PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 8 6 N Název IČO Nemocnice Podlesí a. s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / / 4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..207 Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Kardiologické oddělení lůžkové ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Třinec Konská HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ H 7 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 5 5 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 0 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ ZAVEDENÍ KATÉTRU PRO INTRAARTERIÁLNÍ PERFÚZI SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) MONITOROVÁNI EKG - MIMO JIP KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM KORONÁRNÍ ATERECTOMIE VČETNĚ ROTAČNÍ KORONÁRNÍ STENT / NAVAZUJE NA PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKU PTCA PŘEMÍSTĚNÍ DOČASNÉ ENDOKARDIÁLNÍ ELEKTRODY BEZ VÝMĚNY ELEKTRODY ELEKTROGRAM HISOVA SVAZKU, VZESTUPNÁ STIMULACE SÍNÍ A KOMOR S HODNOCENÍM ANTE/RETROGRÁDNÍHO VEDENÍ MITRÁLNÍ VALVULOPLASTIKA ENDOMYOKARDIÁLNÍ BIOPSIE TRANSVASKULÁRNÍ ENDOKARDIÁLNÍ MAPOVÁNÍ AKCESORNÍ DRÁHY NEBO ARYTMOGENNÍHO FOKUSU DOČASNÁ SRDEČNÍ STIMULACE PROGRAMOVANÁ STIMULACE SÍNÍ A/NEBO KOMOR, TESTOVÁNÍ ELEKTRICKÉ 4 STABILITY MYOKARDU MAPOVÁNÍ SRDEČNÍCH ARYTMIÍ ZA UŽITÍ MAPOVACÍCH A NAVIGAČNÍCH 6 SYSTÉMŮ HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ HODINOVÉ TELEMETRICKÉ SLEDOVÁNÍ MIMO JIP INTRAKARDIÁLNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ LEVOSTRANNÁ KATETRIZACE SRDEČNÍ TRANSSEPTÁLNÍ KATETRIZACE SRDEČNÍ SELEKTIVNÍ KATETRIZAČNÍ ABLACE KONVENČNÍCH SUPRAVENTRIKULÁRNÍCH 8 PŘÍPADNĚ KOMOROVÝCH ARYTMIÍ KATETRIZAČNÍ UZÁVĚR VROZENÉHO NEBO ZÍSKANÉHO DEFEKTU SRDCE, 0 PERZISTUJÍCÍHO FORAMEN OVALE A OUŠKA LEVÉ SÍNĚ U DOSPĚLÝCH SELEKTIVNÍ KATETRIZAČNÍ ABLACE KOMPLEXNÍCH FOREM SÍŇOVÝCH A 2 KOMOROVÝCH ARYTMIÍ INTRAVASKULÁRNÍ ZOBRAZENÍ VĚNČITÝCH TEPEN (INTRAVASKULÁRNÍ 4 ULTRAZVUK - IVUS, OPTICKÁ KOHERENTNÍ TOMOGRAFIE - OCT) STANOVENÍ FRAKČNÍ PRŮTOKOVÉ REZERVY MYOKARDU OZŘEJMUJÍCÍ FUNKČNÍ 6 VÝZNAMNOST STENÓZY VĚNČITÉ TEPNY AKUTNÍ TEST PARENTERÁLNÍCH FARMAK STIMULACÍ SÍNÍ A/NEBO KOMOR PŘI JIŽ 0 ZAVEDENÉ ELEKTRODĚ KARDIOVERSE ELEKTRICKÁ (NIKOLIV PŘI RESUSCITACI) TRANSVENÓZNÍ EXTRAKCE ELEKTROD PRO TRVALOU KARDIOSTIMULACI, SRDEČNÍ RESYNCHRONIZACI A IMPLANTABILNÍ DEFIBRILÁTOR KATETRIZAČNÍ ABLACE ATRIOVENTRIKULÁRNÍ JUNKCE NESELEKTIVNÍ Strana: CC /3

