Zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny v České republice

Transkript

1 Zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny v České republice MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s. Sociální farmacie, FAF Hradec Králové, přednáška pro 4. ročník

2 Náplň přednášky Úvod Legislativa zdravotního pojištění, práva a povinnosti pojištěnce Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zdravotní pojišťovny v ČR Úloha zdravotních pojišťoven v lékových regulacích Pacient spoluúčast, právo na stížnost

3 Proč systém zdravotní péče člověk se může dostat do situace, kdy bude potřebovat nákladnou zdravotní péči, kterou by sám obtížně zaplatil: 1 den hospitalizace na JIP 4 až 27 tisíc Kč, na běžném oddělení 1 tisíc Kč, nákladné operace, léky péče o člověka s umělou ledvinou: cca 0,5 mil Kč/rok (hemodialýza 3x týdně + léky) léčba nádorů, speciální léčba revmatických onemocnění: 300 tisíc Kč až 1 milion Kč/rok musí zde být instituce, která takovou péči zaplatí veřejné zdravotní pojištění (ČR, Německo, Francie) stát (Velká Británie, Švédsko, Španělsko) musí zde fungovat zdravotnická zařízení, která jsou schopna tuto péči poskytovat (státní, městské, soukromé) síť zdravotnických zařízení

4 Princip solidarity Každý občan odvádí peníze do společného fondu daně (v zemích, kde státní zdravotnictví) veřejné zdravotní pojištění (kde zdravotní pojišťovny), kde pojistné je povinné, bez odlišení rizika (stejné pro chronicky nemocného i zdravého) neplést s komerčním zdravotním pojištěním, tam platí pojistné vypočtené dle rizika, chronicky nemocní by na to neměli peníze (např. USA) Fond je zřízen proto, aby z těchto peněz mohli čerpat ti spoluobčané, kteří zdravotní péči potřebují Zdraví tak solidárně přispívají na léčbu nemocných Vážně nemocní, chronicky nemocní: Často jsou v důchodu a jsou sociálně slabší Každá solidarita má své meze: Proč by všichni přispívali svým občanům na levné léky, které si každý může zaplatit sám? (i sociálně slabí platí za vodné a stočné, teplo, nájem )

5 Průměrné náklady na 1 pojištěnce VZP za rok 2008 dle věku -ženy Tisíce Kč/osobu Kdo platí pojistné stát pojištěnci-pracují stát Stát platí za 53 % populace pojistné, ale málo: pouze 23 % příjmů pojišťoven. Náklady na zdravotní péči nesou převážně pracující, ale čerpají je převážně senioři

6 Princip solidarity 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Zaplatí Vyčerpají Menšina lidí (20 %) spotřebuje většinu (80 %) všech peněz Tito lidé jsou velmi nemocní Většina lidí své peníze, které zaplatila na zdravotní pojištění, sama nevyužije Málo nemocní Vážně nemocní

7 Konflikt mezi medicínou a finančními zdroji Nástup nových nákladných léků biologické léky Orphans drahé léky pro vzácná onemocnění Nové indikace pro staré léky: Hypolipidemika pomohou i lidem s normálním cholesterolem Léky na hypertenzi pomohou i lidem s normálním krevním tlakem Stárnutí populace Vzrůstající informovanost i požadavky občanů MOŽNOSTI MEDICINY MOŽNOSTI EKONOMIKY

8 Systémy financování a výdaje na zdravotnictví ve vybraných zemích: Procento z HDP Systém financování Země % HDP Zdravotní pojišťovny Národní zdravotní služba Švýcarsko 11,3% Francie 11,1% Německo 10,6% Rakousko 10,1% Česká republika 6,7% Švédsko 9,2% Norsko 8,7% Španělsko 8,4% Velká Británie 8,4% Zdroj: Kubek M: Budoucnost českého zdravotnictví. Tempus Medicorum 2009; 18 (2): 2-9

9 Zdravotní systém v ČR Zdravotnická zařízení poskytují péči Občan PACIENT POJIŠTĚNEC platí poplatek Fakultní a krajské nemocnice Specializované ústavy (např. Revmatologický ústav) Léčebny specializované (psych.) Léčebny pro dlouhodobě nemocné Okresní nemocnice, městské nemocnice Lázně Ambulantní zdravotnická zařízení: Praktičtí lékaři, specialisté Laboratoře, RDG, rehabilitace Lékárny, RZP, doprava Recepty platí pojistné SMLOUVA hradí zdravotní péči Zdravotní pojišťovny

