Základy anesteziologie a resuscitační péče

Transkript

1 Základy anesteziologie a resuscitační péče doc. MUDr. Jan Pachl, CSc. Klinika anesteziologie a resuscitace Univerzita Karlova,3.lékařská fakulta Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

2 ÚVOD Učební texty zaměřené na problematiku anesteziologie a resuscitační péče péče dospělých i dětí jsou podloženy jak zkušeností autorského kolektivu, tak i profilem léčebně preventivní péče zajišťované Klinikou anesteziologie a resuscitace UK,3.LF ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. Učební texty jsou rozděleny do pěti částí : historie oboru, anesteziologie, resuscitační péče, léčby bolesti a neodkladné péče přednemocniční. Nerozsáhlejší kapitola resuscitační péče je dělena do dvou hlavních částí : metody a nejvýznamnější klinické jednotky. Kromě standardního profilu, obsahují texty kapitolu věnované problematice závislostí v rozsahu větším, než přísluší oboru AR. Pro společenskou důležitost této problematiky byla tato část ponechána v rozsahu zasahujícím významně i do oblasti psychiatrie. Kapitola fyzikálních základů je věnována především principům pohybu plynů a je textem podpůrným. Je dokladem konkrétní spolupráce mezi pražskými vysokými školami. Část věnovaná přednemocniční neodkladné péči je důležitou informací o základní problematice oboru urgentní medicíny, která ve své nemocniční části bezprosředně navazuje na péči resuscitační. Řada informací má postgraduální charakter. Domnívám se však, že informace v oblasti pregraduální a postgraduální by se svým profilem neměly příliš lišit a diference by měla být pouze v hloubce poznání a praktické zkušenosti. Důležité je, že texty vycházejí v době, kdy do nich bylo možné zapracovat i nejpodstatnější změny v nových doporučení pro neodkladnou resuscitaci z roku Chtěl bych také upozornit na to, že svým profilem učební text nepokrývá celé spektrum oboru a dotýká se pouze hlavních problémů. Obsahuje v základním spektru i vybranou problematiku dětskou. Ta je zařazena do jednotlivých kapitol jako součást celého textu nebo je v nosných problémech začleněna jako část samostatná.. Věřím, že tyto texty budou dobrým základem pro výuku anesteziologie a neodkladné péči na Univerzitě Karlově. Za cenné rady a připomínky bych chtěl poděkovat Prof. MUDr Jaroslavu Počtovi,CSc., doc. MUDr Zdenkovi Ehlerovi,CSc a MUDr Janu Šturmovi,CSc.. Jan Pachl 2

3 Jednotlivé části připravili nebo na nich spolupracovali : Historie anesteziologie a resuscitační péče Jan Šturma Jan Pachl Základy anesteziologie Jan Šturma Karel Roubík Jan Pachl Resuscitační péče Jan Pachl Eva Šimánková Michal Kolář Bohumil Bakalář Darina Stančíková Aleš Březina Bolest a základy její léčby Jiří Málek Přednemocniční neodkladná péče Jiří Knor 3

4 Obsah I. Historie anesteziologie a resuscitační péče 1.1 Historie anesteziologie v měřítku celosvětovém a v českomoravském regionu 1.2 Moderní anesteziologická péče v pražské Vinohradské nemocnici II. Základy anesteziologie II -1 Fyzika plynů a výpočty v anesteziologii a resuscitační péči 1.1 Veličiny charakterizující plyn Převod mezi objemem plynu a látkovým množstvím Převod mezi hmotností a látkovým množstvím Převod mezi objemem a hmotností Vyjadřování složení plynných směsí Vyjádření tlaku plynu, parciální tlak Stavové veličiny a stavová rovnice plynu 1.2 Jevy při styku plynu s kapalinou 4

5 1.2.1 Vypařování, vlastnosti vlhkého vzduchu Teplo při fázových změnách 1.3 Mechanika tekutin v anesteziologii a resuscitační péči Statistická mechanika tekutin Dynamická mechanika tekutin II 2 Anesteziologie 2.1 Koncepce oboru Anesteziologie a resuscitace,základní terminologie 2.2 Anestezie celková Inhalační celková anestezie Nitrožilní celková anestezie Anestezie nitrosvalová, rektální a perorální Svalová relaxancia Anestetický přístroj Jednocestný systém a dýchací okruh Současné možnosti zajištění průchodnosti cest dýchacích Intubační techniky Vedení celkové anestezie Předoperačního vyšetření, operační riziko Premedikace Úvod do celkové anestezie Vedení celkové anestezie a její ukončení, pooperační péče 2.3 Místní anestezie 2.4 Kombinovaná anestezie 5

6 III. Resuscitační péče III-1 Naléhavé diagnostické a léčebné postupy 1.1 Kardiopulmonální resuscitace ( KPR) Definice, řetězec přežití, dělení KPR na jednotlivé fáze Hodnocení základních životních funkcí Základní neodkladná resuscitace Uvolnění dýchacích cest Podpora dýchání Podpora oběhu Rozšířená kardiopulmonální resuscitace Zajištění volných dýchacích cest s pomůckami Podpora dýchání s pomůckami Podpora oběhu s pomůckami Zajištění nitrožilní linky a farmakoterapie Identifikace rytmu, antiarytmická léčba na základě E KG analýzy Diferenciální diagnostika Kardiopulmonální resuscitace dětí Speciální problematika KPR novorozenců Neodkladná resuscitace v těhotenství Postupy KPR v některých specifických situacích 1.2 Kardiovaskulární systém Kanylace periferního žilního systému Centrální žilní kanylace Technika centrální žilní kanylace Další postup po úspěšné punkci centrální žily Komplikace centrálních žilních kanylací 6

7 Centrální žilní kanylace u dětí Preparace periferní žíly Intraoseální kanylace Katetrizace arterie pulmonalis, zavedení Swan Ganzova katetru Kanylace tepny Měření tlaků v kardiovaskulárním systému Punkce perikardu Oximetrie a pulsní oximetrie 2.10 Další metody zaměřené na problematiku kardiovaskulárního systému 1.3 Dýchací systém Poloha spáče, stabilizovaná poloha na boku Zavedení ústního a nosního vzduchovodu Tracheální intubace Tracheostomie Cricothyreoidotomie a perkutánní dilatační cricothyroidotomie Punkce hrudníku, hrudní drenáž Fibroskopická bronchoskopie Kapnometrie Kyslíková terapie Umělá plicní ventilace Typ (průběh) řízeného dechu Základní ventilační režimy Techniky zlepšující výměnu plynů Nastavení parametrů ventilátoru Technická charakteristika ventilátoru Nežádoucí účinky umělé plicní ventilace Náhlé příhody v průběhu umělé plicní ventilace Odvykání od ventilátoru 1.4 Gastrointestinální systém Zavedení žaludeční sondy 7

8 1.4.2 Výplach žaludku Zavedení Sengstaken Blakemoreovi sondy 1.5 Přístup do močových cest Katetrizace močového měchýře Metody náhrady ledvinných funkcí,metody eliminační Kontinuální venovenózní hemodiafiltrace Hemoperfuze Plasmafereza 1.6 Centrální nervový systém Lumbální punkce Zajištění vstupu k měření nitrolebního tlaku, multimodální monitorování mozku Spektroskopie pomocí záření blízkému infračervenému světlu (near infrared spectroscopy NIRS) Jugulární oximetrie 1.7 Metabolické monitorování III 2 Orgánové a systémové poruchy funkce v resuscitační péči 2.1 Závažné postižení dýchacího systému, selhání respirace Některé anatomické a fyziologické údaje Pojmy, veličiny a vztahy spojené s umělou plicní ventilací Dělení respiračního selhání Selhání oxigenace - nejčastější příčiny hypoxemie Selhání ventilace Některé klinické jednotky vyžadující specifický přístup v nastavení ventilační podpory. 8