4 PRIMOIMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRILÁTORU SE ZAVEDENÍM ELEKTROD ENDOVASÁLNÍM PŘÍSTUPEM REIMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRILÁTORU PRIMOIMPLANTACE SYSTÉMU PRO BIVENTRIKULÁRNÍ KARDIOSTIMULACI PRIMOIMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRILÁTORU S BIVENTRIKULÁRNÍ 9 STIMULACÍ (BEZ THORAKOTOMIE) IMPLANTACE ARYTMICKÉHO ZÁZNAMNÍKU EKG, EXPLANTACE A VYHODNOCENÍ 3 ZÁZNAMNÍKU KATETRIZAČNÍ IMPLANTACE CHLOPNĚ (VZP) PRIMOIMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRILÁTORU SE ZAVEDENÍM 8 ELEKTROD ENDOVAZÁLNÍM ZPŮSOBEM - PRO JEDNODUTINOVOU STIMULACI (VZP) PRIMOIMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRILÁTORU SE ZAVEDENÍM 9 ELEKTROD ENDOVAZÁLNÍM ZPŮSOBEM - PRO DVOUDUTINOVOU STIMULACI (VZP) SUBKUTÁNNÍ IMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRILÁTORU PUNKCE PERIKARDU (VZP) IMPLANTACE KORONÁRNÍHO STENTU PROVEDENÁ JINÝM POSKYTOVATELEM 7 NEŽ JE HOSPITALIZUJÍCÍ (VZP) IMPLANTACE KORONÁRNÍCH BIFURKAČNÍCH NEBO SAMOEXPANDIBILNÍCH 8 STENTŮ A IMPLANTACE KORONÁRNÍCH STENTGRAFTŮ (VZP) IMPLANTACE KORONÁRNÍCH BIODEGRABILNÍCH STENTŮ PERKUTÁNNÍ VALVULOPLASTIKA (AORTÁLNÍ NEBO PULMONÁLNÍ CHLOPNĚ) PERKUTÁNNÍ UZÁVĚR DUCTUS ARTERIOSUS IMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU PRO JEDNODUTINOVOU KARDIOSTIMULACI PRIMOIMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU PRO DVOUDUTINOVOU STIMULACI REPOZICE NEBO VÝMĚNA PERMANENTNÍ ENDOKARDIÁLNÍ ELEKTRODY REIMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU BEZ ZÁKROKU NA ŽÍLE HRUDNÍ PUNKCE NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ /2 HOD ZAVEDENÍ ELEKTRODOVÝCH KATETRŮ DO PRAVÉ KOMORY (DOČASNÉ) LEVOSTRANNÁ VENTRIKULOGRAFIE A SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE OBOU VĚNČITÝCH TEPEN LEVOSTRANNÁ NEBO PRAVOSTRANNÁ VENTRIKULOGRAFIE SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE OBOU VĚNČITÝCH TEPEN SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE JEDNÉ VĚNČITÉ TEPNY, BYPASSU, JINÉ SRDEČNÍ STRUKTURY, AORTY NEBO PŘÍSTUPOVÝCH CÉV NAVAZUJÍCÍ SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE JEDNÉ VĚNČITÉ TEPNY, BYPASSU JINÉ 3 SRDEČNÍ STRUKTURY, AORTY NEBO PŘÍSTUPOVÝCH CÉV PERKUTÁNNÍ TRANSLUMINÁLNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA (PTCA) JEDNÉ 5 VĚNČITÉ TEPNY PERKUTÁNNÍ TRANSLUMINÁLNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA (PTCA) VÍCE VĚNČITÝCH TEPEN NEBO OPAKOVANÁ PERKUTÁNNÍ TRANSLUMINÁLNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA TÉŽE TEPNY (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ 0 >=3 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:77, 32520, 8933, 89435, 89437) (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ <=2 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:77, 32520, 8933, 89435, 89437) (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ >=3 2 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:77, 32520, 8933, 89435, 89437) (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ <=2 3 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:77, 32520, 8933, 89435, 89437) SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do KATETRIZAČNÍ ALKOHOLOVÁ SEPTÁLNÍ ABLACE EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA V SOUVISLOSTI S DIAGNOSTICKÝM NEBO 6 TERAPEUTICKÝM KARDIOLOGICKÝM VÝKONEM (VZP) KATETRIZAČNÍ KOREKCE MITRÁLNÍ INSUFICIENCE (VZP) POUŽITÍ SYSTÉMU MITRACLIP KIT Strana: CC /4

