Radiologická diagnostika retinovaneho stálého horního. Radiological diagnostics of impacted permanent

Transkript

1 ročník 11 č Odborná práce ORTODONCIE Radiologická diagnostika retinovaneho stálého horního Špičáku I. část - typy rentgenových snímků Radiological diagnostics of impacted permanent maxillary canine - Part I - different radiographs MUDr. Pavlína Černochová*, MUDr. Karin Kaňovská** *Ortodontické oddělení, Stomatologická klinika FN u sv. Anny a LF MU v Brně """Oddělení dentoalveolární chirurgie, Stomatologická klinika FN u sv. Anny a LF MU v Brně *Orthodontic Department, Clinic of Stomatology, University Hospital "U sv.anny", and Medical Faculty of Masaryk University in Brno **Dentoalveolar surgery Department, Clinic of Stomatology, University Hospital "U sv. Anny", and Medical Faculty of Masaryk University in Brno Souhrn Diagnostika retinovaneho stálého horního špičáku je založena na kombinaci klinického a radiologického vyšetření. Množství informací získaných z klinického vyšetření je různé, proto bývá doplněno radiologickým vyšetřením, jehož úkolem je poskytnout komplexní informaci o skutečné poloze a morfologii retinovaneho stálého horního špičáku a o jeho vztahu k okolním stálým zubům a k okolním anatomickým strukturám. Na základě těchto informací je možné rozhodnout o nejvhodnější možnosti léčby. Cílem tohoto sdělení je podat přehled o jednotlivých typech rentgenových snímků, používaných v diagnostice retinovaneho stálého horního špičáku. Jsou uvedeny jejich výhody a nevýhody, resp. omezení.(ortodoncie 2002,11, č. 3, s. 30) Summary Diagnostics of impacted permanent maxillary canine is based on the combination of clinical and radiological examination. Information obtained through clinical examination is varied, therefore it is usually complemented with radiological examination which gives complex information on the actual position and morphology of an impacted permanent maxillary canine and on its relation to the surrounding permanent teeth and anatomical structures. On the basis ofsuch information it is then possible to decide about the most suitable way oftreatment. The aim ofthis reporf is to give a survey ofdifferent types of radiographs ušed in the diagnostics of impacted permanent maxillary canine. The relative merits of these techniques as well as their limitations are discussed.(o\todoncie2002,11, č. 3, s. 30) Klíčová slova iretinovaný špičák, radiologické vyšetření, apikálnírentgenový snímek, okluznírentgenový snímek, orfopantomogram. Key words: impacted canine, radiographic examination, periapical radiograph, occlusal radiograph, orfhopantomogram. 30

2 ORTODONCIE Odborná práce ročníku č Úvod Pokud nález při klinickém vyšetření dá podnět k podezření na retenci stálého horního špičáku, je indikováno radiologické vyšetření, které musí poskytnout komplexní informaci o skutečné poloze retinovaného stálého horního špičáku v čelisti, která je nezbytná pro stanovení správného léčebného plánu (1). Důležitou roli hraje vzdálenost korunky retinovaného zubu od okluzníroviny a vzdálenost od svého místa vzubním oblouku. Čím delšíjsou tyto vzdálenosti, tím komplikovanější a déletrvající bude ortodontické zařazování zubu. Znalost polohy korunky retinovaného zubu a jejího vztahu ke kořenům okolních stálých zubů je důležitá z hlediska odhadu možných resorpcí těchto kořenů. Platí, že čím těsnější je tento vztah, tím větší bude pravděpodobnost resorpce. Poloha hrotu kořene retinovaného zubu a jeho morfologie ovlivňuje podstatným způsobem rozhodnutí, zdali je možné retinovaný zub ortodonticky zařadit. Jedličková (2) uvádí, že pokud je hrot kořene retinovaného špičáku téměř na správném místě, lze úspěšně zařadit i zuby značně dislokované. Potřebu znát vzhled kořenového hrotu zdůrazňuje Adam (3), který uvádí, že zakřivení apikální části kořene může být příčinou neúspěchu ortodontického zařazování retinovaného stálého špičáku do oblouku. Ze známé polohy korunky a polohy hrotu kořene je možné představit si průběh a sklon podélné osy retinovaného špičáku. Znalost skutečné polohy retinovaného špičáku usnadní chirurgickou extrakci, pokud je indikována. Zároveň je užitečná pro ortodontistu, který si na základě přesné znalosti skutečné polohy retinovaného špičáku v čelisti může lépe představit a naplánovat biomechaniku ortodontického pohybu při jeho zařazování do okluze. Radiologickým vyšetřením má být zjištěna přítomnost patologických změn, které se mohou vyskytnout v souvislosti s retinovaným špičákem. Nejčastějšími patologickými stavy jsou hypercementóza (Obr. 1), ankylóza, zahnutí apikální části kořene, cystické změny (Obr. 2), resorpce kořenů sousedních stálých zubů (Obr. 3) a resorpce korunky retinovaného špičáku (Obr. 4). Tyto stavy většinou komplikují až znemožňují ortodontické zařazení retinovaného špičáku do zubního oblouku. Z tohoto důvodu je nutné tyto možné patologické stavy odhalit již před stanovením léčebného plánu, a tak se vyhnout neúspěchu nevhodně indikované ortodontické léčby, která bývá v případě retinovaného horního stálého špičáku náročná a dlouhotrvající. Nejčastější typy rentgenových snímků: 1. apikální intraorální rentgenový snímek 2. okluzní intraorální rentgenový snímek 3. panoramatický rentgenový snímek - ortopantomogram (OPG) 4. boční kefalometrický snímek Introduction Ifthefindingsoftheclinicalexaminationsuggestthere might be an impacted permanent maxillary canine, radiographic examination is indicated to furnish complex qualitative information on the actual position of the impacted permanent maxillary canine in the jaw. This is inevitable for the formulation of a suitable pian of treatment (1). The distance of impacted tooth crown from occlusal plane and the distance from the right position in the dental arch play an important role. The longer the distances the more complicated and longer process of orthodontic movement of the tooth. It is important to know the position of the impacted tooth crown and its relation to the rootsofsurrounding permanent teeth becauseofthepossibility to assessthe potential roots resorption. The rule is that the more tight the relation is the more probable the resorption. Position of the root apex of the impacted tooth and its morphology affects considerably the decision whether alignment of the impacted tooth is possible or not. Jedličková (2) states that if the root apex of the impacted tooth is almost correctly positioned, then it is also possible to successfully pláce teeth dislocated even to a great extent. Adam (3) puts the emphasis on the fact that it is necessary to know the shape of root apex. He says the bending of root apex may result in unsuccessful orthodontic alignment of the impacted permanent canine intothe dental arch. If we know the position of crown and the position of root apex it is possible to guess the course and inclination of the longitudinal centre line of the impacted canine. Awareness of the actual position of the impacted canine facilitates surgical extraction - if it is indicated. It is also useful for an orthodontist who - when informed of the accurate position of the impacted canine in the jaw - is able to better predict and pian biomechanics of orthodontic movement of the tooth into occlusion. Radiographic examination should reveal pathologicalchangeswhich may accompany the impacted canine. Among the most frequent pathological entities wemayfind hypercementosis(fig.i), ankylosis, bending of root apex, changes due to cysts (Fig.2), resorption of roots of adjacent permanent teeth (Fig.3) and resorption of the crown of the impacted canine (Fig.4). These alterations usually complicate or even disable orthodontic treatment of the impacted canine into dental arch. For this reason it is necessary to reveal the potential pathologies before the pian of treatment is formulated. Thus we may avoid unsuitable orthodontic treatment that - in čase of impacted permanent maxillary canine - is demanding and long. The most frequent types of radiographs 1. periapical intra-oral radiograph 2. occlusal intra-oral radiograph 3. panoramic radiograph - orthopantomogram (OPG) 4. lateral cephalogram 31

3 ročník 11 č Odborná práce ORTODONCIE ad 1. apikální intraorální rentgenový snímek V české terminologii se pro tento typ snímku nepřesně používá název intraorální rentgenový snímek. Bývá exponován podle Cieszynského pravidla (4) tak, že centrální paprsek je směřován kolmo k imaginární rovině, která půlí úhel mezi podélnou osou zubu a rovinou filmu. Tímto je docíleno minimálního zkreslení a zub je zobrazen nejvýhodněji, ovšem bez vztahu k jeho poloze v prostoru čelisti. Výhody: - široká dostupnost - nízká cena - kvalita zobrazení - snímky dobré výrobní kvality poskytujíobraz se zřetelnými detaily jednotlivých struktur. Tento rentgenový snímek by měl dobře informovat o periodontální štěrbině a anatomii apikální oblasti. - nízká expozice jednoho snímku Nevýhody: - dvojrozměrné zobrazení trojrozměrné skutečnosti - Jako klasický rentgenový snímek podává pouze dvojrozměrné informace, chybí informace o příčném průřezu a jednotlivé struktury se na snímku překrývají (5). K získání představy o uložení sledovaného retinovaného špičáku v prostoru horníčelisti je nutné použít některou radiologickou lokalizační metodu. - malá velikost - Apikální rentgenový snímek má z důvodu nutné manipulace v ústech formát 4x3cm. Zároveň je však malá i zobrazovaná oblast (Obr. 5). Pro hodnocení polohy neprořezaného zubu a zjištění všech potřebných informací je pak potřeba více snímků (2,3,6,7,8,9,10,11,12,13). Tím se zároveň zvyšují náklady vyšetření a celková dávka radiace. - špatná manipulace v ústech - Pacient při expozici přidržuje rentgenový snímek v ústech prstem, kvalita zobrazení je tedy závislá na jeho spolupráci. U pacientů se zvýšeným dávivým reflexem a u malých dětí nelze někdy tento snímek zhotovit. - omezení způsobená anatomií čelistí - Rozsah vyobrazené oblasti je ovlivněn tvarem patra, šířkou zubního oblouku a sklonem zubů. - zkreslení obrazu - Anatomické podmínky dutiny ústní rovněž způsobují určitou míru zkreslení (5). - nereprodukovatelná zobrazovací geometrie - Není možné zhotovit dva úplně stejné apikální rentgenové snímky stejné oblasti, což může být problémem pro dlouhodobé sledování nebo opakované radiologické kontroly dané oblasti (5). - horší hygiena - Jako intraorální rentgenový snímek bývá hodnocen jako snímek s horší hygienou ve srovnání se snímky extraorálními. Ad 1. Pariapical intra-oral radiograph Sometimes, in the Czech terminology, a bit vague term is ušed for this type of radiograph - intra-oral radiograph. It is usually taken according to Cieszynskís principle (4), i.e. centrál ray is perpendicularto an imaginary plane bisecting the angle between the long axis of the tooth and the film plane. This technique produces the minimum of distortion, and the tooth is displayed form the angle of best advantage, however, without any relation to its position in the jaw. Advantagess: - Availability - Low costs - Quality of resolution - good quality radiographs present distinct details of individual structures. The radiograph should provide good information on periodontal ligament and on anatomy of periapical area. - Low exposure of an individual radiograph Disadvantages: - Two-dimensional representation of a three-dimensional object. As a traditional radiograph, it brings only two-dimensional information, while information on lateral cross-section is missing, and individual structures overlap each other in the radiograph (5). To accurately pinpoint the position of the clinically invisible canine within maxilla it is necessary to apply some of methods of radiologie location. - Small size - Periapical radiograph is of the formát 4 x 3 cm, this is due to necessary manipulation in mouth cavity. At the samé time the visualized area is rather small (Fig.5). Therefore, to be able to assess the position of the impacted tooth and get all the information needed more radiographs are inevitable (2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). This leads to higher costs of examination and higher amount of radiation. - Bad manipulation in mouth - During the exposure, a patienfs finger holds a radiograph in the mouth, therefore the quality of representation depends on his/her cooperation. In patients vulnerable to vomiting and in young children this type of radiograph is sometimes impossible to také. - Limitations due to the anatomy of jaws - The extent of an area visualized is influenced by the shape of palatě, width of the dental arch and inclination of teeth. - Radiograph distortion - Anatomy of the oral cavity also affects some extent of distortion (5). - Display geometry cannot be reproduced - It is impossible to také two identical periapical radiographs of exactly the samé area. This might be a problém in a long-term follow-up or in repeated radiological controis of the given area (5). - Worse hygieně - Intra-oral radiographs are executed under worse hygienic conditions than extra-oral ones. 32

4 ORTODONCIE Odborná práce ročníku č ad 2. okluzní intraorální rentgenový snímek V naší terminologii bývá užíván také název skusový" rentgenový snímek. Přední (standardní) okluzní rentgenový snímek horní čelisti je exponován tak, že pacient fixuje film mezi zuby ve skusu, tedy v linii okluzní roviny. Tubus rentgenového přístroje se téměř dotýká hřbetu nosu ve střední čáře obličeje a je angulován tak, že centrální paprsek dopadá na rentgenový film pod úhlem 70 až 75 (Obr. 6). Šikmý okluzní rentgenový snímek se od předního liší v tom, že tubus je zacílen na oblast špičáku, resp. premolárů (Obr. 7). Výhody okluzního snímku: - kvalita zobrazení - Přesná kresba detailů je srovnatelná s apikálním snímkem. - dostatečná velikost - Okluzní snímky jsou exponovány na rentgenový film o velikosti 5,7x7,6 cm, což umožnízobrazit oblast dostatečného rozsahu, zpravidla celý retinovaný špičák