Lymská Lymská borrelioza, borrelioza její pr ů pr běh ě a úskalí diag dia nostik nostik

Transkript

1 Lymská borrelioza, její průběh a úskalí diagnostiky Marta Šnelerová KICH FN Brno

2 Historie: 1975 Connecticut Old Lyme epidemie i artritid id u dětí v návaznosti na přisáté klíště prof.steer 1982 W.Burgdorfer izoloval z klíšťat spirochety byly zařazeny mezi Borrelie, později byly tyto bakterie izolovány také z kůže, synvie, likvoru, mozku, srdce a dalších orgánů 1984 pojmenovány po svém objeviteli Borrelia burgdorferi

3 Evropa 1893 Buchwald Německo Acrodermatitis chronica atroficans 1909 Afzelius Švédsko Erythema chronicum migrans 1922 Garrin, Bujadoux Francie Lymfocytární meningitida s parézami kraniálních nervů a bolestivou radikulitidou

4 1941 Banwarth Německo Syndrom chronické lymfocytární meningoradikuloneuritidy 1950 léčba ECM, ACA a LBC pencilinem

5 LB je nejrozšířenější zoonóza u nás, výskyt na celé severní polokouli Vektorem je klíště v Evropě Ixodes ricinus, v Asii Ixodes persulcatus,, v Sev.Americe Ixodes scapularis, Ixodes pacificus a Dermacentor Rezervoárem jsou drobní hlodavci, vysoká zvěř a ptáci Člověk je v tomto koloběhu slepým článkem

6 Přenos borrelií je potvrzen pouze klíštětem, v jeho zažívacím traktu prodělávají borrelie část svého životního cyklu Vertikální přenos z matky na plod v průběhu těhotenství je možný v době bakteriemie, ta trvá ale velice krátce. Promořenost klíšťat v ČR 2 40%, infikovaná mohou být všechna stadia, infikuje se 30-40% lidí, manifestně onemocní 5%

7 Obrázek klíštěte

8 Původce: Borrelia burgdorferi sensu lato Gram negativní mikroaerofilní bakterie spirálovitého tvaru, kmeny se liší počtem závitů( 3 30 ) Na povrchu je lipoproteinová p membrána se specifickými antigeny, vnitřní membrána z peptidoglykanu, mezi membránami je variabilní počet endoflafel ( 7 11 )

9 Uvnitř je cytoplasmatický cylindr s řadou organel, lineárních a cirkulárních plasmidů kódujících expresi jednotlivých antigenů Za nepříznivých podmínek tvoří borrelie cst cysty V současné době je známo 11 patogenních kmenů borrelií, v ČR 3 nejfrekventovanější Borrelia garini, i Borrelia afzelii, Borrelia burgdorferi sensu stricto

10 Elelektronová a optická mikroskopie Obrázek borrelií

11 Patogeneze: Po inokulaci do kůže borrelie rychle pronikají do krevního a lymfatického řečiště Borreliemie trvá krátce únik před mechanismy imunitního systému Borrelie mají afinitu k endoteliálním buňkám, makrofágům, lymfocytům lmf a fibroblastům v nich mohou přežívat, jsou i extracelulárně

12 Patogenní efekt mají nejen borrelie,, ale i mimikry ik vazba na hostitelské titlké proteázy, tá aktivace komplementu, stimulace produkce cytokinů (interleukiny, INF, TNF, spuštění dosud latentní autoimunity ) Klinický obraz má mnoho podob podle napadeného systému

13 Charakteristika onemocnění: LB je multisystémové onemocnění, frekvence postižení jednotlivých systémů není stejná. Primoinfekce indukuje tvorbu protilátek IM IgM a IG IgG s lt latencí í týdnů ů Protilátky nemají ochranný charakter, při reinfekci stoupají IgG

14 Akutní onemocnění zavčas a dostatečně přeléčené vhodným ATB úplná úzdrava, protilátky klesají, mohou až docela i vymizet Nedostatečná léčba nebo nevhodné ATB průběh protrahovaný, tvorba PL může být negativně ovlivněna

15 Neléčené onemocnění může spontánně regredovat a zanechat pouze protilátky, nebo včas nerozpoznané chronicky probíhající znamená pro pacienta dlouhodobé až doživotní otní obtíže, kde ATB léčba je většinou již neúspěšná neovlivní imunopatologické procesy spuštěné infekcí, genetické předpoklady.

