Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Transkript

1 Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: Fr. Hrubína 708/10 709/8, Nové Dvory, Třebíč, Koutkova 213, Týn, Třebíč, Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč, Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč, Identifikační a kontaktní údaje žadatele/žadatelky Jméno:. Příjmení:.. Rodné příjmení:. Datum narození: Místo a okres narození: Adresa místa trvalého pobytu:. Adresa místa aktuálního pobytu (pokud se liší od místa trvalého pobytu):..... Státní příslušnost:.. Telefon: Mobil: Zdravotní pojišťovna: Ošetřující praktický lékař (jméno a příjmení, adresa, telefon):

2 Celková sociální situace žadatele/žadatelky Osoby, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou Jméno a příjmení Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah uveďte) Datum narození Příjmy žadatele/žadatelky Příjmy ze zaměstnání Zaměstnavatel: Výše (měsíčně Kč): Důchod: starobní* invalidní* vdovský, vdovecký* sirotčí* Příspěvek na péči: stupeň I* stupeň II* stupeň III* stupeň IV* Dávky státní sociální podpory: přídavek na dítě* příspěvek na bydlení* rodičovský příspěvek* dávky pěstounské péče* Dávky v systému pomoci v hmotné nouzi: příspěvek na živobytí* Výše (měsíčně Kč): Termín výplaty důchodu: Výše (měsíčně Kč): Mám teprve podanou žádost ode dne: Výše (měsíčně Kč): Výše (měsíčně Kč): 2

3 doplatek na bydlení* Jiný příjem (z pronájmu nemovitosti apod.): Výše (měsíčně Kč): Od koho: Příspěvek na mobilitu: ano* ne* Průkaz osoby se zdravotním postižením: I. stupeň* II. stupeň* III. stupeň* Rodinná situace žadatele/žadatelky Rodinný stav: svobodný(á) * ženatý, vdaná* rozvedený(á)* ovdovělý(á)* V současné době žiji s: Jméno a příjmení Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah uveďte) Datum narození Náklady na péči výše: Způsob péče (kdo péči poskytuje, v jakém rozsahu apod.): 3

4 Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky Způsob dosavadního bydlení: ve vlastním rodinném domě* ve vlastním bytě* v rodinném domě u dětí* v bytě u dětí* v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče* v nájemním bytě jiného vlastníka* jiná možnost (uveďte):. Současné bydlení je: v přízemí v poschodí (jakém):.. s výtahem ANO NE* s bariérami ANO NE* Bariéry (uveďte): Je možné upravit stávající bydlení ke snížení bariér (např. úprava koupelny, kuchyňské linky, vstupu do bytu, popř. domu apod.)? ANO NE* Jak (uveďte): V případě uzavření smlouvy o pronájmu bytu v domě s pečovatelskou službou vrátím stávající byt ve vlastnictví města Třebíče městu Třebíči: ANO NE* Mám zájem o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou (je možné uvést více možností): Fr. Hrubína 708/10 709/8 ANO NE* Koutkova 213 ANO NE* Myslbekova 594/2 ANO NE* Vltavínská 1376 ANO NE* V domě s pečovatelskou službou budu využívat sociální služby: Jaké služby budete využívat? ANO NE* 4

5 Zdůvodnění žádosti o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou: *nehodící se škrtněte Přílohy žádosti K žádosti přiložte: kopie potvrzení o příjmech (potvrzení o mzdě, důchodový výměr, rozhodnutí nebo oznámení o přiznaných dávkách dávkách státní sociální podpory, dávkách pomoci v hmotné nouzi, dávkách osobám se zdravotním postižením, podpoře v nezaměstnanosti apod.), kopii průkazu osoby se zdravotním postižením, kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na mobilitu, vyjádření lékaře o zdravotním stavu. Prohlášení 1. Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a jejích přílohách uvedl pravdivě. 2. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se zjišťováním, shromažďováním a uchováváním mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. 3. Souhlasím, aby údaje uvedené v této Žádosti a ve Vyjádření lékaře o zdravotním stavu byly městem Třebíčí zpracovávány za účelem posouzení žádosti o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče. 5

6 4. Souhlasím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. 5. Souhlasím, aby sociální pracovníci města Třebíče zařazení do Odboru sociálních věcí Městského úřadu Třebíč mohli provádět sociální šetření k ověření údajů v místě mého stávajícího bydliště. 6. Žadatel je oprávněn požadovat po městě Třebíči informaci o zpracovávání svých osobních údajů ve smyslu 12 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pokud zjistí, nebo se domnívá, že město Třebíč provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou jeho soukromého a osobního života, zejména jsou-li jeho osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může v souladu s 21 tohoto zákona požadovat po městě Třebíči vysvětlení nebo odstranění takto vzniklého stavu. Poučení 1. Získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům. 2. Žádost bude posouzena v Sociální komisi Rady města Třebíče. 3. Konečné rozhodnutí o pronájmu bytu je v pravomoci Rady města Třebíče. 4. O rozhodnutí Rady města Třebíče bude žadatel písemně informován do 30 kalendářních dnů po její schůzi, na které byla žádost projednána. V. dne: Podpis žadatele: 6

7 Vyjádření ošetřujícího praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou Toto vyjádření je přílohou žádosti pronájem bytu v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: Fr. Hrubína 708/10 709/8, Nové Dvory, Třebíč, Koutkova 213, Týn, Třebíč, Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč, Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč. Žadatel/žadatelka Jméno:. Příjmení:. Rodné příjmení:. Datum narození: Místo a okres narození: Adresa místa trvalého pobytu:.... Anamnéza (rodinná, osobní)

8 Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, schopnost sebeobsluhy atd.) Duševní stav (orientovanost žadatele, projevy narušující kolektivní soužití apod.) Trpí žadatel/žadatelka demencí? ANO NE* Typ demence: Stupeň: Trpí žadatel/žadatelka, příp. trpěl(a), závislostí na omamných, psychotropních, příp. jiných látkách? ANO NE* Na jakých: Diagnóza (česky): a) hlavní: b) ostatní onemocnění nebo chorobné stavy:

9 Potřebuje lékařské ošetření? trvale ANO NE* občas ANO NE* Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, interního, nebo diabetické poradny, protialkoholní poradny apod. ANO NE* Potřebuje zvláštní péči jakou: Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro parazitární chorobu? ANO NE* Pokud ano, pro jakou?.. Je léčen nebo sledován pro tuberkulózu? ANO NE* Pokud ano, v jakém stadiu, v jaké formě a kým je sledován:... Přílohy a) Popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánu musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu. b) Výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno. c) Podle potřeby na návrh ošetřujícího praktického lékaře výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, interního, popř. laboratorních vyšetření. Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby? ANO NE* Používá kompenzační pomůcky? francouzské berle* invalidní vozík* chodítko* dioptrické brýle* sluchadlo* zubní protézu* Sluch: normální* nedoslýchá* zbytky sluchu* neslyší*

10 Zrak: normální* zhoršené vidění* zbytky zraku* nevidí* Je upoután trvale převážně* na lůžko? ANO NE* Je schopen polohy vsedě v křesle? ANO NE* Je schopen sám se najíst, napít? ANO NE* Inkontinence: trvale ANO NE* občas ANO NE* v noci ANO NE* Používá toaletní křeslo u lůžka? ANO NE* Defekty kůže: ANO NE* dekubity (stupeň, lokalizace) opruzeniny jiné Jiné údaje: V.. dne... razítko a podpis lékaře *nehodící se škrtněte Zdravotní výkony spojené s vyplněním tohoto vyjádření lékaře hradí žadatel!