MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta Doktorská disertační práce Operace nízce uloženého karcinomu rekta technikou Rendez -vous, kombinací laparoskopické resekce rekta a transanální endoskopické mikrochirurgie s využitím modifikovaného cirkulárního stapleru. MUDr. Petr Anděl Brno 2007

2 2

3 Operace nízce uloženého karcinomu rekta technikou Rendez-vous kombinací laparoskopické resekce rekta a transanální endoskopické mikrochirurgie s využitím modifikovaného cirkulárního stapleru. Poděkování: Autor práce děkuje vedení chirurgické kliniky fakultní nemocnice Ostrava za pochopení a možnost provedení studie na tomto pracovišti. Dále děkuje veškerému lékařskému, sesterskému a ostatnímu personálu za pomoc při sběru dat a jejich zpracování. Zejména děkuje přednostovi Chirurgické kliniky FN Ostrava Doc. MUDr. Janu Dostalíkovi CSc. za za pomoc při výběru pacientů, pomoc při vlastních operacích a za odborné vedení při práci, Doc. MUDr. Jiřímu Vokurkovi CSc. z chirurgické kliniky Fakultní nemocnice U svaté Anny Brno a Prof. MUDr. Antonu Pelikánovi DrSc. Z chirurgické kliniky FN Ostrava za odborné vedení, Mgr. Martině Bockové za pomoc při překladech odborných textů, Mgr. Janu Bockovi za provedené statistické analýzy a Mgr. Marii Skarupské za korekturu a jazykové úpravy. Bez nich by se studie nemohla uskutečnit. Zásadní poděkování autor věnuje své ženě Romaně a dětem Honzíkovi a Aničce za jejich pochopení, podporu a svatou trpělivost. 3

4 4

5 Doktorská disertační práce: Operace nízce uloženého karcinomu rekta technikou Rendez-vous kombinací laparoskopické resekce rekta a transanální endoskopické mikrochirurgie s využitím modifikovaného cirkulárního stapleru. Autor: MUDr. Petr Anděl Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava Školitelé: Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava Ostrava Listopad

6 6

7 Klinická studie prezentovaná v této práci byla provedena na chirurgické klinice Fakultní nemocnice Ostrava v letech

8

9 Obsah: 1. Úvod Historie Anatomie Fyziologie Etiopatogeneze Epidemiologie Patologie Familiární adenomatózní polypóza Výskyt a dědičnost Klinický obraz Extrakolické projevy Diagnostika FAP Riziko FAP Oslabená familiární adenomatózní polypóza Syndrom Peutz - Jeghersův Juvenilní polypóza Syndrom Cronkhiteův-Canadaové Terapie Klasifikace Typing, Grading, Staging Předoperační diagnostika Symptomatologie karcinomu rekta Anamnéza Fyzikální vyšetření pacienta Laboratorní nálezy Rektoskopie a koloskopie Cytologie a histologie 42 9

10 RDG vyšetřovací metody Irrigografie Morfologie benigních procesů Morfologie maligních procesů Skiagrafie plic Počítačová tomografie Pozitronová emisní tomografie CEA scintigrafie Magnetická rezonance Ultrasonografie Chirurgická léčba Komplikace abdominoperineální amputace rekta Komplikace nízké přední resekce rekta Abdominální průvlekové operace Komplikace průvlekových operací rekta Transanální endoskopická mikrochirurgie Vývoj T.E.M Technologie Operační rektoskop Nástroje Kompletní operační systém ERBE T.E.M. kombinovaný nástroj Stereoskopická optika Kombinovaná endochirurgická jednotka Indikace k T.E.M Předoperační vyšetření Předoperační příprava Operační postup Chirurgický postup u mukosektomie 85 10

11 Hluboká resekce Segmentální resekce Hloubková resekce včetně resekce perirektálního tuku Šití Pooperační léčba Adjuvantní terapie Adjuvantní terapie karcinomu kolorekta Adjuvantní radioterapie Radioterapie předoperační Pooperační adjuvantní radioterapie Indikace adjuvantní předoperační a pooperační radioterapie Adjuvantní chemoterapie Chemoradioterapie Tendence v adjuvantní léčbě Paliativní léčba karcinomu rekta Dispenzarizace Klinický materiál a metodika Vlastní sestava Metodika Předoperační vyšetření Předoperační příprava Operační technika Uložení pacienta a postavení operačního týmu Umístění trokarů Postup operace Zpracování preparátu Využití harmonického skalpelu Princip užití Výhody užití Upravený cirkulární stapler

12 17. Výsledky Diskuse Závěr Souhrn Literatura Seznam zkratek

13 1.ÚVOD Ve chvíli, kdy pacientovi sdělíme trpkou skutečnost, že má zhoubné onemocnění konečníku, ovlivníme tím podstatně jeho další život. Tato skutečnost se týká jak pacienta samotného, tak také jeho rodiny, zaměstnání, partnerského života. Problém je o to důležitější, že onemocnění postihuje často lidi mladé a inteligentní. Informace o možnosti provedení trvalé kolostomie je pro většinu těchto pacientů nepřijatelná. Rozhodnutí o typu operace při středně a nízce lokalizovaných tumorech rekta je vážné rozhodnutí a spolupodílí se na něm kromě chirurga i samotný pacient. Na druhé straně si nemůžeme dovolit z hlediska odborného postupovat jen podle přání pacienta. Východiskem je, že musíme podrobně informovat pacienta o závažnosti onemocnění a podle typingu, gradingu a stagingu nádoru mu navrhnout nejlepší způsob léčby. Závěrečný výsledek léčby můžeme velmi podstatně ovlivnit přímo na operačním sále. Všichni víme, že definitivní slovo o úspěšnosti operace bude mít až patolog při zpracování daného preparátu a až jeho závěr bude jednoznačný. Významnou možnost ovlivnit výsledek má i chirurg nejen svým dobrým peroperačním odhadem bezpečné vzdálenosti resekční linie od okraje tumoru, ale i peroperačním histologickým vyšetřením při operaci karcinomu rekta. Nemalým přispěním chirurga zejména ke zvýšení kvality pooperačního života pacienta je provedení kontinentní operace. Je třeba zdůraznit, že dnes se již karcinom rekta stává v podstatě samostatnou klinickou jednotkou stějně tak, jako karcinom tračníku nebo karcinom anu. V naší práci se chceme zabývat moderní chirurgickou terapií karcinomu rekta a vypracovat nový způsob operování tohoto onemocnění, operační techniku, která umožní zachování kontinence pacienta, uchrání jej před provedením vývodu, z kterého mají pacienti i přes dnes velice dobrou a propracovanou osvětu velké obavy. Operace musí splnit veškeré podmínky radikality, které nabízejí operace dnes prováděné, tedy nízké resekce, pro svou komplikovanost málo užívané průvlekové operace a operace odstraňující konečník. 13

14 Jednotlivé typy operací se indikují na základě zhodnocení všech předoperačních vyšetření. Ještě před několika lety platilo pravidlo, že při nádorech v distální třetině rekta, tj. v 8-10 cm od análního kruhu, se indikuje abdominoperineální amputace rekta nebo lokální excise, při nádorech ve střední třetině rekta ( v 8-12 cm od análního kruhu ) amputace rekta, přední nízká resekce nebo kontinentí průvleková operace, při nádorech v horní třetině rekta (12-16 cm od análního kruhu) se indikuje nízká přední resekce či abdominoperineální amputace. Tato pravidla vyplývala jednak z technických možností, tak rovněž z pravidla 5 cm o bezpečné vzdálenosti dolní resekční linie ( Grinnell,1954 ). Obrovský vliv na zvýšení počtu kontinentních operací, neboli jinak řečeno na snížení počtu pacientů s nutností trvalé kolostomie, mělo zavedení staplerové techniky do běžné praxe, vývoj transanální endoskopické mikrochirurgie a vývoj laparoskopické chirurgie, která svou přehledností v malé pánvi předčí veškeré dosavadní techniky. Chirurg konečně vidí struktury, které dříve, díky těsnému prostoru v malé pánvi, mohl operovat jen hmatem. Přičtěme - li k laparoskopii ještě techniku T.E.M., která tytéž výhody přehledné preparace přenáší do oblasti rekta a perirektálního prostoru, můžeme vytvořit moderní operační techniku, která spojuje výhody obou předešle zmiňovaných technik. 14

15 2. HISTORIE Pokud si uvědomíme, jaké záludnosti a komplikace mohou provázet operaci karcinomu rekta, je až s podivem, kam sahá historie léčby tohoto onemocnění. Metodu kombinované abdominoperineální amputace konečníku s utvořením anus praeternaturalis navrhl již v roce 1883 Czerny, později v roce 1897 Quénu. Metoda ale byla propracována až v roce 1908 Ernestem W. Milesem. Na našich pracovištích je abdominoperineální amputace známa právě jako Milesova operace. Obě dvě fáze operace, břišní i abdominální, uskutečňuje obvykle jeden operační tým. Již v roce 1934 Kirschner navrhl, aby operaci uskutečnily dva operační týmy, jeden z laparotomie, druhý z perinea. Je třeba podotknout, že stejný postup doporučil již v roce 1928 český chirurg Bakeš. Dvojtýmovou operaci amputace rekta detailně vypracoval až v roce 1939 Lloyd-Davies, a proto operace nese jeho jméno (cit. Pelikán, 1985). Miles zpočátku uzavíral perineální ránu primárně. Pro septické komplikace však později Miles zavedl otevřené doléčování ve formě tzv. packingu. Druhotné hojení bylo však pro pacienta strastiplné vznikal při něm odpuzující zápach a rána byla zároveň zdrojem nozokomiální infekce. Crile a Robnett v roce 1950 navrhli a Altemeier a spol. v roce 1974 po abdominoperineální amputaci rekta začali používat primární těsnou suturu peritonea pánevního dna a perinea s drenáží uzavřeného mrtvého prostoru. V našich zemích se nejvíce používá primární sutura peritonea a perinea s rekonstrukcí svalstva pánve hluboko zabírajícími stehy podle MacMillana a uzavřená podtlaková drenáž vyvedená mimo operační ránu. Drenáž se zruší, jakmile se odsává méně než 20ml obsahu za 24 hodin. (Omanik, 1981,cit. Pelikán,1985). Kromě abdominoperineální amputace rekta byla navržena řada tzv. sfinkter záchovných operací. Již v roce 1939 navrhl Dixon přední resekci rekta z abdominálního přístupu a na mnoha pracovištích je i současná modifikace resekce rekta pomocí double stapling techniky spojována, i když nesprávně, s Dixonovým jménem. Tato operace se provádí z abdominálního přístupu a kromě samotné resekce střeva je nutno excidovat lymfatický systém v příslušné oblasti. Sestupný nebo esovitý tračník je poté anastomozován s rektem. Použití staplerů dovoluje konstrukci velmi nízkých anastomóz. 15

16 Koloanální anastomosa po resekci rekta je spojována se jménem Parkse (1972), v našich zemích se tímto problémem intenzivně zabýval Michek ( Michek 1983, 1996 ). Průvlekové operace, tvz. pull-through, které původně popsal Hochenegg v roce 1888, mají více modifikací : Bacon (1945), Babcock (1939) a Black (1952), Cutait-Turnbull (1961). Nepříliš rozšířené je používání i následujících typů operací, a to transsfinkterický přístup dle Masona (1970), abdominovaginální dle Michka (1983) či abdominosakrální operace dle Localio Stahla (1969). V českých a slovenských zemích byla abdominoperineální amputace dle Milese zmiňována hlavně Čárským (Čárský,1949). Čárského následovníky v chirurgii tlustého střeva a konečníku byli na Slovensku především Černý, nestor československé chirurgie, a dále Čárský ml. Významný vliv v koloproktologické oblasti měli a mají rovněž východoslovenští chirurgové, zejména Matejiček. 3. ANATOMIE Konečník (anorectum) tvoří aborální část trávicí trubice. Má dvě důležité úlohy, a to udržet stolici (kontinence) a vyprázdnit stolici (defekace). Konečník je možno z anatomického i funkčního hlediska rozdělit na dvě části- pars analis recti a pars pelvina recti. Pars analis tvoří kanál asi 3-5 cm dlouhý ( Schiessel, 1986 ), probíhající šikmo od análního otvoru nahoru a dopředu až po pánevní dno, tvořené levátory. Zde, v linea anorectalis, se ohýbá dorsálně v úhlu přibližně 80 stupňů a přechází do ampulla recti. Tento kanál je obklopen zevními svěrači anu, hovoříme o tzv. chirurgickém análním kanálu. Odlišuje se od tzv. anatomického análního kanálu, který je dlouhý jen asi 2 cm a sahá od análního otvoru po linea dentata. Stěnu chirurgického análního kanálu tvoří vnitřní výstelka, svalová vrstva a vazivová vrstva. 16

17 Vnitřní výstelka je dvojího druhu. Nad linea dentata je tvořena růžovou sliznicí krytou cylindrickým epitelem, těsně nad linea dentata prosvítá plexus haemorrhoidalis internus (corpus cavernosum recti ) a výstelka je téměř modré barvy. Pod linea dentata je výstelka pokryta vrstevnatým dlaždicovým epitelem bez žlázek. Je proto suchá, jemná, bohatě inervovaná. Tvoří přechod mezi sliznicí a kůží a nazývá se zona intermedia. Distálně od ní se nachází kůže análního kanálu, která je pigmentovaná, ale bez vlasových folikulů, a nazývá se zona cutanea levis. Ta teprve přechází distálně do pravé kůže s ochlupením. Distálně od zona intermedia se nachází plexus haemorrhoidalis externus (Novák, 1985). Linea dentata je nepravidelná čára zubovitého tvaru. Tvoří ji řasy poloměsíčitého tvaru (valvulae anales) a ty spojují distálně okraje podélných sloupců sliznice (columnae Morgagni). Do linea dentata ústí anální chodbičky svými otvory (cryptae anales). Svalová vrstva okolo pars analis recti se skládá ze tří vrstev musculus sphincter ani internus, musculus sphincter ani externus a musculus puborectalis. Vnitřní svěrač (musculus sphincter ani internus) je zesílená část cirkulární svaloviny střevní stěny, široká asi 5mm a vysoká 3 cm, která končí asi 2 cm nad análním otvorem. Neobsahuje již nervová ganglia a je neustále ve zvýšeném tonu. Vnitřní svěrač je inervován sympatickými a parasympatickými nervovými vlákny. Trvale zvýšený tonus vnitřního svěrače uzavírá anální kanál. Při naplnění ampuly rekta stolicí se reflektoricky relaxuje a umožňuje defekaci. Musculus sphincter ani internus má tedy dvě funkce, a to trvalý uzávěr análního kanálu v období klidu a relaxaci při roztažení rekta stolicí. Je vůlí neovladatelný. Zevní svěrač anu (musculus sphincter ani externus) je příčně pruhovaný sval a je vůlí ovladatelný. Dělí se na pars subcutanea, superficialis a profunda. Musculus puborectalis (vnitřní část musculus levator ani) se řadí rovněž mezi zevní svěrače anu, protože se účastní uzávěrového mechanismu konečníku. Tento sval nevytváří prstenec, ale obkružuje anální kanál z dorsální strany a ventrálně se upíná na os pubis. Svým tahem vytváří v linea anorectalis anorektální 80 stupňový úhel důležitý pro kontinenci stolice. Střední vazivová vrstva (stratum longitudinale fibrosum) je vazivový válec, který leží mezi vnitřním a zevním svěračem anu. 17

18 Druhá část konečníku (pars pelvina recti) leží nad levátory v excavatio sacralis. Je vystlaná sliznicí s cylindrickým epitelem. Horní třetina je uložena intraperitoneálně a je dlouhá asi 5cm. S distální částí colon sigmoideum tvoří přechod, tzv. rektosigma. Je uloženo intraperitoneálně. Na peroperační určení proximální hranice rekta se doporučuje použít kritérium Morgana a Lloyd-Davise : sigmoideum se povytáhne z pánve a zjišťuje se poloha nádoru vzhledem k promontoriu. Jestliže nádor sahá pod promontorium, považuje se za nádor rekta. Jestliže se nachází nad promontoriem, označujeme ho jako nádor sigmoidea a jestliže je v úrovni promontoria, považujeme jej za nádor rektosigmoidea (cit. Pelikán, 1985). Střední a distální třetina rekta je fixována Waldeyerovou fascií k přední ploše křížové kosti. Je nepohyblivá a nazývá se ampulla recti. Nemá serosní obal, jen na přední ploše a po stranách je pokryta peritoneem. Peritoneum u mužů přechází z ampulla recti na močový měchýř a tvoří tzv. excavatio rectovesicalis, u žen přechází na uterus a vytváří excavatio rectouterina (Douglasův prostor). Stěna pars pelvina recti je tvořena sliznicí, submukózou, svalovinou a serózou. Sliznice je pokryta jednovrstevným cylindrickým epitelem a tvoří 3 řasy vyčnívající do lumen (plicae transversae recti). Největší z nich je plica semilunaris Kohlrauschi ve výšce 7-8 cm nad análním otvorem, více vpravo. V úrovni této řasy se od přední stěny rekta odděluje peritoneum. Horní a dolní řasy (plicae Houstoni) leží více na levé straně rekta a nejsou již tak dobře patrny jako Kohlrauschova řasa. Submukóza obsahuje pojivo, lymfatické cévy, tepny, nervovou a venózní pleteň. Svalovina vytváří zevní podélnou a vnitřní cirkulární vrstvu. Serosa (peritoneum) pokrývá jen horní, intraperitoneální třetinu rekta. Horní polovinu ampully recta do výšky Kohlrauschovy řasy pokrývá peritoneum jen z ventrální strany a laterárních stran. Cévní zásobení rekta se uskutečňuje pomocí větví arteria rectalis superior, media a inferior. Arteria rectalis superior je koncovou větví arteria mesenterica inferior a zakončuje svůj průběh v plexus haemorrhoidalis internus svými třemi koncovými větvičkami, dvěma vpravo a jednou vlevo. Arteriae rectales mediae jsou párové větve arteria iliaca interna, vstupují do stěny rekta přes ligamenta lateralia recti a zásobují střední část rekta. Arteriae 18

19 rectales inferiores jsou větvemi arteria pudenda interna, běží Alcockovým kanálem a zásobují svěrače anu a anální kanál distálně od linea dentata. Venózní drenáž rekta vytváří bohaté žilní pleteně, které ústí do vén doprovázející stejnojmenné arterie. Vena rectalis superior ústí do vena mesenterica inferior a do vena portae, venae rectales mediae et inferiores ústí do véna pudenda interna a dále před vena iliaca interna drénují krev do vena cava inferior. Lymfatická drenáž rekta se uskutečňuje třemi cestami nodi rectales superiores, nodi lymphatici iliaci interni a lymfatické uzliny inguinální. Inervaci konečníku rozlišujeme motorickou a vegetativní. Motorická inervace zevních svěračů anu je zabezpečena nervovými vlákny z nervi rectales inferiores, které vycházejí z nervus pudendus. Vegetativní inervace vnitřního svěrače rekta je sympatická, která způsobuje kontrakci svěrače, a parasympatická, která je odpovědná za relaxaci vnitřního svěrače. 4. FYSIOLOGIE Konečník zabezpečuje dvě základní důležité úlohy - kontinenci a defekaci. Kontinence je zajištěna souhrou několika anatomických a funkčních faktorů, mezi které patří trvale zvýšený tonus vnitřního svěrače (musculus sphincter ani internus), vůlí ovladatelná kontrakce zevního svěrače (musculus sphincter ani externus) a puborektální smyčky (m.puborectalis) a anorektální úhel (80 stupňů). Konečník je schopen identifikovat obsah ampuly rekta pomocí tzv. identifikačního reflexu. Vzestup tlaku v ampule rekta vyvolaný stolicí způsobuje krátkodobou relaxaci vnitřního svěrače. Tímto se umožní dotyk obsahu ampuly rekta s citlivou sliznicí análního kanálu. Z receptorů se signalizuje informace o charakteru obsahu ampuly rekta do mozkové kůry, kde se uskuteční rozhodnutí buď o defekaci, kdy se následně relaxuje musculus sphincter ani externus a musculus puborectalis, nebo o udržení stolice, respektive plynu, a tehdy se volní kontrakcí zevního svěrače a puborektální smyčky vrátí obsah do ampuly. Defekace nastane vůlí ovladatelným uvolněním zevního svěrače a puborektální kličky a zároveň působením břišního lisu. Defekaci napomáhá defekační poloha (podřep), při které 19

20 se uvolní tah musculus puborectalis, a tím se vyrovná anorektální úhel, vytvářející dosud překážku pasáži stolice. Stolice vyloučí člověk za normálních okolností asi ml denně. Plyn, odcházející ze střev per vias naturales, nazýváme flatus. Flatus se skládá z dusíku, kyslíku, kysličníku uhličitého, vodíku a metanu. Zdravý člověk vyprodukuje méně než 100 ml plynu za 1 hodinu. 5. ETIOPATOGENESE Studiem vzniku kolorektálního karcinomu se zaobírala řada autorů. Z faktorů, které se všeobecně mohou podílet na vzniku karcinomu, jsou to dietní zvyklosti, vlivy genetické a rasové. Základem rizika v potravě je jednoznačně nedostatek vlákniny a nadbytek živočišných tuků a bílkovin, především hovězího masa. Rizikově rovněž působí zvýšená konzumace alkoholu a uzenin, nedostatečná fyzická aktivita, nadměrná tělesná hmotnost, hormonální regulace a kouření. K látkám, které je možno spojovat s rizikem vzniku karcinomu rekta, patří i dusičnany a dusitany (Bruce,1977) a především azbest (Donham,1980). Naopak protektivně na tlusté střevo působí zvýšená konzumace zeleniny, celozrnného pečiva, vlákniny, otrub a podobně, dále dostatek kalcia, vitamínu C, karotenu a selenu. Genetická predispozice kolorektálního karcinomu je dobře známa u pacientů s familiární adenomatosní polypózou (FAP). Navíc se zjistily nejméně dvě varianty hereditárního autozomálně dominantního nepolypózního kolorektálního karcinomu (HNPCC): l. cancer family syndrom ( Lynch syndrom II ) s časným výskytem ve věku let a ostatními přidruženými extrakolickými adenokarcinomy, zvláště endometriálním karcinomem 2.hereditary site-specific colon cancer ( Lynch syndrom I ) vykazující stejnou charakteristiku, kromě výskytu extrakolických karcinomů. Mimo tyto syndromy platí, že příbuzní první linie nemocných s kolorektálním karcinomem mají riziko onemocnění 2 3 krát vyšší ( pozitivní rodinná anamnéza ). 20

21 Predisponujícími faktory vzniku kolorektálního karcinomu jsou i ulcerózní kolitida a Crohnova choroba. Mezi dietární vlivy zvýšeného výskytu kolorektálního karcinomu řadíme zvýšený příjem tuků, zvýšený kalorický příjem, snížený příjem kalcia a snížený příjem fermentabilní vlákniny.tuky zvyšují syntézu cholesterolu a žlučových kyselin v játrech a množství těchto sterolů tím stoupá i v tlustém střevu. Anaerobní střevní bakterie mění tyto sloučeniny v sekundární žlučové kyseliny, které podporují karcinogenezi (Way,1998). Obr. č.1.preparát postiženého rekta s karcinomem 21