16 Erythema migrans Časné lokalizované stadium inkubační doba 1 30 dnů, délka trvání 1 týden až několik měsíců, v začátku nemusí mít pacient žádné jiné potíže, s délkou trvání se postupně p přidávají únava, subfebrilie, regionální lymfadenitida, cefalea, závratě.

17

18

19

20 Kazuistika č. 1 Žena 42 let, hospitalizace na KICH 2/2009 Klíště koncem 10/2008 na zadní straně levého bérce s malým zarudnutím nevěnovala mu pozornost. Koncem 12/2008 únava, subfebrilie, b myalgie, artralgie Konec 1/2009 vyšetřeny PL B.garini IgM negat., IgG+ IG 1, Doxybene 2x100mg po 5 dnech febrilie 39 st.c

21 provedena LP likvor nezánětlivý, OP v likvor 5, v séru 0 PL likvor BA,BB,BGBB BG ELISA IgM i IgG neg., ITS negat, ELM negat. PL sérum BG ELISA IgM neg IgG+ 2,368 WB IgM neg IgG hran. BA ELISA IgM neg IgG+2,963 WB IgM neg IgG + Při přijetí zjištěn rozsáhlý erytém na LDK Přeléčena cetriaxonem 20 dnů

22

23

24 Časná generalizovaná infekce Erythema multiple v USA 20 40%, v Evropě 4 6% Kaziustika č.2 Žena 53 let klíště s následným ECM 2007, přeléčena týden ATB, další klíště 9/2008 v levém třísle bez ECM 11/2008 parciální resekce mammy pro karcinom -následně 2 cykly chemoterapie

25 1/2009 nejprve lividní zarudnutí v levém třísle, postupně se šířící na stehno 15 x 25 cm, po týdnu vznikaly další sekundární erytémy y na končetinách a na zádech, mírně svědící sérologie ELISA IgM hraniční íwb+ ELISA IgG + 6,1 WB + Pacientka chtěla být přeléčena na spádovém infekčním oddělení

26

27

28 Lymfocytoma y benigna cutis LBC v dospělosti se vyskytuje velice zřídka, je častější š v dětském věku nevelký, nebolestivý kožní iniltrát nejčastěji j na ušním lalůčku, nose, bradě, prsní bradavce. Kazuistika č.3 Žena 35 let, 1.vyšetření 1/2008 EA:klíště neguje, gj, OA vážně nebyla nikdy nemocná

29 NA 2 měsíce ě trvající í 2 kožní nebolestivé tumorky na levém nosním křídle, na ORL 1 odstraněn a odeslán na histologii, g, ale dorostl znova, histologicky verifikován LBC BgariniELISA B.garini IgM neg IgG neg. B.afzelii ELISA IgM neg IgG+2,00 Bb B.burgd.ELISA IgM neg IgG+ 0,4

30 Přeléčena Doxybene 20 dnů 2x100mg denně, ě léze přetrvávaly ř následně áld ě Xorimax 2x500mg gp po 12 hod. 20 dnů postupně úplné zhojení zhojení poslední kontrola 2/2009 B.afzelii, B.burgdorferi B.garini ELISA IgM i IgG negativní, WB IgM i IgG negat.

31

32

33 Pozdní generalizovaná kožní forma LB Acrodermatitis i chronica atroficans - ACA chronické zánětlivé změny kůže většinou na akrech končetin s lymfocytárními infiltráty a postupnou p atrofií fiíp podkoží kůže nabývá vzhledu pergamenu, výskyt samostatně, ale většinou spolu s polyneuropathií a artralgiemi

34 Kazuistika č.4 Muž 67 let, chron. abusus alkoholu, hepatopathie, EA každoročně řada klíšťat, vytahuje kočkám klíšťata holou rukou, před 10 lety ECM neléčené ATB NA algoparestezie končetin č a chronické lividní zbarvení končetin akrálně

35 PL proti borreliím v séru: B.garini ELISA IgM+ 1,5 IgG+ více než 4,0 Western blott IgM hranič.igg+ B.afzelii ELISA IgM+ 2,7 IgG+ více než 4,0 Western blott IgM negat. IgG+ B.burgdorf.ELISA.ELISA IgM neg. IgG+ 4,0 Western blott IgM hranič. IgG+

36 Likvor: nezánětlivý, hraničení CB, OP negat. PL proti borreliím ELISA IgM negat., IgG+ Prokázaná ITS IgG index 4,6 Přeléčen G-PNC 20 mil.j./den 14 dnů, Následně Doxybene 2x100mg 4 týdny.

