STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI INT/3

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI INT/3"

Transkript

1 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Interna str. 1 Standard léčebného plánu A. Identifikační údaje Autor: Editor: Oponent: Verze provedení: Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: Autorská doména: Centrum pro diagnostiku, léčbu a prevenci cystické fibrózy Praha Zpracovala doc. MUDr. Věra Vávrová, DrSc. MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D. Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. 1. autorská verze CEESTAHC doc. MUDr. Věra Vávrová, DrSc. CEESTAHC doc. MUDr. Věra Vávrová, DrSc. Kdo péči poskytuje: Centrum pro diagnostiku, léčbu a prevenci cystické fibrózy Praha, vybraná regionální pracoviště ve Fakultních nemocnicích v Brně, Hradci Králové, Olomouci, Plzni, a dále formou sdílené péče příslušná dětská a pneumologická oddělení dle bydliště pacientů, praktičtí lékaři pro děti a dorost, praktický lékař pro dospělé, internista, pediatr, pneumolog. Odbornosti (dle číselníku VZP) : 001, 002, 101, 205, 301. Komu je péče poskytována: Poznámka: Nemocným s cystickou fibrózou. Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a CEESTAHC Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care.

2 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 2 Interna B. Věcný rámec standardu B1. Vymezení věcného rámce standardu Pojmy a zkratky Definice Patofyziologie Použité pojmy a zkratky: CF cystická fibróza CFTR cystic fibrosis transmembrane conductance regulator CFTR-RD na CFTR protein vázaná CF příbuzná onemocnění (CFTR related diseases) CFRD na cystickou fibrózu vázaný diabetes (cystic fibrosis related diabetes) CFLD na cystickou fibrózu vázaná hepatopatie (cystic fibrosis liver disease) CBAVD kongenitální bilaterální absence vas deferens ECFS European Cystic Fibrosis Society, Evropská společnost pro cystickou fibrózu (www.efcs.eu) PCL periciliární tekutina (periciliar liquid) NTM netuberkulózní mykobakterie ABPA alergická bronchopulmonální aspergilóza FEV1 usilovně vydechnutý objem za první sekundu SaO 2 saturace hemoglobinu kyslíkem MRSA meticilin rezistentní Staphylococcus aureus DIOS syndrom obstrukce distálního ilea (distal intestinal obstruction syndrome) St.a. Staphylococcus aureus P.a. Pseudomonas aeruginosa Definice onemocnění: (dále CF) je nejčastější autosomálně recesivně děděné onemocnění u evropských populací. Je to onemocnění multiorgánové, projevující se chronickým progresivním onemocněním dýchacích cest a plic, insuficiencí zevní sekrece pankreatu se steatoreou a neprospíváním, vysokou koncentrací elektrolytů v potu a poruchou reprodukce u 98 % mužů. Kromě těchto 4 základních projevů mohou být postižena játra, vyvíjí se diabetes, osteoporóza, artropatie, paličkovité prsty a řada dalších komplikací. Patofyziologie: Základní defekt CF spočívá v porušené funkci proteinu CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) vyvolané mutacemi v genu CFTR (podle nové terminologie ABCC7). Protein CFTR funguje jako chloridový kanál na apikální membráně buněk; porucha jeho funkce omezuje sekreci chloridů a zvyšuje absorpci natria a vody. Na povrchu

3 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Interna str. 3 dýchacích cest dochází k depleci vrstvy periciliární tekutiny (PCL), což vyvolává poruchu mukociliární clearance, obstrukci dýchacích cest a chronickou bakteriální infekci provázenou přehnanou zánětlivou odpovědí. V zažívacím ústrojí dochází k dehydrataci střevního obsahu s možnými důsledky, jako je mekoniový ileus nebo syndrom obstrukce distálního ilea (DIOS). Porucha sekrece bikarbonátu v pankreatických vývodech má za následek porušenou alkalizaci duodenální šťávy. Vysoký obsah bílkovin, zvl. albuminu v pankreatickém sekretu, vede k intraduktální precipitaci sekrečních proteinů a obstrukci malých pankreatických vývodů. CFTR se exprimuje i v buňkách intra- a extrahepatických vývodů a žlučníku, které inspisovaný a dehydrovaný obsah ucpává a vede k progresivní periportální fibróze. Strukturální změny v plicích jsou vyvolány chronickými zánětlivými změnami. Vznikají bronchiektázie, atelektázy, emfyzematické buly s následnou destrukcí plicní tkáně. V pankreatu dochází k fibrotické, případně lipomatózní přestavbě tkáně, která může utlačovat Langerhansovy ostrůvky a být příčinou na CF vázaného diabetu (CFRD). Obstrukce žlučovodů vyvolává hepatopatii (CFLD), která může vyústit až v biliární cirhózu. V mužském genitálu je přítomna absence vas deferens (CBAVD). B3. Klasifikační předpoklady Klasifikace onemocnění: Podle WHO ICD 2007 Podle MKN E84 Včetně: Mukoviscidóza E84.0 E840 s plicními projevy s plicními projevy E84.1 E841 se střevními projevy se střevními projevy Mekoniový ileus + (P75*) S výjimkou obstrukce mekoniem v případech, kde se nejedná o cystickou fibrózu E84.8 E848 s jinými projevy s jinými projevy s kombinovanými projevy E84.9 E849, NS nespecifikovaná P75 Mekoniový ileus (E84.1+) Klasifikace onemocnění

4 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 4 Interna V posledních letech se věnuje pozornost tzv. atypickým formám, pro které se upřednostňuje označení na CFTR protein vázaná CF příbuzná onemocnění (CFTR-related diseases CFTR-RD). Jsou definována jako klinická jednotka spojená s dysfunkcí CFTR, která však nesplňuje diagnostická kritéria CF. Patří k nim: kongenitální obstruktivní azoospermie, opakující se akutní nebo chronická pankreatitida, disseminované bronchiektázie. Podle některých autorů i: alergická bronchopulmonální aspergilóza,* difúzní panbronchiolitida,* sklerotizující cholangitida,* novorozenecká hypertrypsinogenémie.* Pozn.: * je nutná přítomnost alespoň jedné mutace CFTR genu. Nemocní mívají často hraniční nebo i normální hodnotu koncentrace chloridů v potu. B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění Výskyt onemocnění Výskyt: Obecně se udává výskyt u kavkazské populace 1 : narozených dětí. V jednotlivých populacích se výskyt liší podle prevalence jednotlivých CFTR mutací v dané populaci. Epidemiologické studie a pilotní projekt novorozeneckého screeningu v ČR prokázaly výskyt 1: : B3. Kvalifikační předpoklady Instituce Instituce: Specializované centrum pro léčbu CF. Podle směrnic Evropské společnosti pro cystickou fibrózu (ECFS) řídí péči o nemocné specializované centrum, kde pracuje tým odborníků zaměřených na CF a které má možnost poskytovat rozsáhlou péči a být schopné léčit všechny komplikace, které se u CF vyskytují. Centrum má pečovat o nejméně 50 nemocných; pravidelné kontroly se provádějí každé 3 měsíce, u kojenců častěji. Sdílenou péči může poskytovat malá nemocnice, která je blízko bydlišti nemocného. Sdílená péče nemůže být hodnocena jako ekvivalent centralizované péče a měla by být rezervována pouze pro nemocné, kteří bydlí daleko od centra a pro které je ze sociálních důvodů návštěva centra nemožná. Pracoviště by se mělo starat minimálně o 10 nemocných. Centrum koordinuje tuto sdílenou péči a přejímá konečnou zodpovědnost za léčení a jeho výsledek. Jednou ročně musí být pacient kontrolován ve specializovaném centru.

5 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Interna str. 5 CF centrum by mělo být součástí univerzitní/fakultní nemocnice a má mít tým pracovníků sestávající z pracovníků specializujících se na CF. Centrum má mít psané směrnice a možnost léčení všech komplikací. Nemocným musí umožňovat 24 hodiny denně telefonický kontakt pro radu, řešení naléhavé situace nebo jinou konzultaci. Odborný personál: Lékaři a sestry specializovaní na CF. Ve specializovaném centru pracují kromě lékařů a sester specializovaných na CF také: dietolog, fyzioterapeuté, sociální pracovník, psycholog, klinický farmakolog a mikrobiolog. V rámci nemocnice nebo blízkých nemocnic musí mít centrum úzký vztah ke konzultantům specializovaným v gastroenterologii, hepatologii, endokrinologii, otorinolaryngologii včetně chirurgie, v obecné, hepatologické a pediatrické chirurgii, rentgenologii, porodnictví a gynekologii (včetně asistované reprodukce), infekčních nemocech a jejich kontrole, revmatologii, oftalmologii a nefrologii a k transplantačnímu centru. Pro centrum má být dostupná radiologie s možností CT a zkušeností v bronchiální embolizaci při plicním krvácení, laboratoř pro funkční vyšetření plic, pracoviště se zkušeností zavádět centrální žilní katétry, nazogastrické a gastrostomické sondy, mikrobiologická laboratoř zkušená ve vyšetřování vzorků od nemocných CF s kontaktem k referenčním CF mikrobiologickým laboratořím, schopnost diagnostiky se spolehlivým prováděním potních testů a analýzou mutací CFTR genu. V rámci ČR funguje Centrum pro diagnostiku, léčbu a prevenci CF při Fakultní nemocnici v Motole (dále Centrum). Centrum spolupracuje s vybranými klinickými pracovišti ve Fakultních nemocnicích v Brně, Hradci Králové, Olomouci, Plzni a s dětskými odděleními nemocnic, která sledují větší počet nemocných s CF. Centrum vydává o kontrole podrobné zprávy s návodem na postup v mezidobí mezi kontrolami. Podle těchto zpráv postupuje praktický lékař pro děti a dorost, pediatr nebo praktický lékař pro dospělé, internista nebo pneumolog v místě bydliště. Úloha těchto lékařů spočívá v diagnostice, předepisování léků, zajišťování očkování a léčbě interkurentních onemocnění. Lékaři musí být o CF dobře informováni (brožury, monografie) a s Centrem úzce spolupracují. Technické předpoklady: Odpovídají výše uvedeným institucím. Personál Technické předpoklady Jiné předpoklady: Dobrá znalost problematiky CF a jejich možných komplikací, úzký kontakt s Centrem.