22 6. EPIDEMIOLOGIE Kolorektální karcinom je maligní nádor celosvětového významu. V civilizovaných zemích patří mezi tři nejčastější karcinomy ( mimo karcinom kůže ). Je druhým nejčastějším karcinomem po karcinomu plic u mužů a po karcinomu prsu u žen. Celosvětová incidence je přibližně jeden milion nově diagnostikovaných případů ročně a úmrtnost je větší než případů ročně (Jablonská, 2000 ). Incidence kolorektálního karcinomu má velmi široké variace, což je dáno především faktory výživy v zemích civilizovaných a v zemích méně rozvinutých. Epidemiologické studie ukázaly zvýšené riziko kolorektálního karcinomu vlivem větší konzumace tuků a masa a ochranné vlivy výživy bohaté na vlákniny. Vyšší riziko je spojeno rovněž s vyšší konzumací alkoholu, vyšším kalorickým příjmem, s vysokou tělesnou hmotností a nedostatkem tělesné aktivity. Nižší riziko bývá ve spojení s vlivem vitamínů a některých mikrokomponent živin. Geografická distribuce incidence kolorektálního karcinomu ukazuje nejvyšší výskyt v západní Evropě a v Severní Americe. V civilizovaných zemích se pohybuje incidence okolo i více na obyvatel. Naproti tomu incidence v Indii či Nigérii se pohybuje okolo 1-5 na obyvatel ročně. Úmrtnost na kolorektální karcinom se v poslední době příliš nemění. Pětileté přežití bývá průměrně 50 %, u karcinomu konečníku i méně. Co se týče úmrtnosti na kolorektální karcinom v mezinárodním měřítku, bohužel zastává Česká republika (dříve Československo) významnou pozici (Boring,1993). Podle této statistiky byla úmrtnost u mužů nejvyšší v Československu, dále v Maďarsku, Lucembursku a na Novém Zélandě. U žen je nejvyšší úmrtnost na Novém Zélandě, dále v Maďarsku, Dánsku, Irské republice, Severním Irsku, Československu, Skotsku atd. Nápadné geografické rozdíly souvisí především se způsobem výživy. K těmto poznatkům přispěly významně migrační studie. Při migraci velkých populačních skupin (z Afriky, Asie) do vysoce civilizovaných zemí (USA) se incidence kolorektálního karcinomu zvyšuje na tamní hodnoty. K této změně dochází již v průběhu první nebo druhé generace. Věkový faktor se v epidemiologii kolorektálního karcinomu uplatňuje rovněž velmi výrazně. 22

23 Incidence kolorektálního karcinomu se exponenciálně zvyšuje po 50.roce života. U karcinomu ve věku do 45 let je vždy nutno uvažovat o možnosti hereditární formy. Co se týče vztahu k pohlaví, kolorektální karcinom patří k malignitám, kde rozdíl v incidenci podle pohlaví nápadný není. Některé rozdíly se však přeci jen projevují, např. u mužů je incidence karcinomu konečníku větší než u žen. Epidemiologická situace v České republice ukazuje, že incidence kolorektálního karcinomu a s ním spojená úmrtnost patří mezi nejvyšší incidence na světě. Od roku 1977 je kolorektální karcinom nejčastějším karcinomem trávicího ústrojí, do té doby byl na tomto místě karcinom žaludku. Obdobně jako ve světě je kolorektální karcinom na druhém místě v incidenci, u mužů po karcinomu plic a u žen po karcinomu prsu. Od roku 1960 se incidence kolorektálního karcinomu zvýšila trojnásobně. ( Jablonská, 2000 ). Rozbor onkologické statistiky Kolorektální karcinomy tvoří ročně % nádorových onemocnění. Roční přírůstek u novotvarů tlustého střeva se v posledních letech snížil (Lövy,1994). Tab. 1 Věková struktura u zhoubných novotvarů konečníku Muži Ženy Na 100 tis % Počet VĚK Počet % Na 100 tis 263,9 12,7 198 nad ,5 121,6 210,5 27, ,8 90,0 112,2 32, ,7 47,8 50,6 19, ,0 24,3 14,4 7, ,4 7,3 1,6 1, ,9 2,5 0,3 0, ,6 0,9 0,1 0, ,1 0, ,9 100, Celkem ,0 19,0 ČR celkem Počet 2572 % muži 60,6 % ženy 39,4 Na 100 tis. 24,8 (Lövy,1994) 23

24 Za období byly porovnány hodnoty hrubé i standardizované incidence 23 vybraných malignit u části evropské populace (Kolcová,1999). Mezi 16 zeměmi dosáhli muži i ženy v ČR prvního, druhého nebo třetího pořadí u nádorů konečníku, jater, žlučníku, slinivky břišní, kůže, ledvin a Hodgkinovy choroby, muži také mimo jiné i u nádorů tlustého střeva. Nejzávažnější bylo první pořadí ČR u karcinomu konečníku, ledvin a dělohy. V uvedeném období v ČR statisticky významně vzrostla u mužů i žen incidence nádorů tlustého střeva, konečníku, kůže, ledvin, močového měchýře a štítné žlázy. U obou pohlaví signifikantně poklesla incidence nádorů žaludku. ( Tab. 2 ) Tab. 2. Porovnání incidence karcinomu rekta v České republice ve srovnání s Evropou věk věk Muži Ženy Muži Ženy Bělorusko 13,3 13,4 18,9 16,1 Chorvatsko 17,4 14,9 19,9 13,9 Česká republika 31,7 21,1 35,1 18,0 Dánsko 28,0 21,4 21,8 16,6 Estonsko 13,6 13,9 17,9 13,1 Finsko 14,2 13,3 12,3 9,2 NDR 20,0 20,3 24,3 16,4 Island 7,4 8,7 7,5 7,7 Litva 12,7 12,6 15,5 13,4 Holandsko 20,0 15,7 19,1 13,3 Norsko 26,3 21,2 20,0 15,5 Slovensko 23,0 16,0 29,2 17,0 Slovinsko 20,3 16,9 25,2 15,3 Švédsko 22,3 18,7 15,3 12,7 Anglie a Wales 23,7 17,7 20,3 12,5 Skotsko 21,6 17,4 20,1 13,3 24

25 ( volně podle Kolcová, 1999 ) Situaci v našem regionu severní Moravy ukazuje tabulka č. 3 : Tab. 3. Hlášená nová onemocnění podle jednotlivých diagnóz severní Morava Diagnóza Celkový počet Na obyvatel V % z celku Světový standard C ,9 2,0 7,2 C ,5 3,4 12,0 C ,4 0,1 0,2 (Novotvary, 2000 ) Pětileté přežívání ukazuje tabulka č. 4 : Tab. 4: pětileté přežívání na vybrané diagnózy zhoubných novotvarů (diagnostikované v letech ) Pravděpodobnost přežití 5ti let v % : muži ženy Přežívání C C Kumulativní přežívání 21,6 24,7 Relativní kumulativní přežívání 29,9 32,3 (Novotvary, 2000 ) 7. PATOLOGIE Kolorektální karcinom nejčastěji vzniká maligním zvratem adenomu. Adenomy mohou být stopkaté, přisedlé a ploché. Co se týče uspořádání, mohou býti tubulární, vilózní nebo tubulovilózní s nízkým, středním, případně vysokým stupněm dysplasie. Adenomy se vyskytují solitárně nebo mnohočetně ( tzv. polypóza ). Zde řadíme především familiární adenomatosní polypózu, dále juvenilní polypózu, hamartogenní Peutz-Jeghersovu polypózu a syndrom Cronkhiteův - Canadaové. 25

26 Malignizací stopkatého adenomu vzniká nejprve intramukózní karcinom, později prorůstáním do submukózy se vyvíjí invazivní karcinom. Karcinom, který neprorůstá do stopky adenomu, se léčí polypektomií, zatímco karcinomy, které infiltrují okraje stopky, vyžadují resekční výkon. Karcinomy tlustého střeva jsou v pravém tračníku převážně polypózní, ale obvykle neobturují lumen; v levé polovině tračníku rostou převážně cirkulárně a stenozují lumen. Prognóza kolorektálního karcinomu závisí především na hloubce nádorové invaze ve střevní stěně, dále na nádorové infiltraci lymfatických uzlin a přítomnosti vzdálených metastáz. Histologicky kolorektální karcinom nejčastěji odpovídá tubulárnímu adenokarcinomu s různým stupněm diferenciace, méně obvyklý je gelatinózní, malobuněčný a adenoskvamózní karcinom. Anální karcinom má makroskopicky podobný vzhled jako kolorektální karcinom, histologicky však odpovídá dlaždicobuněčnému karcinomu. Karcinoidy jsou potenciálně maligní nádory, které se nejčastěji vyskytují v apendixu a v tenkém střevě (kolem 80%), mohou se však vyskytovat i ve střevě tlustém, zejména v rektu. Vývoj kolorektálního karcinomu začíná jako iniciální genetická odchylka epitelu, tzv. field defect, v němž se později objevují skupiny aberantních krypt. Z nich dále vzniká adenom s nízkým rizikem maligního zvratu, následuje adenom s vysokým rizikem maligního zvratu, dále maligní zvrat (adenokarcinom v adenomu), poté adenokarcinom a metastázující adenokarcinom. Pod pojmem polyp rozumíme každý útvar, který prominuje nad povrch okolní sliznice. Polypy se vyskytují sporadicky nebo mnohočetně. Přítomnost velkého počtu polypů se nazývá polypóza. Benigní nádorové polypy se nazývají adenomy. Podle struktury se rozlišují adenomy tubulární, vilózní a smíšeně tubulovilózní. Nejčastějším typem jsou adenomy tubulární, které jsou většinou malé, stopkaté, s nízkým stupněm dysplasie. Význam adenomů spočívá v riziku jejich maligního zvratu. V tubulárních adenomech menších než 1 cm vznikají karcinomy velmi vzácně, naproti tomu u široce přisedlých vilózních adenomů větších než 4 cm je riziko kancerizace vysoké. Těžká dysplasie je vázána na vilózní struktury, proto jsou vilózní a tubulovilózní adenomy prognosticky závažnější. 26

27 Kromě adenomů se můžeme setkat s řadou onemocnění, která patří mezi prekancerózy kolorektálního karcinomu s výše či méně vyjádřeným rizikem Familiární adenomatózní polypóza Familiární adenomatózní polypóza je autozomálně dominantní dědičné onemocnění. Incidence se pohybuje okolo 1 případu na živě narozených dětí. Jedná se o polypózu tlustého střeva (obvykle více než 100 kolorektálních adenomů ) s různě vyjádřeným spektrem extrakolických projevů. Maligní zvrat kolorektálních adenomů je pravidlem, pokud pacient není chirurgicky ošetřen kolektomií. Jedná se tedy o 100 % prekancerózu. U neléčených pacientů se obvykle vyskytne kolorektální karcinom do 40. roku věku. Pro onemocnění jsou typické rovněž mimostřevní klinické projevy : kostní změny, zubní anomálie, polypy orální části GIT, zvýšená fibroprodukce, kongenitální hypertrofie pigmentovaného epitelu sítnice, tumory měkkých tkání, tumory nadledvin a mozku. Diagnóza onemocnění je možná molekulárně genetickým vyšetřením verifikací zárodečných mutací APC genů Výskyt a dědičnost Pro FAP je charakteristický autozomálně dominantní typ dědičnosti. V rodině postihuje každou generaci ( žádná generace není přeskočena ) a postiženo je 50% potomků bez rozdílu pohlaví Klinický obraz V anamnéze pacientů s FAP najdeme údaj o průjmovitých stolicích s příměsí krve, ale FAP může býti dlouho asymptomatická! 27

28 Při somatickém vyšetření musíme zaměřit pozornost na častější extrakolické projevy onemocnění, eventuálně nález per rectum. Koloskopie poté prokáže více než 100 polypózních adenomů tlustého střeva, maximum v rektu, orálním směrem jich naopak ubývá. Zvláštní formu tvoří tzv. carpet like type ( kobercový typ polypózy ), který je charakterizován tisíci polypy, a normální sliznice střeva již není vůbec patrná. Obr. 2. Familiární adenomatózní polypóza 28

29 Extrakolické projevy FAP 1. Kostní změny - hyperostózy kalvy, dlouhých kostí ( femor ) 2. Zubní anomálie - přespočetné a retinované zuby, ostrůvkovitá sklerotická ložiska na čelistech 3. Tumory měkkých tkání - cysty, fibromy, lipomy 4. Zvýšená fibroprodukce - vznik desmoidních tumorů, difusní retroperitoneální fibróza - vznik pooperačních adhezí 5. Polypy orální části GIT - polypy těla žaludku - adenomy duodena, zejména Vaterské papily 6. Kongenitální hypertrofie pigmentového epitelu sítnice - charakteristická ohraničená šedočerně pigmentovaná ložiska na očním pozadí - pro visus nemají význam, nevyskytují se centrálně - důležitý diagnostický prvek pro depistáž FAP v rodině 7. Adenomy a karcinomy nadledvin - většinou asymptomatické, diagnóza CT vyšetřením 8. Tumory mozku ( Turkotův syndrom) - meduloblastom, glioblastom (publikováno Turkotem v r.1959) 29

30 Diagnostika FAP Diagnostika FAP je založena na následujících bodech : - mnohočetné polypy zjištěné při koloskopii - RTG lbi a dlouhých kostí - hypertrofie retinálního pigmentu na očním pozadí - orální endoskopie (polypóza žaludku, adenomy duodena) - odběr krve na genetické vyšetření - USG břicha, CT dle aktuální situace Riziko FAP Maligní zvrat je u tohoto onemocnění pravidlem, pokud pacienti nejsou ošetřeni preventivní kolektomií. Nesmíme opomenout rovněž fenomén anticipace, tzn. časnější vznik malignity u mladší generace. Rizikové faktory vzniku karcinomu po provedené preventivní operaci pro familiální adenomatózní polypózu sledoval Bertario. Zjistil, že přítomnost ileo-rektoanastomózy a závažný typ mutace APC genu mezi kodony 1250 a 1464 jsou nejzávažnějšími faktory vzniku karcinomu v pahýlu rekta. Oba faktory zvyšují riziko devětkrát (Bertario, 2000) Oslabená familiární adenomatózní polypóza =polyposis coli minor=afap=attenuated familial adenomatous polyposis - zvláštní forma FAP - menší počet adenomů ( méně než 100 ) - polypy ploché, málo zřetelné - není přítomna hypertrofie retinálního pigmentu - maligní zvrat až po 50. roce 30

31 7. 3. Syndrom Peutz - Jeghersův - AD dědičná polypóza GIT s pigmentacemi melaninem (červeň rtů, v okolí úst, na víčkách) - zvýšené riziko vzniku karcinomu, především tlustého střeva - nutná dispenzarizace, koloskopické kontroly Juvenilní polypóza - solitární či mnohočetné polypy - histologicky se jedná o hamartomy - jedná se o hereditární syndrom s AD způsobem přenosu - polypy se odstraňují polypektomicky, při polypóze nutno zvážit kolektomii Syndrom Cronkhiteův - Canadaové - nehereditární polypóza - abnormální pigmentace kůže, alopecie, dystrofické změny nehtů - polypóza celého GIT s výjimkou jícnu - manifestace : průjmy, hubnutí, únava, anorexie, malnutrice, septické komplikace Terapie Jediným účinným řešením FAP je preventivní operační výkon totální proktokolektomie. 31

32 Obr. 3. Preparát tlustého střeva po totální proktokolektomii V dřívějších dobách spočívala nevýhoda tohoto výkonu v trvalé ileostomii, což bylo zejména pro mladé asymptomatické pacienty nepřijatelné. Proto naprostá většina nemocných preferuje zákrok, který umožňuje defekaci per vias naturales kolektomii se zachováním rekta a ileo-rektální anastomosou. Tito nemocní jsou odsouzeni k doživotním rektoskopickým kontrolám pahýlu rekta a odstraňování polypů. V poslední době je upřednostňován postup totální proktokolektomie s ileoanální anastomózou a s vytvořením ileálního pouche. Tento postup je vyhovující rovněž z hlediska onkologického. 32

33 Na našem pracovišti máme již první zkušenosti i s laparoskopickým provedením tohoto typu operace. Obr. 4. Konstrukce J pouche po totální proktokolektomii Obecná doporučení pro příbuzné nemocného FAP: prediktivní testování na nosičství mutace v genu APC, u nosičů koloskopie od věku let l x ročně; markry CEA, TPA, CA 19-9 jedenkrát ročně; profylaktická totální kolektomie s ileálním pouchem nejlépe ve věku let, pokud byly detekovány polypy v tlustém střevě; alternativou k tomuto výkonu je subtotální kolektomie s doživotními rektoskopickými kontrolami u pacientů, u nichž lze očekávat dobrou spolupráci; u nosičů mutace, kteří jsou již nyní ve vyšším věku, kolektomie 33

34 co nejdříve; screening dalších nádorů, zejména adenomatózních polypů horního gastrointestinálního traktu (gastroduodenoskopie). Redukci počtu a velikosti polypů u FAP je možno dosáhnout léčbou nesteroidním antiflogistikem Sulindac, avšak tento účinek bývá přechodný a doposud je považován za experimentální. Obr. 5. Laparoskopický přístup k totální proktokolektomii 8. KLASIFIKACE Maligní zvrat stopkatého adenomu je charakterizován nejprve růstem karcinomu do muscularis mucosae. V této fázi je označován jako intramukózní nebo neinvazivní karcinom. 34

35 Protože sliznice tlustého střeva neobsahuje lymfatické cévy, nemůže intramukózní karcinom metastázovat! Dostačujícím léčebným zákrokem je proto polypektomie. Jestliže však karcinom prorůstá do submukózy, to je do stopky adenomu, odpovídá již invazivnímu karcinomu. Rovněž zde může být dostatečným výkonem polypektomie, musí však být splněny následující podmínky : karcinom je dobře diferencovaný, nedosahuje do okraje stopky a neprorůstá do cév. 9.TYPING, GRADING, STAGING Přibližně 98 % všech kolorektálních karcinomů jsou adenokarcinomy. Adenokarcinomy mají různý stupeň diferenciace, která se hodnotí ve stupních (grading). Grade 1 znamená dobře diferencovaný adenokarcinom s pravidelným tubulárním nebo papilárním uspořádáním. Grade 2 označuje středně diferencovaný adenokarcinom s nepravidelnými žlázovými strukturami a grade 3 nízký stupeň diferenciace se solidním nebo difusním růstem. Nejdůležitějším prognostickým faktorem při hodnocení kolorektálního karcinomu je hloubka nádorové invaze označovaná jako stadium. Hovoříme o tzv. stagingu nádoru (Dukes,1932). K posouzení stagingu se používá nejčastěji (Pelikán,1994, Zonča,2000 ) Dukesova či TNM klasifikace. Klasifikace dle Dukese: Stadium A : nádor je omezen na stěnu střeva Stadium B : nádor prorůstá do okolí Stadium C : postižení regionálních lymfatických uzlin Stadium D : jsou přítomny vzdálené metastázy Původní Dukesova klasifikace byla v roce 1954 modifikována Astlerem a Collerem (Astler,Coller,1954): 35

36 stadium karcinomu hloubka invaze A B1 B2 C1 C2 D sliznice invaze do muscularis propria bez penetrace v celé tloušťce, lymfatické uzliny bez nádorové infiltrace penetrace muscularis propria v celé tloušťce, uzliny bez nádorové infiltrace invaze do muscularis propria bez penetrace v celé tloušťce, uzliny s nádorovou infiltrací penetrace muscularis propria v celé tloušťce, uzliny s nádorovou infiltrací vzdálené metastázy Základem pro TNM klasifikaci ( tumor, node, metastasis ) jsou jednotlivé vrstvy stěny tlustého střeva a okolní tkáně : submukosa (T1), muscularis propria (T2), subserosní vazivově tuková tkáň nebo peritoneální a mezokolická tuková tkáň (T3) a seróza a okolní orgány (T4). Nádorová infiltrace lymfatických uzlin je označována písmenem N, vzdálené metastázy písmenem M. Tx nádor nemůže být vyloučen To žádný primární nádor Tis karcinom in situ (intraepiteliální nebo s invazí do lamina propria mucosae nebo muscularis mucosae ) T1 invaze nádoru přes muscularis mucosae do submukózy T2 invaze do muscularis propria bez infiltrace celé její tloušťky T3 invaze nádoru přes muscularis propria do subserózy nebo do perikolické neperitonealizované tkáně T4 nádor prorůstá do dalších orgánů nebo na viscerální peritoneum 36

37 Nx No N1 N2 N3 malé množství tkáně žádná metastáza v lymfatických uzlinách metastázy v 1-3 perikolických nebo perirektálních lymfatických uzlinách metastázy ve 4 a více perikolických nebo perirektálních lymfatických uzlinách metastázy v lymfatických uzlinách podél velkých cév Mx Mo M1 nelze vyloučit vzdálené metastázy vzdálené metastázy nenalezeny vzdálené metastázy prokázané histologickým vyšetřením 10. PŘEDOPERAČNÍ DIAGNOSTIKA Symptomatologie karcinomu rekta Adenokarcinom střeva a rekta má střední doubling time ( čas potřebný k tomu, aby se nádor v objemu zdvojnásobil) asi 130 dní. Předpokládá se, že nejméně 5 let roste nádor bezpříznakově předtím, než dosáhne rozměrů, které se projeví symtomaticky. Během této asymptomatické fáze bývá diagnóza stanovena pouze náhodným vyšetřením či screeningem. Pro nádory lokalizované v konečníku je charakteristická především triáda příznaků : bolest, krvácení a tenesmy. Bolest může být pálivá nebo tupá a je třeba zdůraznit, že bývá ukazatelem pokročilého stádia nemoci. Za včasný příznak karcinomu rekta se naopak považuje změna defekačních návyků, střídání zácpy a průjmu. Poměrně častým jevem bývá i zvýšená teplota, která je způsobena rozpadem nádorových hmot, případně infekcí. Rovněž horečka bývá příznakem pokročilého stadia choroby. Nejčastějším příznakem, který dovede nemocného k lékaři, je krvácení z konečníku, dále pak výskyt červenožlutých skvrn na spodním prádle při samovolném odchodu plynů s krví a 37

38 hlenem. Bierův příznak, tzv. příznak falešného přítele, podle Hegglina (cit. Pelikán,1985) svědčí s téměř stoprocentní jistotou o diagnóze karcinomu rekta. V pokročilých stadiích onemocnění se objevují další příznaky v závislosti na rozsahu postižení okolních orgánů. Mimo to vznikají závažné komplikace, ke kterým patří především obstrukce a perforace střeva. Akutní obstrukce střeva vyžaduje intenzivní přípravu na urgentní chirurgický výkon, protože tato komplikace ohrožuje život pacienta. Méně častou, ale stejně nebezpečnou komplikací je perforace střeva. V důsledku distenze střeva může perforace vzniknout vysoko nad stenotickým místem postiženým nádorem. Konečným výsledkem perforace do břišní dutiny je difusní peritonitida, která ztěžuje primární resekci střeva, komplikuje pooperační průběh a přímo ohrožuje život pacienta. Kromě již uvedených komplikací se můžeme setkat i s vytvořením uzavřených abscesů a fistul. Abscesy mohou perforovat a zapříčinit vznik pelveoperitonitidy. Píštěle, především rektovaginální a rektovesikální, ztrpčují pacientům život, přičemž uspokojivý terapeutický výsledek je jen velmi obtížně dosažitelný Anamnéza V anamnestických údajích pátráme po pozitivitě rodinné anamnézy, dále sledujeme údaje v anamnéze osobní, pracovní, farmakologické a gynekologické. Pátráme po alergiích, cíleně se tážeme na změny defekačního stereotypu, bolesti, dobu trvání potíží, krvácení při stolici, tenesmy. Již dobře odebraná anamnesa nám může mnohé napovědět nejen při stanovení diagnózy, ale mnohdy objasní další terapeutické možnosti (dysurické potíže, odchod stolice per vaginam atd.) Fyzikální vyšetření pacienta Fyzikální vyšetření pacienta se řídí známým pravidlem 5 P ( pohled, pohmat,poklep, poslech a per rectum ). 38