37

38

39 Periferní paréza n.vii Kazuistika č.5 Veterinární lékař 47 let, diabetes mellitus na PAD, arteriální hypertenze v terapii, Přijat na KICH s 2 dny trvající í parézou n.vii vlevo 11/2008, cefaleou, tlakem za očima, slzení a tlak v uších, při přijetí zjištěno ECM okolo pupu 12 cm v průměru, klíště neguje

40 Likvor mononukl. 4/ul, polynukl 0/ul CB 0,37g/l, g/, B.afzelii, B.burgdorferi, B.garini ELISA i WB IgM i IgG neg. ITS negativní PCR na DNA- HVS a VVZ negat. ELISA HVS a VVZ negat. sérum B.afzelii, B.burgdorferi, B.garini ELISA IMiIG IgM IgG neg., WBIMiIG IgM IgG neg.

41 Propuštěndomů na léčbě Doxybene 2x200 mg gp p.o. + kortikoidy Překvapení ELM nález cyst borrelií Pacient byl pozván k přeléčení Lendacinem - paréza již v regresi, erythema migrans zhojeno, přeléčen jšě ještě 2 týdny i.v.(celkově ě ATB 4 týdny).

42 Kontrolní sérologie 12/2008 B.afzelii, B.burgdorferi, B.garini ELISA IgM i IgG negat., WB IgM i IgG negat. Za ½ roku čeká pacienta kontrolní LP.

43

44 Meningoradikuloneuritida Bawarthův syndrom Zánět mozkových, míšních plen a míšních kořenů event. i periferního nervu. Vznik 2-6 měsíců nákaze borreliemi,, průběh většinou afebrilní, charakteristické jsou kruté především noční bolesti v oblasti postiženého míšního kořene a nervu často se vznikem parézy příslušného nervu, ale i bez ní.

45 Kazuistika č.6 Žena 48 let, klíště 8/2008 následně ECM 30cm v průměru, u PL odebrána krev na sérologii čekání 3 týdny na výsledek, pro pozitivitu IgG podán Azitrox 12 dnů ů 10/2008 bolesti hlavy postupně p narůstající, zvracení opakovaně, přidaly se kruté hlavně noční bolesti hrudní páteře, arteriální hypertenze, přijata na NK CT mozku angio negat.,

46 Likvor mononukleáry 510/ul polynukl 15/ul, CB 2,78g/l OP 12/ 4 v séru, B.garini, B.afzelii B.burgdorferi ELISA IgM neg, IgG+, ITS neprovedena Sérum ELISA B.garini IgM neg IgG+1,0 ELISA B.afzelii IgM IM neg IG+1037 IgG ELISA B.burgdorf.IgM g neg IgG+ 0,772

47 2.likvor mononukl. 77/ul polynul 0/ul, CB 0,78g/l B.garini ELISA IgM neg. IgG+ B.afzelii ELISA IgM neg IgG+ B.burgdorf. ELISA IgM neg. IgG+ ITS IgG pozit. index 4,2 PCR DNA virových meningitid negat.

48 Sérum B.garini i ELISAIM IgM neg IG+2136 IgG+ 2,136 B.afzelii ELISA IgM neg IgG+ 2,796 B.burgdorf.ELISA IgM neg IgG+3,0 a více Přeléčena Lendacin 20d dnů, ů Doxybene 14dnů Komplikace: 3 čerstvé ulcerace v antru žaludku a incip.hluboká flebotrombóza pravého bérce

49 Kazuistika č. 7 Muž 59 let, klíště ě 20x za poslední sezonu, bez ECM, od 11/2007 kruté hlavně noční bolesti v bederní páteři s propagací do LDK, následně i bolesti s propagací do levé poloviny břicha, vyšetřen na chirurgické r i ambulanci, vyloučena č NPB, uzavřeno jako vnitřní kýla vlevo, PL provedl sérologii na LB IgG+, ad KICH

50 Sérum: B.garini i ELISA IgM neg IgG+ 1: Western blott IgM neg IgG+ B.afzelii ELISA IgM neg IgG+ 1:2700 Western blott IgM neg IgG+ B.burgdorf.ELISA IgM neg IgG+ 1:700 Western blott IgM neg IgG+