se sousedními anatomickými strukturami. - nízká dávka radiace - Expoziční parametry jsou stejné jako pro apikální snímky. - široká dostupnost - Ke zhotovení okluzních snímků je potřeba pouze dentální rentgenový přístroj bez speciálního zařízení. - dobrá manipulace v ústech - Pacient drží rentgenový film ve skusu mezi horním a dolním zubním obloukem. - anatomie čelistí neomezuje zobrazení - Tvar patra neovlivňuje velikost a polohu zobrazované oblasti. - částečně reprodukovatelná geometrie snímku - Rentgenový film je fixován při každé expozici stejně. Reprodukovatelnost geometrie je tedy dána schopností docílit stejnou centraci a angulaci centrálního paprsku. Nevýhody okluzního snímku: - dvojrozměrný záznam trojrozměrné skutečnosti - Stejně jako apikální nebo jiný klasický rentgenový snímek zobrazuje skutečnou situaci pouze dvojrozměrně, chybí informace o příčném průřezu. K přesné lokalizaci útvaru uvnitř čelisti je nutné použít některou z radiologických lokalizačních metod. - zkreslení a přemístění - Jednotlivé vyobrazené anatomické struktury jsou různě zkresleny (zkráceny nebo prodlouženy) a přemístěny na obraze čelisti. Délkové a polohové parametry nelze hodnotit na okluzním rentgenovém snímku. Ale naopakzkreslení a přemístění lze využít pro lokalizační paralaxní metodu. Z tohoto úhlu pohledu se tedy jedná o relativní nevýhodu. - vyšší cena - Prodejní cena jednoho okluzního snímku je vyšší než apikálního snímku. - horší hygiena-jako intraorálně zhotovovaný snímek má horší hygienu než extraorální snímky. Ad 2. Occlusal intra-oral radiograph In ourterminologytheterm "bite" radiographissometimes ušed. Front (standard) occlusal radiograph of maxilla is taken such that the patient holds the film between the teeth in occlusion, i.e. in the line of occlusal plane. The X-ray tube almost tips the ridge of the nose in the centrál facial line and it is angulated so that the centrál ray relates to the film at an angle of (Fig.6). Oblique occlusal radiograph differs in that the tube is focused on the canines or premolars regions (Fig.7). Pros: - Quality of representation - Precise tracing of details is comparable to periapical radiograph. - Suitable size - Occlusal radiographs are taken onto the film of the formát 5.7 x 7.6 cm which allows to visualize the region to a sufficient extent, usually the whole impacted canine and adjacent anatomical structures - Low dose of radiation - Parameters of exposure are the samé as those of the periapical radiographs. - Availability - To také occlusal radiographs one needs only dental X-ray apparatus without any specific equipment. - Good manipulation in the oral cavity - The patient holds the film in occlusion between mandibulararch and maxillary arch. - Anatomy of jaws has no effect on the display - The shape of palatě does not influence the size or position of the visualized area. - Display geometry can be partially reproduced - The X-ray film is fixed during each exposure in the samé way. Therefore, it is possible to achieve the samé centralization and angulation of the centrál ray. Contras: - Two-dimensional representattion of a three-dimensional object-asin periapical orothertraditional radiographs it visualizes the situation only as two-dimensional, the information on lateral cross-section is missing. It is therefore necessary to apply some methods of radiological location to be ableto precisely locate the structure within the jaw. - Distortion and displacement - Individual anatomical structures are different as for their distortion (either shortened or lengthened) and displacement in the image of the jaw. The parameters of length and position cannot be assessed in this type of radiograph. On the other hand, distortion and displacement may be ušed in parallax method. From this point of view it may be considered a relative advantage - Higher costs - Selling price of an occlusal radiograph is higher than in periapical radiograph. - Worse hygieně - Any intra-oral radiograph is, of course, worse - from this point of view - than extraoral radiographs. 33

5 ročník 11 č Odborná práce ORTODONCIE Vertex/pravý (vertex/true) okluzní snímek (Obr. 8) bývá exponován tak, že centrální paprsek probíhá paralelně s podélnou osou středních řezáků. Takto jsou řezáky zobrazeny v jejich příčném průřezu jako malé kruhy s drobným koncentrickým kruhem v centru (dřeňovou dutinou). Zub přemístěný palatinálně nebo vestibulárně bude mimo oblouk malých kruhů (příčných řezů zubů). Zub skloněný, který není paralelníse svými sousedy se ukáže elipticky, přičemž větší rozměr elipsy znázorňuje průběh podélné osy skloněného zubu. Z tohoto snímku není dostupná žádná informace o výšce sledovaného objektu v čelisti. Při expozici vertex okluzního snímku musí být tubus rentgenového přístroje umístěn nad vrcholem lebky. Centrální paprsek prochází kraniem, mozkem, bazílebnía maxillou. Tím jsou dány nevýhody tohoto snímku: - významná ztráta jasnosti obrazu - potřeba speciálního zařízení - kazety se zesilujícím filtrem a tvrdý film. Jinak by expoziční čas musel být dlouhý a hrozilo by rozostřenísnímku v důsledku pohybu pacienta během expozice. - vysoká absorbovaná dávka radiace - Centrální paprsek prochází různými radiosensitivními orgány (mozek, slinné žlázy, oční čočky) a je směřován proti štítné žláze a gonádám, které mají být chráněny olověnou vestou. - obtížná interpretovatelnost - Je dána tím, že v této oblasti jsou obvykle superimponovány různé anatomické struktury lebky. - Je obzvlášť klamný, když postranní řezák je skloněn (např. Angle ll.třída 2.oddělení). Fox a kol. (14) uvádějí, že pokud centrální paprsek neprochází přesně dolů kořenovým kanálem středního řezáku, může dojít k chybné interpretaci, resp. splynutí vysoké bukální a nízké palatinální polohy korunky špičáku. Také se zmiňují o tom, že vertex okluzní snímky nejsou vhodné pro hodnocení polohy kořene. Z důvodu těchto nevýhod Britská ortodontická společnost uvádí, že existuje pouze málo indikací pro tento typ snímku (15). ad 3. panoramatický rentgenový snímek - ortopantomogram (OPG) Panoramatické rentgenové techniky ve stomatologii umožňují zaznamenat oblast čelistí a přilehlých struktur na jeden (ortopantomogram - OPG) (Obr. 9) nebo dva extraorální filmy (panoramatický rentgenový snímek horní a dolní čelisti). Výhody: - rozsah zobrazované oblasti - OPG představuje přehledný snímek obou čelistí od jednoho temporomandibulárního kloubu ke druhému. Na rozdíl od intraorálních snímků jsou velmi dobře patrné zejména velké leze (16,17). Vertex/true occlusalradiograph(fig.8) isusually a view in which the centrál ray of thex-ray beam runs parallel to thelong axisofthe centrál incisors. Thus, incisorsarevisualized in their lateral cross-section as small circles with a tiny concentric circle in the middle (pulp chamber). A tooth displaced in palatal or vestibular direction will lay outside the bend of small circles (lateral cross-sections of teeth). A tooth that is inclined and does not go parallel to its neighbours will be displayed as an ellipsis, and the longer part of an ellipsis represents the course of the long axis of the inclined tooth. This type of radiograph gives no information on the height of the given structure within the jaw. During the exposure of vertex occlusal radiograph the X-ray tube must be placed above the top of the skuli. The centrál ray travels through cranium, brain, the base of the skuli, and maxilla. This manifests the disadvantages of this type of radiograph: - considerable loss in clarity - the need for speciál equipment - cassettes with amplifying filterand hardfilm. Otherwise the timeof exposure would be long which should result in bad focus due to the movements of patient during the exposure. - High absorbed dose of radiation - The centrál ray travels through different radiosensitive organs (brain, salivary glands, lens) and goes directly against thyroid gland and gonadas which should be protected with a leaden apron - Difficult interpretation - In the area different anatomical cranial structures are usually superimposed. - The radiograph is especially fraudulent if the lateral incisor is inclined (e.g. Angle Class II, 2nd group). Fox et al. (14) states that if the centrál ray does not precisely go down through the root canal of the centrál incisor the interpretation may be erroneous (esp. coalescence of high buccal and low palatal position of the canine crown). The authors also mention the fact that vertex occlusal radiographs are not suitable for root location assessment. For the reasons mentioned above the British Orthodontic Society suggests there are only a few indications for taking this type of radiograph (15). Ad 3. Panoramic radiograph - orthopantomogram (OPG) Panoramic techniques of visualization in radiology allow for a dentist to record the region of a jaw and adjacent structures in one (orthopantomogram - OPG) (Fig.9) or two extra-oral films (panoramic radiograph of mandible and maxilla). Pros: - The extent of the area imagined - OPG represents a well-arranged X-ray of both jaws from one temporomandibular joint to the other. Contrary to intra-oral images especially large lesions are well represented anddistinct(16,17). 34

6 ORTODONCIE Odborná práce ročníku č možnost snímkování tzv. neošetřitelných pacientů, nemocných s čelistní kontrakturou a se zvýšeným dávivým reflexem - relativně nízká cena - OPG snímek je sice dražší než intraorální snímek, ale z důvodu přehlednosti a množství poskytnutých informací, které získáme z jednoho OPG, je cena přijatelná (11). - dostupnost (11) - K provedení OPG je potřeba speciální rentgenový přístroj. Ve společnosti stržní ekonomikou je dostupnost všeobecně dostačující. Nevýhody: - dvojrozměrný záznam trojrozměrné skutečnosti - OPG umožňuje hodnotit polohu retinovaného špičáku či jiných útvarů v čelisti pouze ve vertikálním (výška uložení v čelisti) a v mesiodistálním směru. Neposkytuje tedy informaci o poloze ve vestibuloorálním směru. - nižší kvalita zobrazení - ve srovnání s intraorálními snímky obraz na OPG postrádá jemnost a detailnost. - časté artefakty a možné překrývání anatomických struktur- Na OPG snímcích se mohou vyskytnout různé artefakty - např. duchový obraz druhé strany dutiny ústní, stín krční páteře, vzdušné stíny, stín jazyka, linie projasněnífaryngu v oblasti větve dolníčelisti může imitovat patologický proces atd. Tyto artefakty činí interpretaci snímku obtížnější (8). - zvětšení a zkreslení obrazu - Zobrazené struktury jsou oproti skutečnosti asi 1,25 krát zvětšeny. Ačkoliv zvětšení ve vertikální rovině je poměrně stabilní, v horizontální rovině je zvětšení vysoce variabilní. Nelze srovnávat vzdálenosti mezi pravou a levou stranou z důvodu omezené přesnosti zacentrování hlavy pacienta během vyšetření. - nevýhodný formát OPG (15x30cm) - OPG se nevejde do obálky běžné karty. Je nutné užít jiný typ karty (v ortodoncii se běžně užívá větší formát obálky), upravit OPG nebo použít zvláštní kartotéku snímků, která však tímto ztrácí na operativnosti. - dávka radiace - Richardson (8) uvádí, že efektivní dávka radiace je přibližně ekvivalentní 4 nebo 5 apikálním rentgenovým snímkům. Údaje efektivní dávky radiace jsou dány mimo jiné také kvalitou rentgenového přístroje. V odborné literatuře se tyto údaje často a značně liší. Lze však zodpovědně říci, že množství získaných informací z jednoho OPG plně ospravedlňuje jeho indikaci. Navíc pokud zhotovujeme status z několika apikálních snímků, pak dávka radiace z OPG je značně nižší. ad 4. boční kefalometrický snímek Výhody: - rozsah zobrazované oblasti - Boční kefalometrický snímek je snímkem pacientovy hlavy v profilu. Jsou - The possiblity to také radiographs in the so called patients impossible to treat" who suffer from gnathic contracture and from increased tendency to vomiting - Relatively low costs - though OPG is more expensive than intra-oral radiograph, howeverthe image(taken from just one OPG) is highly comprehensive and gives a lot of information, and therefore the price is affordable(11) - Availability (11) - for OPG speciál equipment is necessary. Nevertheless, in market economy it should not create an obstacle. Contras: - Two-dimensional representation of a three-dimensional object - OPG makes it possible to assess the position of the impacted canine orotherstructures in a jaw only in vertical (height of the position in the jaw) and in mediodistal direction. However, it gives no information on the position in vestibulooral direction. - Lower quality of resolution - in comparison to intra-oral radiographs OPG lacks subtlety and detail of a picture - Frequent artefacts and potential overlap of anatomical structures - In OPGs there may be various artefacts - e.g. echo image of the other side of oral cavity, shade of cervical spině, gauzy shadows, tongue shade, the line of pharynx clearing in the area of mandible branch may suggest pathological process, etc. The artefacts make the OPG interpretation more difficult (8). - Magnification and distortion of the image - Structures shown are magnified by Though the magnification in vertical plane is ratherstable, in horizontál plane it is highly variable. Therefore, it is not possible to compare distances between the right and left sides due to limited possibility to centre accurately on a patient head during the examination. - Inconvenient OPG formát (15 x 30 cm) - OPG size exceeds the common personál card envelope. It is then necessary to use another type of the card (in orthodontics the common type is the size of a larger envelope), adjustopg orto use a speciál radiographic card filé which is, unfortunatelly, less operative. - Dose of radiation - Richardson (8) states the effective radiation dose equals approx. to 4 or 5 periapical radiographs.the effective dose of radiation is affected by the quality of X-ray equipment. The data given in literatuře often differ considerably. However, it is possible to say that the amount of information brought by one OPG justifies its indication. Moreover, if we construct a status from several periapical radiographs, then the radiation dose in OPG is lowered to a great extent. Ad 4. Lateral cephalogram Pros: -Extent of the area visualized - Lateral cephalogram represents a patienfs head profile. Dentition, jaws, fa- 35