39 Pohledem si vyšetřující všímá nejen břicha, ale také perinea a oblasti třísel. Sleduje rovněž okolí análního otvoru. Za fysiologických okolností má anální otvor hvězdicovitý tvar s cirkulárními vráskami. Při palpaci břicha zaměřujeme svou pozornost na nález hmatné rezistence v břišní dutině. Palpujeme dále velikost jater, stav lymfatických uzlin v tříslech, případně ascites. Po vyšetření břicha poklepem a poslechem následuje pro diagnózu karcinomu rekta nejdůležitější vyšetření per rectum. Toto vyšetření je možno provést podle délky prstu až do 10 cm, přičemž u obézních pacientů je možno provést vyšetření jen těsně nad proximální okraj canalis analis, neboť tito pacienti mají anus situovaný nálevkovitě. Indagační vyšetření je považováno za nevyhnutelné a nenahraditelné, neboť prst je ten nejlepší flexibilní nástroj a v dostupné oblasti rozpoznává nejen informace endokavitární, ale případně také informuje o retrorektálním, či pararektálním šíření tumoru a identifikuje i vztah nádoru k ostatním orgánům pánve. Digitálním vyšetřením je možno diagnostikovat % nádorů rekta. Hlavním příznakem karcinomu je hmatný, tuhý nádor a stopy krve na vyšetřujícím prstu. Digitální vyšetření při nádorech rekta poskytuje tyto důležité informace: - lokalizaci nádoru ( ventrálně, dorsálně, laterárně) a jeho šíření ( částečné či cirkulární postižení) - vzdálenost nádoru od análního otvoru - vztah nádoru ke spodině, pohyblivost či fixaci - rozsah obstrukce střeva způsobené růstem nádoru - proximální šíření nádoru, dosažitelnost proximálního okraje prstem - duplicitu nádoru, případně polypózu rekta O důležitosti a významnosti vyšetření per rektum svědčí výrok německých autorů Thomase a Körnera (1980): Raději si pošpinit prst než jméno. 39

40 Laboratorní nálezy Před samotnou operací je nutno provést vyšetření krevního obrazu a rozbor moči. Dále je nutno provést vyšetření hladiny glykémie, urey, kreatininu, iontogramu, bilirubinu, AST, ALT a alkalické fosfatázy. V poslední době někteří autoři vzhledem k rizikům při hojení anastomóz doporučují pravidelně předoperačně vyšetřovat i albumin (Zonča,2002). Nezbytný je předoperační hemokoagulační screening. Samostatnou kapitolu tvoří vyšetření CEA a Ca Karcinoembryonální antigen (CEA) je glykoprotein nalezený v buněčných membránách mnoha tkání, včetně karcinomatózních tkání tlustého střeva a rekta. Některé z antigenů jsou detekovatelné v séru. Zvýšená hodnota CEA v séru není specifická pro kolorektální karcinom, neboť vysoké hladiny se nacházejí rovněž v séru nemocných s ostatními gastrointestinálními karcinomy, karcinomy mimo GIT i při různých benigních onemocněních. Hladiny CEA jsou vysoké u 70 % pacientů s karcinomem tlustého střeva, ale CEA je pozitivní u méně než 50 % nemocných s lokalizovaným onemocněním ( Pelikán,1986). CEA proto nemůže sloužit jako užitečný screening, ale je užitečný pro zjištění recidivy onemocnění. Předoperační CEA hladiny korelují s pooperační frekvencí recidiv a špatnou prognózu signalizuje i stav, kdy po operaci nedojde ke snížení sérových hladin CEA k normálu. Jestliže vysoké hladiny CEA se po operaci vrátí k normálu a poté opět progresivně rostou v průběhu času, je recidiva onemocnění velmi pravděpodobná. U pacientů, kterým byly intravenózně podány radioaktivně značené monoklonální protilátky namířené proti tumor-associated antigenům, můžeme předoperačně detekovat tumor gamma scintigraficky (radioimunoscintigrafie ). V průběhu operace lze poté pomocí ruční detekční sondy pátrat po radioaktivně značených nádorech ( radioimunoguided surgery ). 40

41 Rektoskopie a koloskopie V této oblasti se vyskytují rozdíly ve zvyklostech v evropských zemích a ve Spojených státech amerických. Udává se, že % kolorektálních karcinomů je v dosahu 60 cm flexibilního sigmoideoskopu, pouze % je dosažitelných s pomocí 30 cm flexibilního sigmoideoskopu a ještě méně, asi 20 %, lze vidět pomocí rigidního rektoskopu. Z vlastních zkušeností vím, že v USA je velmi rozšířena proktosigmoideoskopie flexibilním sigmoideoskopem, v našich zemích se více upřednostňuje kombinace rigidní rektoskopie a flexibilní koloskopie. Této kombinaci dáváme přednost i na našem pracovišti, poněvadž se domníváme, že flexibilním přístrojem je aborální část rekta a anální kanál velmi obtížně vyšetřitelný. Typický karcinom rekta můžeme pozorovat jako vyvýšený, červený, centrálně exulcerovaný a na dotek krvácející tumor. Pohyblivost tumorózní léze lze posoudit manipulací špičkou vyšetřujícího nástroje. Je-li to možné, vyšetřením se má stanovit velikost léze a vyšetřit střevo proximálně od tumoru. Z nádoru se odebere vzorek na histologické vyšetření. Koloskopické vyšetření tlustého střeva je nezbytné, má-li být provedena kurativní léčba. V dnešní době se pacient s krvácením ze střeva stále častěji podrobuje okamžité totální koloskopii, při které je nalezen karcinom, provedena biopsie, vyšetřením jsou vyloučeny další synchronní léze a další operační léčba je naplánována bez potřeby irrigografie (Hoch,1999). Je-li jako první vyšetření provedena irrigografie, doporučuje se i přesto koloskopie k potvrzení a histologické verifikaci neoplastického procesu, ale důležitější je zjistit přítomnost synchronních polypů nebo karcinomů. Irrigograficky se totiž nezjistí až 20 % neoplastických procesů větších než 5 mm, které mohou být viditelné koloskopicky. Irrigografie ale má nadále svoji úlohu, zejména v těch případech, kdy se koloskopické vyšetření nepodaří provést až do céka. Zvláštní úlohu irrigografie pozorujeme nyní nově se zavedením laparoskopických resekcí tlustého střeva, kdy údaje endoskopistů o lokalizaci tumoru, např. v oblasti lienální flexury či colon transversum, nejsou vždy plně odpovídající realitě a při laparoskopickém přístupu je nalezení lokalizace tumoru v některých případech obtížné. 41

42 Před laparoskopickou resekcí střeva provádíme tedy irrigografické vyšetření prakticky rutinně Cytologie a histologie Vyšetření cytologického a bioptického materiálu má významné místo v diagnostice benigních a maligních nádorů tlustého střeva a konečníku. Cytologické vyšetření se používá ve screeningu i při sledování pacientů po resekcích tlustého střeva. Materiál na vyšetření se získává abrazí ze suspektního místa nebo výplachem střeva. Cytologie kombinovaná s biopsií umožňuje získat až 95 %, zatímco samotná biopsie jen 86 % pozitivních nálezů ( Bemvenuti,1975). Materiál na bioptické vyšetření se získává při endoskopickém vyšetření nebo per laparotomiam. Důležité je odebrat několik bioptických vzorků z různých míst. Samotný preparát musí být dostatečně velký, nesmí být vytržený nebo pohmožděný, protože nekrotické hmoty není možno vyšetřit. Ihned po odběru je nutno vzorek naložit do fixačního roztoku a řádně označený jej odeslat na patologické oddělení. Z histologických obrazů by se dala sestavit plynulá paleta nálezů, a to od minimálních náznaků dysplázie až po plně rozvinutý invazivní karcinom. Většina adenomů zůstává benigní po celý život. Vznik karcinomu de novo bezprostředně ze sliznice se dosud neprokázal. Podle histologického obrazu rozlišujeme 3 typy adenomů tubulární adenom (asi 75%), vilózní adenom ( 10 % ) a tubulovilózní adenom (15 % ). Maligní nádory tlustého střeva a konečníku tvoří převážně adenokarcinomy v různém stupni diferenciace. Pro vysokou agresivitu je velmi závažný nález hlenotvorného karcinomu a karcinomu typu pečetního prstenu, který je typický pro nejzhoubnější formu kolorektálního karcinomu mladých lidí. 42

43 Obr.6. Středně diferencovaný adenokarcinom rekta Z histologických nálezů vychází stupeň diferenciace nádorů (grading). Rozeznáváme 3 stupně diferenciace : v prvním stupni se karcinom podobá adenomu, nacházíme mírný stupeň pleomorfie a ojedinělé mitózy. Pro třetí stupeň diferenciace karcinomu je charakteristická nízká diferenciace, buňky se vyznačují velkou pleomorfií s vysokým počtem mitóz. Do druhého stupně se poté zařazují léze mezi prvním a třetím stupněm. Na jednotlivých preparátech je možno zjišťovat odlišné stupně diferenciace nádorových buněk. Pro konečné hodnocení je vždy rozhodující nejhorší stupeň gradingu, což je v zájmu adekvátní léčby pacienta. 43

44 RDG vyšetřovací metody V dnešní době je již škála metod, kterými lze zjistit lokalizaci a rozsah postižení rekta a rektosigmatu nádorovým procesem, dostatečně široká. Zahrnuje jak metody klasické RTG diagnostiky, tak metody nové pomocí RTG záření, tak metody neinvazivní, jako je ultrazvukové vyšetření či magnetická rezonance. Metody nukleární medicíny PET a CEA scintigrafie se využívají hlavně v diagnostice recidiv či odlišení pooperační či postradiační fibrózy od recidivy nádorového procesu Irrigografie. Irigografie patří ke klasickým vyšetřovacím metodám. Jedná se o střevní náplň pomocí pozitivní kontrastní látky a insuflaci vzduchu (Micropaque colon ). Zejména v oblasti rekta a rektosigmatu je nutné, aby rentgenolog sledoval plnění střeva kontinuálně vzhledem k vinutosti sigmatu a přítomnosti četných kliček, které bývají stočeny a uloženy v malé pánvi, a při překotné náplni může dojít k překrytí jednotlivých úseků, a tak k přehlédnutí eventuální patologické léze. Někteří autoři používají k vyšetření intravenózní aplikaci spasmolytika Buscopan v dávce 2O-4Omg ( Věšín, 1980). Tato metodika pomůže snížit dráždivost střeva a odlišit místa organických stenóz od prostých spasmů. Zvlášť je nutno sledovat ty úseky, kde se vyskytují fyziologické svěrače tračníku, a to Moutierovo zúžení v místě přechodu rekta v sigma, Moutierovo Rossiho ve střední části sigmatu, Balliho zúžení v oblasti přechodu descendens a sigmoideum. Tyto fyziologické svěrače jsou i v dalších úsecích tračníku, ten však není předmětem této práce. Je popisováno, že právě v těchto místech se nejčastěji setkáváme s maligním bujením (Věšín,1980 ). Poněvadž předmětem mé práce je hodnocení bezpečné vzdálenosti dolní resekční linie a v návaznosti na tento fakt poté možnost nabídnout pacientovi sfinkter šetřící výkon, zaujal mě v literatuře údaj o měření tzv. anorektálního úhlu. Pro zachování kontinuity střeva při tumorech v oblasti rekta se v diagnostice využívá irrigografické vyšetření s hodnocením Schiesselova anorektálního úhlu (Schiessel, 1986). Pacient je vyšetřen v Trendelenburgově 44

45 poloze na břiše. Ampula je rozvinutá pomocí insuflovaného vzduchu, kontrastní baryová suspense vytváří jemný lem podél stěn střeva. V oblasti anodermální rýhy je uložena RTG pozitivní značka velikosti 1x1cm a snímek se provádí pomocí horizontálního paprsku z ohniskové vzdálenosti 2m. Tato technická opatření jsou nutná k tomu, abychom pak na snímku mohli vzdálenost expansivního procesu od análního kanálu hodnotit přímo v centimetrech. Obr. 7. Vyšetření anorektálního úhlu metodou dle Schiessela na našem pracovišti 45

46 Autoři ( Schiessel a kol.,1986 ) provedli v období od června 1982 do března 1985 celkem 30 operací s resekcí rekta a koloanální anastomózou, z toho bylo 12 žen a 18 mužů. Věkový průměr činil 59 let. Výška tumoru byla lokalisována pomocí vyšetření per rektum, endoskopického vyšetření a vyšetření pomocí měření Schiesselova anorektálního úhlu. Endoskopicky činila vzdálenost tumoru od análního kruhu 6,4cm +- 1,5cm. Při RTG vyšetření pak byla vzdálenost průměrně 9,3cm+-1,7cm a průměrná délka análního kanálu 4,16cm+-1cm (Schiessel, 1986). Nyní bych se krátce zmínil o morfologii patologických procesů rektosigmatu v irigografickém obraze Morfologie benigních procesů. Benigní procesy jsou hladké, většinou stopkaté solitární léze o úzké bázi, velikosti do 10mm. S růstem těchto polypů je větší pravděpodobnost jejich maligního zvratu. Při velikosti nad 20mm je riziko malignizace až 50 %. Pro malignitu polypu svědčí také široká báze, vtažení či nerovnost povrchu a květákovitý tvar Morfologie maligních procesů. Maligní léze jsou rentgenologicky rozlišovány do 4 makroskopických typů podle Šikla z r.1963 (cit. Věšín, 1980): l. Medulární polypózní typ tvoří široce přisedlé uzly prorůstající do svaloviny. Rentgenologicky při tangenciálním zachycení tvoří marginální defekt, prominující do lumen a posléze obturující lumen střeva. 46

47 2. Miskovitý vřed má navalité okraje, zaujímá část nebo celý obvod střeva a záhy způsobuje tubulární stenózu rigidních okrajů drobně nepravidelných obrysů. Vzniká tak typický obraz konkávního obrysu sloupce náplně na straně orální i aborální. Délka stenózy je 5-10cm. 3. Skirrhus má charakter plochého vředu šířícího se cirkulárně a způsobujícího stenózu se suprastenotickou dilatací. 4. Gelatinosní karcinom je vysoce invazivní, proniká do subserosy a mesenteria, často tvoří vnitřní píštěle, záhy metastázuje jak krevní, tak lymfatickou cestou. Dnes se irigografie využívá spíše v primární diagnostice, nebo při nemožnosti provést koloskopii. Ke sledování pacientů po operacích nádorových procesů v oblasti rekta a sigmatu je prvotní metodou volby koloskopie, jejíž výhodou je možnost odběru histologického materiálu a nepřítomnost radiační zátěže. V poslední době pozorujeme nově vzkříšený význam irrigografie při určení přesné lokalizace tumoru před laparoskopickými operacemi tlustého střeva (Dostalík,1993,1999) Skiagrafie plic Je rutinním předoperačním vyšetřením k vyloučení či potvrzení přítomnosti distančních metastáz. Dále pak má své místo při kontrolních vyšetřeních k posouzení rozvoje eventuálních metastáz. Senzitivnější a specifičtější je však spirální CT scan (100 % senzitivita) a PET (94 % senzitivita). Sensitivita skiagrafie plic je pouze 64% (Imdahl, 2002). 47

48 Počítačová tomografie V předoperační diagnostice se využívá ke zhodnocení extraluminární propagace nádorového procesu a k zachycení distančních metastáz v oblasti jater. Senzitivita v detekci infiltrace uzlin, zejména lokoregionálních, není přínosnější než u dříve používané lymfografie. Pro postižení rekta a regionálních uzlin má vyšší sensitivitu a specifitu endosonografické vyšetření, jak bude zmíněno dále. Při dispenzarizaci pacientů se CT využívá zejména k detekci extraluminálních recidiv nádoru konečníku a k detekci metastatických ložisek v játrech. Výhodou je neinvazivita vyšetření a v dnešní době již dobrá dostupnost, nevýhodou je nemožnost zachytit léze do 1 až 1,5 cm. Základní strategií při CT vyšetření je nativní scan, kterým určíme rozsah vyšetření a je zpravidla prováděn incrementálně. Pacientovi je per rektum podána kontrastní látka, a to buď pozitivní (Micropacque), negativní (vzduch), nebo případně isodensní (voda). Pro lepší rozlišení infiltrace stěny močového měchýře u mužů je nutno ponechat naplněný močový měchýř, u žen se k posouzení rektovaginálního septa vkládá do pochvy longeta nebo tampón. Vyšetření je prováděno v hypotonii ( l ml Buscopanu intravenózně 5 min před začátkem scanování). Poté pomocí injektoru aplikujeme jodovou kontrastní látku do žíly a provádíme spirální scan dle platného protokolu vyšetření. Posoudíme tak operabilitu procesu, především jeho infiltraci do okolí, postižení jaterního parenchymu a uzlin. ( Eliáš, 1998 ). K detekci případných metastáz v oblasti plic se používá nativní spirální scan hrudníku. Blomqvist ve své studii zhodnotil přínos diagnostiky třemi různými způsoby vyšetřování: nativní MR, MR s podáním paramagnetické KL per os a CT vyšetření s podáním kontrastní látky i.v. Celkem ve své studii autoři vyšetřili 17 pacientů. Všech těchto 17 pacientů bylo operováno pro karcinom rekta. U 12 z nich byla diagnostikována lokální recidiva v malé pánvi a u 5 pak pooperační změny. Každý z pacientů absolvoval MR vyšetření bez a s podáním paramagnetické k.l. per os ( Ferristene ) a pánevní CT. Výsledky byly hodnoceny nezávisle 3 radiology. Nebylo zpozorováno zlepšení MR obrazu po podání k.l. per os. Specifita činila 62%, sensitivita 91%, u CT specifita 56%, sensitivita 82%. Ze studie vyplynulo, že podání paramagnetické KL per os nemá přínos v sensitivitě a specifitě zjištění 48

49 recidivy diagnózy karcinomu rekta, ale prokázalo větší sensitivitu i specifitu MR oproti CT v této diagnostice (Blomqvist, 2000). DuBrow se ve své práci v r zabývá závažností leaku z oblasti anastomózy po operacích pro tumor rekta. Závažné je, že k těmto komplikacím dochází a jsou ve většině případů klinicky němé. K diagnostice autoři využili CT. Sledovali po dobu 7 let 35 pacientů po nízké přední resekci rekta pro karcinom. Zjistili ze svých vyšetření, že i 6 měsíců po operaci přetrvávají zbytky vzduchu presakrálně. V této studii srovnávali svůj soubor se souborem dalších 40 pacientů, u kterých se leak po resekci rekta neprojevil. V CT obraze zjistili u pacientů s leakem perzistenci vzduchu presakrálně, pruhovité pooperační změny v extraperitoneálním prostoru podél ilických tepen, rozšíření předního perirektálního prostoru. Tyto změny u části pacientů vymizely, u některých však tyto měkkotkáňové změny přetrvávaly řadu měsíců i let. Ve srovnávací skupině bez leaku u 70% pacientů tyto změny nebyly pozorovány vůbec. Závěrem z této práce vyplývá, že diagnostika leaku je velmi obtížná vzhledem k tomu, že paleta změn v malé pánvi po nízké přední resekci rekta je velmi široká a může být součástí pouhých pooperačních změn (DuBrow,1995). Dalšímodifikací CT vyšetření je virtuální kolposkopie, která se vyvíjí od roku Oproti optické kolonoskopii je méně zatěžující a méně časově náročná. Umožňuje lepší orientaci ve střevě a při správné přípravě jej dokáže zobrazit v celém rozsahu. Dokáže vyšetřit i hlubší vrstvy střevní stěny a současně zhodnotit okolí střeva a všechny břišní orgány. Nevýhodou je především nemožnost odběru biologického materiálu a neschopnost odlišit diskrétní slizniční léze. První studie zabývající se virtuální koloskopií byly prováděny na jednořadých přístrojích s kolimací 3 mm a akvizičním časem několik desítek sekund. S nástupem multidetektorové výpočetní tomografie došlo k výraznému posunu v kvalitě vyšetření. U nejnovějších přístrojů je pro zobrazení tlustého střeva využívána submilimetrová kolimace a skenovací časy do 10 s, což s sebou přináší vyšší rozlišovací schopnost a minimalizaci pohybových artefaktů. Pro vyšetření je nezbytná správná příprava střeva, která spočívá ve vyprázdnění projímadly a naplnění vzduchem nebo CO2. Zobrazení oblastí překrytých reziduální tekutinou a rozvinutí všech částí střeva zaručuje vyšetření v poloze na zádech a na břiše. Kvůli snížení radiační zátěže jsou používány nižší hodnoty miliampérsekund. Vývoj smeřuje k přípravě pomocí označování stolice baryovou nebo 49

50 jodovou kontrastní látkou bez nutnosti dokonalého vyprázdnění. VK je nejčastěji indikována za účelem vyšetření polypů či karcinomu u nemocných s neúplnou kolonoskopií při stenóze či vinutosti tračníku. Dle metaanalýzy provedené Halliganem v roce 2005 je senzitivita a specificita pro polypy velikosti do 5 mm 45 97% resp %, pro polypy velikosti 6 9 mm dosahují shodně 86% a pro polypy větší 93% resp. 97%. I přes dobré výsledky, kterých virtuální koloskopie dosahuje u větších polypů, které představují vyšší riziko vzniku karcinomu, nebyla metoda zatím začleněna do screeningového programu. Se zavedením počítačem asistované diagnostiky (CAD), by mělo v budoucnosti dojít k dalšímu zvýšení přesnosti metody. Současné systémy jsou přínosné především pro méně zkušené radiology, u nichž zvyšují senzitivitu a variabilitu mezi hodnotiteli. Zatím nedokáží nahradit kvalifikovaného trénovaného radiologa. Nicméně jsou vhodným nástrojem pro druhé čtení Pozitronová emisní tomografie ( PET a PET CT ) PET CT je metoda, kombinující 2 vyšetřovací metody. PET- pozitronovou emisní tomografii a CT vyšetření. Při plánování optimálního rozsahu operačního výkonu je pro chirurga nezbytně nutné znát co nejpřesněji rozsah postižení. Odlišný peroperační nález oproti předoperačním vyšetřením různými zobrazovacími metodami může zcela změnit taktiku operace a v některých případech i takztiku celé léčby. Přesný nález rezultující z výsledků zobrazovacích metod je nutný pro rozhodnutí, zda vůbec operovat a jaký rozsah operačního výkonu provést. Přínos PET CT je zejména v předoperačním stagingu již diagnostikovaného postižení. Smyslem je upřesnění lokálního nálezu a posouzení nálezu celkového se záchytem eventuální diseminace procesu, který nebyl ostatními metodami diagnostikován. Kolektiv amerických autorů Boren - zveřejnil práci, hodnotící PET nález u 48 pacientů vysoce suspektních z onemocnění kolorektálním karcinomem. Senzitivita u primárního nádoru byla 100 %, senzitivita pro detekci postižených uzlin byla u PET i CT shodná 29%, senzitivita PET u jaterních metastáz byla 88% oproti 38% senzitivity CT. Kolektiv autorů italských Capirci -hodnotil přínos Pet CT vyšetření u souboru 81 pacientů po prodělané onkologické neoadjuvantní léčbě. Specifita vyšetření pro pacienty s kompetní regresí byla 79 % a pro 50

51 pacienty s parciální regresí 77%. Pro pacienty bez odpovědi na léčbu byla specifita vyšetření 43%. PET je metoda, která úspěšně rozlišuje chronické pooperační změny od recidivy nádorového procesu. Její místo je tedy především při dispenzarizaci pacientů. Principem metody je detekce míst zvýšené glykolýzy. Podává se analog glukózy FDG (2- (fluorine-18)-fluoro-2-2 deoxy-d-glucose). Ten vstoupí jako glukóza do buněk, ale na rozdíl od ní se dále nemetabolizuje a je detekován. F FDG ( Mbq) je aplikován do loketní žíly. Vyšetření je provedeno za 90 minut. Z vyšetření je nutno vyloučit pacienty s poruchou glukózové tolerance či s diabetem mellitem. U plicních metastáz je přesnost PET shodná s CT a je výrazně vyšší než běžná skiagrafie plic. U jaterních metastáz je přesnost vyšší než u CT, ale nižší než u magnetické rezonance. Pozitronová emisní tomografie má vyšší přesnost zachycení recidivy karcinomu konečníku než počítačová tomografie CEA scintigrafie Patří rovněž k metodám používaným k odhalování recidiv nádorového procesu v oblasti malé pánve. Jde o imunologické specifické vyšetření pomáhající lokalizovat nádory produkující zvýšeně karcinoembryonální antigen. Metoda spočívá v nitrožilní aplikaci 1000 Mgq myší anti CEA protilátky značené 99mTc. Vlastní vyšetření se provádí za hodin. Před vyšetřením je nutná katetrizace močového měchýře. Jako pozitivní je hodnocena oblast se zvýšenou dobře ohraničenou aktivitou radionuklidu. Vyšetření je výhodné provádět k upřesnění původu již zjištěných abnormálních mas v oblasti pánve. Citlivost dosahuje 80% (Blomqvist, 1998). Nezdá se být přesná při detekci recidiv do 2cm a při difuzní karcinóze peritonea. V další studii Blomqvist srovnával na souboru 25 pacientů přesnost diagnostiky recidivy karcinomu rekta pomocí MR, CT a CEA scintigrafie ( Blomqvist, 1996). Zjistil, že u MR je diagnostika přesná v 87,5%, při CT v 76% a CEA scintigrafie v 75%. Z této práce opět vyplynulo, že největší přínos má diagnostika recidiv pomocí MR. 51

52 Magnetická rezonance V předoperační diagnostice není přínos MR zatím zcela jednoznačně určen. Význam má naopak v diagnostice recidiv a v pooperačním monitoringu. Provádí se běžně ve dvou vážených časech T1 a T2. V T1 vážených časech je přínos v odlišení pooperačních změn od normální tkáně malé pánve, T2 sekvence pak pomáhají oddiferencovat pooperační fibrózu od nádorové recidivy. K dosažení lepších výsledků se používají paramagnetické kontrastní látky podané intravenózně nebo per os. Dále je nutno částečně odstínit artefakty ze střevní peristaltiky podáním 1 IU glukagonu intramuskulárně. Per os podáváme Ferristene v dávce 800 ml rozdělených do 4 ekvivalentních dávek aplikovaných po 30 minutách, je možno je podat také rektálně. Nitrožilně pak podáváme gadolinium DTPA dimeglumine (Magnevist, Schering AG), gadolinium DTPA - BMA(Omniscan, Nycomed AS). Použití kontrastních látek zvyšuje rozlišovací schopnost a dokáže tím odlišit pooperační fibrózní změny starší 6 měsíců od možné nádorové recidivy. Gualdi v roce 2000 srovnával přesnost předoperačního stagingu karcinomu rekta při použití transrektální sonografie a endorektální magnetické rezonance (Gualdi, 2000). Tato předoperační vyšetření pak byla srovnávána s histologickými operačními nálezy. Autoři vyšetřovali celkem 26 pacientů. Zjistili, že MR vykazuje lepší výsledky v určení T stadia tumoru. Bohužel vzhledem k počtu vyšetřených pacientů nelze hovořit o statisticky signifikantních výsledcích ( 84,6% vs. 76,9% ). Obě metody měly stejnou výtěžnost v určení stadia postižení lymfatických uzlin - u MR 81% sensitivita a 66% specifita, pro USG 72% sensitivita a 80% specifita. Obě metody vykazují shodné výsledky v předoperačním stanovení TN stadia tumoru. MR je několikanásobně nákladnější metodou. Je přínosnější u velmi nízce uložených nádorů, kde endorektální sonografie přináší pochybné výsledky. Závěrem autoři poukazují na nutnost srovnání obou metod na statisticky významném souboru. Kreuzberg a kol. ve své studii vyšetřili celkem 19 nemocných po různých operačních zákrocích v oblasti anorekta (abdominoperineální amputace rekta, resekce rekta, totální proktokolektomie, drenáže abscesů a operace píštělí v okolí rekta). Indikace MR je hlavně v diagnostice pooperační, v předoperační ji zcela může zastoupit endosonografie. 52

53 Magnetická resonance je schopná odlišit v delším časovém odstupu od operace pooperační fibrózní změny od případné recidivy tumoru. Problémy mohou vzniknout tehdy, je-li přítomna výrazná fibroprodukce jako odezva na množící se nádorové buňky. Poté je v MR obraze patrna jistá nehomogenita a vyšetření je nutno doplnit cílenou biopsií pomocí Chiba jehly pod CT kontrolou (Kreuzberg, 2002) Ultrasonografie Je metodou neinvazivní, široce dostupnou a levnou. Má základní místo jak v předoperační diagnostice (Heriot, 1999), tak v pooperačním monitoringu. Zahrnujeme zde jak diagnostiku pomocí abdominálních konvexních sond 3,5MHz, tak diagnostiku endorektální sondami 5-7 MHz s 360 stupňovou rotací hlavice. Diagnostika abdominálními sondami slouží k orientačnímu zhodnocení patologických lézí jaterního parenchymu jak v primární diagnostice, tak poté v dispenzarizaci pacientů. Blíže bych se zmínil o endosonografii. Endosonografie pomáhá výrazně při stanovení stagingu nádorů v oblasti rekta, pomocí této metody je možno i detekovat postižení regionálních lymfatických uzlin (Nielsen,1993, Takayuki,2000). Podle moderní TNM klasifikace se nádory dělí na nádory ohraničené na mukózu a submukózu -T1, nádory zasahující do lamina muscularis propria -T2, nádory zasahující do subserózy nebo do perirektálního tuku u neperitonealizovaného střeva - T3 a nádory prorůstající do sousedních orgánů pánve T4. Pokud nejsou infiltrovány nádorem žádné lymfatické uzliny, spadá nádor do stadia N0, při infiltraci nejvýše 3 perirektálních lymfatických uzlin jde o stadium N1. Infiltrace čtyř a více perirektálních lymfatických uzlin do stadia N2 a vzdálených uzlin do stadia N3.Přesné rozdělení do TNM klasifikace rozhoduje o typu chirurgického výkonu. Sonografická anatomie rekta vychází z 5 základních vrstev stěny. Uzliny se v okolní perirektální tkáni zobrazují jako hypoechogenní útvary. Ty, které dosahují více jak 5mm v podélné ose, se považují za suspektně maligní. Dále se za suspektně maligní považují i uzliny menší s nehomogenní strukturou. 53

54 Pacient je vyšetřen v genukubitální poloze či poloze na levém boku, výjimečně vleže na břiše či na zádech. Při hodnocení stagingu je přesnost endorektální ultrasonografie v rozmezí 75 93%. Většina autorů se shoduje v tom, že největší potíže činí zařazení do stádií T2 a T3. Při hodnocení perirektálních lymfatických uzlin je přesnost endosonografie menší, pohybuje se podle různých autorů v rozmezí 63-83%. Zde někteří poukazují na zpřesnění diagnostiky pomocí dopplerovského pulzního a barevného mapování postižených lymfatických uzlin. V letech 1988 až 1995 sledoval Novell 140 pacientů léčených pro rektální karcinom. Sonograficky detekovatelné léze byly hodnoceny dle TNM klasifikace. U 21 pacietnů po operaci byla zjištěna recidiva onemocnění pomocí endorektální sonografie, ale pouze v 16 případech z 21 koloskopicky a v 18 pomocí CT. CEA antigen byl zvýšen ve 13 případech z 21 prokázaných recidiv. Z této práce vyplývá, že endorektální sonografie hraje významnou roli i v odkrývání klinicky němých recidiv onemocnění a na získaném souboru měla 100% sensitivitu. Recidiva se projevuje jako nehomogenní hypoechogenní masa, extendující všemi vrstvami střevní stěny bez jasně diferencovatelných hranic. V případě CT je diagnostika recidivy vzhledem k přítomným pooperačním změnám poněkud obtížná zvláště v počátečních stadiích, koloskopie pak je schopna odhalit pouze intraluminární změny, nikoli změny intramurální a extramurální. Závěrem lze říci, že diagnostika pomocí endosonografie je velmi sensitivní, závisí však výrazně na zkušenostech vyšetřujícího lékaře (Novell, 1997). Přesností předoperačních vyšetření při určování stagingu karcinomu rekta se věnovala Votrubová a kol. Přesnost předoperační diagnostiky pomocí endorektální ultrasonografie se při určení T pohybuje v rozmezí 75-93%, při určení lymfatických uzlin 62-83%. Autoři ve své studii vyšetřili celkem 156 pacientů. Ve skupině bylo zjištěno, že celková přesnost metody diagnostiky stagingu karcinomu rekta je 85%. Přesnost v určení lymfatických uzlin vykazuje ve skupině 98% senzitivitu a pouze 29% specifitu v hodnocení maligně infiltrovaných lymfatických uzlin. Autoři poukázali na největší problémy v zařazení nádoru do stadia T2 a T3. Jedná se o problémy v rozlišení perirektální zánětlivé reakce ( která vzniká zpravidla po odběru bioptického vzorku při rekto či koloskopii ) od perirektálního šíření tumoru. Proto autoři doporučují provádět endosonografii před bioptickým výkonem (Votrubová, 2001). 54

55 V retrospektivní studii Chudáčka a kol. byly ověřeny výsledky u 250 pacientů. Přesnost endosonografického určení stadia tumoru byla v daném souboru 90%, přesnost v hodnocení lymfatických uzlin pak 70% (Chudáček,2002). Fedyaev ve své práci sledoval předoperačně pomocí TRUS (transrektální ultrasonografie) a TVUS (transvaginální ultrasonografie) 132 pacientů s diagnózou karcinomu rekta. V 91% případů bylo předoperační určení stadia onemocnění ve shodě s peroperačním nálezem, 5 případů shodně bylo určeno jako stadium vyšší a 5 jako stadium nižší. U 54,5% pacientů byly správně předoperačně zhodnoceny i lymfatické uzliny (Fedyaev, 1995). Při obturujících tumorech rekta nelze použít klasickou endorektální ultrasonografii. Hünerbein a kol. se zabývali trojrozměrnou endorektální ultrasonografií a jejím přínosem při stagingu u obturujících tumorů rekta. U 26 pacientů ze souboru 94 pacientů využili trojrozměrného vyšetření pro obturující proces. Při vyšetření použili jak sondu multiplanární, tak sondu přímou. Jejich frekvence byla v rozsahu 7,5/10MHz. Autoři zjistili, že při použití trojrozměrného vyšetření je přesnost určení stadia nádoru rekta s touto technikou 78% a přesnost určení postižení regionálních lymfatických uzlin 75%. Velikost tumoru byla ve studii 3-6cm. Metoda má tedy význam v předoperačním vyšetřovacím algoritmu u stenozujících tumorů rekta, kde pomůže k určení taktiky léčby ( Hünerbein, 1996). Cílem práce Akasu a kol. bylo určení přesnosti vyšetřování tumorů rekta v časných stadiích. Autoři vyšetřili 154 pacientů s raným stadiem tumoru rekta od ptis do pt2. Tyto výsledky byly prospektivně srovnány s TNM klasifikací histologickou. Senzitivita byla hodnocena u ptis jako 99%, u pt1 jako 98% a u pt2 jako 97 %. Specifita poté byla u ptis 74%, u pt1 88 % a u pt2 93%. Schopnost zachycení pozitivních lymfatických uzlin byla hodnocena zpětně u ptis jako 53%, u pt1 77% a u pt2 72% (Akasu, 2000). 11. CHIRURGICKÁ LÉČBA Předoperační rozhodnutí o typu operačního výkonu u pacientů s karcinomem rekta je jedno z nejtěžších rozhodnutí pro chirurga. Tímto rozhodnutím může výrazně ovlivnit nejenom délku života pacienta, ale rovněž kvalitu jeho života (Antoš,1990, Matejiček,1990). 55

56 Na výběru operační metody se spolupodílí jednak věk pacienta, somatický stav a přidružené nemoci, ale také další skutečnosti týkající se přímo nádorového procesu (Dixon, 1948, Bisset,2000, Ruo,1999). Je to především lokalizace nádoru v rektu, dále klinické stádium onemocnění a v neposlední řadě rozsah, velikost a histologický nález z biopsie samotného tumoru (Šlauf,1999). Předoperační staging stanovený digitálním vyšetřením, CT, endorektální ultrasonografií, rektoskopií a biopsií pomáhá stanovit léčbu přesně na míru každého pacienta. Zachování análních sfinkterů a vyhnutí se kolostomii je velmi žádoucí, je-li to možné ( Way, 1998, Wolmark,1986). Možnosti operačních řešení při karcinomu konečníku nyní uvedeme schematicky: 1. Abdominoperineální amputace rekta dle Milese (1910), Quénu (1897), Lloyd-Davies (1939) 2. Kontinentní resekce rekta - přední nízká resekce rekta dle Dixona ( 1939) - abdominosakrální resekce dle d Allainese (1956), Localio-Stahla (1969) - transsphincterická resekce rekta podle Masona (1970) - abdominovaginální resekce rekta dle Michka (1983) - abdominální transpubická resekce ( Ackermann ) - abdominoanální průvlekové resekce ( Hochenegg ) 3. Lokální resekce konečníku a excise nádorů konečníku - transsfinkterická resekce podle Masona - transsakrální resekce podle Kraskeho, d Allainese - transvaginální resekce dle Michka - transanální excise dle Parkse 56

57 - T.E.M. (transanální endoskopická mikrochirurgie) 4. Paliativní operace - kolostomie - elektrokoagulace nádoru - kryodestrukce nádoru - fotodestrukce laserovým paprskem - stentování rekta Jednotlivé typy operací se indikují na základě zhodnocení všech předoperačních vyšetření (Bober,1998). Ještě před několika lety platilo pravidlo, že při nádorech v distální třetině rekta, tj. v 8-10 cm od análního kruhu, se indikuje abdominoperineální amputace rekta nebo lokální excise, při nádorech ve střední třetině rekta ( v 8-12 cm od análního kruhu) amputace rekta, přední nízká resekce nebo kontinentí průvleková operace, při nádorech v horní třetině rekta (12-16 cm od análního kruhu) se indikuje nízká přední resekce či abdominoperineální amputace. Tato pravidla vyplývala jednak z technických možností, tak rovněž z pravidla 5 cm o bezpečné vzdálenosti dolní resekční linie ( Grinnell,1954 ). Obrovský vliv na zvýšení počtu kontinentních operací, neboli jinak řečeno na snížení počtu pacientů s nutností trvalé kolostomie, mělo především zavedení staplerové techniky do běžné praxe. 57

58 Obr. 8. Preparát resekovaného rekta s karcinomem a lymfatickými uzlinami v mezorektu 58

59 Komplikace abdominoperineální amputace rekta Komplikace abdominoperineální amputace rekta se mohou vyskytnout v souvislosti s břišní i perineální operační ranou, s anus praeternaturalis a komplikace urogenitálního původu. V oblasti perinea se můžeme setkat s krvácením z operační rány, s infekcí (Zonča, 2000), která vzniká především při ošetřování operační rány longetami, dále s perzistujícími fistulami, jež se mohou objevit při granulomech v okolí cizorodého materiálu, a v neposlední řadě se může vyskytnout lokální recidiva na perineu. V anus praeternaturalis pozorujeme, zvláště u obézních pacientů, zanořování stomie nebo naopak prolaps stomie, dále stenózu kolostomie či parastomální hernii břišní stěny. Co se týče urogenitálních komplikací, nejzávažnější peroperační komplikací je poranění močovodu. Levý močovod se může poranit při mobilizaci sigmoidea, oba močovody potom při protínání laterárních ligament. Poranění močového měchýře může vzniknout při preparaci rekta, zejména když karcinom rekta infiltruje zadní stěnu močového měchýře. Z dalších komplikací se setkáváme s retencí moče po odstranění močového katetru a dále se sexuálními poruchami. Lézí parasympatických nervi erigentes vzniká u mužů impotence z poruchy erekce, po lézi sympatických vláken vzniká porucha až absence ejakulace. U mladších, sexuálně aktivních pacientů jsou sexuální poruchy významným životním problémem. Pacienti tedy musí být o této možnosti předoperačně informováni Komplikace po nízké přední resekci rekta Nejčastější komplikací této operace je dehiscence anastomózy. Příčinou dehiscence je především méněcennost stěny rekta, které chybí serosní kryt. Ischemie rekta nebývá příčinou dehiscence, protože vaskularizace pahýlu rekta je velmi bohatá i po protětí vasa rectalia superioria. Následkem dehiscence vzniká sterkorální fistula různé velikosti. Další významnou komplikací přední nízké resekce rekta je vytvoření abscessu v Douglasově 59

60 prostoru či vznik peritonitidy, které vznikají buď infekcí, nebo již zmíněnou dehiscencí anastomózy. Z pooperačních komplikací se můžeme setkat se stenózou anastomózy, kde je obvykle velmi obtížné rozlišit benigní či maligní stenózu. Lokální recidiva tumoru může vzniknout přímo v anastomóze, nebo v jejím okolí při postižení lymfatických perirektálních uzlin. Diagnostikuje se rektoskopicky, endosonograficky a CT, obvykle na recidivu upozorní elevace hodnot karcinoembryonálního antigenu CEA. Při velmi nízkých resekcích rekta, kdy se již částečně odstranil corpus cavernosum recti, může dojít k další komplikaci, a to inkontinenci stolice Abdominoanální průvlekové operace, tzv. pull trough. Abdominoanální průvlekové operace se vzhledem k množství komplikací používají zřídka. Existuje více modifikací těchto metod, ale všechny jsou odvozeny od dvou původních metod, které zavedl vídeňský chirurg Hochenegg (1888,1889). První metoda, invaginační, spočívala v resekci rekta ze sakrálního přístupu dle Kraskeho a vyvrácení pahýlu anorekta přes anus. Přes tento vyvrácený pahýl se protáhlo kolon a extraanálně se vytvořila anstomosa mezi střevem a vyvráceným pahýlem anorekta. Tato anastomosa se následně reponovala do pánve. Při druhé metodě, tzv. průvlekové, se po sakrální resekci pahýl anorekta rovněž vyvrátil ven přes anus, ale odstranila se sliznice a pahýl se reponoval zpět do pánve. Přes tento anorektální kanál bez sliznice se protáhlo kolon a fixovalo ke kůži anu. Existuje dále několik modifikací abdominoanálních průvlekových operací. Především je to dvojetapová abdominoanální průvleková resekce rekta s resekcí sliznice a koloampulární anastomosou dle Bacona (1945). Tato operace vychází z druhého typu Hocheneggových operací, od které se liší tím, že resekce rekta se uskutečňuje abdominální cestou. Pahýl anorekta se rovněž evertuje přes anus a resekuje se sliznice. Pahýl se reponuje zpět do pánve a přes tento kanál se kolon vytáhne tak, že vyčnívá z anu asi 8 cm. Zavede se hrubá rektální rourka. Asi za 10 dní, kdy dojde ke srůstu mezi kolon a pahýlem, se zbytek střeva odpálí elektrokoagulací. Hlavní nevýhodou této metody je odstranění sliznice a receptorů důležitých pro zachování kontinence, proto často vzniká inkontinence. 60

61 Dalším typem modifikace je dvojetapová abdominoanální průvleková resekce rekta s koloampulární anastomózou bez resekce sliznice dle Babcocka (1939), Blacka (1952). Sliznice se při tomto typu operace neresekuje, seróza kolon tedy naléhá na sliznici anorektálního pahýlu. Obě části jsou proto spojeny pouze v místě horního okraje pahýlu, což je největší slabinou operace. Tato operace tedy predisponuje ke vzniku dehiscence anastomózy, avšak zachovává receptory ve sliznici potřebné pro kontinenci. Třetím možným typem modifikace je jednodobá invaginančí abdominoanální průvleková resekce rekta dle Maunsella (1892), Weira (1901), Lloyd-Daviese (1950). Tato operace se od druhé Hocheneggovy invaginanční metody liší tím, že se resekce rekta provádí z abdominálního přístupu. Pahýl rekta se vyvrátí, kolon protáhne a resekuje a extraanálně se uskuteční anastomóza, která se reponuje do pánve. Velkou výhodou je operace uskutečněná dvěma operačními týmy jeden vykoná abdominální a druhý transanální fázi operace. Dalším typem operace je modifikace dle Turnbulla (1961) a Cutaita (1961), která se od předchozí liší pouze tím, že se vykonává dvojetapově. Anastomóza se v první době neuskuteční, pahýl se nechá vyčnívat dní a resekuje se ve druhé době, kdy se provádí rovněž anastomóza. Pátým typem modifikace je abdominoanální průvleková resekce rekta s koloanální anastomózou (Parks, 1972). Při této operaci se nevytváří koloampulární anastomóza, ale koloanální, kdy kolon se přišívá k linea dentata. Rovněž zde existuje riziko inkontinence stolice. Šestým typem operačního řešení je abdominoanální průvleková resekce rektosigmoidea s koloampulární anstomózou dle Toupeta (1970). Po uvolnění rektosigmoidea se přes anus zavede balónkový katetr až nad nádor a tam se fixuje ligaturou. Tahem za katetr se rektosigmoideum evertuje před anus, kde se protne a extraanálně se vytvoří anastomóza Komplikace průvlekových operací rekta Nejčastější komplikací průvlekových operací je inkontinence stolice, která se dle některých autorů uvádí až v % ( Černý, 1990 ). Z obav před touto komplikací se průvlekové operace nepoužívají v rozsáhlejším počtu. 61

62 Z dalších možných komplikací je to dehiscence anastomózy s následnou sterkorální píštělí až sterkorální peritonitidou. Dále se můžeme setkat s nekrózou střeva z ischemie, s infekcí v břišní dutině či se stenózou koloampulární nebo koloanální anastomózy. V následujících řádcích je prezentována řada studií z naší i zahraniční literatury, které mají určitý vztah ke kolorektálnímu karcinomu. Zaměřil jsem se především na studie věnující se intramurálnímu šíření nádorů a bezpečnému lemu zdravé tkáně při resekcích rekta. Studie, které se zaobírají možností distálního intramurálního šíření nádorů a bezpečného okraje zdravé tkáně při dolní resekční linii, mají již bohatou historii. Myšlenka, že při resekci pro rektální karcinom je třeba odstranit i část zdravého střeva pod tumorem,byla již publikována Handleym v roce 1910 a Colem v roce 1913 (Handley,1910, Cole,1913). Později Grinnell zjistil distální intramurální šíření ve 12 % pacientů ze svých 76 kurativních předních resekcí rekta a stal se zastáncem pravidla 5 cm ( Grinnell, 1954 ). Penfold zjistil distální šíření karcinomu v 8,8 % z 546 preparátů po abdominoperineální amputaci rekta a publikoval, že žádný z pacientů s DIS více než 1 cm nepřežil sledovaný 5 letý interval, ačkoli maximální radikalita byla zajištěna abdominoperineální resekcí (Penfold,1974 ). Naproti tomu Quer a kol. zjistili DIS více než 1,5 cm pouze u jednoho z 89 pacientů léčených kurativní přední resekcí a doporučili rozlišovat šíři bezpečnostního lemu zdravé tkáně dle stupně diferenciace tumoru ( Quer, 1953 ). Black a Waugh prohlásili, že pouze 2 cm šíře zdravé tkáně jsou dostačující distálně od tumoru a řada dalších autorů nenašla korelaci mezi menší vzdáleností dolní resekční linie a lokální recidivou ( Black, 1948 ). Velice zajímavá se jeví rovněž publikace Karanjii a kol. Autoři hodnotili 192 pacientů po přední resekci rekta, přičemž 152 operací bylo hodnoceno jako kurativních. 152 pacientů bylo rozděleno do 2 skupin : v první skupině bylo 42 pacientů, kteří měli resekční linii kratší než l cm od okraje tumoru. Ve druhé skupině bylo 110 pacientů, u kterých byla resekční linie vzdálena více než l cm. Autoři nezaznamenali žádnou lokální recidivu ve skupině pacientů s resekční linií menší než 1 cm, zatímco ve skupině se vzdálenější resekční linií zaznamenali 4 recidivy (3,6%). Autoři konstatovali, že nezaznamenali signifikantní rozdíly mezi 62

63 skupinami s kratší a delší vzdáleností resekční linie od aborálního okraje tumoru. Redukcí resekční linie nedochází ke zvýšení počtu lokálních recidiv tumoru ( Karanjia, 1990 ). V roce 1995 publikoval Shirouzu sledování distálního intramurálního šíření nádoru rekta a otevírá otázku optimální vzdálenosti distální resekční linie při sfinkter šetřících výkonech. Bylo zkoumáno celkem 610 preparátů resekovaných pro rektální karcinom, u 61 (10%) autoři nalezli distální šíření. Distální šíření nebylo nalezeno ve stadiu I (0/150). Pouze 1,2 % pacientů ve stadiu II a 5,1 % ve stadiu III mělo potvrzeno distální šíření nádoru, avšak toto nepřesahovalo šíři 1 cm. Řada pacientů s distálním šířením tumoru měla kratší interval přežívání a zemřela na základě vzdálených metastáz nežli na vytvoření lokální recidivy. Závěrem autor uvádí, že distální šíření tumoru je rizikový faktor vzniku vzdálených metastáz a zároveň vzdálenost distální resekční linie od tumoru 1 cm může být dostatečná pro mnoho pacientů s karcinomem rekta (Shirouzu, 1995). Distálním intramurálním šířením rektálního karcinomu se zabýval rovněž Madsen. Ve své studii vyšetřoval 43 pacientů ( Madsen, 1986), kteří podstoupili abdominoperineální amputaci (16 pacientů) a přední resekci (27 pacientů). V 18 případech (42%) nenalezl intramurální šíření, ve 14 případech (33 %) zaznamenal velmi limitovanou invazi do 5 mm a v 11 případech ( 25 %) poté zaznamenal invazi více než 5 mm. Z těchto 11 případů poté u 8 pacientů zaznamenal šíření více než 10 mm, kdy všichni tito pacienti byli zařazeni ve stadiu Dukes C. Pouze u tří z nich bylo možno provést kurativní zákrok. Tato studie je svými výsledky v částečné diskrepanci s ostatními studiemi co do zastiženého počtu intramurálního šíření. 63

64 Srovnání abdominoperineální amputace rekta s přední resekcí rekta se ve své práci věnoval Ferulano. Poukazuje, že lokoregionální recidivy se dle literatury vyskytují od 5% do 30% případů. Do studie byli zařazeni pacienti operovaní v letech 1980 až Ve výsledcích studie se lokální rekurence vyskytla v 19,2% případů, přesněji v 19,7 % případů po abdominoperineální amputaci rekta a v 18,5 % případů po přední resekci rekta. Závěrem autoři sdělují, že přední resekce rekta je metoda vyhovující onkologickým kritériím, poněvadž lokální rekurence a interval přežití se nezvyšuje ve srovnání s abdominoperineální amputací rekta (Ferulano, 2000). Své zkušenosti z Národního Institutu pro léčbu rakoviny v Miláně publikoval ve své práci Ermanno Leo a kolektiv. Studie je zaměřená na kompletní léčbu karcinomu rekta a vychází z 273 operací pro karcinom rekta (Leo, 2000). Do studie bylo zařazeno 141 pacientů s provedenými resekcemi a koloanálními anastomózami. Karcinom rekta byl lokalizován u výše uvedeného počtu pacientů ve vzdálenosti 3,5 8 cm od análního kruhu. 31 pacientů spadalo do stadia Dukes A, 44 do stadia Dukes B a 66 do stadia Dukes C. Rekurence onemocnění se objevila v 9,2 % případů. Perfektní kontinence byla shledána pooperačně u 61 % pacientů. Jako jediný patologický faktor vztahující se k lokální recidivě objevili autoři peritumorosní lymfocytární reakci v okolí tumoru. Statisticky nevýznamná byla závislost lokální rekurence k počtu postižených lymfatických uzlin, hloubce nádorové infiltrace peritumorózní tukové tkáně i postižení lymfatik a vén neoplastickými emboly. Data shromážděná autory, ve shodě s literaturou, posouvají do popředí závažnou roli správně provedeného chirurgického zákroku, který, společně s přesnou informací o šíření nemoci, může přispět k dosažení optimální lokální kontroly nad nádorem. Pro nádory ve střední a proximální třetině rekta již byla přijata myšlenka, že přední resekce rekta je dostatečně radikální výkon ve srovnání s devastujícími operacemi konečníku, poněvadž počet lokálních recidiv i interval přežití jsou podobné pro oba typy operací. Tyto závěry následovalo zvýšené používání sfinkteršetřících technik pro léčbu nádorů v horní a střední části rekta. Operace nádorů distálních částí rekta jsou limitovány technickými obtížemi svého provedení a onkologickou radikalitou. Autoři uvádějí, že pečlivá disekce mezorekta společně s limitovanou resekcí od dolního okraje tumoru je považována za onkologicky adekvátní 64

65 způsob léčby. Uvádějí výsledky léčby National Cancer Institute v Miláně a ukazují na bezpečnost a konzervativní přístup k nádorům v dolní třetině rekta. Ve své studii autoři používali techniku dle Parkse (Parks,1982) s použitím kolického reservoáru. Břišní dutina je otevřena střední laparotomií. Je provedena technika radikální lymfadenektomie s nutností mobilizace colon descendens a sigmoidea a identifikací obou ureterů. Následuje kompletní lymfadenektomie podél aorty a dolní duté žíly od duodena kaudálním směrem. Dolní mesenterická arterie je ligována při odstupu z aorty. Parietální peritoneum je incidováno podél pánevního okraje a lymfadenektomie je provedena až k ureterům, které tvoří laterární hranice excise. Rektum je následně mobilizováno společně s mezorektem en-block resekcí dle Healda ( Heald, 1986 ). Dolní část rekta je mobilizována incisí Waldeyerovy fascie a mobilizace pokračuje až k musculus levator ani. Zadní stěna vaginy může být resekována, je-li to nezbytné. Autoři resekci provedli ve třech případech. Laterární disekce zahrnuje ostrou preparaci tukové tkáně a lymfatik v okolí zevních i vnitřních ilických cév. Tato technika dovoluje en-block resekci všech drenáží lymfatik společně s hlavním preparátem. Rektum je kompletně vypreparováno až k anorektální junkci. Colon sigmoideum je proťato pomocí staplerové techniky. Zbývající část sigmoidea je dále potřebná opět za použití stapleru pro 7 cm dlouhý J pouch. Je provedena kompletní mukosektomie horní části análního kanálu a reservoár anastomozován s análním kanálem ve smyslu side-to-end pouch-anal anastomosis. Anastomóza je konstruována jednotlivými resorbovatelnými stehy 4/0 a je v úrovni linea dentata. Dočasná transversostomie byla konstruována ve všech případech. Ze statistických výsledků Lea vyplývá, že kolostomie byla zanořena v průměru za 58 dní ( dní). Distální hranice resekce od dolní hranice tumoru byla 21 mm ( 0 42 mm ). Recidiva v pánvi se objevila u 13 pacientů ( 9,2 % ) za 6 až 40 měsíců ( median 19), pouze ve třech případech se recidiva objevila v blízkosti anastomosy, jinak v dalších 10 případech se relaps objevil v oblasti pánve vzdálen od sutury i stěny pouche. V 9 případech (6,3 %) definitivní patologické vyšetření prokázalo pozitivní distální resekční linii a všichni tito pacienti podstoupili následně abdominoperineální amputaci rekta a pouze u jednoho z těchto pacientů se objevila recidiva onemocnění. Průměrná vzdálenost distální hranice resekce od tumoru u pacientů s lokální recidivou byla 26 mm ( 0 38 mm). Z celkových 13 případů 65

66 recidivy byli 4 pacienti řešeni abdominoperineální amputací, 3 podstoupili resekci pouche a novou koloanální anastomózu a 6 pacientů absolvovalo kombinovanou chemoradioterapii a derivační kolostomii. Po uzavření přechodné kolostomie byly pozorovány 1-2 stolice denně u 53,7 % pacientů, tři či čtyři stolice u 25 % pacientů a více než 5 stolic u 10,6 %. Rovněž u 10,6 % se vyskytla stolice pouze jednou až dvakrát týdně. Kontinence byla shledána perfektní u 60,6 % pacientů, zatímco pouze v 29,5 % si pacienti stěžovali na příležitostný únik stolice, zvláště v noci. Rozdíl v rozlišení stolice a větrů byl shledán u všech pacientů. Podle zkušeností autorů není rozdíl ve funkčních výsledcích léčby u pacientů, kteří obdrželi, či neobdrželi radioterapii. U 51 pacientů bylo srovnáváno elektromyografické vyšetření před operací, dále 1 a 6 měsíců po operaci a nebylo nalezeno žádné poškození nervů či svalů. U každého pacienta bylo v průměru vyšetřeno 42 lymfatických uzlin. Lymfocytární reakce byla shledána u 57 pacientů a koreluje se stadiem nemoci. Lymfocytární reakce v okolí tumoru byla nalezena u 68 % pacientů při stadiu T2NO a u 52,5 % při T3NO, u 53,8 % při stadiu T2N+ a u 18 % při T3N+. Tyto výsledky jsou statisticky signifikantní. Penetrace nádoru do okolní tukové tkáně byla v průměru 5,7 mm. Neoplastická infiltrace nebyla nalezena u 30 % pacientů, u 29 % byla infiltrace více než 4 mm a u 41% pacientů byla menší než 4 mm. V diskusi Leo a kol. upozorňují na zvyšující se důraz kladený na metodu a kvalitu provedeného chirurgického výkonu více než na rozsah devastujícího výkonu. Kvalita chirurgického výkonu je jeden z nejdůležitějších prognostických faktorů ovlivňujících lokální recidivu nádoru. To potvrzuje, navzdory přijatým typům chirurgické léčby, 3% až 35 % lokálních recidiv rektálního karcinomu, přičemž polovina těchto případů zmírá bez zřetelného difusního rozsevu nádoru. Navzdory absenci randomizovaných studií s touto tematikou impozantní redukce recidiv při použití totální mesorektální excise, původně publikované MacFarlanem et al. ( MacFarlane,1993 ), ukazuje na nezbytnost správných a detailních chirurgických postupů v lokální léčbě tohoto typu nádoru. 66

67 Představení pojmu mezorektum a pozornost věnovaná mnohými autory obvodové hranici (Joosten, 1999) znamenají základní krok k optimální léčbě rektálního karcinomu. Nyní je zcela jasné, že rektální karcinom je onemocněním pánve již od svých počátečních stádií a distální intramurální šíření znamená problém v následujícím přirozeném chování nádoru. Proto provedení distální devastující operace s odstraněním sfinkterového aparátu bez toho, aniž bychom odstranili laterární tkáně v okolí nádoru, není onkologicky ospraveditelné. Ve své studii Leo poukazuje, že peritumorosní lymfocytární reakce se snižuje se zvyšováním extramurálního šíření nádoru a může tak posloužit jako ukazatel prognózy onemocnění. Data z provedené studie ukazují, že distální okraj resekce 10 mm a méně od tumoru mohou být přiměřené pro mnoho pacientů s karcinomem rekta a přítomnost distálního intramurálního šíření neospravedlňuje k odstranění análních sfinkterů. Řada pacientů s histologicky prokázaným distálním intramurálním šířením vykazuje rovněž přítomnost neoplasmatu v mezorektu a další patologické ukazatele, které mohou být pro další vývoj onemocnění pro pacienta důležitější než šíře distálního prstence bez známek nádoru. V uvedené studii bylo distální intramurální šíření nalezeno ve 46 případech, tj. ve 32,6 %, ale pouze ve 3 případech (2,1 %) to bylo více než 1 cm. Nebyla nalezena korelace mezi přítomností lokálních recidiv a distální intramurální invazí. Závěrem Leo uvádí, že širokému uplatnění sfinkter šetřících výkonů v dnešní době brání spíše kulturní a profesionální tradice nežli technické obtíže nebo onkologická nutnost. Autoři doufají, že výkony jako abdominoperineální amputace rekta budou použity jen v opravdu nevyhnutelných případech. Studii Lea jsem věnoval poměrně větší prostor. Domnívám se, že si to svým obsahem, zpracováním a možným dalším využitím v budoucnu zaslouží. Prognózou pacientů po operacích pro karcinom rekta se zabývali i Whittaker a Goligher. Analyzovali celkem 550 případů onemocnění karcinomem rekta. Resekční výkon byl proveden u 90,5 % pacientů, mortalita činila 10,6 %, z toho mortalita po přední resekci rekta 6,8 % a mortalita po abdominoperineální amputaci rekta 12,5 %. Pětiletý interval přežití činil 56,0 procent, přičemž pro stadium A dle Dukese to bylo 91,9 %, pro stadium B 71,3 %, pro stadium Dukes C 37,7 % a pro stadium Dukes D 16,4 %. Srovnání bylo prováděno například s prací Dukese, který v roce 1957 udával 5 letý interval přežívání 56,1%. 67

68 Autoři dále sledovali interval přežití v závislosti na míře postižení obvodu rekta. Pokud je zjištěno postižení tumorem více naž ¾ obvodu rekta, mají pacienti horší prognózu přežití, než je pětiletý interval.rovněž to platí pro pacienty s postižením dolní třetiny rekta oproti pacientům s tumorem v horní či střední třetině rekta (Whittaker,1976). Klinický význam invaze vén při onemocnění karcinomem rekta publikoval Talbot. Ve své studii 703 vzorků od pacientů s karcinomem rekta (Talbot, 1980) pozoroval invazi vén téměř v 52 %. Následující sledování prokázalo, že pětiletý interval přežití byl horší a jaterní metastázy se vytvořily častěji u pacientů s prokázanou invazí do vén. Invaze vén extramurálně se ukázala jako zvláště signifikantní, zatímco šíření karcinomu omezené na intramurální vény bylo méně významné. Venózní postižení můžeme pozorovat paralelně s lokálním šířením tumoru, podobně venózní postižení koreluje často s postižením lymfatických uzlin. Pozorování venózního šíření tumoru poskytuje precizní odhad pravděpodobného chování tumoru. Sledování invaze vén můžeme chápat jako doplněk, ne však náhradu takových ukazatelů, jako je Dukesova klasifikace či stanovení počtu postižených lymfatických uzlin v denní praxi. Scott ve své práci studoval totální mezorektální excisi a šíření tumoru v mezorektu distálně od karcinomu rekta ( Scott,1995 ). Z 20 pacientů, které zahrnul do své studie, nalezl šíření adenokarcinomu v mezorektu distálně od tumoru u 4 pacientů. Distální šíření v mezorektu často prokazujeme později než intramurální šíření. Pacienti s prokázaným tumorem v distálním mezorektu mají horší prognózu pětiletého přežití, větší riziko lokální recidivy a zvýšené riziko vzdálených metastáz. Distální šíření tumoru v mezorektu je proto možno považovat za známku špatné prognózy rektálního karcinomu. Tato studie dále potvrdila, že inkompletní excise mezorekta přispívá k možnosti lokální recidivy u pacientů s karcinomem rekta, zvláště u těch, kteří mají tumor lokalizován v jeho střední a dolní třetině. Již v roce 1940 Dukes publikoval své závěry ze sledování 1000 pacientů s karcinomem rekta. Mimo jiné uvádí, že u mladších jedinců je v době operace zastižen karcinom s výraznějším extenzivním šířením a s výraznějším stupněm malignity než u populace starší. U 15 % pacientů autor nachází tumor lokalizovaný pouze na stěnu rekta a u 35 % pacientů nachází přímé prorůstání tumoru do perirektálního tuku, ale bez postižení lymfatických uzlin. 68

69 Metastázy v lymfatických uzlinách se objevují přibližně u 50 procent pacientů. Metastázy se objevují raritně dříve, nežli zastihneme přímé šíření nádoru do okolní tukové tkáně (Dukes, 1940). V roce 1951 Dunphy srovnával výsledky resekce rekta s abdominoperineální amputací a zaměřil se na bezpečný lem zdravé tkáně pod dolním okrajem tumoru. Ve své práci zaznamenal pacienta s mikroskopickým šířením více než 5 cm pod tumorem a v závěru doporučuje zachovat lem zdravé tkáně při resekčním výkonu minimálně 10 cm! (Dunphy,1951). Lokální invazi tumoru extramurálně ve své studii popisoval Wood. Prospektivní studie (Wood, 1981) zahrnovala 404 pacientů s kolorektálním karcinomem, kdy u 46 z nich byla nalezena makroskopická extramurální invaze tumoru. Interval přežití byl signifikantně u těchto pacientů nižší než u skupiny bez lokální invaze. Lokální invaze nádoru měla vztah k postižení lymfatických uzlin i k histologickému gradingu nádoru. Autoři závěrem poukazují na prognostický význam lokální invaze nádoru a současně poukazují na nutnost vzít do úvahy lokální invazi nádoru při určování stagingu více než posouzení stavu lymfatických uzlin. Široce používané systémy klasifikací nádorů zdůrazňují důležitost hloubky invaze stěny střevní, avšak opomíjejí šíření tumoru mimo stěnu střevní. Dle autorů tato invaze je pro prognózu pacienta důležitější než postižení lymfatických uzlin a měla by být vzata do úvahy při tvorbě nové klasifikace onemocnění. Významný přínos pro stanovení techniky operací karcinomu rekta měly práce Healda. Ve své studii (Heald, 1986) sledoval vzdálenosti dolních resekčních linií při předních resekcích rekta, hlavní důraz peroperační byl kladen na kompletní excisi mezorekta. Ve studii bylo 115 pacientů. Heald zjistil, že při resekčních výkonech mělo 69 pacientů anastomózu méně než 5 cm od análního kruhu a 39 pacientů mělo dolní resekční linii méně než 2,5 cm od tumoru. V pooperačním období se objevily pouze 3 případy recidivy v pánvi, ale žádná z nich nebyla v linii sutury po provedené kurativní resekci. Heald udává pětiletý interval přežití u svých pacientů 87%. Pacienti s nízce uloženými tumory nemají horší prognózu nežli ti s tumory v horní části rekta, pokud jsou léčeni přední resekcí. Heald tvrdí, že je možné omezit šíři bezpečnostního lemu zdravé tkáně a chránit tak sfinkterový aparát a současně provést totální excisi mezorekta. Prováděním těchto resekčních výkonů tak autor snížil počet 69

70 abdominoperineálních amputací na pouhých 11%. V diskusi uvádí, že koncentrace pacientů k totální mezorektální excisi na jednoho chirurga snižuje lokální recidivy na 3,7 % v průběhu pěti let. V přehledném grafu ukazuje závislost vzdálenosti resekční linie k bezpříznakovému pooperačnímu průběhu, kdy ani zkrácení bezpečné vzdálenosti pod 3, respektive 1,5 cm nevede ke zhoršení prognózy pacientů. Riziko lokální recidivy nádoru a léčba ohrožující zdraví pacientů jsou argumenty proti provádění nízkých resekcí rekta u pacientů s karcinomem v dolní třetině rekta. V prospektivní studii srovnával Gamagami lokální recidivy a interval přežití u dvou skupin pacientů, kteří pro karcinom rekta absolvovali nízkou resekci či abdominoperineální amputaci ( Gamagami, 1999). V období let byla u 174 pacientů provedena resekce a koloanální anastomóza, u 38 pacientů abdominoperineální amputace rekta. Všechny tumory byly lokalizovány od 4 do 7 cm od análního kruhu. Průměrná vzdálenost anastomózy od análního kruhu po sfinkter šetřících výkonech byla 2,3 cm. Lokální recidiva se vyskytla u 7,9 % pacientů po sfinkter šetřících výkonech a u 12,9 % pacientů po abdominoperineální amputaci rekta. Pětiletý interval přežití činil 78 % u pacientů první skupiny a 74 % u pacientů po amputaci konečníku. Závěrem autoři zdůrazňují, že v případě dodržení všech onkologických pravidel neznamená použití sfinkter šetřících operací zkrácení pětiletého intervalu přežití či nárůst počtu lokálních recidiv. Autoři ze St. Mark s Hospital v Londýně sledovali vztah mezi šíří distálního lemu bez známek nádoru po resekčních výkonech pro karcinom rekta k délce přežívání pacientů a vzniku lokálních recidiv. Studie zahrnuje 334 pacientů. Prstenec tkáně pod tumorem měřený na preparátu byl méně než 2 cm u 55 pacientů (skupina 1), od 2 do 5 cm u 177 pacientů (skupina 2) a více než 5 cm u 102 pacientů (skupina 3). Klasifikace dle Dukese a grading nádorů byl podobný ve všech skupinách. Pětiletý interval přežití byl pro skupiny 1, 2 a 3 69,1%, 68,4 % a 69,6 %. Z 23 sledovaných recidiv se 4 objevily ve skupině 1 (7,3%), 11 ve skupině 2 (6,2%) a 8 ve skupině 3 (7,8 %). Tyto výsledky prokazují, že resekční linie méně než 2 cm neovlivňují nepříznivě interval přežití ani lokální recidivy nádoru ( Pollett, 1983 ). 70

71 Stavem léčby karcinomu rekta v roce 1997 se ve své práci zabýval Gemsenjäger. Upozorňuje na anatomickou jednotku tvořenou rektem a mezorektem jako základ pro radikální a onkologicky přijatelnou operaci. Výsledky operací jsou ve velké míře ovlivněny kvalitou operatéra ( Gemsenjäger, 1998 ). První zkušenosti s laparoskopickým přístupem v kolorektální chirurgii prezentují Köckerling a kol. Jako problém laparoskopické chirurgie udávají především rozsah disekce lymfatických uzlin, tvorbu bezpečné anastomózy a odstranění preparátu z dutiny břišní. Dostatečnou disekci lymfatických uzlin spatřují v technice s vysokým podvazem arteria mesenterica inferior. Jako optimální pro laparoskopický přístup udávají autoři abdominoperineální amputaci rekta, poněvadž odpadá riziko anastomózy a preparát je možno odstranit perineální cestou. Ve své práci prezentují výsledky z počátečního období těchto operací v roce 1992 ( Köckerling, 1993 ). Problematikou peroperační lokalizace tumoru při laparoskopických výkonech se zabýval Kim. Ve své práci (Kim,1997) uvádí, že řada tumorů tlustého střeva není palpovatelná během laparoskopického výkonu, a musí tedy být jejich lokalizace precizně provedena již předoperačně. Koloskopické vyšetření se ukázalo jako nepřesné. Autoři poukazují, že spolehlivá předoperační identifikace tumoru přiléhajících k Bauhinské chlopni připouští pravostrannou hemikolektomii bez předchozího označení. Léze v horní části rekta jsou přístupné peroperační rektoskopií. Jestliže chirurg předvídá obtížnou peroperační identifikaci, léze v jiné lokalizaci než v rektální či cekální oblasti mají být označeny předoperační tetováží. Pouhá předoperační koloskopie je nespolehlivá, a může vést dle sdělení autorů k resekci nesprávného úseku střeva. Quirke v retrospektivní studii sledoval šíření adenokarcinomu rekta k laterárnímu resekčnímu okraji. Ze sledovaných 52 pacintů bylo šíření nádoru až k laterárnímu okraji resekátu nalezeno ve 14 případech (27 %). U 12 z těchto 14 případů se objevila lokální recidiva nádoru. Závěrem autoři uvádějí, že v případě karcinomu rekta je lokální recidiva závislá na laterárním šíření nádoru. Tento poznatek byl v minulosti často nedoceněn (Quirke,1986 ). 71

72 119 preparátů od operovaných pacientů s karcinomem rekta studoval Lazorthes. Ve své práci se zaměřil na distální mikroskopické šíření nádoru za makroskopický okraj tumoru a dále na skutečnost, zda stupeň šíření koreluje s postižením lymfatických uzlin. 88 pacientů ze 119 (74 %) nemělo distální šíření tumoru za makroskopickou hranici. U 25 pacientů (21 %) bylo zaznamenáno intramurální šíření méně než 5 mm a u 6 pacientů (5 %) bylo nalezeno šíření více než 5 mm. V těchto 6 případech byla tumorózní tkáň nalezena odděleně od vlastního tumoru. Postižení lymfatických uzlin bylo zaznamenáno v 19 případech z 88 bez šíření tumoru, ve 14 z 25 tumorů s šířením do 5 mm a v 5 případech ze 6 při šíření větším než 5 mm. Tyto rozdíly jsou statisticky signifikantní. Závěrem autoři uvádějí, že v případech adenokarcinomu rekta je postižení lymfatických uzlin a jejich počet v korelaci s intramurálním šířením tumoru za makroskopickou hranici ( Lazorthes,1990). Řada recidiv po kurativních resekcích rektálního karcinomu vzniká z drobných nedetekovatelných reziduálních ložisek v pánvi. Ve studii Uena byla sledována extramurální a extranodální nádorová ložiska nesouvisející s hlavní lézí. Ve studii bylo zahrnuto 427 pacientů. Mikroskopické částice nádorů se ukázaly jako zvláště důležité, protože mohou být opomenuty v dutině pánve a zapříčinit vznik lokální recidivy. Přítomnost rozsáhlých tumorózních uzlů či metastatické postižení lymfatických uzlin úzce koreluje s přítomností mikroskopických částic nádoru. Poněvadž tumorózní uzly a metastaticky postižené lymfatické uzliny mohou býti detekovány během operace palpací a vyšetřeny na zmrzlo, může tento průkaz být užitečný pro předpověď mikroskopických ohnisek nádoru. V případech tumorů rekta s extenzivním šířením resekce rekta při opomenutí laterární disekce může být nedostatečná, co se týče odstranění mikroskopických ohnisek nádoru, a může vést k lokální recidivě nádoru ( Ueno,1998 ). Své zkušenosti s léčbou pacientů s karcinomem rekta pomocí staplerové techniky prezentoval Miller. Ve své studii (Miller,1996) zhodnotil 61 pacientů operovaných s použitím staplerů. Perioperační mortalita byla 4,7 % bez spojení se staplerovou technikou. Statisticky signifikantní byla rozdílná vzdálenost dolní resekční linie od tumoru v případě singl stapling techniky,kdy činila 25,3 mm, a v případě double stapling techniky, kdy byla 35,0 mm, bez staplerových kroužků. Klinicky byl leak z anastomózy pozorován v 9,5 % případů při singl 72

73 stapling technice a ve 2,4 % při technice double stapling. Z pacientů, kteří podstoupili potenciálně kurativní resekci, se objevila lokální recidiva u 17,9 %, přičemž nebyl zjištěn rozdíl mezi oběma technikami z hlediska intervalu přežití či lokální recidivy. Paty a kol. prezentovali své zkušenosti s přední resekcí rekta a koloanální anastomózou. Poukazují, že nadále vzrůstá použití sfinkter šetřících resekcí pro karcinomy rekta ve střední i distální části. Chirurgická technika stejně jako adjuvantní terapie se vyvíjejí, ale celkové výsledky léčby musí být hodnoceny opatrně. Ve své práci sledovali 134 pacientů po nízké resekci rekta s koloanální anastomózou, median sledování byl 4 roky. Pětiletý interval přežití pro všechny pacienty byl 73%. U 36 pacientů se vyskytla recidiva onemocnění, ale z nich vzdálené metastázy jako první klinický příznak relapsu byly v 86% případů. Recidiva v pánvi se objevila ve 13 případech (11 %). Zvýšené riziko lokální recidivy bylo pozorováno ve spojení s implantacemi na mezenteriu, pozitivní resekční linií, tumory stadia T3, perineurálním šířením, invazí cév a vysokým stupněm malignity tumoru. Závěrem autoři uvádějí, že přední resekce rekta s koloanální anastomózou je dobrá metoda léčby pro pacienty s karcinomem rekta ve střední a distální třetině. Rekurence v pánvi není spojena s krátkou vzdáleností tumoru od dolní resekční linie, ale koreluje s histopatologickými markery agresivního tumoru ( Paty, 1994). Řada studií porovnává funkční výsledky po kolo-rektální anastomóze a po J-pouch-anální anastomóze v intervalu 1 2 let od operace. Cílem studie Dehniho bylo srovnání dlouhodobých výsledků obou metod rekonstrukce po přední nízké resekci pro rektální karcinom. Od roku 1987 do roku 1992 bylo provedeno dle sdělení autora 173 zmíněných operací pro rekrální karcinom ve vzdálenosti 2-12 cm od análního kruhu. Všichni pacienti bez recidivy onemocnění byli kontaktováni telefonicky. Odpovědělo 47 pacientů s J-pouch-anální anastomózou a 34 pacientů s kolorektální anastomózou. Minimální doba sledování každého pacienta byla 3 roky. Obě skupiny byly dle sdělení autorů srovnatelné co do věku, pohlaví, stadia nemoci i adjuvantní terapie. Pacienti s J-pouchem vykazovali signifikantně lepší funkce, jako např. frekvenci defekace (1,5 vs. 2,7) či přítomnost nepravidelné defekace ( 30 vs. 71 %). Pacienti s J-pouchem rovněž méně často vyžadovali konstipační medikaci ( 4 vs. 21 %) a méně často dodržovali omezující dietu ( 14 vs. 41 %). V závěru autoři prohlašují, že na základě srovnání dlouhodobých výsledků 73

74 nenacházejí výhody záchrany krátkého rektálního segmentu s kolo-rektální anastomózou a dávají jednoznačně přednost J-pouch-anální anastomóze ( Dehni, 1998 ). Srovnáním několikerých možností operační léčby se zabýval Kusunoki. Ve své studii pacienty rozdělil do 3 skupin, kdy pacienti ve skupině 1 podstoupili předoperační intraluminální brachyterapii a resekci rekta s J-pouch anální anastomózou ( 68 pacientů). Ve skupině 2 byli pacienti s koloanální anastomózou bez předchozí brachyterapie ( 23 pacientů ) a skupina 3 byla skupina kontrolní. V ní byli pacienti po abdominoperineální amputaci rekta. Z výsledků autoři uvádějí, že pooperační komplikace se objevily častěji ve skupině 1 než ve skupině 2. Pětiletý interval přežití činil 73 % ve skupině 1, 64 % ve skupině 2 a 63 % ve skupině 3. Lokální recidiva se v pětiletém intervalu objevila v 11 % ve skupině 1, v 38 % ve skupině 2 a ve 21 % ve skupině 3. Závěrem autoři konstatují, že kombinace resekce rekta s koloanální anastomózou s předoperační intraluminální brachyterapií snižuje počet lokálních recidiv a doporučují ji jako vhodnou léčbu pro pacienty s karcinomem rekta ( Kusunoki, 1997 ). Rekonstrukcí zažívací trubice po proktektomii a totální mezorektální excizi se zabýval von Flüe. Po proktektomii s následnou přímou koloanální anastomózou si řada pacientů stěžuje na vysokou frekvenci počtu stolic, tenesmy a inkontinenci. Autoři předpokládali, že interponovaný ileocekální úsek střeva na výživné neurovaskulární stopce ( cekální reservoár ) umístěný mezi colon sigmoideum a anální kanál může významně redukovat výše uvedené potíže. Autoři prezentovali sestavu 20 pacientů s karcinomem rekta mezi 5 a 10 cm od análního kruhu, kteří podstoupili resekční výkon s vytvořeným ileocekálním reservoárem. V perioperačním období nedošlo k úmrtí, ani se neobjevila morbidita související s operačním výkonem. Půl roku po operaci 16 pacientů vykazuje excelentní a 4 pacienti dobrou funkci reservoáru. Autoři metodu doporučují jako metodu bezpečnou vedoucí již po 6 měsících od operace k vynikajícím výsledkům při defekaci ( von Flüe, 1996 ). Srovnání nového typu pouche s přímou koloanální anastomózou a J-pouchem provedl Z graggen v roce Studium provedl na prasatech (Z graggen, 1999), kdy po resekci rekta následovala rekonstrukce přímou koloanální anastomózou, J-pouchem a novým typem pouche, který byl proveden u 15 prasat. Technicky velmi jednoduchý pouch je vytvářen longitudinální kolotomií a jejím transverzálním uzavřením. Všech 15 případů bylo 74

75 hodnoceno jako úspěšných. Tento nový postup vyžadoval kratší operační čas než technika J- pouche. Konstrukce pouche nevedla k redukci perfuse tkání, což bylo prokázáno dopplerometricky. Všechna prasata s novým typem pouche měla normální frekvenci stolic, zatímco ve skupině s přímou koloanální anastomózou došlo ke zvýšení frekvence stolic, perianálním dermatitidám a k poruchám správné konzistence stolic. Závěrem Z graggen udává, že nový typ pouche je technicky jednodušší než J-pouch a předběžné výsledky ukazují, že malá kapacita tohoto pouche je dostačující pro normální defekaci. Krátkodobé výsledky nového typu pouche se ukazují lepšími než při použití přímé koloanální anastomózy či J- pouch rekonstrukci. Význam preventivní pojistné kolostomie po operacích pro rektální karcinom studoval Tung- Ping Poon. Ve své studii se 148 pacienty sledoval výsledky léčby po resekci rekta s pojistnou kolostomií a bez pojistné kolostomie. Stomie byla vytvořena u 61 pacientů (41 %) s vysokým rizikem leaku v oblasti anastomosy. Klinicky se leak objevil u 2 pacientů (3,3 %) s provedenou stomií a u 11 pacientů ( 12,6 % ) bez konstruované stomie. Počet pacientů s netěsností anastomózy byl signifikantně vyšší u mužů než u žen (20,9 resp. 4,5 %). Konzervativní léčba byla úspěšná u obou pacientů se založenou stomií, zatímco u 7 pacientů bez stomie se vyvinula peritonitida s nutností laparotomie. Doba hospitalizace byla obdobná u obou skupin pacientů ( 13,0 vs. 12,0 dní u pacientů bez stomie). Uzávěr stomie byl statisticky s nulovou mortalitou, morbidita se vyskytla v 8,7 %. Průměrná doba hospitalizace činila 6,0 dní. Závěrem autoři uvádějí, že incidence netěsnosti anastomózy je poměrně veliká i u pacientů s nízkým rizikem a je obtížné předpovídat možnost netěsnosti anastomózy. Proto je vytvoření pojistné kolostomie možné dle rozhodnutí chirurga a autoři doporučují zvážit pojistnou stomii zvláště u rizikové skupiny mužů ( Tung-Ping Poon, 1999 ). Rovněž tak se propustností z oblasti anastomózy po resekčních výkonech zabýval Sorensen. Dle jeho názoru řada studií hledá souvislosti mezi netěsností anastomózy a rizikovými faktory při operaci, ale pouze málo studií se věnuje souvislostem mezi hojením anastomózy a životním stylem. Cílem práce bylo stanovit vztah mezi leakem z anastomózy a faktory životního stylu, především kouřením a konzumací alkoholu. Autoři sledovali 333 pacientů po resekčních výkonech, leak z oblasti anastomózy se objevil v 15,9 % případů. 75

76 Bylo zjištěno, že kuřáci mají znatelně vyšší riziko netěsnosti anastomózy ve srovnání se skupinou nekuřáků a rovněž poživači alkoholu jsou na tom hůře ve srovnání se skupinou abstinentů. Závěrem Sorensen uvádí, že kromě všeobecně známých faktorů, jako je věk pacienta a stupeň erudice chirurga, patří k důležitým rizikovým faktorům leaku z anastomózy rovněž kouření a konzumace alkoholu pacientem ( Sorensen, 1999 ). Jako alternativní techniku léčby persistující píštěle v anastomóze po resekci rekta pomocí laloku z musculus gluteus maximus popsal Yalti. Persistující fistula je totálně resekována do zdravé tkáně a po vyšetření na zmrzlo k vyloučení malignity je místo původního otvoru překryto lalokem z musculus gluteus maximus ( Yalti, 1998 ). Experimentální studii publikoval Takahashi, který srovnával výhody a nevýhody jejunálního a ileálního pouche při vytvoření poucho-rektálních anastomóz. U 6 psů vytvořil jejunální pouch s distální rektální anastomózou a jako kontrolní skupinu u 6 psů pouch ileální. Autor uvádí, že jejunální pouch má větší objem, je více distensibilní a kontraktibilní ve srovnání s ileálním pouchem, ale podobný, co se týče osídlení fekálními bakteriemi. Tyto faktory mohou ovlivnit to, že pacienti s jejunálním pouchem mohou trpět méně často inkontinencí než pacienti s pouchem ileálním. Jejunální pouch uvádějí jako alternativu k ileálnímu pouchi pro vytvoření poucho-rektálních či poucho-análních anastomóz ( Takahashi, 1999 ). Retrospektivní studií pacientů se IV. stadiem onemocnění karcinomu rekta se zabýval Rosen. Přiměřená chirurgická léčba u pacientů, u kterých bylo již předoperačně diagnostikováno IV. stadium karcinomu rekta, je kontroverzní. Neustále je diskutována otázka resekčního výkonu na rektu v případě, že očekáváme limitovaný čas přežívání pacientů. Do studie bylo zařazeno 120 pacientů, u kterých bylo předoperačně diagnostikováno IV. stadium onemocnění a kteří podstoupili laparotomii. Na základě výsledků autoři uvádějí, že medián přežití byl 14,4 měsíce, respektive pětiletý interval přežití 10%. Interval přežití byl vyšší u pacientů ve věkové skupině do 65 let oproti skupině nad 65 let ( 18,3 vs. 9,8 měsíců ). Karcinomatóza signifikantně snižovala interval přežití ve srovnání s pacienty bez karcinomatózy ( 6,7 vs. 18,1 měsíců ). Pacienti, kteří podstoupili jakoukoli formu resekce jaterních metastáz, dosahovali lepších výsledků přežívání ve srovnání s pacienty s neresekabilními lézemi jater ( 29,6 vs. 10,2 měsíců ). Na druhou stranu 27 76

77 pacientů ( 22,5%) bylo postiženo pooperačními komplikacemi a 7 pacientů ( 5,8 % ) zemřelo během perioperačního období. Závěrem autoři vyvozují, že věk nad 65 let, karcinomatóza a bilobární metastatické postižení jater jsou spojeny se snížením intervalu přežití a zároveň zvyšují pooperační morbiditu a mortalitu. Na opačnou stranu i u pacientů se IV. stadiem onemocnění je indikována resekční léčba současně s odstraněním jaterních metastáz tam, kde to je technicky možné ( Rosen, 2000 ). Lokální excise karcinomu rekta jsou vyhrazovány pro pacienty s malými včasně zachycenými nádory. Graham ve své práci zjišťoval, zda lokální excise ( transanální nebo transsakrální) společně kombinovaná s chemoradioterapií nemůže být adekvátní léčbou pro pacienty s pokročilými nádory (T3N1). Ve své práci studovali prospektivně 20 pacientů s pokročilými nálezy, kteří podstoupili lokální excisi a následně chemoradioterapii. Velikost tumoru byla v rozpětí 2 5,5 cm. V následném sledování měsíců (median 56 měsíců) se neobjevila žádná lokoregionální recidiva, dva pacienti zemřeli na vzdálené metastázy. Závěrem autoři doporučují lokální excisi kombinovanou s chemoradioterapií jako bezpečnou a vhodnou metodu pro pacienty s tumory stadia T3N1 ( Graham,1999). 12. TRANSANÁLNÍ ENDOSKOPICKÁ MIKROCHIRURGIE Rigidní rektoskopie je jednou z nejstarších technik v endoskopii intestinálního traktu. Počátkem dvacátého století byly vyvinuty nové techniky s pokročilejší optikou. Intervenční zákroky s pomocí rigidních rektoskopů s insuflací plynem byly omezeny na jednoduché zákroky jako resekce kličkou. Byly vyvinuty operační rektoskopy s průměrem až 4 cm, ale tyto byly používány jako mechanické retraktory. Pro menší chirurgické zákroky uvnitř rekta se používaly konvenční nástroje. Chirurgické zákroky v rektu, jako například resekce sesilních polypů, se prováděly převážně s použitím retraktorů. Retraktory pro transanální a transvaginální aplikaci byly poprvé použity ve starém Římě; v Pompejích byly nalezeny pokročilé technické systémy. Chirurgická manipulace retraktory uvnitř rekta má nevýhody: výhled je omezen na oblast mezi rameny 77

78 retraktoru, čepele retraktoru obturují části rekta, oblast, která je nad retraktorem, má tendenci kolabovat, což zase brání výhledu, a chirurgovy nástroje i ruce omezují přímý výhled na operační pole. Z těchto důvodů se transanální chirurgická manipulace nejčastěji používá na léze v dolní třetině rekta. V závislosti na situaci mohou být části rekta, kde se nachází nádor, prolabovány směrem k okraji anu; takto se dá použít standardní technika u proximálnějších lézí. Resekce rekta je možná s použitím různých modifikací dorzálního přístupu, jako je například roztětí sfinkteru nebo modifikovaná Kraskeho metoda. Jelikož jsou obě procedury spojeny s vysokým výskytem pooperačních komplikací, provádějí se dnes zřídka. I když svorky umožnily obnovující proktokolektomii i u distálních lézí, je tato technika spojená se značnou morbiditou. Může být obtížné ospravedlnit tyto potenciální komplikace u pacientů s benigními lézemi. S cílem vypracovat přesnější a méně invazivní rektální operaci vyvinuli autoři tohoto článku v roce 1980 transanální endoskopickou mikrochirurgii (TEM) Vývoj transanální endoskopické mikrochirurgie ( ) Nápad vyvinout úplně nový operační postup s použitím endoskopické techniky přišel poté, co první z autorů článku získal na Univerzitní klinice v Kolíně nad Rýnem praxi ve flexibilní kolonoskopii a konvenční endorektální a endoanální chirurgii. Myšlenka byla spojit kvality endoskopie (dobrý přehled v dutině rozšířené plynem) s technikami chirurgických zásahů. 1 Tehdy se na klinice vytvořila malá výzkumná skupina (R. Theis, F. Hutterer, S. Said), která úzce spolupracovala s R & D skupinou (Wolf, Knittlingen, S. Hildebrandt a M. Böbel). Podle základního plánu výzkumu bylo provedeno počáteční testování s řešeními následujících problémů, které byly formulovány během rozšířeného pracovního programu: 1. Rychlost proudění existujících insuflátorů neumožňovala dostatečnou dilataci rekta. Musel být vyvinut nový insuflátor s vyšší rychlostí insuflace. 2. Použití existujících insuflátorů pro rozšíření lumen rekta u zvířat ukázalo, že standardní technika měření tlaku insuflace nemohla být použita kvůli malému lumen. Pokud 78

79 byla insuflace přerušena, aby mohl být změřen tlak v rektu, viditelnost se zhoršila následkem kolapsu stěn. Bylo tedy potřeba, aby nový insuflátor umožnil stálé měření a stálé nafukování bez přerušování. 3. Vakuové sání vyústilo v rapidní kolaps celého lumen rekta. Bylo nutné vyvinout novou techniku, která by umožnila stálou dilataci rekta i při sání. 4. Monokulární vidění bylo nevhodné kvůli paralelní manipulaci s nástroji v blízkosti optického zdroje. Bylo třeba testovat použitelnost stereoskopické techniky. 5. Dostupné laparoskopické nástroje nebyly vhodné pro rektoskopickou chirurgii. Bylo třeba je přizpůsobit malému rektoskopickému lumen. 6. Experimentální studie ukázaly, že krev zakrývá optický zdroj a to vede k časové ztrátě během zvláště kritických momentů operace. Musel být instalován čistící mechanismus. 7. Bylo zjištěno, že kvůli paralelnímu umístění nástrojů je obtížné zauzlovat suturu, aby se uzavřel defekt stěny rekta. Bylo třeba vyvinout jinou metodu uzlování. Během dvouletého rozšířeného pracovního programu bylo třeba tyto překážky překonat, aby mohla být vyvinuta nová pracovní struktura: Potřeba stovek experimentálních testů během vývojového procesu bránila testům na zvířatech pro testování každé fáze. Proto byly vytvořeny zvláštní testovací modely z kravských střev těsně připevněných k rektoskopu. Tento model se postupně vyvinul v současně používaný trénovací model. Jednoduché modifikace prototypů byly provedeny v laboratoři výzkumného oddělení v Kolíně (profesor W. Isselhard) Technologie Operační rektoskop Operační rektoskop má průměr 40 mm, což je kompromis mezi přijatelnou hranicí dilatace řitního svěrače a mezi prostorem, který je třeba mít uvnitř tubusu pro provádění komplexní operace. 79

80 Dostupné jsou dvě různé varianty tubusu, o délce buď 10 cm, nebo 20 cm. Na distálním konci jsou zahnuty pod úhlem 45. Tubusy jsou připevněny k rukojeti, která umožňuje zavedení operačního rektoskopu s příslušným obturátorem (zavaděčem) pro endoskopické vyšetření rekta s pomocí skleněného okénka (sklíčko) (napravo od krátkého obturátoru). Do okénka je začleněn adaptér na studené světlo, aby během vyšetření byla dutina vhodně osvětlena. Při přípravě na vyšetření je rukojeť připevněna k rámu upevněnému na zábradlí operačního stolu. Tento rám patří k operačnímu systému. Dvojitý kulovitý kloub umožňuje snadné nastavení rektoskopu a optimální manipulaci během operace. Během vlastní operace se používá pracovní vložka. U současného modelu se k pracovní vložce připevňují jednotlivé ohebné hadice a umožňují utěsnění během insuflace. V roce 2001 bude představen nový těsnící systém na jedno použití, s kterým bude snadnější manipulace a který umožní větší flexibilitu s nitrooperačními nástroji. Také zde budou zabudovány těsnící chlopně, aby se zamezilo úniku vzduchu během vytahování nástrojů. Tento novější model také umožňuje provedení hemostáze s konvenčními nástroji, pokud by to bylo potřeba Nástroje Nástroje pro TEM jsou navrženy specificky, protože relativně úzký tubus rektoskopu omezuje manipulaci s nástroji. Proto bylo do systému přidáno zahnutí bajonetového typu, které v porovnání s rovnými nástroji umožňuje větší pracovní plochu. Obrázek 4 ukazuje šikmou optiku a zahnuté nástroje, které umožňují větší vzdálenost mezi optikou a pracovním polem. Obrázek 5 znázorňuje různé nástroje používané při TEM. Do držáku jehly byly zabudovány zvláštní technické detaily malá horní čelist fixuje jehlu na místě, zatímco širší spodní čelist přivádí jehlu do vzpřímené pozice. Zakřivení odsávacího zařízení umožňují asistentovi, aby v případě krvácení mohl usměrňovat sací trubici bez toho, aby došlo k mechanickému kontaktu s operačními nástroji chirurga. Operační kleště mají dvojí funkci. Jamky na branžích umožňují bezpečné uchopení tkáně, nicméně čelisti jsou ploché, aby během šití mohla být uchopena jehla. Používá se stříbrná 80

81 svorka se středovým zářezem, místo uzlování je do centrálního zářezu umístěna jednovláknová nit, pak je napnuta a svorka je připevněna tak, že funguje jako náhražka uzlu Kompletní operační systém se současným použitím tří nástrojů Kompletní systém zahrnuje několik hadic připevněných k operačnímu rektoskopu. Při použití tří nástrojů je nedostatek místa v oblasti rukojeti a při vyústění rektoskopu. V praxi je sací zařízení zevně rektoskopu a odsávací trubice je do tubusu zavedena jen tehdy, když dojde ke krvácení a je třeba sání a hemostáze ERBE TEM kombinovaný nástroj Kombinovaný nástroj byl vyvinut ve spojení s vývojovým inženýrem z ERBE Günterem Farinem v Tübingenu. Cílem bylo omezit potřebu tří nástrojů během celé disekce tím, že se jejich funkce skloubí do jednoho nástroje. Čtyři hlavní funkce jsou tyto: řezání pomocí pseudobipolární řezací jehly, koagulace hrotem sacího zařízení po zatažení jehly, proplachování podél řezací jehly a konstantní sání během celého procesu. Elektromechanická funkce ERBE TEM nástroje je znázorněna na Obrázku 8. Během pracovního procesu je užitečné pomocí válcové pumpy stále odsávat kouř vznikající při použití vysoké frekvence, aby se zachoval dobrý výhled na operační pole. Také oplachování je pořád aktivní, i když během normální disekce se používá jen minimální tok k tomu, aby během koagulace byla elektroda bez karbonizace. Ve srovnání s konvenčními nástroji má disekce s ERBE TEM kombinovaným nástrojem tyto výhody: 1. Tenká řezací jehla umožňuje preciznější řezání. 2. Rychlá výměna řezání a koagulování díky elektromechanickému zatáhnutí jehly v okamžiku aktivování koagulace. 81

82 3. Okamžité odstranění kouře umožňuje jasný výhled na řez. 4. Hrot je stále čistý, což umožňuje efektivnější koagulaci. 5. Snazší pohyblivost během celého procesu disekce díky tomu, že jsou třeba pouze dva nástroje. 6. Preciznější disekce a omezení ztráty krve díky rychlejší reakci na krvácení Stereoskopická optika Během disekce a během šití je nutná precizní manipulace dvěma nástroji. Pohled jedním okem dává méně přesnou informaci, protože nástroje se pohybují paralelně; následně není k dispozici triangulační efekt, který by poskytl prostorovou informaci.u stereoskopické optiky bylo cílem poskytnout třídimenzionální optiku s přímým výhledem. Tento optický systém umožňuje přirozené stereoskopické vidění v kombinaci s obrazem s vysokým rozlišením. V porovnání s ním všechny existující elektronicky řízené zobrazovací systémy blednou pokud jde o jas, barvu a rozlišení. Dále umožňuje stereoskopický systém přesnou vizualizaci rozsahu nádoru, což je důležité u plochých sesilních adenomů, kde jinak může být obtížné rozeznat hranici polypu a zdravé sliznice. Ke stereoskopické optice byl připojen výstup na videokameru. Obraz na monitoru poskytuje užitečné informace celému operačnímu týmu a slouží účelům výuky Kombinovaná endochirurgická jednotka Byla vyvinuta nová endochirurgická jednotka. V takové úpravě, která poprvé umožňuje jak laparoskopickou, tak TEM chirurgii. Podstatou jednotky je to, že během TEM je k ní napojen jeden optický kanál sloužící pouze k měření tlaku, a tak je možná konstantní insuflace vzduchu. Integrovaná válcová pumpa, kde se rotační rychlost nastavuje pomocí nožního pedálu, umožňuje konstantní odsávání kouře a krve z operačního pole. Oplachovací kanál čistí optiku, když zamlžení nebo krev brání dobrému výhledu na operační pole. 82

83 Indikace TEM TEM je zaměřena hlavně na resekci těch rektálních polypů, které nemohou být bezpečně odstraněny resekcí kličkou včetně: 1. Velkých pendulujících polypů se širokou bazí 2. Benigních sesilních polypů 3. T1 nádory s nízkým rizikem z extraperitoneální části rekta 4. T2 nádory s nízkým rizikem u pacientů, kde by bylo vysoké riziko při konvenční chirurgii, nebo u pacientů, kteří odmítají kolostomii 5. Ošetření tumorů s vysokým rizikem nebo pokročilejších stádií v kombinaci s radiochemoterapií a lokální excizí (diskutováno dále v článku) 6. Resekce karcinoidů, uzavření fistulí, resekce anastomozujících stenóz Předoperační vyšetření Nejčastější indikací je biopsie sesilního polypu, který vypadá jako benigní. Je nutná kompletní předoperační kolonoskopie. Pokud jde o výšku a umístění tumoru, je informace z flexibilního endoskopu nespolehlivá, proto by plánování operace mělo zahrnovat i rigidní rektoskopii. Digitální vyšetření pro klinický staging je možný v případě, kdy je tumor v dosahu prstu. Během rektoskopie se určí spodní a horní okraje tumorů a přesné umístění v circumference. Tato informace je také důležitá pro správné polohování pacienta na operačním stole. Endoluminální ultrazvuk je nezbytný u všech pacientů ke zjištění hloubky penetrace, a tím tedy k určení stádia onemocnění. Umístění peritoneálního ohybu se u nádorů v přední stěně horní nebo střední třetiny rekta nejlépe zjistí pomocí ultrazvuku. Tumory, které už infiltrovaly do submukózy nebo rektální stěny kraniálně od peritoneálního ohybu, by neměly být léčeny pomocí TEM, protože plně hloubková resekce by mohla vést k protržení do peritoneální dutiny. 83

84 Předoperační příprava Pacientovi je vysvětlen informovaný souhlas včetně rizika přechodu k laparotomii u pacientů s proximálními lézemi. V ojedinělých případech dehiscence sutur se může objevit pooperační krvácení nebo sepse. Je přibližně 1% pravděpodobnost, že bude potřeba dočasná kolostomie kvůli špatnému hojení. Používá se předoperační mechanická příprava střev a parenterální antibiotika Operační postup Polohování pacienta Pacient je umístěn do polohy závislé na tom, co bylo zjištěno během předoperačního vyšetření. Tento krok je nezbytný kvůli zakřivení optiky a specifickému designu nástrojů. Pokud je nutná laterální Simmsova pozice, je důležité, aby byl anus přístupný a aby stůl nebo pacientovy nohy nebránily pohyblivosti nástrojů. Nejobtížnější je umístění pacienta do polohy na břiše. Tato poloha u nádorů v přední stěně vyžaduje pevné podložení boků a hrudi tak, aby samotné břicho bylo pohyblivé. Závisí na tom optimální dilatace plynem a expozice. Je nutná intubace, protože je insuflován CO 2 a vstřebán střevem, a dále je nutná ventilace ke snížení hladiny CO 2. Rektoskopie Umístění rektoskopu závisí na výšce nádoru. Obturátorem je vsunut rektoskop odpovídající délky. U pacientů s těsnými svaly svěrače se sfinkter opatrně dilatuje prstem. Po lokalizování nádoru pomocí skleněného okénka (sklíčka) a zavedení manuální insuflace plynem je skleněné okénko (sklíčko) odstraněno a pracovní vložka připevněna na místo. Pak jsou vloženy chlopně a nástroje a připojena optika a videokamera. Po insuflaci je nutné určit, jestli pomocí rektoskopu může být zobrazen spodní nebo horní okraj tumoru. U některých pacientů i přesto, že byl tumor zobrazen 18milimetrovým diagnostickým rigidním rektoskopem, ho 40milimetrový rektoskop tlačí kraniálně. 84

85 Chirurgický postup u mukosektomie Procedura začíná určením hranice mezi polypem a zdravou sliznicí pomocí stereoskopické optiky. U tumorů, u nichž je vysoce pravděpodobné, že budou benigní, je určen pětimilimetrový bezpečnostní lem v resekční linii a označen koagulačními body. Tento krok je důležitý, protože během samotné disekce mohou drobná krvácení nebo střevní tekutiny omezit výhled. Koagulační body poskytují preciznější pomocnou vodicí linii pro resekci. Během cirkulární disekce slizničních a podslizničních ploch by se mělo postupovat opatrně, aby se neřezalo příliš hluboko do vrstvy sliznice. Po ohraničení spodního obvodu jsou disekována první kruhová svalová vlákna. Krvácející cévy jsou lokalizovány sacím zařízením a poté stlačeny a koagulovány. Svalová vlákna mohou být během disekce jasně zobrazeny. Autoři provádějí mukosektomii u distálních benigních polypů, aby zajistili, že funkce svěrače nebude narušena resekcí distální svalové vrstvy. Mukosektomie se také provádí u benigních anteriorně položených nádorů na přední stěně nad peritoneální kličkou. U tohoto umístění je také možné resekovat části kruhové svaloviny jako částečnou excizi stěny Hluboká resekce Hluboká resekce je naše standardní procedura u všech sesilních polypů s výjimkou výše zmíněných situací. Nejideálnější plocha disekce je přímo mezi longitudinálními vlákny svalové vrstvy a perirektálním tukem. V této ploše mohou být větší cévy, které mají tendenci k pulznímu krvácení, když jsou transekovány při vysoké frekvenci. Je velmi důležité, aby disekce za těchto okolností probíhala po malých krocích. Jakákoli krvácející céva, i malá, musí být sacím zařízením přesně lokalizována a koagulována. Musí být udržena precizní hemostáza, aby mohla procedura pokračovat. Resekát celé vrstvy je srolován nahoru tak, že plocha mezi svalovými vlákny a perirektálním tukem je jasně viditelná a disekce může být provedena bezpečně a přesně. 85

86 Segmentální resekce Segmentální resekce je mukosektomickou technikou možná v horní části rekta stejně, jako je hloubková resekce možná ve střední části rekta. Rektoskop je nakloněn kraniálně, takže použitím nástroje může být dosaženo horní stěny. Segmentální resekce je technicky náročná a měla by být prováděna jen na pracovištích, kde mají bohaté zkušenosti s TEM. Po segmentální resekci je provedena ručně šitá end-to-end anastomóza Hloubková resekce včetně resekce perirektálního tuku Autoři provádějí tento typ zákroku u všech pacientů s histologicky prokázanou rakovinou. Cílem je resekovat tumor a některé perirektální lymfatické uzliny en bloc. Disekce perirektálního tuku je náročná ze dvou důvodů. Za prvé neexistuje pro resekci žádná definovaná vrstva, proto musí být disekce provedena blízko svalové stěny a dál od ostatních orgánů. Disekce předního perirektálního tuku u žen je kontraindikována, protože existuje riziko, že koagulace v břišní stěně může způsobit rektovaginální fistuly. Za druhé v perirektálním tuku mohou být docela velké cévy blízko tumoru, což znesnadňuje hemostázu Šití Na závěr disekce jsou všechny defekty uzavřeny transverzální kontinuální suturou. Před šitím je oblast důkladně propláchnuta betajodinem. Šití vždy začíná na pravé straně defektu, takže u kruhového defektu je výsledkem široká transverzální linie šití (Obr. 19). U polokruhovitých defektů a segmentální resekce jsou nejprve umístěny jisticí stehy, takže linie šití je geometricky předem definovaná a tah během šití se tak omezí (Obr. 20). 86

87 Pooperační léčba Po mukosektomii dostanou všichni pacienti první pooperační den orální výživu. Po fullthickness resekci následuje dva dny intravenózní infuze a zároveň je povolena dieta s čirými tekutinami. U rozsáhlejších resekcí je tento režim zachován alespoň pět dní po operaci. Při vyšetření pacienta před propuštěním se sleduje proces hojení. U některých pacientů dochází k dehiscenci sutur, ale ta není u většiny případů spojena se závažným krvácením ani sepsí. 13. ADJUVANTNÍ TERAPIE Adjuvantní terapie karcinomu kolorekta Karcinom kolorekta je odpovědný každoročně za smrt lidí ve Spojených státech a v Evropě. Každý rok je v této oblasti diagnostikováno kolem nových případů. I přes poskytnutou chirurgickou péči více než polovina těchto pacientů umírá na lokální recidivu nebo generalizaci tohoto nádorového onemocnění. To je dáno přítomností životaschopných nádorových buněk nedetekovatelných současnými metodami, kdy k jejich rozsevu dochází již před stanovením diagnózy a před resekcí. A za těchto okolností je zřejmé, že adjuvantní terapie hraje a v budoucnu snad bude hrát ještě významnější úlohu v komplexní léčbě pacientů s karcinomem kolorekta. V současné době se uplatňuje v úloze adjuvantní terapie radioterapie a chemoterapie Adjuvantní radioterapie Adjuvantní radioterapie je prováděna zejména s cílem snížení počtu lokálních recidiv.toto bylo prokázáno ve velkém počtu studií. Redukce lokálních selhání se pohybuje mezi 20 až 60 procenty u ozáření předoperačního a mezi 20 až 40 procenty u ozáření pooperačního. 87

88 V některých studiích bylo prokázáno i zlepšení celkového přežití. Adjuvantní radioterapie může být provedena budˇjako radioterapie předoperační, nebo jako radioterapie pooperační. Vzácně může být použito ozáření peroperační, avšak náročnost tohoto úkonu a problematičnost efektivity jej nezařazuje k běžně používaným technikám. Radioterapie v adjuvanci se používá jen u karcinomu rekta, nikoliv colon Radioterapie předoperační Radioterapie předoperační (Mohuiddin,1987) může mít dvě podoby : l. jako léčba krátkodobá, např. jednorázově l0 Gy, 25 Gy v pěti dnech, 32 Gy v osmi dnech. Operace následuje bezprostředně po ozáření, tedy do 48 hod. 2.radioterapie konvenční, kdy je ozařováno denní dávkou l,8 2 Gy do celkové dávky Gy a operace následuje za 3 až 6 týdnů po jejím skončení. Používání vyšších dávek se nedoporučuje pro zvyšování četnosti komplikací. Výhody předoperační radioterapie: - redukce primárního tumoru - redukce extrapelvických metastáz - menší pravděpodobnost poškození zdravých tkání - větší pravděpodobnost odpovědi okysličených nádorových buněk - menší pravděpodobnost poškození tenkého střeva, které není fixováno v malé pánvi - větší protinádorový efekt a nižší toxicita než u ozáření pooperačního - umožnění sfinkterzachovávajících operací u nízce sedících tumorů Nevýhody předoperační radioterapie - ozařování je prováděno jen na základě předoperačních vyšetření, která jsou zatížena chybou ( např. endosonografie v kategorii T má shodu s peroperačním hodnocením 88

89 70-90 %, v kategorii N se udává %, a údaje o přesnosti CT a MRI vyšetření se liší značně) - operační výkon se odkládá - může dojít k overtreatmentu, kdy rozsah tumoru neindikuje adjuvantní léčbu - pokud je nádor hodnocen jako radikálně chirurgicky neřešitelný, pak další radioterapie se zhruba měsíčním odstupem od předoperčního ozáření je problematická - tumorocidní dávku již není možno aplikovat pro zatížení tkáně předoperačním ozářením. V prospektivní, nerandomizované studii uvádí Rouanet funkční a onkologické výsledky konzervativní chirurgické léčby karcinomu dolní třetiny rekta po předoperační radioterapii ( Rouanet, 1995 ). Do studie bylo zařazeno 27 pacientů, kteří byli léčeni předoperační radioterapií ( 60 Gy ) a kurativním chirurgickým zákrokem. Vzdálenost tumoru od análního kruhu byla v průměru 47 mm, jednalo se o tumory ve stadiu T2 a T3. Autoři v léčbě pacientů s karcinomem v dolní třetině rekta používali předoperační radioterapii 60 Gy a následně, pokud bylo možno, konzervativní chirurgický postup resekci s J-pouchem a kolo-anální anastomózou. Koloanální anastomóza byla poprvé popsána Sirem Alanem Parksem v roce Z výsledků vyplývá, že v 78 % ( 21 z 27 případů) byla provedena sfinkter šetřící operace po předoperační radioterapii. Dle autorů všichni tito pacienti, pokud by byli operováni bez radioterapie, by vyžadovali abdominoperineální amputaci rekta. Radiosenzitivita tumoru je důležitým prognostickým faktorem, který však nemůže být dostatečně využit při pooperační radioterapii. Autoři ve shodě s literaturou připouštějí standardní hranici dolní resekční linie 2cm od tumoru, avšak jejich vlastní soubor měl vzdálenost 16,4 mm. Citují práci Wolmarka a Fischera, kteří pozorovali stejný interval přežití pro pacienty s distální resekční linií méně než 2 cm pod tumorem i těmi, kteří měli resekční linii více než 3 cm pod nádorem. Na základě dalších srovnání Pollet a Nicholls zaznamenali stejné výsledky intervalu přežívání i lokálních recidiv ve skupinách linií méně než 2 cm a více než 2 cm od tumoru. V neposlední řadě Mohuiddin publikoval výsledky 26 pacientů operovaných sfinkter šetřícími výkony, kdy tumory byly lokalizovány méně než 6 cm od linea dentata a kdy bezpečnostní lem činil 15 89

90 mm. Lokální rekurence se vyskytla v 11 % a 5-letý interval přežití činil 72 % ( Rouanet, 1995) Pooperační adjuvantní radioterapie Pooperační radioterapie je v adjuvantním smyslu prováděna u radikálně operovaných nemocných v konvenční frakcionaci l,8 2 Gy denně v dávce 46-5O Gy. Cílovým objemem je zde lůžko tumoru, regionální lymfatické uzliny, presakrální oblast, zadní stěny urogenitálních orgánů a u nízce sedících tumorů i oblast perineální jizvy. Individuálně pak, dle operačního a patologického hodnocení rizikové oblasti ( fixace nádoru atd.), je možno cíleně zmenšit ozařovaný objem, a to zevním zářením na Gy, brachyterapií i více Indikace adjuvantní předoperační a pooperační radioterapie V současné době převažuje trend provádět radioterapií předoperační na pracovištích plně vybavených tak, aby rozdíly v předoperačním a peroperačním hodnocení byly minimální. Pooperační adjuvantní radioterapie ale má, a i do budoucna bude mít, své místo v komplexní léčbě karcinomu rekta. Indikací k adjuvantní radioterapii je v kategorii T rozsah T3-4, při T2 pak individuálně po zhodnocení rizikových faktorů ( lymfangioinvaze, angioinvaze, G3 ). Někdy je u T2 hodnocen jako rizikový faktor i to, že jsou pozitivní okraje resekátu - toto ale již patrně nespadá do kategorie adjuvantní léčba. V kategorii N jsou pak indikací všechny případy postižení uzlin i při malém T (T2). U vyšších T je již indikací samo T, i když jsou uzliny bez nádorových změn. 90

91 Adjuvantní chemoterapie Adjuvantní chemoterapie byla do léčby karcinomu kolorekta zařazena již před více než 30-ti lety po zjištění účinnosti 5 Fluorouracilu, cytostatika ze skupiny antimetabolitů. Po celou dobu až dosud zůstává základním cytostatikem v této indikaci. V současnosti je podávání 5-Fluorouracilu spolu s Leukovorinem považováno u nemocných se stadiem III nemoci za standardní. Schéma 5-FU spolu s antihelmintikem Levamizolem je již opuštěno. V mnoha studiích bylo doloženo, že takto podávaná adjuvantní chemoterapie snižuje mortalitu o %. Otázka podávání adjuvantní chemoterapie u rizikových pacientů se stádiem II není jednoznačně dořešena, i když existují studie, kde je prokázán benefit této léčby i pro pacienty této skupiny. Prokazovali lepší medián přežití, celkovou dobu přežití i délku bezpříznakového období. Tato chemoterapie je podávána v mnoha režimech, v současné době je nejčastějším tzv. Mayo režim - první den Leukovorin 20 mg/m2 + 5-FU 450mg/m2 l. až 5. den s intervaly mezi cykly 4 týdny. Bylo prokázáno, že podávání této chemoterapie déle než 6 cyklů nepřináší výhodu. Poněvadž metastatické postižení jater je u tohoto onemocnění velmi časté, jeví se účelné podávání cytostatik i při adjuvantním záměru regionálně, v případě mikrometastáz tedy do portální vény.v současné době existují metaanalýzy, které udávají zlepšení přežití o téměř 5%. Jiné, stejně velké, tento efekt neprokazují v porovnání se systémovým podáváním. Dlouhodobé účinky adjuvantní pooperační chemoradioterapie na funkci střevní sledoval Kollmorgen. Uvádí, že pooperační chemoradioterapie je často používána jako adjuvantní léčba po chirurgickém zákroku, ale dlouhodobé výsledky chemoradioterapie nebyly často vyšetřovány. Ve své studii pomocí telefonických dotazů oslovil pacienty v období 2 5 let po přední resekci rekta pro karcinom. Během tohoto období pacienti ve stadiu Astler-Coller B2 nebo C podstoupili chemoradioterapii, pacienti s nižším stadiem onemocnění chemoradioterapii neobdrželi. V první skupině bylo 41 pacientů, ve druhé

92 Obě skupiny se podobaly,co se týče pohlaví, úrovně anastomózy a délky sledování, jen pacienti ve skupině s provedenou chemoradioterapií byli nepatrně mladší. Z výsledků vyplývá, že první skupina s chemoradioterapií měla stolici častěji (median 7 vs. median 2), častější nutnost noční defekace (46% vs. 14%), trpěli občasnou nebo častou inkontinencí stolice (39% a 17% vs. 7% a 0%) a nosili častěji vložky (41% vs. 10% ). Skupina s chemoradioterapií rovněž častěji měla stolici řídké nebo kašovité konzistence, užívala protiprůjmovou medikaci, měla perianální kožní irritaci a měla obtíže rozeznat plyny od stolice. Závěrem autor uvádí, že adjuvantní pooperační chemoradioterapie má dlouhodobé škodlivé účinky na střevní funkce (Kollmorgen, 1994 ) Chemoradioterapie Chemoterapie i radioterapie bývá použita u velkého počtu nemocných. Zpravidla bývá podávána sukcesivně : operace + ozáření ( nebo ozáření + operace ) následováno půlroční chemoterapií. U rizikových nemocných se ukázalo jako velmi výhodné použít obou těchto adjuvantních metod simultánně. Nosným cytostatikem je opět 5 FU, podávaný za současného lokoregionálního ozařování v různých režimech, nejčastěji v l. a 5. týdnu radioterapie, vždy 5 dní, ať již v denních bolusech nebo v kontinuální infuzi. Po skončení radioterapie se zpravidla pokračuje v běžném režimu, zpravidla 5-FU s Leukovorinem. Jsou studovány i efekty jiných konkomitantních režimů, jedná se zpravidla o použití cytostatik nové generace- Oxaliplatin, kapecitabin, raltitrex, irinotekan. Efekty této léčby, zejména v předoperačním období, jsou velmi slibné ( hodnoceno např. downstagingem ) Tendence v adjuvantní léčbě V současné době existuje obrovský počet studií, které hodnotí zařazování nových cytostatik do komplexní terapie nádorů kolorekta. Jedná se o již výše zmíněná cytostatika derivátu 92

93 platiny Oxaliplatin, fluoropyrimidiny kapecitabin, inhibitor tymidilátsyntetázy raltitrex, inhibitor tomoizomeráz irinotekan. Probíhají i studie hodnotící efekty imunoterapie monoklonálními protilátkami ( cílový antigen Co l7-la ) se slibnými výsledky. Svůj přínos snad v budoucnu prokáže i genová terapie ( např. inzerce tumor supressorových genů). 14. PALIATIVNÍ LÉČBA KARCINOMU REKTA Smyslem paliativní léčby každého onemocnění je zlepšení kvality života, jeho prodloužení je vítaný efekt. Paliativní léčba nesmí tedy nemocného zatížit tak, aby vedlejší účinky terapie převažovaly nad přínosem ve smyslu quality of life (Pelikán, 2001). Radioterapie může být velmi přínosná využitím analgetického efektu záření, ať již pro lokální recidivy ( pokud nebyl již terén podstatně zářením zatížen ), ale zejména u metastatického postižení skeltu, plic, poněkud méně u postižení CNS, jater. Ale indikací jsou všechny orgánové lokalizace generalizovaného onemocnění a záleží vždy na individuálním zhodnocení přínosu radioterapie. V těchto indikacích radioterapie používá zpravidla menších dávek celkových při vyšších dávkách denních. Ozařovacích schémat je velké množství a vždy záleží na individuálním posouzení.velmi obecně se dávky paliativní pohybují kolem 2/3 hodnot dávek kurativních. V paliativní léčbě má své místo i chemoterapie. 5-Fluorouracil zůstává opět na prvním místě. Režimů podávání je mnoho, v současné době se ukazuje jako nejúspěšnější režim kontinuálního podávání 5-FU např. 5 dní kontinuálního podávání každý měsíc. Novější cytostatika ( viz výše ) se dostávají do běžně podávaných schémat léčby druhé řady. 15. DISPENZARIZACE Historie dlouhodobého sledování nemocných po operaci pro kolorektální karcinom je spojena se jménem sira Cuthberta Dukese ( Dukes, 1932 ). Ke srovnání výsledků léčby a objektivnímu posouzení osudu nemocných v závislosti na rozsahu choroby vytvořil Dukes 93