9 Obstrukce horních dýchacích cest Akutní syndrom dechové tísně (ARDS) Status asthmaticus Obstrukční choroba bronchopulmonální Specifická problematika dětského věku Umělá plicní ventilace u dětí Nozologické jednotky spojené nejčastěji s rozvojem respirační nedostatečnosti u dětí 2.2 Oběhová nedostatečnost a poruchy regulace oběhu Fyziologické základy patofyziologické poznámky Šok, oběhová nedostatečnost Klasifikace šoku Kardiogenní šok Distributivní šok Šok hypovolemický Šok obstrukční Inokonstrikční a inodilatační léčba Antiarytmika a základy léčby závažných poruch rytmu Fyziologické poznámky Arytmie z poruchy tvorby vzruchu a arytmie z poruch vedení vzruchu Základní dělení antiarytmik Nejčastěji užívaná antiarytmika v léčbě arytmií srdečních Hypertenzní krize Oběhové selhání u dětí 2.3 Neurointenzivní péče Fyziologické a patofyziologické poznámky Monitorování v neurointenzivní péči Léčebné postupy při edému mozku Charakteristika mozkových postižení 9

10 2.3.5 Specifika dětského věku Křečové stavy 2.4 Metabolická odpověď organismu na zátěž Výživa kriticky nemocných Metabolická odpověď organismu na zátěž Zajištění přívodu energie Nutriční substráty parenterální a enterální výživy Přívod vody, elektrolytů, vitamínů a stopových prvků Doporučení pro dětské věkové kategorie 2.5 Poruchy vodní a elektrolytové rovnováhy Základní pojmy Poruchy elektrolytové rovnováhy Sodík Draslík Vápník Fosfor Hořčík Acidobazická rovnováha a její poruchy Význam sledování ABR v intenzivní a resuscitační péči Poruchy acidobazické rovnováhy Poruchy acidobazické rovnováhy u dětí 2.6 Multiorgánové selhání Definice SIRS/sepse Mechanismy SIRS Průběh orgánové dysfunkce Léčebné postupy SIRS Diseminovaná intravaskulární koagulopatie, hemoragická diatéza u kritických stavů. 10

11 2.7 Akutní jaterní selhání Infekční hepatitis Jaterní postižení navozená léky Specifická onemocnění dětského věku 2.8 Akutní renální selhání Akutní renální selhání dospělých Zvláštnosti dětského věku 2.9 Intoxikace Základní dělení, obecné zásady Antidota, část speciální Látky způsobující slzení Dětská problematika 2.10 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním psychoaktivních látek Definice jednotlivých poruch, diagnostická kritéria Psychické projevy intoxikací u jednotlivých látek Akutní intoxikace psychoaktivními látkami, somatické projevy, léčba 2.11 Trauma Definice, skórovací systémy Indikace k převozu do traumacentra Třídění traumatizovaných ( triage) označení jednotlivých skupin Příjmové místo traumacentra Některá důležitá doporučení se vztahem k algoritmům péče o traumatizované Hypertermie a hypotermie Traumatologický plán 11

12 2.12 Skórovací systémy v intenzivní péči 2.13 Zahájení či ukončení resuscitační péče, etické aspekty oboru 2.14 Vztah oboru Anesteziologie a resuscitace k transplantačnímu programu IV. Bolest a základy její léčby 1. Úvod 2. Fyziologické a patofyziologické základy 2.1 Periferní mechanismy nocicepce 2.2 Centrální mechanismy nocicepce 2.3 Psychologické faktory 3. Měření bolesti 4. Akutní versus chronická bolest, bolest při maligním onemocnění 5. Terapie bolesti 5.1 Analgetika antipyretika a nesteroidní antiflogistika (NSA) 5.2 Opioidy 5.3 Adjuvantní terapie 5.4 Lokální blokády a stimulace 5.5 Neurolýzy a neurochirurgické postupy 5.6 Fyzikální terapie 5.7 Manuální terapie v léčbě bolesti 12

13 5.8 Radioterapie a chemoterapie u bolestí při maligním onemocnění 5.9 Psychoterapie V. Přednemocniční neodkladná péče 1. Úvod 2. Vymezení pojmu, terminologie 3. Organizace činnosti ZZS, řetězec přežití 4. Výjezdové skupiny ZZS 4.1 Složení výjezdových skupin 4.2 Zdravotnické vybavení výjezdových skupin 5. Hromadné neštěstí 13

14 I. HISTORIE ANESTEZIOLOGIE A RESUSCITAČNÍ PÉČE 1.1.Historie anesteziologie v měřítku celosvětovém a v českomoravském regionu. Snaha o potlačení bolesti se táhne historií medicíny od jejích prvopočátků. Bolest přiváděla trpící nemocné a zraněné k lékaři a stavěla je před úkol od bolesti jim odpomoci. Odvary z opia a mandragory byly známé již ve starém Egyptě a Sýrii. Hippokrates 400 let př. n.l. prokazatelně užíval opium, aby tlumil bolest u svých pacientů. Italský lékař Theodorik v r doporučoval užívání omamných houbiček nasáklých opiem a mandragorou k tlumení bolesti při chirurgických výkonech.tato praxe přetrvávala i později a vzdor používaným odvarům chirurgické léčení bylo limitováno intenzivní, obtížně ztlumitelnou bolestí. Svou roli nepochybně sehrálo i přesvědčení, že bolest je součástí nemoci, důležitým příznakem, a že nelze proti ní účinně bojovat. Vzdor tomuto přesvědčení je v 16. století učiněna řada závažných medicínských objevů, které později měly zásadní vliv na rozvoj anesteziologie. V r např. Andreas Vesalius popisuje umělé dýchání trubicí zavedenou do trachey zvířat a také popisuje u zvířet fibrilaci srdečních komor. Valerius Cordus (1546) syntetizuje éter oleum vitreolum dulce. Již za rok po tomto objevu Paracelsus (1547) popisuje analgetické účinky éteru. Trvá však dalších 300 let, než je éter uveden do klinické praxe. Severino (1646) popisuje analgetické účinky chladu, který je později využíván jako anestetický prostředek ( chladová anestezie kryoanestezie např. v napoleonských válkách - Larey). Objevy základních medicinálních plynů užívaných v anestezii jsou spojeny se jménem Joseph Priestley ( ) a datují se lety 1773 (oxid dusný), 1774 (kyslík pojmenovaný Lavoisierem). Anestetické vlastnosti oxidu dusného popsal Humphry Davy v r Chloroform byl objeven nezávisle na sobě v r Liebigem (Darmstadt), Soubeiranem (Paříž), Guthriem (Amerika). Základní kameny anestezie byly objeveny a až do roku 1842 čekaly na své medicínské uplatnění. Tehdy v Georgii Clark a Long poprvé podali celkovou 14

15 anestezii éterem. Bohužel svůj pionýrský čin nepublikovali v odborném tisku. Inhalace oxidu dusného k vyvolání bezbolestného stavu byla poprvé provedena Horácem Wellsem v r Za skutečného zakladatele moderní anestezie je pokládán bostonský dentista William Thomas Green Morton, který podal 16. října 1846 éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí nádoru dolní čelisti. Operatérem byl chirurg všeobecné nemocnice v Massachusetts John Collins Warren. Mortonovy čtyři úspěšně provedené celkové anestezie byly publikovány v Boston Medical and Surgical Journal a odstartovaly rychlé celosvětové rozšíření této nové metody. Již 21. listopadu v dopisu Mortonovi Oliver Wendell Holmes navrhuje slovo anestezie k označení stavu, vyvolaného inhalací par éteru. Rychlé rozšíření objevu inhalace par éteru vedlo k podání této látky v Evropě. 15. prosince téhož roku v Paříži, 21. prosince v Londýně. 6. února 1847 podal první éterovou anestezii v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze na Františku. Ani on však svou práci nepublikoval, protože v tu dobu neměl ještě magisterský lékařský diplom, ale pouze diplom ranhojičský. James Young Simpson zavedl v r do klinického použití chloroform, v témže roce podal Pirogov s úspěchem éter rektálně. První anesteziolog z povolání John Snow se proslavil podáním chloroformu královně Viktorii v r k porodu prince Leopolda (pozdější Leopold II). V roce1871 provádí Trendelenburg tracheální intubaci do tracheostomatu a v r William Mac Ewen provádí orotracheální intubaci za pomoci dvou prstů u pacienta při vědomí zprvu pro léčení diftérie a posléze k vedení chloroformové anestezie. Přímá laryngoskopie byla zavedena v r Alfredem Kirsteinem v Berlíně. Chevalier Jackson provedl první bronchoskopii v r a v r publikoval knihu, ve které popularizoval přímou laryngoskopii. Jeho původní laryngoskop byl v r modifikován Magillem a je užíván dodnes. Magill a Rowbotham zavádějí v r přímou laryngoskopii do klinické anesteziologické praxe. V r užívá Koller (oftalmolog) k topické anestezii kokain. V r je popsána infiltrační anestezie a v r provádí Bier první úspěšnou spinální anestezii. Epidurální anestezii zavádí až v r Pagés. V r syntetizuje Einhorn novocain (procain). V r je založena první odborná společnost anesteziologů (Anglie Londýn). Foregger (1914) a Boyle (1917) zavádějí anestetický přístroj pro podávání anestetické inhalační směsi kyslíku a oxidu dusného. 15

16 V roce 1934 zavádí Lundy do kliniky thiopental, v r je zavedeno kurare Griffithem a Johnsonem v Montrealu. V roce 1951 je zavedeno suxametonium, v r následuje halotan, enfluran (1966), isofluran (1971), sevofluran (1981) a desfluran (1988). První českoslovenští anesteziologové získávají erudici ve Velké Británii a po druhé světové válce s návratem do vlasti přinášejí i nový obor. V r vzniká první anesteziologické oddělení ve Praze ve Vojenské nemocnici ve Střešovicích pod vedením Dr. Lva Spinadela. Ten také vydává první čekoslovenskou učebnici klinické anesteziologie. V r vzniká samostatná Anesteziologická komise při chirurgické společnosti. V r je založena Světová federace anesteziologických společností (WFSA) a v r samostatná československá odborná společnost anesteziologie a resuscitace. Jako následek velké epidemie poliomyelitidy v Dánsku a severských zemích v r. 1952, kdy vyvstala velká potřeba náhrady spontánního dýchání. Umělá plicní ventilace se rychle rozvíjí díky intenzivním výzkumu. Zdokonaluje se výroba moderních přístrojů pro umělou plicní ventilaci a monitorování vitálních funkcí oběhu, dýchání i funkcí mozkových. Významně se na rozvoji nového oboru podílejí pokroky ve farmakologii. Posléze začínají vznikat specializovaná oddělení pečující o pacienty vyžadující podporu vitálních funkcí. Tak je položen základ ke vzniku centralizovaných multidisciplinárních resuscitačních oddělení, rozvíjí se péče orientovaná kardiologicky, péče neurointenzivní i péče respirační. Na těchto oddělení jsou koncentrovány ekonomicky náročné zdravotnické technologie potřebné k léčbě kritických stavů. Obor klade nové nároky na komplement laboratorní a diagnostický. Řada vyšetření se posouvá z centrálních laboratoří přímo k lůžku pacienta. Nelze opomenout ani rozvoj specializované ošetřovatelské péče vázaný na novou oborovou specializaci středního zdravotnického personálu. Rozvoj resuscitační péče byl významně ovlivněn politickou i ekonomickou situací v Československu po druhé světové válce. Přístup k informací i novým technologiím byl omezený a limitovaný. Řada významných odborníků odešla pracovat do zahraničí. Díky svým schopnostem však obsadily významné funkce univerzitních nemocnic v Evropě i USA. Podpora jejich kolegů zůstavších v česko-moravském regionu však určitě nebyla zanedbatelná. Důležité bylo, že ti co zůstali, pracovali neúnavně na rozvoji profilu oboru. Obor by zařazen do základních oborů v postgraduálním vzdělávání, měl svého hlavního odborník i koncepci, později i komisi pro udělování vědeckých hodností. Postupně byl začleňován do pregraduální výuky na lékařských fakultách. I v oblasti výzkumu se dosáhlo 16

17 řady významných výsledků. Nemohu neuvést výsledky motolské skupiny Prof. Jiřího Pokorného,DrSc., zvláště potom vysokofrekvenční skupiny ing. Ondřeje Brychty spojené s rozvojem vysokofrekvenční tryskové ventilace a spolupráci na rozvoji specializovaných nutričních roztoků pro zátěžové stavy koordinovaných panem Dr. Miloslavem Krufem. Z kolegů působících na univerzitních oborových pracovištích je třeba zmínit především pana doc. MUDr Josefa Hodera, CSc., Prof. MUDr Jiřího Pokorného, DrSc., Prof. MUDr Jaroslava Počtu, CSc., z moravské strany potom paní Prof. MUDr Danuši Táborskou, DrSc. Bylo by chybou nejmenovat i celou řadu jiných kladenskou skupinu primáře MUDr V.Lemona, MUDr Karla Zítka na Bulovce, doc. MUDr Václava Trávníčka ve Střešovicích, ostravského doc. MUDr. Jiřího Dostála. V lokoregiolnální anestezii měl rozhodující vliv na rozvoj této metody v našem oboru MUDr M. Miloschewski. K výjimečným osobnostem pochopitelně patří i paní primářka MUDr Jarmila Drábková, CSc. Po roce 1989 došlo poměrně rychle k vyrovnání technologického deficitu v oblasti intenzivní medicíny a k širokému začleňování oborových struktur do struktur evropských a celosvětových. Podstatně se zlepšila kvalita informací a vědecko výzkumná činnost prezentovaná na světových či evropských akcích společnosti. Dětská resuscitační péče je v současné době reprezentována některými pediatrickými a anesteziologickými pracovišti. Anesteziologové jsou však i nadále zodpovědni za péči o kriticky nemocné děti na úrovni velkých regionů. Lze však předpokládat, že v návaznosti na změny v postgraduálním vzdělávání připadne zodpovědnost za dětskou resuscitační péči logicky pediatrům či pediatrům anesteziologům. Ze skupiny odborníků v této oblasti bych chtěl jmenovat alespoň dva nejvýznamnější: prim.mudr Miloše Drapku, kterého vnímám jako zakladatele dětské anesteziologie v době jeho působení na dětských klinikách na Karlově a MUDr Vladimíra Kyncla jako zakladatele dětské resuscitační péče především svým působením na dětském lůžkovém resuscitačním oddělení v Praze Motole. 1.2.Moderní anesteziologická péče v pražské Vinohradské nemocnici Moderní historie oboru AR je založena bezprostředně po 2.světové válce Dr Susatem, který jako mnozí jiní, byl v anesteziologii vzdělán během války ve Velké Británii. Odtud přinesl znalost thiopentalu (Pentothal) a thiopental alkoholovou anestezii. Záhy počátkem padesátých let se vrací Dr. Susat do Británie a anesteziologickou problematiku přebírá Dr. 17

18 Bořivoj Dvořáček, který díky pochopení přednosty chirurgické kliniky prof. Emericha Poláka je vyslán v r do světového školícího anesteziologického centra v Kodani. V r byl Dr Dvořáček jmenován ústavním anesteziologem a jako vědecký sekretář Anesteziologické komise chirurgické společnosti se podílí na rozvoji oboru. Jeho zásluhou např. byla zavedena výuka neodkladné kardiopulmonální resuscitace do školních osnov. Anesteziologický provoz spadá pod chirurgickou kliniku až do r. 1963, kdy vzniká samostatné anesteziologické oddělení.. Po emigraci doc. B. Dvořáčka v r přebírá vedení oddělení v r prim. MUDr Jaroslav Počta. Anesteziologická problematika je začleněna do výuky na tehdejší lékařské fakultě hygienické (LHF). V roce 1972 vzniká anesteziologicko-resuscitační oddělení, v r pak Klinika anesteziologie a resuscitace (KAR). V r byl prim. Počta habilitován v oboru A+R a posléze v r jmenován profesorem. V letech 1991 až 1995 vedl kliniku MUDr Jan Šturma, CSc.. Na podzim roku 1998 bylo otevřeno lůžkové resuscitační oddělení o celkovém počtu 23 lůžek s vlastním příjmovým místem a zobrazovacím diagnostickým zázemím, které svou koncepcí a vybavením patří k nejmodernějším oborovým pracovištím v Evropě. Stalo se důležitou součástí funkční struktury nemocnice a stejně tak i UK, 3. lékařské fakulty. 18