Co přináší používání QALY ve farmakoekonomických studiích/ analýzách

Transkript

1 Co přináší používání QALY ve farmakoekonomických studiích/ analýzách Metodika farmakoekonomických analýz v praxi: jaký bude mít dopad nová metodika SÚKLu? Seminář iheta; 10/ 6 /2013 Jiří Klimeš Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment Praha

2 OSNOVA Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA Koncept QALY obecně Příklady Závěr, shrnutí

3 MĚŘENÍ VÝSLEDKŮ (OTCOMES) INTERVENCE OUTCOMES Surrogate Clinical relevant Patientreported Clinical + PRO Např. FEV1, HbA1, LDL/HDL, velikost tumoru Fraktura IM, CMP, LYG Pacientovi preference, spokojenost s léčbou, HRQoL QALY, DALY, HYE FEV1 - jednovteřinová vitální kapacita plic

4 JAK MĚŘIT OUTCOMES (PŘÍKLAD RA) Zástupné parametry (surrogate) CRP, revmatic. faktory Klinické parametry (vyšetření, výkon) DAS28, ACR, RTG kloubů (Příhody; events) Ranní ztuhlost, postižení kloubů, relaps/ remise (Přežití; survival) Medián celkového přežití Kvalita života (PRO) HAQ, EQ-5D, Short-Form (SF)-6D, SF-36, 15D, RAQoL, VAS QALY Délka života x utilita

5 CEA VS. CUA Cost-effectiveness analysis Náklady za určitý klinický outcome (přínos) - Získaný rok života (LYG) - Zachráněný život - Zabráněná SRE - Zabráněná osteoporotická zlomenina - Zabráněné CMP/ IM - Počet měsíců (týdnů/ dnů) bez progrese onemocnění Cost-utility analysis Náklady za QALY (resp. DALY, HYE) 1 QALY = 1 QALY mohu srovnávat napříč diagnózami co znamená snížení HbA1c, resp. mm Hg sloupce - TK: snížení mm Hg sloupce - DM: % snížení HbA1c - Léčba chronické bolesti: počet stolic za týden - Léčba narkolepsie: počet neplánovaných usnutí

6 CEA/ CUA ICERS PŘÍSLUŠNÝCH INTERVENCÍ Dx CEA CUA Narkolepsie s kataplexiemi 376 Kč/ kataplexie 570 Kč/ neplánované usnutí 2,7 mil. Kč/ QALY Antikoagulační léčba u NV Fibrilace síní (CMP, SE) 400 tis. Kč/ LYG 15 mil. Kč/ CMP 7,5 mil. Kč/ krvácení 435 tis. Kč/ QALY Metastatické Ca onemocnění 81 tis. Kč/ SRE 960 tis. Kč Atopická dermatitida 105 Kč/ den AD pod kontrolou 280 tis. Kč/ QALY 1.Linie mcrc 430 tis Kč/ rok bez progrese 90 tis. Kč/ QALY Léčba chronické nenádorové bolesti 40 tis, Kč/ 1 pacienta extrémní zácpa středně těžká zácpa tis. Kč/ QALY Obtížná interpretace CEA, tedy inkrementálních nákladů na klinický efekt hypoteticky bychom pak měli mít stanovený WTP pro každý takový efekt

7 ..KDY JE INTERPRETACE CEA JASNÁ? (TEDY TÉMĚŘ JASNÁ) WTP = Willingnes to pay for incremental benefit

8 WILINGNESS TO PAY (WTP FOR INCREMENTAL BENEFIT) kouřová clona (smudge) GBP/QALY GBP/QALY

9 MÁ TEDY CEA SMYSL? (asi) Ano, pokud: Je intervence dominantní (pak ale mohu jít rovnou cestou CMA), ALE zároveň se takto mohu dopustit přílišného zjednodušení: Příklad: intervence v rámci prevence CMP: je zcela dominantní ve smyslu zabránění CMP, ALE ( to již tato CEA nepostihne, určitě ne v přínosech) pacienti více krvácí až třeba fatálně. Je výsledným outcome Life-Years-Gained; LYG, ALE!!! Overall survival, intervention A, B HR = 1,0

10 Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA Koncept QALY obecně Příklady Závěr, shrnutí

11 SLOVNÍČEK QoL Utilita (váha QoL) Disutilita Preference Outcome Čas/ kvantita QALY QALY je outcome, který v sobě nese jak časový rozměr, tak aspekt kvality života (QoL). Aspekt QoL je vyjádřen preferencemi (= mírou dis/utility) daného zdravotního stavu.

