OPTIMALIZACE RIZIK CENÍ V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "OPTIMALIZACE RIZIK CENÍ V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ"

Renata Moravcová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 OPTIMALIZACE RIZIK TROMBÓZY A KRVÁCEN CENÍ V PERIOPERAČNÍM Klinika anesteziologie a resuscitace 3.LF UK FN Královsk lovské Vinohrady Praha OBDOBÍ MUDr. Eva Kuší šíková

2 NARUŠEN ENÍ ROVNOVÁHY KOAGULAČNÍHO SYSTÉMU klinické rizikové faktory: imobilita, infekce, nádory, n DM, léky, l perioperační faktory: hypotermie, extrakorporáln lní cirkulace, volumexandéry, mtb acidóza reakce org. na operační výkon: CRP, fibrinogen, TF, TPA, PAI-1, vwf, aktivace PLT hyperkoagulační a hypofibrinolytický stav Bombeli 2004, BJA 2

cirkulace, volumexandéry, mtb acidóza reakce org.

3 RIZIKOVÉ FAKTORY ŽILNÍ TROMBÓZY Typ operace gynekologická (odhad. riziko 14%), neurochir. (22%), břišníb chirurgie (26%), ortopedická (45-60%) Klinické r.f. tromboembolie v anamnéze, malignita, věk v > 40r, obesita, varixy DK, mobilita, dehydratace, CMP, srdeční selhání,, těhotenstvt hotenství a šestinedělí, nefrotický sy, myeloproliferativní sy Léky HAK, HRT Trombofílie hereditárn rní i získanz skané 3

tromboembolie v anamnéze, malignita, věk v > 40r, obesita, varixy DK, mobilita, dehydratace, CMP,

4 PROBLÉMY IMPLEMENTACE TROMBOPROFYLAKTICKÝCH POSTUPŮ Přetrvává nedostatečná prevence TEN v praxi nízké povědom domí o problému obavy z peroperačního krvácen cení skepse ohledně efektivity nákladn kladů komplikované zhodnocení rizikových faktorů u konkrétn tního pacienta Bombeli 2004, BJA 4

peroperačního krvácen cení skepse ohledně efektivity nákladn kladů

5 DOPORUČEN ENÍ PRO PREVENCI TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI Oficiáln lních doporučen ení je mnoho, ne vždy se shodnou v postupech Sjednocení strategie na daném pracovišti (a její dodržov ování) Modely pro hodnocení rizika TEN menší pravděpodobnost podobnost opomenutí tromboprofyl. (kontrolní seznam) závislost na konkrétn tním m lékal kaři riziko zanedbání / nadužívání 5

ování) Modely pro hodnocení rizika TEN menší pravděpodobnost podobnost opomenutí

6 RIZIKOVÉ FAKTORY TEPENNÉ TROMBÓZY ICHS, st.p. IM, st.p. revaskularizačním m zákrokuz EF LK Ateroskleróza DM st.p. CMP vysazení antiagregační terapie 6

7 PERKUTÁNN NNÍ KORONÁRN RNÍ REVASKULARIZACE stenóza koronárn rní tepny je transformována na na nestabilní lézi až do skončen ení re-endotelizace endotelizace PCI bez stentu: 2 4 týdny Bare Metal Stent: 4 6 týdnů Drug-Eluting Stent: sirolimus paclitaxel zotarolimus everolimus 3 měsíce 6 měsíců 3 6 měsíců 3 6 měsíců Rizikové období 12m po implantaci 7

4 týdny Bare Metal Stent: 4 6 týdnů Drug-Eluting Stent: sirolimus paclitaxel

8 TROMBOTICKÝ UZÁVĚR KORONÁRN RNÍHO STENTU náhlý, bez pre-conditioning kolaterály ly (hl. u DES) 19 45% v perioperačním m období až 85% rizikové f.: stent malé cévy, dlouhý stent, mnohočetn etné léze, léze l v ústí/bifurkaci, suboptim. výsledek, DM, věk, EF LK, RF Di Minno 2009, Intern Emerg Med Th: primárn rní PCI (KI trombolýzy, inhibitorů GP IIb/IIIa) 8

: stent malé cévy, dlouhý stent, mnohočetn etné léze, léze l v ústí/bifurkaci, suboptim.

9 ANTIAGREGAČNÍ TERAPIE Inhibitory cyklooxygenázy zy-1 1 (ASA, NSAID) Antagonisté ADP receptoru (thienopyridíny) ny) Antagonisté receptoru GP IIb/IIIa Statiny ( ( produkce NO agregace PLT; proliferace hl. svalů) 9

10 RIZIKO PERIOPERAČNÍHO KRVÁCEN CENÍ U ANTIAGREGAČNÍ TERAPIE ASA: 1,5x krevní ztráta ta bez rozdílu v mortalitě a v celkovém m výsledku operace (kromě intrakraniáln lních výkonů) chirurg nerozpozná pacienta s ASA/placebo na základz kladě intensity krvácen cení Di Minno 2009, Intern Emerg Med 10

(kromě intrakraniáln lních výkonů) chirurg nerozpozná pacienta s

11 DUÁLN LNÍ TERAPIE: KCh: TRF, počet reoperací pro krvácen cení, pobyt na JIP ostatní: krvácen cení a TRF o 50%, bez rozdílu v mortalitě a v celkovém m výsledku operace (kromě intrakraniáln lních výkonů) CAVE tkáně s obtížným chirurgickým stavěním m krvácen cení Chassot 2007, BJA 11

celkovém m výsledku operace (kromě intrakraniáln lních výkonů) CAVE

12 RIZIKO VYSAZENÍ ANTIAGREGANCIÍ ASA: rebound fenomén TXA2, fibrinolýza ultranízk zké hladiny protrombot. efekt?? vysazení ASA jako 2 2 prevence rizika kard. komplikací (Odds Ratio 3,14); s implantovaným stentem OR 89,78 komplikace za ø 10,6 d (kardiáln lní 8,5 d; cerebrovask. 14,3 d; perif. vaskulárn rní 26 d) 12

? vysazení ASA jako 2 2 prevence rizika kard.

13 RIZIKO VYSAZENÍ ANTIAGREGANCIÍ CLOPIDOGREL: po vysazení - trombóza DES s OR 57,13 a mortalitou 45% perioperační období vysazení 3t po PCI mám mortalitu 30-86% 13

14 ALGORITMUS PÉČE P E O PACIENTY S ANTIAGREGAČNÍ TERAPIÍ Chassot PG et al: Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction; BJA 2007 Zhodnocení rizika chirurgického ho krvácen cení cerebro- a kardiovaskulárn rní příhody

therapy in patients at risk of myocardial infarction; BJA 2007

15 RIZIKO CHIRURGICKÉHO HO KRVÁCEN CENÍ malé: zákrok běžb ěžně nevyžaduje tranfuzi - malé zákroky v obecné chirurgii, ortopedii a ORL; - biopsie a periferní zákroky v obecné a plastické chirurgii; - endoskopické výkony; - výkony v předním segmentu oka; - extrakce zubů a dentální chirurgie Chassot 2007, BJA

periferní zákroky v obecné a plastické chirurgii; - endoskopické výkony; -

16 RIZIKO CHIRURGICKÉHO HO KRVÁCEN CENÍ středn ední: potřeba transfuze je častá - viscerální chirurgie; - kardiovaskulární chirurgie; - velké ortopedické, rekonstrukční a ORL výkony; - endoskopická urologie Chassot 2007, BJA 16

kardiovaskulární chirurgie; - velké ortopedické,

17 RIZIKO CHIRURGICKÉHO HO KRVÁCEN CENÍ velké: hrozí krvácen cení do uzavřen eného prostoru - intrakraniální neurochirurgie - chirurgie páteřního kanálu - chirurgie zadního segmentu oka - (chirurgie prostaty?) Chassot 2007, BJA 17

neurochirurgie - chirurgie páteřního kanálu - chirurgie

18 MALÉ VASKULÁRN RNÍ RIZIKO >6m po IM, PCI, BMS, CABG >12m v případp padě komplikací Malé r. krvácen cení: elektivní výkony OK, nevysazovat ASA Středn ední r. krvácen cení: elektivní výkony OK, nevysazovat ASA Velké r. krvácen cení: elektivní výkony OK, vysadit ASA (max. na 7 dní), nevysazovat statín Chassot 2007, BJA 18

krvácen cení: elektivní výkony OK, nevysazovat ASA Středn ední r.

19 STŘEDN EDNÍ VASKULÁRN RNÍ RIZIKO 6-24t po IM, PCI+BMS, CABG, CMP (bez komplikací) >12m po DES, stentech s rizikem, DM, EF LK Malé r. krvácen cení: elektivní výkony OK nevysazovat ASA a clopidogrel (pokud byl předepsán) Chassot 2007, BJA 19

20 Středn ední r. krvácen cení: odložit elektivní výkony nevyhnutné výkony OK nevysazovat ASA a clopidogrel (pokud byl předepsán) Velké r. krvácen cení: odložit elektivní výkony nevyhnutné výkony OK nevysazovat ASA (evt nahradit ibuprofenem) clopidogrel STOP (7 dní předem) Chassot 2007, BJA 20

21 VYSOKÉ VASKULÁRN RNÍ RIZIKO <6t po IM, PCI, BMS, CABG <6m v případp padě komplikací <12m po DES <2t po CMP Malé r. krvácen cení: pouze výkony z vitáln lní indikace nevysazovat ASA a clopidogrel Chassot 2007, BJA 21

22 Středn ední r. krvácen cení: pouze výkony z vitáln lní indikace nevysazovat ASA a clopidogrel Velké r. krvácen cení: pouze výkony z vitáln lní indikace nevysazovat ASA??? (přemostění ibuprofenem???) clopidogrel STOP (přemostění???) Chassot 2007, BJA 22

23 ALTERNATIVNÍ ANTIAGREGAČNÍ TERAPIE LMWH neposkytuje dostatečnou ochranu krátkodob tkodobá výměna ASA za NSAID??? možné přemostění v rizikových situacích: ch: ( r. krvácen cení: : STOP ASA d předem) STOP clopidogrel d předemp kont. infuze nefrakcion. heparinu a/nebo tirofibanu v období 3d-6h před p výkonem Chassot 2007, BJA Llau 2009, EJA 23

24 PŘEMOSTIT ANO, ALE? vysazení heparinu v nepřítomnosti ASA rebound fenomén n a aktivace destiček? ek? největší riziko trombózy je v průběhu op. výkonu a po němn delší hospitalizace pacienta strategie logisticky a finančně náročná nutno získat z více v dat o její účinnosti Brilakis 2007, JACC 24

25 INDIKACE TRANSFUZE DESTIČEK EK Doporučen ení viz Liumbruno G et al: Recommendations for the transfusion of plasma and platelets, Blood Transfus 2009; 7: rutinní profylaktická transfuze PLT není indikována na Llau 2009, EJA CAVE farmakokinetika! (zablokování funkce transfundovaných PLT) 25

26 Chassot 2007, BJA 26

27 OPĚTOVN TOVNÉ NASAZENÍ ANTIAGREGAČNÍ TERAPIE ASA i thienopyridin - co nejdříve! malé a středn ední r. krvácen cení: první dávka h od výkonu +/- startovací bolus clopidogrelu mg (často responsivita aktivovaných destiček) vysoké r. krvácen cení: 1.dávka clopidogrelu max 3-4 dny od výkonu startovací bolus pouze v případě rizika trombózy Llau 2009, EJA 27

28 CENTRÁLN LNÍ A PERIFERNÍ Horlocker TT et al 2003, Reg Anesth Pain Med: Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defining the risks ASRA NERVOVÉ BLOKÁDY Llau JV et al 2007, EJA: Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques. ESA 28

29 PROBLÉMOV MOVÁ MÍSTA Testování hemostatických funkcí testy na funkci PLT nekorelují s mírou peroperačního krvácen cení INR není citlivé stejnou mírou m pro hladiny všech v koag. faktorů ovlivněných ných warfarinem KOMUNIKACE Znalost typu stentu Předpokládaná míra krevních ztrát Relativita pojmu elektivní výkon 29

Podobné dokumenty

Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem. Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK

Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem Typ stentu Důvod revaskularizace