6 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 6 Interna C. Proces péče (viz vývojový diagram 1 8) C1. Vstupní podmínky procesu péče Diagnóza CF je především klinická a lékaři v terénu na ni musí myslet při výskytu všech příznaků, které s ní mohou být spojeny. Jakmile lékař vysloví podezření, zařídí vyšetření potního testu. Pozitivní výsledek testu musí být ověřen v referenční laboratoři. Pokud i tam je výsledek pozitivní, je nemocný okamžité vyšetřen v Centru, provede se molekulárně genetické vyšetření, zahájí se edukace a intenzivní léčba. Anamnéza klinický obraz Anamnéza klinický obraz: Základem diagnózy CF je klinický obraz. Diagnózu je třeba stanovit co nejdříve, nejlépe v prvních 2 měsících života. V té době nebývají s výjimkou mekoniového ileu většinou klinické projevy nápadné, proto je dnes snahou všech zemí zavedení plošného novorozeneckého screeningu. V České republice se o jeho zavedení usiluje, dosud však zaveden není. I v zemích, kde novorozenecký screening funguje, je však třeba na CF v diferenciálně diagnostických úvahách myslet. Na diagnózu musí upozornit i výskyt CF v rodině. A. Klinická diagnostika Podezření na onemocnění CF vysloví lékař u pacienta, který má tyto příznaky Chronické sino-pulmonální onemocnění s perzistující kolonizací nebo infekcí mikroby typickými pro respirační onemocnění u CF. Je to Staphylococcus aureus (St.a.), Haemophilus influenzae (H.i.), Pseudomonas aeruginosa (P.a.) v mukózní i nemukózní formě a Burkholderia cepacia komplex (Bcc), ale i Stenotrophomonas maltophilia a Achromobacter xylosoxidans. Endobronchiální onemocnění se manifestuje chronickým kašlem a produkcí sputa, obstrukcí dýchacích cest spojenou s hvízdáním a hyperinflací, charakteristickými RTG změnami (bronchiektázie, atelektázy především pravého horního laloku, infiltráty, hyperinflace), obstrukcí dýchacích cest při funkčním vyšetření plic, paličkovitými prsty. Chronické onemocnění vedlejších dutin nosních s nosními polypy a pansinusitidou prokázanou RTG nebo CT vyšetřením. Onemocnění gastrointestinální a porucha stavu výživy Střevní postižení mekoniový ileus, mekoniová zátka,

7 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Interna str. 7 syndrom obstrukce distálního střeva DIOS, prolaps rekta, kopiózní stolice, steatorea. Postižení pankreatu insuficience zevní sekrece pankreatu, přítomná u 85 % nemocných, recidivující pankreatitida častá hlavně u nemocných se zachovanou funkcí pankreatu, na CF vázaný diabetes. Jaterní postižení chronické hepatobiliární onemocnění, manifestující se klinicky nebo laboratorně jako fokální biliární nebo multilobulární cirhóza, hepatopatie nejasné etiologie prostá elevace jaterních enzymů, protrahovaný ikterus novorozence. Porucha stavu výživy, neprospívání (proteinová a kalorická malnutrice). Hypoproteinémie s edémy. Komplikace z deficitu vitaminů. Syndrom ztráty solí: akutní ztráta solí, chronická metabolická alkalóza, slaná chuť potu při políbení čelíčka novorozence nebo kojence. Obstruktivní azoospermie u mužů. Abnormální imunologické nálezy hypogamaglobulinémie nebo hyperimunoglobulinémie, pozitivní ANCA. Dilatační kardiomyopatie. Anémie. B. Laboratorní diagnostika Viz vývojový diagram č Potní test Po vyslovení klinického podezření je nezbytné provést vyšetření koncentrace elektrolytů v potu, tzv. potní test, který je pokládán za zlatý standard diagnostiky CF, pokud je proveden opakovaně (nejméně 2x) v laboratoři, která má dostatečné zkušenosti (provádí nejméně 150 testů ročně) a za předpokladu, že se získá dostatečné množství potu. Test se skládá ze stimulace pocení roztokem pilokarpinu, sběru potu nejlépe do chloridu prostého filtračního papírku a chemické analýzy koncentrace chloridů, případně v současné analýze natria plamenným fotometrem. Samotné stanovení natria nestačí. Stanovení koncentrace solí měřením elektrické vodivosti potu pomocí tzv. Wescor systému je nutno pokládat pouze za screeningovou metodu, kterou je v pozitivním případě vždy nutno ověřit vyšetřením klasickou metodou. Každý průkaz koncentrace chloridů v potu vyšší než 30 mmol/l je nutno opakovat v laboratoři s dostatečnými zkušenostmi, nejlépe v referenční labo-

8 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 8 Interna ratoři celostátního Centra. Rovněž tak je nutno ověřit v Centru výsledky negativního testu v případech, kdy klinické příznaky svědčí pro CF, ale potní test vyšel negativně. Potem nasáklý filtrační papír lze s udáním přesné váhy odeslat v hermeticky uzavřené nádobě do Centra poštou. 2. Molekulárně genetické vyšetření CFTR genu provádí molekulárně genetická laboratoř, která má pro toto vyšetření laboratorní akreditaci podle normy ISO a zúčastňuje se domácích nebo mezinárodních externích kontrol kvality molekulárně genetické diagnostiky CF. Strategie spočívá v tzv. kaskádovém molekulárně genetickém vyšetření s postupným vylučováním nejčastějších mutací v dané populaci. Nález dvou patogenních mutací v pozici trans (tj. ve dvou homologních genech na chromozomech paternálního a maternálního původu) svědčí pro CF. Vyloučení známých mutací však nevylučuje CF a je nutno se orientovat podle klinického nálezu. Pokud se najde jen 1 mutace, je třeba při trvajícím klinickém podezření pátrat po méně časté nebo neznámé mutaci sekvenováním, případně dalšími molekulárně genetickými metodami, jako je například HRMCA (High Resolution Melting Curve Analysis). 3. Transpepiteliální rozdíl potenciálů se měří po zavedení jedné elektrody pod dolní skořepu nosní a druhé do podkoží na předloktí. Elektroda umístěná v dutině nosní se promývá roztoky amiloridu a izoproterenolu. Vyšetření vyžaduje značnou zručnost, zkušenost, stanovení referenčních hodnot na dostatečně velké populaci a striktní dodržování postupu vyšetření; provádí je pouze několik pracovišť v Evropě. 4. Průkaz insuficience zevní sekrece pankreatu není nutný pro diagnostiku CF, je však nutný pro zavedení substituční léčby pankreatickými enzymy. V současné době se provádí téměř výhradně stanovením koncentrace lidské elastázy (elastáza 1) ve vzorku stolice. Určitým ukazatelem pankreatické insuficience může být i stanovení vitaminu E v krvi. Vyšetření enzymů v pankreatické šťávě po stimulaci sekrece pankreatu pankrozymin-sekretinem se provádí výhradně k výzkumným účelům. Vstupní kritéria pacienta Přítomnost některého z klinických příznaků, screening nebo rodinná anamnéza, pozitivní potní test a průkaz dvou mutací CFTR genu. Při spolehlivě provedeném pozitivním potním testu není průkaz dvou mutací podmínkou, stejně tak není diagnóza zpochybňována při hraniční nebo dokonce normální koncentraci chloridů v potu, pokud se najdou dvě mutace svědčící pro CF. C2. Vlastní proces péče Po stanovení diagnózy je nutno co nejdříve podrobně informovat oba rodiče o podstatě, průběhu a léčení CF. Ústní informaci doprovází tištěný leták, později příručka. Rodičům se představí jednotliví členové týmu. Nabídne se jim, že základní informaci pracovníci CF týmu kdykoli zopakují a zodpovědí všechny jejich dotazy. Citlivě se rodičům vysvětlí prognóza nemoci, zdůrazní se léčebné úsilí ve světě, jeho budoucí směry

9 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Interna str. 9 a naděje na postupné zlepšování vyhlídek nemocných. Rodina s členy CF týmu prodiskutuje možnosti, jak žít s CF. Rodině se nabídne možnost genetického poradenství a screeningu CF mutací v širší rodině. Zdůrazní se nutnost potního testu a možnost genetického vyšetření sourozenců. Co nejdříve nejlépe do 24 hodin po stanovení diagnózy je pacient a jeho matka přijat k edukační hospitalizaci. Při ní se provede podrobné laboratorní vyšetření, opakovaná instruktáž metod fyzioterapie, edukace o výživě, nácvik inhalační techniky a podávání léků. U pankreaticky insuficietních nemocných je zahájena léčba pankreatickými enzymy a v tucích rozpustnými vitaminy. Děti mladší jednoho roku dostanou preventivně protistafylokoková antibiotika nebo chemoterapeutika, která se podávají po celý rok. Užívá se oxacilin v dávce mg/kg/den, amoxicilin s inhibitory, makrolidy nebo kotrimoxazol. Cefalosporiny zvyšují riziko časné infekce P.a., proto se preventivně nedoporučují. Starší děti dostávají antibiotickou léčbu podle klinického stavu a známek zánětu. Hospitalizace trvá co nejkratší dobu, kterou většinou určuje schopnost matek zvládnout fyzioterapii. Pacient je vybaven léky, tryskovým inhalátorem (s návodem na čištění a údržbu), děti do 1 roku odsávačkou. Základní péče probíhá u většiny nemocných ambulantně. Hospitalizace jsou nutné: při první i.v. léčbě antibiotiky (další podávání lze v indikovaných případech provádět formou domácí léčby), při komplikacích jako je pneumotorax, hemoptýza, alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA), respirační insuficience, neustupující příznaky při běžném léčení, střevní obstrukce a jiné komplikace. U nově diagnostikovaného dospělého pacienta nebo u nemocného s atypickou formou CF bývá většinou přítomna mírná forma nemoci. S nemocným je třeba důkladně prodiskutovat vše, co si o CF zjistil a korigovat jeho nesprávné názory. Provede se podrobné vyšetření, zjistí stupeň postižení a zavede účinná léčba. U mužů se vyšetří plodnost, podrobně se jim vysvětlí příčina event. neplodnosti a dostupné metody umožňující stát se biologickými otci dětí. Léčení těchto nemocných je individuální. Je však důležité tyto pacienty pečlivě monitorovat pro časný vývoj jakékoli komplikace a včasné zavedení správného léčení. Jednou za 6 12 měsíců by tito nemocní měli být vyšetřeni v Centru a měli by dát Centru vědět, kdykoli by se objevily nové respirační nebo gastrointestinální příznaky. Základní vyšetření: Fyzikální vyšetření spočívá v posouzení stavu výživy, tvaru hrudníku, přítomnosti paličkovitých prstů, stupně dušnosti, tepové a dechové frekvence, poslechového nálezu, v pulzní oximetrii. Základní vyšetření

