Periferní nervový systém

Transkript

1 Periferní nervový systém Romana Lavičková Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2 Nervový systém CNS PNS Mozek Mícha Mozkomíšní nervy Vegetativní nervy Hlavové nervy Míšní nervy Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

3 Periferní nervový systém CNS mozek a mícha (A) PNS hlavové nervy (B1) míšní nervy (B1) vegetativní nervy (B2)

4 Rozdělení z hlediska Fyziologického Anatomického Somatický systém Viscerální (autonomní) systém Hlavové nervy Míšní nervy Vegetativní nervy

5 Periferní nervový systém Somatický systém Aferentní senzitivní a senzorické informace (hmat, bolest, polohocit, zrak atd.) Eferentní ovládání kosterních svalů Autonomní systém Aferentní senzitivní informace z viscerálních org. Eferentní ovládání hladkých svalů, srdce a exkretorických žláz

6 Periferní nervový systém Hlavové nervy (12) jádra v mozkovém kmeni (s výjimkou 1. a 2.) Míšní nervy (31) Vegetativní nervy Sympatikus torakolumbální Parasympatikus - kraniosakrální

7 parasymaptikus symaptikus McKinley, 2012

8 Etáže PNS 1) Kořeny (zadní kořen, přední kořen) 2) Plexus 3) Periferní nerv (motorický-sensitivní-smíšený) 4) Nervosvalová ploténka 5) Sval

9 Schéma PNS

10 Schéma míšního nervu viscerosenzitivní somatosenzitivní somatomotorická visceromotorická Hudák, 2013

11 1, Kořeny Přední kořen míšní: převážně axony druhých motoneuronů a vegetativní vlákna Zadní kořen míšní: axony senzitivních neuronů Spojení kořenů!!! v meziobratlovém otvoru - míšní nerv

12 2, Plexus

13 3, Periferní nerv Ambler, 2013

14 Axony s myelinovou pochvou Vnitřní vazivový obal (endoneurium) Střední vazivový obal (perineurium) Vnější vazivový obal (epineurium)

15 3, Periferní nerv 1. motorické 2. senzitivní 3. vegetativní 4. smíšené (většina periferních nervů) Ambler, 2013

16 4, Nervosvalová ploténka McKinley, 2012

17 5, Sval McKinley, 2012

18 Motorická jednotka = jeden motoneuron spolu se všemi svalovými vlákny, která jsou tímto motoneuronem inervována McKinley, 2012

19 Motorická jednotka = jeden motoneuron spolu se všemi svalovými vlákny, která jsou tímto motoneuronem inervována Ambler, 2013

20 Svalové vřeténko Monosynaptický reflex stretch, fázický, proprioceptivní Začne se natahovat aktivace agonisty Gama motoneuron + RF přednastavují napětí Golgiho šlachové tělísko Zde přes interneuron pomalejší rychlost vedení Vyšší práh dráždivosti nutná vyšší intenzita Zvýší se napětí aktivace antagonisty Aby nedošlo k přetržení šlachy agonisty! Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

21 Areae nervorum Area nervina sensitiva oblast periferie senzitivně inervovaná jedním periferním nervem (kůže, útroby a svaly) Area nervina motorica oblast svalů motoricky inervovaná jedním periferním nervem

22 Areae radiculares Area radicularis sensitiva oblast periferie senzitivně inervovaná jedním zadním míšním kořenem = DERMATOMY (oblast kůže), vnitřní orgány a svaly Area radicularis motorica oblast svalů motoricky inervovaná z jednoho předního míšního kořene = MYOTOMY

23 Dermatom C5 Dermatom C6 Area nervina senzitiva C5-C6 Hudák, 2013

24 Dermatomy Area nervina s. Hudák, 2013

25 Terminologie Neuropatie - obecný pojem značící poruchu periferních nervů Mononeuropatie: postižení jednoho periferního nervu zevní trauma otevřená, uzavřená komprese vnější, vnitřní = úžinové syndromy Jiné příčiny : iatrogenní, infekční, ischemické, metabolické, endokrinní Polyneuropatie: difúzní vícečetné postižení periferních nervů Radikulopatie postižení spinálního kořene Plexopatie postižení plexu

26 Poškození PNS - etáže Radikulopatie Mononeuropatie Polyneuropatie Myastenický syndrom Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Myopatie

27 Mononeuropatie Periferní nerv je nejčastěji smíšený Postižení: motorické senzitivní autonomní sl.

28 Poškození nervu-klasifikace podle Seddona 1. Neurapraxie přechodná porucha; spontánní úprava nejpozději do 3-6 týdne od vzniku parézy 2. Axonotméza přerušení kontinuity axonů se zachováním podpůrných tkání (endoneuria, epineuria); Wallerova degenerace; spontánní reinervace do 4-8 měsíců v závislosti na lokalizaci poranění (1mm/den) 3. Neurotméza anatomické přerušení kontinuity nervu včetně endoneuria u těžších i perineuria a fasciklů úplné přerušení; Wallerova degenerace; často nutná revize

