domosti a názory muž na možnosti moderní antikoncepce

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKA SKÁ FAKULTA Katedra ošet ovatelství So a Vasmanská domosti a názory muž na možnosti moderní antikoncepce Bakalá ská práce Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2009

2 Prohlašuji, že jsem bakalá skou práci vypracovala samostatn pod odborným vedením PhDr. Andrey Pokorné Ph.D. a všechny použité a prostudované literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Brn dne... podpis... 2

3 D kuji PhDr. Andree Pokorné Ph.D., za odborné vedení bakalá ské práce, poskytování cenných rad a za pomoc p i umožn ní studijního výjezdu do Belgie. kuji své rodin za pomoc p i realizaci výzkumného šet ení a rovn ž za podporu b hem studijní stáže. 3

4 OBSAH: ÚVOD.6 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 1 Historie antikoncepce. 7 2 Hodnocení spolehlivosti antikoncepce D lení antikoncep ních metod P irozené metody antikoncepce Coitus interruptus Periodická sexuální abstinence Kalendá ová metoda M ení bazální teploty Hlenová metoda Zm ny d ložního ípku Symptotermální metoda Diagnostika krystalizace slin Rychlé stanovení luteiniza ního hormonu Bariérové metody antikoncepce Prezervativ (kondom) Femidom Poševní pesar, diafragma Cervikální pesar, klobou ek Chemické metody Spermicidy Antikoncep ní houbi ka Hormonální antikoncepce Steroidy v hormonální antikoncepci Perorální hormonální antikoncepce Kontraindikace hormonální antikoncepce Vedlejší ú inky hormonální antikoncepce Lékové interakce hormonální antikoncepce

5 3.4.6 Moderní metody aplikace hormonální antikoncepce Postkoitální metody antikoncepce Nitrod ložní metody antikoncepce Sterilizace Mužská antikoncepce.47 4 Etické aspekty antikoncepce Role antikoncepce v dnešním sv 52 6 Úloha všeobecné sestry v kontracepci 54 EMPIRICKÁ ÁST 7 Cíl práce a hypotézy Metodika šet ení a organizace pr zkumu Volba výzkumné metody a její zd vodn ní 57 9 Výsledky výzkumu a jejich analýza Charakteristika výzkumného vzorku Analýza jednotlivých výsledk šet ení DISKUSE NÁVRH NA EŠENÍ ZJIŠT NÝCH NEDOSTATK 97 ZÁV R 99 ANOTACE 102 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMEN SEZNAM ZKRATEK..108 SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAF 111 SEZNAM OBRÁZK..112 SEZNAM P ÍLOH

6 ÚVOD Jaké mají eští muži pov domí o možnostech moderní antikoncepce? Týká se problematika antikoncepce dle názor muž jen žen nebo už si i sami uv domují váhu podílu jejich zodpov dnosti? A co teprve v porovnání s jednou z nejvysp lejší zemí západní Evropy? Do jaké míry se muži zajímají o to, jak partnerka hrozící hotenství eší? možná polyká n jaké pilulky? Podílejí se muži zodpov dn na ešení problematiky plánování rodi ovství? Nebo vše co se to í kolem antikoncepce nechávají na bedrech ženy? A jak je to vlastn správn? Mají muži pon tí o existenci vedlejších efekt t chto pilulek na organismus jejich žen? To jsou otázky a mnoho dalších, které m vedly k výb ru tématu bakalá ské práce: domosti a názory muž na možnosti moderní antikoncepce. ada moderních muž vidí onu zázra nou pilulku na no ních stolcích a v kabelkách svých žen a myln se domnívají, že tím je vše vy ešeno. Když jsem asi p ed rokem za ala p emýšlet jaké téma si zvolit pro svou práci, šla jsem jednou z brn nských ulic a zaslechla rozhovor mladého páru: co se strachuješ, však bereš p ece ty pilulky Zamyslela jsem se, zda má mladý muž pon tí, jakou antikoncep ní pilulka má moc, co dokáže s dnešním sv tem, jak taková malá v ci ka dokáže m nit osudy celých národ. Bakalá ská práce se skládá z ásti teoretické, v níž se zam uji na popis a vý et jednotlivých metod kontracepce. V empirické ásti uvádím výsledky dotazníkového šet ení mezi muži v eské republiky (dále jen R) a Belgie (dále jen BE) se zam ením na zhodnocení jejich znalostí o možnostech kontracepce. 6

7 1 HISTORIE ANTIKONCEPCE Snahy zabránit t hotenství existují od nepam ti. V d ív jších dobách však stály na okraji spole nosti, jelikož byly vnímány tehdejší spole ností za nep ístupné. Úsilí zabránit ot hotn ní bylo spojováno s nemanželským pohlavním životem a s prostitucí. V pr hu 19. století, s postupným rozvojem civilizace, došlo k výrazným zm nám jak v postoji spole nosti k existenci t chto metod, tak k jejich výraznému vývoji, posunu kup edu, k nalezení nových, efektivních metod. Postupem asu se m ní i pohled spole nosti na rodinný život. V minulosti byly žádoucí po etné rodiny snad ve všech kulturách, spole nost vyžadovala pracovní sílu a vládci vojáky. Velký po et d tí byl považován za samoz ejmost a byl všeobecn oce ován. Vysoká porodnost byla vyvažována stejn vysokou úmrtností, takže popula ní exploze nehrozila. Ovšem dnes více d tí (ve v tšin rodinách) není žádoucí. Demografické aspekty spolu s expanzí svobody v porevolu ní dob vedly k odtabuizování antikoncepce, která se ím dál více stává samoz ejmostí každodenního života. Dalším z faktor posunu antikoncepce do pov domí laik, byl p esun antikoncepce do oblasti oficiální medicíny. 1 Nejpoužívan jší a asi i nejspolehliv jší metodou po tisíce let bylo zabránit hotenství p erušovaným pohlavním stykem, tedy vyhýbaní se ejakulace do nitra ženského pohlavního ústrojí. Dnes tuto metodu ozna ujeme jako p irozenou. Je to nejstarší historicky doložená kontracep ní praktika - coitus interruptus. První zmínky o této metod jsou již ve Starém zákon v p íb hu Judových syn Hera a Onana. Onan m l dle zvyklostí rodu zplodit syna s vdovou po svém starším bratrovi, což však odmítl a své sém vypoušt l na zem (Odtud odvozen výraz onanie, který je u nás myln p eložen jako masturbace). V historických pramenech jsou popisovány zné metody, jejichž ú inek je p inejmenším spekulativní. Nap íklad vyhýbání se orgasmu ženy - jde o doporu ení eckého léka e Soranose u Efezu z 2. stol. po Kr. Domníval se, že tak nem že dojít k proputování ejakulátu do d lohy a výše. Jedno 1 Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s

