Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín náměstí Svobody 809, Vsetín. Absolventská práce Zuzana Smolíková

Transkript

1 Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín náměstí Svobody 809, Vsetín Absolventská práce 2013 Zuzana Smolíková 4

2 Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín, náměstí Svobody 809, Vsetín Zvláštnosti ošetřovatelské péče u nedonošených novorozenců Absolventská práce ( KAZUISTIKA ) Zpracovala: Zuzana Smolíková studentka denního studia oboru diplomovaná všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr.Andrea Vykoukalová Vsetín, březen 2013

3 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním absolventské práce ke studijním účelům. Ve Vsetíně dne 20. března 2013 Podpis autorky

4 PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala vedoucí mé práce PhDr. Andree Vykoukalové za cenné rady, připomínky a trpělivost při psaní absolventské práce. Dále děkuji personálu a vrchní sestře pí. Naděždě Kučíkové z oddělení intermediální péče KNTB ve Zlíně za jejich trpělivost, odbornou pomoc, umožnění praxe a také za poskytnutí informací pro vypracování mé práce.

5 Já jsem život, který chce žít uprostřed života, který chce žít. Albert Schweitzer

6 0 Obsah 0 OBSAH ÚVOD CÍL PRÁCE PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ KLASIFIKACE NOVOROZENCŮ Klasifikace podle gestačního věku Klasifikace podle porodní hmotnosti ZÁKLADNÍ DEMOGRAFICKÉ POJMY V NEONATOLOGII NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC Faktory ze strany matky mohou být: Charakteristické znaky nezralosti Možné problémy spojené s nedonošeností a nezralostí PŘEDČASNÝ POROD POPORODNÍ ADAPTACE Poruchy poporodní adaptace Hodnocení poporodní adaptace podle Apgarové PÉČE O DĚTI V INKUBÁTORU Teplota inkubátoru Vlhkost v inkubátoru Ošetření dítěte v inkubátoru Ošetřování dítěte na otevřeném vyhřívaném lůžku TERMOREGULACE A TERMONEUTRALITA Produkce tepla Ztráty tepla Hypotermie Hypertermie Teplotní stres HADIČKY A DRÁTKY Typy monitorů, které můžeme u novorozenců vidět: Přístroje při pomoci s dýcháním KLOKÁNKOVÁNÍ Výhody z fyzického hlediska Výhody z psychologického hlediska

7 3.10 VÝŽIVA NEDONOŠENÉHO DÍTĚTE Mateřské mléko a kojení Umělá výživa VYŠETŘENÍ NEJČASTĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ Syndrom dechové tísně (RDS=respiratory mistress syndrome) Apnoické pauzy Hyperbilirubinémie POLOHOVÁNÍ DÍTĚTE SOUHRN MEDICÍNSKÉ ANAMNÉZY VYBRANÉHO KLIENTA MEDICÍNSKÁ ANAMNÉZA PŘEHLED STAVU K/P DO MÉHO NÁSTUPU NA ODDĚLENÍ OŠETŘOVATELSKÉ POSOUZENÍ PODLE NANDA DOMÉN, TAXONOMIE II OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY ZHODNOCENÍ ÚČINNOSTI OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ZÁVĚR RESUMÉ V ČESKÉM JAZYCE RESUMÉ V NĚMECKÉM JAZYCE SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM PŘÍLOH A PŘÍLOHY

8 1 Úvod Jako téma své absolventské práce jsem si vybrala problematiku nedonošených novorozenců. Tato problematika mě už dříve zajímala, i když jsem zatím sama nepřišla do kontaktu s nikým, kdo by měl nedonošené dítě. Obor, který se zabývá péčí od zdravých donošených novorozenců přes novorozence s vrozenými vývojovými vadami a chorobnými stavy až po extrémně nezralé děti s porodní hmotností kolem 500g, se nazývá neonatologie. Neonatologie se u nás začala vyvíjet v průběhu 20. století. (viz literatura č. 3) Počátkem 60. let začala vznikat oddělení pro nedonošené děti se speciálně školeným sesterským personálem. Na počátku byla snaha zachovat při životě děti, které se narodily předčasně, a proto umíraly. Úspěch byl závislý hlavně na ošetřovatelské péči, která spočívala v poskytování tepelného komfortu a enterální výživy kapátkem. V 80. letech se začaly organizovat převozy in utero (v děloze matky) do nově vznikajících perinatologických center. Roku 1990 byla založena Česká neonatologická společnost (ČNeoS). V roce 1995 byla společně s Českou gynekologicko-porodnickou společností doporučena hranice viability ve 24. týdnu těhotenství, což mělo přispět ke včasnému transferu in utero extrémně nezralých novorozenců na perinatologická centra a zlepšit diagnostiku a terapii plodu. (viz literatura č. 1) Příprava na výkonávání práce na neonatologickém oddělení je náročná a dlouhodobá. Neonatologická sestra se musí naučit zdravotní problematiku pacienta a musí ovládat složitou zdravotnickou techniku na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Musí také znát psychologii a používat ji jak ke křehkým pacientům, tak i k jejich rodičům. Neonatologické oddělení zahrnuje péči pro novorozence nedonošené až po hranici viability (24 týdnů gestačního věku) a pro nemocné novorozence s potřebou specializované a superspecializované péče. Poskytuje také komplexní péči od narození až do přibližně 44 týdne postkoncepčního věku. Toto oddělení spolu s porodnickým pracovištěm tvoří celek, který se nazývá perinatologické centrum. Cílem je kvalitní péče na nejvyšší úrovni o těhotnou ženu, plod a dítě. Pracovníci těchto center učí matky, jak mají pečovat o své dítě a jak správně kojit. 6

9 Neonatologická pracoviště jsou organizována do tří stupňů: 1) pracoviště I. stupně - neboli regionální pracoviště - zajišťují poporodní péči o zdravé pacienty nebo o novorozence pouze s lehkými komplikacemi. Obvykle jsou součástí porodnic. 2) pracoviště II. stupně neboli intermediální péče - jsou obvykle spádovými pracovišti pro pracoviště I. stupně. Zajišťují péči o novorozence se středně těžkou adaptací, nejčastěji o předčasně narozené děti po 32. týdnu těhotenství. Jsou schopna zajistit krátkodobou podporu dýchání, nemají ale vybavení pro dlouhodobou intenzivní péči. 3) pracoviště III. stupně neboli perinatologická centra - poskytují péči novorozencům s těžkou adaptací. Mohou zajistit i dlouhodobou intenzivní péči vč. umělé plicní ventilace. (viz literatura č. 4) V ČR existuje 12 perinatologických center (FN Brno, Nemocnice České Budějovice, FN Hradec Králové, Nemocnice Most, FN Olomouc, FN Ostrava, FN Plzeň, Gynekologicko-porodnická klinika VFN Praha 2 (Apolinář), Ústav pro péči o matku a dítě Praha 4 Podolí, FN Motol, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, KNTB Zlín). (viz literatura č. 3) Nedonošenost a nízká porodní hmotnost postihuje v současné době 7 8 tisíc dětí ročně, z toho je velmi nízká porodní hmotnost u 1500 dětí. Nedonošenost a předčasný porod nejsou jen zdravotní problém, který má svůj průběh a své komplikace. Je to problém složitě strukturovaný, který nepostihuje jen matku a dítě, ale dotýká se celé rodiny, příbuzných, odborné i laické veřejnosti. Nedonošenost je pro dítě a jeho rodiče celoživotním tématem. (viz literatura č. 2) Ve své práci bych se chtěla zaměřit na vymezení termínu nedonošený novorozenec, na rozdělení těchto novorozenců v závislosti na jejich hmotnosti, na péči a výživu a také na nemoci, se kterými se mohou tito křehoučcí pacienti setkat. 7