10 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 10 Interna Doplňková vyšetření Léčba Doplňková vyšetření: Při každé ambulantní kontrole, která by měla proběhnout alespoň 1x za 3 měsíce: vyšetření funkce plic, mikrobiologické vyšetření sputa nebo odsátého sekretu dýchacích cest, antropologické vyšetření (hmotnost, výška. obvod paže, v 1. roce života obvod hlavy), krevní plyny, pokud je saturace změřená pulzním oximetrem < 94 %. 1 x ročně (event. dle urgentní potřeby častěji) RTG plic, případně HRCT plic 1x za dva roky. Mimo tato pravidelná vyšetření se RTG plic provádí jen při nejasné diferenciální diagnóze (pneumotorax, podezření na pneumonii nebo mykotický proces). Rutinně není RTG vyšetření hrudníku při akutní exacerbaci třeba. Krevní obraz včetně diferenciálního obrazu, koagulace. Biochemické vyšetření: Elektrolyty sodík, draslík, chloridy, vápník, hořčík, železo, zinek, jaterní a renální funkce, albumin, v tucích rozpustné vitaminy, reaktanty akutní fáze (CRP). Odpady iontů močí. Imunologické vyšetření, protilátky proti aspergilům. EKG. Vyšetření otorinolaryngologické (ORL). U dětí nad 10 let o GTT. Sonografie břicha. Vyšetření kostní denzitometrie. Antropologické vyšetření se doplní o tloušťku kožních řas + předozadního a bočného průměru hrudníku. Další vyšetření se provádí podle stavu a výsledků vyšetření (bronchoskopie). Léčení respiračních projevů: Zásadou léčení CF nemocných je separace pacientů s různými typy infekce. Dělení na skupiny je různé, při nejmenším je však nutno oddělovat 3 skupiny podle infekce: Staphylococcus aureus (St.a.) nebo Haemophilus influenzae (H.i.), Pseudomonas aeeruginosa (P.a.), Burkholderia cepacia komplex (Bcc). Především 3. skupina nemocných musí být striktně separována časem i místem, aby se Bcc neinfikovaní nemocní nemohli tímto mikrobem nakazit. Důležitá jsou hygienická opatření, především mytí rukou nemocných i zdravotnického personálu, dezinfekce zařízení, i povrchů, kterých se nemocní dotýkají. Léčení infekce dýchacích cest Léčba infekce je jednou z nejvýznamnějších složek současné léčby CF. Antibiotika je třeba podat, kdykoli jsou v sekretu dýchacích cest nemocných zjištěny patogenní mikroby nebo kdykoli se objeví sebemenší pří-

11 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Interna str. 11 znaky infekce. Nemocní s CF mívají vzácně vysoké teploty, proto jako projev exacerbace infekce dýchacích cest stačí: zvýšená frekvence, trvání a intenzita kašle, produkce sputa, změna jeho vzhledu, vznik nebo nové objevení se hemoptýzy, omezení výkonnosti, zhoršení celkového stavu, únava, slabost, subfebrilní teplota, zhoršení chuti k jídlu. Fyzikální příznaky Dušnost, zatahování, zapojení pomocných dýchacích svalů Zvýšená frekvence dýchání, chropy, hyperinflace Teplota, úbytek na váze Laboratorní nálezy 10% pokles FEV1; pokles SaO 2 RTG změny, nové infiltráty, zvýšená vzdušnost plic Leukocytóza, zvýšený CRP, pokles po 2 nebo zvýšení pco 2 Antibiotická léčba musí respektovat skutečnost, že pro dosažení správné hladiny antibiotika v séru a sekretech potřebují nemocní s CF vyšší dávky antibiotik než osoby, které CF nemají, pravděpodobně proto, že mají větší distribuční objem a rychlejší clearance většiny antibiotik. Léčba antibiotiky má také trvat déle, než je zvykem, tj. nejméně 2 3 týdny. Přednost je třeba dát antibiotikům baktericidním s nízkým výskytem rezistence, popř. jejich kombinacím. Kombinace antibiotik se doporučuje pro jejich synergizmus a zpomalující vliv na vznik rezistence. Při dávkování aminoglykosidů je třeba se řídit jejich hladinou v séru, stanovenou po 3. nebo 5. dávce léku. Antibiotika se podávají per os, i.v. nebo inhalačně (nikdy ne i.m.). Inhalační léčba se provádí tryskovými nebo nověji membránovými inhalátory. Je třeba zvolit inhalátor, který produkuje mlhu o správné velikosti částic (maximum mezi 2 5 μ) a o dostatečné hustotě. Techniku inhalace je nutno s dětmi řádně nacvičit. Není vhodné léky v inhalátoru míchat. Inhalátor je třeba po každém použití dobře propláchnout a dokonale vysušit (nejlépe stlačeným vzduchem, např. sušičem na vlasy nebo kyslíkem). V ústavní péči za žádných okolností nesmějí jeden inhalátor používat dva nemocní, aniž by byl vysterilizován (běžné vymytí nestačí). Inhalační antibiotika se používají samostatně nebo v kombinaci s celkově podávaným antibiotikem. Výhodou je jejich relativně vysoká koncentrace v bronchiálním sekretu. Používá se hlavně kolistin (2x denně 1 mil. až 2 mil. j.) a tobramycin, který je jako jediné antibiotikum dostupný ve formě určené pro inhalaci (zbavené konzervačních prostředků). Tobramycin se inhaluje se v dávce 300 mg 2x denně v 28denních cyklech. Zahájení inhalační léčby musí předcházet důkladná edukace techniky inhalace pod vedením fyzioterapeuta. Správné provádění inhalací je třeba pravidelně kontrolovat. Vyvolá-li inhalace bronchospazmus, je třeba ověřit, není-li roztok antibiotika hypertonický, a před inhalací podat bronchodilatancia. Inhalační antibiotika by se měla vždy podávat až po inhalaci mukolytik a fyzioterapii, aby se zajistila co nejlepší depozice. Preferuje se inhalace náustkem před maskou.

12 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 12 Interna Léčení infekce vyvolané Pseudomonas aeruginosa (P.a.) je nutno zahájit ihned po prvním zjištění této bakterie ve sputu, a to fluorochinolony (ciprofloxacin v dávce 30 mg/kg/den) a inhalací kolistinu nebo tobramycinu. Léčba 1. záchytu trvá 3 měsíce a často vede k eradikaci mikroba. Přetrvává-li po této léčbě P.a.v sekretech, pokračuje se s inhalací antibiotik trvale. V řadě evropských center včetně našeho se po dánském vzoru podává všem nemocným chronicky infikovaným P.a. pravidelná 4x ročně opakovaná 14denní i.v. terapie kombinací antibiotik. Kombinují se aminoglykosidy s betalaktámy (karboxy- nebo ureidopeniciliny, cefalosporiny 3. a 4. generace, monobaktamy, karbapenemy), nebo s fluorochinolony. Nutno zdůraznit vysoké dávky aminoglykosidů (gentamicin, netromycin nebo tobramycin 10 mg/kg/den, amikacin 30 mg/kg/den). Proto je nutné sledovat známky oto- a nefrotoxicity. V současné době se vedou diskuse o tom, je-li vhodnější podávat aminoglykosidy 3x nebo 1x denně. Aplikace jednou denně maximalizuje efekt působení na P.a. a minimalizuje nefrotoxicitu. Antibiotická léčba chronické infekce sice nevede k eradikaci P.a., ale sníží bakteriální nálož, zlepší funkci plic i klinický stav. Makrolidy, především azitromycin, jsou v posledních letech pokládány za indikované u všech nemocných s chronickou pseudomonádovou infekcí, i když je zřejmé, že nepůsobí antibioticky. Přičítá se jim však protizánětlivý efekt a blokace tvorby bakteriálních mikrofilmů. Azitromycin se podává dětem do váhy 25 kg 10 mg/kg jednou denně 3 dny v týdnu (v pondělí, ve středu a v pátek). U dětí vážících kg 3x týdně 250 mg, u nemocných vážících > 40 kg 500 mg 3x týdně nebo 250 mg denně. Léčba je dlouhodobá. Infekce vyvolaná komplexem Burkholderia cepacia (Bcc) je velkým terapeutickým problémem, protože nepříznivě ovlivňuje průběh CF, snadno se přenáší z pacienta na pacienta a může vyvolat tzv. cepacia syndrom, který ve vysokém procentu vede v krátké době ke smrti. Komplex Bcc má dnes už 17 bakteriálních druhů (dříve označovaných jako genomovary), z nichž nejnebezpečnější je B. cenocepacia a B. multivorans. Bcc je multirezistentní mikrob. Při jeho prvním záchytu je třeba se pokusit o eradikaci časnou i.v. léčbou, v které se nejlépe uplatňuje kombinace meropenemu s ceftazidimem a vysokodávkovaným inhalačním tobramycinem nebo temocilin s aminoglykosidy. Rovněž může působit kotrimoxazol, piperacilin-tazobaktam nebo doxycyklin. Chronická infekce tímto mikrobem se neléčí opakovaným podáváním antibiotik jako v případě P.a., ale léčba se ponechává pouze pro akutní exacerbace. Při nich se podávají kombinace 3 i více antibiotik. Léčba infekce vyvolané Staphylococcus aureus (St.a.) se provádí většinou perorálně. Nejčastěji se podávají antibiotika užívaná profylakticky v 1. roce života (viz edukační hospitalizaci). Lze užít i azitromycin nebo klindamycin. Pokud se nepodaří St.a. eradikovat, lze přidat druhé antibiotikum a kombinaci podávat 3 4 týdny. V posledních letech stoupá výskyt meticilin rezistentního St.a. MRSA. Jeho výskyt bývá provázen pozitivní kultivací z kůže nebo nosních nozder, kterou je třeba lokálně léčit. V terapii MRSA se osvědčuje inhalace vankomycinu kombinovaná s per os nebo i.v. podávaným linezolidem.

