Světová epidemie diabetes mellitus

Transkript

1 1 Světová epidemie diabetes mellitus Prevalence diabetu podle věkových skupin Miliony Věkové skupiny (roky) Reference: The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Fourth Edition (2009). Vstup

2 Diabetes mellitus v ČR 2

3 3 Chronické komplikace DM 100 Typ 1 diabetes Typ 2 diabetes Prevalence v populační studiích (%) ICHS CMP Nefropatie Neuropatie Retinopatie Komplikace diabetu The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Third Edition (2006). Available at: Accessed on 13 Sep

4 Diabetická neuropatie - epidemiologie DM I.typ : roků - 18%, > 30 let 58% DM II.typ : při zjištění dg. 14%, za 10 let 32 % (Perušičová : Trendy soudobé diabetologie, Pelikánová, Bartoš : Diabetes mellitus minimum pro praxi, Rušavý : Diabetická noha) Dle různých zdrojů asi 50% diabetiků trpí periferní DN (např. P.K.Thomas, EurNeurol 1999;41 Suppl, 35-43) Bolestivá forma periferní DN asi u 26% (Davies M et al., Diabetes Care 2006;29: ) 4

5 Důležitá kritéria v diagnostice DPN Anamnéza Potvrzená diagnóza DM nebo IGT* Potvrzená přítomnost neuropatie Vyhodnocení charakteru bolestí Vyloučení jiných příčin neuropatie a/nebo bolesti Včetně rodinné anamnézy 2hodinový OGTT (orální glukózový toleranční test)* >200 mg/dl [>11,1 mmol/l] u diabetu mg/dl [7,8 11,1 mmol/l] u IGT Použití validovaných dotazníků (např. NPQ, BPI-DPN, MNSI, LANSS, DN4)* Použití jednoduchých diagnostických pomůcek (10gramové vlákno, ladička s frekvencí128 Hz) Necitlivost, brnění vs. pálivá, píchavá, pulzující bolest Spontánní (kontinuální nebo intermitentní) vs. evokovaná bolest Metastatické nádorové postižení Infekce (např. HIV infekce) Toxické látky (např. alkohol) Metabolické příčiny Iatrogenní příčiny Nežádoucí účinky farmak * BPI-DPN = Brief Pain Inventory for Diabetic Peripheral Neuropathy; MNSI = Michigan Neuropathy Screening Instrument; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire; OGTT = test tolerance glukózy po p.o. podání; IGT = porucha tolerance glukózy Reference: Argoff CE, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81(suppl 4):S3-11. Boulton AJM, et al. Diabetes Care. 2004;27(6): Bouhassira D, et al. Pain. 2005;114(1-2):

6 Významné rizikové faktory DPN 6

7 7 DPN je onemocnění charakterizované progresivním úbytkem nervových vláken DPN je chronické onemocnění, které postupně progreduje s rostoucí dobou trvání diabetu 1 vyskytuje se u obou typů diabetu (DM1 i DM2) a souvisí s mírou kontroly glykémie DPN má charakteristickou distribuci obtíží a změn ( rukavice a punčochy ) 2 symetrie změn a obtíží postihuje nejdříve nohy a distální část dolních končetin ( punčochy ), později se v některých případech postižení projeví i v oblasti rukou ( rukavice ) Reference: 1. Vinik AI, et al. Diabetologia. 2000;43(8): Argoff CE, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81(Suppl 4):S

8 Tenká nebo silná vlákna 8

9 Symetrické Fokální 9

10 Klasifikace diabetické neuropatie dle P.K.Thomase (1997) 1.hyperglykemická neuropatie Reverzibilní poruchy vedení nervem Transitorní poruchy citlivosti 2.symetrická neuropatie Chronická distální senzitivní a motorická neuropatie Akutní bolestivá neuropatie Autonomní neuropatie 3.fokální a multifokální neuropatie Kraniální neuropatie Periferní mononeuropatie-sy KT Proximální motorická neuropatie Thorakoabdominální neuropatie 4.smíšené formy Kombinace dvou nebo více forem různých typů neuropatie 10

11 Formy DPN 11

12 Symetrické formy diabetické neuropatie Distální symetrická forma hlavně senzitivní a bolestivá forma (prevalence 16-26%) vysoké riziko rozvoje diabetické nohy nebo diabetické osteoartropatie (Charcotův kloub) Rizikové faktory: věk, kouření, BMI, ICH DK, HLP-TGC špatně léčebně ovlivnitelná Novinka v léčbě

13 Fokální diabetické neuropatie thorakoabdominální neuropatie-recidivující, pálivá a palčivá, nemění se polohou (pozor IM) mononeuropatie sy canalis carpi, n.peroneus diabetické radikulopatie hlavně lumbosakrální proximální diabetická amyotrofie hlavně DK léze n.femoralis nebo lumbální pletenec. motorický deficit + neuropatická bolest, reverzibilní 13

14 Méně obvyklé formy DN rychle reverzibilní fenomény nejde o neuropatii, ale mohou jí imitovat hyperglykemický typ - špatně komp.dm neuropatie indukovaná léčbou ( inzulin.neuritis) po zahájení inzulinoterapie a euglykémii

15 Stadium Bez příznaků a obtíží Klinická neuropatie Pozdní komplikace Plánování léčby DPN Léčebné cíle Snížit riziko progrese Vhodná edukace (životní styl, péče o nohy, dieta) Prevence vzniku primárních lézí a prevence progrese k pozdním neuropatickým komplikacím Edukace (životní styl, péče o nohy, dieta) Vhodná farmakologická kontrola glykémie Vyšetření diabetologem a neurologem, zabývajícím se komplikacemi diabetu Bolestivá neuropatie (akutní nebo chronická) Farmakologická léčba bolesti Nebolestivá neuropatie s částečnou nebo úplnou ztrátou čití Vyšetření u specialisty (podiatra) Prevence vzniku nových lézí a prevence recidivy a amputací Vhodná edukace pacienta a pečovatelů Vyšetření odborníkem podle typu komplikací Reference: EASD. International Guidelines on the Out-patient Management of Diabetic Peripheral Neuropathy Available at: Vstup

16 Nelze očekávat zlepšení již existující DPN 1 Rizikové faktory mají vliv na vznik vaskulárních komplikací a DPN. Ovlivnitelná rizika: Hyperglykémie Hypertenze Léčba vždy zahrnuje ovlivnění Hyperlipidémie Kouření cigaret Konzumace alkoholu rizikových faktorů DPN 1. Girach A, et al. Int J Clin Pract. 2006;60(11):

17 17 Ad 1/ základní požadavky v léčbě DPN Pravidelná péče o nohy Prohlížet nohy alespoň 1x denně otlaky, zarudnutí, kožní ragády Nosit bavlněné ponožky Opatrně, ale pravidelně stříhat nehty Pravidelný pohyb nebo cvičení Procházky nebo cvičení zlepší svalový tonus, sílu, prokrvení nohou, stabilitu, kondici Změna životního stylu Kontrola glykémie, krevního tlaku, nadváhy, přestat kouřit nejen zlepší kondici, ale také brzdí progresi DPN 1. Argoff CE,et al. Mayo Clin Proc (Suppl 4):S Boulton AJ, et al. Diabetes Care. 2005;28(4): Jensen TS et al. Diabetes Vasc Dis Res 2006;3:

18 Farmakoterapie diabetické neuropatie Důležitější je zábranit jejímu vzniku než léčit symptomatickou formu Kauzální terapie ( inzulin - pro všechny formy) Symptomatická terapie ( TCA,GBP,PGB, SNRI - bolestivé formy ) Podpůrná terapie ( ALA, thiamin ) 18

19 Intenzifikovaná inzulinoterapie (ČDS : glykémie na lačno< 6 mmol/l, po jídle <8, HbA1c < 4.5%) Častá aplikace inzulinů Kombinace různých typů inzulínů Inzulinová pumpa Efekt je pouze částečný Zlepšení vibrační citlivosti Taktilní citlivosti Minimální zlepšení vodivosti nervů v EMG Diabetes Control and Complication Trial, DM 1.typ The ADVANCE Collaborative Group, DM 2.typ

20 Intenzívní léčba u DM (The ADVANC Collaborative Gropup, 2008) 20

21 Podpůrná terapie Alfa lipoová (thioktová) kyselina význam pro energetiku axonu-koenzym v multienzymovém komplexu mitochondrií ALADIN I, II, III I.V.aplikace 600 mg 3týdny u distální symetr.formy DEKAN autonomní neuropatie zlepšení výsledků spektrální analýzy HRV ORPIL 1800 mg p.o. nahradí i.v. aplikaci 2012 metaanalýza 4 relevantních klinických studií (2x iv + 2x po) zlepšení neuropatické bolesti pouze po 3 týdny trvající i.v. aplikaci. Podávání ALA per orální není klinicky relevantní (Mijnhout et al., 2012) Vitaminy pouze thiamin redukuje oxidativní stress, který je u hyperglykémie- 6 týdenní podávání 600mg/den přineslo ústup senzitivní symptomů (Stracke et al., 2008) 21

22 Neuropatická bolest u DPN Dle různých autorů 16-26% U 25% a 39% není léčena vůbec (Ziegler, 2008) Akutní bolestivá DN (náhlé pálivé, palčivé, lancinující bolesti, bez hypestézie, úbytek hmotnosti + autonomní symptomy) Symetrická distální senzitivně-motorická DN (plíživé, noční, pálivé bolesti a křeče, hlavně nohou, někdy období několika týdnů bez bolestí)(scadding et al.,2006)

23 Neuropatická bolest u DPN Diabetická thorakoabdominální neuropatie (dolní část hrudi nebo horní část břicha, jedno nebo oboustranné bolesti v distribuci dermatomů, CAVE koronární ischémie, neuroborelióza) Proximální diabetická(motorická) amyotrofie (silná bolest postihuje hlavně stehna, jedno nebo oboustranně, lumbalgie i perineum, bolest je trvalá, intenzivní a hlavně noční, rychlá svalová atrofie, porucha chůze) Medicina pro praxi, 2010;7:6-7.

24 Neuropatická bolest u DPN Meralgia paresthetica (n.cutaneus femoris lateralis) (noční nebo polohově vázané pálivé dysestézie a bolesti na zevní a přední straně stehna, hlavně při venter pendulum) Kraniální neuropatie n.oculomotorius (50% případů předchází retrobulbární či supraorbitální bolest i několik dnů před vznikem parézy) (Dyck a Sinnreich,2003)

25 Ad 2/ souhrn mezinárodních doporučení 25 Organizace Doporučení pro léčbu 1. linie Mezinárodní sdružení pro výzkum bolesti (ASP) * Neuropatická bolest (NB): nortriptylin, desipramin, duloxetin, venlafaxin, gabapentin, pregabalin, lokálně lidokain** [tramadol a opioidy: akutní NB; nádorová NB; epizodické exacerbace těžké NB; v případě potřeby v průběhu titrace léčiv v 1. linii, je-li potřebný rychlý analgetický účinek] Evropská federace neurologických společností (EFNS) Diabetická neuropatická bolest: duloxetin, gabapentin, pregabalin, TCA, venlafaxin ER Americká společnost pro výzkum bolesti (ASPE) Kanadská algeziologická společnost (CPS) Bolest u DPN : duloxetin, venlafaxin, pregabalin, gabapentin, amitryptilin, desipramin, opioidy, lokálně kapsaicin, lokálně lidokain Neuropatická bolest: pregabalin, gabapentin, TCA Reference: 1. Dworkin RH, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85(Suppl 3):S Attal N, et al. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e Argoff CE, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81(Suppl 4):S Moulin DE, et al. Pain Res Manag. 2007;12:

26 Léčebná doporučení Periferní neuropatická bolest Ano Postherpetická neuralgie (PHN) a ložisková neuropatie Ne Transdermální lidokain Pregabalin SNRI SNRI + Pregabalin/gabapentin Tramadol, oxykodon Reference: Finnerup NB, et al. Pain. 2005;118(3): Finnerup NB, et al. Pain. 2010;150(3):

27 DPN + komorbidity 27

28 DPN v klinické praxi DPN je v rozvinuté klinické formě neléčitelná a má chronicko progresivní průběh s vážnými důsledky na kvalitu života Naše role : Aktivně vyhledávat a poznat DPN u diabetiků Umět poznat neuropatickou bolest od nociceptivní Edukovat diabetiky a zprostředkovat realistický přístup k léčebnému režimu bolestivé i nebolestivé formy DPN Znát zásady farmakoterapie bolestivé formy DPN 28

29 Role neurologa v mezioborové péči o diabetiky s DPN Ověření dg., klasifikace diabetické neuropatie, stanovení tíže diabetické neuropatie, diferenciální diagnostika neuropatie. Symetrické formy rychlá progrese senzomotorického deficitu než odpovídá trvání a průběhu DM - kombinace DN a zánětlivé PNP, např.cidp(likvor) Fokální formy kraniální neuropatie dif.dg.iktus - MR nebo CT mozku proximální amyotrofie (plexopatie) lumbální stenóza, neuroborelióza thorakoabdominální neuropatie koronární ischémie, neuroborelióza Neuropatická bolest terapie neuropatické bolesti 29