10 2 Cíl práce Cílem mé práce je zaměřit se na ošetřovatelskou péči u nedonošených novorozenců. Svou praxi v rámci absolventské práce jsem absolvovala na novorozeneckém oddělení intermediální péče ve Zlíně, kde se přímo s láskou starají o takováto miminka. Pro svou práci jsem se zaměřila na holčičku, která byla hospitalizována na oddělení intermediální péče i se svou matkou. Její stav se začal zlepšovat a tak mohla jít v průběhu týdne na rooming-in. Během dvou týdnů jsem se seznamovala se vším, s čím taková péče o nedonošeného novorozence souvisí. Poznávala jsem den ode dne nové věci a kolektiv na těchto odděleních mi vždy vyšel vstříc. 8

11 3 Patofyziologie onemocnění 3.1 Klasifikace novorozenců Každý novorozenec je charakterizován svým gestačním věkem, porodní hmotností a podle vztahu porodní hmotností a gestačního věku. Gravidita trvá 40 týdnů (počítáno od prvního dne poslední menstruace) Klasifikace podle gestačního věku a. donošený novorozenec narozený ve dnech blízko k předpokládanému termínu, tj. v rozmezí tři týdny před až dva týdny po termínu (37+0 až 41+6 dokončených týdnů a dnů) b. nedonošený novorozenec - narozený před uplynutím 37 týdnů těhotenství (tj. do 36+6 dokončených týdnů a dnů) c. přenošený novorozenec - narozený před uplynutím 42 týdnů těhotenství (tj. od 42+0 dokončených týdnů a dnů) Klasifikace podle porodní hmotnosti a. novorozenec obrovský (makrosomie) 4500g a vyšší b. novorozenec s normální porodní hmotností g c. novorozenec s nízkou porodní hmotností pod 2500 g d. novorozenec s velmi nízkou porodní hmotností pod 1500 g e. novorozenec s extrémně nízkou porodní hmotností pod 1000 g (viz literatura č. 3) 9

12 3.2 Základní demografické pojmy v neonatologii Živě narozené dítě - je každý plod, který po vypuzení nebo vynětí z těla matky jeví alespoň jednu ze známek života a váží 500g a více, ale také plod s hmotností nižší než 500g je považován za živě narozené dítě, pokud přežije 24 hodin. Mezi známky života se rozumí: akce srdeční, dech, pulzace pupečníku a aktivní pohyb. Mrtvě narozené dítě - je úplné vypuzení nebo vynětí z těla matky, kde plod neprojevuje ani jednu ze známek života a má porodní hmotnost 500g a vyšší. Hypotrofický novorozenec - je dítě s porodní váhou nízkou vzhledem ke gestačnímu věku. Hypotrofie je důsledkem IUGR (intrauterinní růstová retardace). Předčasný porod - je ukončení těhotenství v době mezi 29. týdnem a koncem 38. týdne. Porozený plod může zůstat na živu, věnujeme-li mu zvláštní péči. Potrat - je ukončení těhotenství ženy, jestliže: a) plod neprojevuje ani jednu ze známek života a jeho porodní hmotnost je nižší než 1000g a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 28 týdnů. b) plod projevuje alespoň jednu ze známek života a má porodní hmotnost nižší než 500g, ale nepřežije 24 hodin po porodu. Gestační věk - je délka trvání těhotenství od prvního dne poslední menstruace do porodu dítěte. Je to počet ukončených týdnů vývoje plodu v děloze. (viz literatura č. 10) Postkoncepční týden - je součet gestačního týdne při narození a chronologického věku dítěte v týdnech 10

13 - př.: dítě narozené ve 28. týdnu gestace má 4 týdny po porodu věk 32 postkoncepčních týdnů. Přesnější termín je postmenstruální-postmenstruační týden. (viz literatura č. 7) Perinatální úmrtnost - je součet mrtvě narozených a živě narozených novorozenců zemřelých do sedmého dne po porodu na 1000 narozených novorozenců. Pozdní novorozenecká úmrtnost - je počet zemřelých novorozenců v období 8 28 dní po narození na 1000 živě narozených. Novorozenecká úmrtnost - je součtem časné a pozdní úmrtnosti a vyjadřuje počet zemřelých novorozenců od narození do 28 dnů po narození na 1000 živě narozených. Viabilita - je životaschopnost plodu ve smyslu schopnosti přežití v extrauterinním prostředí po předčasném porodu. Hranicí viability je přibližně dokončený 23. týden gestace. (viz literatura č. 7) Hlavní příčiny mortality - úmrtí plodu a novorozence je důsledkem komplikací vzniklých v perinatálním období. Mezi hlavní příčiny úmrtí novorozenců patří: vrozené vývojové vady, asfyxie komplikovaná těžkou hypoxickou-ischemickou encefalopatií (HIE) nebo intraventrikulární krvácení ( IVK ) a infekce. Morbidita - je porucha zdraví vyskytující se v neonatálním období (syndrom dechové tísně, retinopatie nedonošených, bronchopulmonální dysplázie apod.). Morbiditu pozdní představují dlouhodobé až trvalé následky perinatálních komplikací (retardace, dětská mozková obrna, epilepsie, poruchy zraky a sluchu, mentální deficit). (viz literatura č. 3) 11

14 3.3 Nedonošený novorozenec Je dítě, které se narodí předčasně, tzn. před 38.tg. s hmotností menší než g. V závislosti na porodní hmotnosti a gestačního věku se dělí do čtyř skupin: do 28.tg. od 500 do 999 g > extrémně nezralí do 32.tg. od 1000 do 1499 g > velmi nezralí do 34.tg. od 1500 do 1999 g > středně nezralí do 38.tg. od 2000 do 2499 g > lehce nezralí Faktory ze strany matky mohou být: nízký nebo vyšší věk svobodné matky poruchy životosprávy stresové situace, kouření, alkohol, drogy, podvýživa vrozené vady dělohy léčená sterilita opakované potraty předchozí předčasné porody chronická onemocnění hypertenze, DM, kardiovaskulární onemocnění komplikace těhotenství preeklampsie Charakteristické znaky nezralosti Kůže je důležitým indikátorem stavu dítěte. U těžce nezralých novorozenců je živě červená, napjatá, lesklá, průsvitná, gelatinózní, mázek chybí, lanugo (jemné chloupky na zádech) bývá řídké. U méně nezralých novorozenců je kůže tmavě červená, prosvítají jen velké žilky. Je bohatě pokryta mázkem, může být pokryta i jemnými chloupky (ramena, záda, krk). Je často prosáklá, zvláště na končetinách se tvoří otoky. V prvních minutách po porodu přetrvává akrocyanóza (namodralé okolí úst). Při podchlazení, poruchách CNS a při infekcích je kůže mramorovaná. Žluté zabarvení kůže je způsobeno zvýšeným množstvím bilirubinu v krvi a ve tkáních. Fyziologická žloutenka nastupuje po třetím dnu života a mizí po sedmém dnu. U nezralých novorozenců nastupuje později a přetrvává mnohem déle. Cyanóza může nastat 12