29 Poškození nervu-klasifikace podle Sunderlanda Neurotméza rozdělení na 3 podskupiny: 1. přerušení endoneuria bez poškození perineuria 2. poškození perineuria a fasciklů, ale ne epineuria (od tohoto stupně bez revize špatná prognóza) 3. kompletní přerušení nervu včetně endo, peri- i epineuria

30 Wallerova degenerace Wallerova Seddon Sunderland fibrilace regenerace Úprava neurapraxie 1.st-funkční blok ne ne ne týdny axonotméza neurotméza 2.st.-přerušení axonů 3. st.-endo+axon 4.st.-peri+fascikly 5.st.-epi+nerv ano ano ano ano ano (za 2-3 t) ano ano ano spontánní může být spontánní po resekci a sutuře jen po sutuře (6) měsíce (4-8) měsíce, roky 6. parciální léze ano většinou dle stupně ano 7. iritační léze

31 Ambler, 2013

32 Wallerova de/regenerace Klíčová role = Schwannovy buňky(sb): prozánětlivý cytokin + transport k makrofágům Během 24 hodin odstranění degen. axonu i myelinu degenerace Sloupec kolabovaných SB = Büngnerovy pruhy (vodiče) regenerace (1mm/den) McKinley, 2012

33 Wallerova degenerace x regenerace McKinley, 2012

34 Heteroinervace sv. vlákna nejsou přesně inervována z původních motorických bb. Reakce na poškození Ambler, 2013

35 Periferní - chabá paréza porucha volní hybnosti (inervační oblast příslušného motoneuronu - myotom) nižší svalový tonus hypotonie až atonie nižší (hyporeflexie) až vymizelé (areflexie) napínací reflexy svalová hypotrofie až atrofie fascikulace (při poškození gangliových buněk II. motoneuronu)

36 1. Poškození senzitivního nervu Iritační symptomy pozitivní senzitivní příznaky parestezie dysestezie Zánikové symptomy negativní senzitivní příznaky hypestezie anestezie bolest

37 2. Poškození motorického nervu Iritační symptomy záškub příslušných příčně pruhovaných svalů (periferní myoklonie) Zánikové symptomy hypotonie až atonie svalu hypotrofie až atrofie svalu hypo až areflexie

38 3. Poškození smíšeného nervu různé kombinace příznaků léze senzitivních a motorických vláken navíc známky postižení vegetativních vláken

39 Klinická diagnostika Klinickým projevem poškození CHABÁ PARÉZA!!! Držení Konfigurace Trofika Hybnost (PROM, AROM) Tonus Síla svalová Neurologické vyšetření

40 Anamnéza Vyšetření Pečlivé vyšetření všech kvalit a modalit čití (zakreslení do inervačních oblastí) Poruchy čití=komplikující faktor rehabilitace bezpečnost porucha čití + trofika snížení informace z periferie = narušení regulačních systémů nutná sumace podnětů (facilitace + vhodné syntetické techniky)

41 Vyšetření Elektrodiagnostika (EMG, I/t křivka) Svalový test (vyšetření porušené inervační oblasti) Funkční zkoušky (cílená aktivace svalových skupin zásobených jedním periferním nervem) Goniometrie postižených segmentů Zhodnocení lokomočních a manipulačních schopností pacienta (ADL)

42 Polyneuropatie jeden z nejčastějších v klinické neurologické praxi Heterogenní skupina poruch Polyneuropatie Diabetes Infekce Dysimunitní příčiny Hereditární příčiny Toxické vlivy (př. alkohol) Nutriční deficience Maligní procesy Axonální neuropatie (toxické vlivy, malnutrice atd.) Demyelinizační neuropatie (autoimunitní, zánětlivé vlivy)

43 Polyneuropatie hypestezie, parestezie akra končetin postižené vibrační čití snížení až vyhasnutí napínacích reflexů svalová slabost nerespektující distribuci area nervina (nejčastěji akrálně), často se manifestuje až po poruše čití hypotrofie (atrofie) těžší formy - motorické léze ve smyslu chabé paraparézy Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

44 Polyneuropatie Tenká vlákna porucha čití pro bolest a teplo Silná vlákna porucha propriocepce a vibračního čití Senzitivní ataxie Vyšetření viz výše Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

45

46 Plexopatie Svalová slabost a hypotonie Poruchy čití v distribuci neodpovídající area nervina, radicularis rozsáhlejší, plurisegmentální Horního typu (C5-6) - dobrá ruka na ochrnutém rameni, areflexie Dolního typu (C8-Th1) - ochrnutá ruka na dobrém rameni a paži Horního typu (Th12-L4) - porušena ADD, FLX stehna, EXT hlezna Dolního typu (L4-Co) - porušená hybnost hlezna a nohy

47 Radikulopatie Postižení zadního kořene porucha čití bolest v distribuci area radic. není svalová slabost, nejsou fascikulace Postižení předního kořene svalová slabost v distribuci area radicularis fascikulace není porucha čití, není bolest Více viz přednáška vertebrogenní syndromy

48 Myastenický syndrom autoimunitní postižení nervosvalové ploténky - destrukce receptorů na postsynaptické m. svalová únava, slabost závislá na předchozí námaze kolísání symptomatiky není porucha čití není bolest normální svalový tonus normální reflexy proprioceptivní normální trofika svalů Vyšetření: EMG, slabost při opakovaných pohybech, protilátky v krvi

49 Myastenický syndrom svaly (nn. craniales), šíjové a proximální sv. KK Změny v hlase Obtíže s polykáním a žvýkáním Dechové obtíže Obtíže s řečí Hypomimie Padající hlava Slabost očních svalů Únava Symptomy Myasthenia gravis Problémy se zvedáním předmětů, chůzí do schodů Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

50 Myopatie Primárně postižený sval Svalová slabost Proximální svalové skupiny ( převážně symetrické) Méně často akrální svalstvo Reflexy snížené (obvykle nejsou vyhaslé) Nejsou poruchy čití

51 Myopatie Svalstvo obličeje Kontraktury Hypomimie Tapíří ústa Pseudo hypertrofie Kardio - respirační obtíže Hyperlordóza bederní Kolébavá myopatická chůze scapula alata Symptomy Myopatie Myopatický šplh (Gowersovo znamení) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

52 Základní!!! odlišnosti mezi periferním a centrálním postižením Parametr Periferní léze Centrální léze Proprioceptivní reflexy Svalový tonus Pyramidové jevy irit. Poruchy čití Svalová atrofie Fascikulace Svalová slabost (area radic., nerv.) (area radic., nerv.) (velké oblasti) (pozdní, z inaktivity) (velké oblasti)

53 Plexus cervicalis (rr. ventrales C1-4) Senzitivně: krk, horní část hrudníku k bradavkám, rameno po akromion Hudák, 2013

54 Plexus cervicalis (rr. ventrales C1-4) Motoricky: hluboké svaly krku a dolní 2/3 trapézu Hudák, 2013

55 PARS INFRACLAVICULARIS Plexus brachialis (rr. ventrales C5-TH1) PARS SUPRACLAVICULARIS PARS SUPRACLAVICULARIS Hudák, 2013

56 Pars supraclavicularis N. thoracicus longus (C5-7) m. serratus anterior povrchně anterolaterálně na hrudníku Léze M scapula alata, S není elevace HK do vertikály N. suprascapularis (C4-6) m. supra a infraspinatus skrz incusura scapulae Léze (vzácné, někdy úžinový syndrom) M oslabená abdukce paže a zevní rotace v rameni S není

57 Pars inraclavicularis F. posterior všechny tři dorzální větve trunků (n. radialis a n. axillaris extenzory) F. lateralis ventrální větve C5-7 (n. musculocutaneus a část n. medianus - flexory) F. medialis centrální větve C8-Th1 (část n. medianus a n. ulnaris - drobné svaly ruky)

58 n. axillaris(c5-c6) po m. subscapularis, obtáčí krček humeru k m. deltoideus traumata (pády na rameno), luxace a fraktury humeru M oslabená abdukce a elevace paže (hlavně nad 30 ), viditelná atrofie svalu S okrsek nad svalem Hudák, 2013

59 n. musculocutaneus(c5-c7) Izolované postižení výjimečné M oslabená supinace a flexe lokte S radiální strana předloktí Hudák, 2013

60 n. radialis(c5-c7) po humeru laterálně, u epikondylu radia se dělí na r. profundus a r. superficialis Hudák, 2013

61 n. radialis(c5-c7) Léze v oblasti sulcus n. radialis (vysoké berle, spánek, alkohol) Fraktury humeru, repozice Fraktury, luxace loktu Úžinové syndromy syndrom supinátorového kanálu M oslabena extenze v lokti, dorzální flexe ruky, extenze prstů, abdukce a extenze palce S dorzum paže a předloktí, dorzální okrsek mezi 1. a 2. metakarpem

62 n. radialis(c5-c7) zkouška pěsti při EXT lokti (přepadává palmárně) palec nahoru (m. abd. pollicis ) kapkovitá ruka, příznak labutí šíje

63 n. ulnaris(c8-th1) vnitřní strana paže, dorzální strana mediálního epikondylu humeru (povrchně), první motorické větve (radiální strana os pisiforme zápěstí (povrchně), obloukově od hypothenaru k thenaru Hudák, 2013

64 n. ulnaris(c8-th1) léze v oblasti lokte - fraktury, luxace, operace Úžinové syndromy syndrom kubitálního tunelu (FCU) Tinelův příznak syndrom Guyonova kanálu (os pisiforme) S zápěstí ulnárně palmárně po ½ 4. prstu a ulnárně dorzálně zápěstí po ½ 3. prstu M viz níže

65 n. ulnaris(c8-th1) Fromantova zkouška add palce (extendovaný palec a ukazovák drží papír) Lusknutí Abdukce malíku Abd x add prstů drápovitá ruka semiflexe 4. a 5. prstu, abdukce 5. prstu, atrofie všech interoseálních svalů Sestřihnout videa

66 n. medianus(c5-th1) spolu s a. brachialis, v lokti mezi hlavy m. pronator teres, radiálně od šlachy m. palmaris longus Hudák, 2013

67 n. medianus(c5-th1) léze v oblasti axily častěji traumata v oblasti zápěstí M částečná atrofie thenaru, oslabena palmární abdukce palce při vysokém prox. postižení neudělá flexi posledního článku 1. a 2. prstu S dlaňová strana ruky od palce až po radiální polovinu prsteníku + dorza posledních článků 2. a 3.prstu

68 Úžinové syndromy n. medianus(c5-th1) syndrom pronátorového tunelu syndrom karpálního tunelu!!! (nejčastější ze všech) komprese pod retinaculum flexorum dominují senzitivní příznaky (v noci, v klidu) Tinelův (poklep) Phalenův příznak (flexe zápěstí 1-2min)

69 n. medianus(c5-th1) Zkouška mlýnku Zkouška láhve OK sign (místo toho špetka) kazatelská, opičí ruka

70 Plexus lumbalis (rr. ventrales TH12-L4) Hudák, 2013

71 n. cutaneus femoris lateralis (L2-L3) probíhá mediálně od spina iliaca anterior pod ligamentum inguinale úžinový syndrom meralgia paresthetica

72 n. femoralis(l2-l4) Průběh mezi m. psoas a iliacus (rr.musculares) pod lig.inguinale Traumata fraktury, luxace Komprese a distenze nervu při gynekologických a chirurgických výkonech Synoviální cysty kyčelního kloubu Radioterapie Úžinový syndrom (fascie m. psoas, iliacus, lig. Ilioinguinale)

73 n. femoralis(l2-l4) Zkouška chůze v mírném podřepu Dřep Chůze do schodů Zkouška Mingazzini Patelární hyporeflexie nezastupitelný při chůzi Poškození M flexe kyčle nelze vykročit extenze kolene podklesávání a nestabilita kolene S ventrální stehno, vnitřní strana bérce

74 n. obturatorius(l2-l4) Nebývá často poškozený Hudák, 2013

75 Plexus sacralis (rr. ventrales L4-Co) Hudák, 2013

76 Plexus sacralis (rr. ventrales L4-Co) Hudák, 2013

77 n. ischiadicus(l4-s3) prochází foramen ischiadicum maius a foramen infrapiriforme, poté mezi tuber ischiadicum a trochanter maior, těsně za dorzální plochou kyčelního kloubu Klinický obraz léze n. ischiadicu je dán současnou parézou n. peroneus a tibialis Úžinový syndrom m. piriformis bolesti a ztuhlost v oblasti hýždě, někdy bolest distálně v lýtku

78 n. peroneus communis(l4-s1) Hudák, 2013

79 n. peroneus communis(l4-s1) zadní strana stehna (různě vysoko) do podkolenní jamky k hlavičce fibuly (povrchově), vstupuje pod m. peroneus longus, kde se dělí na větev povrchovou a hlubokou Trakční poranění v oblasti kolenního kloubu Zevní komprese (anestezie, dlahy, sádry) Úžinové syndromy vzácné (přední a later. kompartment syndrom pod retinac. exten.) X dif. diagnostika kořenový sy L5 Zkouška chůze po patách Zkouška everze

80 n. tibialis(l5-s2) Hudák, 2013

81 n. tibialis(l5-s2) Skrz zadní skupinu lýtkových svalů, na povrch za vnitřním kotníkem pod retinaculum flexorum Izolovaná léze vzácná Traumata v oblasti vnitřního kotníku Úžinový syndrom tarzálního tunelu (pod retinaculum flexorum lic. lacinatum) Zkouška stoje, chůze na špičkách Zkouška inverze nohy Hyporeflexie Achillovi šlachy

82 Děkuji Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze