí i chronický stres a řada nepříznivých psychologických faktorů. V článku bylo poukázáno na to, že určité chybné výchovné vlivy mohou vést jak k problémům v sebepojeti a sebevyjádření jedince, tak k neschopnosti vyrovnávat se s životními potížemi produktivním způsobem. Škola a školská zařízení tvoří dnes spolu s rodinou první socializační instituce v životě lidského jedince. Bezesporu primárním činitelem je rodina, na jejíž působení výchovně-vzdělávaci práce školy navazuje. Ne každý budoucí žák přichází do školy stejně vybaven na to, aby se uměl adaptivně vypořádat se zátěži, kterou školní práce zákonitě přináší. Životní obtíže a problémy nejsou něco, co by patřilo mimo rámec normy a bylo by třeba před tím unikat. Profesionální vychovatelé se mohou setkat jak s žáky zvyklými z domova vyjádřit své mínění, prosadit se, požádat o pomoc a spolupracovat s druhými, tak s dětmi, které jsou zakřiknuté, neprůbojné a úzkostné. Děti, které do školy přicházejí, však mohou být i rozmazlené, nedůsledně výchovně vedené či zvýšeně egocentrické, agresivní. Tyto vlastnosti se projevují jak v běžné školní práci, tak při obtížích a stresu. Aniž by výchova byla považována za všemocného činitele v primární prevenci psychosomatických onemocnění, bylo poukázáno na 149

19 možnosti pedagogického působení na děti a mládež při nácviku adaptivního řešení zátěžových situaci a vypořádání se produktivními způsoby se vznikajícím stresem. Různé výchovné a psychoterapeutické přístupy, týkající se péče o děti a dospívající zastižené psychosomatickými poruchami, směřují svými cestami ke stejnému cíli: rozetnuti bludného kruhu". V praxi to znamená, že spolu s příslušnou medicínskou léčbou je třeba dbát rovněž o pedagogickou rehabilitaci, navození normální výchovné atmosféry, přirozené a srozumitelné komunikace a takových vztahů, které budou uspokojivé z hlediska citových potřeb mladého jedince. Znalosti z pedagogické diagnostiky, pedagogické psychologie a schopnost empatického 64 přístupu k žákovi mohou přispět k včasnému odhalení počínajících obtíží a kvalifikované spolupráci s rodinou, ale též s odborníky dalších pomáhajících profesí (poradenští pracovníci, zdravotníci apod.). 65 Poznámky: 1 Blíže k poruchám socializace, jež maji svůj počátek v ncjúlicjsím mládi a jsou spojeny s nedostatky v rané péči viz: PILAŘOVÁ, M.; PĎTH E, P. Raný vývoj dítěte a moinosti rané intervence. Praha : Futurum, ' Srovnej MEČIŔ. ). Zneužíváni alkoholu a nealkoholovýrh drog u mládeže. Praha : Avicenum, NEŠPOR, K. Dčti v rodinách, kde jsou problémy s alkoholem. Protialkoholický obzor. 1992, 27, č. 3. s ' Bezpečná citová vazba (popisovaná terminem securt attachment) je pozitivnč emočnč nabitý meziosobni vztah, charakterizovaný pocitem základni důvčry. Takový pomčr vzniká na podkladč opakovaných uspokojeni potřeb ditčte matefskou osobou a odstraňováni zdrojů jeho nepohodli a úzkosti. BOWBLY J. Attachment and Loss. New York : Basic Books, Dále též BOWB- LY J. Secure Base. London : Tavistock - Routlcdgc, ' Bližc ERIKSON, E. H. Childhood and Society. New York : Norton and Co. Inc., Česky: Dětství a společnost. Praha : Argo, ' KOBASA, S. C.; MADDI, S. R.; KAHN, S. Hardincss and hcalth : a prospcctivc study. Journal of Pers and Soc. Psych., 1982, 42. t. 1, s Srovnej k tomu význam psychoanalytického výrazu holding, jak je užit při popisu zvládání (udrženi a vydrženi) pro klienta obtížných, citové vypjatých situaci, v psychoterapeutickém procesu. Terminem holding popsal Donald W. Wínnicott spolehlivé držení malého ditétc matkou, která je v náruči nctisni, ale poskytuje mu přesto pevnou oporu. Podobnou podporu poskytuje terapeut pacientovi či klientovi při řcícni problémů v rámci psychoanalytického procesu. Bližc WÍNNICOTT, D. W. Lidská přirozenost. Praha : Psychoanalytičke nakladatelství, Krizovou intervenci rozumíme psychologickou podporu jedinci v krizi a přijeti komplexu opatřeni, která mu pomohou při zdárném řcícní nastalých problémů. Životni krizi jc minčna v krátkém čase se vyostřujicí tíživá situace, kterou již není postižený jedi- 150

20 ncc schopen zvládnout sám vlastními prostředky a za pomoci dosud užívaných strategii. KOL1TZUS, H.; FEURLEIN, W. Zwei bis drei Jahrc nach stationárcr Kriscnintcrvcntion : wcitcrc stationärc Dchandlungcn, momcntalc Befindlichkcit und subjcktive Beurteilung der lndcxbchandlung im Rúckblick. Psychiut. Prax , 16, s BRIERH, J. Psychological Assessment of Adult Posttraumatic States. Washington : American Psychological Association, * Předcházeni rozvoji poruchy a fixaci nežádoucích vzorců chováni sc v dčtskc psychoterapii pokládá za jeden z ncjdůlcžitčjších cilů léčebné, rehabilitační a výchovné práce. FONAGY, P. Prcvcntion, the Appropriatc Target of Infant Psycholhcrapy. Infant Mentol Health Journal. 1998, 19, č. 2, s Není bez zajímavosti, že latinský kořen slova stringo - stringere znamenal stiskat, svírat, mačkat, omezovat, svázat (například spoutat zajatce řetčzcm tak pevnč, aby nemohl utéct), ale také je překládán vc smyslu sužovat, trápit, svírat srdcc. Výraz stress byl v angličtinč užíván nejprve vc smyslu technickém - pro maximální tlak, pnutí nebo namáháni tlakem, které ještí vydrží pevné tčlcso, aniž sc zborti nebo rozsype. Přes fyziologii a medicínu přešlo slovo stres jako mezinárodní srozumitelný termín do psychologie, sociologie a dalších humanitních oborů. " Původní jednoduchá Sclycho představa z třicátých let minulého století o aktivaci hypofýzo-adrcnálniho systému sc koncem dvacátého století rozšířila na nesmírní komplexní soustavu navzájem provázaných reakcí endokrinního, nervového a imunitního charakteru. Blíže STÁRKA, L ct al. Aktuální en- Jokrinologie. Praha : Maxdorf, " Experimentátoři zjistili, žc jsou-li prvotní adaptační aktivity živočicha bezúspíšné, pak po velkém oživeni organismu a vyčerpáni ajrenergnich pochodů (řízených hormony dření nadlcdvin) následuje kortikoijni reakce (regulovaná působky vylučovanými kůrou). Kortikoidní odpovčď na nezvládnutou zátíž jc charakterizovaná vzdáním sc a depresi. V té dobí by mílo dojít k obnoveni vyícrpaných sil a zotavení. " Různi lidé reagují na stejné stresory odlišní. Dokonce tentýž ílovík v různých situacích reaguje na identický podnít s nestejnou intenzitou. Roli hraje řada promínných (zdravotní stav, aktuální pomíry - vyícrpání, hladovíní, nevyspáni, sociální opora, motivace jedince apod ). " Zvýšená srážlivost, zúženi průsvitu vlásečnic a prudce stoupající tlak krve (způsobený mohutnou prací srdečního svalu) mohou být příčinou intravitálni úmrtí tkání - infarktu. Ten bývá íastý u osob vystavovaných chronickému stresu, jejichž cévy maji nižší pružnost v důsledku atcrosklcrózy. " Hormon kortizol v níktcrých tkáních blokuje tvorbu bílkovin a zrychluje jejich štípení na jednodušší látky, sloužící zvýšení energetické spotřebí lila. Kortizol navozuje v obraném systému organismu úbytek zárodcíné tkání a snižuje tvorbu cosinofilnich leukocytů a monocytů, íimž dochází k zvýšenému ohroieni chronicky stresovaného jedince ncjrůznčjšimi choroboplodnými zárodky. 151