10 volí zástupce vydává vyhlášky Parlament vydává zákony Ministerstvo zdravotnictví schvaluje zdravotně pojistné plány ZP volí zástupce Kraj Sdružení pacientů Hygienické stanice vlastní vydává povolení provozu vlastní státní ZZ (nemocnice, ústavy ) ZZ vlastněné kraji (nemocnice) městské ZZ (poliklinika,nemocnice, pohotovost) soukromá ZZ typicky ambulance PL a specialistů, lékárny, lab., RDG SUKL státní ústav pro kontrolu léčiv Profesní komory lékařská, stom, lékárnická odborný dohled Sdružení poskytovatelů zdrav. péče dojednávání cen péče členové správní rady Občan/pojištěnec Recepty platí pojistné Zdravotní pojišťovny

11 legislativní (právní) rámec Ústava České republiky respektive její integrální součást Listina základních práv a svobod Článek 31 Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.

12 Základní právní předpisy veřejného zdravotního pojištění 1/1993 Sb. Ústava České republiky 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu 526/1990 Sb., o cenách 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách 160/1992, o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění 40/1995 Sb., o regulaci reklamy 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 378/2007 Sb., o léčivech Management lékové politiky - PharmDr. Josef Suchopár Infopharm, a.s.

13 hlavní aktéři zdravotní politiky: exekutiva Parlament zdravotníci, zdravotnická zařízení zdravotní politika zdravotní pojišťovny občan farmaceutický průmysl léková politika je součástí zdravotní politiky

14 Cíle lékové politiky státu Zajištění bezpečných, účinných a kvalitních léčiv SÚKL a podobné ústavy v jiných zemích. Problém: orphans V objektivně potřebném množství za přijatelných ekonomických i sociálních podmínek Tuto péči poskytnout lidem, kteří ji skutečně potřebují nebo kteří mají z léčby největší užitek Jak toho dosáhnout: To je léková politika státu.

15 občan 1. platí zdravotní pojištění, 2. volí politiky, 3. je prostřednictvím občanských sdružení zúčastněn na tvorbě pravidel poskytování zdravotní péče, 4. čerpá zdravotní péči (včetně léků na recept), 5. léčí se sám zejména kupuje si léky bez lékařského předpisu.

16 zákonodárce (Poslanecká sněmovna, Senát) 1. schvaluje ústavu, ústavní zákony a zákony, 2. schvaluje (dává důvěru) vládu České republiky, 3. schvaluje zdravotně pojistný plán VZP ČR, 4. schvaluje zdravotně pojistné plány a výroční zprávy zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, 5. vytváří zásadní politická rozhodnutí a zadání.

17 exekutiva (vláda, Ministerstvo zdravotnictví) 1. připravuje, projednává a schvaluje návrhy zákonů, 2. připravuje a vydává prováděcí předpisy k zákonům, 3. v případě nedohody rozhoduje o cenách zdravotní péče, 4. řídí a kontroluje přímo řízené organizace, 5. jmenuje 1/3 členů správní rady zdravotních pojišťoven

18 zdravotní pojišťovny 1. regulují přístup zdravotnických zařízení k veřejným prostředkům (smluvními vztahy), 2. účastníci řízení o max. ceně a úhradě léčivých přípravků, 3. připravují zdravotně pojistné plány a zpracovávají výroční zprávy, 4. publikují informace o cenách zdravotní péče (číselníky), 5. kontrolují oprávněnost úhrad a provádí vlastní regulace.

19 zdravotníci 1. poskytují zdravotní péči podle posledních poznatků lékařské vědy s ohledem na omezení dané zákonem o veřejném zdravotním pojištění, 2. jejich organizace jsou nepominutelným připomínkovým místem při přípravě zákonů, vyhlášek a dalších právních norem, 3. vytváří standardy zdravotní péče, 4. podílí se na kontrole oprávněnosti zdravotní péče. zdravotnická zařízení smluvní vztah se zdravotními pojišťovnami

20 farmaceutický průmysl 1. prostřednictvím nových účinných léků přináší zlepšení zdravotního stavu obyvatel a prodloužení délky jejich života, přesto je vnímán negativně, 2. přináší zaměstnanost (HDP), 3. je plátcem zdravotního pojištění za své zaměstnance, 4. má zájem o trvalý růst tržeb (a zisku).