13 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Interna str. 13 Pacienta infikovaného MRSA se doporučuje izolovat, dokud nemá v průběhu 6 12 měsíců 3 negativní kultivace. Léčba ostatních bakteriálních infekcí: Haemophilus influenzae Dvoutýdenní léčba perorálním antibiotikem v monoterapii je většinou dostatečná k eradikaci. Stenotrophomonas maltophilia V léčbě chronické infekce se nejvíce uplatňuje kotrimoxazol, tikarcilin/klavulanát, piperacilin/tazobaktam, aztreonam, doxycyklin, ceftazidim, kolistin a tigecyklin. Achromobacter xylosoxidans bývá rezistentní. Exacerbace, o kterých se předpokládá, že je jejich vyvolavatelem, se většinou léčí kombinací protipseudomonádových antibiotik, ev. chloramfenikolem. Atypická mykobakteria (NTM) se vyskytují zejména u starších nemocných. Většinou jsou rezistentní na standardní antituberkulotika. V léčbě se uplatňuje rifampicin, etambutol, klaritromycin a aminoglykosidy. U infekcí vyvolaných Mycobacterium abscessus je vhodný makrolid s amikacinem a cefotaximem nebo imipenemem. Léčba virových infekcí: Ačkoli se uznává, že virová infekce nepříznivě ovlivňuje průběh CF a často bývá příčinou vzniku těžkých bakteriálních infekcí, podávají se virostatika (amantadin a ribavirin) poměrně zřídka. U kojenců s bronchiolitidou adenovirové nebo RS virové etiologie je při těžkém průběhu vhodné podat širokospektrá antibiotika k prevenci sekundární bakteriální infekce. Léčba mykotických infekcí Nález mykotických agens (Candida spp.) ve sputu je častý zvláště u pacientů léčených i.v. antibiotiky ve vysokých dávkách nebo u těch nemocných, kteří užívají často širokospektrá antibiotika. Pokud je tento nález ojedinělý, není léčení nutné. Při masivním nálezu se doporučuje podávání antimykotik. Nejlépe se osvědčuje flukonazol v dávce 5 mg/kg/den, případně jde-li o mykózu v zažívacím ústrojí, event. v dutině ústní podává se ketokonazol ve stejné dávce. Dospělí dostávají většinou mg denně. Poměrně vzácnou závažnou pneumonii vyvolanou Candida albicans je třeba léčit intenzivně. Lékem volby je flukonazol, dá se použít i jiné triazolové antimykotikum (itrakonazol, vorikonazol), amfotericin B nebo echinokandiny (kaspofungin, anidulafungin). Antimykotickou léčbu perorálním itrakonazolem, případně vorikonazolem indikujeme i u nemocných, kteří nemají příznaky ABPA, u kterých však je A. fumigatus kultivován v kvantitě 10 3 CFU/ml a více. Vorikonazol se podává dětem 2 11 let v dávce 200 mg 2x denně (bez ohledu na věk a hmotnost), u starších 12 let < 40 kg 1. den 2x 200 mg, další dny 2x 100 mg, pokud se stav nelepší 2x 150 mg. U nemocných > 40 kg je dávkování dvojnásobné.

14 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 14 Interna Léčba respiračních komplikací Respirační komplikace a jejich léčení Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) Diagnostická kritéria: zhoršení klinického stavu: kašel, hvízdání, zhoršení výkonnosti, bronchospazmus, zhoršení funkce plic, zvýšená produkce sputa celkové IgE>1000 IU/ml (~2400 ng/ml) pozitivní kožní test na Aspergillus nebo specifické IgE protilátky proti A. fumigatus v séru specifické IgG protilátky proti A. fumigatus v séru abnormální RTG nebo CT plic: Infiltráty, hlenové zátky nebo změny proti předchozímu nálezu Základem léčby ABPA jsou systémové kortikoidy. Prednison podáváme v dávce 0,5 2 mg/kg (max. 60 mg) denně 1 2 týdny, po té obden 1 2 týdny, dále v klesajících dávkách do vysazení během 2 3 měsíců. V poslední době se doporučují intravenózní pulzy metylprednisolonu (10 mg/kg/den 3 dny 1x měsíčně) do vymizení klinických i laboratorních příznaků. Vhodným adjuvantním lékem snižujícím počet exacerbací je itrakonazol. Obvyklá dávka činí 5 mg/kg/den (max. 400 mg; v případě dávky nad 200 mg ve dvou denních dávkách) po dobu 3 6 měsíců. Nově se uplatňuje vorikonazol (dávkování viz léčba mykotických infekcí). Evakuace sekretů dýchacích cest za využití respirační fyzioterapie a event. i bronchoskopického odsávání sleduje rovněž snížení antigenní zátěže dýchacích cest. V případě relapsu nasazujeme opět kortikoidy (ve vyšší dávce), obvykle současně s itrakonazolem nebo vorikonazolem perorálně či amfotericinem B inhalačně. Při současné léčbě itrakonazolem a inhalačním budesonidem se popisuje hypokortikalizmus. Pneumotorax Za parciální, plášťový PNO se pokládá přítomnost < 20 % vzduchu v hemitoraxu. Může být klinicky němý nebo vyvolává jen mírnou dušnost. Rozsáhlý PNO je pokládán za velmi závažnou komplikaci. Projeví náhlou bolestí na hrudníku vystřelující do ramene a dušností. Terapie pneumotoraxu (PNO): Plášťový PNO se léčí konzervativně. Nemocného je třeba nejméně na 24 hodin hospitalizovat a sledovat. Někteří autoři doporučují pro urychlení resorpce vzduchu zvýšený přívod kyslíku. Rozsáhlejší nebo progredující PNO vyžaduje zavedení hrudní drenáže a event. i aktivního sání. Trvání a intenzita sání mají svá pravidla a řídí se tím, dojde-li k rozvinutí plíce. Dochází-li k recidivám, je na místě radikální řešení (pleurodéza nebo pleurektomie, staplerová resekce bronchopleurální komunikace a abraze apikální parietální pleury, obvykle torakoskopicky). Chirurgickému zákroku dává v současné době většina center přednost před chemickou pleurodézou. Malý PNO není kontraindikací provádění fyzioterapie. Pokud léčení PNO vyžaduje zavedení drénu, je třeba na dobu, po kterou je drén zaveden, fyzioterapii přerušit. Po chirurgickém zákroku je naopak třeba rehabilitovat co nejdříve.

15 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Interna str. 15 Hemoptýza Vzniká rupturou bronchiálních arterií, které hypertrofují v bronchiektatických dutinách nebo cév v granulační tkáni zánětem změněných dýchacích cest. Jako masivní hemoptýza se označuje ztráta víc než ml krve / 24 hodin nebo opakovaná ztráta > 100 ml/den v krátkém časovém rozmezí (3 7 dní). Diagnosticky je důležité určit místo, odkud ke krvácení došlo. Léčba hemoptýzy Nemocného s hemoptýzou je třeba hospitalizovat a zklidnit. Okamžitě je třeba ukončit léčbu léky, které mohou ke krvácení přispívat. Přerušíme inhalaci mukolytik nebo antibiotik. Je indikována i.v. antibiotická léčba. Je-li třeba, podávají se transfúze krve. Názory na fyzioterapii nejsou jednotné. Doporučuje se, aby nemocný ležel na boku té strany, jejíž plíce krvácí. Případný koagulační defekt se upravuje vitaminem K, mraženou plazmou nebo specifickými faktory, jsou-li indikovány. Z léků se doporučují deriváty vazopresinu, které mají vazokonstrikční i cytokinový účinek, a případně ovlivňují i hladké svaly cév (u nás Remestyp 0,005 0,02 mg/kg i.v. každých 8 hodin pro dospělé). Z antifibrinolytik se podává kyselina paraaminobenzoová (PAMBA 250 mg 4x denně p.o. nebo 50 mg 2x denně i.v. nebo i.m.) a nověji kyselina tranexamová (Exacyl u dětí v dávce 20 mg/kg/den ve 2 4 dávkách, u dospělých 2 3x denně 0,5 1g p.o., i.m. nebo i.v.). Bronchoskopicky provedená balónková tamponáda s výplachem bronchů ledovým fyziologickým roztokem a aplikací gelasponu se v současnosti užívá jen výjimečně. Po předchází angiografii provádí specializované pracoviště v indikovaných případech embolizaci krvácející arterie. Respirační selhání Parciální respirační insuficience s hypoxémií (hypoxická respirační insuficience) je relativně časným příznakem. Důležitý je pokles noční saturace nebo saturace při zátěži. Hypoxémie vede k vazokonstrikci plicních cév a plicní hypertenzi, jejímž konečným důsledkem je cor pulmonale. Globální respirační insuficience s hyperkapnií (hyperkapnická respirační insuficience) může vzniknout poměrně náhle při exacerbacích respirační infekce nebo při vzniku závažných komplikací jako PNO nebo hemoptýza nebo postupně u progredující těžké obstrukce dýchacích cest. Stoupající hyperkapnie je špatným znamením pokročilého onemocnění. Z klinických projevů je pro respirační selhání charakteristické kromě dušnosti, zhoršení kašle a nechutenství především bolest hlavy a somnolence. Léčba respiračního selhání Léčení respirační insuficience spočívá v intenzivní léčbě základního onemocnění.

16 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 16 Interna Oxygenoterapie je indikována při poklesu saturace u dětí pod 95 % u dospělých pod %. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie spočívající v podávání kyslíku minimálně 15 hodin denně se většinou podává nosními brýlemi. Je třeba dbát na to, aby vyšší přívod kyslíku neutlumil dechové centrum natolik, aby nedošlo k nárůstu hyperkapnie. V ČR je prováděna koncentrátory kyslíku nebo systémy s kapalným kyslíkem. Ty lze přidělit nemocným na čekací listině plicní transplantace nebo těm, kteří vyžadují ke korekci hypoxemie průtok kyslíku 4 l/min. a více. U nemocných s hyperkapnií se v poslední době provádí neinvazivní ventilace pozivitním tlakem, obvykle přístroji v režimu BiPAP (bilevel positive airway pressure). Chronické respirační selhání (chronická hyperkapnie se stabilní renální kompenzací) může být stabilní po řadu let, zejména u dospělých nemocných. Tento stav je třeba pečlivě monitorovat a každou exacerbaci co nejintenzivněji léčit. Názory na indikaci intubace a mechanické ventilace nejsou jednotné stejně jako názory na farmakoterapii v terminálních stavech. Při těžkém ventilačním dyskomfortu se připouští paliativní invazivní mechanická ventilace za adekvátní analgosedace či neuroleptanalgézie. Transplantace plic Je jedinou léčebnou možností pro pacienty s CF v terminální fázi plicního onemocnění. Provádí se bilaterální transplantace plic, která má nízkou operační mortalitu a dobré dlouhodobé přežívání. Jejím limitem je pouze kolonizace B. cenocepacia s vysokým rizikem infekčních komplikací po transplantaci. Protizánětlivá léčba Protizánětlivá léčba je pokládána za nedílnou součást terapie, názory na její provádění však nejsou jednotné. Kortikoidy sice působí protizánětlivě, jejich vedlejší účinky při dlouhodobém podávání však převyšují příznivý efekt. Proto se s výjimkou ABPA doporučují pouze krátkodobě u nemocných, u kterých nelze těžký stav a přetrvávající infekci a zánět zvládnout běžnou léčbou. Názor na inhalační kortikoidy není jednotný. Jsou indikovány u nemocných s příznaky astmatu. Nesteroidní antirevmatika mají dobré výsledky, avšak vzhledem k vedlejším účinkům je třeba velké opatrnosti. Ibuprofen je třeba podávat ve vysokých dávkách (20 mg/kg/dávku 2x denně) protože nízké dávky působí prozánětlivě. Je proto třeba udržovat hladinu ibuprofenu mezi μg/ml. Osvědčuje se zejména u dětí mezi 5. a 12. rokem života. Při jeho dlouhodobém podávání je třeba sledovat renální funkce, zejména při současném podávání aminoglykosidů. Makrolidy se zdají velkým příslibem, a proto se pokládá za vhodné zkusit jejich 6měsíční podávání u nemocných, kteří dobře nereagují na konvenční léčbu (dávkování viz výše).

17 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Interna str. 17 Zkoušejí se antagonisté receptoru leukotrienu, alfa-1-antitrypsin nebo inhibitor sekreční leukoproteázy. Péče o průchodnost dýchacích cest Zředění hlenu je jedním ze základních předpokladů dobré průchodnosti dýchacích cest. Provádí se většinou formou inhalační léčby, využívající výkonné inhalátory (viz výše). Mukolytika zřeďují hlen různými mechanismy, např. štěpením struktury mucinu. Většinu z nich lze podávat i perorálně. V praxi jsou oblíbena, jejich význam však není jednoznačně prokazován. Patří k nim N-acetylcystein, především jeho lysinová sůl nacystelyn (NAL), bromhexin, karbocystein, mesna a ambroxol. Většinou se doporučuje pouze krátkodobé užívání, protože mukolytika dráždí hlenotvorné buňky k hyperprodukci sekretu a mohou vyvolat i bronchospazmus. V posledních letech se hojně užívá hypertonický (5 7%) roztok chloridu sodného, který zvyšuje koncentraci iontů v sekretu dýchacích cest a osmoticky tam přivádí vodu, čímž podporuje mukociliární clearance. Předpokládá se i protizánětlivý efekt. Může však vyvolat bronchospazmus, proto je nutno před jeho inhalací podat bronchodilatancia. Milimolární roztok amiloridu působí jako blokátor reabsorbce natria, zadržuje současně v dýchacích cestách vodu, a tak rovněž podporuje mukociliární clearance. Lék má však velmi krátký poločas a pro jeho účinek by bylo nutné inhalovat mnohokrát denně. Připravuje se forma s dlouhodobým působením podávaná dávkovacími nebulizátory. Za jeden z největších terapeutických úspěchů posledních let se pokládá zavedení inhalací rekombinantní lidské DNázy (rhdnáza dornáza alfa), rozpouštějící DNA uvolňovanou z rozpadlých polymorfonukleárů, která zvyšuje viskoelasticitu hlenu. Lék je indikován pro dlouhodobou pravidelnou inhalační léčbu u dobře spolupracujících nemocných. Na většině evropských pracovišť se doporučuje jeho rutinní podávání všem nemocným. Inhaluje se 1x denně, hodinu po inhalaci nemá nemocný provádět fyzioterapii, po uplynutí této doby je však nutno dokonale vyčistit dýchací cesty. Fyzioterapie Fyzioterapie je nedílnou součástí pravidelné léčebné péče, která udržuje průchodnost dýchacích cest. V současné době se již nedoporučují posturální drenáže a poklepové metody. Základní metodou pro zajištění dobré průchodnosti dýchacích cest je respirační fyzioterapie (RFT). Mezi drenážní techniky RFT s řízenou expektorací a kontrolou kašle patří: aktivní cyklus dechových technik, autogenní drenáž, PEP systémy dýchání, inhalační léčba v kombinaci s drenážní technikou, respirační handling určený dětem do věku 2 3 let. Základní metody fyzioterapie se naučí matky ihned po stanovení diagnózy a provádějí je se svými dětmi nejméně 2x denně. Jakmile jsou děti do-

18 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 18 Interna statečně vyzrálé, začínají provádět respirační fyzioterapii samostatně. Rodiče i nemocní musí přijmout skutečnost, že respirační fyzioterapie je celoživotním úkolem. Pravidelné kontroly fyzioterapeutem a přizpůsobování metod věku dítěte jsou nezbytné. Volné dýchání umožňuje dětem přirozený pohyb. Kondiční cvičení je zaměřeno na prevenci funkčních poruch pohybového systému. Pohybové aktivity a rekreační sportování zvyšují fyzickou zdatnost dětí. Gastrointestinální problémy a výživa Cílem terapie je nemocný v dobrém stavu výživy. Ten má zásadní význam pro další vývoj onemocnění a úzce souvisí s průběhem respiračního postižení. Nemocní ve špatném stavu výživy jsou časněji chronicky infikováni P.a. a mají závažnější respirační projevy. Zhoršení stavu výživy vybízí proto k podrobnému rozboru příčin a okamžité intervenci. Léčba pankreatické insuficience Všichni pankreaticky insuficietní nemocní (85 % CF) dostávají pankreatickou substituci ve formě kapslí s obdukovanými acidorezistentními minimikropeletami v dávce až j. lipázy/kg/den. Větší děti polykají kapsle celé, dětem do 3 let lze obsah vysypat; mikropelety se však nesmějí drtit ani rozpouštět. Podávají se na začátku jídla, pokud nemocný užívá velké množství kapslí, může část užívat v polovině jídla. Kojenci dostávají na 120 ml formule 1/4 1/3 kapsle preparátu obsahujícího j. lipázy. Výživa Obecně je třeba, aby energetický příjem dosahoval % doporučené denní dávky. Kojenci proto dostávají kcal/kg/den, děti 1 9 let: kcal/kg/den, chlapci let: kcal/kg/den, dívky let kcal/kg/den. Doporučené denní dávky: bílkovin jsou u kojenců 4 g bílkoviny/kg/den, u dětí 1 9 let 3 g, u starších dětí 2,5 3 g, celkový přívod tuků má krýt % celkové kalorické dodávky, maximálně 8 g/kg váhy pacienta/den. Z toho mají 1/3 tvořit nasycené, 1/3 nenasycené a 1/3 polynenasycené mastné kyseliny. Triglyceridy se středně dlouhým řetězcem (MCT) jsou zdrojem energie, zvláště při cholestáze, malabsorpci a maldigesci. Děti s CF ztrácejí potem velké množství solí, proto je třeba sůl již v kojeneckém věku dodávat. Doporučené denní dávky NaCl jsou ve věku 0 6 měsíců 2 4 mmol/kg/den, v období 7 12 měsíců 1 mmol/kg/den (1/8 1/4 čajové lžičky/den). U dětí ve věku 1 5 let: 10 mmol/den, u 6 10 letých 20 mmol/den a nad 11 let: mmol/den (1/4 čajové lžičky = 1437,5 mg NaCl = 24 mmol). Zvýšený přívod soli je nutný zejména při zvýšeném pocení, v horkém počasí, při zvýšené teplotě, při cvičení nebo při průjmovém onemocnění. O tom, zda je suplementace soli přiměřená, je možné se orientovat z natriurézy, která by se měla pohybovat mezi mmol/l.

19 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Interna str. 19 Připomínky: mateřské mléko má nízký obsah bílkovin a natria. Proto při kojení hrozí hypoproteinémie a hyponatrémie s hyponatrémickou alkalózou a suplementace soli, zvláště v horkém počasí je proto důležitá. Při umělé výživě kojenců podáváme adaptovaná mléka, která lze kaloricky obohatit o maltodextrin nebo o bílkoviny. Starší děti dostávají 3 hlavní jídla, 2 svačiny a druhou večeři. Dbáme na velký obsah energie (tuky jako jejich zdroj) a proteinů základem je mléko. Nezanedbáváme vlákninu, podáváme probiotika, dbáme na dostatek tekutin. Chuť k jídlu dospívajících podporujeme důrazem na zlepšení svalové síly a na vylepšení tělesné konstituce. Pokud perorální příjem nestačí pro dostatečně dobrý stav výživy, přistupuje se k enterální výživě formou upíjení (sipping). U těžkých poruch výživy lze zvážit enterální sondu event PEG (perkutánní gastrostomii), kterou lze u hyperkapnických pacientů podávat i přípravky s nízkým obsahem sacharidů, určené ke snížení produkce oxidu uhličitého. Vzácně je třeba přistoupit k parenterální výživě pomocí centrálních žilných katetrů, při kterých se zavádí výživa připravovaná systémem all-inone. V tucích rozpustné vitaminy potřebují všichni pankreaticky insuficietní nemocní ve zvýšené dávce: Vitamin A: 600 μg/den μg/den. Vitamin E: 50 mg/den 400 (i 600) mg/den. Vitamin K: 2 5 mg/týden u kojenců, a nemocných s hepatopatií. Vitamin D: j/den. Hladiny vitaminů A+E, metabolizmu minerálů a hemokoagulace je nutno monitorovat. Komplikace Mekoniový ileus (MI) je náhlou příhodou novorozeneckého období. Konzervativní léčba nálevy gastrografinu často selhává a situaci je nutno řešit chirurgicky. DIOS bývá nazýván i ekvivalent mekoniového ileu. Vzniká u starších nemocných při dehydrataci nebo nedostatečné pankreatické substituci, často jsou příčiny nejasné. Léčba spočívá v dostatečné hydrataci, podávání acetylcysteinu per os nebo v nálevu, v podávní gastrografinu per os nebo v nálevech. Je vhodné vyhnout se chirurgickému řešení. Gastroezofageální reflux se léčí obvyklým způsobem (omeprazol, ranitidin, prokinetika). Ostatní onemocnění CFRD není diabetem 1. ani 2. typu. Nebývá provázen polyurií ani polydypsií, jediným příznakem může být neprospívání. Zachytí se pouze cíleným vyšetřením (viz výše). Průkaz inzulinopenie je důvodem k okamžitému zahájení inzulinoterapie. Dieta omezuje pouze rychlé cukry, jinak musí splňovat nároky na vysokokalorickou dietu CF nemocných. Ostatní onemocnění