51 Provedena LP likvoru serosní zánět ě mononukleáry 12/ul polynukleáry y 0/ul CB 0,46g/l, 7 oligoklonálních pásů, sérum 2 B.garini, i B.afzelii, Bb B.burgdorferi ELISA IgM+,IgG silně +, ItS IgM+ IgG+ ELM prokázány cysty borrelií Léčba: Lendacin 20 dnů, kortikoidy, Doxybene 20 dnů

52

53 Rehospitalizace po 6 měsících Kontrolní LP likvor buňky v normě, CB 0,82g/l, 10 OP/ v séru 0, PL PL borreliím v likvoru: BgariniIgM B.garini neg. IgG+ B.afzelii IgM neg IgG+, B.burgdorferi IgM neg IgG slabě+, ITS IgM neg IgG+ index 9,8

54 PL proti borreliím sérum: B.garini ELISA IgM negat., IgG+ 1,826 B.afzelii ELISA IgM negat., IgG+ 2,357 B.burgdorf.ELISA Bb felisaim.elisa IgM neg., IgG+ IG 0, Potíže: bolesti páteře ustaly, paréza šikmých břišních svalů vlevo zhojena, bolí klouby

55 Kazuistika č.8 Muž 32 let hospit KICH 4/2008 EA klíště neguje, gj ECM 0, chodí do přírody OA podzim 2007 úraz levého kolene bolesti artroskopie jen uvolněný vaz- potíže i po operaci + bolest levého ramene, po obstřiku rameno zklidněno, 1/2008 výpotek v l.koleně, 4x punkce

56 Sérum: BgariniELISA B.garini IgM negat. IgG+ 3,7 West.blot IgM hraniční IgG+ B.afzelii ELISA IgM + 1,0 IgG+ 4,0 a více West.blot IgM hraniční IgG+ B.burgdorf.ELISA IgM negat. IgG+ 0,9 West.blot IgM + IgG+

57 Punktát z kolene: B.garini ELISA IgM negat. IgG silně + B.afzelii ELISA IgM negat. IgG silně + B.burgdorf.ELISA.ELISA IgM neg. IgG silně + Přeléčen ř č Lednacin 2g/de 20 dnů i.v., dále 10 dnů Doxybene p.o. 10 dnů 200mg a 100mg po 12 hod., přechodně kortikoidy

58 Kontrolní sérologie 2/2009: B. garini i ELISAIM IgM negat., IG+2943 IgG+ 2,943, Western blott IgM hranič. IgG+ B.afzelii ELISA IgM negat., IgG+ 3,008 Western blott IgM negat., IgG+ B.burgdorf.ELISA IgM neg. IgG+ 0,456 Western blott IgM hranič. IgG+ Potíže: koleno bez výpotku, bursitida l.ramene

59 Diagnostika: Dobře odebraná anamnéza Dobrá znalost klinického obrazu Při ne zcela typické klinice může být velmi obtížná Použití laboratorních testů

60 Metody přímé diagnostiky:( u pacientů s imunodeficitem nebo spornou sérologií ) Mikroskopie světelná v zástinu, s fázovým kontrastem, imunofluorescenční, elektronová Kultivace Klti obtížná, v BSK mediu, spec. podmínky, výtěžnost je nízká PCR průkaz DNA borrelií,, velké množství falešně negativních i falešně pozit.výsledků, nesplnila očekávání

61 Nepřímá diagnostika KFR, IFA, IHA, ELISA, imunoblott Sérologické metody, hojně využívané, ale neurčí, zda jde o aktivní infekci, či anamnestické protilátky Základem dobré sérologické odpovědi je dobře fungující imunitní systém

62 Falešně negativní výsledky: Imunosuprimovaní pacienti i Primoinfekce časné stadium Časné nasazení ATB Negativita IgM při prudkém vzestupu IgG Použitý set neobsahuje antigeny borrelií v daném regionu,

63 Falešně pozitivní výsledky: Zkřížená reakce s jinými spirochetami (Treponema pallidum, Tr.phagedenus, Tr.denticola, Bh B.hermsi), Reakce s nízce spec. Ag p21, p41, p 60, p75 Reakce s jinými i bakteriemi i (E.coli, Y.enterocolitica, C.jejuni, jj N.meningitidis, Staph.spec., M.tuberculosi)

64 Zkřížená reakce při virových onemocněních ě íh (EBV, CMV) důsledkem ldk polyklonální stimulace B lymfocytů y Zkřížená reakce při autoimunních onemocněních ě íh revmatoidní artritida, id lupus erythematodes,,p progresivní systémová sklerodermie ( snížit předabsorbcí RF)

65 Děkuji za pozornost