21 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Kdo je pojištěn: Trvalý pobyt v ČR vznik narozením nebo udělením statutu Pracovní poměr u zaměstnavatele v ČR po čas zaměstnání; rodinní příslušníci zaměstnanců z EU Lze dočasně odhlásit např. před pobytem v cizině Plátci pojistného: Zaměstnavatel Pojištěnec Stát Pojistné ze 2/3 platí zaměstnavatel, z 1/3 zaměstnanec (ale odvádí zaměstnavatel): Celkem 13,5 % z platu (4,5 % + 9%)

22 Práva pojištěnce Změnit ZP: 1 x ročně, ale jen k počátku čtvrtletí Výběr lékaře a zdravotnického zařízení (pokud mají se ZP smluvní vztah) Na zdravotní péči bez přímé úhrady vč. léků, pokud byly splněny podmínky dané zákonem Má-li pojištěnec za to, že mu není poskytována náležitá zdravotní péče: Podat návrh na přezkoumání vedoucímu ZZ nebo jeho zřizovateli obrátit se na ČLK i lékárnickou i ČSK Obrátit se na ZP Obrátit se na příslušný orgán státní správy, který provedl registraci ZZ Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

23 Povinnosti pojištěnce Plnit oznamovací povinnost kontrolovat zaměstnavatele, zda platí pojistné při ukončení studia oznámit toto ZP do 8 dnů! při změně zaměstnání novému zaměstnavateli již 1. den oznámit, u které ZP je pojištěn Platit pojistné OSVČ, rentiéři atd. Dodržovat léčebný režim, preventivní prohlídky atd. Delší pobyt v zahraničí: Je možno se odhlásit z pojištění, jinak platit!!! Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

24 Regulační poplatky 16a Poplatky 30,- Kč: Za položku na receptu (lékárna musí sdělovat pojišťovně) Za vyšetření a ošetření lékařem 60,- Kč: Za 1 den pobytu v lůžkovém zařízení 90,- Kč: Lékařská pohotovost Výjimka - potvrzení o hmotné nouzi Doplatky za léky: Rozdíl mezi úhradou léku a skutečnou cenou léku Limit za kalendářní rok 5000,- : všichni, kromě dětí a seniorů Kč 2500,- Kč: Do 18 let a nad 65 let POZOR: Existují určité doplatky na léky, které se do limitu nezapočítávají! Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

25 Úhrada zdravotní péče ZP nehradí několik výkonů (např. kosmetika, akupunktura) Hradí jen 3x za život umělé oplodnění Dlouhý výčet, co vše se hradí, vč. léků Příloha č. 2 seznam lékových skupin ZP hradí ve výjimečných případech zdravotní péči jinak nehrazenou, je-li její poskytnutí jedinou možností zdravotní péče Není-li nebezpečí z prodlení, musí nejprve schválit revizní lékař Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

26 Ceny a úhrady léčiv Zdravotní pojišťovny jsou účastníky správního řízení při stanovování maximálních cen léčivých přípravků úhrad léčivých přípravků Orgánem, který tyto stanovuje, je Státní ústav pro kontrolu léčiv Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

27 Kontrolní činnost - 42 ZP kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče: Objem, kvalita, dodržování cen Prostřednictvím dat a revizních lékařů RL posuzují odůvodněnost léčebného procesu včetně předepisování léčivých přípravků Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

28 Náplň přednášky Úvod Legislativa zdravotního pojištění, práva a povinnosti pojištěnce Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zdravotní pojišťovny v ČR Úloha zdravotních pojišťoven v lékových regulacích Pacient spoluúčast, právo na stížnost

29 Zdravotní pojišťovny v ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR cca 6,5 milionů pojištěnců Ústřední pojišťovna dohodovací řízení, číselník léků a PZT Krajské VZP nemá finanční subjektivitu Územní pracoviště dříve Okresní VZP úřadovny Navazování smluv, výběr pojistného, platba zdravotnickým zařízením, kontrola Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky

30 ZDE JSOU DŮLEŽITÉ INFORMACE

31 VÝROČNÍ ZPRÁVY: DOBRÝ ZDROJ DOSTUPNÉ NA WEBU U VŠECH POJIŠŤOVEN Základní fond a jiné fondy

32 Náklady VZP ČR na hlavní segmenty zdravotni péče v roce 2007 Zdroj: Výroční zpráva VZP za rok % 6% 54% 22% Náklady na zdravotní péči VZP za rok % 6% 23% 54% ambulantní péče ústavní péče léky na Rp ostatní Zajímavé údaje čerpané z výroční zprávy VZP za rok 2007 a 2008 Podíl nákladů na léky na recept poklesl Náklady na léky na recept předepsané: miliard Kč 2008/2007 praktickými lékaři 7,45 88% ambulantními specialisty 7,43 106% v ambulancích nemocnic 7,10 101% CELKEM 21,98 98%

33 Správní rada VZP ČR Členové: 10 jmenováno vládou ČR na návrh ministra zdravotnictví 20 jmenováno Poslaneckou sněmovnou podle zastoupení politických stran členové volí předsedu a místopředsedu Správní rady tito řídí jednání Správní rada rozhoduje o: organizační řád VZP schválení zdravotně pojistného plánu, účetní závěrky a návrh výroční zprávy schválení objemu úhrad zdravotnickým zařízením schválení zásad smluvní politiky jmenování a odvolání ředitele VZP půjčky, úvěry použití rezervního fondu Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky

34 Ostatní zdravotní pojišťovny Druhy: Resortní Oborové Podnikové Další Z.P. Správní rada: 5 členů vláda (na návrh MZ 5 členů voleno z kandidátů zaměstnavatelů 5 členů voleno z kandidátů odborů Vznik povoluje MZ po vyjádření MF Kauce Povinnost do 1 roku pojištěnců Zánik, fůze, atd. zákon č. 280/1992 Sb. Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách

35 Svaz zdravotních pojišťoven 201: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky 205: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207: Oborová bankovní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna METAL- ALIANCE Mimo Svaz: 111 VZP ČR 211 Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách

36 Podíl pojištěnců ve zdravotních pojišťovnách v ČR Zdravotní pojišťovna Metal aliance 3% Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 7% Vojenská zdravotní pojišťovna 5% VZP ČR Revírní bratrská pojišťovna 4% Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra 10% Oborová zdravotní pojišťovna 6% Zdravotní pojišťovna Škoda 1% Všeobecná zdravotní pojišťovna 64%

37 Fondy zdravotních pojišťoven Povinné fondy: Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP): úhrada zdravotní péče podle jednotného pojistného plánu Rezervní Provozní, sociální, majetku, reprodukce majetku ZP mohou vytvářet fondy: fond pro úhradu závodní zdravotní péče fond prevence Zásadně menší finanční částky než ZFZP Jediné peníze, které jsou rozdělovány mimo jednotný pojistný plán možnost konkurence pojišťoven

38 Čerpání fondů VoZP v roce 2007 miliony Kč podíl ZFZP ,8% provozní 411 4,2% reprodukce majetku sociální rezervní prevence celkem ,6% 0,1% 0,0% 0,3% ZFZP: Základní fondy zdravotního pojištění, tedy zdravotní péče hrazená ze zákona ambulant. ústavní léky Rp ostatní miliony Kč podíl 24,8% 46,2% 20,0% 9,0%

39 Finanční vyrovnanost ZP Příjmová stránka dána zákonem, 13,5% z příjmů Na provoz kolem 3 % z příjmů pojistného, ostatní je zaplaceno za zdravotní péči Kontroly plateb pojistného Přerozdělení pojistného Stát, Zaměstnavatelé OSVČ POJISTNÉ ZP ZP ZP Výdajová stránka Jediný pojistný plán daný zákonem, vyhláškami (seznam výkonů, léková vyhl.) Dohodovací řízení Smluvní politika ZP Kontrolní činnost ÚČTY ÚHRADA Ambulantní ZZ Nemocnice Léky Peníze neustále tečou zleva doprava. Nestačí-li příjmy, ZP oddálí platby za zdravotní péči. Schodek VZP zpravidla dorovná vláda.

40 Odkud jdou peníze na zdravotnictví v ČR? Veřejné zdravotní pojištění: 78,4%* Pojištěnci platí 13,5 % příjmů na veřejné zdravotní pojištění Stát platí za 53 % populace: Děti a studenti, důchodci, nezaměstnaní,ženy na mateřské dov. (23 % příjmů pojišťoven) Fond přerozdělení financí mezi pojišťovnami: Aby nebyly znevýhodněny ty, které mají nemocnější pacienty Příjmy ZP v r. 2007: 202,8 mld Kč Ostatní* Pacient: 14,2% Státní rozpočet, krajské, městské rozpočty: 7,4 % Dary a dary, šedá ekonomika? *Zdroj: Kubek M: Budoucnost českého zdravotnictví. Tempus Medicorum 2009; 18 (2): 2-9

41 Jak ZP ovlivňuje výdaje? SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Kolik ZZ v daném regionu Vybavení ZZ CT přístroje, angiolinky Hodnota bodu Limity na platby za výkony Kapitace, paušální platby Limity na preskripci Kontrola správnosti vykázání zdravotní péče revizní systém

42 Platby zdravotnickým zařízením Smlouva vzorová smlouva základ pro smlouvy s jednotlivými ZZ dodatky smlouvy každé pololetí způsoby plateb (kapitace, body, paušál) hodnota bodu, regulační opatření včetně lékových limitů Bez smluvního vztahu může být Lékárna (většinou smlouvy uzavřeny) Akutní a neodkladná zdravotní péče

43 Úhrada za péči v lůžkových zařízeních Dohodovací řízení stanovuje obecný rámec, smlouva ZP nemocnice jej naplňuje: Paušální platba: loňská platba plus % nemocnice musí vykázat zhruba stejné množství péče Výkonový systém výjimky DRG platba za diagnózu narůstá význam

44 Úhrada léků v nemocnicích Zdravotní pojišťovny platí nemocnicím za léky v různých případech různě: lékovým paušálem za 1 den hospitalizace zvlášť vykazované léčivé přípravky v rámci výkonů (vč. výkonů lůžkodne, TISS ) v rámci DRG na léky S zvláštní dodatek ke smlouvě Zásadní záležitosti: výsledek dohodovacího řízení (resp. vyhláška) mezi ZP a segmentem lůžkové péče Podrobnosti: jednání o dodatcích ke smlouvě mezi konkrétním ZZ a konkrétní ZP Pacient za léky podané při hospitalizaci nedoplácí

45 Ambulantní lékaři Praktičtí lékaři Kapitační platba za pojištěnce je základ Platba za jednici pojištěnec ve věku 20 let, čerpají nejméně péče 65letý pojištěnec = 3 jednice PL dostává peníze, i když k němu pacient nepříjde Vybrané výkony preventivní vyšetření, návštěvy Abulantní specialisté Platba za výkon Hranice: výkony v délce 12 hodin za kalendářní den (od všech pojišťoven) Součástí ujednání: Regulace výdajů na léky Nedojde-li pro pro příslušný půlrok k dohodě: MZ vydá vyhláškou

46 Náplň přednášky Úvod Legislativa zdravotního pojištění, práva a povinnosti pojištěnce Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zdravotní pojišťovny v ČR Úloha zdravotních pojišťoven v lékových regulacích Pacient spoluúčast, právo na stížnost

47 Dvě nohy, na kterých stojí lékové Číselníkové: 1. Cena a distribuční přirážka 2. Úhrada 3. Odbornost 4. Indikační omezení 5. Způsob účtování pojišťovně regulace Individuální regulace 6. Revizní lékař 7. Finanční limity pro lékaře 8. Ovlivnění pacienta 9. Generická substituce 10. : Podpora racionální farmakoterapie = budoucnost?

48 Jak zdravotní pojišťovny regulují léky Jsou účastníky správního řízení při stanovování maximální ceny a úhrady léčivého přípravku uzavírají DNC dohodnuté nejvyšší ceny Kontrola výše úhrad při účtování léků lékárnou Kontrola dodržování indikačních a preskripčních omezení Schvalování zvláštní úhrady revizní lékaři Lékové limity součást dodatků smluv se zdravotnickými zařízeními Nákup vysoce nákladných léčiv a jejich distribuce

49 90 80 Spotřeba a náklady na léky v ČR (SÚKL) přísné limity na léky (lékaři nesměli víc předepsat): mínus 9 % Kč poplatky za recept miliardy Kč Náklady na léky na recept předepsané: miliard Kč 2008/2007 praktickými lékaři 7,45 88% ambulantními specialisty 7,43 106% v ambulancích nemocnic 7,10 101% CELKEM 21,98 98% DDD/1000 obyv./den KČ(MLD) DDD/1000/DEN

50 Náklady na léky v roce 2005 a nárůst nákladů od roku 2000 Zdroj: SÚKL 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Každá skupina má svou vlastní problematiku 200% 180% 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% Mld Kč Nárůst 0 0% Onko Lipidy Plicní ATB ACE-I Gyn Dia Deprese Revma Imuno

51 Co se s receptem ve zdravotní pojišťovně děje Příjem dávky dokladů (papírové recepty + údaje na magnetických médiích) Validace výpočet, kolik Kč zaplatit Likvidace provedení platby Archivace Kontrola při příjmu dávky a nad archivní databází

52 Jaké údaje jsou v ZP z receptů shromažďovány? Kód léku, který jasně identifikuje léčivý přípravek, který byl předepsán počet balení, kolik pojišťovna uhradila, identifikace ZZ a předepisujícího lékaře prostřednictvím IČZ (respektive IČP), přičemž lze lékaře třídit dle jejich odbornosti, identifikace lékárny, která recept realizovala, datum, kdy byl recept v lékárně realizován.

53 Analýza preskripce ATB pro pojištěnce Zaměstnanecké pojišťovny Škoda Porovnání jednoho dětského lékaře s průměrem: Procenta jednotlivých skupin ATB

54 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda: 1. Preskripce ATB MEDI vztažena na 100 ÁN pojištěnců (počty receptů, nikoli balení či DDD) Proč: Zda lékaři nepředepisují ATB příliš často 2. Poměr potencovaných a nepotencovaných aminopenicilinů 3. Poměr makrolidů k penicilinům ROZPTYL

55 Jak zdravotní pojišťovny regulují léky Jsou účastníky správního řízení při stanovování maximální ceny a úhrady léčivého přípravku uzavírají DNC dohodnuté nejvyšší ceny Kontrola výše úhrad při účtování léků lékárnou Kontrola dodržování indikačních a preskripčních omezení Schvalování zvláštní úhrady revizní lékaři Lékové limity součást dodatků smluv se zdravotnickými zařízeními Nákup vysoce nákladných léčiv a jejich distribuce

56 Seznam léčivých přípravků MAXIMÁLNÍ CENA ÚHRADA VYKAZOVA- CÍ LIMIT KOD NAZ DOP MAXCV LEG _CV UHR1 LEG_UHR 1 LIM 1 OME SULFASALAZIN K POR TBL FLM 50X500MG 132,08 M 181,57 M L GIT,INT,REV,GER SULFASALAZIN K-EN POR TBL ENT 100X500MG 264,36 M 365,04 M L GIT,INT,REV,GER SALAZOPYRIN EN POR TBL ENT 100X500MG 286,94 M 370,00 M L GIT,INT,REV,GER SALOFALK 4 G RCT SUS 7X60GM 862,56 M 1119,99 M L GIT SALOFALK 250 POR TBL ENT 100X250MG 359,33 M L GIT,INT,GER SALOFALK 500 POR TBL ENT 100X500MG 712,37 M L GIT,INT,GER SALOFALK 500 RCT SUP 10X500MG 227,50 M 309,33 M L GIT SALOFALK 500 RCT SUP 30X500MG 568,89 S 925,92 M L GIT PENTASA RCT SUP 28X1GM 1404,42 S 1732,26 M L GIT PENTASA SLOW RELEASE POR TABLETS TBL RET X500MG 1167,66 M PENTASA 1 G RCT SUS 7X1GM 342,38 M 473,02 M L GIT OMEZENÍ NA ODBORNOST LÉKAŘE

57 Seznam hrazených léčivých přípravků Nyní nevydává VZP ČR, ale SÚKL Pole LIM (vykazovací limit) Nabývá hodnot: limity stanovené starou vyhl. MZ ČR: B,U,K,O,T,H,L,Z limity stanovené rozhodnutím SÚKL (vyhláška 92/2008 o stanovení seznamu zemí referenčního koše ) : D,A,L,E,S,W Pole OME (specializace předepisujícího lékaře) indikační omezení P

58 Omezení pro předepisování léčivých přípravků L E P W A D S preskripční omezení preskripční omezení indikační omezení nutné předchozí schválení podává se při výkonu ambulantní péče podává se při diagnostickém výkonu amb. i hosp. použití přípravku je účelné koncentrovat do vybraných ZZ lékař se specializací, LZE delegovat na jiného lékař se specializací, NELZE delegovat jen v příslušné indikaci (60 přípravků) revizním lékařem nebo jím pověřeným lékařem; lze kombinovat (např. WE, WA, WS) účtuje se jako zvlášť účtovaný přípravek s příslušným výkonem (ZULP) účtuje se v rámci výkonu, není-li započten do výkonu, tak ZULP (!) účtuje pouze specializované pracoviště na základě smlouvy jako ZULP zatím jediný přípravek ECALTA invazivní kandidózy (J02AX06)

59 Kdy se účtuje léčivý přípravek zvlášť (jako ZULP) symbol: B U K O T H bez příklad: Ceftriax on inj. Augmen tin inj. prokain PNC Adrena lin inj. Curos urf KCl 7,45 % infúze Augment in p.o. ambulan ce akutní lůžko JIP Oš.lůžko OLÚ + Pojišťovna lékárně nezaplatí léky, které mají být účtovány jako ZULP

60 Kontrola indikačních omezení P revizním lékařem léky označené P možno předepsat k úhradě zdravotní pojišťovnou jen u určitých diagnóz výběr, které P kontrolovat např. sima+lovastatin: "Léčba nemocných s manifestní atherosklerózou (sekundární prevence) s izolovanou hypercholesterolémií nebo se smíšenou hyperlipidémií s převahou hypercholesterolémie; možno předepsat vždy jen jedno hypolipidemikum (nelze kombinovat staniny a fibráty). vytiskne sestavu podklady pro kontrolní činnost návštěva RL u lékaře, kontrola dokumentace pacientů

61 Příklad preskripčního omezení: BUDENOFALK, ENTOCORT Perorální budesonid předepisuje gastroenterolog nebo internista v akutní atace, popřípadě chronické fázi Crohnovy choroby postihující ileum nebo colon ascendens, zejména tam, kde vzniká potřeba léčby steroidy a současně nutnost minimalizovat jejich systémové účinky

62 Jak zdravotní pojišťovny regulují léky Jsou účastníky správního řízení při stanovování maximální ceny a úhrady léčivého přípravku uzavírají DNC dohodnuté nejvyšší ceny Kontrola výše úhrad při účtování léků lékárnou Kontrola dodržování indikačních a preskripčních omezení Schvalování zvláštní úhrady revizní lékaři Lékové limity součást dodatků smluv se zdravotnickými zařízeními Nákup vysoce nákladných léčiv a jejich distribuce

63 Revizní lékař ve zdravotní pojišťovně Druhy činnosti RL: Kontrolní Schvalovací a povolovací zejména léky a zdravotnické prostředky Posuzovací např. dodatky ke smlouvě, výjimky z regulační srážky za překročení lékových limitů.. RL schvaluje úhradu: Podle 16 zákona 48/1997 Sb.: jde-li o jediný možný způsob poskytnutí zdravotní péče léky W Jen nehrazené léky lze schvalovat Částečně hrazené: NESMÍ schválit k plné úhradě RL dále není oprávněn schválit k úhradě to, co hrazeno paušálem, či povolit úhradu na recept, co hrazeno ZULP

64 Jak zdravotní pojišťovny regulují léky Jsou účastníky správního řízení při stanovování maximální ceny a úhrady léčivého přípravku Kontrola výše úhrad při účtování léků lékárnou Kontrola dodržování indikačních a preskripčních omezení Schvalování zvláštní úhrady revizní lékaři Lékové limity součást dodatků smluv se zdravotnickými zařízeními Nákup vysoce nákladných léčiv a jejich distribuce

65 Faktory ovlivňující spotřebu Nemocnost populace léků Návyky pacientů a zdravotníků Průměrné vzdělání a vztah k vlastnímu zdraví Disponibilní zdroje (na dluh se nedá žít věčně) Systém zdravotní péče odměna za výkon stimuluje spotřebu léků Regulace uplatňované v konkrétní zemi

66 Hlavní příčiny nárůstu nákladů na léky Náklady = cena x počet x přesun preskripce na nové léky Kdo určuje: LÉKAŘ PACIENTI Přesun preskripce na nové drahé léky i tam, kde to není nezbytné: Může za to lékař i pacient.