20 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 20 Interna CFLD se projevuje jako steatóza jater, fokální nebo multilobulární biliární jaterní cirhóza nebo sklerózující cholangitida. Komplikuje se portální hypertenzí se splenomegalií a hypersplenizmem, ascitem a jaterním selháním. Léčba CFLD se zahajuje, jakmile se ultrazvukem jater objeví časné změny nebo při perzistujícím zvýšení jaterních enzymů. Podává se kyselina ursodeoxycholová (UDCA) v dávce 20 mg/kg/den (max. dávka 450 mg 3x denně). Vzhledem k tomu, že jaterní onemocnění bývá časté u nemocných, kteří prodělali mekoniový ileus, doporučuje se nasazovat u nich UDCA časně. Při dlouhodobé léčbě se doporučuje současné podávání taurinu v dávce 30 mg/kg/den, max. 500 mg 3x denně. Léčení portální hypertenze a jejích důsledků se neliší od léčení těchto problémů na jiném podkladě. U jaterního selhání je indikována transplantace jater. Onemocnění ledvin je u CF vzácné, ačkoli se CFTR protein exprimuje v buňkách všech nefronů. CF nemocní mají zvýšené riziko tvorby ledvinných kamenů. Vyskytuje se i amyloidóza. Podávání nefrotoxických léků může vést až k ledvinnému selhání. Renální funkce je nutno sledovat, léčení je obvyklé. Osteopenie a osteoporóza znamenají zvýšené riziko fraktur. Proto je po 10. roce věku doporučováno pravidelně měřit kostní denzitu. V prevenci se uplatňuje péče o správnou výživu a udržování dobré funkce plic. V terapii se osvědčují bifosfonáty, kalcium a vitamin D. Artropatie jsou poměrně častou komplikací a vysvětlují se jako projev autoimunity. Bolesti postihují většinou velké klouby. Jedním z projevů je hypertrofická plicní osteoartropatie, charakterizovaná paličkovitými prsty a chronickou periostitidou dlouhých kostí. Léčbu je třeba vždy konzultovat s revmatologem, který s CF centrem spolupracuje. Opakované sinusitidy jsou pokládány za nedílnou součást respiračního postižení u CF. Léčí se pouze klinické projevy, nikoli RTG nález. V léčbě se uplatňují antibiotika, topické steroidy, mukolytika a především péče o dobrý stav nosní sliznice. Chirurgická intervence je metodou poslední volby. Nosní polypy se podle velikosti dělí do 4 kategorií. Obtíže, které přinášejí i léčebný postup, do značné míry na velikosti záleží. V léčbě se uplatňuje sanace zánětu vedlejších dutin a lokální podávání steroidů. Ty se podávají formou dozovacích sprejů nebo speciálním inhalátorem. Velké polypy jsou indikací k chirurgickému zákroku. Po operacích jsou však časté recidivy. Fertilita mužů je omezena obstruktivní azoospermií, která je příčinou neplodnosti u 98 % mužů s CF. Moderními metodami lze spermie biopticky odebrat (například metodou TESE testicular sperm extraction) a užít k fertilizaci in vitro. Molekulárně genetické vyšetření partnerky na nejčastější populačně specifické mutace v genu CFTR je nezbytné vzhledem k vysoké četnosti nosičů v běžné populaci. Fertilita žen může být poněkud snížena vazkým cervikálním hlenem, ale většina žen nemá problémy s otěhotněním. Před plánovaným těhotenstvím by se měly ženy poradit s členy CF týmu, během těhotenství je třeba je sledovat, pečovat o dobrý stav výživy a každý respirační infekt léčit

Akutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady

Akutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady 1 Hemoptýza 1.1 Úvod a definice 1.2 Patofyziologie hemoptýzy 1.3 Příčiny hemoptýzy 1.4 Klasifikace hemoptýzy 1.5 Vyšetřovací metody 1.6 Diagnostické algoritmy 1.7 Diferenciální diagnostika hemoptýzy 1.8

Více

Chronická obstrukční plicní nemoc MUDR.ŠÁRKA BARTIZALOVÁ BARTIZALOVAS@FNPLZEN.CZ

Chronická obstrukční plicní nemoc MUDR.ŠÁRKA BARTIZALOVÁ BARTIZALOVAS@FNPLZEN.CZ Chronická obstrukční plicní nemoc MUDR.ŠÁRKA BARTIZALOVÁ BARTIZALOVAS@FNPLZEN.CZ Nařízení vlády č. 114/2011 Platné od 1.7.2011 Kapitola III, položka 13 Chronická obstrukční plicní nemoc s FEV1/FVC méně

Více

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji

Více

RESPIRAČNÍ INFEKCE. Milan Kolář

RESPIRAČNÍ INFEKCE. Milan Kolář RESPIRAČNÍ INFEKCE Milan Kolář Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci Nejčastějšími bakteriálními původci infekcí horních a dolních cest dýchacích v komunitním prostředí jsou kmeny: Streptococcus

Více

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile)

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile) Otázka: Slinivka břišní Předmět: Biologie Přidal(a): Mili 1. anatomie 2.funkce, význam při trávení 3. Onemocnění slinivky břišní 1. Anatomie - latinsky pankreas - protáhlá žláza umístěná pod žaludkem -

Více

Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013

Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013 Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013 Marcela Tomíšková Klinika nemocí plicních a tuberkulózy Fakultní nemocnice Brno,

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : o š e t ř o v a t e l s t v í, 4. r. D S Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á http://thehaltenclinic.com/our-clinic/

Více

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI Patofyziologie hemofilie Deficit koagulačního faktoru VIII (hemofilie A) nebo IX (hemofilie B), jeho dysfunkce nebo přítomnost jeho inhibitorů vede k poruše

Více

Monitoring vnitřního prostředí pacienta

Monitoring vnitřního prostředí pacienta Monitoring vnitřního prostředí pacienta MVDr. Leona Raušerová -Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček VFU Brno Vnitřní prostředí Voda Ionty Bílkoviny Cukry Tuky Důležité faktory Obsah vody Obsah

Více

Případ č. 45. Výsledky vyšetření Při přijetí: Orientován, bez dušnosti a cyanózy (déle viz scan)

Případ č. 45. Výsledky vyšetření Při přijetí: Orientován, bez dušnosti a cyanózy (déle viz scan) Případ 45 Klinická historie a anamnéza NO: 19-letý muž s opakovanými infekty respiračního traktu. Po několik dní vykašlává nazelenalé sputum s příměsí krve. Opakovaně horečky okolo 39 o C, udává dušnost

Více

Standardy péče o nemocné cystickou fibrózou. Evropský consensus. 1. Úvod 2. Definice centra

Standardy péče o nemocné cystickou fibrózou. Evropský consensus. 1. Úvod 2. Definice centra Standardy péče o nemocné cystickou fibrózou. Evropský consensus. Eitan Kerem, Steven Conway, Stuart Elborn, Harry Heijerman Journal of Cystic Fibrosis 2005; 4(1): 7 26 Stručný překlad 1. Úvod Cystická

Více

Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích

Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích Martina Vašáková, Martina Šterclová Pneumologická klinika 1.LF UK Thomayerova nemocnice Praha Things we knew, things we did Things we have learnt,

Více

CYSTICKÁ FIBRÓZA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

CYSTICKÁ FIBRÓZA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové CYSTICKÁ FIBRÓZA Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Definice 1 Mukoviscidóza, nemoc slaných dětí Nejčastější smrtelné onemocnění indoevropské rasy Incidence 1 na 2500 3000 živě narozených dětí V

Více

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky Chytra 1, Štěpán 1, Pelnář 1, Ţidková 1, Kasal 1, Bergerová 2 1

Více

Význam dechové rehabilitace u nemocných se spinální svalovou atrofií

Význam dechové rehabilitace u nemocných se spinální svalovou atrofií Význam dechové rehabilitace u nemocných se spinální svalovou atrofií Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D., odborná asistentka Katedry fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc U pacientů

Více

MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Asthma bronchiale -chronické celoživotní onemocnění Pokud je včas léčeno,lze je účinně dostat pod kontrolu Asthma bronchiale- definice Chronické

Více

Chronická pankreatitis

Chronická pankreatitis Chronická pankreatitis Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s.

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Laboratorní diagnostika celiakie MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Celiakie Autoimunní onemocnění způsobené požitím lepku (glutenu) s typickým zánětlivým postižením tenkého střeva s genetickou

Více

Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT

Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT Lubomír Kužela Hlavní formy postižení jater. Akutní hepatitida virová, alkoholická, toxická Posthepatitické potíže, hyperbilirubinemie Chronická hepatitida

Více

Specifika péče o nemocné po transplantaci srdce

Specifika péče o nemocné po transplantaci srdce Specifika péče o nemocné po transplantaci srdce I. Málek Den otevřených dveří pro spolupracující lékaře Klinika kardiologie IKEM 16. 10. 2012 Transplantace srdce Základní údaje 3 000 operací ročně ve

Více

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK Očkování! Nejvýznamnější možnost prevence infekčních chorob! Lepší infekční chorobě předcházet než ji léčit! Významný objev v medicíně,

Více

Přehled změn vybraných kapitol

Přehled změn vybraných kapitol Přehled změn vybraných kapitol (aneb najdi 10 rozdílů.) změny guidelines 2012 Nové léčebné odpovědi Bendamustin Profylaxe infekčních komplikací Profylaxe TEN Léčba pacientů s renální insuficiencí Léčba

Více

Odborný program III. Konference AKUTNE.CZ 19.listopadu 2011 PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ NA KARIM Michaela Veselá Veronika Smékalová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Brno

Více

M KR K O R BI B OLO L GA

M KR K O R BI B OLO L GA SEPSE Z POHLEDU MIKROBIOLOGA Milan Kolář Ústav mikrobiologie LF UP a FNOL Sepse patří k nejzávažnějším infekčním onemocněním a nadále představuje velký terapeutický problém. Sepsi lze definovat jako systémovou

Více

Ošetřování N se zánětem VDN

Ošetřování N se zánětem VDN Ošetřování N se zánětem VDN Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje duben 2010 Bc. Zouharová Klára Charakteristika onemocnění: sinusitis = zánět

Více

Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM

Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM 1971 Combes poprvé popsal membranózní glomerulonefritidu asociovanou s HBV infekcí (depozita imunokomplexů) Různé typy glomerulární

Více

příčiny porucha činnosti střev bez určité organické 11.6.2014 motilita (pohyb střev) dyskinezie (porucha hybnosti střev)

příčiny porucha činnosti střev bez určité organické 11.6.2014 motilita (pohyb střev) dyskinezie (porucha hybnosti střev) OŠETŘOVATELSTVÍ ONEMOCNĚNÍ TENKÉHO STŘEVA Mgr. Hana Ottová Projekt POMOC PRO TEBE CZ.1.07/1.5.00/34.0339 Označení Název DUM Anotace Autor Jazyk Klíčová slova Cílová skupina Stupeň vzdělávání Studijní obor

Více

Imunoprofylaxe RSV infekce. M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha

Imunoprofylaxe RSV infekce. M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha Imunoprofylaxe RSV infekce M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha RSV - RNA (objeven 1956) - Skupina paramyxoviridae - 2 skupiny (povrchové

Více

Chirurgická léčba zánětlivých onemocnění dutiny hrudní Hytych V., Horažďovský P., Konopa Z., Tašková A., Čermák J., Demeš R.

Chirurgická léčba zánětlivých onemocnění dutiny hrudní Hytych V., Horažďovský P., Konopa Z., Tašková A., Čermák J., Demeš R. Chirurgická léčba zánětlivých onemocnění dutiny hrudní Hytych V., Horažďovský P., Konopa Z., Tašková A., Čermák J., Demeš R. Oddělení hrudní chirurgie Thomayerova nemocnice Praha Krč Primář: MUDr. Vladislav

Více

PREVENCE ZUBNÍHO KAZU A

PREVENCE ZUBNÍHO KAZU A PREVENCE ZUBNÍHO KAZU A HYPOPLAZIE ZUBNÍ SKLOVINY U PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ Fakultní nemocnice Olomouc Novorozenecké oddělení Oddělení intermediární péče Vypracovala: Miroslava Macelová a Světlana Slaměníková

Více

Symptomatická terapie ALS Stanislav Voháňka Neurologická klinika FN Brno

Symptomatická terapie ALS Stanislav Voháňka Neurologická klinika FN Brno Symptomatická terapie ALS Stanislav Voháňka Neurologická klinika FN Brno Východiska: ALS je nezvratně progredující, v současné době nevyléčitelné onemocnění vedoucí k ztrátě: Hybnosti Schopnosti přijímat

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz CÍL: alkoholem způsobená jaterní cirhóza alkoholem vyvolaná transplantace jater alkoholem způsobená pankreatitida Vyčíslení

Více

HIV (z klinického pohledu)

HIV (z klinického pohledu) HIV (z klinického pohledu) David Jilich HIV centrum, Nemocnice Na Bulovce, Praha 11.12. 2014 Vývoj situace ve světě Changes in incidance rate 2001 to 2009 zdroj: UNAIDS Zákadní charakteristika virová infekce

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA NADLEDVINY dvojjediná žláza párově endokrinní žlázy uložené při horním pólu ledvin obaleny tukovým

Více

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton TRITON Operace pankreatu Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton Jan Šváb Operace pankreatu Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uvedené

Více

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Epidemiologie srdečního selhání v ČR 250 000 pacientů s CHSS 125 000 pacientů se systolickou

Více

Zásady výživy ve stáří

Zásady výživy ve stáří Zásady výživy ve stáří Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Fyziologické faktory I. Pokles základních metabolických funkcí Úbytek svalové tkáně Svalová slabost, srdeční a dechové potíže Tendence

Více

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou

Více

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Urbánek L., Kratochvílová J., Žák J. I. chirurgická klinika Oddělení hygieny a epidemiologie Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Klostridiová kolitida

Více

Otázky k atestaci z oboru Pneumologie a ftiseologie (verze 2013):

Otázky k atestaci z oboru Pneumologie a ftiseologie (verze 2013): Otázky k atestaci z oboru Pneumologie a ftiseologie (verze 2013): A) Pneumologie 1. Akutní respirační insuficience - rozdělení, patofyziologie a léčba 2. Chronická respirační insuficience etiopatogeneze,

Více

R A P I D EARLY ADMINISTRATION OF ACTIVATED FACTOR VII IN PATIENTS WITH SEVERE BLEEDING ZÁZNAM SUBJEKTU HODNOCENÍ (CRF) Číslo centra.

R A P I D EARLY ADMINISTRATION OF ACTIVATED FACTOR VII IN PATIENTS WITH SEVERE BLEEDING ZÁZNAM SUBJEKTU HODNOCENÍ (CRF) Číslo centra. R A P I D EARLY ADMINISTRATION OF ACTIVATED FACTOR VII IN PATIENTS WITH SEVERE BLEEDING ZÁZNAM SUBJEKTU HODNOCENÍ (CRF) Číslo centra Číslo pacienta Iniciály pacienta VÝBĚR A VYŘAZENÍ PACIENTŮ Kritéria

Více

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETA KJ B T S d. č. 0s ČAJOVÁ-SONDOVÁ - hrazena enterální klinickou výživou (Nutrison, NutrilaC, atd.) Indikace: u pacientů, kteří nemohou přijímat stravu per os.

Více

Cystická fibróza u dospělých

Cystická fibróza u dospělých 54 Cystická fibróza u dospělých MUDr. Libor Fila, Ph.D. Pneumologická klinika, 2. LF UK a FN Motol Cystická fibróza (CF) je vrozené onemocnění vyvolané mutacemi genu pro transmembránový regulátor vodivosti

Více

Cystická fibróza. MUDr.Helena Masaříková. Klinika dětské radiologie, FN Brno LF MU Brno

Cystická fibróza. MUDr.Helena Masaříková. Klinika dětské radiologie, FN Brno LF MU Brno Cystická fibróza MUDr.Helena Masaříková Klinika dětské radiologie, FN Brno LF MU Brno Cystická fibróza onemocnění charakterizované abnormálně viskozním sekretem všech exokrinních žláz ( hlen 10 x hustší)

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

Vykazování výkonů zdravotním pojišťovnám v odbornosti 207 od 1.1.2013. MUDr. Tomáš Rohovský MUDr. Tomáš Kočí

Vykazování výkonů zdravotním pojišťovnám v odbornosti 207 od 1.1.2013. MUDr. Tomáš Rohovský MUDr. Tomáš Kočí Vykazování výkonů zdravotním pojišťovnám v odbornosti 207 od 1.1.2013 MUDr. Tomáš Rohovský MUDr. Tomáš Kočí 2 Obecná pravidla pro vykazování výkonů Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Výkon

Více

Multimediální databáze případových studií a jejich prezentace ve výuce veterinárního lékařství

Multimediální databáze případových studií a jejich prezentace ve výuce veterinárního lékařství Multimediální databáze případových studií a jejich prezentace ve výuce veterinárního lékařství Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Syndrom RAO/IAD

Více

OBSAH. 1. Úvod 11. 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15

OBSAH. 1. Úvod 11. 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15 OBSAH 1. Úvod 11 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15 3. Prenatální a postnatální růst 18 3.1. Prenatální období 18 3.2. Postnatální

Více

Dieta u nemocí žlučníku, žlučových cest a pankreatu

Dieta u nemocí žlučníku, žlučových cest a pankreatu Dieta u nemocí žlučníku, žlučových cest a pankreatu Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Postižení žlučových cest možnosti Akutní cholecystitida (kalkulózní, nekalkulózní) Jedná se o akutní břišní

Více

Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření

Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření Veškeré nálezy vyšetření je nutno hodnotit vzhledem k diagnóze, věku, zánětlivým parametrům, klinickému stavu pacienta, ev. k dalším důležitým anamnestickým

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Nespecifické střevní záněty u dětí

Nespecifické střevní záněty u dětí Nespecifické střevní záněty u dětí Autor: Filipová V., Školitel: Mihál V., Prof. MUDr. CSc. Nespecifické střevní záněty (NSZ, anglicky IBD Inflammatory Bowel Disease) jsou onemocnění, která postihují především

Více

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY Doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc. Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více

dokument: LP : 2016/06

dokument: LP : 2016/06 G Pokyny a instrukce G 1 Pokyny a instrukce pro lékaře G 1.1 Pokyny pro vyšetření orálního glukózového tolerančního testu (ogtt) Úvodní informace Diagnostika diabetes mellitus (DM) a porušené glukózové

Více

Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění

Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění Život s hemofilií Hemofilie Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění Genetika Chybná genetická informace

Více

respirační ordinace nemocnice U Sv.Jiří,Plzeň MUDr.D.Pousková s.v.nováková

respirační ordinace nemocnice U Sv.Jiří,Plzeň MUDr.D.Pousková s.v.nováková Desetileté zkušenosti s podáváním bakteriálních imunomodulátorů dětským pacientům respirační ordinace nemocnice U Sv.Jiří,Plzeň MUDr.D.Pousková s.v.nováková Bakteriální imunomodulátory 1. bakteriální vakcíny

Více

Úloha pacienta. Úloha lékaře. Komunikace Potřeby. Úloha sestry. Úloha rodiny

Úloha pacienta. Úloha lékaře. Komunikace Potřeby. Úloha sestry. Úloha rodiny Paliativní péče o ventilovaného pacienta Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec

Více

Septická peritonitida

Septická peritonitida Septická peritonitida MVDr. Leona Raušerová-Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček VFU Brno Predispoziční faktory primární onemocnění chirurgický zákrok celkový stav pacienta 2 Klinické příznaky

Více

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novapdf printer (http://www.novapdf.com)

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novapdf printer (http://www.novapdf.com) Univerzita Karlova v Praze - 1. lékařská fakulta Důležité příznaky teplota (C o ) >38 nebo 90 Sepse a septický šok dechová frekvence (dechy/min.) >20 Michal Holub Klinika

Více

http://www.vrozene-vady.cz

http://www.vrozene-vady.cz Prevence vrozených vad z pohledu genetika MUDr. Vladimír Gregor, RNDr. Jiří Horáček odd. lékařské genetiky, Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze Genetické poradenství Klinická genetika se zabývá diagnostikou

Více

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-07. Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín. Střední zdravotnická škola, Děčín, Čs. mládeže 5/9, příspěvková organizace

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-07. Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín. Střední zdravotnická škola, Děčín, Čs. mládeže 5/9, příspěvková organizace DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-07 Název projektu: Číslo projektu: Název školy: Číslo materiálu: Autor: Předmět: Název materiálu: Cílová skupina: Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín CZ.1.07/1.5.00/34.0829

Více

Klinické sledování. Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy. u pacientů s nejasnou polyneuropatií

Klinické sledování. Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy. u pacientů s nejasnou polyneuropatií Klinické sledování Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy u pacientů s nejasnou polyneuropatií Informace pro pacienta Vážená paní, vážený pane, Na základě dosud provedených

Více

Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Vitamin D 3 Radaydrug 800 IU potahované tablety Vitamin D 3 Radaydrug 1 000 IU potahované

Více

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová indikace C M G Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová

Více

Obsah Seznam spoluautorù............................... 14 Podìkování.................................... 14 Pøedmluva..................................... 15 1 Úvod......................................

Více

Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Jaká má být role anesteziologa?

Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Jaká má být role anesteziologa? Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Jaká má být role anesteziologa? Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta

Více

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vladimír Zbořil Interní - hepatogastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Bohunice Masarykova Univerzita BRNO

Více

THE ORIGINAL FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA. MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim

THE ORIGINAL FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA. MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim Zpráva o použití přípravku MARLY SKIN v pediatrické praxi při ošetření plenkové dermatitidy a ekzému ze slin Definice:

Více

Paliativní péče péče o terminálně nemocné a umírající doporučený postup pro praktické lékaře

Paliativní péče péče o terminálně nemocné a umírající doporučený postup pro praktické lékaře Paliativní péče péče o terminálně nemocné a umírající doporučený postup pro praktické lékaře Myšlenky pro současnost a budoucnost MUDr.Bohumil Skála,PhD Praktický lékař pro dospělé Brno 2006 Vize Paliativní

Více

Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic

Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Formulář: Vstupní parametry Rok narození Věk Pohlaví Kouření o Kuřák o Bývalý kuřák o Nekuřák Hmotnost pacienta v době diagnózy (kg) Hmotnost pacienta v době

Více

JIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA

JIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA 1 Výskyt akutní plicní embolie Jiří Widimský, Jaroslav Malý 13 2 Patogeneze žilní trombózy a plieni embolie (tromboembolie) Jaroslav Malý, Jiří Widimský 19 2.1.1 Velké chirurgické výkony, zejména ortopedické

Více

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr.

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr. Onemocnění střev Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Říjen 2010 PhDr. Markéta Bednářová Onemocnění střev Dle etiologie dělíme: A. Zánětlivá

Více

Myastenie Gravis Švejková Lucie Kučerová Iva Je relativně vzácná nervosvalová choroba charakterizována abnormální slabostí a únavou po normálním svalovém vypětí. Spouštěcí mechanismy -infekce -těhotenství

Více

Pulsující aerosol. Nová vlna v terapii SINUSitidy. Přesná, účinná a šetrná léčba sinusitidy

Pulsující aerosol. Nová vlna v terapii SINUSitidy. Přesná, účinná a šetrná léčba sinusitidy cesty dýchací Nová vlna v terapii SINUSitidy cesty dýchací Horní LOWER AIRWAYS Pulsující aerosol Přesná, účinná a šetrná léčba sinusitidy PARI SINUS Inhalační léčba akutních i chronických onemocnění horních

Více

Hypertenze v těhotenství

Hypertenze v těhotenství Gynekologicko porodnická klinika MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. Hypertenze v těhotenství Petr Janků Kritické stavy v porodnictví 2010 Praha, 11. 12. 2010 Nomenklatura a klasifikace

Více

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce 1) Riziko srdečně cévního onemocnění Hlavní příčinou úmrtí v Evropě jsou kardiovaskulární (srdečně-cévní) onemocnění. Mezi tato onemocnění

Více

Bc. Marie Bartoszová FN Brno - KARIM

Bc. Marie Bartoszová FN Brno - KARIM Bc. Marie Bartoszová FN Brno - KARIM Umělá plicní ventilace slouží k podpoře dýchání - korekci respirační insuficience 1. typu porucha transportu plynů na alveokapilárním rozhraní, způsobena postižením

Více

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE RADA A POUČENÍ LÉKAŘE Obsah: Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce Vysvětlivky: COC = z anglického

Více

Akutní selhání jater a podpůrné systémy

Akutní selhání jater a podpůrné systémy Akutní selhání jater a podpůrné systémy Jaterní selhání akutní- klinický syndrom s rychlým vývojem poruchy syntetické funkce jater se závažnou koagulopatií chronické /chronická jaterní insuficience/ s

Více

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Základní epidemiologická data Incidence renálního selhání s kreatininem > 1,5

Více

Léčba astma bronchiale

Léčba astma bronchiale Léčba astma bronchiale Karel Urbánek, Ústav farmakologie LF UP v Olomouc 26. října 2011 Astma Úvod 2 agonisté Xantiny Antimuskarinika Kortikoidy Stabilizátory mastocytů a antileukotrieny Astma Chronické

Více

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Edukační materiál Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Přípravek Strattera je indikován k léčbě hyperkinetické

Více

LÉČBA VENTILÁTOROVÉ PNEUMONIE SPOLUPRÁCE INTENZIVISTY A MIKROBIOLOGA

LÉČBA VENTILÁTOROVÉ PNEUMONIE SPOLUPRÁCE INTENZIVISTY A MIKROBIOLOGA LÉČBA VENTILÁTOROVÉ PNEUMONIE SPOLUPRÁCE INTENZIVISTY A MIKROBIOLOGA Chytra I 1., Bergerová T 2. ARK FN v Plzeň 1 Ústav mikrobiologie, FN Plzeň 2 VAP definice, rozdělení spolupráce intenzivisty a mikrobiologa

Více

HLAVNÍ TÉMA / ORPHAN DRUGS. Věra Vávrová 1, Jana Bartošová 1, Libor Fila 2 1. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2

HLAVNÍ TÉMA / ORPHAN DRUGS. Věra Vávrová 1, Jana Bartošová 1, Libor Fila 2 1. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 MOŽNOSTI LÉČBY CYSTICKÉ FIBRÓZY 1. ČÁST Věra Vávrová 1, Jana Bartošová 1, Libor Fila 2 1 Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Cystická fibróza

Více

Transkraniální elektrostimulace jako způsob rehabilitace částo nemocných dětí

Transkraniální elektrostimulace jako způsob rehabilitace částo nemocných dětí Transkraniální elektrostimulace jako způsob rehabilitace částo nemocných dětí Abstrakt V tomto článku se poprvé zkoumala účinnost transkraniální elektrické stimulace (TES) v programu rehabilitace dětí

Více

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI. Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI. Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha IMC symptomatické (kolonizace invaze zánět) signifikantní bakteriurie, pyurie, klinické příznaky

Více

Ošetřovatelská péče v interních oborech 1.

Ošetřovatelská péče v interních oborech 1. Ošetřovatelská péče v interních oborech 1. Studijní opora Mgr. Kateřina Mařanová Liberec 2014 Cíle předmětu Cílem předmětu je seznámit studenty s odlišnostmi léčby a ošetřovatelské péče o nemocné v interních

Více

LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU. MUDr. Miroslava Schützová. 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele

LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU. MUDr. Miroslava Schützová. 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU MUDr. Miroslava Schützová 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele 20. - 21. listopadu 2009 Karlova Studánka ČESKÁ MYELOMOVÁ

Více

Tvrdá tobolka se světle modrým víčkem a světle modrým tělem.

Tvrdá tobolka se světle modrým víčkem a světle modrým tělem. Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls127013/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Orlistat Polpharma 60 mg, tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka

Více

Iktové centrum Nemocnice Znojmo - naše zkušenosti s mezioborovou spoluprácí v péči o pacienty s CMP

Iktové centrum Nemocnice Znojmo - naše zkušenosti s mezioborovou spoluprácí v péči o pacienty s CMP Iktové centrum Nemocnice Znojmo - naše zkušenosti s mezioborovou spoluprácí v péči o pacienty s CMP MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D. zástupce ředitele pro LPP, Nemocnice Znojmo MUDr. Vladislav Kopecký, MUDr.

Více

Téměř polovina Evropanů se mylně domnívá, že antibiotika působí proti nachlazení a chřipce

Téměř polovina Evropanů se mylně domnívá, že antibiotika působí proti nachlazení a chřipce TISKOVÁ ZPRÁVA 18. 11. 2014 Téměř polovina Evropanů se mylně domnívá, že antibiotika působí proti nachlazení a chřipce U příležitosti již sedmého Evropského antibiotického dne, který se koná každoročně

Více

Doporučený postup č. 3. Genetické laboratorní vyšetření v reprodukční genetice

Doporučený postup č. 3. Genetické laboratorní vyšetření v reprodukční genetice Účinnost k 1. 12. 2014 Doporučený postup č. 3 Genetické laboratorní vyšetření v reprodukční genetice Stav změn: 1. vydání Základním předpokladem genetického laboratorního vyšetření v reprodukční genetice

Více

Význam včasné léčby nemocných s CHOPN

Význam včasné léčby nemocných s CHOPN Význam včasné léčby nemocných s CHOPN František Salajka Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do Chronická obstrukční plicní nemoc

Více

RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL

RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL STUDIE K HODNOCENÍ NUTRIČNÍCH FAKTORŮ U ZDRAVÝCH JEDINCŮ 1) Rok 2007 proběhla studie (Praha,Brno) a) 1087 dětí ve věku 4-6 let

Více

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI Příušnice Samostatná práce Informatika a výpočetní technika KIV/IFYER jmeno a prijmeni Obsah 1 Příušnice

Více

RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL

RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL STUDIE K HODNOCENÍ NUTRIČNÍCH FAKTORŮ U ZDRAVÝCH JEDINCŮ 1) Rok 2007 proběhla studie (Praha,Brno) a) 1087 dětí ve věku 4-6 let

Více

Trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v těhotenství Trombocytopenie v těhotenství doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Definice normální počet trombocytů u netěhotných žen 150-400 x 10 9 /l v těhotenství

Více