Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Hradec Králové. Česká resuscitační rada partner European Resuscitation Council LAZARŮV FENOMÉN

Transkript

1 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Hradec Králové Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové Česká resuscitační rada partner European Resuscitation Council LAZARŮV FENOMÉN MUDr. Anatolij Truhlář

2

3 Základní východiska Lidský život je konečný Při KPR nutné dodržovat etické principy autonomie (spolurozhodování nemocného) nonmaleficence (KPR nemá být zahájena u předem beznadějných případů; přirozená úmrtí ) beneficence (možný přínos musí převážit rizika) spravedlnost (rozdělení limitovaných zdrojů) důstojnost a pravdomluvnost (informovanost) Rozhodování může být v praxi obtížné kdy zahájit a/nebo kdy ukončit KPR?

4 Indikace nezahájení KPR Přítomny jisté známky smrti Postižení neslučitelné se životem Ohrožení zachránce Nemocný je v terminálním stádiu svého onemocnění a smrt je přirozeným a očekávaným důsledkem známého neřešitelného základního onemocnění Předem vyslovené přání (právně platné písemné odmítnutí KPR pacientem, ověřený podpis, platnost 5 let, písemné poučení PL)

5

6 Guidelines 2010 Ukončení základní neodkladné resuscitace předání postiženého profesionálnímu týmu úplné vyčerpání zachránců probuzení postiženého (hýbe se, otevírá oči...) Ukončení rozšířené neodkladné resuscitace KPR nelze ukončit dokud defibrilovatelný rytmus lze pokud ALS prováděna déle než 20 minut při asystolii po vyloučení všech potenciálně reverzibilních příčin (4H+4T) existují výjimky (klinický úsudek)

7 Guidelines 2010 Specifika KPR novorozence po porodu Nezahájení KPR extrémní nezralost < 23. gestační týden porodní hmotnost < 400 g kongenitální anomálie spojená s časnou mortalitou nebo vysokou morbiditou (anencefalie, trizomie 13 nebo 18) Ukončení KPR po více než 10 min KPR (bez známek života)

8 Guidelines 2010 Specifika KPR v těhotenství preexistující onemocnění srdce plicní embolie reverzibilní příčiny (4H+4T) iatrogenní intoxikace Mg sepse Císařský řez před ukončením KPR? < 20 t. děloha nezpůsobuje kavální kompresi t. vybavení plodu k záchraně matky > 24 t. urgentní SC (do 5 min od zástavy)

9 Rozhodnutí o marnosti léčby Vedoucí resuscitačního týmu (PNP vs. nemocniční prostředí) Anamnéza: šedá zóna závislá na klinickém úsudku (srdeční nebo respirační selhání, asfyxie, trauma, poranění hlavy, neurologické onemocnění) Prognostické faktory (doba do KPR, úvodní rytmus, trvání ALS s přetrvávající asystolií, vyloučení 4H+4T) Validita informací nižší mimo nemocnici

10 Lazarův fenomén v medicíně Lazarus phenomenon is described as delayed return of spontaneous circulation (ROSC) after cessation of CPR first reported in the medical literature in 1982 Linko K et al. Recovery after discontinued cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1982 the term Lazarus phenomenon was first used by Bray in 1993 Bray JG. The Lazarus phenomenon revisited. Anesthesiology People have been burried by mistake ruesome/buried.asp

11 Svatý Lazar (angl. Lazarus) Lazar z Betánie Ježíšův přítel, který onemocněl a zemřel; když se čtyři dny po smrti k jeho hrobu dostavil Ježíš, zázračně ho vzkřísil z mrtvých v kompozici Janova evangelia představuje scéna vzkříšení Lazara vrcholný bod Ježíšova pozemského působení těsně před jeho zatčením a popravou, která má připravit čtenáře na vlastní Kristovo zmrtvýchvstání... Rembrandt van Rijn. The raising of Lazarus Los Angeles County Museum of Art, CA, USA

12 Lazarův fenomén I. Lazarus phenomenon. Spontaneous ROSC after cardiac arrest and cessation of CPR. Medline, PubMed, Embase, Google Scholar a Google za období zdrojů (letters, abstracts, case reports, reviews) častěji popisován v nelékařské literatuře patofyziologie není přesně známá (autopeep, hyperventilace a alkalóza, hyperkalémie, opožděný účinek léků, minimální vitální funkce) doporučení: monitorace EKG 10 minut po KPR Wiese CH, Bartels UE, Orso S, Graf BM. Anaesthesist 2010

13 Lazarův fenomén II. False positive death certification. Does the Lazarus phenomenon partly explain false positive death certification by rescue services in Germany, Austria and Switzerland? v archivech a v tisku německy mluvících zemí hledány jednotlivé případy od počátků 90. let 9 případů (z toho 8 v PNP) doporučení: pro zvýšení právní bezpečnosti ohledávání zemřelých jiným lékařem než lékařem ZZS provádějícím KPR Herff H, Loosen SJ, Paal P, Mitterlechner T, Rabl W, Wenzel V. Anaesthesist 2010

14 Lazarův fenomén III. 20 případů (od roku 1982) doporučení: monitorace EKG po dobu 10 minut / podmínky pro odvoz těla (ztuhlost, skvrny, rozklad, dekapitace nebo prokázaná smrt mozku)

15 Lazarův fenomén IV. 38 případů: trvání KPR 6 75 min, průměr 27 min ASY 23, PEA 12, VF 1 / ROSC do 10 min 82 % CPC 1/2 45 % (propuštění domů 35 %, n = 14) možné příčiny: autopeep, omezený žilní návrat doporučení: přerušení UPV na s před ukončením KPR / monitorace 10 minut po KPR

16

17

18 Závěr Lazarův fenomén se v klinické praxi vyskytuje, ale velmi vzácně Rozšířená KPR po dobu 20 minut je dostatečná pokud trvale přítomná asystolie Před ukončením KPR vyloučit (příp. léčit) všechny reverzibilní příčiny NZO Nepodávat vyšší než doporučené dávky farmak a zabránit hyperventilaci Po ukončení KPR kontinuální monitorace EKG po dobu minimálně 10 minut

19 Diskuze Jak postupovat v přítomnosti rodiny? Jak prakticky používat mechanické resuscitační přístroje? Jak postupovat pokud je po ukončení KPR přítomen gasping? Kdy oznamovat příbuzným úmrtí? Problematika dárců s nebijícím srdcem? Jak se zachovat při výskytu Lazarova fenoménu a jaké lze očekávat důsledky?

20