5 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od..207 nahrazuje formulář účinný od *** Na základě předloženého dokladu o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod, došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů: *** Výkony 720 a 7706, které jsou nasmlouvány s účinností od..207, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CC /6

7 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo C C C F F F F F F Přístroj pro vyš. intravaskulárního ultrazvuku Registrační jednotka v ceně ,- Registrační jednotka v ceně ,- RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV - cena dl RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 4 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5 RTG přístroj mobilní se zesilovačem a TV RTG přístroj skiaskopický s obraz. zes. a TV Angiografický a kardioangiografi cký přístroj Počet přístr Volcano corporation Marguette Helige Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Philips Medical Systems mobilní základní, 208 Philips do Philips mobilní základní, 208 Philips do 2 mobilní základní, Philips do Philips Philips Strana: CC /7

8 F F RTG přístroj v ceně ,- RTG přístroj v ceně ,- Ultrasonografický přístroj s S jícnovou sondou (6 mil.kč) Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Automat vyvolávací (cena dle reg. listu ,-) Defibrilátor s monitorem (cena dle reg. listu 300 EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu 50 0 EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu EKG přístroj vícekanálový modulární (polygraf) (ce EKG přístroj vícekanálový modulární (polygraf) v c Injektor tlakový angiografický (cena dle reg. list Jednotka monitorovací telemetrická centr. +přísluš Jednotka monitorovací telemetrická centr. +přísluš Jednotka registrační a vyhodnocovací v ceně Jednotka registrační a vyhodnocovací v ceně Kardiostimulátor dvoudutinový externí - cena dle r Koagulometr (cena dle reg. listu ,-) Monitor hemodynamický (termodiluční) - cena dle re Monitor hemodynamický (termodiluční) - cena dle re Monitor Holterovský - vyhodnocovací jednotka v cen Měřič spotřeby kyslíku (cena dle reg. listu Měřič spotřeby kyslíku (cena dle reg. listu Oxymetr pro přímé měření saturace krve kyslíkem - Ultrazvukový přístroj Elektrokardiogra f vícestopý s interpretací Elektrokardiogra f vícestopý s interpretací Monitor telemetrický Monitor telemetrický 2027 Philips Philips Vulcano Cororation LB2550 Medesa,s.r.o Medesa,s.r.o Medesa,s.r.o. Analyzátor ph a krevních plynů - cena dle reg. lis Philips GEMS-IT Biotronik Biotronik Marquette Marquette Philips STAPRO,s.r.o. Centrála telemetrická STAPRO,s.r.o. Centrála telemetrická Philips Marguette Helige Biotronic LB25502 Medesa,s.r.o Marquette MH2550 GEMS-IT Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf Sun Acessories ických záznamů (Holter) 55020d Philips Philips Medical Systems Marquette Strana: CC /8

9 Oxymetr pro přímé měření Marquette- saturace krve kyslíkem Přístroj pro měření frakční Volcano průtokové rezervy corporation Přístroj pro rotablaci Scimed,USA Registrační jednotka pro B.Braun Medical měření hemodynamických s.r.o. pa Registrační jednotka pro měření hemodynamických pa RTG clona - 2x cena dle reg listu ,- RTG clona - cena dle reg listu ,- projekční pro angiografické záznamy- 2x v Marguette Helige C2550 IONMEX C22550 IONMEX Philips Strana: CC /9