15 při neprůchodnosti dýchacích cest, vrozených vývojových vadách dýchacích cest nebo srdce nebo z centrálních příčin. Příznak harlekýna je prchavý příznak, který vzniká při poruše centrálního řízení oběhu a trvá max. 1-2 min (jedna polovina těla je bledá a druhá je sytě červená). Pokožka nezralého novorozence je snadno propustná, protože chybí část epidermis, která tvoří ochrannou vrstvu, je zranitelná a velmi citlivá ke všem dezinfekčním roztokům, zejména jodisolu! I jemné otření kůže před injekcí může způsobit rozsáhlé popáleniny, zejména u těžce nezralých novorozenců. Stejně je kůže citlivá i k mechanickým insultům. Při odlepování náplastí se trhá povrchová vrstvička pokožky a vznikají rozsáhlé eroze, kterými dítě ztrácí tekutiny a které jsou snadnou vstupní branou infekce. Rovněž sliznice jsou citlivé na poranění. Při nešetrném sondování trávicího traktu nebo odsávání dýchacích cest může dojít k porušení sliznice, krvácení nebo poškození stěny orgánu. Prsní bradavky u těžce nedonošených dětí zcela chybí nebo jsou jen naznačeny, nepigmentovány, u lehce nedonošených dětí je vytvořena bradavka, někdy i část dvorce. Ušní boltce bývají měkké, u těžce nedonošených i neúplně vyvinuty. Genitál se rovněž projevuje nezralostí. U chlapečků je šourek malý, slabě rýhovaný, plochý, často nejsou sestoupená varlata. U holčiček vulva zeje, velké stydké pysky nepřekrývají malé. Rýhování na ploskách nohou a na dlaních u nedonošených prakticky chybí nebo jsou vytvořeny jen hlavní rýhy, u lehce nedonošených je rýhování více, ale rýhy jsou mělčí než u donošených. Končetiny jsou tenké a dlouhé. Pupečník se po narození podvazuje sterilní tkanicí nebo uzavírá svorkou 2-3 cm od břišní stěny. Je silný, rosolovitý, křehký. Při podvazování hrozí zvýšené riziko. Svalstvo je rovněž nedostatečně vyvinuté. Dítě narozené před 30. týdnem gestace je hypotonické, končetiny má v extenzi. Mezi t.g. jsou všechny končetiny ve flexi, ale po natažení se do flexe nevrátí. Nehty jsou měkké, nedosahují konce prstů. 13

16 Poloha dítěte je většinou na boku nebo na zádech s končetinami volně podél těla. Důležité je často měnit polohu dítěte a polohovat jednotlivé části těla. Dýchání je často povrchní, zrychlené, s apnoickými pauzami, gruntingem (sténavý, naříkavý výdech). Nezbytné je monitorování. Stavba plic je většinou dokončena (výjimkou jsou pouze těžce nezralí). Nedokonalá funkce plic vedoucí k nedostatečné výměně plynů je způsobena nedostatkem surfaktantu (látka fosfolipidové povahy udržující po výdechu rozepjaté alveoly). Alveoly po každém výdechu kolabují a novorozenec musí při každém nádechu vyvinout úsilí jako při prvním výdechu po narození. Nezralost zažívání se projevuje delší dobu trvající intolerancí stravy. Příčinami jsou menší množství trávicích šťáv, zpomalená motilita střev, špatná evakuace žaludku. Smolka (tmavá dehtovitá stolice) odchází více dnů u donošených, někdy až 2 týdny. Nedostatečné může být i vyměšování. Funkce ledvin je nezralá, citlivější k různým nepříznivým vlivům (hypoxie). Minimální množství moči je 1 ml/kg/24 hodin. Funkce ledvin je nezralá (nedostatek enzymů), játra nestačí vyloučit přebytek bilirubinu, který vzniká v prvních dnech života novorozenců ve velkém množství, a vzniká hyperbilirubinémie, což se projeví žloutenkou. Žloutenka u nedonošených nastupuje sice později, ale trvá o hodně déle než u donošených. Termolabilita u nedonošených novorozenců je značná. Čím menší dítě, tím snadněji a rychleji se podchladí. Reakcí novorozence na chlad je zvýšená produkce tepla, která se děje především chemickou reakcí. Při této reakci se zvyšuje několikanásobně spotřeba kyslíku. Podchlazený novorozenec mívá apnoické pauzy, záchvaty cyanózy, hypoglykémii, metabolickou acidózu. Všechny tyto jevy mohou vyústit v metabolický rozvrat. (viz literatura č. 6, 10, 11) Možné problémy spojené s nedonošeností a nezralostí respirační tíseň z důvodu nezralosti plicní tkáně a chybějícího surfaktantu, která může vést k poškození mozku hypoglykémie a hypokalcémie nedonošení novorozenci mají malé zásoby glukózy a kalcia, které se přenáší placentou 14

17 hypotermie pro nedostatečnou termogenezi, termoregulaci a úplně chybějící ochrannou vrstvou podkožního tuku, který slouží jako tepelná izolace problémy s výživou a hydratací pro chabé sání nebo špatnou koordinaci sání a polykání. Také svěrače na obou koncích žaludku jsou nezralé, takže neumí zabránit i zvracení dítěte, zvláště při překrmení hypotenze po velké ztrátě krve při porodu nebo při infekci, zvláště při nezralosti adrenální hormonální odpovědi na stresovou situaci, který je nezralý novorozenec vystaven, tj. poruchou kapilárního průsvitu anémie hyperbilirubinémie apnoické pauzy provázené bradykardií a cyanózou sepse z důvodu neschopnosti produkovat dostatečné množství protilátek, nedostatečné zásoby živin, vitamínů, železa, nedostatek protilátek od matky. Nebezpečí sepse u předčasně narozených dětí je vyšší, pokud má matka infekci nebo se při porodu vyskytnou komplikace zvýšené riziko poškození kůže pro její nezralost a křehkost Ošetřovatelským cílem v péči o nedonošené a nezralé novorozence je: podpora dýchání zachování tělesného tepla šetření energie dítěte prevence infekcí vhodná výživa a hydratace správná péče o kůži pečlivé sledování novorozence a dokumentace podpora a povzbuzení rodičů (viz literatura č. 4) 15

18 3.4 Předčasný porod Za předčasný porod je považováno ukončení těhotenství mezi týdnem těhotenství. Hmotnost novorozence je nižší než g. Pokud je hmotnost plodu nižší než 1000 g a plod jeví známky života (akce srdeční, dýchací pohyby, reakce na podráždění a pulzace pupečníku) je ukončené těhotenství klasifikováno jako porod. Pokud ale plod nejeví známky života, je ukončené těhotenství klasifikováno jako potrat. Příčiny předčasného porodu: vývojové anomálie dělohy nedostatečnost děložního hrdla nadměrné rozepnutí dělohy při mnohočetném těhotenství zmnožení plodové vody preeklampsie = vysoký TK (hypertenze) ve spojení s otoky a ztrátou bílkovin v moči diabetes mellitus, chronická ledvinová onemocnění, chronická onemocnění jater, chronická hypertenze, kardiovaskulární onemocnění tělesné a psychické trauma poruchy vývoje placenty, akutní odlučování placenty poruchy vývoje plodu, nepravidelné polohy plodu zánět placenty Pokud je předčasný porod před 34. týdnem těhotenství nevyhnutelný, aplikují lékaři nastávající matce před porodem kortikoidní kúru. Kortikoidy jsou hormony urychlující vyzrání plicních sklípků miminka a mohou zlepšit a urychlit poporodní adaptaci. Tyto léky se aplikují do svalu mamince ve dvou nebo čtyřech dávkách. Příznaky hrozícího předčasného porodu: děložní stahy odtok plodové vody krvácení z rodidel bolesti v podbřišku, v zádech, výtok masivní krvácení z rodidel nevolnost, bolest, bušení srdce souvisí s vysokým TK (viz literatura č. 2) 16

19 Léčba hrozícího předčasného porodu: 1. Hospitalizace pacientky spojená s tělesným a duševním klidem. 2. Trendelenburgova poloha, vhodná je i poloha na levém boku pro zlepšení prokrvení fetoplacentární jednotky. 3. Aplikace sedativ odstraňuje vnímání kontrakcí pacientkou bez jejich ovlivňování, jejich aplikace je vhodná u psychicky alterovaných těhotných. 4. Předčasný porod je často vyvolán bakteriální infekcí, proto je vhodné podávat preventivně širokospektrá antibiotika. Vždy je nutno odebrat kultivaci z moči, hrdla děložního a pochvy a nález přeléčit dle citlivosti. 5. Kortikoidy se aplikují, pokud hrozí předčasný porod před 32. týdnem gravidity, za účelem zvýšení tvorby surfaktantu v plicích plodu. Jejich aplikace by měla předcházet porod minimálně o 24 hodin. 6. Aplikace tokolytik preparáty zabraňující děložní činnosti: Magnesium sulfuricum per os, i.v. Betamimetika nejčastěji užívaná Pre-Par, Partussisten. Jsou účinná, ale dochází často k vedlejším účinkům tachykardie, palpitace, hypertenze, třes, nauzea apod. Inhibitory prostaglandinů (Ibuprofen, Indometacin) používají se pro možnost nitroděložního zúžení Botalovy dučeje u plodu. (viz literatura č. 6) 17

20 3.5 Poporodní adaptace Po porodu musí projít každý novorozenec sérií adaptačních změn. Toto období probíhá v intervalech 6 24 hodin. Nejdůležitější funkční změny se týkají dýchání a krevního oběhu. Fyziologická žloutenka bývá patrná od druhého do dvanáctého dne po narození a je způsobena zvýšením bilirubinu z rozpadlých erytrocytů, nedostatečnou funkcí jater a zvýšením enterohepatálního oběhu. (viz literatura č. 1) Průběh adaptace novorozence po porodu určují 3 faktory: 1) předchozí nitroděložní těhotenství růst, vývojové vady 2) průběh porodu 3) týden těhotenství při narození První křik zahajuje adaptaci právě narozeného novorozence na mimoděložní prostředí. Plíce, které byly doposud plné vody a neměly žádnou důležitou roli, se stávají jedním z nejdůležitějších orgánů. Musí se co nejrychleji zbavit vody a nahradit ji vzduchem, aby mohly sloužit k výměně plynů a k okysličování krve. Jednotlivé plicní sklípky jsou za normálních okolností vystlány povrchově aktivní látkou, složitým komplexem tuků a bílkovin, která se nazývá surfaktant. Tato látka pomáhá k tomu, aby na konci výdechu nedocházelo k úplnému kolapsu plicních sklípků a nádech byl tím jednodušší. Důležitou roli v poporodní adaptaci hraje přestavba oběhu. Jakmile je přestřižen pupečník a novorozenec se odloučí od placenty, která je zásobárnou všech živin a kyslíku, musí se novorozenec snažit sám. Srdce musí přečerpávat krev do plic a do celého oběhu a tím zajistit dostatečný přívod kyslíku a nezbytných živin pro všechny orgány. Teplo je jedna z nejdůležitějších funkcí, kterou je nutno novorozenci zajistit. Při rychlé ztrátě tepla nemusí mít už dostatek síly na dýchání a na správnou funkci srdce. Na porodním sále lékař hodnotí, jak se novorozenec adaptuje a podle toho mu dává body. Hodnocení se po porodu provádí u všech dětí stejně, bez ohledu na to, v jakém týdnu těhotenství se narodily. Bodování probíhá v 1., 5. a 10. minutě života podle Apgar skóre. Apgar skóre zahrnuje barvu miminka, reagování na stimulaci a svalový tonus. Každý příznak je hodnocen body 0 2. Nejlepší Apgar skóre je Čím je ale miminko nezralejší, tím má menší možnost dosáhnout plného počtu bodů. 18

21 První tři hodiny života jsou pro miminko velmi důležité, neboť dochází ke všem adaptačním procesům. Jedná se o přesun z nitroděložního prostředí na svět. (viz literatura č. 2) Skóre podle Apgarové: Parametr/hodnocení 2 body 1 bod 0 bodů Akce srdeční Nad 100/min. Pod 100/min. Asystolie Dýchání Vydatné, pravidelné Nepravidelné, lapavé Apnoe Svalový tonus Flekční držení Snížený tonus Vymizelý Reflexní reaktivita Živá Snížená Vymizelá Barva kůže Růžová Akrocyanóza Centrální cyanóza (viz literatura č. 3) Poruchy poporodní adaptace Mezi poruchy poporodní adaptace může patřit: Nevyzrálost plic může vést k syndromu dechové tísně nebo k rozvoji chronické plicní nemoci. Oběhová nestabilita hypotenze, může přetrvávat Botalova arteriální dučej. Akutní poškození mozku krvácení. Nezralost GITu projevuje se zpomalením pasáže a nižší trávicí kapacitou pomalé zavádění enterální výživy. Může vzniknout ileus z nezralosti. Nezralost ledvin vede k vyšším ztrátám vody a solí. Nezralý novorozenec má velký tělesný povrch a minimální vrstvu podkožního tuku, a tak se rychle ztrácí teplo nebo se může dítě rychle předehřát. Metabolické problémy - hypoglykémie, hypokalcémie, hyperbilirubinémie. Nezralý novorozenec je vzhledem k nezralosti imunitního systému ohrožen infekčními komplikacemi, např. přenesenými od matky. Retinopatie nedonošenců. (viz literatura č. 3) Hodnocení poporodní adaptace podle Apgarové Tento systém hodnotí stav novorozence bezprostředně po porodu a informuje nás, zda dítě potřebuje pomoc a zda je tato pomoc úspěšná. Hodnotí se 5 projevů dítěte 19

22 v časovém intervalu 1, 5, a 10 minut po narození. Mezi 5 projevů patří srdeční frekvence, dechová aktivita, barva kůže, svalový tonus a reakce na podráždění. Každý z těchto znaků je ohodnocen 0, 1 a 2 body. Apgar skóre hodnotí sestra, která má dítě ve své péči a má začít v 55. sekundě po narození. Srdeční frekvenci hodnotíme fonendoskopem na hrudníku nebo palpací pulzace na pupečníku. Hodnotíme jen 6 sekund a počet pulzů vynásobíme 10krát. Dechovou aktivitu sledujeme pohyby hrudníku nebo fonendoskopem. Novorozenec dýchá po porodu nepravidelně, tak nám pomůže i sledování barvy kůže a sliznice. Svalový tonus hodnotíme aspekcí polohy dítěte v klidu. Reakce na podráždění se hodnotí při odsávání dítěte z dutiny ústní nebo po stimulaci plosek na nohou. Dítě reaguje pláčem. Pokud ale dítě má srdeční akci nad 100 tepů/min., dostatečně dýchá a má dobrý svalový tonus, tak dále už nestimulujeme. Barva kůže se hodnotí centrálně a na periferii. Většina dětí je krátce po porodu cyanotická. Přetrvává-li nízké skóre i v 5. minutě, je potřeba převést dítě na JIP. (viz literatura č. 1) 20

23 3.6 Péče o děti v inkubátoru Haló, haló, haló, maminko, tatínku, ležím v jednom z těchto domečků. Jedná se buď o inkubátor (plexisklový domeček na kolečkách) nebo o výhřevné lůžko (nemá horní poklop). Oba tyto domečky plní funkci udržování přiměřené tělesné teploty. Toto umělé vyhřívání potřebují novorozenci zhruba do týdne od početí, potom jsou schopni sami si udržet teplotu na postýlce. Podle stupně nezralosti je uvnitř nastavena přiměřená teplota, která se upravuje dle naměřené tělesné teploty každého človíčka. Ti nejmenší potřebují prostředí o teplotě až 39 C. Důležitá je i vlhkost. Extrémně nezralé děti mají totiž hodně tenkou kůžičku, přes kterou mohou ztrácet tekutiny z podkoží. Když je v prostoru vyšší vlhkost, neztrácejí tyto děti tolik tekutin a jejich stav se lépe stabilizuje. Po několika dnech a někdy i hodinách, kdy kůže začíná sílit, se vlhkost v inkubátoru může snižovat. Je to nutné, protože ve vysoké vlhkosti a teplotě se dobře daří bakteriím a plísním, které mohou novorozence ohrožovat. Ošetřování je podle zásad něžné péče. Novorozenec leží na měkké podložce a jeho poloha je stabilizována pomocí měkké vložky ve tvaru podkovy. (viz literatura č. 2) Do inkubátoru je vháněn ventilátorem vzduch, který je ohříván tepelným zdrojem a zvlhčován sterilní vodou. Personál na dítě vidí ze všech stran. Teplota vzduchu je řízena termostatem. Teplotu nastaví buď ošetřující personál nebo si ji dítě řídí samo pomocí termistorové sondy, kterou má připevněnou na kůži (servoregulace). Tato sonda měří teplotu dítěte. Cílem inkubátoru je omezit tepelné ztráty dítěte a redukovat metabolickou produkci tepla na minimální úroveň. Inkubátory neohřívají přímo dítě, ale vzduch, ve kterém leží. Výsledkem je rovnoměrné teplé prostředí. (viz literatura č. 1) Nikdy nesmíme vložit dítě do chladného inkubátoru a čekat až se vzduch vyhřeje pomocí termistorové sondy! (viz literatura č. 4) Teplota inkubátoru V první řadě, než dítě vložíme do inkubátoru, musíme zvolit vhodnou teplotu vzduchu v inkubátoru. Následující tabulka udává průměrné teploty požadované pro děti různé porodní hmotnosti. Pokud nepoužijeme žádný jiný kryt na dítě, pak je potřebná teplota 21

24 ještě vyšší vzhledem ke ztrátám tepla vyzařováním do studených stěn inkubátoru. Pokud použijeme nějaký kryt na dítě, např. oblečení, dečku nebo inkubátor se zdvojenými stěnami, pak bude nastavená teplota dostačující. Pokud ale chceme použít servoregulaci teploty v inkubátoru, musíme dítěti nalepit termistorovou sondu. Nejvhodnějším místem pro sondu je břicho, protože je na něm nejvíce prostoru a pravděpodobnost uvolnění sondy je malá. Sonda musí být suchá, nesmí se při dýchání odlepovat a dítě na ní nesmí ležet. Po nalepení sondy nastavíme doporučenou teplotu na kůži. Orientační nastavení teploty v inkubátoru před uložením dítěte: Porodní hmotnost 37 C 36 C 35 C 34 C 33 C 32 C < 1000 g 1. den Po 1. dni Po 2. týdnu Po 3. týdnu Po 4. týdnu Po 6. týdnu g Do 10. dne Po 10. dnu Do 3. týdne Po 5. týdnu g Do 10. dne Po 10. dnu Po 4. týdnu g Do 2. dne Po 2. dnu Po 3. týdnu > 2500 g Do 2. dne Po 2. dnu Doporučená teplota kůže na břiše dítěte při servoregulaci v inkubátoru: Porodní hmotnost Teplota kůže na břiše < 1000 g 36,9 C g 36,7 C g 36,5 C g 36,3 C > 2500g 36,0 C Vlhkost v inkubátoru Běžné hodnoty pro relativní vlhkost v inkubátoru je mezi 25 40%. V dutině nosní se zvlhčuje vdechovaný vzduch. Pokud je ale do inkubátoru vháněn kyslík ve vyšších 22

25 hodnotách, měl by být zvlhčen. Nezralí novorozenci mají vysokou ztrátu vody kůží, a to způsobuje nesnadnou regulaci jejich teploty a rovnováhy tekutin. Aby k tomu nedocházelo, musí se vzduch v inkubátoru zvlhčit nebo se dítě musí překrýt přikrývkou nepropouštějící vodu. V prvních dnech po narození se doporučuje až 80% zvlhčení. Vysoká vlhkost v inkubátoru má i své nevýhody: osídlení inkubátoru bakteriemi (zabráníme vhodnými hygienickými opatřeními), snížená viditelnost dítěte vlivem kondenzace vody na stěnách inkubátoru. Čím chladnější jsou stěny v inkubátoru, tím větší je kondenzace. (viz literatura č. 4) Ošetření dítěte v inkubátoru (zdroj: Měření teploty Dítěti uloženému v inkubátoru se měří teplota několikrát denně každé 3 hodiny, v případě nestability i víckrát. Teplota se měří v axile rychlým digitálním teploměrem. Každé dítě má svůj teploměr, který je uložen v dezinfekčním prostředku. Děti mohou být vystaveny dvěma typům teplotnímu stresu podchlazení nebo přehřátí. Podávání kyslíku V inkubátoru je možno provádět i léčbu kyslíkem. Koncentrace kyslíku se měří pomocí oxymetru vloženého do inkubátoru do blízkosti obličeje dítěte. Oxygenoterapie musí být pečlivě dávkována podle změřeného kyslíku v organismu (nejčastěji podle saturace) a zaznamenávána v dokumentaci. 23

26 Hygiena Hygiena dítěte se provádí každý den ráno. Velkou pozornost je potřeba věnovat místům, kde se stýkají dvě kožní plochy, tzn. pod krkem, za ušima, v axilách, v tříslech. Při umělé plicní ventilaci se očista provádí v inkubátoru, kde se dítě otírá sterilní vodou, která je umístěna do inkubátoru, aby se ohřála. V rámci hygieny se provádí ošetření dutiny ústní a rtů, pupečního pahýlu a ošetření zadečku, který se ošetřuje při každém balení. Mění se také umístění oxymonitoru střídavě na všechny čtyři končetiny. Nazogastrická sonda se taktéž mění každé ráno. Její zavádění musí být opatrné, aby nedošlo k poranění sliznice. Děti s hmotností do g jsou otírány v inkubátoru sterilní vodou z uzavřené lahvičky, kterou má u sebe každé dítě a vyměňuje se 3x týdně. Děti s hmotností nad g v dobrém zdravotním stavu a dobře stabilizovaným dýcháním a termoregulací se mohou na koupel vyndat z inkubátoru. Sprchují se pod tekoucí vodou tak, aby jim voda netekla do očí, nosu a úst. (viz literatura č. 3) Vážení, polohování a fyzioterapie K vážení se používá váha, která je umístěna na pojízdném stolku a která se musí dezinfikovat. Dítě se polohuje střídavě několikrát denně. K polohování se používají složené pleny, měkké podkovy a jiných pomůcek. U extrémně nezralých novorozenců může dojít k proležení. Fyzioterapie je součástí léčby o nedonošené novorozence. Rehabilitační pracovnice po domluvě s lékařem provádí určený typ péče, např. celkovou rehabilitaci pro stimulaci motorického vývoje, kontaktní dýchání apod., nedílnou součástí rehabilitace je i správné polohování novorozence, které vede ke zklidnění a ke stabilitě dítěte. Péče o inkubátor Každé ráno musí sestra umýt inkubátor čistou vodou pomocí dvou plen (mokrá a suchá). Na konci každé směny musí sestra doplnit do inkubátoru sterilní vodu. 24

27 Prevence infekcí Z hlediska prevence nozokomiální infekce je důležité, aby se sestra starala pouze o ty děti, které jsou jí svěřeny a dodržovala bariérový systém ošetřování. Základem prevence je důkladné mytí rukou po vstupu na oddělení a jejich následná dezinfekce před a po každé manipulaci s dítětem. Personál na oddělení může být zdrojem nozokomiální infekce a každý si toho musí být vědom. Důležité je také nosit ústenky při výkonech a řádně dezinfikovat kůži v místě vpichu. Většina materiálu je určena k jednorázovému použití. (viz literatura č. 3) Ošetřování dítěte na otevřeném vyhřívaném lůžku Otevřená vyhřívaná lůžka umožňují neomezený přístup k dítěti, které leží na podložce pod tepelným zářičem. Slouží ke stabilizaci hypotermických novorozenců, nejsou ale vhodná k dlouhodobé péči. Tato lůžka jsou vhodná pro léčbu hyperbilirubinémie fototerapií, při ošetření dítěte na umělé plicní ventilaci, pro předoperační a pooperační péči a při provádění operačních zákroků. Nevýhodou těchto lůžek je: zvýšené riziko infekce, kdy je dítě vystaveno zevnímu prostředí (prach, průvan) zvýšená ztráta vody a tepla přes kůži dítěte odpařováním a vyzařováním Mezi zásady používání těchto lůžek patří: a) před použitím: čisté povlečení, nastavení teploty a zapnutí systému non-servo pro předehřátí lůžka připravit monitory, elektrody a přívod kyslíku po dosažení žádané teploty podložky uložit dítě na lůžko u nezralých novorozenců použít plastový kryt pro snížení vodních a tepelných ztrát na břicho dítěte připevnit termistorovou sondu, nastavit teplotu vyhřívání 25

28 b) během používání: kontrolovat teplotu dítěte, měnit polohu termistorové sondy kontrolovat vlhkost prostředí použité vyhřívané lůžko vypnout, odpojit a odvést k dekontaminaci, větrání a dezinfekce přemístění dítěte do postýlky Pokud je dítě schopno si udržet tělesnou teplotu a nepotřebuje vysokou koncentraci kyslíku (60 100%), kterou můžeme zajisti např. kyslíkovými brýlemi, a nepřetržité sledování, můžeme ho uložit do postýlky. Teplotu dítěte pravidelně kontrolujeme v kratších intervalech. Dítěti je dobré obléknout čepičku, protože hlava zaujímá celou čtvrtinu jeho tělesného povrchu a pokud by se ochladila, došlo by k podchlazení dítěte. Koupel dítěte se provádí 1x za 3 dny. (viz literatura č. 4) 26

29 3.7 Termoregulace a termoneutralita Udržování termoneutrálního prostředí a tepelného komfortu je jedním ze základních aspektů péče o novorozence. Význam problematiky termoneutrality je umocněn tím, že se jedná o oblast neonatologie, která nabývá důležitosti od prvních sekund života dítěte při jeho ošetření na porodním sále. (viz literatura č. 1) Teplota dítěte je výsledkem rovnováhy mezi teplem, které samo produkuje, a teplem, které ztrácí. Pokud je teplota stabilní, pak je tepelná produkce a tepelná ztráta v rovnováze. Překročí-li ztráty produkci, dojde k poklesu teploty. Termoneutrální prostředí je prostředí, ve kterém si dítě udrží normální tělesnou teplotu ( 36,5 37,5 C ). (viz literatura č. 6) Produkce tepla Novorozenec je schopen produkovat teplo dvěma základními způsoby: a) tzv. netřesovou termogenezí - novorozenec má navíc speciální orgán produkce tepla tzv. hnědý tuk. Je to tkáň, která se vyskytuje u novorozence v oblastech mezi lopatkami, v oblasti šíje a podél aorty. Tkáň je centrálním vyhřívacím systémem dítěte. Pokles teploty v prostředí dítěte stimuluje nervová zakončení v kůži, vyplaví se katecholaminy začínající působit na hnědý tuk a jeho metabolickou činností je uvolňováno teplo (viz literatura č. 6, 1) b) třesovou termogenezí novorozenec produkuje teplo metabolickou činností. Různé chemické reakce probíhající v těle uvolňují v buňkách energii v podobě tepla. Produkce tepla se zvyšuje po krmení a při pohybové aktivitě (viz literatura č. 4) Ztráty tepla Novorozenec ztrácí teplo čtyřmi způsoby: a. Radiace (záření) tj. předáváním tepelné energie chladnějším objektům v okolí. Dochází k němu především u dětí na otevřeném vyhřívaném lůžku nebo u dětí v inkubátoru s jednoduchou stěnou, která je v blízkosti okna, za kterým je zima (mrzne). Ztráty tepla mohou být redukovány izolací dítěte, např. oblečením, flekční polohou (pokrčené končetiny, dítě schoulené do klubíčka). 27

30 b. Proudění (konvekce) tj. tepelná ztráta do chladného vzduchu, které dítě obklopuje. Tyto ztráty jsou nejvyšší, když je dítě nahé a prostředí je chladné. c. Odpařování (evaporace) tj. odevzdání tepla odpařováním vody z kůže a dýcháním. Asi 20% tepla se ztrácí z dýchacích cest, zbytek pak odpařováním vody z povrchu kůže (nejde o pocení). Ztráty jsou nejvyšší hned po porodu, dokud je dítě mokré od plodové vody, nebo při koupání a u nedonošených novorozenců pro jejich tenký kožní kryt. d. Vedení (kondukce) - tj. přímé podávání tepla chladnějším objektům, které jsou v přímém kontaktu s tělesným povrchem dítěte, např. při vážení dítěte nebo vyšetřování pokud se pod nahé dítě nepodloží plenka, která zabrání styku pokožky s chladným povrchem. Nedonošené dítě do 32. týdne gestace nemá schopnost pocení a i dítě narozené ve 37. týdnu těhotenství má aktivní potní žlázy zejména na hlavě a ve tváři. Nedonošení novorozenci jsou schopni produkovat teplo výhradně oxidací buněk hnědé tukové tkáně. Teplotu dítěti měříme rektálně (v zadečku), axilárně (v podpaží) a kožním senzorem (čidlem). Při měření rektální teploty měříme tzv. centrální teplotu. Teploměr by měl být zaveden u nedonošených dětí do hloubky asi 2 cm. Normální rektální teplota je 36,6-37,2 C. Axilární teplotu měříme po dobu 2 minut, paži dítěte přitlačíme k hrudníku. Normální rozmezí je 36,6 37 C. Kožní teplotní sonda se přikládá na břicho mezi pupkem a trnem kyčelní kosti nebo za stehno dítěte. Normální rozmezí u nedonošeného dítěte je 36,2 37,2 C. Dítěti, které je ošetřováno na vyhřívaném lůžku, by měla být teplota měřena často v intervalu 1 hodiny a dítěti v inkubátoru každé 2 4 hodiny Hypotermie Je rektální teplota nižší než 36,0 C. Mezi příznaky patří: hypoglykémie, šok, apnoe, poruchy krevního srážení, nitrolební krvácení, metabolická acidóza. Nejčastějšími příčinami jsou nízká teplota prostředí, infekce, nízká porodní hmotnost, vrozené vývojové vady (srdce), podvýživa (malnutrice). Klinickými známkami je mramorová kůže, zarudnutí, snížení spontánní hybnosti a aktivity dítěte, otoky, slabý pláč. 28

31 3.7.4 Hypertermie Rektální teplota vyšší než 38,0 C. Mezi nejfrekventovanější příčiny patří vyšší teplota prostředí, dehydratace, zvýšená činnost štítné žlázy, mezi příznaky řadíme tachykardii, tachypnoe, zvýšená dráždivost dítěte, apnoické pauzy. (viz literatura č. 1) Teplotní stres 1. přehřátí - je teplota vyšší než 37,5 C. Vzniká následkem nesprávného použití tepelných zařízení, např. inkubátorů, zářičů, vyhřívacích podložek. U předčasně narozených dětí může tento stav vést k horečce a ke zhoršení celkového stavu projevujícího se apnoickými pauzami a tachykardií. Přehřáté dítě leží v tzv. opalovací poloze, pokožka je červená. Zvýšenou teplotu snižujeme vyvětráním, snížením nastavené teploty v inkubátoru nebo na otevřeném vyhřívaném lůžku, odstranění přebytečného oblečení a hrazení tekutinového a energetického deficitu spojeného s horečkou. Miminku můžeme přiložit i chladivé obklady na hlavičku. Pokud má horečku >39 C, uděláme zábal hrudníku nebo podáme infuzní roztok přes led. U nezralých novorozenců to může vyvolat bradykardii. 2. podchlazení je teplota nižší než 35,5 C. U předčasně narozených vede tento stav ke zpomalení růstu, zhoršení stavu a ke zvýšené mortalitě. Podchlazené dítě leží schoulené do klubíčka nebo silně pláče ve snaze udržet si teplo. Nezralý novorozenec reaguje změnou barvy kůže (mramorovaná) a změnou chování. Podchlazené dítě musíme zahřívat postupně o 1 C za jednu hodinu. Můžeme použít speciální přikrývky (termofolii), teplou plenu a určitě je vhodné použít i čepičku na hlavičku dítěte. Dítě v inkubátoru nesmíme zabalit do většího množství plen nebo do dečky, protože taková izolace může zabránit proniknutí teplého vzduchu k jeho tělíčku. Tepelné ztráty předčasně narozených novorozenců jsou mnohem vyšší, protože jim chybí izolační vrstva podkožního tuku a jejich schopnost reagovat na chlad vazokonstrikcí a změnou polohy je snížená. (viz literatura č. 4) 29

32 3.8 Hadičky a drátky Nezralé děti, zhruba do 34. týdne od početí, mají chabější sací reflex, který nestačí k tomu, aby se zvládly nakrmit z prsu, stříkačky nebo lahvičky. Hlavně vázne koordinace mezi sáním, polykáním a dýcháním. Proto než se to naučí, přijímají potravu hadičkou přímo do žaludku. Tato hadička může být zavedena buď pusinkou nebo nosánkem. Na konec hadičky se napojuje injekční stříkačka, která je naplněna mlékem a tím pádem se mléko pomalu dostává do žaludku. Nezralým dětem musíme zvyšovat dávku mléka pomalu a opatrně, proto je nutné jim dodávat výživu i pomocí infuzí. Zpočátku mají novorozenci zavedený katétr do pupečního pahýlu, který umožňuje rychlý přístup do cévního řečiště. Zavádí se po porodu všech dětí s porodní váhou pod 1000 g a nechává se zavedený 4 7 dní, neboť později stoupá riziko infekce. Následně se jim zavádí malé kanylky, které mají předčasně narození novorozenci na končetinách nebo na hlavičce. Musí se často vyměňovat a přepichovat Typy monitorů, které můžeme u novorozenců vidět: 1. pulzní oxymetr měří saturaci krve kyslíkem. Udržení této hladiny je důležité. Používá se u všech dětí, u kterých může být hladina kyslíku nestabilní, většinou extrémně až středně nezralé děti. Normální hodnota saturace je kolem 92 98%, u hodně nezralých 85 90% z důvodu nepříznivého působení kyslíku na vývoj očních sítnic a plic 2. kardiorespirační monitor ukazuje EKG a dechovou křivku miminka, počítá srdeční a dechovou frekvenci. Používá se u dětí s nepravidelnou srdeční akcí nebo s nepravidelným dýcháním. Tři elektrody jsou nalepeny na hrudníku miminka 3. monitor krevního tlaku krevní tlak můžeme měřit dvojím způsobem: I. nepřímo pomocí manžety, která je podstatně menší než u dospělého. Měření je orientační a závisí na celkovém prokrvení dítěte II. Přímo z tepny nebo artérie, do které je zavedena kanyla. Systolický a diastolický tlak se odčítá přes monitor 4. babysense (hlídačka apnoických pauz) používá se i u zdravých donošených jedinců jako pomocník v prevenci SIDS (syndrom náhlého úmrtí novorozence). U nezralých novorozenců, kteří dosáhnou 34. týdne od početí a mají dýchání pravidelné, můžeme 30

33 použít babysens, který již jen hlídá apnoickou pauzu stav, kdy novorozenec přestane z nějakého důvodu dýchat. Babysense se skládá z 2 částí: I. Tvrdá podložka vkládá se pod matraci postýlky II. Monitorovací krabička je drátkem propojena s podložkou Přístroj je napájen dvěma tužkovými bateriemi a snímá jednotlivé dechy dítěte z pohybů hrudníku, které se přenášejí na podložku. Na krabičce problikává zelené světýlko odpovídá dechům dítěte. Jakmile by dítě přestalo dýchat déle než 10 sekund, rozhoukal by se alarm. (viz literatura č. 2) Přístroje při pomoci s dýcháním Čím dříve se novorozenec narodí, tím větší je pravděpodobnost, že bude potřebovat pomoc s dýcháním. Je proto nutné zahájit umělou plicní podporu pomocí dýchacího přístroje. Inhalační oxygenoterapie Nejjednodušší a nejčastější ventilační podporou je inhalační podávání kyslíku. Cílem je udržet a obnovit potřebné zásobení tkání kyslíkem. Oxygenoterapie se využívá po porodu u středně nebo extrémně nezralých novorozenců. Přísně se monitoruje saturace a procento inhalovaného kyslíku se upravuje podle její hodnoty. Kyslík může být podáván do uzavřeného inkubátoru, kde má novorozenec stabilní mikroklima. Jednou z dalších možností dodávání kyslíku jsou nosní kanyly, které jsou zavedeny do nosánku. Distenční podpora nasální CPAP Tento přístroj udržuje hodnotu přetlaku během celého dechového cyklu, při nádechu i při výdechu. Používá se u dětí s dostatečnou spontánní dechovou aktivitou, které ale mají větší dechové úsilí, dýchají namáhavě a občas se v dýchání zapomínají. Na nasální CPAP zůstávají novorozenci různě dlouhou dobu, od několika hodin až do několika týdnů. Vyžadují ji i novorozenci narození do týdne od početí. 31

34 Umělá plicní ventilace Používá se u novorozenců, u kterých se objeví dechová nedostatečnost, tzn., že spontánní dechová aktivita nestačí a je nutno zahájit umělou plicní ventilaci. Lékaři zasunou dítěti do průdušnice trubičku, která je zaintubována a která většinou kouká z pusinky, někdy může být zavedena nosíkem. Trubička je napojena na dýchací přístroj, který za novorozence dýchá. Na dítěti můžeme zpozorovat, jak se mu zvedá hrudníček, ventilační přístroj stimuluje nádech a výdech. (viz literatura č. 2) Středně a těžce nezralé děti jsou hospitalizovány na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče (JIP), případně resuscitační jednotce (RES). Stará se o ně specializovaný personál: dětští lékaři mají speciální vzdělání v péči o předčasně narozené děti (neonatologové) a zkušené zdravotní sestry školené v intenzivní neonatologické péči. Návštěvy na novorozenecké JIP jsou většinou volnější než na jiných běžných odděleních. Provoz jednotlivých novorozeneckých JIP je odlišný a je nutné ho respektovat (návleky na obuv, empíry, ústenky, čas návštěv). Většina oddělení má připravenou tištěnou informaci pro rodiče o návštěvních hodinách, telefonních číslech, provozu oddělení apod. Velmi důležité je dodržování hygienicko-epidemiologického režimu, se kterým se musí každý, kdo navštěvuje nezralého novorozence, seznámit. Před kontaktem s dítětem je nutné pečlivé umytí a dezinfekce rukou. Každé nedonošené dítě má nezralý imunitní systém, pro vysoké riziko infekce je proto vhodné omezit návštěvy mnoha příbuzných a známých, v případě akutního onemocnění návštěvy vynechat. V případě těžké nezralosti nebo onemocnění dýchacích cest mají rourku zavedenou do průdušnice (jsou intubováni) a přes ni připojeni k dýchacímu přístroji. V prvních dnech děti vyžadují kanylaci žilního systému pro výživu i podávání léků. V některých případech je pro přesné měření krevního tlaku nutná i kanylace arteriálního řečiště. 32

35 3.9 Klokánkování Klokánkování (neboli kontakt skin to skin) je jednou ze základních technik tzv. bazální stimulace. Klokánkování je metoda, která přibližuje matky k jejich nedonošeným dětem (kůží na kůži). Zkušenosti ukazují, že pokud je klokaní metoda použita spolu s tradiční inkubátorovou metodu, je výsledkem zlepšení míry kojení, redukce nemocničních infekcí a nižší celkové výdaje zdravotní péče. Klokaní metoda zlepšuje vztah mezi matkou a dítětem a podporuje dlouhodobé kojení. (viz literatura č. 12) Novorozenec i jeho matka jsou k sobě přitulení. Nejlépe je dítě položit v pleně s čepičkou na hrudník matky mezi prsa, aby tak vzájemně mohli vnímat rytmus svého těla. Předávají si tak jemné doteky a pohlazením sdělují mám tě rád. Klokánkování intenzivněji stimuluje tvorbu a produkci mateřského mléka, matka může v této době nebo i těsně po klokánkování odstříkávat. V náručí matky si dítě lépe udrží tělesnou teplotu. Dítě má na těle matky vyrovnanější akci srdeční i tlak a méně často zapomíná dýchat. Tato metoda může trvat různě dlouho, délka závisí i na stavu dítěte. (viz literatura č. 8) Klokaní metodu není možno použít např. při sepsi, krvácejících stavech nebo vnitřním poraněním. Neměl by ji vykonávat zdravotnický personál Výhody z fyzického hlediska snižuje se výskyt apnoických pauz a plicního selhání je udržována tělesná teplota, dítě pravidelně dýchá čím více kojení, tím méně infekcí dýchacích cest, průjmů apod Výhody z psychologického hlediska matky využívají klokaní metodu a déle kojí vyšší spokojenost matek děti, které absolvovaly klokaní metodu, pláčou ve věku 6 měsíců mnohem méně než děti, které ji neabsolvovaly matky jsou méně úzkostlivé při zacházením se svým dítětem matky se naučí mnohem lépe se starat o své dítě přebalování, koupání 33

36 největší výhodou je úleva stresu dítěte od velké zátěže, které je vystaveno (nadměrnému světlu, hluku a narušenému dennímu režimu) klokaní metoda je jednoduchá a nepotřebuje speciální školení nestojí žádné výdaje a je nezávislá i na kultuře a náboženství (viz literatura č. 12) ( 34

37 3.10 Výživa nedonošeného dítěte Úplně první výživou nedonošeného dítěte je infuze (parenterální výživa do žíly), pomocí níž se zabezpečí dostatek tekutin a všech živin cukrů, tuků, bílkovin. Lékaři ale usilují o to, aby dítě bylo závislé na infuzi co nejkratší dobu a mohlo se co nejdříve živit pouze mlékem. Existuje ovšem mnoho komplikací, které mohou příjem mateřského mléka omezit nebo zcela vyloučit. Hlavní příčinou neefektivní funkce zažívacího traktu je nedostatečná nezralost svalové vrstvy střevní stěny, která způsobuje pomalejší trávení. Bříško je vzedmuté, žaludek se nevyprazdňuje tak, jak by měl, a i smolka a stolice odcházejí s obtížemi. Složení infuzního roztoku musí být přesně vyváženo podle stavu a potřeb dítěte. Podávané roztoky musí obsahovat všechny potřebné živiny včetně tuků, minerálů a bílkovin. Dávkování musí být velmi přesné, proto se používají infuzní pumpy, které umožňují rychlost s přesností až 0,1 ml/hodinu. (viz literatura č. 2) Nedonošené dítě se liší od donošeného v mnoha aspektech: nezralé sací a polykací reflexy vysoké kalorické požadavky s malou žaludeční kapacitou a nedostatečnou žaludeční sekrecí nezralý jícnový svěrač, což vede k riziku aspirace snížená sekrece enzymů, která ovlivňuje vstřebávání živin nevyvážená střevní peristaltika nezralá funkce jater (viz literatura č. 1) Při enterální výživě nedonošených dětí se objevují komplikace: zvracení, distenze žaludku, poruchy vodního a elektrolytového hospodářství, poruchy acidobazické rovnováhy a nekrotizující enterokolitida. Optimální zahájení enterální výživy u nedonošených dětí není přesně určeno. Větší děti vážící více jak g se začínají krmit po stabilizaci. Nejzávažnějším problémem jsou děti krajně nezralé a vážící méně než g a g. První dávky začínáme s fyziologickým roztokem nebo sterilní vodou, mateřským mlékem naředěným 1:1 s fyziologickým roztokem, pozvolna pak přecházíme na plné mateřské mléko ve 2 ml ve 2 3 hodinových intervalech. 35