8 z dalších tehdejších doporu ení zn lo: Žena by m la styk p ed asn ukon it, p inutit se ke kašli a vypít chladný nápoj. 2 Další skupinou metod s dlouho historií je použití bariér p i pohlavním styku. V období St ední íše ve starém Egypt (cca 1900 p. Kr.) byly hojn užívány vaginální tampony. Na jejich p ípravu se používaly nejr zn jší prost edky, takže zajiš ovaly i efekt spermicidní. Jsou popsány tampony z list nejr zn jších rostlin v kombinaci s medem. R zné hmoty jako nap. krokodýlí nebo sloní trus, volská žlu, stromová sm la, zelí. Z jmenovaných substancí byly p ipravovány pasty zavád né do pochvy. 3 Sta í arabští u enci zase doporu ovali vzít pravé varle vlka, obalit je bavlnou nasáklou olivovým olejem a tento antikoncep ní prost edek zavád t p ed pohlavním stykem do pochvy. Ve st edov ké ín m lo ochranu p ed ot hotn ním na plných p t let zajistit spolknutí ty iadvaceti živých pulc chycených v p edja í.ve 13. století profesor pa ížské univerzity v il v to, že polykání živých v el zaru í nejspolehliv jší ochranu proti po etí. 4 V tšina jmenovaných zp sob zábrany po etí vyhlíží pon kud bizarn, ale n které z nich mají racionální jádro. ada substancí, které byly používány pro jejich výrobu, obsahují látky usmrcující spermie, mají tedy efekt spermicidní. Žádná z metod našt stí nedoznala v tšího rozší ení a neudržela se do sou asnosti. První zmínky o prezervativech pochází ze staroegyptských text z roku n. l. Dalším d kazem jsou i skalní malby ve francouzském Combrelles, z prvního století našeho letopo tu. Používání kondom, podobným t m dnešním, se rozší ilo až kolem 16. století. Za jejich vynálezce se považuje italský anatom Gabrielle Fallopius. Jejich užívání m lo tehdy jiný d vod, než-li ochranu p ed t hotenstvím. Byly používány na obranu proti ší ícím se pohlavním chorobám (zejména z Ameriky importovaná syfilis). Teprve pozd ji byl odhalen jejich kontracep ní ú inek. První prezervativy byly vyhotovovány ze st ívek ovcí, z m chý ryb, pozd ji také z hedvábí. Jeden z nejstarších dochovaných prezervativ je na obr. 1 s. 10. Revoluci ve výrob kondom a p evratnou zm nu p edstavovala technologie zpracování pryže 2 Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s Srov. Tamtéž, s

9 v 18. století. Popularita prezervativ rok od roku stoupala, p ed druhou sv tovou válkou se jich denn vyráb lo až 1, 5 milionu. 5 Koncem minulého století se rozvinulo užívání cervikálních pesar. Zanedlouho se p idaly další bariérové metody, jejichž použití je závislé pouze na žen, jako vaginální diafragma a ženský kondom (femidom). Rovn ž koncem minulého století za aly být uplat ovány metody založené na skute nosti, že ot hotn t lze jen ve dnech ovulace. Takže metody periodické abstinence byly vyvinuty pom rn pozd ve srovnání s p edchozími metodami. Obdobná metoda, tzv. rituální abstinence, byla praktikována už d íve, ale založena pouze na absenci pohlavního styku v období menstruace. 6 Za átkem t icátých let minulého století byla vypracována tzv. kalendá ová metoda eského gynekologa rakouského p vodu Hermana Knause. Založena je na zjišt ní, že ovulace nastává asi 15. den p ed vlastní menstruací. P ibližn ve stejné dob byla japonským gynekologem Kynsaku Ogino vyvinuta podobná metoda - ve výsledku nazývaná Knausova Oginova. Stejné metody, pouze up esn né (p esn jším stanovením termínu ovulace pomocí m ením bazální teploty) nebo dopln né o symptomy ovulace ( symptoterminální metoda ), používáme dodnes. 7 Odedávna užívanou metodou, spíše jako první pomoc po prob hlém pohlavním styku, je výplach pochvy. Pro výplach pochvy se používalo široké spektrum roztok jako nap. octová voda. Lidstvo vyzkoušelo nespo etné množství nejr zn jších lektvar a bylinných aj, dokonce i za íkávadel a modliteb s jediným cílem - zabránit ot hotn ní. 8 Avšak historie moderní (hormonální) antikoncepce se píše od roku 1921, kdy rakouský léka Dr. Haberland zjistil, že se dají výtažky z vaje ník zví at použít jako antikoncepce, protože jsou schopny zablokovat uvoln ní zárode ných bun k z vaje ník ženy. Velké nad je p inesla um lá syntéza ženských hormon, p edevším progesteronu, která se poda ila americkému chemikovi Russelovi Markerovi výtažkem z jisté mexické rostliny. K dalšímu významnému objevu došlo roku 1951, kdy jiní 5 Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s Srov. Tamtéž, s Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s

10 ameri tí v dci vytvo ili z téže suroviny dodnes v gynekologii široce používaný progestin. Stále se však váhalo, zda látku podávat jako antikoncepci ženám, a koliv byl její ú inek prokázán. Poprvé se k tomuto kroku odvážili biologové Gregory Pinkus, H. C. Chang Johnem Rockem. Zrealizovali pokus na skupin dobrovolnic a ukázalo se, že metoda je v praxi použitelná. K první aplikaci hormonální antikoncepce se p istoupilo roku 1956 v Portoriku, p edevším díky tamní pokrokové politice. Ješt sice nebylo dostate dolad no dávkování, ale již roku 1960 byla Americkým ú adem pro potraviny a lé iva schválena výroba první antikoncep ní tabletky s názvem Enavid 10. Z dnešního pohledu však obsahovala hormon esp íliš. A tímto bylo zahájeno vít zné tažení hormonální antikoncepce sv tem. 9 Další logickou možností bylo zabránit vzniku spermiím ve varleti. Nejv tších úsp ch v této oblasti bylo dosaženo v ín v 80. letech 20. století, kdy ané dosáhli velkého pokroku. Poda ilo se jim izolovat látku gossypol z bavlníkového oleje. Zprávy o ú inku byly velice nad jné až do doby, než se zjistilo, že jsou muži sice neplodní, ale sou asn i zcela impotentní (více viz kap.. 3.8, s.46). 10 Obr. 1: Pravd podobn nejstarší dochovaný kondom 11 9 Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s WHO Antikoncepce, [online], Dostupné z www: [cit ]. 10

11 Mým p vodním zám rem bylo v teoretické ásti práce popsat také menstrua ní cyklus a hormonální regulaci menstrua ního cyklu. Další kapitolu tvo il souhrn mechanizm procesu koncepce. Vzhledem k p ekro ení rozsahu textu jsem se rozhodla tyto kapitoly neuvád t. P esto je považuji za významné s ohledem na základní téma práce a z tohoto d vodu p ikládám do p ílohy alespo obrázky, které názorn a zjednodušen popisují menstrua ní cyklus (viz p íloha. 3) a hormonální ízení menstrua ního cyklu (viz p íloha. 4). 11

12 2 HODNOCENÍ SPOLEHLIVOSTI ANTIKONCEPCE Žádná z antikoncep ních metod není bohužel stoprocentní. Pro hodnocení spolehlivosti antikoncepce existuje n kolik metod. V praxi nejpoužívan jší, nejstarší a nejrozší en jší metodou je Pearl v index neboli t hotenské íslo. Pearl v index (viz vzorec níže) vyjad uje po et necht ných ot hotn ní p i užívání ur ité kontracep ní metody na 100 žen po dobu jednoho roku. 12 ím je tedy íslo vyšší, tím je konkrétní metoda mén spolehlivá. Spolehlivá a tedy použitelná metoda by nem la mít íslo vyšší než 5. Žádná p esn jší metoda pro ur ení spolehlivosti antikoncepce zatím neexistuje. 13 Velkou výhodou je, že význam ísla si zle jednoduše prakticky p edstavit, ale nereflektuje po et pohlavních styk u jednotlivých pár v daném roce a výsledky tak nemusí odpovídat skute né spolehlivosti antikoncep ní metody (nap. žena, která používá n jakou z mén ú inných metod a pohlavní styk má jen jednou ro, je ve stejné kategorii jako žena se stejnou metodou antikoncepce, která má však styk za rok cca 200). Pearlovým indexem se hodnotí jak spolehlivost antikoncepce, tak fertilita. Tuto metodu popsal americký biolog Raymond Pearl v roce Pro jedince ve fertilním v ku s pravidelným pohlavním životem bez ochrany je hodnota Pearlova indexu (s postupujícím v kem klesá). Na základ studia literatury jsem vytvo ila následující tabulku. 1, s. 13, která vystihuje p ehled ú innosti jednotlivých metod antikoncepce. 12 SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s

13 Tab. 1 Pearl v index (kolik žen ze sta, které používají konkrétní metodu antikoncepce, za rok ot hotní) jednoduché ádkování Pearl v index - Spolehlivost antikoncep ních metod Metoda Pearl v index nechrán ný pohlavní styk 88 spermicidy 5-21 neplodné dny 5-10 erušovaná soulož 18 diafragma 18 kondom 0,5-5 nitrod ložní t lísko 0,8-3 kombinovaná hormonální antikoncepce 0,5-1 minipipulky (gestagenní) 0,5-3 podkožní implantáty 0,5-1 injek ní antikoncepce 0,05 antikoncep ní náplasti 0,5 sterilizace 0,15 Musíme také rozlišovat teoretickou spolehlivost metody od klinické. Teoretická spolehlivost p edpokládá bezchybné použití metody, kdežto klinická zohled uje i lidský faktor, po ítá se všemi možnými chybami uživatele. Nap. teoretická spolehlivost prezervativu je 2, ale praktická až 20. Rozlišujeme dva základní faktory selhání, ze strany metody a ze strany uživatele. Vhodným p íkladem je perorální antikoncepce. Pokud bychom po ítali s tím, že je hormonální hladina všech žen konstantní, byl by Pearl v index 0. Bohužel ale v tšina žen nemá stálé hladiny hormon v krvi. I kdyby byla hormonální antikoncepce užívána vždy ve stejnou dobu, po ítalo se tedy s jejím bezchybným užíváním, m že dojít k nedostate nému vst ebání z gastrointestinálního traktu nebo k p íliš rychlé degradaci aj. A když kone vezmeme v úvahu i možnost chybného užití (sta í jen zapomenutí jediné tablety a Pearl index je 6), dostaneme se k praktickému - klinickému Pearlovu indexu. Ze strany výrobce farmaceutických 13

14 firem je pochopitelná snaha prezentovat ísla taková, která vypadají lépe. Antikoncep ní prost edky však neužívají stroje, ale jen lidé. 14 Další možnou metodou stanovení spolehlivosti antikoncepce je metoda life table. Tato metoda je p esn jší, jde o analýzu spolehlivosti v závislosti na délce používání ur ité metody. V konkrétní sledované skupin se minimáln po šesti sících analyzuje procento žen, které neot hotn ly. Nejvyšší frekvence selhání metody bývá v úvodu, zejména díky nedostate né zkušenosti uživatel. Tato metoda hodnotí také výskyt vedlejších nežádoucích ú ink BARTÁK, A., Anti-koncepce, s Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s

15 3 LENÍ ANTIKONCEP NÍCH METOD Antikoncep ní metody m žeme schematicky d lit podle r zných hledisek. Dle asového na metody významné (nej ast ji užívané i nejvíce propagované), na mén významné a bezvýznamné, okrajové. Z praktického hlediska (významného p edevším pro uživatele) odvozeného od toho, který z partner je pro užívání metody st žejní, na antikoncepci mužskou a antikoncepci ženskou. Dále lze ženskou antikoncepci d lit na hormonální a nehormonální. 16 Na základ studia odborné literatury jsem p ipravila, dle mého názoru, jednoduché a p ehledné d lení antikoncepce na: a) p irozenou; b) bariérovou; c) chemickou; d) hormonální; e) nitrod ložní; f) sterilizaci. 3.1 P IROZENÉ METODY ANTIKONCEPCE Metody p irozeného plánování rodi ovství (p irozená kontracepce) jsou podmín ny zákony menstrua ního cyklu. Vyžadují dokonalou kontrolu jednání a souhru obou partner. V podstat nejde o kontracepci v pravém slova smyslu, spíše o kontrolu sama sebe k v domé regulaci po etí. Pearl v index je docela závislý na zodpov dnosti partner. Pohybuje se v rozmezí od Ovšem v n kterých publikacích lze nalézt i index Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s

16 Výhody t chto metod spo ívají v jejich p irozenosti a v nep ítomnosti vedlejších ú ink. P i jejich užívání není nutná léka ská kontrola. Nov jší metody prokazují relativn vysokou ú innost. Jsou vhodné p edevším pro ženy, které z náboženských hledisek nebo z jiných d vod odmítají jinou antikoncepci. Hlavní nevýhodou je u v tšiny p irozených metod nutnost pravidelného sledování cyklu ženou COITUS INTERRUPTUS Metoda p erušované soulože je nejstarší, nejprimitivn jší, ale zárove nejlevn jší antikoncep ní prost edek dostupný kdykoliv a kdekoliv. Coitus interruptus se pon kud nesprávn do eštiny p ekládá jako p erušovaná soulož, a koli jde (v doslovném p ekladu) o soulož p erušenou (i z praktického hlediska). Jde o zp sob málo spolehlivý, i když se to zdá být na první pohled fyzikáln vylou eno. I p es nízkou spolehlivost pat í mezi metody rozší ené. Metoda je založena na vysunutí pohlavního údu z pochvy ješt p ed ejakulací. D vod k selhání metody m že být hned n kolik. Jednak chybné odhadnutí okamžiku blížící se ejakulace, p edevším p i prodlužování soulože, kdy m že být malé množství sperma p ítomno v sekretu unikající z uretry. I když dojde k ejakulaci mimo pochvu, m že být metoda neúsp šná. Existuje nemálo p ípad, kdy nedošlo k pohlavnímu styku, ale bylo prokazatelné hotenství. Zvlášt pokud dojde k ejakulaci v oblasti zevních rodidel. 19 Po každé ejakulaci z stává v uret e malé množství spermatu, dojde-li k opakovanému styku, vždy se ur ité množství do pochvy dostane (spolehliv se dá odstranit jen vymo ením). I p es to existuje nezanedbatelný po et pár, které úsp šn praktikují coitus interruptus jako jedinou metodu ochrany. 18 Srov. Metody antikoncepce, [online], Dostupné z www: %20Metody%20antikoncepce.htm [cit ]. 19 Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s

17 3.1.2 PERIODICKÁ SEXUÁLNÍ ABSTINENCE Periodická sexuální abstinence vychází ze znalosti fertilního období ženy a zjišt ní okamžiku ovulace. Plodné období je dáno jednak schopností vají ka oplození a maximální dobou schopnosti spermií p ežít v genitálním traktu ( až sedm dní). Plodné období tedy trvá p ibližn sedm dní p ed ovulací a t i dny po ovulaci. Tato metoda vychází z p vodní klasické metody kalendá ové, která je založena na p edpokladu, že ovulace nastává 15. den p ed následující menstruací KALENDÁ OVÁ METODA Kalendá ová metoda nestanovuje p ímo den ovulace, ale vychází z pozorování menstrua ního cyklu a výpo tu plodnosti. Podmínkou této metody ale je pravidelnost cyklu (28 +/- 2 dny). Žena si po dobu n kolika m síc (6 až 12) zapisuje do menstrua ního kalendá e pr h menstrua ního cyklu. Ode tením osmnácti dn z délky nejkratšího cyklu vypo teme první plodný den a ode tením jedenácti dn vypo teme poslední plodný den. Má-li žena nap. nejkratší cyklus 24 denní a nejdelší 30 denní, její plodné období je mezi šestým a devatenáctým dnem. Jedná se o metodu nejmén p esnou M ENÍ BAZÁLNÍ TEPLOTY Ke zvýšení bazální teploty dochází prob hlou ovulací v d sledku termogenního sobení progesteronu. Bazální teplota se m í v pochv (kone níku nebo v ústech pod jazykem) maximálním léka ským teplom rem nebo ženským teplom rem (vždy však stejným teplom rem) 3 5 minut. D ležité je m it vždy na stejném míst, za klidových podmínek, denn, bezprost edn po probuzení. T sn p ed ovulací (12 až 24 hodin) dochází k poklesu teploty, poté k následnému vzestup o 0,2 až 0,6 C. 20 Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s Srov. Tamtéž, s

18 Tento vzestup trvá až do prvního dne menstruace. Vzestup teploty tedy signalizuje prob hlou ovulaci (u malého procenta žen k vzestupu teploty p i ovulaci nedochází, i když je ovulace prokázaná). 22 Nam ené teploty je nutné zapisovat do menstrua ního kalendá e a znázor ovat grafickou k ivkou. Zapsané teploty se vyhodnocují tzv. pravidlem t í po šesti. Nam í-li žena po šesti dnech s nižší teplotou t i dny za sebou teplotu o 0,2-0,6 C vyšší, kon í její plodné dny až do nástupu menstruace. Pohlavní styk uskute ován jen v tomto postovula ním období je považován za bezpe ný (Pearl v index 1-3). Mén spolehlivá je metoda v p ípad, že je pohlavní styk realizován i v p edovula ním neplodném období (v prvních dnech po menstruaci p i nižší nam ené teplot ). Stanovení posledního dne p edovula ního neplodného období vyžaduje m ení bazálních teplot po dobu alespo osmi až dvanácti menstrua ních cykl. Je t eba brát na v domí, že k vzestupu teploty m že dojít i p i b žném nachlazení, je tedy pot eba výslednou k ivku posuzovat kriticky HLENOVÁ METODA Hlenová metoda, nazývána také Billingsonova, byla zavedena australským manželským párem. Sekret produkován žlázami d ložního hrdla podléhá v r zných obdobích menstrua ního cyklu periodickým zm nám. Princip této metody tedy spo ívá v hodnocení zm n vlastností, p edevším konzistence, vazkosti a tažnosti cervikálního sekretu z poševního vchodu. V první fázi menstrua ního cyklu je sekretu málo, je hustý a lepivý. S postupným zvyšováním hladiny estrogen sekret nabývá na kvantit, je idší, vodnat jší, elasti jší a více roztažitelný (je schopen se prodlužovat i o n kolik centimetr ). M že být doprovázeno pocity vlhka. Po prob hlé ovulaci se sekret za íná op t zahuš ovat a je lepkav jší, n kdy i vymizí (doprovázeno subjektivními pocity sucha) Srov. SZAREWSKÁ, A., GUILLEBAUD, J., Antikoncepce praktická p íru ka, s Srov. Tamtéž, s Srov. SZAREWSKÁ, A., GUILLEBAUD, J., Antikoncepce praktická p íru ka, s

19 Pro uplatn ní této metody je pot eba sledovat denn konzistenci sekretu. Sledujeme den, kdy se tažnost sníží a ke zjišt nému vrcholu p ipo teme t i dny. Za neplodné považujeme dny do nejbližší menstruace a dny bezprost edn po menstruaci. Musíme zohlednit, že kvalitu sekrece m že ovliv ovat mnoho faktor nap. pohlavní styk, použití spermicidních krém, ípk, p ítomnost infekce (nap. trichomonadové), která je asto spojena s výtokem ZM NY D LOŽNÍHO ÍPKU Detekce zm n d ložního ípku adíme spíše k pomocným metodám. V úvodu menstrua ního cyklu (bezprost edn po menstruaci) je ípek umíst n níže, blíže poševnímu vchodu, je sušší, tužší a má pevnou konzistenci. S blížící se ovulací se vytahuje vzh ru, je na pohmat h e dosažitelný. Stává se m ím, vlh ím, rozevírá se (branka se m že i pootevírat viz obr. 2). Po ovulaci za íná ípek op t tvrdnout. i praktickém použití je pot eba ípek denn sledovat. 26 Obr. 2 Zm ny d ložního ípku b hem cyklu Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s Srov. SZAREWSKÁ, A., GUILLEBAUD, J., Antikoncepce praktická p íru ka, s Symptotermální metoda III. - Poloha d ložního ípku, [online], Dostupné z www: [cit ]. 19

20 3.1.7 SYMPTOTERMÁLNÍ METODA Symptotermální metodou (symptom = p íznak, termální = teplotní) se ur ují plodné a neplodné dny ženy na základ hodnocení symptom. Metoda je založena na principu dvojí nebo trojí kontroly. Prvním ukazatelem je posuzování zm n ípku, druhým je sledování zm n hlenu d ložního hrdla. A t etí ukazatel je teplotní - m ení bazálních teplot. Tato metoda má zpracovanou metodiku, kdy jednozna ný popis a rutinizace metody umož uje snížit riziko chyby a spolehliv vymezit plodné a neplodné dny. V praxi je pot eba spolupráce obou partner. Doporu eny jsou i konzultace s vyškoleným poradcem DIAGNOSTIKA KRYSTALIZACE SLIN Diagnostika krystalizace slin je metoda, kde se využívá detekce mikroskopické krystalizace ze vzorku slin nebo vzorku cervikálního sekretu. Odb r vzorku se provádí v období ovulace. Zm ny se detekují pomocí speciálních mikroskop. Krystalizace slin prob hne pod vlivem p edovula ního nár stu hladin estradiolu, tak dochází ke vzniku krystal, obrazc podobných strome kovitým strukturám list kapradí (arborizace). 29 V ostatních fázích menstrua ního cyklu je obraz amorfní. Žena m že tento fenomén doprovázející ovulaci sledovat i sama pomocí kapesních minimikroskop Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s Srov. SZAREWSKÁ, A., GUILLEBAUD, J., Antikoncepce praktická p íru ka, s Srov. Metody antikoncepce, [online], Dostupné z www: %20Metody%20antikoncepce.htm. [cit ]. 20

21 3.1.8 RYCHLÉ STANOVENÍ LUTEINIZA NÍHO HORMONU (LH) Metody p ímého stanovení ovula ních hladin LH a estradiolu, zjiš uje okamžik jejich vyplavení t sn p ed ovulací. Provádí se pomocí speciáln vyvinutých p ístroj, pomocí kterých si žena sama z mo i stanoví hladiny jmenovaných hormon. Analýzu je t eba provád t b hem dvanáctihodinových interval. Na displeji p ístroje se objeví ozna ení, zda-li jde o plodný i neplodný den. V kombinaci s n kterými výše uvedenými metodami a sledováním dalších zm n provázejících ovulaci, lze ú innost ješt zvýšit BARIÉROVÉ METODY ANTIKONCEPCE Bariérové metody kontracepce nabývají dnes op t na aktuálnosti, i p es adu nevýhod p edstavují jak pro ženu tak pro muže sou asn, ochranu p ed pohlavn enosnými chorobami. Jde o metody, které p edem nevyžadují léka ské konzultace, i pou ení PREZERVATIV Prezervativ pat í k nejtypi jším a nejvýznamn jším p edstavitel m bariérové antikoncepce. P edstavuje pro sperma mechanickou zábranu, aby nemohlo proniknout do vagíny. Ro ní sv tová produkce prezervativ dosahuje neuv itelných ísel, celých 8,5 bilion kus. Prezervativy, jsou vyrobeny z jemné gumy k jednomu použití. Na jednom konci mají okraj zesílen a srolován (k snadn jšímu nasazení). Na vrcholu mají malý rezervoár na sperma. Použitý materiál je velice pružný, pr tažnost prezervativu je až neuv itelných 730 %. Vyrábí se v r zných provedeních a velikostech. Prezervativy m žeme rozd lit do dvou hlavních skupin, na suché a lubrikované. Výzkum a vývoj v této oblasti sm uje k výrob prezervativ s menším 31 Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s

22 množstvím lubrikans, jednak aby byly minimalizovány možné nep íjemné pocity uživatele, ale také snížen výskyt vedlejších ú ink. 32 Prezervativ tedy chrání dosti spolehliv proti po etí, Pearl v index se udává v širokém rozmezí od 2 do 15, protože velmi záleží na zkušenosti a zodpov dnosti uživatele. V literatu e je potvrzeno selhání i mén než 0,4 na 100 žen za rok. Selhání je ale prakticky vždy podmín no nesprávným použitím, málokdy vadným prezervativem. 33 Jednou z hlavních výhod využití prezervativu je zabrán ní p enosu pohlavních chorob. Zabezpe ení ochrany p ed b žnými infek ními pohlavními chorobami (kapavka, syfilis, chlamydie, papilomaviry, genitální herpes aj.) je tém stoprocentní. ed p enosem viru HIV prezervativ stoprocentn nechrání, jen snižuje pravd podobnost p enosu asi desetkrát. Další výhodou využití kondom je relativn nízká po izovací cena a snadná dostupnost. Prezervativy však mají i své nevýhody, u ady muž se sexuálními obtížemi že používání prezervativu tyto potíže ješt prohloubit nebo i navodit potíže erekce. Jednou z dalších nevýhod m že být snížení citlivosti sexuálního prožitku. Z ídka se m že vyskytnout alergie na použitý materiál p i výrob (latex, nonoxynol 9) nebo na použité lubrikans. P i styku prezervativu s n kterými olejovými lubrikancii m že dojít (do 15 minut) k jeho poškození (nap. d tský olej, vazelína, petrolejové ípravky, Gyno Daktarinové nebo Gyno Pevarilové krémy a ípky, máslo, margaríny, toaletní p ípravky na ple, opalovací krémy, n které krémy na obli ej estrogenové). 34 Nejpreferovan jší je používání prezervativ v Japonsku, n která literatura uvádí až 75 % tamních uživatel. Zatímco nap íklad v Africe, na St edním východ a v Latinské Americe tvo í celkový po et uživatel prezervativ pouhé 4 % Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s Srov. SZAREWSKÁ, A., GUILLEBAUD, J., Antikoncepce praktická p íru ka, s Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s

23 3.2.2 FEMIDOM Femidom ženský kondom (viz obr. 3, s. 24) je ve sv k dostání od roku Je vyroben z polyuretanové trubice k jednomu použití, opat ené na horním konci uzav eným ohebným prstencem, který se p ipev uje na d ložní hrdlo a na dolním konci otev eným prstencem. Ženy si ho mohou p ed pohlavním stykem zavád t samy. Použití femidomu vyžaduje aplikaci lubrikans. Podobn jako mužský kondom zabra uje femidom p ímému pohlavnímu styku. Výhodou femidomu je, že je vyroben z polyuretanu a ne z latexu nebo podobných materiál, jako v tšina prezervativ, je tedy podstatn odoln jší v i protržení. Pearl v index se pohybuje kolem 10-15, což je srovnatelné s ostatními bariérovými metodami. 36 Ženy, které si zvolí tuto antikoncepci, je nutno prakticky pou it o zavád ní bariérových prost edk. Její výhoda spo ívá v minimálních vedlejších ú incích. Je vhodná pro ženy, u nichž je kontraindikovaná aplikace hormonální antikoncepce a kdy není možné se spoléhat na mužskou antikoncepci. Nevýhoda této metody tkví v nutnosti manipulace v oblasti genitálií p ed stykem. U n kterých žen m že dojít ke vzniku nep íjemných pocit z cizího t lesa v genitálu nebo k p ecitliv losti na materiál, z n hož je prost edek vyroben Srov. SZAREWSKÁ, A., GUILLEBAUD, J., Antikoncepce praktická p íru ka, s Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s

24 Obr. 3 Femidom (ženský prezervativ) POŠEVNÍ PESAR, DIAFRAGMA První pesar byl vynalezen n meckým léka em. Práv v N mecku, následn v Holandsku a Velké Británii pesary velice rychle zdomácn ly. V první polovin 19. století byly v mimo ádné oblib, ale s nástupem antikoncepce orální a s objevem nitrod ložních t lísek, zájem o n upadl. V sou asné dob používá tuto antikoncepci asi jen 2 procenta žen. Poševní pesar je latexový klobou ek s pevným okrajem vyráb n v r zných tvarech a velikostech (od 55 do 100 mm.). Nejtypi jší jsou ploché, prstencové a spirálové (viz. obr. 4, s. 25). A mén typické obloukové pérové pesary, které se h e zavád jí PROCHÁZKOVÁ, J., Zásady farmaceutické pé e p i hormonální substituci a kontracepci, [online], Dostupné z www: [cit ]. 39 Srov. SZAREWSKÁ, A., GUILLEBAUD, J., Antikoncepce praktická p íru ka, s

25 Obr. 4 Jednotlivé typy pesar 40 Jako u p edešlé metody se uživatelka musí nau it praktickému použití. Pesar se zavádí co nejvýše do pochvy, p ed d ložní ípek, p ední okraj za stydkou sponu a zadní se opírá o zadní klenbu poševní. Ve správné poloze pesar drží jeho pevný okraj. Je vhodné tuto metodu kombinovat s použitím spermicid, vzhledem k možnému posunu p i pohlavním styku. Pesar lze zavést kdykoli p ed pohlavím stykem, ale nesmí být odstran n d íve jak po šesti hodinách po prob hlém pohlavním styku. 41 Hlavní výhodou této metody je nep ítomnost vedlejších ú ink a zdravotních rizik. Také jsou prokázány ochranné ú inky p ed p enosem pohlavních chorob, p ed vzestupnou infekcí a prakticky neovliv uje sexuální prožitek. Snášenlivost metody závisí také na pou ení ženy léka em, léka také stanovuje velikost a tvar pesaru. Nevýhody této metody jsou podobné jako u metody chemické, nutnost manipulace v oblasti genitálií, možná alergická reakce na materiál použitý k výrob. Dále je to relativn vysoký index selhání. V nevýhod jsou ženy, které mají d ložní retroverzi, kdy má pesar tendenci z d ložního hrdla sklouzávat. U žen preferujících 40 PROCHÁZKOVÁ, J., Zásady farmaceutické pé e p i hormonální substituci a kontracepci, [online], Dostupné z www: [cit ]. 41 Srov. SZAREWSKÁ, A., GUILLEBAUD, J., Antikoncepce praktická p íru ka, s

26 tuto metodu se ast ji objevují zán ty mo ového m chý e, což je zp sobeno tlakem okraje pesaru na bazi mo ového m chý e p es st nu poševní. Je-li pesar p íliš velký, že mechanicky p sobit na st ny pochvy, zp sobovat bolest a následné komplikace. Tyto potíže však m že odstranit zm na velikosti pesaru. Životnost pesaru je p ibližn dva roky. Doporu ením ale je m nit jej každý rok a vždy, když je pot eba (nap. pokles váhy o více jak 4 kg, po prob hlém fyziologickém porodu) CERVIKÁLNÍ PESAR, KLOBOU EK Jde o další možnou variantu bariérové ženské kontracepce ve tvaru klobou ku. Cervikální pesary a klobou ky jsou zhotoveny z latexu, plastu, d íve dokonce z kovu. Po nasazení lpí t sn na d ložním hrdle a obemyká jej (viz obr. 5, s. 26). Obr. 5 Zavedený cervikální pesar typu Vimule Srov. SZAREWSKÁ, A., GUILLEBAUD, J., Antikoncepce praktická p íru ka, s PROCHÁZKOVÁ, J., Zásady farmaceutické pé e p i hormonální substituci a kontracepci, [online], Dostupné z www: [cit ]. 26

27 Existují t i hlavní druhy cervikálních klobou : Prentif cavity-rim, Vimule a Dumas (viz obr. 6). Jejich výhodou je malá velikost, tudíž nep ekáží p i pohlavním styku a také to, že mohou být ponechány na míst celých 24 hodin. Nesmí být odstran ny d íve jak šest hodin po styku. Jsou vhodné p edevším pro ženy, u kterých se již zmi ovaný pesar neudrží ve své poloze. V eské republice ale nejsou tyto pom cky k dispozici. 44 Prentif cavity rim je náprstkovitého tvaru, je vhodný pro symetrický tvar ípku s rovnými st nami. Dumas v klobou ek je m lký a má miskovitý tvar, je vhodný pro ženy s krátkým a širokým ípkem. A poslední typ Vimule je kombinací obou typ p edcházejících. Má vysoký, úzký, kopulovitý st ed a zesílené st ny. Je vhodný pro ženy s nepravidelným tvarem ípku. Ú innost této metody je srovnatelná s poševním pesarem. Podobn jako u poševních pesar je vhodné použití v kombinaci se spermicidy. 45 Obr. 6 Jednotlivé typy cervikálních pesar CHEMICKÉ METODY ANTIKONCEPCE Mužské sperma je schopno i n kolikadenního p ežití, pokud se však nachází ve vhodném prost edí (nap. d lohy, i vejcovodech). V kyselém prost edí pochvy jsou 44 Srov. SZAREWSKÁ, A., GUILLEBAUD, J., Antikoncepce praktická p íru ka, s Srov. Tamtéž, s PROCHÁZKOVÁ, J., Zásady farmaceutické pé e p i hormonální substituci a kontracepci, [online], Dostupné z www:: [cit ]. 27

28 spermie velice zranitelné, ehož se úsp šn využívá p i chemické metod antikoncepce. Tato metoda je relativn jednoduchá a najdeme o ní zmínky již ve starém Egypt (viz kap. 1, s. 7). Je založena na ú inku spermicidním, hubícím spermie. Látky, pro tento ú el používané, nazýváme spermicidy. Spermicidy existují v mnoha formách. Významnou výhodou chemických metod antikoncepce je bezproblémové získání bez léka ského p edpisu. Neobsahují žádné steroidy, nemají žádné závažné nežádoucí ú inky a žádné nároky na zdravotní stav uživatelky. Krom ú inku spermicidního je p ítomný i ú inek desinfek ní, takže do ur ité míry brání i p enosu pohlavních chorob.všechny antikoncep ní metody, spadající pod chemické, mají spole ných n kolik nevýhod. Jednak vyžadují manipulaci a zavedení t sn p ed pohlavím stykem, ale hlavn jsou relativn málo spolehlivé. asto se používají v kombinaci s jinými (nap. bariérovými) antikoncep ními metodami. Pearl index se pohybuje mezi SPERMICIDY Spermicidní látky slouží k tomu, aby imobilizovaly a likvidovaly sperma, tvo ily bariéru pro n které bakterie a viry (nap. Neisserii gonorrhoe, Chlamydii trachomatis, Treponema pallidum, dále virus Herpes simplex aj.). Spermicida se skládají z aktivní látky a jejího nosi e (nosi slouží také jako lubrikans). Ú inná látka je obvykle o nízkém povrchovém nap tí, tím dokáže zni it spermie. Spermicidních látek existuje velké množství, jsou to p edevším gely, krémy, ny, p nivé tablety, ípky, globule nebo filmy. Gely, krémy a p ny se vpravují do pochvy pomocí aplikátor. Nej ast jší aktivní složkou spermicid je nonoxynol 9 nebo octoxynol. Koncentrace 9 nonoxynolu se pohybuje od 2 % po 50 % Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s

29 i samostatném použití spermicid se index selhání pohybuje mezi i astém používání se ojedin le mohou objevovat iritace pochvy a alergie. Používání spermcid není škodlivé pro ženu ani plod. Poševní ípky a globule je pot eba zavést 15 minut p e plánovaným pohlavním stykem, což je interval nutný k rozptýlení p ípravku po pochv a k navození ú innosti. Jejich ú inek je zaru en po dobu jedné hodiny. Krémy, gely, p ny p sobí bezprost edn a jejich ú innost je asi p l hodiny. V sou asné dob jsou u nás k dispozici dva p ípravky chemické antikoncepce. Jedná se o Patentex Oval (9 nonoxynol), dodává se ve form ípk (donedávna se dovážel také Delfen). A druhým dostupným p ípravkem je Pharmatex, s ú inou látkou benzalkonium chlorid, který zm ní povrchového nap tí a zm na strukturu hlenu ložního hrdla. Je dostupný ve form vaginálních ípk a krém. P íchod Pharmatexu na trh zm nil dosavadní nevyhovující situaci. Jeho výhodou je už zmi ovaná schopnost ochrany v i pohlavn p enosnými chorobami. Studií in vitro se dokonce prokázalo snížení rizika p enosu HIV. Nenarušuje bu ky sliznice pochvy a zanechává p irozenou poševní floru (obsahuje Laktobacilus) ANTIKONCEP NÍ HOUBI KA Antikoncep ní houbi ka je pom cka kruhovitého tvaru vyrobena z polyuretanu (nap. Today sponge), která je impregnovaná jedním gramem nonoxynolu 9. Je vyráb na v jedné velkosti o pr ru 6 cm a tlouš ce 2 cm. Z jedné strany je houbi ka konkávní, a ta se p ikládá na cervix. P ed použitím je pot eba houbi ku namo it do vody a po se zavádí do pochvy tak, aby p ekrývala d ložní ípek. Je opat ena poutkem, které usnad uje její odstran ní. Po pohlavním styku musí být ponechána nejmén šest hodin na míst. Nevýhodou této metody je relativn vysoký index selhání, n která literatura uvádí Pearl index až 24. Proto není tento prost edek doporu ován bez kombinace s jinými metodami. Houbi ky nesmí být zavedeny déle jak t icet hodin, slouží k jednomu použití. Nem ly by se používat v pr hu 49 Kol. autor, Nová lokální antikoncepce bez hormon. Sestra. Praha: 2004, ro. 14,.4, s. 48, ISSN

30 menstruace. Princip ú inku spo ívá v absorbci ejakulátu, likvidaci spermatu a zárove v profylaxi proti sexuáln p enosným chorobám HORMONÁLNÍ METODY ANTIKONCEPCE Hormonální antikoncepce v sou asnosti p edstavuje nejefektivn jší, reverzibilní metodu zábrany ot hotn ní. Podle zp sobu aplikace preparátu rozeznáváme metody perorální, injek ní, intrauterinní, transdermální a podkožní implantáty. Dále je možné rozd lení dle obsahu ú inných látek (estrogen, progestin ) STEROIDY V HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCI Pro aplikaci hormonální antikoncepce bylo t eba vyvinout steroidy um lé, irozené se podávat nedají, jelikož by se dostate nevst ebaly. Tyto syntetické steroidy jsou ve svém ú inku srovnatelné s p irozenými. Ve všech sou asných antikoncep ních p ípravcích se užívá ethinylestradiol (viz obr. 7), který je prakticky jediným ú inným syntetickým estrogenem. 51 Obr. 7 ethinylestradiol Srov. SZAREWSKÁ, A., GUILLEBAUD, J., Antikoncepce praktická p íru ka, s Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s Chemical structure of Estradiol, [online], Dostupné z www: [cit ]. 30

31 Jeho hlavní ú inek spo ívá v ovlivn ní r stu a zrání folikulu, podpo e proliferaci endometria, zvýšení obsahu glykogenu v poševní sliznici, snížení viskozity cervikálního hlenu, urychlení transportu vají ka ve vejcovodech, stimulace (pop. inhibici) gonadotropin v hypofýze, dále má také vliv na ženské chování a cít ní, stimuluje syntézu ady protein v játrech a zp sobuje retenci sodíku a vody v t le. Další steroidy hrající významnou roli v hormonální antikoncepci jsou progestiny. Tento název je za al v posledních letech užívat také pro gestageny jako synonymum. Progestiny zahrnují jednak p irozený progesteron a syntetické progestiny, s ú inky velice podobnými t m p irozeným. Vyzna ují se p edevším schopností blokovat hypothalamo hypofyzární osu a sou asn ovliv ují vnit ní genitál ve smyslu antiestrogenním PERORÁLNÍ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE Perorální antikoncepce byla do klinické praxe zavedena G. Pincusem v r V sou asné dob je to nejú inn jší, i když ne ideální metoda zabrán ní ot hotn ní a ve vysp lých zemích je i metodou nej ast ji užívanou. Používají se bu kombinace estrogen a progestin nebo progestiny jako monopreparáty. 54 Metody perorální hormonální kontracepce d líme: a) perorální p ípravky obsahující estrogeny i progestiny (COC - combined oral cotraception, tzv. kombinovaná perorální kontracepce) b) preparáty obsahující pouze progestin Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s Srov.Tamtéž, s Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s

32 KOMBINOVANÁ PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE Kombinovaná hormonální antikoncepce tvo í drtivou v tšinu metod hormonální antikoncepce u nás i ve sv. Existují následující typy kombinované perorální antikoncepce: Jednofázová (monofázická) - obsahuje v každé tablet estrogen i progestin ve stejných dávkách; Dvoufázová (bifázická) - kdy každá tableta obsahuje konstantní dávku estrogen, ale v prvních jedenácti dnech mén progestinu, než v následujících deseti dnech. V sou asné dob se od této formy opouští, pro vysoký obsah estrogen ; ífázová (trifázická) - u t chto preparát je možná kombinace n kolika dávkovacích schémat. Obsahují dv až t i odlišné dávky estrogenu a t i stoupající dávky progestinu; Posledním typem, asto azeným mezi bifázické, je sekven ní preparát perorální antikoncepce, kdy tablety v první ásti užívání obsahují jen estrogeny a v další estrogen i progestin. V eské republice však nejsou registrovány tyto lé ivé ípravky. 56 Dále je možné hormonální antikoncep ní preparáty d lit podle obsahu estrogenu na preparáty: - S extra nízkým obsahem estrogenu, kdy nejnižší sou asná možná dávka je 15 g, obvyklejší 20 g (nap. Mirelle, Logest, Mercilon, Loette); - S nízkým obsahem estrogenu kolem 30 g (nap. Yadine, Jeanine, Minulet, Cilest); - S vyšší obsahem estrogenu kolem 50 g (nap. Gravistat, Stediril, Non Ovlon); P ípravky s vyšším obsahem estrogenu se v sou asné dob doporu ují výjime ; - S vysokým obsahem estrogenu g v tablet se již nevyrábí. 56 Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s

33 Pro lepší p ehlednost uvádím tabulku. 2, která ilustruje obsah estrogenu v sou asn dostupných p ípravcích. 57 Tab. 2 Rozd lení antikoncep ních tablet podle obsahu estrogenu v jedné tablet 58 Dávka estrogenu Obsah estrogenu Název p ípravku v jedné tablet ( g) vyšší dávka EE 50 Gravistat, Stediril, Non Ovlon, Anteovin, nízká Yadine,Yasminelle,Jeanine,Marvelon, Regulon,Femoden,Minulet,Belara, Microgynon,Minisiston, ilest,pramino,diane,minerva,trinordiol,triquilar, Tri-Regol,Trisiston,Trinovum,Triminulet, Gracial velmi nízká 20 Mercilon,Logest, Novynette,Loette,Lindynete extrémn nízká 5 Mirelle,Minesse MECHANIZMUS Ú INKU KOMBINOVANÉ PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE Mechanizmus ú inku kombinované perorální kontracepce spo ívá jednak v zablokování ovulace, narušení nidace, tak v narušení ascenze spermií. Nejvýznamn jším, ú inkem je však zablokování ovulace (vliv COC na menstrua ní cyklus je znázorn n na obr. 8, s. 34). Podání preparátu dochází k navození konstantní hladiny estrogen, tak dojde k potla ení sekrece gonadotropin, p edevším FSH. Tímto mechanizmem dojde k ovlivn ní vývoje folikul. Dlouhodob tak dojde k potla ení vzestupu estrogen v polovin cyklu a k blokaci zp tné vazby, která by vyvolala produkci LH a tak vzniku ovulace. Další dva mechanizmy jsou závislé na gestagenní komponent. Gestageny zabrá ují proliferci endometria a znemožní tak nidaci. Zvýší viskozitu cervikálního hlenu a zhorší pr nik spermiím do d lohy BARTÁK, A., Anti-koncepce, s Srov. Tamtéž, s Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s

34 Obr. 8 Menstrua ní cyklus a hormonální kontracepce 60 VÝB R VHODNÉ ANTIKONCEPCE Na eském trhu je momentáln k dispozici p ibližn 40 druh antikoncep ních tablet, a p itom neexistuje žádný objektivní test, dle kterého by se p edem dala vybrat ta nejvhodn jší z nejvhodn jších, ta která bude žen nejvíce vyhovovat. Bohužel neexistují žádné krevní testy, žádné tabulky ani návody. 61 Správný výb r tedy záleží na léka i a p ání ženy. P i jejím výb ru je t eba zohlednit mnoho aspekt, p edevším spolehlivost antikoncepce, její bezpe nost, v k ženy a zda-li je ku ka, jednoduchost používání, vedlejší ú inky, p ijatelnost antikoncepce, postoj samotné ženy k antikoncepci, po et porod, preventivní prohlídky, etnost pohlavních styk, po et sexuálních partner, zhodnotit celkový zdravotní stav ženy, finan ní možnosti ženy. Je-li žena s antikoncepcí spokojena, není t eba ji m nit, ale m že se stát, že i dlouhodob užívaná antikoncepce p estane vyhovovat. 60 PROCHÁZKOVÁ, J., Zásady farmaceutické pé e p i hormonální substituci a kontracepci, [online], Dostupné z www: [cit ]. 61 Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s. 23,

35 TABLETY OBSAHUJÍCÍ POUZE PROGESTIN Jak už sám název íká "minipilulky" (POP progestin only pill), jde o preparáty obsahující pouze progestin (norethisteron a levonorgesterol). Spolehlivost POP je podmín na v kem uživatelky (vhodn jší pro ženy starší t iceti let), jeli žena schopna užívat tablety v pravidelných intervalech, denn ve stejnou dobu, bez erušení. Nejsou vhodné u žen s vyšší hmotností než 70 kg. Dále je nutné asování pohlavního styku (m l by se uskute nit od 3 do 20 hodin po požití tablety). Mechanizmus ú inku je zcela odlišný od tablet kombinovaných, nedochází totiž k blokád ovulace. P itom je mechanizmus komplexní, díky interakci syntetického progestinu s ovariálním progesteronem. Dochází k narušení ovariální funkce, omezení možnosti nidace, ovlivn ní vazkosti cervikálního hlenu a k narušení motility vejcovod. Obsahují podstatn nižší dávky progestinu, než je tomu v kombinovaných tabletách. Na našem trhu je k dostání pouze jediný p ípravek pod názvem Cerazette. Spolehlivost metody je podstatn nižší, než u metody kombinované (Pearl index až 4). 62 Progestin only pills jsou vhodné pro ženy, které mají kontraindikován estrogen. Jsou doporu ovány p edevším ku kám starším 35 let, ženám s diabetem, hypertenzí, migrénami, srpkovitou anémií. Obrovskou výhodou je, že tablety obsahující pouze progestin mohou užívat kojící ženy KONTRAINDIKACE PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE Ne pro všechny ženy je hormonální antikoncepce tou správou volbou. Existují stavy, kdy nesmí být užívána v bec, anebo m že být její užívání spojeno se zvýšeným rizikem komplikací. Kontraindikace d líme na absolutní a relativní. Za absolutní kontraindikaci považujeme n která kardiovaskulární onemocn ní, jako arteriální a venózní trombózu, ischemickou chorobu srde ní, riziko jakékoli arteriální choroby, poruchu lipidového metabolismu, trombofílie a abnormální hladiny faktor 62 Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s

36 srážení krve, migrény, cerebrální krvácení, pulmonární hypertenzi a n které vady srde ních chlopní. 63 Z oblasti jaterních chorob jde zejména o akutní jaterní postižení (cholestáza, ikterus, patologický vzestup jaterních test, cirhóza), jaterní adenom, potažmo karcinom, i žlu níkové kameny. Dále se zohled ují anamnestické údaje ohledn užívání steroid (hypertenze vzniklá v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce, hemolyticko uremický syndrom, trofoblastická nemoc aj.), t hotenství, krvácení z d lohy nejasné etiologie, rakovina prsu a stav po ablaci. Do relativních kontraindikací adíme zejména r zná rizika vzniku arteriálního postižení, srpkovitou anémii, dlouhodobou imobilizaci, n které druhy onkologického onemocn ní, oligomenoreu nebo amenoreu, hyperprolaktinémii, deprese, n která chronická systémová onemocn ní (nap. morbus Crohn, diabetes mellitus aj.) a lé bu léky, které vykazují interakci s perorální antikoncepcí VEDLEJŠÍ Ú INKY PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE Vedlejších ú ink perorální antikoncepce existuje nep eberné množství, z nichž které jsou vítané více, jiné mén. Obecn je m žeme rozd lit do svou hlavních skupin, na nežádoucí ú inky a p íznivé ú inky. Nežádoucí ú inky hormonální antikoncepce V d sledku nežádoucích ú ink antikoncep ních tablet zem e každý rok asi jedna žena z milionu. M žeme je pro lepší p ehlednost rozd lit do dvou skupin na závažné a nezávažné. Mezi závažné adíme komplikace týkající se cévního systému a možného poškození jater a všechny ostatní adíme do nezávažných ú ink Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s Srov. Tamtéž, s Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s

37 V žilním systému, zejména pokud jsou p ítomny varixy nebo jiné onemocn ní žil, mohou vlivem estrogen vznikat tromby a následné tromboflebitity. Estrogeny zvyšují riziko (asi 2,5 3,5 krát) jak žilní trombózy, tak plicní embolie a arteriálních okluzí. Další obávanou oblastí jsou tepny, zatímco estrogen poškozuje žíly, progestiny mají nep íznivý ú inek na tepny, a to ve smyslu jejich sklerotizace. Progestin se z ásti p em uje na testosteron, který zvyšuje hladinu LDL cholesterolu a tím i riziko vzniku infarktu myokardu a jiných ischemických chorob srde ních. Na vin t mto komplikacím je však i estrogen, který zvyšuje koncentraci koagula ních faktor a tak i agregaci trombocyt, jak už bylo výše eno. 66 V souvislosti s krevní srážlivosti a antikoncepcí nesmím opomenout vliv nikotinu. Kou ení zvyšuje mortalitu žen, p edevším ve v ku nad 35 let. Nikotin spolu s kontracep ními steroidy p sobí p ímo na cévní st nu a na systém hemostázy. Progestiny druhé generace nep ízniv ovliv ují hladiny cholesterolu a vedou k urychlení procesu aterosklerózy, i když jsou v sou asných preparátech v malých dávkách. Doporu ením je, že by ženy ku ky starší 35 let nem ly tyto preparáty užívat v bec nebo alespo p ípravky s neandrogeními progestiny. Také oxid uhelnatý hraje jistou roli ve snižování dostupnosti kyslíku v myokardu, p itom je myokard stimulován nikotinem k vyššímu ú inku, ke zvýšené spot eb energie, potažmo kyslíku. U žen užívajících kombinované preparáty bývají dlouhodob zjišt ny zvýšené hodnoty krevního tlaku, p edevším systolického. Dále je zvýšeno riziko cerebrovaskulárních onemocn ní. 67 Negativní vliv mohou mít estrogeny i na játra a jejich funkce, a to p edevším u jater už poškozených jiným onemocn ním. Jaterní poškození zp sobovaly preparáty s vysokými hladinami estrogen. Mohou vyvolat jak parenchymatózní zm ny, tak cholestázu. Dále mohou zhoršit pr h jiných jaterních onemocn ních (nap. hepatitid), podílet se na vzniku benigní i maligních tumor. Riziko poškození novými preparáty je však malé. 66 Srov. BARTÁK, A., Anti-koncepce, s Srov. SIEDLOVÁ, D., Kontracepce pro praxi, s