Fyzikální vyšetření pro sestry

Transkript

1 Marie Nejedlá Fyzikální vyšetření pro sestry 2., přepracované vydání

2

3 Marie Nejedlá Fyzikální vyšetření pro sestry 2., přepracované vydání GRADA Publishing

4 Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. MUDr. Marie Nejedlá FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ PRO SESTRY 2., přepracované vydání Recenze: MUDr. Lidmila Hamplová, PhD. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: Grada Publishing, a.s., 2015 Perokresby MgA. Kateřina Krédlová Do knihy bylo převzato a volně upraveno 17 obrázků z knihy Chrobák, L. a kol.: Propedeutika vnitřního lékařství (Praha, Grada Publishing 2003) se souhlasem autora obrazové dokumentace PhDr. Josefa Bavora. Fotografie z archivu autorky Cover Photo fotobanka allphoto, 2015 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran stran barevné přílohy 2. vydání, Praha 2015 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN TIRÁŽ ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: (formát pro pdf) (formát pro e-pub)

5 Obsah Předmluva Úvod Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření rozdělení Pohled inspekce Pohmat palpace Poklep perkuse Poslech auskultace Per rectum Vyšetření čichem Vyšetření celkového stavu Vědomí Dýchání Poloha, postoj Stabilita vestoje, chůze, hybnost Abnormální pohyby Konstituce Kůže, vlasy řasy obočí, nehty Výživa Výraz tváře Čití Řeč, hlas Pulz Teplota Zápis vyšetření celkového stavu Kontrolní test Fyzikální vyšetření hlavy Vyšetření hlavy Lebka velikost, tvar Držení hlavy, třes Hlava poklep, poslech Výstupy V. nervu

6 3.1.5 Motorická inervace obličeje Příušní žláza Vyšetření očí Nadočnicové oblouky Víčka Oční bulby Spojivky Bělima Rohovka Zornice Vyšetření zrakové ostrosti Vyšetření barvocitu Vyšetření uší Boltec Zevní zvukovod a bubínek Vyšetření nosu Vyšetření rtů Vyšetření dutiny ústní Jazyk Sliznice dutiny ústní Dásně Chrup Tonzily Patrové oblouky Zápach z úst Zápis vyšetření hlavy Kontrolní test Fyzikální vyšetření krku Vyšetření krční páteře Vyšetření aa. carotides Vyšetření krčních žil Náplň krčních žil Žilní tep Edém krku z útlaku horní duté žíly Vyšetření mízních uzlin Vyšetření štítné žlázy Zápis vyšetření krku Kontrolní test

7 5 Fyzikální vyšetření hrudníku Vyšetření hrudníku Orientace na hrudníku Tvar hrudníku Vyšetření dýchání Typy dýchání a šíření dechové vlny Vyšetření prsů Vyšetření hrudního chvění Vyšetření hrudníku Poklep hrudníku Poslech hrudníku Vyšetření bronchofonie Vyšetření srdce Srdeční krajina Úder srdečního hrotu Srdeční ztemnění Srdeční akce Srdeční ozvy, šelesty Zápis vyšetření hrudníku Kontrolní test Fyzikální vyšetření břicha Vyšetření břicha Vyšetření pohledem Vyšetření pohmatem Vyšetření poklepem Vyšetření poslechem Vyšetření per rectum Vyšetření jater Vyšetření pohmatem Vyšetření poklepem Vyšetření žlučníku Vyšetření žaludku Vyšetření sleziny Vyšetření pankreatu Vyšetření sigmoidea Vyšetření céka Vyšetření apendixu Vyšetření tenkého střeva Vyšetření ledvin

8 Vyšetření močovodu Vyšetření močového měchýře Vyšetření zevního pohlavního ústrojí a močové trubice Zápis vyšetření břicha Kontrolní test Fyzikální vyšetření končetin Vyšetření otoků (edémů) Vyšetření prstů Vyšetření cév Vyšetření tepen Vyšetření žil Vyšetření kloubů Vyšetření svalů a šlach Fyzikální vyšetření páteře Fyzikální vyšetření lymfatických uzlin Vyšetření mízních uzlin pohledem a pohmatem Fyzikální vyšetření kůže Funkční kožní zkoušky Vyšetření reflexů Vyšetření šlachookosticových reflexů Zápis vyšetření končetin, páteře, lymfatických uzlin a reflexů Kontrolní test celkový Nejčastější příznaky onemocnění Příznaky při onemocnění srdce Příznaky při onemocnění periferních tepen Příznaky při onemocnění periferních žil Příznaky u onemocnění dýchacího systému Příznaky u onemocnění trávicího systému Příznaky u onemocnění vylučovacího systému Příznaky onemocnění ledvin Příznaky onemocnění vývodných cest močových Příznaky krevních onemocnění Příznaky infekčních onemocnění Příznaky kožních onemocnění

9 14.10 Příznaky neurologických onemocnění Příznaky očních onemocnění Příznaky onemocnění ucha, nosu a krku Příznaky onemocnění ucha Příznaky onemocnění nosu Příznaky onemocnění hrtanu Příznaky u ortopedických onemocnění Příznaky u stomatologických onemocnění Příznaky u náhlých příhod břišních Zápis fyzikálního vyšetření pacienta Vzorový status praesens Seznam použitých zkratek Literatura Rejstřík

10

11 Předmluva Úvod Předmluva Žít znamená měnit se. Být dokonalý znamená projít mnoha a častými změnami. (J. H. Newsman) Milé studentky, milí studenti, dostáváte do rukou druhé, doplněné vydání učebnice, která si již našla své místo ve výuce všeobecné sestry. Vědomosti a dovednosti získané tímto studiem by se měly stát jedním z pilířů vaší ošetřovatelské práce. Pacient tak bude nejen pra videlně ošetřen, ale vy dokážete aktivně vyhledat jeho problém způsobem, kterým jej na lůžku nebo v ordinaci vyšetřuje lékař. První podmínkou je, že potře bujete dobrý zrak, sluch, hmat, výjimečně čich a fonendoskop. To však nestačí. Navíc je třeba umět s lékařem komunikovat o zjištěném nálezu jeho řečí, dokázat nemocného vyšetřit, vědět, jak postupovat a co vyhledávat, popsat normu a odchylku od normy odbornou terminologií a vše zapsat a sdělit lékaři. Pokud budeme všichni sledovat jeden cíl, prospěch nemocného, posuneme svět o krůček dopředu. Autorka 11

12 Fyzikální vyšetření pro sestry Úvod Nejúžasnější na člověku je schopnost myšlení. (K. Čapek) O vysvětlení příčin nemocí se snaží lidstvo od počátků svého vývoje. Pokud začne me pátrat po příčinách nemocí, vyvstane otázka, jak charakterizovat nemoc. Na první pohled se zdá, že opakem nemoci je zdraví, ale nemusí to platit vždy. WHO definuje zdraví jako stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody. Definice má však své mezery, neboť se můžeme cítit dobře, a přitom v našem těle již vzniká a na buněčné úrovni se rozvíjí chorobný stav. Na druhou stranu i člověk s diagnostikovanou nemocí na otázku, jak se cítí, odpoví, že dobře, tedy se nalézá ve stavu výše uvedené pohody. Co je tedy nemoc? Jedna definice praví, že nemoc je stav, kdy je změněna nebo porušena funkce a stavba jednoho nebo více orgánů. Je na místě pátrat po příznacích nemocí také u zdravých lidí? Od dávných dob lékaři vědí, že pokud odhalí nemoc v době, kdy se člověk cítí zdráv, její léčení je mnohonásobně jednodušší, s menšími násled ky a větší nadějí na úplné uzdravení a z čistě materiálního úhlu pohledu i mnohem ekonomičtější. Proto vznikla celá řada preventivních programů, tzv. screeningů, je jichž cílem je zachytit raná, ještě klinicky němá stadia nemocí a jejich léčení zahájit včas. Na druhou stranu lékař ani společnost nestojí o hypochondrického pacienta, který stráví život sledováním a rozborem svých, i fyziologických, tělesných pocho dů. Proto se zdá zatím nejschůdnější cesta pravidelných jedno- až dvouletých prohlídek u vybraných lidí středního a staršího věku, týkajících se nejčastějších onemocnění. U některých nemocí bylo zavedeno do praxe preventivní screeningové vyšetření: 12 Od roku 1975 se zjišťuje u no vorozenců fenylketonurie. Od roku 1996 se monitoruje novorozenecké zásobení jodem (neonatální TSH) v rámci screeningu kongenitální hypotyreózy, která by vznikla na podkladě jodového deficitu matky. Od roku 2002 se provádí mamografie, a to na základě věku ženy od 45. roku ve dvouletých intervalech, nebo po doporučení lékařem z důvodu vysokého rizika karcinomu prsu při výskytu alespoň jednoho případu karcinomu prsu u ženských příbuzných pacientky

13 Úvod v přímé linii a u pacientek, kterým byly diagnostikovány mutace genů BRCA 1 a BRCA 2, nebo na základě jiného specifického doporučení nádorové genetiky. Od roku 2008 se provádí preventivní vyšetření karcinomu děložního čípku, na které má právo každá dospělá žena. Vyšetřením se rozumí cytologické vyšetření navazující na preventivní prohlídku u registrujícího gynekologa. Ženy ve věku let, které dva roky nebyly v rámci gynekologické prevence vyšetřeny, jsou zdravotní pojišťovnou o této možnosti informovány. Nedostaví-li se na vyšetření, jsou kontaktovány každý další rok. Od ledna 2014 je zavedeno adresné zvaní mužů i žen nad 50 let na screening kolorektálního karcinomu prováděný kolonoskopicky, který je možno po 10 letech zopakovat. Alternativou kolonoskopie nebo diagnostickou možností v mezidobí desetiletého intervalu je vyšetření stolice na okultní krvácení každé dva roky, které bylo zavedeno v roce V případě rodinné zátěže je vyšetření indikováno bez omezení věku. Pokud je pacient v nemocnici hospitalizován s určitým onemocněním a pokud spadá do dané věkové kategorie, mělo by být samozřejmostí preventivní vyšetření u něj provést. Odhalit onemocnění je složitý proces, který se skládá z následujících činností: Především je nutné získat kvalitní informace o předchorobí pacienta, které mohou souviset se stávajícím onemocněním. Tyto informace získáme rozhovorem s nemocným, který se nazývá anamnéza. Poté je třeba pečlivě vyšetřit nemocného jednoduchými postupy, při nichž užíváme pouze svůj zrak, hmat, sluch, popř. čich. Takové vyšetření nazýváme fyzikální. K jeho účinnosti však musíme znát nález fyziologický normu a nález patologický. Kdo nebude vědět, co má vyšetřit a jak pojmenovat nález, nedokáže účinně využít své smysly k prospěchu pacienta. Každé onemocnění pouhým fyzikálním vyšetřením odhalit nedokážeme, ale získáme podezření, které je třeba potvrdit, nebo vyvrátit. K potvrzení nemoci je zapotřebí dalších laboratorních a přístrojových vyšetření, ale výhodou fyzikálního vyšetření je nízká finanční náročnost, rychlost a dostupnost nejen na oddělení, ale i v terénu. Neznamená to, že na základě fyzikálního vyšetření rozpoznáme onemocnění, ale jeho prostřednictvím doplňujeme střípky mozaiky jménem diagnóza. 13

14 Fyzikální vyšetření pro sestry O každé nemoci tzv. nozologické jednotce (nozologie, nauka o nemocech), kterou jste se již naučili nebo se budete učit, víte, že se vždy popisují její příčiny, průběh, klinické příznaky, diagnostické metody a terapie neboli léčebné postupy. Vše je třeba znát proto, aby bylo možné stanovit optimální léčbu a prognózu onemocnění. Poznatky se učíte v následujícím pořadí: Nemoc název onemocnění. Příčiny genetické, familiární, získané: toxické, infekční (u infekčních onemocnění i původce a cesty přenosu), složení stravy atd. Průběh patologicko-anatomický popis probíhajících změn a klinické přízna ky, např. otoky, polyurie, bolest atd. Vyšetřovací metody fyzikální vyšetření 5P, laboratorní, přístrojové vyšetření. Terapie režimová opatření, konzervativní terapie, chirurgická terapie. Diagnóza: diferenciální diagnóza: návrh několika možných diagnóz na základě fyzi kálního vyšetření, jde o různé diagnózy (nemoci) s podobnými příznaky, suspektní diagnóza: podezření na určité onemocnění, uvádí se v případě, kdy není ještě potvrzena konečná diagnóza, konečná diagnóza: stanoví se až na základě výsledků laboratorních a přístro jových vyšetřovacích metod, při současném výskytu několika nemocí (tzv. komorbidita) se určuje diagnóza hlavní a diagnózy vedlejší. Prognóza nikdy nelze s naprostou jistotou říci, jakým způsobem se bude kon krétní onemocnění u určitého pacienta vyvíjet, ale na základě znalosti nemoci, statistiky a zkušeností je možné odhadnout např. trvání léčby, než nastane zlep šení, rozvoj (progresi) onemocnění i přes účinnou léčbu apod. Pořadí postupu při obtížích pacienta Nejprve je uveden postup lékaře od prvního kontaktu s pacientem až po stanovení léčby, ve druhé části je uveden postup sesterské péče. 14

15 Úvod Lékař Anamnéza (Podrobné schéma anamnézy není předmětem této učebnice.) Lékařskou anamnézu zpracovává lékař. Ošetřovatelskou anamnézu zpracovává sestra. Slovo anamnésis pochází z řečtiny a znamená rozpomínání. V rozhovoru s ne mocným hledá lékař vhodně volenými otázkami v pacientově minulosti souvislost s nynějším onemocněním. Anamnéza je tedy řízený rozhovor, při kterém je nezbytné vědět předem, jak se ptát, aby výsledek byl přínosem pro stanovení diagnózy. Říká se, že dobře zpracovaná lékařská anamnéza je 50 % diagnózy. Během rozhovoru by lékař s pacientem neměli být rušeni, lékař by se měl snažit navodit prostředí důvěry, klidu a zájmu o pacienta. Je třeba přesně znát schéma anamnézy, abychom na nic nezapomněli. Anamnéza má být přehledná, proto se zaznamenává v bodech a často se používají zkratky. Dříve platilo, že anamnéza se má dobře číst, bývala tak trochu i slohovým cvičením, ale doba se zrychlila a účelnost převážila. Pokud je anamnéza odebrána z důvodu vážného stavu nemocného od rodinného příslušníka či jiné osoby, je pochopitelné, že nebude tak podrobná. Tuto skutečnost je nutné poznamenat, a pokud se stav nemocného zlepší, anamnézu později doplnit. Anamnéza není soudní výslech pacienta a nemocný nemusí sdělit lékaři o sobě vše, ale měl by pochopit, že lékař je vázán lékařským tajemstvím a že veškeré informace o jeho zdravotním stavu mohou urychlit diagnostiku a tím i jeho vyléčení. Pokud má lékař dojem, že pacient nemluví pravdu, může použít např. formulaci pacient uvádí, že je abstinent. Pokud pacient odpovídá na některé otázky ne, je nezbytné zaznamenat, že pacient např. uvádí, že neprodělal žádná onemocnění nebo kouření neguje. Vždy musí být zřejmé, že dotaz nebyl ze strany lékaře opomenut. Záznam je důležitý pro případné forenzní účely (soudní vyšetřování postupu léčebné péče) i předávání dokumentace jinému zdravotnickému zařízení. Části lékařské anamnézy Nynější onemocnění (v chorobopise se zkracuje NO), ve kterém se několika větami popíší obtíže, se kterými pacient přichází, tj. charakter obtíží (např. svíravá bolest, krvácení apod.), lokalizace obtíží, odkdy trvají, zda se vyskytují poprvé, nebo opakovaně, zda 15

16 Fyzikální vyšetření pro sestry pacienta přivezla RZP, popř. okolnosti, které vedly ke vzniku jeho stavu (nehoda, úraz apod.). Osobní anamnéza (OA), tj. ptáme se pacienta na: nemoci, které prodělal, zaznamenáme věk, popř. rok onemocnění (obvykle se u onemocnění staršího data pro rychlejší časovou orientaci lékaře zapisuje věk, ve kterém pacient nemoc prodělal, neboť je důležité, v kolika letech onemocněl, ale záleží na konkrétním případu: u nemocí novějšího data, např. za poslední rok, je pak obvyklé psát datum jednotlivých hospita lizací a výkonů), úrazy a věk, ve kterém se přihodily, operace a věk: někdy pacienti nepokládají za operace např. tonzilektomii nebo apendektomii, je třeba jim je připomenout, konzumace kávy (počet šálků za den každého pacienta je vhodné upozornit na skutečnost, že více než čtyři šálky černé kávy denně významně zvyšují riziko osteoporózy), černý čaj, alkohol (pravidelně kolik denně, příležitostně [druh alkoholového nápoje: pivo, víno, destiláty], abstinent někteří lidé nepokládají pivo za alkohol pro zjištění tzv. rizikového a škodlivého pití je možné vyplnit s pacientem mezinárodní standardizovaný dotazník AUDIT a na základě výsledků poučit nemocného o tzv. nízkorizikovém pití, kterému odpovídá příjem maximálně 20 g čistého alkoholu denně u žen a 40 g u mužů tzv. standardní nápoj), kouření: počet cigaret za den, případně je možné s pacientem vyplnit mezinárodní standardizovaný Fagerströmův dotazník nikotinové závislosti a na základě výsledků jej motivovat k návštěvě poradny na odvykání kouření, omamné návykové látky: zkušenost s nimi pacient spíše nepřizná, patologické hráčství (tzv. gambling). Farmakologická anamnéza (FA), tj. lékař se ptá na léky, které nemocný užívá, kolik, jak často. Někteří starší nemocní u sebe mají na kartičce seznam léků, jiní popisují kulatá růžová tabletka, což se obtížněji vyhodnocuje. V takovém případě lékař uvede doslovný popis léku pacientem s komentářem, že se domní vá, co pacient užívá. Mezi léky patří i hormonální antikoncepce. Alergologická anamnéza (AA), tj. lékař zjišťuje, zda nemocný trpí alergií, dotazuje se na astmatické záchvaty, kopřivku, otoky očních víček nebo rtů, reakci na včelí štípnutí, prachy, pyly, peří, potravi- 16

17 Úvod ny, zvířecí chlupy, roztoče, léky. Zdůrazní ATB a jodové preparáty, a pokud je nemocný alergický na léky a jod, obvykle se na vrchní desky chorobopisu nalepí štítek s touto informací. Dejte si pozor na nezbytné použití nejodových dezinfekčních přípravků u alergických pacientů. Gynekologická anamnéza (GA), tj. lékař se dotazuje ženy na menstruační cyklus: menarché (v kolika letech první menses), délku cyklu, trvání menses, menopauzu (v kolika letech poslední menses), obtíže během menses a v klimakteriu (přechodu). Zajímá se o počet porodů fyziologických a operativních (sectio caesarea císařský řez) a komplikace během těhotenství a porodu, počet živě a mrtvě narozených dětí, počet spontánních potratů a interrupcí a jejich příčiny. Gynekologické operace a zákroky by měly být uvedeny v části osobní anamnéza, ale pro jistotu se lékař zeptá. Rodinná anamnéza (RA), tj. lékař zjišťuje věk rodičů, u mladších lidí nebo dětí i prarodičů, na co stonali nebo stonají, v kolika letech zemřeli a na příčinu jejich smrti. Navíc se cíleně ptá na výskyt diabetes mellitus, kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, duševních nemocí, tuberkulózy a infekčních onemocnění v rodině. Pracovní anamnéza (PA), tj. lékař se ptá nemocného na: výskyt škodlivin v pracovním prostředí: chemické látky (rozpouštědla, pra chy, těžké kovy), práci v extrémně vysokých nebo nízkých teplotách, záření, vibrace: pneumatické nástroje, vynucenou pracovní polohu (např. lokty opřené o tvrdou podložku většinu pracovní doby u brusičů skla). Sociální anamnéza (SA), tj. lékař zjišťuje: sociální kontakty nemocného: zda pacient žije sám, s partnerem nebo v ro dině (pomyslet na zajištění sociální péče nákupy, ošetření, donášková služba obědů), bydlení: jak bydlí, jestli si dokáže např. topit, chodit pro vodu, jestli vyjde do vyššího patra bez výtahu, jestli splňuje jeho bydlení hygienické normy, počet osob v bytě. Vyšetření Fyzikální první fyzikální vyšetření provede lékař, další podle jeho pokynů budete provádět vy. Využijete své smysly k získání co největ- 17

18 Fyzikální vyšetření pro sestry šího množství informací o tělesném stavu pacienta. K tomu vám poslouží tato učebnice. Diferenciální diagnóza Stanoví ji lékař, uvede více možných diagnóz, které připadají v úvahu podle výsledků fyzikálního vyšetření a subjektivních a objektivních příznaků. Léčba Počáteční, která kompenzuje stav, někdy se zahájí až po statimovém vyšetření. Vyšetření Laboratorní statim (ihned), nebo běžné výsledky obvykle do jednoho až tří dnů podle náročnosti. Přístrojové endoskopické, rtg, ultrasonografie, CT, NMR, izotopové aj. Konziliární porada s lékařem jiného oboru (neurologické konzilium na interně, gynekologické konzilium na chirurgii, dermatologické konzilium aj.). Diagnóza Konečná, stanoví ji lékař na základě anamnézy, příznaků a vyšetření. Někdy se dělí na hlavní a vedlejší diagnózy. Zejména u seniorů se vyskytuje tzv. polymorbidita, více diagnóz obvykle chronických onemocnění. Seznam všech diagnóz obsahuje Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize: uvádí se zkráceně MKN-10 (přesný název je Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté revize). Každá skupina onemocnění má přidělené písmeno a jednotlivá diagnóza k pís menu ještě dvojčíslí (tab. 1). Zkratka NS znamená nespecifikovaný, blíže neurčený. Pokud vás zajímá kód konkrétního onemocnění, vyhledejte si jej v MKN-10: např. M169 coxartróza. Léčba Definitivní, upravuje ji lékař průběžně podle vývoje onemocnění, znalostí o nemoci, nežádoucích účinků a lékových interakcí. Na léčbu nemocniční může navazovat léčba ambulantní, rehabilitační nebo 18

19 Úvod Tab. 1 Přehled skupin diagnóz podle MKN-10 I Některé infekční a parazitární nemoci A00 B99 II Novotvary C00 D48 III Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy, které se týkají mechanizmu imunity D50 D89 IV Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek E00 E90 V Duševní poruchy a poruchy chování F00 F99 VI Nemoci nervové soustavy G00 G99 VII Nemoci oka a očních adnex H00 H59 VIII Nemoci ucha a bradavkového výběžku H60 H95 IX Nemoci oběhové soustavy I00 I99 X Nemoci dýchací soustavy J00 J99 XI Nemoci trávicí soustavy K00 K93 XII Nemoci kůže a podkožního vaziva L00 L99 XIII Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně M00 M99 XIV Nemoci močové a pohlavní soustavy N00 N99 XV Těhotenství, porod, šestinedělí O00 O99 XVI Některé stavy vzniklé v perinatálním období P00 P99 XVII XVIII XIX Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy, nezařazené jinde Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin Q00 Q99 R00 R99 S00 T98 XX Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti V01 Y98 XXI Faktory, které ovlivňují zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami Z00 Z99 lázeňská. Někteří pacienti volí alternativní metody léčby, někdy i na základě negativních obvykle ale jen komu nikačních zkušeností s nemocniční nebo ambulantní léčbou. Rozhodnutí je plně v jejich pravomoci, ale záleží na každém zdravotnickém pracovníkovi, aby 19

20 Fyzikální vyšetření pro sestry alterna tivní léčba vhodně doplňovala léčbu klasickou. Při tolerantním přístupu se je může podařit skloubit i v rámci zdravotnického zařízení, neboť pacient není statistická položka, ale člověk, který pochybuje, nedůvěřuje, bojí se a často nerozumí svému onemocnění nebo léčbě (to je ovšem chyba zdravotníků a je třeba stále dělat maximum, aby se to nestávalo). Nezapomínejte, že nejdůležitější je získat pro spolupráci pacienta. Prognóza Stanoví se na základě zkušeností a statistik vzhledem ke konkrétnímu nálezu a lékař ji osobně projedná s pacientem. Sestra Ošetřovatelská anamnéza Odebírá ji sestra prostřednictvím rozhovoru s pacien tem, jejím cílem je získat co nejvíce informací, které napomohou ke stanovení ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelská diagnóza Zpracuje ji sestra na základě ošetřovatelské anamnézy, léčby stanovené lékařem a fyzikálního vyšetření pacienta. Chápeme ji jako pojme nování problémů pacienta a návrh na jejich řešení v průběhu hospitalizace se mění podle vývoje onemocnění. Vyšetření Sestra provádí u pacienta odběry, poučí jej o přípravě před vyšetřením, o jeho průběhu (jak dlouho trvá, zda je nepříjemné), doprovází jej na vyšetření a po skončení o pacienta pečuje. Léčba Sestra podává nemocnému léky, aplikuje injekce, ošetřuje jej podle ošetřovatelské diagnózy a vhodně působí na psychickou stránku nemocného. Nesmí mu však vkládat přehnaně pozitivní naděje ohledně vývoje onemocnění. Důležitá je její účast, ale pozor na syndrom vyhoření (prostudujte si pozorně tuto problema tiku v literatuře). Opakem problému je sklouznutí do rutinních automatizmů s mini mální komunikací s nemocným. Buďte empatičtí, příjemní a usměvaví, to není pokrytectví, ale profesionalita. Bodrý pacient může být ve skutečnosti 20

21 Úvod na pokraji zoufalství. Dospělému nemocnému vždy vykejte a oslovujte jej pane/paní a jménem nebo titulem. Familiárnost není důstojná, tedy žádné babi, dědo. Děti a velmi mladé dospělé oslovujte tak, jako jsou zvyklí z domova. Cíle fyzikálního vyšetření Cílem fyzikálního vyšetření je zapsat, co jste zjistili u pacienta prostřednictvím svých smyslů. Zvládnout fyzikální vyšetření znamená umět se dívat, hmatat, slyšet, cítit. Jeho výhoda spočívá v tom, že si vystačíte, pokud nepočítáme fonendoskop, v podstatě bez pomůcek. Proto můžete vyšetřovat i v terénu, nejen na lůžkovém oddělení nebo ve zdravotnickém zařízení. Je třeba však předem znát, co vidět, slyšet, hmatat nebo cítit. Je zajímavé, že mezi tradiční základní vyšetřovací metody už odpradávna patří pohled a pohmat. Poslech a poklep byly do západní medicíny zavedeny překvapivě až koncem 18. a počátkem 19. století. Naslouchátko (stetoskop) pro nepřímé naslouchání uvedl do medicíny v roce 1819 francouzský lékař Théophile Laënnec. K tomu, abyste se seznámili se základními metodami fyzikálního vyšetření a s postupem při vyšetření pacienta, vám poslouží tato učebnice. Ale jedině stálým tréninkem a praxí se zdokonalíte a skutečně naučíte tomu, aby toto vyšetření bylo přínosem a lékař se na vás mohl spolehnout. Je třeba si zautomatizovat postupy vyšetření a zapamatovat si šablony postupů uvedené v každé kapitole. S přibývají cím počtem vyšetřených pacientů se vypracují i vaše smysly a stanete se citlivější a vnímavější pro odchylky od normy. Nevzdávejte se, pokud zpočátku nedokážete popsat a vybavit si další kroky při vyšetření. Zkoušejte si vyšetření při každé příležitosti a prolínejte si jej do všech oborů své činnosti na oddělení. Úspěch očekávejte po několika desítkách vyšetření a rutinu teprve po několika stovkách vyšetření. Až se naučíte postupy, snažte se zamýšlet nad příčinami příznaků tím již přesahujete rámec fyzikálního vyšetření, ale začnete si tak sestavovat mozaiku naučených příznaků z teoretických oborů do obrazu určitého onemocnění. Při vyšetření nemocného si povšimněte jeho problémů a zároveň si doplňte ošetřovatelskou diagnózu, i když se této problematice nebudeme věnovat. V učebnici naleznete nejprve popis jednotlivých metod fyzikálního vyšetření a poté se dozvíte, jak se postupuje při vyšetření pacienta. V závěru učebnice jsou uvedeny soubory příznaků typických pro ur- 21

22 Fyzikální vyšetření pro sestry čitá onemocnění. Pracujte s učebnicí vždy s tužkou v ruce pokud si přímo do ní vepíšete poznámky o vyšetřených pacientech, při studiu se vám praktické poznatky rychleji vybaví. Postup uvedený v této učebnici je obecně používaný, dodržujte jej. Může se mírně lišit na různých odděleních a někdy se částečně zkracuje. Vy se jej však učte v plném rozsahu, zkrátit jej si může dovolit jen zkušený klinik. Struktura učebnice První část se zabývá fyzikálním vyšetřením, nejprve jeho technikami a poté konkrétním vyšetřením jednotlivých orgánů, fyziologickým nálezem i odchyl kou od normy. Je doplněna tabulkou s normálním nálezem psaným kurzívou, vzorovým zápisem dílčích vyšetření u pacienta a kontrolním testem. Je rozdělena do kapitol, které se zabývají jednotlivými částmi těla při vyšetření. Každá kapitola, která se věnuje vyšetření pacienta, je tvořena následujícími oddíly: Obsah kapitoly souhrn, co se dozvíte. Víte, že... zajímavost, která vám zpestří studium, ale nemusíte se ji učit právě proto si ji určitě zapamatujete jako první. Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů nejsou vyčerpávajícím ani systematickým zdrojem informací a nenahradí práci se specializovanou učebnicí anatomie, funkční anatomie, patologie, vnitřního lékařství, anato mickým atlasem aj. Připomenou vám však informace potřebné pro vyšetření a měly by vás motivovat k doplnění poznatků z oddílů, u kterých si uvědomíte nedostatky. Bez znalosti anatomie dále nepostupujte. Vyšetření popis polohy pacienta, vyšetřovacího postupu, normálního a patologického nálezu. Odborné výrazy, které se používají k vyjádření normy nebo odchylky od normy, jsou víceméně neměnné, můžeme říci, že i slovní spojení jsou terminus technicus musíte se je naučit jako slovíčka. Tabulka fyziologického a patologických nálezů při vyšetření použijte ji v začátcích při vyšetřování, provede vás odbornou terminologií a pro začátek vám umožní pouze zaškrtávat. Vzorový zápis tak vypadá zápis vyšetření do status praesens. Kontrolní test ověřte si, kolik jste si zapamatovali. Klíč správných odpovědí nehledejte, naleznete je v textu při opětovném studiu. 22

23 Úvod Ve druhé části učebnice jsou uvedeny: Nejčastější příznaky onemocnění, seřazené podle onemocnění jednotlivých systémů. V závěru učebnice jsou uvedeny: Tabulky všech vyšetření, jejich fyziologické normy tištěné kurzívou a odchyl ky. Použijte ji zpočátku při nácviku kompletního vyšetření, dokud je nebu dete umět zpaměti. Vzorový status praesens (st. pr.) tímto způsobem byste měli dokázat zapsat fyzi kální vyšetření pacienta. 23

24 1 Fyzikální vyšetření pro sestry 1 Fyzikální vyšetření V této kapitole se seznámíte se základními postupy a metodami při fyzikálním vy šetření pacienta. Tvoří základ vašeho vyšetřování, věnujte pozornost práci s fonendoskopem. 1.1 Fyzikální vyšetření rozdělení Než začnete vyšetřovat, pacientce nebo pacientovi pokud je při vědomí a ještě vás nezná se vždy představte a vysvětlete účel svého vyšetření: proč jej vyšetřujete znovu, i když byl vyšetřen lékařem (jde o standardní vyšetření, při kterém sledujete nemocného v nepřítomnosti lékaře nebo vyšetřujete pacienta jako součást výuky apod.). Při vyšetření dbejte vždy na zachování důstojnosti pacienta. Pokud vyšetřujete na pokoji, kde je více nemocných, oddělte vyšetřovanou osobu přenosnou zástěnou. Pokud má nemocný návštěvu a je možné vyšetření odložit, domluvte se s ním, kdy jej vyšetříte. Při vyšetření neuvádějte žádné závěry, diagnózy, výsledek vyšetření, způsob léčby nebo prognózu, i když je znáte nebo předpokládáte. Vysvětlujte nemocnému pouze způsob vyšetření a léčbu, uvedenou již v dekurzu, kterou jste si přečetli. Myslete na to, že pacient je v neznámém prostředí s obavami o své zdraví, možná i život, a vhodná komunikace z vaší strany je proto velice důležitá. Vše, co děláte nebo plánujete udělat, mu sdělujte. Pokud mu podáváte léky, vysvětlujte, o jaké léky se jedná, jak dlouho bude např. kapat infuze a co má udělat, až vykape apod. Předvídejte jeho možné obavy a potřeby. Situace nemocného je už tak dost nepříjemná, představte si sebe ve stejné situaci, co by vás potěšilo a usnadnilo vám ji. Při vyšetření s nemocným podle jeho možností a schopností vlídně hovořte, oslovujte jej jménem nebo titulem, vysvětlujte, co budete dále vyšetřovat, ale zdržte se všech hodnocení. Nezapomeňte na nonverbální komunikaci, i vaše tvář by měla vyjadřovat laska vost a porozumění. Během vyšetření si určitě všimnete také problémů důležitých pro ošetřovatel skou péči. Ty si později zpracujte do vhodné ošetřovatelské dokumentace. Cílem fyzikálního vyšetření je pouze zaznamenat, co jste zjistili svými smysly. 24

25 Fyzikální vyšetření 1 Fyzikálním vyšetřením se rozumí vyšetření prostřednictvím smyslů, tj. zraku, sluchu, hmatu a výjimečně čichu. K zesílení sluchových vjemů používáme fonendoskop proto mezi fyzikální vyšetření patří tzv. 5P: Pohled (syn. inspekce) pacienta vyšetřujeme pohledem. Pohmat (syn. palpace) pacienta vyšetřujeme pohmatem jednou nebo oběma rukama. Poklep (syn. perkuse) pacienta vyšetřujeme poklepem, obvykle nepřímým, tzn. prstem na prst. Poslech (syn. auskultace) používáme jednak pouze sluch, jednak fonendoskop k zesílení intenzity zvuků. Per rectum vyšetření rekta. Můžeme ještě přiřadit vyšetření čichem, např. u zápachu z úst. Dobře vyšetřit pacienta se vám napoprvé nepodaří, ale je třeba si uvědomit určité zásady, abyste postupně dosahovali stále lepších výsledků. Nejprve si prostudujte každou kapitolu zvlášť a zkoušejte si podle uvedeného postupu vyšetření jednotli vých částí těla na pacientech, na sobě samých i na rodinných příslušnících. Pořadí, v jakém je uvedeno vyšetření v učebnici, je obvyklé, dodržujte jej. Na některých specializovaných odděleních se můžete setkat s poněkud jiným pořadím vyšetření, ale pokud budete umět jednotlivá dílčí vyšetření, snadno se přizpůsobíte. Poté si natrénujte jednotlivá vyšetření a proveďte je vždy v určitém sledu (vyšetření celkového stavu, vyšetření hlavy, krku atd.). Jako pomůcka je pro vás na konci každé kapitoly uvedena tabulka vyšetření jednotlivých orgánů s normálním a patologic kým nálezem. Používejte ji zpočátku tak, že si v ní zaškrtnete vámi zjištěný nález. Tabulka vás provede každým vyšetřením. Snažte si ji postupně zapamatovat, neboť je třeba umět si ji vybavit zpaměti. V závěru učebnice je uveden vzorový status praesens, jak může být zapsán u pacienta. Čtěte si také chorobopisy na praxi, ať vám používaná terminologie co nejrychleji utkví v paměti. Na konci výuky fyzikálního vyšetření byste měli zvládnout kompletní fyzikální vyšetření pacienta zpaměti. 25

26 1 Fyzikální vyšetření pro sestry 1.2 Pohled inspekce Při vyšetření pohledem používáme vlastní zrak. Důležité je vyšetřovat při denním osvětlení, pokud je to možné, pamatujte, že při umělém osvětlení můžete přehléd nout např. ikterus. Důležité je, abyste vy i pacient zaujímali pohodlnou polohu a při vyšetření nespě chali. Při vyšetření se vždy postupuje od celkového pohledu přes vyšetření hlavy, krku, hrudníku, břicha, po končetiny a kůži. K vyšetření je třeba, aby se pacient svlékl, ale není třeba najednou, horní polovinu těla stačí obnažit až při vyšetření hrudníku a břicha, poté si pacient může obléknout pyžamový kabátek a vyšetřujeme obnaženou dolní polovinu těla. Stále mějte na paměti ohleduplný a taktní přístup k pacientovi. Musíte vědět předem, čeho si všimnout, bez pečlivé znalosti postupů při vyšetření a fyziologického a patologických nálezů nic nezjistíte. Nejčastější chyby při vyšetření Spěch Umělé nebo nedostatečné osvětlení Vyšetřování oblečeného pacienta 1.3 Pohmat palpace K pohmatovému vyšetření využíváme jako smysl hmat a provádíme jej prsty nebo rukama. Proto je důležité mít ohřáté ruce a krátké čisté nehty (obr. 1.1). Pokud: Položíme ruku na kůži pacienta, získáváme informaci o povrchu kůže, tzn. teplotě, vlhkosti, napětí. Prohmatáme kůži, podkoží a břicho, získáváme informace o orgánech a hmatných útvarech (nazýváme je rezistence) v kůži, podkoží a dutině břišní, jejich velikosti, povrchu, konzistenci, tvaru, okrajích a bolestivosti (obr. 1.2, 1.3). Při vyšetření platí zásada, že se postupuje od místa nejvzdálenějšího udávané bolesti, protože v opačném případě nemocný stáhne např. břišní stěnu nebo se bolest rozšíří i do okolí a nepodaří se ji lokalizovat. 26

27 Fyzikální vyšetření 1 povrchová palpace bříška prstů hluboká palpace celé prsty Obr. 1.1 Použití prstů u palpace. Světlejší plochy bříška prstů se používají pro povrchovou palpaci, světlejší a tmavší plochy pro hlubokou palpaci Obr. 1.2 Povrchová palpace vyšetření jednou rukou Obr. 1.3 Hluboká palpace vyšetření oběma rukama 27

28 1 Fyzikální vyšetření pro sestry Nejčastější chyby při vyšetření Studené ruce, dlouhé nehty Nesystematická hluboká palpace 1.4 Poklep perkuse Při vyšetření poklepem se přiloží nad vyšetřovanou oblast ruka tak, aby se prsty při tlačily na kůži a mírně roztáhly. Samotný poklep provedete tak, že se posled ním článkem třetího prstu (prostředníčku) pravé ruky pokud jste praváci klepe na střední článek prostředníčku levé ruky, přiložené na kůži (obr. 1.4). Při poklepu srdce se vkládá poslední článek do mezižebří a klepe se na něj. Úder poklepávající ruky musí: Být veden kolmo na prst položený na kůži. Být krátký a ihned se oddálit od položeného prstu. Vycházet ze zápěstí. Být proveden dvakrát za sebou. Je důležité dbát na to, aby intenzita úderů byla stálá, abychom mohli zvuky vzniklé při poklepu vzájemně srovnávat. To je také podstatou srovnávacího poklepu plic, kdy srovnáváme vždy zvuk vzniklý poklepem vpravo se stejným místem vlevo. Zvuky, které vznikají při poklepu, se také nazývají poklep (není to jen vyšetření, ale také popis nálezu). Typy poklepu Plný, jasný je fyziologický nad zdravými plícemi a vyvolaný vibrací plicních sklípků. Zkrácený (syn. ztemnělý) je patologický, nalezneme jej nad plícemi s pneumonií nebo u malého výpotku. Temný je fyziologický nad svaly, játry a slezinou, patologický nad velkým výpotkem nad plícemi v pleurální dutině. Hypersonorní (syn. škatulový) je patologický nad emfyzémem nebo pneumotoraxem nad zvýšeně vzdušnou plicní tkání nebo 28 při přítomnosti vzduchu v pleurální dutině. Bubínkový je fyziologický nad žaludkem a střevy, patologický nad dutina mi (kavernami) v plicích.

29 Fyzikální vyšetření 1 dobře špatně přiléhá těsně na kůži poklep kolmo spodní prst nepřiléhá těsně na kůži poklep šikmo Obr. 1.4 Postavení ruky při poklepu. Poklep nepřímý prstem na prst. V levé části obrázku špatný postup, v pravé části správný postup. Naučte se rozeznávat poklepové zvuky nad zdravou tkání, od nich postupně v praxi odvodíte patologické zvuky. Nejčastější chyby při vyšetření Nepřitlačené prsty na kůži při poklepu Různá intenzita úderů Nevyšetření všech poklepových míst 1.5 Poslech auskultace Při poslechovém vyšetření se obvykle využívá jen poslech nepřímý prostřednictvím fonendoskopu, pomůcky, která zesiluje poslouchané zvuky. Každý fonendoskop má na jednom konci vidlici s olivkami, které se zasunují do uší. Je důležité, aby utěsňovaly zvukovod. Olivky jsou nasazeny na kovové, posléze na gumové hadičky, které se pod vidlicí obvykle spojují a dále pokračuje jen jedna, zakončená naslouchátkem fonendoskopu (obr. 1.5). Na jedné straně je rozšíření s membránou, která dobře přenáší vysoké tóny, a používá se proto při vyšetření dýchacích šelestů. Při vyšetření je důležité ji dobře přitlačit. 29

30 1 Fyzikální vyšetření pro sestry Obr. 1.5 Fonendoskop: vlevo zvonek, vpravo membrána Na druhé straně je menší zakončení bez membrány, tzv. zvonek fonedoskopu, který přenáší hluboké tóny a používá se pro vyšetření srdce. Přikládá se zlehka. Většina současných fonendoskopů má možnost využít při otočení naslouchátka k poslechu membránu nebo zvonek. Nad dolním zakončením je označení (např. červená tečka), která určuje stra nu, ze které fonendoskop snímá zvuky. Poslouchat je možné šelesty nad tep nami, zvuky (neboli šelesty) nad plícemi, srdcem a dutinou břišní. Nejčastější chyby při vyšetření Fonendoskop špatně zasunutý do zvu kovodů Hluk v okolí Fonendoskop nastavený obráceně (nastavený na zvonek, poslech membránou) Při poslechu plic nedýchá pacient zhluboka otevřenými ústy. Zapsání nálezu, který nebyl slyšen (nikdy si nevymýšlejte). Pokud nedokážete správně pojmenovat slyšené zvuky, není to vaše chyba, ale záležitost zkušenosti. Pokud budete trénovat, zlepšíte se. 1.6 Per rectum Při vyšetření per rectum hodnotíme: Pohmatový nález v oblasti svěrače a ampuly Pohledem stolici, která ulpí na rukavici po vyšetření 30

31 Fyzikální vyšetření 1 Per rectum vyšetření se provádí u nemocného ležícího na zádech nebo na levém boku s flektovanými končetinami. Vyšetření se provádí prstem v gumové rukavici, potřeným vazelínou. Více viz kapitola Vyšetření čichem Vyšetření dechu se používá především při hodnocení tzv. foetor ex ore neboli zá pachu z úst. Možné nálezy jsou uvedeny v příslušné kapitole. Při nepříjemném zápachu nesmí pacient z výrazu vaší tváře poznat nelibost, neboť se nemusí jednat o důsledek nedostatečné hygieny dutiny ústní, ale o příznak vážného onemocnění. 31

32 2 Fyzikální vyšetření pro sestry 2 Vyšetření celkového stavu V této kapitole najdete hodnocení celkového stavu pacienta, které je rozhodu jící pro rozpoznání život ohrožujícího stavu a rychlý zásah. Proto s posouzením celkového stavu vždy začínáme. Do hodnocení je zařazeno i zjištění fyziologických funkcí, které se obvykle nezapisují do pokračujícího textu status praesens, ale zaznamenají se do předtištěných kolonek na začátku vyšetření. Pokud s vámi pacient dobře komunikuje, popř. chodí, většinu příznaků při hodnocení cel kového stavu vyšetřujete pohledem. Pokud však déle zapisujete, je vhodné vysvětlit, co děláte: např. Musím si teď poznamenat některá vyšetření, přestože máte nor mální nález. Vyšetření vědomí je nad rámec standardního interního vyšetření rozšířeno o psychiatrické stavy, neboť stav vědomí pacienta je zásadní pro další léčbu i přístup k němu. 2.1 Vědomí Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů Definovat pojem vědomí je velmi nesnadné, neboť má mnoho významů. Užívá se pro označení stavu, jehož opakem je bezvědomí, spánek nebo hypnóza, ale také pro dění, které bychom nazvali pracovní pamětí nebo zaměřenou pozorností, také jej však chápeme ve smyslu sebeuvědomování. Smyslové informace přicházejí do mozkové kůry dvěma cestami. Jedna je přímá, od smyslových receptorů přes talamus, druhá je nepřímá, přes retikulární formaci (síť vláken v mozkovém kmeni). Přímé smyslové cesty předávají retikulární formaci část informací odbočkami svých neuronů. Retikulární formace tak probouzí moz kovou kůru a připravuje ji pro příjem smyslových informací. Jestliže se retikulární formace od ostatního mozku oddělí např. úrazem nebo iktem, oddělí se probouzecí soustava mozku, který pak trvale spí. Takoví lidé vypadají, jakoby neustále spali. Nemluví, jsou nehybní a neodpovídají na žádné podněty. Přitom někdy nejsou ani třeba přístroje, aby je udržovaly při životě (podle Koukolíka). Další pacienty s po rušenou výživou mozkových buněk nalézáme v bdělém stavu, jsou schopni polykat, žvýkat, otáčet oční bulby, ale nevnímají. Jde o tzv. vegetativní stav 32

33 Vyšetření celkového stavu 2 a hodnotit, zda jsou při vědomí, je velmi obtížné, neboť pokud chápeme vědomí jako bdění při vědomí jsou, pokud chápeme vědomí jako uvědomování si sama sebe při vědomí nejsou. Stále je předmětem diskuzí, zda má být pro tyto případy v právním řádu zakotveno právo na eutanazii, neboť takový stav je z pohledu současné medicíny nevratný, i když je snaha stále častěji využívat k obnovení elektrické aktivity nervových drah např. bazální stimulaci, což je ošetřovatelská metoda, která se zaměřuje na obnovení vědomí na základě stimulace dříve vzniklých synapsí, jedinečných pro daného pacienta (vnímání různých vůní apod.). Vzhledem ke složitosti samotného pojmu vědomí je třeba stanovit přesná kritéria pro hodnocení jeho poruch, což není jednoduché. Existují dvě možnosti, jak hodnotit poruchy vědomí, a to prostřednictvím Glasgow Coma Scale nebo dělení poruch vědomí na kvalitativní a kvantitativní. Obě metody je možné kombinovat. Víte, že... pokud nastane poškození retikulární formace mozkového kmene a některých částí mezimozku vpravo, nastane u nemocného stav, který se označuje jako opomíjení levé strany? Postižení opomíjejí smyslové podněty z levé poloviny prostoru kolem sebe. Obvykle dochází k opomíjení podnětů zrakových, sluchových i hmatových. Nemocní narážejí do předmětů vlevo od střední čáry, jako by je neviděli, nesnědí jídlo z levé poloviny talíře, muži si neoholí levou tvář, při obkreslení obrázku vynechají levou polovinu (podle Koukolíka). Vyšetření vědomí Pokud tedy chápeme vědomí jako stav uvědomování si sama sebe, při fyziologic kém vyšetření jej zúžíme na uvědomování si, kdo jsem, kde jsem a kolikátého je. Zajímá nás tedy nejen aspekt bdění (který zajišťuje retikulární formace mozku), ale především aspekt poznávání, závislý na spojení podkorových center s mozkovou kůrou. Funkce mozkové kůry je pro aspekt poznávání rozhodující, lapidárně ji hodnotí prof. E. Babák: U člověka pozoruje se v případech rozlehlého onemocnění kůry mozkové blbost. Jistě vás napadne, že i lidé s tzv. neporušenou mozkovou kůrou vykazují podobné symptomy, ale u lidí s poškozením mozkové kůry nelze žádným druhem učení ani stimulací navodit změnu k lepšímu. 33

34 2 Fyzikální vyšetření pro sestry U zdravého člověka nazýváme stav bdění a poznávání tedy stav vědomí s as pektem poznávání orientován místem, časem, osobou, nebo krátce řečeno orien tován. Stačí tedy položit vyšetřované osobě otázku, jak se jmenuje, zeptat se, kolikátého je dnes a kde se právě vyšetřovaný nachází. Odpověď na den hodnoťte v kontextu s ostatními kritérii, i zdravý člověk si občas nemůže vzpomenout. Při poruše této aktivity nervového systému (bdění a poznávání) pak vznikají různé poruchy vědomí, které: Můžeme rovnou pojmenovat dělí se podle projevů na kvalitativní a kvantita tivní. Bodujeme a sčítáme tři kategorie tento systém hodnocení vědomí se nazývá Glasgow Coma Scale (GCS), je velmi přesný, ale nezohledňuje neurologický nález. Vyšetření vědomí začínáme položením otázky pacientovi, jak se jmenuje, kde je atd. Pokud odpoví přiléhavě, zaznamenáme do chorobopisu pacient orientován. Pokud nereaguje, snažte se na sebe upozornit např. hlasitější mluvou, zatles kejte nebo se zeptejte znovu. Současně si všímejte, zda pacient usíná během rozhovoru a zda je možné jej probudit. Pokud nereaguje na zvukové podněty, zkuste se jej dotknout a oslovit ho jménem. Pokud neodpovídá, zatřeste mu ramenem. Pokud stále nereaguje, zatlačte mu tvrdším předmětem (tužkou, špátlí) do nehtového lůžka (obr. P1). Pokud stále nereaguje, použijte bolestivý podnět jako štípnutí do trapézového nebo velkého prsního svalu. Zapamatujte si Nikdy nepoužívejte ostré předměty (špendlík, jehlu), které by mohly pacienta poranit a zanést do rány infekci. Nikdy netlačte na oči ve snaze pacienta probudit. Dělení poruch vědomí Kvantitativní poruchy Jsou to poruchy sníženého vědomí, tzn. sníženého poznávání a bdění, tj.: 34

35 Vyšetření celkového stavu 2 Somnolence (syn. letargie) pacient je ospalý nebo spí, ale je možné jej probu dit ze spánku, na otázky odpovídá přiléhavě, i když pomaleji, reflexy jsou zachovány. Sopor (syn. stupor) pacient spí hlubokým spánkem, je možné jej vzbudit pouze na bolestivý podnět a bezprostředně po probuzení opět usíná. Kóma (bezvědomí): mělké: jsou zachovány reflexy, zejména obranné na bolestivé podněty, ale k vědomí se nemocný neprobere ani na bolestivý podnět, hluboké: reflexy jsou vyhaslé, jsou zachovány pouze fyziologické funkce, ale mohou být poruchy dechu a oběhu, nemocný je inkontinentní (neudrží moč a stolici). Kvalitativní poruchy Jsou to poruchy pouze některé složky vědomí (poznávání), nebo je vědomí zacho vané, ale jeho některé složky jsou změněné. Rozlišuje se: Obnubilace (mrákotný stav) charakteristická pro hypoglykemii. Pacient je prostorově orientován, může se bez problémů pohybovat např. cestuje, ale neuvědomuje si své jednání. Stav připomíná ebrietu (opilost), ale nemocný se může chovat i nenápadně. Má však poruchu vědomí a po jejím odeznění si situaci nepamatuje. Delirium (syn. obluzené vědomí) pacient může být orientován v prostoru i čase, ale může se chovat také zmateně, dezorientovaně. Je neklidný, při vyšetření se nesoustředí, nechápe situaci a může mít amnézii (ztrátu paměti). Součástí deliria mohou být: poruchy vnímání, poruchy myšlení. Příklady poruch vnímání Halucinace jde o změněné vnímání zrakové, sluchové, hmatové, čichové či chuťové bez objektivní existence vyvolávajícího činitele: Vidíte, jak proti vám kráčí po chodníku trpaslík jako z pohádky O Sněhurce. V deliriu tremens, kterým se projevuje alkoholová demence u těžkých etyliků, jsou charakteristické hmatové halucinace, při kterých pacient trpí tím, že po něm např. lezou švábi. Nebezpečné mohou být sluchové halucinace přikazující neboli imperativní, kdy hlasy nutí pacienta někomu ublížit nebo se zachovat určitým způsobem. (Takové halucinace provázejí např. schizo frenii.) Pacient slyší hlasy, i když je místnost prázdná, sám odpovídá hlasům, 35