7 ročník 11 č Odborná práce ORTODONCIE na něm dobře zobrazeny zuby, čelisti, obličejový skelet, měkké tkáně. Můžeme na něm hodnotit polohu neprořezaného zubu ve vertikálním směru. V některých případech (kvalitní snímek s dobře čitelnými konturami zubů a alveolárních výběžků) také polohu v anteroposteriorním směru (7) (Obr. 10). - metrická zpracovatelnost (8,10,18) - Boční kefalometrický snímek je zhotovován na speciálním zařízení za standardních podmínek při přesném umístění hlavy v kefalostatu, což umožňuje jednotlivé parametry měřit a srovnávat. Nevýhody: - překrytí pravé a levé strany - Zejména ve smíšené dentici se ve frontální oblasti zobrazí příliš mnoho struktur pravé a levé strany (dočasné zuby, stálé zuby, event. retinované či nadpočetné zuby). Hodnocení poloh těchto struktur může být obtížné až nemožné. Ale pro zobrazení polohy retinovaného špičáku ve stálém chrupu může být přínosem (6). - potřeba speciálního zařízení - Jsou větší nároky na místnost, ve které se snímkování provádí, pořizovací náklady přístroje jsou vysoké i cena snímku je vyšší. - indikace pouze z ortodontických důvodů - vyšší radiační dávka - Literárních údajů o dávce radiace u bočního kefalometrického snímku je málo. Ve studii Southalla a Gravelyho (12) je uvedeno, že celková energie udělená při tomto vyšetření je asi 8x větší než u intraorálního snímku. - dvojrozměrné zobrazení trojrozměrné skutečnosti - Jednotlivé struktury uložené v prostoru čelisti se překrývají. Závěr Pro stanovení léčebného plánu je nutná znalost přesné polohy a morfologie retinovaného špičáku. Ve sdělení je uveden přehled typů rentgenových snímků, které bývají nejčastěji citovány v odborné literatuře a nejčastěji užívány při radiologické diagnostice retinovaných stálých horních špičáků. Radiologické vyšetření představuje pro pacienta expozici ionizujícím zářením. Je nutné znát, který rentgenový snímek či která projekce je pro konkrétní situaci nejvhodnější. Jedině tak ochráníme pacienta před zbytečnou a tedy škodlivou radiací. cial skeleton, and soft tissues are well represented in it.we may assess the position of impacted tooth in a vertical direction. In some cases (a good quality radiograph with well-arranged teeth and alveolar processes contours) we may also assess the position in anteroposterior direction (7) (Fig.10). - Metrical processibility (8, 10, 18) - Lateral cephalogram is taken with speciál equipment in standard conditions when the head is placed firmly in a cephalostat which allowsforcomparison and measuring of different parameters. Contras: - Overlap of the right and left sides - Especially in mixed dentition there are displayed too many structures of the right and left sides in the frontal area (deciduous teeth, permanent dentition, even impacted orsupernumerary teeth). Interpretation of these structures positions may be difficult, even impossible. However, afterthe position of impacted canine in permanent dentition is shown then the method may be useful (6). - Speciál equipment - The room in which the radiograph is taken must be better equipped, the equipment purchase price is high and therefore also the price of a radiograph - Indications only due to orthodontic reasons - Higher radiation dose -There is little information in the literatuře on the radiation dose in lateral cephalogram. Southall and Gravely (12) indicate the amount of energy imparted is approx. 8 x higher then in an intra-oral radiograph. - Two-dimensional representation of a three-dimensional object - Individual structures located in the jaw overlap. Conclusions Before formulation of treatment pian it is inevitable to know accurate position and morphology of the impacted canine. The report gives a survey of different radiographs that are most frequently discussed in literatuře and most often ušed in radiological diagnostics of impacted permanent maxillary canines. Radiological examination representsfora patientexposureto radiation. Therefore, it is important to know which radiograph or projection is the most suitable for a given problém. This is the only way how to protéct a patient against unavailing and thus harmful radiation. 36

8 ORTODONCIE Odborná práce ročníku č Obr. 1 Apikální rentgenový snímek - hypercementóza prvního dolního premoláru Fig.1 Periapical radiograph - hypercementosis of thefirst mandibular premolar Obr. 4 Výřez z panoramatického RTG snímku horníčelisti - resorpce korunky retinovaného horního stálého špičáku u 51-letého pacienta Fig. 4 Panoramic radiograph of maxilla (detail) - resorption of the crown of the impacted permanent maxillary canine in patient of the age of 51 Obr. 2 Výřez z OPG - retinovany horní stálý špičák se známkami folikulární cysty Fig. 2 OPG (detail) - impacted permanent maxillary canine with signs of follicular cyst Obr. 3 Výřez z OPG-apikální resorpce kořene horního stálého postranního ře- Obr. 5 Apikální rentgenový snímek - nedostatečné zobrazení retinovaného žáku způsobená retinovaným horním stálým špičákem horního stálého špičáku Fig. 3 OPG (detail) - apical resorption of the root of permanent lateral maxillary Fig. 5 Periapical radiograph - insufficient display of the impacted permanent incisor due to the impacted permanent maxillary canine maxillary canine 37

9 ročník 11 č Odborná práce ORTODONCIE Obr. 6 Předníokluznírentgenový snímek horníčelisti - bilaterální retence horních stálých špičáků Fig. 6 Front occlusal radiograph of maxilla - bilateral impaction of permanent maxillarycanines Obr. 7 Šikmý okluznírentgenový snímek horníčelisti - retence stálého špičáku Fig. 7 Oblique occlusal radiograph of maxilla - impaction of permanent canine Obr. 8 Vertex/pravý okluzní rentgenový snímek Fig. 8 Vertex/true occlusal radiograph Obr. 10 Výřez z bočního kefalo metrického snímku-bilaterální retence horních stálých špičáků Fig.10 Lateral cephalogram - detail - bilateral impaction of permanent maxillary canines Obr. 9 Ortopantomogram (OPG) - bilaterální a bimaxilární retence stálých špičáků Fig. 9 Orthopantomogram (OPG) - bilateral and bimaxillary impaction of permanent canines 38

10 ORTODONCIE Literatura Odborná práce ročníku č Jacobs, S. G. Localization of the unerupted maxillary canine : How to and when to. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1999,115, s Jedličková,O. Terapie retinovaných zubů. Ortodoncie, 1994, roč. 3, č. 1, s Adam, M. Ortodoncie. Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, Praha Hořejš, J. Stomatologická rentgenologie, Praha, Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, Tyndall, D. A., Brooks, S. L. Selection criteria for dental implant site imaging: A position páper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000, 89, s Becker, A. The orthodontic treatment of impacted teeth. Martin Dunitz Ltd Bishara, S. E. Clinical management of impacted maxillary canines. Semin Orthod, 1998,4, s Richardson, A. Interceptive orthodontics. British Dental Journal, Ericson, S., Kurol, J. Radiographic examinations of ectopically erupting maxillary canines.amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1987,91, s Kamínek, M., Štefková, M. Ortodoncie I., Olomouc, Špidlen, M., Krejčí, P., Štefková, M. Interdisciplinární spolupráce při řešení defektů v krajině horního špičáku. Ortodoncie, 1998, roč. 7, č. 1, s Southall, P. J., Gravely, J. F. Radiographic localization of unerupted teeth in the anterior part of the maxilla: A survey of methods currently employed. Brit. J. Orthodont. 1987, roč. 14, s Vaněk, J. Autotransplantace retinovaných horních stálých špičáků bez extirpace dřeně. Kandidátská disertační práce, Brno, Fox, N. A., Fletcher, G. A., Horner, K. Localising maxillary canines using dental panoramic tomography. Brit. Dent. J. 1995,179, s Jacobs, S. G. Radiographic localization of unerupted maxillary anterior teeth using the vertical tube shift technique : the history and application of the method with some čase reports. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1999,116, s Houba, R., Zemen, J., Hrušák, D., Walter, J. Ortopantomogram v denní praxi 1. část. Prakt. zubní lék. 1998, roč.46, č. 1, s Hrušák, D., Walter, J., Zemen, J., Houba, R. Ortopantomogram v denní praxi 2. část. Prakt. zubní lék. 1998, roč. 46, č. 2, s Andrik, P., Bachratý, A., Dibelka, F., Kamínek, M. Čelústná ortopédia (Ortodoncie). Vydavatelstvo Osvěta, MUDr. Pavlína Černochová Stomatologická klinika FN u sv. Anny Pekařská 53, Brno ROD Ostrava pořádá: Kurz pro ortodontisty Ortodonticko-chirurgicka spolupráce při léčbě čelistních anomálií Prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc. MUDr. Marie Štefková, CSc. Místo a termín konání: Čeladná Kurz je zaměřen na indikaci ortodonticko-chirurgické léčby, ortodontickou přípravu, modelovou operaci a její využití pro plán operačních změn na kostech a profilu pacienta. Bližší informace: ROD Ostrava, Slévárenská 9, Ostrava-Mariánské Hory Tel.: , fax: