Onkologické centrum J.G.Mendela Nový Jičín

Transkript

1 Sborník abstrakt a prezentací přednášek z lékařské konference pořádané pod záštitou Okresního sdružení České lékařské komory, Spolku lékařů České lékařské společnosti J.E.Purkyně a starosty města IX. Pařízkův den Kolorektální karcinom v komplexní péči regionálního charakteru v Novém Jičíně 28. února 2003 posluchárny SIS, 09:00 hodin

2 Kolegyně a kolegové, Kolorektální karcinom je jedna z nejčastějších příčin úmrtí na nádorová onemocnění na celém světě. Česká republika je na prvním místě v incidenci kolorektálního karcinomu u mužů a na druhém místě u ženské populace. Jedná se o chorobu s širokým spektrem preventivních opatření a také o malignitu, kterou lze, při její časné detekci, vyléčit. Bohužel právě v prevenci jsou největší mezery. Kolorektální karcinom je dnes v centru pozornosti řady medicínských oborů. Zabývají s jím genetici, gastroenterologové, radiodiagnostici, chirurgové, onkologové, radioterapeuti, patologové a mnozí další. Cílem všech je snížit incidenci i úmrtnost na tuto malignitu. Jelikož se jedná o velice aktuální a závažnou problematiku, IX. ročník Pařízkova dne bude tomuto tématu věnován. Doufám, že letošní setkání bude přínosem pro všechny zúčastněné. J. Ryšková Organizační a vědecký výbor konference RNDr. Martin Radina MUDr. Jaromír Gumulec MUDr. Jaromír Richter Prof. MUDr. Miroslav Penka, Csc. MUDr. Jarmila Ryšková MUDr. Martin Brejcha MUDr. Barbara Donociková Doc. MUDr. Rostislav Vyzula, Csc. Zvláštní dík za podporu konference patří firmám Roche Amedis Praha Aventis Díky i dalším sponzorujícím firmám v abecedním pořadí Astra Zeneca Avalanche Baxter Convatec Glaxo Smith Kline Beachem Jansen-Cilag Léčiva Novartis Orion Pharma Pharmacia Česká republika Pliva Sanofi Synthelabo Schering Teva 2

3 Program konference Zahájení M.Radina Etiopatogeneza a diagnostika 1. Odhad nákladů na léčbu KRK v kontextu vývoje počtu léčených malignit GIT E.Geryk, V.Žáček, L.Petruželka., T.Horváth, J.Fínek (MOU Brno) 2. Úloha patologa v diagnostice kolorektálního karcinomu J.Nožička (FN Hradec Králové) 3. Endoskopická diagnostika a terapie kolorektálního karcinomu P.Fojtík (Ostrava) 4. Diagnostika hereditarní formy nádorů kolorekta význam pro terapii a prevenci L.Foretová, M.Navrátilová, D.Hanusová, A.Křepelová (MOU Brno, ÚBLG FN Motol Praha) Terapeutické modality 5. Současné problémy léčby kolorektálního karcinomu z pohledu chirurga I.Penka, R.Šefr, Z.Kaplan, O.Coufal, I.Kocáková (MOU Brno) 6. Klasické versus laparoskopické přístupy v chirurgii kolorektálního karcinomu L.Adamčík, 1, 2 S.Czudek, 2 M.Škrovina 2 ( 1, 2 Třinec Podlesí) 7. Léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu regionální chemoterapie I.Kiss, R. Vyzula, J. Tomášek (Univerzitní onkologické centrum Oddělení klinické onkologie FN Brno) 8. Úloha radioterapie v léčbě karcinomu rekta J.Petera (Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové) 9. Význam konkomitantní chemo- a radioterapie u karcinomu rekta I.Kocáková, R.Vyzula R, I.Penka, P.Šlampa, I Špelda, H.Vetchá, I.Kocák (Klinika komplexní onkologické péče Masarykův onkologický ústav, Brno) 10. Úloha chemoterapie v komplexní léčbě kolorektálního karcinomu J.Novotný (OK VFN a I. LF UK Praha) Podpůrná péče a dispenzarizace 11. Paliativní léčba některých syndromů u pokročilého kolorektálního karcinomu O.Sláma, 1, 2 J. Vorlíček 2 1 (Ambulance paliativní medicíny FN Brno, 2 Interní hematoonkologická klinika FN Brno) 12. Anemie u kolorektálního karcinomu M.Brejcha, J.Gumulec (OC JGM ) 13. Tromboembolická nemoc jako problém kolorektálního karcinomu M.Penka, J.Gumulec (OKH FN Brno a OC JGM ) 14. Dispenzarizace pacientů J.Richter, J.Ryšková, B.Donociková (OC JGM ) Závěr konference J.Gumulec 3

4 Odhad nákladů na léčbu KRK v kontextu vývoje počtu léčených malignit GIT E.Geryk, V.Žáček, L.Petruželka., T.Horváth, J.Fínek (MOU Brno) Poslední dostupný celostátní přehled uvádí, že v roce 1999 bylo v ČR nově diagnostikováno nádorů kolorekta (dg. C18-21), z toho u mužů a u žen. Jejich počet dosáhl za období celkem onemocnění ( mužů, žen) což představuje 55,2% ze digestivních malignit a 12,6% z nových případů všech novotvarů (dg. C00-D09) za uvedené období. Významné postavení nádorů kolorekta mezi ostatními preventabilními novotvary zdůrazňují nejen příčinné faktory, mezi kterými nadměrně vysoká spotřeba alkoholu a především piva (168 l/obyvatele ČR) zaujímá roli nikoliv nevýznamnou, ale také velikost finančních prostředků, které je nutné ze zdravotního pojištění každoročně vyplatit za výkony standardní diagnostiky, terapie a prevence. Výše jejich odhadu za rok 2000, spojená s onkologickou péčí u dispenzarizovaných pro karcinom kolorekta ( mužů, žen) je autory porovnána s varujícím pořadím, které v kontextu 23 vybraných nádorů zaujímá česká populace v mezinárodním srovnání standardizované incidence. Možnost záchytu včasných stádií a prodloužení života onkologicky nemocných je důvodem preventivních snah současného zdravotnictví. 4

5 Úloha patologa v diagnostice kolorektálního karcinomu J.Nožička (FN Hradec Králové) Patolog se může setkat s karcinomem tlustého střeva v zásadě ve třech situacích: - resekční materiál tlustého střeva - endobioptické vzorky z tlustého střeva - metastatické postižení zejména v játrech Ad I. V případě resekce tlustého střeva makroskopický nález začíná popisem způsobu růstu - nejčastěji infiltrativní či exofytický růst, přibližným odhadem hloubky invaze a vztahu tumoru k okrajům. Histologicky je nutno popsat mikroskopický typ tumoru, stupeň diferenciace, hloubku invaze a množství (příp. lokalizaci) lymfatických uzlin postižených metastázami tumoru. Kromě bezpečného vyloučení přítomnosti tumoru v místě proximálního i distálního okraje je třeba přesně určit i vzdálenost tumoru od radiálního okraje resekce. Z dalších důležitých faktorů je nutné popsat způsob invaze tumoru do hlubších vrstev stěny (infiltrativní vers. expanzívní), tzv. budding tumoru na periferii, známky angioinvaze do krevních či lymfatických cév a přítomnost TIL (tumor infiltrujících lymfocytů) či specifické zánětlivé reakce. Význam poměrně detailního popisu je nejen pro stanovení gradingu a stagingu, ale též k určení bližší prognózy podle nejrůznějších schémat (Dukes a jeho modifikace, Jass). Patolog by měl též na základě mimo jiné histologického obrazu upozornit klinika na možnost HNPCC ( hereditární non-polypózní kolorektální karcinom). Ad II. Nejobtížnější kapitolou je vlastní diagnostika kolorektálního karcinomu v bioptické praxi. Kde hrozí kromě falešně negativních výsledků zejména nebezpečí falešně pozitivního nálezu, které může vést i k poměrně závažnému poškození pacienta následkem radikálního mutilujícího chirurgického zákroku neboť neboť léze, které mohou imitovat karcinom tlustého střeva se vyskytují velmi často v oblasti rekta (solitární vřed rekta, inflamatorní kloakogenní polyp či pseudoinvaze do stopky adenomatózního polypu). Ad III. V případě metastatického postižení jater z neznámého primárního zdroje je vhodné v případě adenokarcinomu provést imunohistochemické vyšetření s průkazem jednotlivých typů cytokeratinů v nádorových buňkách. Kde typická je pozitivita CK20, CEA a negativita CK7, CK 8, CK18, CK19. 5

6 Endoskopická diagnostika a terapie kolorektálního karcinomu P.Fojtík (Ostrava) Role endoskopie v diagnostice kolorektálního karcinomu je zcela zásadní. V největším rozsahu se uplatňuje kolonoskopie méně flexibilní sigmoidoskopie a rektoskopie. Kolonoskopie je suverénní diagnostickou a do značné míry i terapeutickou metodou u pacientů s rozvinutým kolorektálním karcinomem, verifikovanými prekancerózami či ve screeningových a dispenzárních programech. Indikace ke kolonoskopii: nevysvětlitelná břišní symptomatologie s normálním irigografickým a rektoskoickým nálezem, kde je možnost kolonoskopie i jako metoda první volby abnormální rentgelogický či sonografický nález nedovolující jednoznačnou diagnózu jasný rentgenologický či sonografický nález vyžadující histologickou verifikaci nález adenomu či karcinomu při rektoskopii či sigmoidoskopii k vyloučení synchronního nádoru manifestní či okultní krvácení z tlustého střeva a konečníku, nevysvětlitelná anemie z chronických střevních ztrát dispenzarizace vysokorizikových skupin Kontraindikace ke kolonoskopii: fulminantní záněty tlustého střeva náhlá příhoda břišní akutní závažná kardiopulmonální onemocnění doba kratší než 3 týdny po chirurgickém výkonu na tlustém střevě a v malé pánvi větší aneurysma břišní aorty třetí trimestr gravidity větší ascites, peritoneální dialýza nespolupráce a nesouhlas pacienta nedostatečná příprava Příprava před vyšetřením: dietní opatření 3 dny před vyšetřením vynechat zbytkovou stravu a preparáty železa laváž střeva izoosmolární elektrolytové roztoky s polyetylenglykolem (fosfátový roztok, Fortans pulv ) Premedikace : dle zvyklostí ve světě od celkové anestesie(francie) až vyšetření bez premedikace (Finsko), u nás převážně Diazepam 2,5-5 mg (Seduxen, Apaurin), Midazolam (Dormicum) i.v. a Dolsin 5O mg či Fentanyl 2 ml i.v. Diagnostika Cílem diagnostiky určit charakter patologie (TU, polyp, stenosa, ulcerace, divertikly ), při nálezu TU hlavně histologická verifikace bioptickými kleštěmi. Určení lokalizace patologie při chirurga Nové možnosti nabízí tetováž tuší a chromodiagnostika roztokem methylenové modře. Terapeutická kolonoskopie: Hlavní význam ve snesení polypů, jako jasně prokázaných předstupňů TU kolon. Nověji je možná i paliativní terapie TU hlavně rektosigmatu u pacientů, které není možno operovat, nechtějí být operováni. TU hmoty a rekanalizace lze provádět jak polypektomickou kličkou, tak termokoagulací bipolární sondou, nověji možno využít i argonovou plazmakoagulace a laserovou koagulaci. Endoskopicky lze již i zavést metalický stent do oblasti rektosigmatu u stenozujících TU jako paliativní výkon. Budoucnost dalších zobrazovacích metod CR a MR kolonoskopie ( virtuální kolonoskopie) jistě bude přínosem v diagnostice TU kolon pro menší invazivnost vyšetření, ale nenahradí možnost bioptického odběru a polypektomie. 6

7 Diagnostika hereditarní formy nádorů kolorekta význam pro terapii a prevenci L.Foretová, M.Navrátilová, D.Hanusová, A.Křepelová (MOU Brno, ÚBLG FN Motol, Praha) Incidence kolorektálního karcinomu má v naší zemi vzrůstající tendenci. Většinou se jedná o multifaktoriální onemocnění. Familiární výskyt může být způsoben jak sdílením rizikových faktorů životního stylu, tak sdílením genetických faktorů. Některé genetické faktory ovlivňují pravděpodobnost vzniku karcinomu tlustého střeva jen mírným způsobem (low predisposition genes), jiné jsou příčinou monogenně dědičného syndromu s vysokou mírou rizika. Lynchův syndrom, hereditární nepolypózní kolorektální karcinom, zůstává stále poddiagnostikován. I při evidentních rysech rodinné anamnézy se stává, že na možnost dědičné etiologie onemocnění nikdo nemyslí. Přitom právě diagnostika tohoto syndromu má velký význam pro celou rodinu. Včas zahájená kolonoskopie je účinnou metodou, která může zachytit a odstranit nádor v premaligním stadiu. Indikace ke genetickému vyšetření na našem ústavu jsou: dva a více příbuzných s nádorem kolorekta (nebo dělohy), alespoň jeden diagnostikován ve věku pod 50 let sporadický kolorektální/endometriální ca pod 40 let sporadická duplicita nádoru kolorekta a dělohy Ke genetickému vyšetření je potřebné doporučení lékaře. Pacient se může sám objednat. Testování genů se provádí v rodině, která splňuje kritéria a kde žije pacient léčený s nádorem kolorekta. Testuje se od 18 let věku s informovaným souhlasem. Testování genů indikuje genetik. Genetické testování je prováděno ve spolupráci s laboratoří molekulární genetiky FN Motol. Po obdržení zprávy s výsledkem testování píše klinický genetik podrobnou zprávu s vysvětlením výsledku testování a s návrhem vhodné prevence a zve pacienta na další konzultaci. Dosud jsme testovali 89 rodin s podezřením na dědičnou etiologii a u 12 z nich byla potvrzena patogenní mutace, 7x mutace v genu MLH1 a 3x mutace v MSH2. Všechny tyto positivně testované rodiny měli vysoce rizikovou anamnézu splňující Amsterdamská kriteria. U části rodin byl testován i gen MSH6 a mutace byla nalezena 2x. V těchto rodinách bývá výskyt nádoru kolorekta v kombinaci s nádory dělohy častěji a věk při výskytu nádoru nemusí být vždy tak časný. Positivní nalezení mutace vždy vede v rodině k informování zdravých příbuzných, neboť jejich riziko nosičství stejné mutace je 50%. Pokud by zdědili mutaci, celoživotní riziko ca kolorekta dosahuje až 75%, riziko ca dělohy 40% a zvyšuje se mírně i riziko dalších nádorů (slinivky, žaludku, tenkého střeva, hepatobiliárního systému, močového měchýře, ovaria, ledvin, kůže, někdy i CNS). U žen se může zvyšovat i riziko ca prsu. Preventivní sledování u přenašečů mutace musí zahrnovat vyšetření na tyto orgány a možné malignity. U 21 příbuzných bylo provedeno prediktivní testování a u 11 z nich je pro vysoké riziko nutné pravidelné sledování. Někteří z těchto nosičů mutace jsou sledováni u nás, jiní se vracejí ke sledování do oblasti jejich bydliště. Proto je nutné, aby byli všichni gastroenterologové, chirurgové, mamologové, gynekologové a onkologové informováni o rizicích tohoto syndromu a měli možnost zajistit adekvátní prevenci. Prevence je u tohoto syndromu vysoce efektivní. U rodin, kde patogenní mutace nebyla prokázána u pacienta, není možné vyloučit možnost dědičné etiologie (možnost mutace v jiných genech, dosud neznámých aj.) a je nutné navrhnout příbuzným v riziku prevenci odpovídající jejich potenciálnímu riziku onemocnění. I tyto rodiny vyžadují mnohem vyšší míru preventivních kontrol než je tomu u běžné populace. Objednání pacientů pro genetické vyšetření na MOU, Žlutý kopec 7, Brno Tel.: , 6907, 6901,

8 Současné problémy léčby kolorektálního karcinomu z pohledu chirurga I.Penka, R.Šefr, Z.Kaplan, O.Coufal, I.Kocáková (MOU Brno) Autoři ve svém sdělení zdůrazňují nutnost přísně interdisciplinárního přístupu k diagnostickému i léčebnému procesu kolorektálního karcinomu. Uvádějí všeobecný trend poklesu amputačních výkonů a současné možnosti provedení kontinentních svěrač zachovávajících výkonů u karcinomů nízkého rekta s upozorněním na možnosti, které nabízí předoperační konkomitantní chemoradioterapie. V této souvislosti se autoři zamýšlí nad platností současných kriterií rozsahu radikální-kurabilní resekce kolorektálního karcinomu při vědomí existence různých biologických entit CRC. Současně upozorňují na důležitou úlohu vlastního rozsahu chirurgického resekčního výkonu včetně dostatečného histopatologického zpracování resekátu pro klasifikaci stádia onemocnění CRC a jeho zásadní význam pro aplikaci adjuvantní terapie. V rámci této problematiky informují o možných perspektivách a technice metody sentinelové biopsie lymfatických uzlin karcinomu tračníku. Na druhé straně však upozorňují na poměrně častou pokročilost vlastního onemocnění již v době stanovení diagnózy CRC a nutnost aktivního přístupu a uplatnění chirurgie i v těchto pokročilejších stádiích vlastního nádorového onemocnění. Informují o možnostech radiofrekvenční ablace jaterních metastáz a uvádějí základní charakteristiky a principy provedení této moderní metody a dále možnosti jejího využití stran rozsahu metastatického jaterního postižení. V závěru uvádějí svoje klinické zkušenosti a výsledky s metodou radiofrekvenční ablace na vlastním souboru pacientů. 8

9 Klasické versus laparoskopické přístupy v chirurgii kolorektálního karcinomu L.Adamčík, 1, 2 S.Czudek, 2 M.Škrovina 2 ( 1, 2 Třinec Podlesí) V práci autoři srovnávají výhody a nevýhody laparoskopických operací, porovnávají je s operacemi otevřenými. Zmíněn je rovněž přínos využití peroperační endoskopie, intervenční radiologie. Závěrem uvedena vlastní sestava pacientů léčených laparoskopicky v roce 2002 s výsledky srovnatelnými s jinými pracovišti. V roce 2003 jsou očekávány závěry multicentrických studií vyhodnocujících vhodnost laparoskopické operativy malignit tlustého střeva. 9

10 Léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu regionální chemoterapie I.Kiss, R. Vyzula, J. Tomášek (Univerzitní onkologické centrum Oddělení klinické onkologie FN Brno) Nádorové onemocnění kolorekta představuje v současné době v České republice 2. nejčastější nádorové onemocnění u mužů a žen. Nejčastějším místem kam tumor metastazuje jsou játra. Frekvence synchronních metastáz kolorektálního karcinomu se uvádí 15 až 30%. Metachromní metastázy se objevují v 15 až 30% během období 3 let od stanovení diagnosy. Úspěšnost standardní systémové chemoterapie v léčbě metastatického onemocnění se pohybuje v závislosti na zvoleném léčebném režimu a individuální citlivosti k chemoterapeutikům maximálně do 20-49%. Intraarteriální aplikace chemoterapie může být vedle systémové chemoterapie, jež je stále jedinou standardní metodou v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu, jednou z metod vedoucí k regresi metastatického ložiskového postižení s eventuální následnou resekcí jaterní metastázy. Určitá selektivita cytostatického působení v neprospěch nádorových buněk je dána dvojím zásobením jater. Přestože nádorové buňky kolorektálního karcinomu metastazují do jater cestou portální žíly, cévní zásobení a přísun živin k metastáze je z větší části realizován arteriálním cévním řečištěm, zatímco hepatocyty jsou vyživovány z portálního řečiště. Výhodou lokoregionální aplikace cytostatika do jaterní artérie je dosažení vyšší koncentrace cytostatika v nádoru, částečně provázené i zvýšením místí účinnosti, za současného snížení celkové toxicity léčby. Cytostatikum se při intraarteriální aplikaci dostává přes sinusoidy do jaterní žíly a tak působí i systémově. Relativní výhodu regionální aplikace chemoterapie lze ještě zvýšit volbou vhodného cytostatika s rychlým vylučováním z organismu a vysokým extrakčním koeficientem v játrech či snížením průtoku krve. Mechanicky se snížení průtoku v postižené oblasti jater dosahuje použitím suspenze mikroembolizačních látek (polymerizované škrobové partikule, Lipiodol, apod.) a cytostatika. Dochází ke zvýšenému účinku cytostatika podaného společně s mikroembolizační látkou, což je principem chemoembolizačních metod. 10

11 Úloha radioterapie v léčbě karcinomu rekta J.Petera (Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové) Abdominoperineální resekce popsaná Ernstem Milesem v roce 1930 se stala zlatým standardem léčby rektálního karcinomu až do let. Dixonova dolní přední resekce umožnila svěrače zachovávající léčbu u karcinomů horní třetiny rekta. Stapler od poloviny 70. let zdokonalil možnosti provedení kolorektálních či koloanálních anastomoz a odstranil u mnoha pacientů potřebu abdominoperineální resekce a permanentní stomie. Nicméně incidence lokálních recidiv po kurativní resekci rektálního karcinomu se příliš nezměnila. U T1,2 N0 tumorů je asi 10%, u T3N0 tumorů 15 30%, u T3N %, a u T3,4 N+ tumorů je asi 60%. Výrazné zlepšení výsledků chirurgické léčby přinesla technika totální mesorektální excize (TME) v 80. letech s incidencí lokálních recidiv pod 5%. TME obnovila diskuse o významu adjuvantní terapie. Vysoké procento pánevních recidiv po konveční chirurgické léčbě karcinomu rekta vedlo k použití radioterapie v kombinaci s chirurgickým výkonem. Studie s pooperační radioterapií prokázaly redukci rizika lokální recidivy u pacientů, kde tumor penetroval stěnu nebo u pacientů s postižením regionálních lymfatických uzlin o 15 25%, ale bez vlivu na celkové přežití. Pro zvýšení efektivity pooperační radioterapie mělo zásadní význam několik studií provedených ve Spojených státech. NSABP R01 trial randomizoval pacienty do 3 ramen : operace + radioterapie, operace + chemoterapie, samostatná operace. Ve skupině léčené operací a pooperační radioterapií bylo dosaženo marginálně signifikantní redukce lokálních recidiv. Pacienti léčení radioterapií a pooperační chemoterapií měli zlepšené přežití bez příznaků onemocnění, chemoterapie snížila incidenci vzdálených metastáz, ale byla bez vlivu na incidenci lokálních recidiv. V trialu GITSG byli pacienti s T3, 4 tumory randomizováni do ramene léčeného samostatnou operací, operací a adjuvantní radioterapií, operací a chemoterapií a operací, radioterapií a chemoterapií. Pacienti léčení samostatným chirurgickým výkonem měli signifikantně horší přežití než ostatní ramena. V rameni s pacienty léčenými operací a kombinací radioterapie a chemoterapie bylo prokázáno signifikantní snížení výskytu lokoregionálních recidiv i prodloužené přežití. Problémem však byla vysoká toxicita kombinované léčby. 62% pacientů trpělo projevy hematologické nebo střevní toxicity. Hlavním handicapem byla technika radioterapie založená na použití 2 předozadních polí. Další studie používaly modernější ozařovací techniky a porovnávaly samostatnou pooperační radioterapii s chemoradioterapií. Studie NCCTG testovala benefit kombinace methyl-ccnu s 5 FU a bolusové versus kontinuální podávání 5-fluorouracilu (5FU) v kombinaci s radioterapií v adjuvantní léčbě. Bylo prokázáno, že kontinuální 5 FU podávaný v průběhu celé radioterapie zlepšuje bezpříznakové přežití ve srovnání s bolusovou aplikací a že kombinovaná chemoterapie s methyl-ccnu nepřináší zlepšení léčebných výsledků. Inergroup 0114 studie byla zaměřena na levamisol a leukovorin jako modifikátory efektu 5 FU. Nebyl prokázán jejich přínos v porovnání s 5FU v monoterapii. V současné době je pro pacienty s tumorem pronikajícím stěnou rekta a/nebo positivními lymfatickými uzlinami doporučena pooperačně kombinovaná chemoradioterapie s kontinuálním 5 FU do dávek Gy. Řada randomizovaných studií s předoperační radioterapií (bez chemoterapie) prokázala lepší lokální kontrolu až o 50% ve srovnání se samostatnou operací. Švédská studie s předoperační radioterapií 5 x5 Gy byla spojena i se zlepšeným celkovým přežitím. Redukce recidiv je prokazatelná pouze při použití vysokých dávek záření, tj. 25 Gy / 5 F, nebo Gy při klasické frakcionaci. Ve starších studiích s použitím 2 předozadních polí byla předoperační radioterapie spojena se signifikantním zvýšením pooperační morbidity a mortality. Další studie používající 3 4 pole vyšší toxicitu neprokázaly.k určení rozsahu primárního tumoru a k posouzení postižených uzlin při indikaci předoperační radioterapie slouží transrektální sonografie či NMR, které poskytují adekvátní informaci v 85%. Metaanalýza proběhlých studií s před- a pooperační radioterapií vychází signifikantně ve prospěch předoperační radioterapie. Teoretických důvodů je celá řada. Interval mezi operací a pooperační radioterapií vytváří prostor pro repopulaci nádorových buněk a tím snižuje efekt radioterapie. Operace je spojena s poškozením cévního zásobení s následnou hypoxií nádorových buněk, které jsou následkem toho více radiorezistentní. Předoperační radioterapie redukuje proliferační schopnost nádorových buněk, ať už zůstanou lokálně přítomny v malé pánvi nebo se dostanou v důsledku chirurgického výkonu do cévního řečiště. Tím je dána schopnost předoperační radioterapie redukovat 11

12 riziko vzdálených metastáz. Krátké předoperační režimy( 5x5 Gy) neprodlužují čas do zahájení nosné chirurgické léčby a anulují šanci kmenových nádorových buněk na repopulaci. Naproti tomu konkomitantní předoperační chemoradioterapie s dávkami Gy / 4 5 tý s následnou operací po 5 6 týdnech umožňuje downstaging tumoru a vyšší šanci na operaci se zachováním funkce svěračů. Prodloužení intervalu mezi předoperační chemoradioterapií a operací z 2 týdnů na 6 8 týdnů zvyšuje patologický downstaging z 10% na 26% a pravděpodobnost sfinkter šetřící operace z 68% na 76%. Předoperační radioterapie má lepší complianci než pooperační. Radioterapie zlepšuje léčebné výsledky i po TME. Jediný randomizovaný trial s TME prokázal 8.2% lokálních recidiv u pacientů léčených pouze operací a 2.4% u pacientů léčených radioterapií a operací. U inoperabilních pacientů může být radioterapie použita jako radikální léčba. V současné době se ani přítomnost jaterních metastáz nechápe jako kontraindikace radikální radioterapie, protože jejich léčba může být značně efektivní. Při radikální radioterapii karcinomů rekta je nutné použít dávky vyšší než 50 Gy/5 týdnů, obvykle v kombinaci s kontinuálním 5 FU. Cílem paliativní radioterapie je léčba symptomů vyvolaných rozsáhlým tumorem rekta, tj. bolestí či krvácení z rekta nebo vaginy. Obvykle se používají akcelerované režimy Gy/10 frakcí. Cílový objem pro radioterapii zahrnuje zadní oblast pánve s tumorem a bezpečnostní okraj. Má zaujímat os sacrum, před okraj se nachází 2 3 cm před promontoriem, horní okraj na úrovni L5/S1, dolní okraj má být 3 5 cm pod dolní hranicí tumoru, laterální hranice jsou 1.5 cm za okrajem kostěné pánve. Ozařuje se obvykle v pronační poloze s plným močovým měchýřem. U 20% pacientů léčených s kurativním záměrem nejsou známky akutní toxicity. Hlavními vedlejšími účinky jsou průjmy a tenesmy obvykle snadno zvládnutelné medikamentosní léčbou. Pozdní komplikace se týkají zejména tenkého střeva, mohou se objevit stenózy, obstrukce, perforace. Vzácnější je fibróza močového měchýře či hematurie spojená s postradiačními teleangiectasiemi na sliznici močového měchýře. Pacienti mají být upozorněni na riziko impotence či sterility, zvláště při ozařování nízkých rektálních tumorů Větší riziko komplikací mají pacienti s hypertenzí, po opakovaných operacích v malé pánvi, diabetici a pacienti se zánětlivými procesy v malé pánvi. Zvláštní indikaci představuje endokavitární radioterapie u vybraných pacientů s nízce uloženým tumorem, kdy je alternativou chirurgického řešení při zachování anorektální funkce. Musí se jednat o T1 či T2 nádory, dobře nebo středně diferencované, bez postižení lymfatických uzlin, nádor musí být pohyblivý, hmatný, exofytický. Léčba se provádí pomocí terapeutického rentgenu o energii 50 kev endokavitárními tubusy. Aplikované dávky představují Gy na 1 frakci, aplikují se 3 4 frakce v průběhu 4 6 týdnů. Publikované výsledky prokazují pouze asi 4.5 % lokálních recidiv a 3.8% recidiv v lymfatických uzlinách. Podmínkou radioterapie rektálního karcinomu je její provádění na pracovištích s adekvátním přístrojovým a personálním vybavením. Plánování pomocí CT, ozařování na lineárním akcelerátoru a individualizace léčby pomocí multileaf kolimátoru či vykrývacích bloků jsou nezbytnými atributy lege artis radioterapie karcinomu rekta. 12

13 Význam konkomitantní chemo- a radioterapie u karcinomu rekta I.Kocáková, R.Vyzula R, I.Penka, P.Šlampa, I Špelda, H.Vetchá, I.Kocák Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno Randomizovanými studiemi byl prokázán benefit adjuvantní chemoradioterapie u pacientů s karcinomem rekta klinického stadia II a III (Trial U 114) snížení rizika lokálních recidiv a vzdálené diseminace, ale také prodloužení přežití. V poslední době se stále více uplatňuje předoperační radioterapie nebo konkomitantní neoadjuvantní chemoradioterapie u rektálních karcinomů klinického stadia ct3,n0 nebo ct1-3, N1-2 a každého ct4. K potenciaci účinku radioterapie se využívá bolusový nebo kontinuální 5-fluorouracil, případně v kombinaci s leukovorinem. Cílem kombinované léčby u lokoregionálně pokročilého adenokarcinomu rekta je dosáhnout regrese primárního tumoru, což by mělo zlepšit pravděpodobnost radikální resekce bez nutnosti amputace rekta se stomií a snížit podíl relapsů. Randomizovanými studiemi bylo prokázáno, že infúzní podání 5-FU dovoluje podat vyšší kumulativní dávku cytostatika, vyvolává méně leukopenií a mukozitid, má vyšší procento léčebných odpovědí než aplikace bolusového 5-FU. Od října 2001 jsme v MOU začali používat u pacientů s lokálně pokročilým, nemetastazujícím karcinomem rekta předoperační RT v konkomitanci s kapecitabinem, orálním prekurzorem 5-FU, konvertujícím se na aktivní metabolit přímo v nádorové tkáni prostřednictvím enzymu tymidinfosforylázy (TF). Dlouhodobou inhibicí tymidylátsyntázy napodobuje kontinuální podání 5 FU, teoreticky tak představuje mnohem praktičtější alternativu v léčbě rektálních karcinomů. než radiosenzitizer 5 FU. Indikace předoperační chemoradioterapie jsou následující: histologicky verifikovaný adenokarcinom rekta, lokálně pokročilý tumor (ct3,4 a/nebo N+), normální hodnoty základních hematologických a biochemických parametrů. Rozsah postižení lokoregionálních uzlin byl hodnocen endorektálním sonografickým vyšetřením. Léčebné schéma sestává z perorálního podávání kapecitabinu (Xeloda) v dávce 825 mg/m 2 2x denně kontinuálně po dobu 38 dnů. Souběžně probíhá radioterapie na oblast konečníku a regionálních uzlin 1x denně 1,8 Gy do dávky 45 Gy. Poté byl aplikován boost ve třech frakcích, takže celková ložisková dávka činí 50,4 Gy. Kapecitabin je podáván denně, radioterapie je podávána s víkendovými přestávkami. Celková doba léčby činí 5-6 týdnů. Celkem bylo léčeno 33 nemocných, medián věku 62 let, 24 mužů, 10 žen. K redukci dávky na 80% plánované dávky došlo u 2 (6%) pacientů. Toxicita léčby byla nízká: G3 lokální dermatitida u 2 (6%) pacientů, G3 průjem u 3 (9%) pacientů, G3 leukopenie u 1 (3%) pacienta. Nevyskytla se toxicita stupně G4. U 9 pacientů došlo k normalizaci původně zvýšených hodnot CEA. Radikální resekce prim. tumoru byla provedena u 33 nemocných. Lokalizace tumoru byla následující: dolní rektum (0-5 cm) u 11 pacientů, střední rektum (6-10 cm) u 19 pacientů, horní rektum (> 10 cm) u 3 pacientů. Lokalizace nádoru v dolním a středním rektu je obvykle indikací pro amputaci konečníku a stomii. Z 30 pacientů s lokalizací primárního tumoru v dolním nebo středním rektu byla amputace rekta se stomií provedena u 8 (26%) a resekce tumoru se zachováním anu u 23 (74%) pacientů. Patologická kompletní remise byla verifikována u 7 (21%) pacientů. Minimální mikroskopické reziduum v nádorovém resekátu bylo zjištěno u 5 pacientů. U celkem 12 (36%) bylo předoperační chemoradioterapií dosaženo kompletní nebo téměř kompletní remise nemoci. Regrese tumoru (downstaging) dle TNM klasifikace byl dosažen u všech léčených nemocných. Pooperační (adjuvantní) chemoterapie 4 cykly kapecitabinu v dávce mg/m 2 D 1-14 v 3-týdenním intervalu byla podávána 13 nemocným u nichž byl reziduální tumor klasifikován jako pt3/4 nebo byly prokázány nádorové buňky v regionálních uzlinách. Z důvodu krátkého časového období od operace nelze u léčených pacientů zatím hodnotit čas do progrese či přežití. Konkomitantní předoperační radioterapie a perorální léčba kapecitabinem se jeví efektivním a bezpečným postupem zvyšující pravděpodobnost provedení anus šetřící resekce lokoregionálně pokročilých nádorů rekta. 13

14 Úloha chemoterapie v komplexní léčbě kolorektálního karcinomu J.Novotný (OK VFN a I. LF UK Praha) Základní charakteristika onemocnění Karcinom tračníku a rektosigmoideálního spojení (C18 a C19) je třetí nejčastější malignitou u žen a čtvrtou u mužů 1). Jeho incidence trvale stoupá, v roce 1998 dosáhla 50/ obyvatel. Úmrtnost na kolorektální karcinom (ročenka nesprávně uvádí kumulativní data pro diagnózy C18-C21) stoupá pomaleji než incidence. Tento pozitivní trend je pravděpodobně způsoben zahájením screeningových programů. Karcinom rekta se tvoří v ČR 3,7% všech nádorových onemocnění. Jeho incidence činí 20,9/ obyvatel. Oba nádorové typy se liší charakterem šíření (lokoregionální karcinom rekta, vzdálené metastazování karcinom tračníku) i možnostmi operativy (u karcinomu rekta omezené možnosti resekce z důvodu anatomické blízkosti dalších orgánů) a protinádorové léčby (radioterapie nepoužitelná pro karcinom tračníku). Prognostické faktory Za prokázané lze považovat rozsah onemocnění, předoperační hodnotu CEA a cévní invazi 2). Méně je prokázán prognostický význam histologického grade, pozitivity resekčních okrajů a ztráty heterozygozyty 18q 3). Nemocní s nádory, které vykazují mikrosatelitovou nestabilitu, mají lepší prognózu a lepší odpověď na protinádorovou léčbu 4). Protichůdné výsledky byly publikovány pro onkosupresorový gen p53 5) a další molekulární markery. Léčebný postup pro karcinom tračníku a rektosigmoideálního spojení Adjuvantní chemoterapie Adjuvantní léčba se neuplatňuje při terapii iniciálních nádorů Duke`s A a většiny nádorů Duke`s B. Naproti tomu má adjuvantní chemoterapie nezastupitelné místo v léčbě pacientů s nádory stádia Duke`s C. Její podání snižuje riziko úmrtí o 18% 6), resp. o 30% 7) v závislosti na typu adjuvantní léčby. Jako nejúčinnější se jeví chemoterapie 6 cykly 5FU a LV. Podání chemoterapie FUFA bolusově nebo formou kontinuálního podání dle De Gramonta je stejně protinádorově účinné, ovšem režim De Gramontův je méně toxický 8). Přidání levamisolu, edrekolomabu nebo INFα k dvojkombinaci FUFA zvyšuje toxicitu bez odpovídajícího zlepšení přežití 9). V důsledku zvýšeného počtu toxických úmrtí byly zastaveny klinické zkoušky s adjuvantním podáním raltitrexedu (PETACC 1) a FOLFIRI s bolusovým podáním FUFA (C89803). V roce 2003 budou známy výsledky studií s adjuvantním podáním režimů FOLFIRI, FOLFOX a kapecitabinu. Adjuvantní chemoterapie ve stádiu Duke`s B je předmětem odborných sporů. Metaanalýza studií NSABP C01-C04 prokazuje redukci počtu úmrtí o 30% 6), studie IMPACT 2 7) naopak žádný efekt léčby nenachází (EFS 73% vs 76%, ns). Za této situace je na řadě pracovišť doporučeno podání adjuvantní chemoterapie FUFA pouze u rizikových jedinců s nádory stádia Duke`s B (tab. 1.). Adjuvantní chemoterapie musí být zahájena do 3-5 týdnů od data operace. Bude podávána pouze nemocným ve stavu PS 2 a lepším. Kumulativní data prokazují, že nemocní ve věkové skupině nad 70 let mají stejný prospěch z podávané léčby (delší TTP, vyšší OS) jako nemocní mladší 10). Toxicita není u těchto nemocných zvýšená a věk tedy není kritériem k nepodání adjuvantní chemoterapie. Paliativní chemoterapie Nemocní čtvrtého klinického stádia v dobrém celkovém stavu a s lokalizovaným generalizovaným onemocněním jsou kandidáty chirurgické resekce. U ostatních pacientů podáváme systémovou léčbu. Při rozhodování o dalším průběhu léčby vždy zvažujeme možnost resekce metastatického onemocnění. Podání chemoterapie prodlužuje medián přežití pacientů ve srovnání s podpůrnou léčbou o 3,7 měsíce (což zvyšuje šesti a dvanáctiměsíční přežití o 16% 11). Vliv na kvalitu života byl ve většině studií s tímto designem nedostatečně zhodnocen a nelze se k němu vyjádřit. Za standardní paliativní režim, se kterým je srovnávána účinnost novějších typů léčby, je FUFA s počtem léčebných odpovědí kolem 12% a celkovým přežitím 12 měsíců 12). Kapecitabinem lze dosáhnout vyššího počtu léčebných odpovědí (RR 24,8% vs 15,5%), celkové přežití však není ovlivněno (12,5 vs 13,3 měsíce, ns.) 13). O málo nižší účinnost než kapecitabin má UFT (RR UFT vs 14