94 ve 20. letech v londýnské nemocnici sv. Marka klasifikaci onemocnění a položil základy k dlouhodobému sledování. V metodice pooperační dispenzarizace pacientů panuje nadále řada otázek. Především kdo má pacienty sledovat, dále koho, kdy a jak dlouho sledovat a rovněž zda nadále respektovat běžně užívaný pětiletý protokol (Hoch,1999). Logika sledování pacientů by měla respektovat charakteristické rysy kolorektálního karcinomu metastázy se vyskytnou u 33 % pacientů v játrech, u 20 % v plicích nebo v břišní dutině, u 10 % v retroperitoneu a jen u 5 % operovaných v místě anastomózy. Po operaci rekta má třetina nemocných recidivu nádoru v pánvi. Hlavním účelem a cílem sledování je časná detekce recidiv, odhalení metachronních nádorů, vyřešení pooperačních problémů a psychologická podpora pacientů. Přetrvávající představa, že pečlivou dispenzarizací můžeme s jistotou ovlivnit počet recidiv, je nesprávná. Již Virgo ( Virgo,1995 ) prokázal, že počet recidiv se neliší při sledování, či bez něj. Rovněž počet kurativních reoperací je shodný a neliší se ani délka přežití. Z tohoto pohledu můžeme na naše snahy o dispenzarizaci nahlížet skepticky. Kladem aktivního sledování je možnost časně detekovat metachronní nádory (vyskytují se asi u 3 % operovaných, synchronní asi u 2 5 %) a časně odhalit asymptomatické recidivy. Endoskopické vyšetření pacientů po operaci má při dlouhodobém sledování problematický význam. Méně než 5 % operovaných pro kolorektální karcinom má recidivu v místě anastomosy, resp. recidivu v lumen střeva, která je obvykle způsobena růstem extraintestinální metastázy do stěny a lumen střeva, a pak je endoskopie považována za neúčinnou k odhalení operability recidivy. Podle návrhu Li Destriho (LiDestri, 1998) by koloskopické vyšetření mělo být provedeno v intervalu 6, 18, 30 a 48 měsíců po operaci. Takovýto program řadíme k programům aktivního sledování. Naproti tomu jako velmi strohá se jeví doporučení britské UK National Health Service Guidance on Colorectal Cancer Folow-up z roku 1997, kde doporučují neprovádět koloskopické vyšetření častěji než jednou za 3 roky! 94

95 Tab. č. 5. Návrh programu vyšetření při dlouhodobém sledování po operaci pro kolorektální karcinom ( LiDestri, 1998 ) doba po operaci fyz.vyš. + CEA CT koloskopie RTG s+p 3 m C1,C2,D m všichni - všichni - 9 m C1,C2,D m všichni C1,C2,D - všichni 15 m C1,C2,D m B2,C1,C2,D A,B1,B2 všichni - 21 m C1,C2,D m všichni C1,C2,D - všichni 30 m C1,C2,D - všichni všichni 36 m všichni všichni - všichni 48 m všichni C1,C2,D všichni všichni 60 m všichni všichni - všichni (volně dle LiDestri,1998) Srovnání efektivity dalších modalit dlouhodobého sledování, tedy především USG břicha, vyšetření CEA a CT, je demonstrováno ve srovnávací tabulce LiDestriho z roku Tab. č. 6. Diagnostická přesnost CEA, USG jater a CT při průkazu recidivy kolorektálního karcinomu (LiDestri, 1998) dg. přesnost CEA ( % ) USG jater ( % ) CT ( % ) lok. recidiva mts jater mts mimojaterní (volně dle LiDestri, 1998) 95

96 Kdo by měl pacienty po operacích pro kolorektální karcinom sledovat? Optimálním by byl vznik mezioborové pracovní skupiny. Na diagnostice kolorektálního karcinomu se podílejí praktičtí lékaři, význačně gastroenterologové a chirurgové. Těžiště léčby patří opět chirurgům a následná onkoterapie onkologům. Každému z těchto odborníků přísluší plná odpovědnost za stav pacienta. Za optimální se považuje stav, kdy členové mezioborové pracovní skupiny si navzájem předávají výsledky provedených vyšetření, na nichž se jednotlivé obory podílejí. Je třeba připustit, že věcně se sledování týká omezené skupiny operovaných, tedy hlavně nemocných po kurativních výkonech nebo nemocných podstupujících onkoterapii, tedy vždy nemocných s předpokladem dlouhodobého přežití. Nemocní s inoperabilními nádory však rovněž vyžadují kontroly a sledování, což má pro nemocné podstatný význam v psychologické podpoře a symptomatické léčbě. 16. KLINICKÝ MATERIÁL A METODIKA Česká republika je zemí s nejvyšším výskytem kolorektálního karcinomu ve světě. Moravskoslezský kraj a speciálně Ostravsko je místem s nejvyšším výskytem kolorektálního karcinomu v České republice. Proto operace karcinomu rekta patří na naší klinice k operacím hojně prováděným. Pro nízce uložené karcinomy rekta, pomineme - li indikaci k transanální endoskopické mikrochirurgii T.E.M., přicházelo donedávna v úvahu jediné řešení - abdominoperineální exstirpace rekta. Jen zřídka byly v přísně indikovaných případech prováděny výkony typu resekce rekta ze zadního přístupu či průvlekové resekce s manuálně šitou koloanální anastomózou. Abdominoperineální exstiprace rekta je v dnešní době hlavní radikální chirurgickou léčbou nízce uloženého karcinomu rekta, ale ať chceme, či nechceme, výkonem, který výrazně ovlivní kvalitu dalšího života pacienta. Vytvoříme tak pacienta stomika. Na naší klinice od roku 2001 užíváme v léčbě onemocnění rekta včetně malignit rekta miniinvazivní techniku transanální endoskopické mikrochirurgie ( T.E.M.). Kurabilita metody je odvislá od stagingu a gradingu maligního onemocnění a jednoduše řečeno lze použít pouze u tumorů se včasným záchytem. Pro T 1 low grade, T1 high grade je 96

97 jednoznačnou indikací. Pro T2 low grade je indikací hraniční a v očích mnoha autorů spornou. T. E. M. techniku plně preferujeme pro všechna další pokročilá stádia malignit rekta s generalizací či metastatickým procesem, který je radikálně dále chirurgicky neřešitelný. Pro pacienty, kteří nejsou schopni podstoupit operační výkon, máme vypracovanou techniku implantace samoexpanzivních metalických stentů, mnohdy doplněnou laserovou thermofotokoagulací. Nic naplat, na trhu dnes rutinně užívaných chirurgických technik chybí miniinvazivní technika nízké resekce rekta se zachováním svěračového systému a následným provedením mechanické koloanální anastomózy. Cílem naší práce bylo tuto operační techniku navrhnout a propracovat tak, aby byla bezpečně a rutinně použitelná k provedení kontitntních operací pro nízce uložený karcinom rekta, tedy karcinom, dosahující makroskopicky svým abiorálním okrajem maximálně 1,5 cm od linea dentata Vlastní sestava: Náš soubor obsahoval celkem 50 pacientů, 27 mužů a 23 žen. Průměrný věk našich pacientů byl 64,24 let. Rozdělení znázorňuje tabulka č. 7. Tab. č. 7. Rozdělení souboru podle pohlaví, n = 50 Pohlaví Počet muži 27 ženy 23 Podle anesteziologického rizika byl soubor rozdělen dle ASA do 3 skupin. Rozdělení znázorňuje tabulka č

98 Tab. č. 8. Rozdělení souboru podle ASA, n = 50 ASA Počet ASA I 26 ASA II 10 ASA III 14 Dále byl soubor rozdělen do dvou skupin dle toho, zda pacient v předešlém období prodělal či neprodělal intraabdominální operaci. Tabulka č 9. Tab. č. 9. Rozdělení souboru podle intraabdominální operace v předchorobí, n = 50 Intraabdominální operace v předchorobí 20 Bez operace v předchorobí 30 Typy a počty intraabdominálních operací u pacientů našeho souboru znázorňuje tabulka č.10. Tab. č. 10. Typy abdominálních operací v období před resekcí rekta Typ operace Počet Appendektomie 9 Cholecystektomie 6 Adnexectomie s hysterektomií 6 Operace na tlustém střevě 2 Operace na žaludku 2 Operace pankreatu 1 Dále byl soubor rozdělen do dvou skupin podle absolvování neoadjuvantní radioterapie. Rozdělení znázorňuje tabulka č

99 Tab. č. 11. Rozdělení dle absolvování předoperační radioterapie, n = 50 Radioterapie před operací 8 Bez radioterapie před operací 42 U žádného z našich pacientů nebylo peroperačně zaznamenáno poradiační poškození tkání. 100 % operací bylo provedeno v chráněném koagulu, v kombinaci antibiotik Unasyn a Avrazor. Chráněné koagulum bylo podáno společně s premedikací, tedy 30 minut před započetím operačního výkonu v dávce Unasyn 3 g a Avrazor 1 g. Všem pacientům byla před operací zajištěny uretery ureterálními cévkami. Rozdělení souboru podle toho, zda byla pacientovi během výkonu hrazena krevní ztráta znázorňuje tabulka č. 12. Tab. č. 12. Peroperační podání transfuze erymasy, n = 50 Transfuze erymasy podána 9 Transfuze nepodána 41 Průměrná doba operace byla 3,66 hodin. U žádného z operovaných pacientů nebyla identifikována makroskopická invaze tumoru do okolních tkání. Podle toho, zda byl tumor během operace odstraněn minilaparotomií, či zda byl odstraněn transanálně, jsme pacienty rozdělili do dvou skupin, které znázorňuje tabulka č. 13. Tab. č. 13. rozdělení dle provedení minilaparotomie, n = 50 Laparotomie provedena 29 Laparotomie neprovedena, resekát s tumorem 21 odstraněn transrektálně 99

100 Tab. č. 14. Rozdělení dle typu laparotomie Typ laparotomie Počet Levostranná minilaparotomie 25 Dolní střední laparotomie 2 MALCH 2 U některých pacientů jsme se rozhodli peroperačně zavést pojistnou ileostomii ( je třeba uvést, že u části souboru, kde došlo ke komplikaci typu parciální dehiscence anastomosy jsme pojistnou stomii lapatroskopicky doplňovali ve druhé době ). Rozdělení souboru znázorňuje tabulka č. 15. Tab. č. 15. Rozdělení dle pojistné ileostomie, n = 50 S pojistnou ileostomií 7 ( 4 x ve druhé době ) Bez pojistné ileostomie 43 Ve dvou případech byl výkon převeden na MALCH, ani v jediném případě nebylo nutno výkon konvertovat. Podle výskytu chirurgických komplikací byl soubor rozdělen do 3 skupin. Do skupiny bez časných či pozdních chirurgických komplikací, do skupiny, která byla komplikována infektem laparotomie a do skupiny, která byla komplikována rozvojem parciální dehiscence anastomosy. Kompletní dehiscenci anastomózy jsme v našem souboru nezaznamenali stejně tak jako jiné pozdní chirurgické komplikace. Tab. č. 16: Chirurgické komplikace Typ komplikace Počet Bez časných chirurgických komplikací 37 Hnisání v operační ráně 12 Dehiscence anastomózy 4 100

101 U 9 pacientů jsme byli nuceni přistoupit k reoperaci. Ve 4 případech k provedení pojistné ileostomie ve druhé době laparoskopicky, ve dvou případech byla kontinentní operace doplněna Milesovou abdominoperineální amputací rekta pro průkaz recidivy, ve dvou případech byla operace doplněna Milesovou operací pro stenosu s inkontinencí bez recidivy tumoru. Tab. č. 17. Příčiny reoperací Příčina Počet Dehiscence anastomózy (pojistná ileostomie ) 4 Recidiva tumoru 2 Inkontinence stolice 3 Všech 50 pacientů souboru tolerovalo 1. pooperační den zátěž tekutinami ( dietou 0/S ). Pasáž větrů byla v průměru obnovena za 2,7 dne Pasáž stolice pak za 4,9 dne V žádném z resekátů nebyly nalezeny pozitivní resekční plochy, všechny resekce byly hodnocena jako typ R 0. V žádném z operovaných případů nebyla prokázána pozitivita resekčních kroužků cirkulárního stapleru. Průměrná velikost tumoru v resekátu byla 3, 69 cm. 101

102 Podle klasifikace zhoubných novotvarů WHO, šestého vydání z roku 2004, jsme soubor rozdělili do 6 skupin. Tab. č. 18. Rozděklení dle TNM WHO 2004, n = 50. TNM Počet T2 N0 M0 30 T2 N1 M0 7 T2 N2 M0 0 T3 N0 M0 2 T3 N1 M0 3 T3 N2 M0 8 Sledovali jsme hodnoty rektální manometrie u mužů a žen v období před operací, 3 měsíce po operaci a 6 měsíců po operaci. V období 3měsíců po operaci se podrobili pacienti rehabilitačnímu programu EFMB ( elektro-myo-feed-back ). Dospěli jsme k závěru, že pro plnou kontinenci stolice postačují tlaky 60 cm Hg, které zajistí suficientní funkce subkutánní části musculuc sfinkter ani externus. Tab. č. 19: Hodnoty rektálních tlaků v cm Hg Pohlaví Před operací 3 měsíce po operaci 6. měsíců po operaci Muži 129,75 49,87 55,92 ženy 107,34 61,84 63,04 Vzhledem k tomu, že u všech našich pacientů byla provedena resekce v sulcus intersfinctericus,tedy dle Yamady totální intersfinkterická resekce, či intersfinkterická resekce 1. typu TOTAL ISR, sledovali jsme počet denních stolic pacientů a srovnánali s literárními údaji. Soubor jsme rozdělili do dvou skupin. 102

103 Tabulka č. 20: Průměrný počet stolic za den Pohlaví Počet Muži 4 Ženy Metodika: Princip vlastní operace spočívá ve spojení dvou miniinvazivních chirurgických technik s využitím nového typu cirkulárního stapleru. laparoskopické nízké přední resekce rekta dle potřeby modifikované na MALCH ( manuálně asistovaná laparoskopická chirurgie ). Transanální Endoskopické Mikrochirurgické resekce rekta T.E.M. s totální excizí mezorekta se zachováním musculus sfincter ani externus. Spojovacím prvkem této operace je pak vytvoření mechanické cirkulární koloanální anastomózy modifikovaným cirkulárním staplerem MCAA ( mechanická colo-anální anastomóza ). Metoda spojení LACH či MALCH S T.E.M. a MCAA přináší pacientu veškeré výhody miniinvazivních technik. minimální operační trauma fyziologické operování maximální přehlednost v oblasti malé pánve a kanále anorekta využití maximální přehlednosti techniky T.E.M. s využitím dokonalé preparační a hemostatické funkce harmonického skalpelu. těsnost, jednoduchost a spolehlivost mechanické cirkulární anastomózy zkrácení doby operace, a tím i celkové anestézie zkrácení doby hospitalizace urychlení rehabilitace zkrácení doby rekonvalescence 103

104 zachování kontinence střevní zachování plné kvality života pacienta.. Chirurgické výhody techniky rendez- vous bezpečnost minimální krevní ztráta maximální přehlednost krátký operační čas minimální operační zátěž Předoperační vyšetření laboratorní vyšetření ( laboratoř krevného obrazu, koagulace, séra a moči, stanovení hemokoagulačních parametrů ) interní předoperační vyšetření předoperační anesteziologické vyšetření s určením rizika ASA a určením předoperační přípravy včetně zajištění žilních a arteriálních vstupů zobrazovací techniky ( RTG, irrigografie, RTG kontrastně značené pneumokolon, USG, endorektální USG, CT,, PET CT, NMR ) endoskopické techniky ( rektoskopie, koloskopie ) Předoperační příprava zajištění žilních vstupů příprava vnitřního prostředí příprava operačního pole příprava střevní 104

105 prevence TEN aplikací nízkomolekulárního heparinu psychologická příprava premedikace aplikace chráněného koagula léková příprava dle doporučení anesteziologa zajištění ureterů implantací ureterálních katetrů oboustranně Indikace operačního výkonu rendez vous je stanovena pro maligní tumory rekta zasahující svým aborálním okrajem maximálně 1,5 cm od linea dentata Operační technika Uložení pacienta a postavení operačního týmu Pacient je uložen v poloze na zádech v kyčlích a kolenou. s roznoženými dolními končetinami flektovanými 105

106 Obr. 9. Uložení pacienta na operačním stolce Manipulovatelnost operačního stolu nám v průběhu operace umožňuje měnit polohu pacienta tak, aby bylo maximálně zpřehledněno operační pole intraabdomiální a zároveň byla umožněna maximální přehlednost pole T.E.M. Při preparaci v oblasti malé pánve je to poloha Trendelenburgova s náklonem pacienta na jeho pravý bok. Přístrojové vybavení T.E.M. tuto polohu akceptuje a přesně kopíruje. Operatér stojí na pravé straně operačního stolu, po jeho levé ruce 2. asistence kameraman, 1. asistence na levé straně operačního stolu, instrumentářka mezi dolními končetinami pacienta 106

107 Obr. 10. Rozestavení operačního týmu a instrumentária V průběhu operace odstupuje k pravé ruce operatéra, její pozici nahrazuje operatér T.E.M., v závěru pak se svou asistencí po pravé ruce ( levé straně operačního stolu ).Monitor kameramana je šikmo vlevo operačního stolu, monitor 1. asistence šikmo vpravo. Tento monitor je pak následně přepnut na systém operatéra T.E.M, nebo je použit monitor operačního rektoskopu. 107

108 Umístění trokarů První trokar zavádíme v úrovni pupku supraumbilikálně - 10 mm vrapovaný, druhý v pravém hypogastriu - 5 mm vrapovaný, třetí v pravém mesogastriu - 10 mm vrapovaný, čtvrtý v levém mezogastriu - 10 mm vrapovaný a pátý v levém hypogastriu -10 mm hladký. Obr. 11. Rozmístění trokarů Postup operace Operaci zahajujeme laparoskopickou revizí dutiny břišní. Patologická léze je v našem případě lokalizována pod řasou pánevní. Revidujeme oblast jater, žaludek, kličky tenkého střeva, colon, viscerální a parietální peritoneum. 108

109 Vlastní operaci zahajujeme vypreparováním svazku vassa rectalis superior a jeho podvazem titanovými klipy. Obr. 12. Ligace vasa mesenterica inferior titanovými klipy Takto je dodržen princip operační techniky non touch. Je třeba připomenout, že v pracích, jež se zabývají opodstatněním non touch techniky, se objevují statisticky významné výsledky dokazující nevýznamnost této metody pro další prognózu malignity. Následuje protětí parietálního peritonea v oblasti řasy pánevní. 109

110 Obr.13. Protětí řasy peritoneální U žen předchází vyvěšení dělohy k přední stěně břišní transparietálními stehy. Postupně harmonickým skalpelem preparujeme a protínáme mezosigma směrem k promontoriu kosti křížové, větší kmeny cévní podvazujeme titanovými klipy, pro běžnou koagulaci plní svou funkci velmi dobře harmonický skalpel. Harmonickým skalpelem postupně pronikáme do prostrou presakrálního a přistupujeme k totální excizi mezorekta 110

111 Obr. 14. Presakrální prostor totální excize mezorekta Dorsálně mobilizujeme rektum do vzdálenosti, kterou dovolí úhel exkavace a délka nástrojů. Obdobně postupujeme při ventrální a laterální preparaci rekta 111

112 Obr. 15. Ventrální a laterální preparace rekta. Důležité je připomenout obezřetnost ventrální preparace, vhodné je orientovat se postupně za pomoci zavedení paličkové sondy do rekta. 112

113 Obr. 16. Do rekta zavedená paličková sonda Paraproctia a perirectální tkáň přerušujeme co nejvíce aborálně. Striktně trváme na kompletní resekci tkáně mezorekta, na totální mezorektální excizi. Při preparaci je důležité připomenout nutnost úzkostlivě chránit přilehlé anatomické struktury, zejména uretery, které jsou zajištěny zavedenými cévkami. Tyto jasou cystoskopicky zavedeny urologem před vlastím započetím operačního výkonu. 113

114 Obr. 17. Zavedení uretrálních katerů cystoskopicky před operačním výkonem. Přistupujeme k provedení T.E.M. části operace. Po kalibraci systému operačního rektoskopu a jeho propojení zavádíme operační tubus do rekta a upevňujeme jej na operační rám v poloze předběžného určení operačního pole 114

115 Obr. 18. Zavedený operační rektoskop uchycený na pracovním rámu Zde porušujeme jednu ze zásad T.E.M, a to tu, že tumor musí vždy ležet na operačním stole. Při naší technice je důležitá operační poloha pacienta, uložení tumoru při transanální resekci rekta nehraje důležitou roli, protože rektum preparujeme i s patologickou lézí jako celek. Používáme námi navržený a speciálně upravený rovný tubus, který umožní udržení insuflace i v oblasti anokutánního přechodu, a tedy dobrou orientaci operačního pole i u tumorů, jež sahají svým aborálním okrajem k linea dentata. 115

116 Obr. 19. Krátký tubus operačního rektoskopu speciálně vyvinutý pro Rendez-vous Provádíme cirkulární protětí stěny rekta pod tumorem v místě intersfinkterického sulku s dodržením minimální vzdálenosti 1,5 cm od makroskoopického aborálního okraje malignity. Pak následně přehledně resekujeme rektum směrem do malé pánve s protětím levátorů a s totální exstirpací aborální porce mesorekta. 116

117 Obr. 20. Schéma preparace 117

118 Obr. 21. Průnik harmonického skalpelu T.E.M. do malé pánve Rendez vous harmonických skalpelů. Pracujeme dvěma harmonickými skalpely proti sobě v uzavřeném přetlakovém prostoru dvou miniinvazivních systémů.zde je důležité zdůraznit, že k preparaci používáme již jen harmonický skalpel a že jsme zcela upustili od použití elektrokoagulace tak, jak byla navržena autory metody T.E.M. Harmonický skalpel zaručuje přesnost preparace a naprostou bezkrevnost výkonu. Je nutno také zdůraznit možnost jeho použití jako úchopového nástroje, který plně splňuje podmínku nabízení operačního pole nástroji, jež je pro T.E.M. techniku nezbytná. Po ukončení preparace dochází k propojení obou systémů bez poklesu insuflace se stálým udržením plné přehlednosti operačních polí ( Obr.21 ). Máme-li dokončenou T.E.M. 118

119 preparaci, dochází k rozdělení činností obou operačních týmů. Vyjímáme operační rektoskop z anu a přechodně tak rušíme celkové capnoperitoneum. Tým A abdominální - provádí minilaparotomii v místě zavedeného trokaru levého hypogastria. Minilaparotomie je dána velikostí tumoru a velikostí masy mezorekta. Taxe colon před stěnu břišní je prováděna po aplikaci ochranné fólie, která je umístěna v prostoru minilaparotomie a brání tak kontaktu preparátu se všemi anatomickými vrstvami stěny břišní ( Obrázek 22 ) Obr. 22. Taxe preparátu minilaparotomií chráněnou fólií před stenu břišní Tým A dokončuje skeletizaci mezosigmatu a určuje úroveň orální hlavně anastomózy. Zvyklým způsobem zakládá tabákový steh ( Obr.23 ) 119