67 Nenápadný přesun preskripce může znamenat výrazný nárůst nákladů Miliony DDD v ČR Antipsychotika II. generace Neuroleptika Náklady pojišťoven na léky mil. Kč

68 Finanční limity pro lékaře v ČR jeden z nejúčinnějších regulačních mechanismů Rok 2006: Průměr nákladů na 1 pojištěnce pro tutéž odbornost lékaře v ČR Lékař nesmí překročit své loňské náklady na 1 pojištěnce Zmírnění sankcí pro 2. čtvrtletí 2006: Překročení o více než 1 %: Sankce 20 % z překročení V intervalu překročení 5 10 %: Sankce 40 % z překročení Co předepíše nad 10 %, lékař platí ze svého v plné výši Pod 50 pojištěnců se neuplatňuje. Lze se odvolat. Rok 2010 u PL: Více než 20 % nad celostátní průměr na přepočteného pojištěnce 25 % z překročení je regulační srážka. Té se lze vyhnout odůvodněním, proč náklady narostly. Srážky nebudou, nepřekročí-li celkové náklady na léky u dané pojišťovny plánovanou hodnotu.

69 Finanční limity pro lékaře v ČR jeden z nejúčinnějších regulačních mechanismů náklady náklady 2010 Z této části překročení platí PL 25 % Tolerováno 20 % překročení Rok 2006: Praktický lékař platil veškeré navýšení nad loňský průměr na 1 pojištěnce. Rok 2010 u PL: Více než 20 % nad celostátní průměr na přepočteného pojištěnce 25 % z překročení je regulační srážka. Té se lze vyhnout odůvodněním nárůstu Srážky nebudou, nepřekročí-li celkové náklady na léky a zdravotnické prostředky předepsané praktickými lékaři u dané pojišťovny plánovanou hodnotu. Limity platí pro PL, ambulantní specialisty a nemocnice

70 Který z lékařů má léky předepisovat? ČLK: předepisuje ošetřující lékař = praktický lékař konzilium - konziliář není povinen předepsat (KAR) převzetí do péče - specialista je povinen předepsat Spory řešit v okrese zásadně s ČLK VZP - může pomoci (lékař nedokončil výkon, nenapsal-li recept) Opakované porušování - licence, smlouva, medializace

71 Má-li pojištěnec za to, že mu není poskytována náležitá zdravotní péče: Podat návrh na přezkoumání vedoucímu ZZ nebo jeho zřizovateli obrátit se na ČLK i lékárnickou i ČSK Obrátit se na ZP Obrátit se na příslušný orgán státní správy, který provedl registraci ZZ Kde je to stanoveno? Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

72 Regulace nákladů na léky v ČR: Nákup nákladné péče ve VZP ČR MUDr. Pavel Horák,CSc.,MBA

73 Oblast nákladných léčiv V indikačním omezení P u vybraných nákladných léčiv (definovanými ATC skupinami) je uvedena formulace: Léčivý přípravek předepisuje lékař specializovaného pracoviště centra se zvláštní smlouvou se zdravotními pojišťovnami na léčbu tímto typem léčivého přípravku Zahrnuje : 38 diagnostických skupin 45 úhradových dodatků 49 center se Zvláštní smlouvou MUDr. Pavel Horák,CSc.,MBA

74 Diagnostické skupiny příklad Roztroušená skleróza L03AB07 Avonex, Rebif - průměr Kč/pac. a měsíc L03AB08 Betaferon L03AX13 Copaxone L04AA23 Tysabri - průměr Kč/pac. a měsíc - průměr Kč/pac. a měsíc - průměr Kč/pac. a měsíc IVIG (J06BA02 Endobulin, Octagam, Kiovig atd.) průměr Kč /pac. a měsíc % nárůst počtu pacientů (3 085 pac.) MUDr. Pavel Horák,CSc.,MBA

75 Souhrn V ČR existuje pojišťovenský systém úhrady zdravotní péče Účast občanů: VZP parlament, ostatní ZP odbory ve správních radách V ČR je 8 pojišťoven, ale jen 1 pojistný plán daný legislativou Peněz nikdy není dost: regulace nutné Pojišťovny: Limity, revize, kontrola úhrad, preskripčních i indikačních omezení Léky: různé skupiny (na recept, ZULP) Skutečná dostupnost zdravotní péče, ochrana pacienta situace v některých oblastech není ideální