15 FUFA, 11% vs 9%, OS 12,2 vs 11,9 měsíců) 14). Moderními infúzními režimy s 5FU a LV lze zdvojnásobit počet léčebných odpovědí (14,4% vs 32,6%), přežití však opět není prodlouženo 15). Stejného počtu léčebných odpovědí jako u FUFA režimů lze docílit monoterapií raltitrexedem 16). Ve dvou ze tří publikovaných studií bylo celkové přežití pacientů shodné, v jedné kratší ve větvi s raltitrexedem 17). Teprve trojkombinace 5FU, LV a irinotekanu (FOLFIRI) přináší kromě vysokého počtu léčebných odpovědí také prodloužení přežití nemocných ve srovnání s pacienty, kteří jsou léčeni pouze 5FU a LV 18) (FOLFIRI vs FUFA, RR 41% vs 23%, OS 17,4 vs 14,1 měsíce). Trojkombinace FUFA + oxaliplatina (FOLFOX) má vyšší aktivitu než FUFA ve smyslu léčebných odpovědí, delšího času do progrese, nikoliv však celkového přežití (FOLFOX vs FUFA, RR 51% vs 22%, TTP 9,0 vs 6,2 měsíce, OS 16,2 vs 14,7 měsíce) 19). V kontrastu s tímto závěrem jsou však zjištění studie FOLFOX/FOLFIRI vs FOLFIRI/FOLFOX (TTP, OS shodné pro obě sekvence, profil toxicity hovoří ve prospěch první z uvedených) 20). Na základě publikovaných dat považujeme na pracovištích KOC za indikovanou léčbu první linie chemoterapie FOLFIRI u pacientů mladších v celkově dobrém stavu a u pacientů, u kterých předpokládáme chirurgickou resekci metastatického postižení. U ostatních pacientů je možné podat FUFA režim, kapecitabin nebo raltitrexed. Režim FOLFOX, ač by logicky patřil do léčby první linie, bude podáván do registrace přípravku výhradně v léčbě druhé a třetí linie. Riziko recidivy je i po radikální R0 resekci jaterních metastáz velmi vysoké, a proto jsou tito nemocní vhodnými kandidáty pro pooperační intraarteriální podání cytostatik. Na pracovištích KOC se na 21, 22) základě publikovaných studií po dohodě s chirurgy rozhodujeme o zavádění intraarteriálního portu všem nemocným indikovaným k resekci jaterních metastáz. Pooperačně bude prováděna intraarteriální adjuvantní nebo paliativní chemoterapie 5FU. Tab. 1.: Indikace nemocných s nádory tračníku a rektosigmoideálního přechodu stádia Duke`s B k adjuvantní chemoterapii FUFA Nádor T 4 Grade 3 Mucinózní karcinom Těsný okraj resekce (<2 cm) Nedostatečné vyšetření mízních uzlin (<6) Exulcerující nádor Extramurální angioinvaze nebo lymfangioinvaze Manifestace nádoru ileózním stavem Předoperační elevace CEA Léčebný postup pro karcinom rekta Primární operační výkon je indikován u nemocných s nádory stádia Duke`s A. Rozsah operačního výkonu je ovlivněn lokalizací nádoru a jeho rozsahem. Onkologická léčba nemocných s nádory stádia Duke`s B a C je naprosto nezbytná, neboť riziko lokální recidivy se pohybuje mezi 10% - 60% (pětileté přežití činí 33%, resp. 70%) 23). V institucích KOC považujeme za optimální zahájit léčbu předoperační chemoradioterapií, neboť ta účinně snižuje počet lokálních recidiv (OR 0,49), nádorovou mortalitu (OR 0,71) a celkové přežívání nemocných (OR 0,84) ve srovnání s nemocnými, kteří jsou léčeni pouze chirurgicky 24). Dostupné studie s použitím pooperační léčby prokazují, že adjuvantní chemoradioterapie snižuje účinněji než adjuvantní chemoterapie riziko lokoregionálního selhání, celkové přežití však neovlivňuje 25). Kontinuální podání 5FU v průběhu radiace je účinnější než bolusové aplikace 26). V rámci klinické studie bude ověřována účinnost potenciace záření kapecitabinem. Po neoadjuvantní léčbě a následném chirurgickém výkonu bude nemocným na pracovištích KOC podáno šest cyklů adjuvantní chemoterapie FUFA. Problematika optimálního léčebného režimu je studována v rozsáhlých klinických zkouškách třetí fáze, jejichž výsledky lze očekávat v nejbližších letech. Paliativní chemoterapie se řídí zásadami, které jsou uvedeny pro léčbu nádorů tračníku a rektosigmoideálního přechodu. 15

16 Léčebná schémata Chemoterapie Adjuvantní chemoterapie karcinomu tračníku, rektosigmoideálního spojení a rekta: LV iv bolus 25 mg/m den a 28 dní 6 cyklů 5FU iv bolus 425 mg/m den a 28 dní 6 cyklů Neoadjuvantní chemoradioterapie: 5FU ki 225 mg/m 2 každý ozařovací den nebo kapecitabin po 800 mg/m 2 každý ozařovací den 2x denně Paliativní chemoterapie 1. linie: Irinotekan 30 min inf. 180 mg/m 2 1. den a 14 dní LV 2 hod inf 200 mg/m 2 1. den a 14 dní 5FU iv bolus 400 mg/m 2 1. den a 14 dní 5FU 46 hod ki mg/m den a 14 dní nebo LV 2 hod inf 200 mg/m 2 1. den a 14 dní 5FU iv bolus 400 mg/m 2 1. den a 14 dní 5FU 46 hod ki mg/m den a 14 dní nebo raltitrexed 15 min inf 3,5 mg/m 2 1. den a 21 dní nebo kapecitabin po 2x 1250 mg/m den a 21 dní Paliativní chemoterapie 2. linie: Oxaliplatina 1 hod inf. 130 mg/m 2 1. den a 14 dní LV 2 hod inf 200 mg/m 2 1. den a 14 dní 5FU iv bolus 400 mg/m 2 1. den a 14 dní 5FU 46 hod ki mg/m den a 14 dní nebo kapecitabin po 2x 1250 mg/m den a 21 dní Intraarteriální chemoterapie: 5FU 24 hod ki 3000 mg/m 2 1. den a 7 dní 12 cyklů Radioterapie V léčbě karcinomu tračníku a rektosigmoideálního přechodu se používá jen v paliativní léčbě. Chemoradioterapie karcinomu rekta: Celková dávka: 44 Gy Denní dávka: 2 Gy Cílový objem: oblast primárního nádoru + uzlinového postižení Literatura u autora MUDr. Jan Novotný, Onkologická klinika VFN a 1. LF UK, U nemocnice 2, Praha 2, , onkologie@seznam.cz 16

17 Paliativní léčba některých syndromů u pokročilého kolorektálního karcinomu O.Sláma, 1, 2 J. Vorlíček 2 ( 1 Ambulance paliativní medicíny FN Brno, 2 Interní hematoonkologická klinika FN Brno) Mezi časté klinické syndromy u pokročilého kolorektálního karcinomu ( PKRK) patří ascites, anorexie kachexie a syndrom střevní obstrukce. Ascites Příčinou vzniku ascitu u PKRK bývá A) peritoneální karcinomatóza, B) portální hypertenze při masivním postižení jater, C) lymfatická obstrukce, D) kombinace výše uvedených příčin. Z hlediska léčby je významné cytologické vyšetření a zjištění rozdílu hladiny albuminu v séru a v ascitu, tzv. SAAG (sérum ascites albumin gradient). Je-li SAAG > 11 g/l je přítomna výrazná portální hypertenze, je li SAAG < 11g/l portální hypertenze není přítomna. (SAAG má výrazně vyšší senzitivitu a specificitu než klasické dělení na exsudát a transudát s diskriminační hladinou proteinu v ascitu 25 g/l) Léčba: A) protinádorová chemoterapie, B) omezení soli a tekutin pouze u pacientů s vysokým SAAG (nutno aplikovat uvážlivě s ohledem na celkový klinický kontext a vliv na kvalitu života), C) diuretika jsou účinná obvykle pouze u pacientů s vysokým SAAG. Cílem je mobilizace a diuréza ascitu (obvykle max ml/den) bez snížení intravaskulárního objemu. Léky: spironolakton mg/d, amilorid 10-40mg/d, furosemid mg/d. D) paracentéza event. implantace katetru Při punkci více než 5 l ascitu bez substituce albuminu výrazně stoupá riziko hemodynamických poruch, E) peritoneovenozní shunt a TIPS pouze v přísně indikovaných případech. Anorexie kachexie Snížená chuť k jídlu může mít u PKRK řadu příčin. Kachexie charakterizovaný významným váhovým úbytkem a úbytkem svalové hmoty se vyskytuje u víc než 50% pacientů s PKRK. Anorexie- kachexie je paraneoplastický syndrom s výrazným podílem některých cytokinů. Většinou není ovlivnitelná zvýšeným kalorickým příjmem (TPN a enterální sondová výživa většinou není indikovaná!). Léčba závisí na celkovém klinickém kontextu. Velmi významná je edukace pacienta a jeho rodiny o příčinách kachexie. Někdy jsou výhodné nutriční doplňky. Farmakologická léčba. A) protinádorová léčba B) progestiny: medroxyprogesterol (PROVERA), megesterol (MEGACE) mg/d C) kortikoidy u pacientů k krátkou prognózou, např. dexametason 8-20 mg/d. D) nové léky: thalidomid, ATP, omega-3 mastné kyseliny, melatonin, NSA, blokáda TNF-α. Konzervativní léčba mechanické střevní obstrukce Cílem je zmírnit bolest břicha, zmírnit nauzeu a zvracení, snížit střevní sekreci, někdy také zvýšit střevní motilitu. Při první epizodě zpravidla standardní postup jako u mechanického ileu: prostý RTG snímek břicha, NG sonda, nic per os, tekutiny i.v. atd. Zodpovědné zvážení možností operačního řešení. Cílem konzervativní léčby je zmírnit bolest břicha, zmírnit nauzeu a zvracení, snížit střevní sekreci, někdy také zvýšit střevní motilitu. Při opakovaných epizodách, resp. chronické subtotální střevní obstrukci je dobré zvážit endoskopický laser, stenty, a PEG. Farmakologická léčba: bolest: morfin, butylskopolamin, nauzea a zvracení: metoklopramid, haloperidol, dexametason, snížení střevní sekrece: oktreotid, butylskopolamin. Konzervativní léčbou lze často dosáhnout poměrně dobré kontroly obtíží i bez NG sondy a parenterální hydratace. Léčebný postup je však třeba přísně individualizovat. 17

18 Anemie u kolorektálního karcinomu M.Brejcha, J.Gumulec,, Anemie znamená snížení hodnoty hemoglobinu pod 125 g/l u žen, resp. 135 g/l u mužů. Nejčastějším typem chudokrevnosti je anemie z nedostatku železa. Na možnost sideropenie nás může upozornit již samotný rozbor krevního obrazu. Nacházíme snížený objem erytrocytu (MCV), snížení hemoglobinu v erytrocytu (MCH), sníženou koncentraci barviva v erytrocytu (MCHC), je přítomna anizocytosa a tím pádem zvýšený variační koeficient velikosti erytrocytů (RDW). Při biochemickém vyšetření nalézáme sníženou hladinu sérového železa, snížený feritin, zvýšenou hladinu transferinu, sníženou saturaci transferinu a zvýšené solubilní transferinové receptory. K odlišení sideropenie od anemie chronických chorob je vhodné zhodnotit celý soubor výše uvedených vyšetření, protože sníženou hladinu sérového železa nacházíme u obou typů anemie a feritin může být ovlivněn reakcí akutní fáze. Proto je vhodné vyšetření solubilních transferinových receptorů (stfr), které odrážejí celkovou masu erytrocytárních prekurzorů a nejsou reaktantem akutní fáze. U sideropenické anemie jsou stfr zvýšené a u anemie chronických chorob naopak snížené. V případě průkazu sideropenie je nutné zjistit její příčinu. Při pátrání po zdroji krvácení je indikováno opakované vyšetření stolice na okultní krvácení, u žen gynekologické vyšetření, endoskopická vyšetření gastrointestinálního traktu, vyšetření močového sedimentu, sonografie břicha atd. Léčba sideropenické anemie spočívá v léčbě základního onemocnění a doplnění zásob železa. Je-li při vyšetřování příčiny sideropenie zjištěn kolorektální karcinom, jsou zpravidla v rámci předoperační přípravy podávány krevní transfuze a pooperačně doplněny zásoby železa perorálním podáváním mg elementárního železa denně. Po doplnění zásob železa může být jeho podávání ukončeno a následně jsou vhodné pravidelné kontroly krevního obrazu. Referenční rozmezí Sideropenie Anemie chronických chorob železo 12,0 33,0 umol/l feritin 22,0 180,0 ng/ml nebo normální transferin 2,50 4,30 g/l saturace transferinu 20,0 50,0 % normální stfr 1,0 2,00 mg/l Celková vazebná kapacita 45,0 76,0 umol/l 18

19 Tromboembolická nemoc jako problém kolorektálního karcinomu M.Penka, J.Gumulec (OKH FN Brno a OC JGM ) Tromboembolická nemoc (TEN) je významná komplikace nádorových onemocnění. Vedle snížení kvality života přispívá ke klinickému významu tohoto fenoménu také stále vysoký počet fatálních plicních embolií. Ne u všech nádorových onemocnění však zastává TEN stejnou závažnost a incidenci. U kolorektálního karcinomu však patří k významnějším problémům, a proto také se dnes léčba doplňuje i o antitrombotickou profylaxi. Se zavedením těchto opatření se navíc zjistilo, že se v souvislosti s antitrombotickou prevencí zlepšují i sledované parametry aktivity onemocnění, resp. celkové výsledky léčby. Antikoagulační terapie je však u onkologicky nemocných spojována s vyšším rizikem především hemoragických komplikací, problémem však bývá často i selhání léčby. Vyplývá to především z charakteru základního onemocnění a nutnosti respektování některých aspektů antitrombotických opatření. K základním prostředkům antitrombotické profylaxe patří hepariny, heparinoidy a jeho deriváty a perorální antikoagulancia kumarinového typu. Jejich aplikace kopíruje klasická schémata jejich podávání v profylaktických indikacích a dávkách, ale velmi citlivě odráží i stávající změny koagulace a nutnost úpravy profylaktických režimů pro dostatečnou bezpečnost ústavní i domácí léčby. Sami jsme prezentovali výsledky studie, která si hodnotila soubor nemocných s různými typy malignit, kteří byli léčeni v domácí péči pro žilní trombózu a máme zkušenosti s nemocnými na profylaxi. U kolorektálního karcinomu, který je z hlediska poruchy krevního srážení spíše typem tumoru, u něhož dochází ke zvýšené expresi urokinázového aktivátoru plazminogenu, ale rovněž také k aktivaci krevního srážení prostřednictvím nádorového prokoagulancia, může docházet často ke vzniku tromboembolické nemoci; z hlediska současného pojetí je ale závažnějším problémem možnost selhání některých typů profylaxe v závislosti na jejím účinku a s přihlédnutím ke specifickým komplikacím nádoru. U nemocných zajišťujeme v současné době profylaxi nízkomolekulárními hepariny anebo profylaxi subterapeutickými dávkami kumarinů. Systém sledování zahrnuje monitorování základních ukazatelů koagulace v intervalech, které odpovídají biologické aktivitě a vývoji nádoru a neměly by přesáhnout za klidových podmínek jeden měsíc, a dále také včasné podchycení komplikací této léčby tedy krvácení a trombózy. Ukazuje se, že ne všechny krvácivé komplikace souvisejí s účinky antitrombotických léků a že ne všechna selhání přicházejí na vrub nedostatečnosti systémových opatření, ale nedostatečnosti jejich změn v souvislosti se změnami vývoje nádoru, jeho léčby či komplikací. V každém případě lze říci, že se antitrombotická profylaxe pokládá za užitečnou součást léčby nádorů,a to nejen v souvislosti s chirurgickými výkony, ale i protinádorovou léčbou nebo léčbou komplikací. 19

20 Dispenzarizace pacientů J.Richter, J.Ryšková, B.Donociková (OC JGM ) Zhoubné tumory kolorektální oblasti představují 15% všech onkologických onemocnění vyskytujících se u pacientů na území České republiky. Incidence stoupla v průběhu posledních 20 let o 190%, s převahou karcinomů, které se nacházejí v distálním úseku kolorekta. Celosvětově zaujímá naše republika první místo v incidenci této nemoci u mužské populace a druhé místo u populace ženské. Mortalita vzrostla v uvedeném období o 135%, což je ve vztahu k vzestupu incidence relativně příznivý ukazatel, který vyjadřuje určité zlepšení v diagnostice, léčbě a následné dispenzarizaci pacientů. Nejvyšší záchyt této nemoci u nás je ve stádiu T3NOMO-T4 Nl M0 (Dukes B-C), z těchto důvodů lze radikálně operovat pouze 60% případů, ve 40% se jedná o skupinu pacientů s inoperabilním nálezem nebo o pacienty, kterým byl proveden pouze neradikální operační výkon, z toho asi 12% případů není ověřeno histologicky. Již při postižení subserosy a serosy nádorem, dochází ve 30 % případů k recidivě a v 80 % se jedná o recidivu do 24 měsíců od provedené operace. Ve 33% lze očekávat metastazování do jater, ve 20% do plic a dutiny břišní, v 10% do oblasti retroperitonea. Po radikální resekci se vyskytují recidivy v anastomose v 5 %, celkově asi třetina pacientů má recidivu v pánevní oblasti a jen ve 20% se jedná o recidivu pouze v jedné lokalitě pánve. Pacienti v klinickém stádiu 0 (tis) by měli dosahovat 5-ti letého přežití ve 100 %, ve stádiu I přežívají 5 let v 90 %, ve stádiu II v %, v klinickém stádiu III ve % a ve stádiu IV jen v 5%. Při zjištění primárních metastáz v regionálním lymfatických uzlinách se pětileté přežití snižuje o 30-40%. Adjuvantní chemoterapií lze zlepšit celkové výsledky léčby ve stádiích Dukes B2, C o více než 20%. Vzhledem k těmto ukazatelům, celkové povaze, dynamice nemoci a to i po primárně radikální onkologické léčbě s kurativním záměrem je nezbytná následná a dlouhodobá dispenzarizace pacientů. V současné době neexistuje zcela jednoznačné doporučení sledování pacientů po onkologické terapii u kolorektálního karcinomu. Dispenzarizaci je vhodné provádět diferencovaně u pacientů po radikální léčbě a u pacientů léčených s paliativním záměrem. Návrh programu dispenzarizace u radikálně léčených pacientů, vycházející z mezinárodních doporučení: Vyšetření markerů CEA, (event. CA 19-9), základní laboratorní vyšetření a vyšetření fyzikální u stádia I po 6 měsících od operace do 3 let, dále ve 12 měsíčních intervalech. U stádia II. a III. po 3 měsících od operace do 3 let, pak v intervalu 6-12 měsíců. Vyšetření USG/CT dutiny břišní, jater, pánve po 12, 24 a 36 měsících (tato vyšetření lze kombinovat event. v 6 měsíčních intervalech), dále dle celkového nálezu. Kolonoskopie po 6, 18 a 30 měsících od operace, dále u všech pacientů po dobu 2-3 let. U primárně nízce uložených tumorů je možno provádět rektosigmoideoskopii s endosonografickou kontrolou v intervalu 6 měsíců po dobu 2 let. Intervaly těchto vyšetření se zkracují na období 3-6 měsíců při nálezu stenotizace, granulací, polypů v anastomose. Při endoskopickém vyšetření je doporučeno odstranění všech nalezených polypů. RTG vyšetření plic co 12 měsíců po dobu 3 let od operace, dále dle klinického stavu. Scintigrafie skeletu, vyšetření PET, není standardním vyšetřením a indikace vyplývá z klinického stavu pacienta. Dispenzarizace pacientů po paliativní terapii: Pravidelné a časté vyšetřování pacientů i po úspěšné paliativní terapii neprokázalo ve svém důsledku výraznější zlepšení celkového výsledku léčby. Vyšetření zobrazovací jsou vhodná provádět především v případě podezření z progrese nemoci, eventuálně jako doplňující vyšetření při zhoršení klinického stavu pacienta. Při postupné progresi nemoci je potřeba zvát pacienty na kontroly v častějších intervalech (lx měsíčně), kdy je nutno reagovat na měnící se klinický stav pacienta. Dispenzarizaci těchto pacientů je nezbytné řešit individuálně a celý tento proces je ve velké míře ovlivněn postojem pacienta, jeho rodiny a erudicí onkologa. 20