12 QALY - MĚŘENÍ A B QALY universální a porovnatelné napříč nosologickými jednotkami zohledňuje jak kvalitu plocha A, tak i kvantitu plocha B 12

13 UTILITY, PREFERENCE Utility ( Preference) Kvantitativní vyjádření pacientových preferencí Obvykle: 0 smrt, 1 perfektní zdraví Utility menší než 0 horší než smrt Přímé měření dle: TTO, SG, (VAS) měříme konkrétní zdravotní stav nejčastěji na zdravé populaci Nepřímé měření dle: Utility-weighted index (generické dotazníky); EQ-5D, HUI, QWB Nejprve na populačním vzorku vytvořím skórovací tabulky (=kódy) pro určitý generický dotazník, tyto kódy pak odpovídají určité hodnotě utility

14 UTILITA: EQ-5D 3L

15 EQ-5D.GENERICKÁ ŠKÁLA Vychází z TTO (Time trade off) výsledkem je jediný index Více verzí: EQ-5D: 3L/ 5L založen na skórovacím systému v 5 dimenzích: mobilita, soběstačnost, běžné aktivity, bolest/diskomfort, úzkost/deprese v každé dimenzi existují 3 kategorie (3L) žádný problém/ nějaký problém/ významný problém 243 možných stavů + bezvědomí a smrt nyní již 80 jazykových mutací

16 EQ-5D; VYHODNOCENÍ

17 Utilita a přenositelnost What Do International Pharmacoeconomic Guidelines Say about Economic Data Transferability? Marco Barbieri, PhD,1 Michael Drummond, PhD,2 Frans Rutten, PhD, MSc,3 John Cook, PhD,4 Henry A. Glick, PhD,5 Joanna Lis, PhD, Msc,6 Shelby D. Reed, PhD, RPh,7 Mark Sculpher, PhD,1 Johan L. Severens, PhD VIH 2010; 13(8):

18 Utilita QALY VS DALY 1 D A L Y s Q A L Y s 0 Roky života

19 Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA Koncept QALY obecně Příklady Závěr, shrnutí

20 Utility PŘ: VÝPOČET QALY U PACIENTA NA HD (VE STAVU HD) 1 8 years on Haemodialysis; utilty weight = 0,65 0,65 1 x 8 = 8 LYG 0,65 x 8 = 5,2 QALY 0 8 Years

21 KVALITA ŽIVOTA U NEUROPATICKÉ BOLESTI 6 měsíců = (0,626 0,509) (0,5 7/365) = 0, měsíců = (0,626-0,509) (0,5 7/365) + (0,5 (0,663 0,509)) = 0,1333

22 FARMAKOEKONOMICKÉ MODELOVÁNÍ Nejčastěji Markovovy modely a rozhodovací stromy Kidney transplant. Markovův model pracuje se zdravotními stavy Graft OK Acute Rejection Graft OK, post-reject DEATH* Transplant. #1 Dialysis Re-transplant. Subsequent transplant. Zdravotní stavy - pravděpodobnost, s jakou se pacienti mezi těmito stavy pohybují - Náklady daného stavu - Utilita (váha QoL) daného stavu ----> QALY daného stavu - SUMA všech QALYs všech zdravotních stavů = celkový zisk QALYs dané intervence

23 ZDRAVOTNÍ STAVY charakterizovány: Náklady Váhou kvality života (utilita/ disutilita) + délka cyklu Malignity: Bez progrese (PFS); (respondér) Po progresi (non-respondér) Roztroušená skleróza EDSS stupně RA HAQ kategorie Epilepsie Počet záchvatů za časový úsek (měsíc/ 3 měsíce) Diabetologie/ kardiologie CVD příhody, hypoglykémie, apod. Cystická fibróza Dle FEV1 Přítomnosti exacerbace + NÚ (disutilita)

24 NÁKLADY, UTILITA VE VZTAHU K PROGRESI RS Blahova-Dusankova 2011

25 EPILEPSIE 1 Cyklus 3 měsíce:..tedy pokud 100 pacientů bude 1 cyklus ve stavu (level) 3 ---> = 19,75 QALYs (100 x 0,79 x 0,25) Stav Utilita Level 5: Bez záchvatů za 3 měsíce 0,96 Level 4: 1 4 záchvaty za 3 měsíce 0,91 Level 3: 5 28 záchvatů za 3 měsíce 0,79 Level 2: 29 záchvatů za 3 měsíce 0,66 Level 1: Vysazení pro NÚ 0,40 Úmrtí 0,00..na 1 pacienta = 0,1975 QALYs

26 POKROČILÝ CA ŽALUDKU Zdravotní stav Utilita Bez progrese 0,797 Po progresi 0,577 Úmrtí 0,000 disutilita u NÚ 1 Cyklus = 1 měsíc:..tedy pokud 100 pacientů bude 1 cyklus ve stavu bez progrese ---> = 6,641 QALYs (100 x 0,797 x 1/12)..na 1 pacienta = 0,06641 QALYs

27 ASTMA

28 Utility PŘ: VÝPOČET QALY U PACIENTA NA HD (VE STAVU HD) 1 8 years on Haemodialysis; utilty weight = 0,65 0,65 0,65 x 8 = 5,2 QALY 0 8 Years

29 KDE/ V ČEM SE UTILITA/ DISUTILITA PROMÍTNE Progrese onemocnění Záchvat/ relaps/ exacerbace Nežádoucí účinky User-friendly use Častá monitorace INR Časté měření glykémie Časová flexibilita podávání...problematické: měření utility u malých dětí

30 KONCEPT ZAČLENĚNÍ KVALITY ŽIVOTA DO FE ANALÝZ Metodikou je CUA (cost-utility) kvantita + kvalita života Význam pro chronická onemocnění s nízkou mortalitou (revmatoidní artritida, Parkinsonova nemoc, astma, CHOPN, aj.) dnes již zcela univerzální...dlouhodobý pokles kvality života nejpoužívanější je QALY (HYE..healthy year equivalent, DALY..disability-adjusted life year)...who - QWB CUA umožňuje srovnávat programy napříč diagnózami, a proto si ji oblíbili regulátoři/autority

31 Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA Koncept QALY obecně Příklady Závěr, shrnutí

32 QALY PRO A PROTI neodráží individuální preference Utilita stanovená na úrovni populace 1 QALY 10letého dítěte = 1 QALY 80letého člověka Rozdílné metody stanovení utility rozdílné výsledky QALY Bohužel ne všechen klinický benefit lze popsat pomocí QALY (pak je ale otázkou, zda je tento relevantní) zajímají nás?, děláme přeci rozhodnutí na populační úrovni (HTA!!!) Etický rozměr můžeme vnášet až do rozhodování (apprisal), nikoli do hodnocení (assessment) přínosů (resp. nákladové efektivity) intervence Třeba unifikace ( cestou VB EQ-5D) Na druhou stranu; důležitý je rozdíl (inkrement), nikoli absolutní čísla Stejný výsledný ICER, pokud: 0,9 a 0,7 ---> diff. 0,2 0,7 a 0,5 ---> diff. 0,2 Pomocí QALY lze popsat všechna onemocnění a tedy vnést rovnost/ férovost do rozhodovacího procesu lepší intervence je ta, která přináší více QALY (nakupuji více zdraví pro společnost) 1 QALY u DM = 1 QALY u RA

33 ZÁVĚR Koncept QALY má jisté nedostatky Tyto však nepřevažují na jeho pozitivy má své rezervy, ale zatím je to nejlepší co máme Provádět FE/ HE hodnocení na QALY Sjednotit metodiku měření utility/ QoL pro ČR Vytvořit nástroj pro specifické ohodnocení QoL ČESKOU POPULACÍ, dle preferencí ČESKÝCH QALY jakožto preferovaný outcome v rámci guidelines ČFES i Metodiky SUKLu pro provádění FE hodnocení

34 DĚKUJI ZA POZORNOST

35 BACKUP SLIDES

36 OSTATNÍ INSTRUMENTY QOL HUI = Health Utilities Index preferován v Kanadě HUI2 ( zdrav. stavů), HUI3 ( ) klasifikační systém, formule pro utilitu (SG ze vzorku populace) Možné i stavy horší než smrt hodnota méně než 1 15D používán ve Finsku QWB = Quality of Well Being náročný na tazatele, 15-minut

37 PREFERENCE = hodnota zdravotního stavu Ekonomická teorie je založena na individuální volbě Být zdravý a bohatý je lepší než být nemocný a chudý U (Z,B) > U (N, CH) Utility: ordinální (..něco je lepší než ) nebo kardinální ( něco je dvakrát lepší než ) vyjádřené nebo vysledované

38 JAK MĚŘIT PREFERENCE PACIENTA? Nejpoužívanější VAS, SG a TTO VAS Zeptáme se pacienta na pozici jeho preference mezi 0 a 1 Škála může být vizuální nebo numerická (kategorická) Pacient udá nejlepší (1) a nejhorší (0) zdravotní stav a svůj aktuální vzdáleností od těchto bodů

39 SG - POSTUP Měří preference s mírou nejistoty (jde o hru/ loterii) detailní popis zdravotního stavu představte si, že znáte budoucnost, a že budete žít 7 let ve výše popsaném zdravotním stavu nyní si představte, že máte volbu mezi tímto vědomím a loterií (hrou) když vyhrajete, prožijete následujících 7 let ve stavu dokonalého zdraví když prohrajete, zemřete okamžitou a bezbolestnou smrtí

40 STANDARD GAMBLE ( ŘÍZENÁ LOTERIE ) Pravděpodobnost se snižuje loterie p 7 let v perfektním zdraví výchozí stav 1 - p okamžitá a bezbolestná smrt známý výsledek 7 let v popsaném zdravotním stavu

41 SG - POSTUP 1. Existuje 99% šance, že budete žít 7 let v perfektním zdraví a 1% šance, že okamžitě a bezbolestně zemřete.hraji tuto loterii..otázka 2.nehraji tuto loterii..stop.nemohu se rozhodnout..stop 2. 95% vs. 5% 3. 90% vs. 10% 4. 85% vs. 15% % vs. 65 %

42 TIME TRADE-OFF ( OBCHOD S ČASEM ) Alternativy jsou známy nejedná se o hru/ loterii - nejistotu detailní popis zdravotního stavu představte si, že znáte budoucnost, a že budete žít 7 let ve výše popsaném zdravotním stavu níže jsou otázky, zda dáte přednost žít 7 let v popsaném zdravotním stavu nebo kratší dobu ve stavu dokonalého zdraví

43 TIME TRADE-OFF ( OBCHOD S ČASEM ) 1. Žil byste raději 7 let ve výše popsaném stavu nebo 7 let v ve stavu dokonalého zdraví (DS)? 7 let ve výše popsaném stavu..stop 7 let v dokonalém zdraví otázka 2 nemohu se rozhodnout..stop 2. 7 let vs. 6,5 (DS) 3. 7 let vs. 6 (DS) 7 let vs. 0,5 (DS)

44 NENÍ QOL JAKO QOL SG poskytuje vyšší utilitu než TTO a ta vyšší než VAS EQ-5D vykazuje vyšší skóre a vyšší cost-effectivn. než HUI-2,3 a SF-6D Transformační formule pro převod z možných zdravotních stavů do utilit (populační vzorek testován pomocí SG, TTO, VAS) zdroj variací...eq-5d vs. SF-6D rozdíl v hodnotě zdravotního stavu až 0,31 Rozdíly mezi skupinami pacientů/zdravých RA...starší pacienti, ženy, méně vzdělaní, nezaměstnaní, žijící na vesnici...nižší HRQOL Tyto rozdíly ale nevedou k významně různým ICER Neumann 2000: CUA pro léky na Alzheimerovu nemoc HUI /QALY; HUI /QALY

45 AQLQ Asthma Quality of Life Questionnaire 4 domény s celkem 32 otázkami, celkové skóre vyplnění = cca 30 minut Symptomy Aktivita Emoční funkce Expozice prostředí Juniper EF, Guyatt GH, Epstein RS, Ferrie PJ, Jaeschke R, Hiller TK. Evaluation of impairment of health-related quality of life in asthma: development of a questionnaire for use in clinical trials. Thorax 1992; 47: Mini AQLQ (15 otázek), Acute-AQLQ (11 otázek) St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire