ZÁZNAM O DOPRAVNÍ NEHODĚ

Transkript

1 ZÁZNM O DOPRVNÍ NEHODĚ. Datum nehody: Čas:. Místo: Místo: Stát: Zranění vč. lehkého: Pokyny k vyplnění Záznamu a další informace naleznete na zadní straně. Věcná škoda na jiných:. Svědci: Jména, adresy, tel.: vozidlech než a předmětech. VOZIDLO Pojistník/pojištěný PŘÍJMENÍ:... Jméno:... dresa:... PSČ:...Stát:.... Vozidlo. Pojistitel NÁZEV:... Číslo poj. smlouvy:... Číslo zelené karty:... Pobočka (obch. zast. nebo makléři):... NÁZEV:... dresa: Stát:... PŘÍJMENÍ:... Jméno:... Datum narození:... dresa: Stát:... Číslo řidičského průkazu:... Skupina (,,...):... Platnost řidičského průkazu.... Označte šipkou body vozidle. OKOLNOSTI NEHODY K upřesnění nákresu označte křížkem odpovídající políčka *nehodící se škrtne *parkovalo/stálo *vyjíždělo z parkoviště/ otevřené dveře zaparkovávalo vyjíždělo z parkoviště, soukromého pozemku, polní cesty vjíždělo na parkoviště, soukr. pozemek, polní cestu vjíždělo na kruh. objezd jelo na kruhovém objezdu najelo zezadu při jízdě stejným směrem ve stejném pruhu jelo souběžně v jiném jízdním pruhu měnilo jízdní pruh předjíždělo odbočovalo vpravo odbočovalo vlevo couvalo vjelo do protisměru přijíždělo zprava (na křižovatce) nerespektovalo přednost v jízdě, nebo červenou na semaforu udejte počet označených políček Nezbytné podepsat oběma řidiči Není přiznáním odpovědnosti, slouží k dokumentaci dat a okolností nehody za účelem rychlejšího vyřízení náhrady škody.. Nákres nehody v okamžiku střetu. Označte:. směr jízdních pruhů,. směr jízdy vozidel, (šipkou),. jejich postavení v okamžiku střetu,. dopravní značky,. jména ulic. Pojistník/pojištěný VOZIDLO PŘÍJMENÍ:... Jméno:... dresa:... PSČ:...Stát:.... Vozidlo. Pojistitel NÁZEV:... Číslo poj. smlouvy:... Číslo zelené karty:... Pobočka (obch. zast. nebo makléř):... NÁZEV:... dresa: Stát:... PŘÍJMENÍ:... Jméno:... Datum narození:... dresa: Stát:... Číslo řidičského průkazu:... Skupina (,,...):... Platnost řidičského průkazu.... Označte šipkou body vozidle. Viditelná poškození na vozidle :. Vlastní poznámky:. Vlastní poznámky:. Podpisy řidičů.. Viditelná poškození na vozidle : T. č. /0 MH Copyright 00 Insurance Europe aisbl. Všechna práva vyhrazena. Tento dokument je možné kopírovat pouze s předchozím písemným souhlasem společnosti Insurance Europe aisbl. Jakékoliv neautorizované použití, kopírování či úpravy znamenají porušení autorských práv. Osobní údaje podléhají ochraně podle zákona.

2 ZÁZNM O DOPRVNÍ NEHODĚ. Datum nehody: Čas:. Místo: Místo: Stát: Zranění vč. lehkého: Pokyny k vyplnění Záznamu a další informace naleznete na zadní straně. Věcná škoda na jiných:. Svědci: Jména, adresy, tel.: vozidlech než a předmětech. VOZIDLO Pojistník/pojištěný PŘÍJMENÍ:... Jméno:... dresa:... PSČ:...Stát:.... Vozidlo. Pojistitel NÁZEV:... Číslo poj. smlouvy:... Číslo zelené karty:... Pobočka (obch. zast. nebo makléři):... NÁZEV:... dresa: Stát:... PŘÍJMENÍ:... Jméno:... Datum narození:... dresa: Stát:... Číslo řidičského průkazu:... Skupina (,,...):... Platnost řidičského průkazu.... Označte šipkou body vozidle. OKOLNOSTI NEHODY K upřesnění nákresu označte křížkem odpovídající políčka *nehodící se škrtne *parkovalo/stálo *vyjíždělo z parkoviště/ otevřené dveře zaparkovávalo vyjíždělo z parkoviště, soukromého pozemku, polní cesty vjíždělo na parkoviště, soukr. pozemek, polní cestu vjíždělo na kruh. objezd jelo na kruhovém objezdu najelo zezadu při jízdě stejným směrem ve stejném pruhu jelo souběžně v jiném jízdním pruhu měnilo jízdní pruh předjíždělo odbočovalo vpravo odbočovalo vlevo couvalo vjelo do protisměru přijíždělo zprava (na křižovatce) nerespektovalo přednost v jízdě, nebo červenou na semaforu udejte počet označených políček Nezbytné podepsat oběma řidiči Není přiznáním odpovědnosti, slouží k dokumentaci dat a okolností nehody za účelem rychlejšího vyřízení náhrady škody.. Nákres nehody v okamžiku střetu. Označte:. směr jízdních pruhů,. směr jízdy vozidel, (šipkou),. jejich postavení v okamžiku střetu,. dopravní značky,. jména ulic. Pojistník/pojištěný VOZIDLO PŘÍJMENÍ:... Jméno:... dresa:... PSČ:...Stát:.... Vozidlo. Pojistitel NÁZEV:... Číslo poj. smlouvy:... Číslo zelené karty:... Pobočka (obch. zast. nebo makléř):... NÁZEV:... dresa: Stát:... PŘÍJMENÍ:... Jméno:... Datum narození:... dresa: Stát:... Číslo řidičského průkazu:... Skupina (,,...):... Platnost řidičského průkazu.... Označte šipkou body vozidle. Viditelná poškození na vozidle :. Vlastní poznámky:. Vlastní poznámky:. Podpisy řidičů.. Viditelná poškození na vozidle : T. č. /0 MH Copyright 00 Insurance Europe aisbl. Všechna práva vyhrazena. Tento dokument je možné kopírovat pouze s předchozím písemným souhlasem společnosti Insurance Europe aisbl. Jakékoliv neautorizované použití, kopírování či úpravy znamenají porušení autorských práv. Osobní údaje podléhají ochraně podle zákona.

3 CCIDENT STTEMENT. Date of accident: Time:. Locality: Place: Country: Injury(es) even if slight:. Material damage: other than to vehicles and objects other than vehicles. VEHICLE Insured/policyholder (see insurance certificate): NME:... First name:... ddress:... Postal code:...country:.... Vehicle MOTOR. Insurance company (see insurance certificate): NME:... Policy N :... Green Card N :... Insurance Certificate or Green Card valid from: to: gency (or bureau, or broker):... NME:... ddress: Country:... Does the policy cover material damage to the vehicle? Driver (see driving licence): NME:... First name:... Date of birth:... ddress: Country:... Driving licence n :... Category (,,...):... Driving licence valid until:.... Indicate the point of initial impact to vehicle by an arrow TRILER Country of registration Country of registration. Witnesses: names, addresses, tel:. CIRCUMSTNCES Put a cross in each of the relevant boxes to help explain the drawing *delete where appropriate *parked/stopped *leaving a parking place/ opening the door entering a parking place emerging from a car park, from private ground, from a track entering a car park, private ground, a track entering a roundabout circulating a roundabout striking the rear of the other vehicle while going in the same direction and in the same lane going in the same direction but in a different lane changing lanes overtaking turning to the right turning to the left reversing encroaching on a lane reserved for circulation in the opposite direction coming from the right (at road junctions) had not observed a right of way sign or a red light state number of boxes marked with a cross Must be signed by OTH drivers Does not constitute an admission of liability, but a summary of identities and of the facts which will speed up the settlement of claims. Sketch of accident when impact occurred. Indicate:. the layout of the road,. by arrows the direction of the vehicles,. their positions at the time of impact,. the road signs,. names of the streets or roads. VEHICLE. Vehicle MOTOR TRILER Country of registration Country of registration. Insurance company (see insurance certificate): NME:... Policy N :... Green Card N :... Insurance Certificate or Green Card valid from: to: gency (or bureau, or broker):... NME:... ddress: Country:... Does the policy cover material damage to the vehicle? Insured/policyholder (see insurance certificate): NME:... First name:... ddress:... Postal code:...country:... Driver (see driving licence): NME:... First name:... Date of birth:... ddress: Country:... Driving licence n :... Category (,,...):... Driving licence valid until:.... Indicate the point of initial impact to vehicle by an arrow. Visible damage to vehicle :. Visible damage to vehicle :. My remarks:.. Signatures of the drivers. My remarks: T. č. /0 MH

4 VERKEHRSUNFLLERICHT. Datum des Unfalls: Zeit:. Ort: Ort: Land: Verletzte, einschließlich Leichtverletzte:. Sachschäden an: anderen Fahrzeugen als und anderen Gegenständen als Fahrzeugen. Zeugen: Namen, nschriften, Telefon: FHRZEUG NME:... Vertragsnummer:... Nummer der grünen Karte:... Versicherungsbescheinigung oder grüne Karte gültig vom: bis: Geschäftsstelle (oder üro oder Makler):... NME:... nschrift: Land:... Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert? Fahrer (siehe Führerschein): NME:... Vorname:... Geburtsdatum:... nschrift: Land:... Führerschein Nr.:... Klasse (,,...):... Führerschein gültig bis:.... Markieren Sie die ursprüngl. ufprallstelle am Fahrzeug durch einen Pfeil. UNFLLUMSTÄNDE fuhr in der gleichen Richtung und in einer anderen Kolonne FHRZEUG. Versicherungsnehmer/Versicherter (siehe Versicherungsbescheinigung) Kreuzen Sie jeweils das entsprechende. Versicherungsnehmer/Versicherter (siehe Versicherungsbescheinigung) NME:... Feld an, um die Skizze zu präzisieren NME:... * Nichtzutreffendes streichen Vorname:... Vorname:... nschrift:... Postleitzahl:... Land:... * parkte / hielt nschrift:... Postleitzahl:... Land:... * verließ einen Parkplatz /. Fahrzeug öffnete eine Wagentür. Fahrzeug KRFTFHRZEUG NHÄNGER parkte ein KRFTFHRZEUG NHÄNGER verließ einen Parkplatz, ein privates Grundstück, einen Weg auhr auhr auhr auhr begann, in einen Parkplatz, ein privates Grundstück, einen Weg einzufahren mtliches Kennzeichen mtliches Kennzeichen mtliches Kennzeichen mtliches Kennzeichen fuhr in einen Kreisverkehr ein fuhr in einem Kreisverkehr. Versicherungsunternehmen (siehe Versicherungsbescheinigung): prallte beim Fahren in der gleichen Richtung und in der gleichen. Versicherungsunternehmen (siehe Versicherungsbescheinigung): Kolonne auf das Heck auf NME:... wechselte die Kolonne überholte bog nach rechts ab bog nach links ab setzte zurück wechselte auf ein Fahrspur über, die dem Gegenverkehr vorbehalten ist kam von rechts (auf einer Kreuzung) hatte ein Vorfahrtszeichen oder eine rote mpel missachtet Geben Sie die nzahl der angekreuzten Felder an Unbedingt von EIDEN Fahrern zu unterzeichnen Stellt keine nerkennung der Haftung dar, sondern eine Feststellung der Identität und der Umstände, die der eschleunigung der Regulierung dient. Skizze des Unfalls zum Zeitpunkt des ufpralls. itte angeben :. den Verlauf der Fahrspuren -. die Fahrtrichtung der Fahrzeuge, (durch Pfeile) -. ihre Position zum Zeitpunkt des ufpralls -. die Verkehrszeichen -. die Straßennamen Vertragsnummer:... Nummer der grünen Karte:... Versicherungsbescheinigung oder grüne Karte gültig vom: bis: Geschäftsstelle (oder üro oder Makler):... NME:... nschrift: Land:... Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert? Fahrer (siehe Führerschein): NME:... Vorname:... Geburtsdatum:... nschrift: Land:... Führerschein Nr.:... Klasse (,,...):... Führerschein gültig bis:.... Markieren Sie die ursprüngl. ufprallstelle am Fahrzeug durch einen Pfeil. Sichtbare Schäden am Fahrzeug :. Sichtbare Schäden am Fahrzeug :. Eigene emerkungen:. Eigene emerkungen:. Unterschriften der Fahrer. T. č. /0 MH

5 . Úvodní informace Tento Záznam o nehodě (dále jen záznam ) použijte při dopravní nehodě v ČR nebo v zahraničí. Obsah a forma přední strany formuláře je shodná ve všech evropských státech i ve všech zykových mutacích.. Jak postupovat po dopravní nehodě ) Neprodleně zastavte vozidlo a zabezpečte místo nehody (zapněte varovná světla, oblečte si reflexní vestu a umístěte výstražný trojúhelník, atp.). ) Je-li někdo zraněn nebo potřebujete-li i jinou urgentní pomoc (hasiče, policii), volejte univerzální tísňovou linku. ) Při nehodě v ČR volejte Policii (přímá linka nebo prostřednictvím linky ) vždy když: dojde ke zranění nebo usmrcení některého z účastníků nehody, škoda na některém z vozidel (včetně přepravovaných věcí) přesáhne Kč, některý z účastníků nehody odmítne sepsat a podepsat záznam, došlo ke škodě na majetku třetí osoby, která na ní neměla účast (např. poškození zaparkovaného vozidla, sloupu veřejného osvětlení, svodidel atp.). ) Potřebujete-li při nehodě v ČR zajistit odtah vozidla nebo jiné asistenční služby, volejte linku (Linka pomoci řidičům). ) Pokud není nutné volat Policii, doporučujeme místo nehody z různých úhlů vyfotografovat a eventuálně přeměřit, při nevyhnutelné manipulaci s vozidlem zakreslete na vozovku jeho polohu. ) Vyplňte tento záznam (viz instrukce níže). C. Pokyny k použití formuláře Záznam o dopravní nehodě ) Použijte jen jednu sadu formulářů pro zúčastněná vozidla ( sady pro zúčastněná vozidla atp.). ) Při vyplňování jednotlivých rubrik záznamu dávejte POZOR, aby nedošlo k záměně údajů jednotlivých účastníků, a to všude tam, kde jsou tyto údaje uváděny odděleně. Dále pak zejména: označte přesně místo střetu šipkou (bod ), v bodě označte křížkem ty okolnosti (-), které se týkají Vaší nehody, a na konci řádku uveďte počet Vámi označených políček (samostatně pro vozidlo i ), nakreslete plánek dopravní nehody (bod ). ) Uveďte svědky nehody, jejich jména a adresy (případně i telefonické či jiné spojení), zejména pokud účastníci popisují průběh dopravní nehody odlišně. ) Po úplném vyplnění záznam podepište a nechte jej podepsat i druhým řidičem. ) Jeden výtisk předejte druhému účastníkovi, druhý si ponechte za účelem bezodkladného předání příslušné pojišťovně. Pozn.: po oddělení jednotlivých listů již NELZE cokoliv měnit či dopisovat! POTŘEUJETE-LI ODTH VOZIDL NEO JINÉ SISTENČNÍ SLUŽY, VOLEJTE LINKU POMOCI, V OSTTNÍCH PŘÍPDECH VOLEJTE KLIENTSKOU LINKU VŠÍ POJIŠŤOVNY. Pojišťovna Linka pomoci Klientská linka ČR zahraničí ČR Webová adresa llianz pojišťovna X pojišťovna +0 Česká podnikatelská pojišťovna +0 Česká pojišťovna +0 ČSO pojišťovna Generali pojišťovna +0 Hasičská vzájemná pojišťovna IG EUROPE Limited +0 Kooperativa pojišťovna +0 Slavia pojišťovna Triglav pojišťovna UNIQ pojišťovna Wüstenrot pojišťovna