Jak na strach a úzkost v těhotenství

Transkript

1 Doporučujeme: Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 tel.: , fax: obchod@grada.cz Vladana Skutilová Publikace se věnuje případným kritickým obdobím těhotenství, snaží se vysvětlit principy vyšetření, která těhotná žena absolvuje, a popisuje, co od nich může očekávat. Autorka nezapomíná ani na velmi důležité kapitoly týkající se úzkosti, strachu nebo obav, jež se běžně v souvislosti s vyšetřeními objevují. Tyto pocity jsou velmi často naprosto zbytečné a žena se trápí, aniž by ve skutečnosti musela. Knížka ukazuje a postupně učí, jak s těmito negativními pocity pracovat, jak jim čelit, aby si budoucí maminka nekazila jedno z nejkrásnějších období svého života. Teoretický text doplňují příběhy skutečných žen, které ukazují, že podobné pocity prožívají všechny těhotné ženy a že žádná není na své trápení sama. Jak na strach a úzkost v těhotenství Přinášíme vám průvodce obdobím těhotenství, který podává nejen komplexnější pohled na danou problematiku, ale také se soustředí na popis vývoje plodu a změny odehrávající se v těle těhotné ženy. Velký prostor je věnován možným zdrojům strachu a úzkosti, jež těhotné často prožívají. Věříme, že tuto knihu ocení nejen všechny nastávající maminky, ale také budoucí tatínkové a všichni, kteří těhotnou ženu tímto jejím náročným obdobím provázejí. Jak na strach a úzkost v těhotenství Vladana Skutilová Vše o období těhotenství Reakce na nepříznivé zprávy Co jsou emoce a proč je máme Jak z bludného kruhu

2 Poděkování Velice ráda bych poděkovala MUDr. Iloně Zimmerové a MUDr. Ivaně Musilové, PhD., za poskytnutí ultrazvukových snímků, MUDr. Márii Šenkeříkové, primářce Oddělení lékařské genetiky, za karyotypy, Mgr. Tereze Malé a Mgr. Michalovi Malému za vytvoření obrázků doprovázejících text. Díky patří také rodině za trpělivost, shovívavost a podporu.

3 Jak na strach a úzkost v těhotenství Vladana Skutilová GRADA Publishing

4 Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. MUDr. Mgr. Vladana Skutilová, Ph.D. JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 tel.: , fax: jako svou publikaci Odpovědná redaktorka Jana Dudová Sazba a zlom Radek Vokál Ilustrátoři Mgr. Michal Malý, Mgr. Tereza Malá Návrh a zpracování obálky Daniela Eftimiadisová Počet stran 160 Vydání 1., 2016 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Grada Publishing, a.s., 2016 Cover Photo fotobanka Allphoto ISBN (epub) ISBN (pdf) ISBN (print)

5 Obsah 1. SLOVO ÚVODEM 9 2. PROČ SI KNÍŽKU PŘEČÍST OBDOBÍ TĚHOTENSTVÍ Jak správně vypočítat stáří těhotenství Změny v těle těhotné ženy Fyzické změny Psychické změny Vývoj plodu Spontánní potrat LIDSKÁ CHROMOZOMÁLNÍ VÝBAVA Downův syndrom a jeho projevy Edwardsův syndrom Patauův syndrom ZÁSADY DISPENZÁRNÍ PÉČE VE FYZIOLOGICKÉM TĚHOTENSTVÍ Screeningová vyšetření Kombinovaný screening v 1. trimestru Biochemický screening ve 2. trimestru Ultrazvukový screening v týdnu Ultrazvukové vyšetření v týdnu Genetická konzultace Invazivní vyšetření Biopsie choria Amniocentéza Kordocentéza Neinvazivní prenatální diagnostika 68 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 5

6 6. REAKCE NA SDĚLENÍ NEPŘÍZNIVÉ ZPRÁVY STRES Dovednosti a strategie zvládání stresu Pocit viny CO JSOU EMOCE A PROČ JE MÁME Strach a úzkost Rozdíl mezi strachem a úzkostí Vztek a agrese Souvislost emocí s dalšími projevy Příběh pravěkého lovce a jeho další uplatnění BLUDNÝ KRUH Jednotlivé části bludného kruhu Spouštěč Myšlenky Chování AUTOMATICKÉ NEGATIVNÍ MYŠLENKY Možnosti práce s automatickými negativními myšlenkami KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE Tvorba alternativních myšlenek BEHAVIORÁLNÍ EXPERIMENTY JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ A MOŽNOSTI PRÁCE S NIMI DALŠÍ MOŽNOSTI PRÁCE Behaviorální metody Relaxace Nácvik kontrolovaného dýchání Zklidňující počítání Kognitivní metody Metody zaměřené na odvedení pozornosti Metody zaměřené na zastavení myšlenek Sebeinstruktáž Změny kognitivních procesů v imaginaci Další možnosti práce v imaginaci JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ

7 Řízená změna představy Časová projekce Vytvoření uklidňující představy, respektive představy bezpečného místa Nácvik v představě Představa budoucnosti Psaní dopisu SLOVO ZÁVĚREM 152 SLOVNÍČEK ZÁKLADNÍCH POJMŮ A ZKRATEK POUŽITÉ ZDROJE 158 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 7

8

9 Slovo úvodem 1. Slovo úvodem Ve svých rukou držíte další z mnoha průvodců obdobím těhotenství. Proč tedy sáhnout právě po této knize? V čem se liší od ostatních? Má za cíl nejen podat komplexnější pohled na danou problematiku, ale také se soustředit na popis vývoje plodu nebo změn odehrávajících se v těle těhotné ženy. Věnuje se kritickým obdobím těhotenství, snaží se vysvětlit principy vyšetření, která těhotná žena absolvuje, a co od nich může očekávat. Na medicínskou problematiku dále navazují velmi důležité kapitoly týkající se úzkosti, strachu nebo obav, jež se často v souvislosti s vyšetřeními objevují. Tyto pocity jsou velmi často naprosto zbytečné a žena se trápí, aniž by ve skutečnosti musela. Knížka prakticky ukazuje a postupně vás bude učit, jak s těmito negativními pocity pracovat, jak jim čelit, abyste si nekazila jedno z nejkrásnějších období života. Teoretický text doplňují příběhy skutečných žen. Na nich uvidíte, že podobné pocity jako vy prožívají i jiné ženy, že nejste se svým trápením sama a můžete se místo stresu z těhotenství radovat. Už jen toto zjištění samotné může pomoci. JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 9

10 Proč si knížku přečíst 2. Proč si knížku přečíst Úvodní kapitola podává přehled vyšetření v těhotenství. Soustředí se zejména na vyšetření screeningová, která by měla každá těhotná žena absolvovat. Na základě pozitivních nebo atypických výsledků screeningu vás gynekolog může odeslat k další konzultaci v genetické poradně, v určitých případech spojené s doporučením absolvovat některé z invazivních vyšetření. Jejich principy budou dále podrobně vysvětleny. Je důležité si již nyní uvědomit, že pozitivní nebo atypický výsledek screeningu neznamená, že váš plod je postižený (např. Downovým syndromem), jen doporučuje provést další vyšetření. Velmi často se stává, že ženy zaměňují screening s vyšetřením plodové vody nebo části placenty, rozdíl mezi nimi je ale zásadní. Screeningová vyšetření Downova syndromu a dalších nejčastějších chromozomálních vad, která se skládají z rozboru krve těhotné ženy a ultrazvuku plodu, udávají pouze pravděpodobnost výskytu těchto vad. Pokud je výsledek pozitivní (nebo atypický), neznamená to jistotu postižení plodu, jde pouze o vyšší pravděpodobnost jeho výskytu než u ženy s výsledkem negativním. V kapitolách následujících se budeme věnovat možnostem, jak pracovat s negativními pocity, které se v těhotenství často objevují. Využijeme k tomuto metod kognitivně behaviorální terapie. Ačkoli zní název velmi odborně a trochu tajemně, ve zkratce jde o následující: představte si člověka, jenž má strach například z pavouků. Pokud vyhledá kognitivně behaviorálního terapeuta, domluví se spolu na postupu zvykání si na pavouky. Zamyslí se nad tím, proč se vlastně pavouků bojí, jestli strachu předcházela nějaká příhoda, která jej odstartovala a na kterou již dávno zapomněl. Klient se s terapeutem dohodne na postupné expozici, tj. vystavení se obávanému podnětu, v tomto případě pavoukovi. Začnou například u knížky a skončí s opravdovým pavoukem, na nějž si klient bez větších obav či obtíží sáhne. Pokud se vám pavouci zdají nedůležití a říkáte si, že se nic tak hrozného nestane, když si na ně člověk nemůže sáhnout, můžete je nahradit strachem 10 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ

11 Proč si knížku přečíst z veřejných vystoupení, létání, nemoci, pobytu ve větších nebo naopak uzavřených prostorách. A jak to souvisí s těhotenstvím? Přečtěte si příběhy Aleny a Petry. Alena je dvaatřicetiletá úřednice, s manželem žije již osm let. Jejich manželství je spokojené, mají sedmiletého syna. O další dítě se snažili několik let, ale bez úspěchu. Alena absolvovala vyšetření u gynekologa, imunologa, genetika, vyšetření hormonálního profilu, manželovi byl vyšetřen spermiogram vše v pořádku, bez patologického nálezu. Když už vzdali cílenou snahu, Alena zjistila, že otěhotněla. Těhotenství probíhalo bez komplikací, ale zpočátku byla obezřetná, po minulých zkušenostech se bála, aby se neradovala předčasně. Nyní bude Alena končit 1. trimestr a začala věřit, že by to teď mohlo dopadnout a že vše bude v pořádku. Synovi dlouho nic neřekli, nechtěli jej zbytečně ranit a sami sebe ušetřit bolestného vysvětlování, proč nakonec sourozence mít nebude. Když vše probíhalo v pořádku, nevydrželi a těhotenství prozradili. Radost však Aleně zkazil výsledek kombinovaného screeningu v 1. trimestru (viz dále). Něco bylo špatně v krvi a něco našel lékař na ultrazvuku. Doporučil jí absolvovat genetickou konzultaci, po níž by se měla rozhodnout, jestli podstoupí další vyšetření, které by nálezy vysvětlilo. Od té doby nemůže Alena spát. Jen přemýšlí o tom, co udělala špatně, proč zrovna ona, proč ostatní ženy mohou otěhotnět jen tak a nic se neděje. Tak dlouho čekala na dítě a teď takový podraz Co když je opravdu postižené? Jak by se zachovala? A jak manžel? Co se bude dít, když se na něco přijde? Jak to bude vysvětlovat synovi? Proč jen mu o těhotenství říkali? Měli být raději zticha Alena začala na internetu vyhledávat informace o Downově syndromu, trávila dlouhé hodiny u počítače. To, co našla, ji vyděsilo. Postupně byla stále více přesvědčena o tom, že její dítě bude opravdu postižené. Takový strach snad ještě nikdy nezažila. Alena se stále trýzní podobnými myšlenkami, nemůže přemýšlet o ničem jiném. Navíc ji v posledních dnech začala bolet hlava, o něco hůř se jí dýchá a má pocit tlaku na hrudi. Petra je šestatřicetiletá učitelka. Žije s manželem a čtyřletou dcerou. Před prvním těhotenstvím se Petře dlouho otěhotnět nedařilo, a tak se asi po roční snaze objednali do centra asistované reprodukce. Petře se ulevilo, už JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 11

12 Proč si knížku přečíst nebude muset počítat plodné dny, nebude chodit po vyšetřeních, doma to nebudou neustále rozebírat. Během první konzultace lékařka na ultrazvuku zjistila, že je Petra těhotná. Těhotenství probíhalo bez problémů, dcera se narodila zdravá. Protože oba manželé nechtěli, aby vyrůstala sama, začali se o další těhotenství snažit přibližně v době, kdy byl dceři rok a půl. Mysleli si, že to opět dlouho nepůjde, k jejich překvapení však byla po dvou měsících Petra těhotná. V 8. týdnu ale nebyla na kontrole vidět srdeční akce, vyšetření krve dopadlo také špatně, Petra musela absolvovat přerušení pro tzv. zamlklé těhotenství (viz dále). Po této zkušenosti snahu o další dítě asi na půl roku odložili. Následovala situace podobná té před prvním těhotenstvím. Snažili se několik měsíců, ale bez úspěchu. Vyšetření obou manželů byla v pořádku. Asi po roce se tedy opět objednali do centra asistované reprodukce, Petra absolvovala tři inseminace a jedno umělé oplodnění, nic se nezdařilo. Po tomto neúspěchu se manželé rozhodli, že si na měsíc odpočinou a pak absolvují další pokus o umělé oplodnění. Manžel navrhl, aby to zkusili postaru. I kdyby to nevyšlo, proč tomu nedat šanci. A po týdnu zpoždění cyklu Petra zjistila, že je těhotná. Měla radost, ale pocit štěstí vystřídal strach, kterého se od té doby nemůže zbavit. Bojí se, jestli bude vše v pořádku, jestli srdíčko bude bít. Měla by se radovat, ale nemůže, má strach Zdají se vám tyto pocity známé? Máte strach o své nenarozené dítě? Nebo se vám vtírá neodbytný pocit, že se něco hrozného stane? Bojíte se porodu? Nejste si jistá, zda jste na těhotenství a dítě připravená? Cítíte se pak provinile, zlobíte se sama na sebe, že o něčem takovém vůbec přemýšlíte? Těhotenství je obecně označováno za dobu radostného očekávání. Ano, jistě je to pravda, ale stejně tak by se dalo říct, že se také jedná o období nejistoty, strachu a zmatku. Po radosti a euforii přichází doba nevolností, která je u mnohých žen završena čekáním na výsledek screeningového programu v 1. trimestru. To by ještě nebylo tak hrozné, ale za několik týdnů může následovat čekání na výsledky screeningu ve 2. trimestru. Informovaná těhotná žena, jež ví, proč se tato vyšetření provádějí, pak s trochou nadsázky čeká na jeden výsledek za druhým. Není divu, že může být nejistá, vystrašená nebo zmatená. Při pozitivitě screeningu (tedy zatím pouze podezření na chromozomální vadu, viz dále) často přemýšlí, jak by se rozhodla, kdyby bylo dítě 12 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ

13 Proč si knížku přečíst opravdu postižené. Nedostatek správných informací často ženu jen zbytečně vystavuje nejistotě, nutí ji uvažovat o věcech, které jsou v danou chvíli jen hypotetické a velmi předčasné. Uleví se jí, až všechna vyšetření absolvuje. Bude připravovat věci pro miminko, vybírat s partnerem postýlku, kočárek a další nezbytnosti, ale to už jí myšlenky zabloudí k porodu. Bolí to opravdu tak hodně? Poznám, že to nejsou poslíčci? Opravdu začíná porod? Pamatuju si dobře to dýchání z kurzu? Zvládnu to? Nemusíme se ale soustředit jen na obavy z výsledků jednotlivých testů či období před porodem. Žena může mít strach nebo pocity nejistoty, i když je vše v pořádku. Těhotenství je obdobím, kdy kolísají hormonální hladiny. To je důvod, proč vás najednou dojme i vjem naprosto neromantický, třeba pád hokejisty na led během hry. Nálady se rychle mění a s nimi i pocity. Radost a euforii, vzrušení z očekávání něčeho nového střídá strach z neznámého, nejistota, zda je žena na dítě připravena, jestli budou s partnerem dobrými rodiči. Jistou výhodu mají ženy, které již jedno nebo více dětí mají. Ženy očekávající své první dítě opravdu vstupují do zcela nové etapy svého života. Doba od početí do porodu je během na dlouhou trať. Někdy jsou tu a tam nastavené překážky, které je třeba překonat. Doufáme, že knížka, kterou právě držíte v rukou, vám pomůže nejen lépe porozumět vyšetřením v těhotenství, ale zejména sama sobě. JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 13

14 3. Období těhotenství 3.1 Jak správně vypočítat stáří těhotenství Stáří gravidity se vypočítá podle data poslední menstruace, přesněji řečeno podle jejího prvního dne. Těhotenství trvá v průměru 280 dní (s odchylkou od 266 do 294 dní). Datum lze stanovit na základě několika metod: Od prvního dne poslední menstruace odečteme 3 měsíce a přičteme 7 dní. K datu koncepce (tj. oplození) přičteme 266 dní (tj. 38 týdnů), protože se těhotenství uvádí od prvního data poslední menstruace, ale k oplození dojde v průměru až za 2 týdny během ovulace (tj. uvolnění vajíčka z vaječníku), je reálná doba těhotenství 38 týdnů. Tato metoda je určena zejména pro ženy, které mají pravidelnou menstruaci a vědí, kdy došlo k oplození. Traduje se také určení stáří těhotenství podle prvních pohybů plodu. Vzhledem k tomu, že důležitá vyšetření probíhají v 1. trimestru těhotenství, lze tuto metodu považovat za spíše doplňující, protože pohyby žena cítí až mnohem později. Ženy poprvé těhotné cítí pohyby většinou až na konci 20. týdne, takže ke stanovení data porodu připočítají 140 dní (20 týdnů). Ženy, které již těhotné byly, cítí pohyby přibližně o dva týdny dříve. K tomu datu tedy připočítají 154 dní (22 týdnů). Lékař stanovuje datum porodu pomocí gravidimetru, tzv. těhotenského kolečka. Termín se určuje na základě poslední menstruace a ultrazvukového vyšetření. Někdy se takto vypočtené termíny mohou lišit, zejména u žen s nepravidelnou menstruací. Eventuální rozdíl mezi oběma termíny zůstává po celou dobu těhotenství přibližně stejný. Ke stanovení data porodu můžete také využít počítadla volně dostupná na internetu. 14 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ

15 3.2 Změny v těle těhotné ženy Fyzické změny V průběhu těhotenství prochází organismus ženy mnoha změnami. Vznikající a následně rostoucí plod s sebou nese velikou zátěž, se kterou se tělo ženy vyrovnává několika způsoby: Žena na základě hormonálního působení zadržuje více vody. Je třeba si to uvědomit při hodnocení nárůstu hmotnosti v těhotenství. Po porodu se hormonální hladiny postupně upravují a žena přestává vodu zadržovat, to je jedním z důvodů rychle shozených těhotenských kilogramů. Funkce jednotlivých orgánových soustav se podřizují tomu, aby se těhotenství zdárně vyvíjelo. Zvyšuje se například objem obíhající krve, srdeční činnost, prokrvení ledvin nebo celkově metabolická aktivita. Zvětšují se některé tkáně, například prsa, rodidla, u některých žen může dojít k nadměrnému růstu ochlupení. Pod vlivem jednoho z těhotenských hormonů (progesteronu) dochází k uvolnění (relaxaci) hladkého svalstva. Tento typ svaloviny je přítomný ve stěnách cév, střev, ale také u některých orgánů, například dělohy, močového měchýře nebo vývodných močových cest (Čech a kol., 1999). Během těhotenství je potřeba počítat s hmotnostním přírůstkem průměrně kilogramů. K největšímu nárůstu hmotnosti dochází ve druhé polovině těhotenství. Přírůstek je dán nejen růstem plodu, plodových obalů, placenty, zvětšováním objemu plodové vody, ale také změnami odehrávajícími se v těle ženy Srdeční změny a změny krevního, tzv. kardiovaskulárního oběhu Zvětšující se děloha postupně vytlačuje bránici (plochý sval oddělující dutinu hrudní a břišní) směrem nahoru. Tím se mění uložení srdce, které je posunováno směrem nahoru a doleva ve srovnání s běžným stavem. Zvětšuje se také srdeční objem, tj. množství krve, jež může srdce pojmout. I samotný JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 15

16 srdeční sval se zvětšuje. Zvyšuje se také objem plazmy (tekutá část krve), mění se počet červených i bílých krvinek. Počet krevních destiček zůstává přibližně stejný. V krvi se zvyšuje množství fibrinogenu (bílkoviny podílející se na srážení krve). Záznam elektrické aktivity srdce se nazývá EKG (elektrokardiogram). I na něm lze během těhotenství zaznamenat určité změny. Jako příklad lze uvést tzv. extrasystoly, tj. nepravidelné údery srdce, které někdy žena nepříjemně vnímá. Při poslechu může také lékař zjistit šelest, zvuk slyšitelný mezi srdečními ozvami. Krevní tlak je v průběhu gravidity o něco nižší, než je norma. Při měření krevního tlaku na paži zjišťujeme největší změny zejména ve druhé polovině těhotenství. Nejvyšší tlak je v poloze vsedě, nižší vleže na zádech, nejnižší v poloze na boku. Těhotná žena by se měla vyvarovat ležení v poloze na zádech. Asi u 10 % žen dochází v této poloze k významnému poklesu tlaku spojeného s pocitem na zvracení, závratí nebo se ztrátou vědomí. Stav je způsobený útlakem dolní duté žíly přivádějící krev z dolní poloviny těla k srdci. Tlak zvětšující se dělohy na žíly způsobuje vyšší tlak v žilách dolních končetin. Zvýšený tlak může způsobit například hemoroidy a otoky dolních končetin. V těhotenství se mění také průtok krve orgány, zvyšuje se například v děloze, ledvinách, prsech a kůži, zejména pak v oblasti nohou a rukou. Kůže je v těchto místech obvykle teplejší nebo studeně vlhká (Zwinger a kol., 2004) Dýchací systém Jak již bylo uvedeno výše, s rostoucí dělohou se zvyšuje poloha bránice, hlavního dýchacího svalu. Mění se tak typ dýchání, více se zapojují břišní svaly. Zvětšuje se dechový objem (objem vzduchu, který vdechujeme), naopak díky děloze se mírně zmenšuje celková kapacita plic. Dýcháním je do organismu přiváděno více kyslíku, než jaká je spotřeba. U žen dochází k hyperventilaci, tj. rychlejšímu dýchání, které chrání plod před nedostatkem kyslíku. Může se objevovat mírný pocit dušnosti. Strach nebo úzkost zvyšují hloubku a frekvenci dýchání, což může být spojeno s výskytem křečí. Práce s těmito emocemi a jejich zvládání ženě pomáhá nejen po psychické, ale také po fyzické stránce. 16 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ

17 Pohlavní systém Hmotnost dělohy představuje u netěhotné ženy asi gramů, objem je méně než pět mililitrů. V době termínu porodu dosahuje hmotnost dělohy gramů a objem je v průměru 5 litrů, mnohdy ale i více. Značně se zvyšuje také průtok krve dělohou. U netěhotné ženy představuje mililitrů za minutu, u ženy těhotné je to až 900 mililitrů za minutu. Mění se tvar dělohy z původního hruškovitého na ovoidní. Po porodu se děloha vrátí do původního tvaru přibližně za šest týdnů, zůstane ale již o něco větší, než byla před otěhotněním. Zvyšuje se prokrvení pochvy a hráze, tkáně se stávají měkčími. Poševní sliznice je nafialovělá. Zvětšují se také buňky hladké svaloviny obsažené například ve stěně pochvy. Zvýšenou pigmentací tmavne oblast zevních rodidel (až ke konečníku). Prsa těhotné ženy se zvětšují růstem mléčné žlázy, která se připravuje na dobu kojení, přibývá také tukové tkáně. Protože se zvyšuje i průtok krve prsy, může žena pociťovat zvýšené napětí nebo citlivost. Zvětšují se a tmavnou prsní dvorce, bradavky se vztyčují. Z prsou může samovolně odtékat nažloutlá tekutina, tzv. kolostrum. Všechny tyto změny způsobují hormony estrogen a progesteron Trávicí systém Trávicí systém musí v době těhotenství zajistit nejen výživu ženy, ale i vyvíjejícího se plodu. To může být alespoň v začátku těhotenství problematické, protože u velké části žen se objevují nevolnosti provázené pocitem na zvracení (nauzeou) nebo zvracením. Objevují se zejména po ránu, ale mohou přetrvávat po celý den. Obvykle ustávají koncem 1. trimestru. Pokud je to jen trochu možné, žena by se měla snažit jíst po malých dávkách, výhodou je sníst něco malého v posteli ještě předtím, než vstane. Každé ženě pomáhá něco jiného, ale obecně poskytují úlevu potraviny obsahující sacharidy (sladké) nebo vychlazené nápoje. Lze si také zakoupit lízátka pro těhotné, která by tyto nepříjemné pocity měla pomoci redukovat. Během těhotenství se v ústech tvoří více slin, to může vést k vyšší kazivosti zubů. Zvětšují se dásně, které snadno krvácejí během jídla nebo při čistění zubů a jsou náchylnější ke vzniku zánětu. JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 17

18 * Snižuje se pohyblivost trávicího ústrojí, jíž je posunována natrávená strava, děje se tak vlivem těhotenských hormonů (progesteron). Potrava tedy prochází trávicím ústrojím déle než u netěhotné ženy, vstřebává se z ní více vody, což vede k zácpě. Vyšší je také plynatost. Vlivem hormonů ochabuje svěrač mezi jícnem a žaludkem, kyselý žaludeční obsah se dostává zpět do dolní části jícnu ( pálení žáhy ) Vylučovací systém Také ledviny se během těhotenství zvětšují, vývodné močové cesty se rozšiřují. Zvyšuje se průtok krve ledvinami, tím i tvorba moči. Ledviny produkují nejprve tzv. primární moč, která se dalším průtokem koncentruje. Vlivem hormonů se v těhotenství do těla vstřebává více vody. Objem vody v těle ženy se zvyšuje až o 20 %. Růstem dělohy dochází ke změně polohy močového měchýře. Ačkoli těhotná žena chodí častěji močit, po mikci zůstává v močovém měchýři zbytek moči. Protože se i ve stěnách močového měchýře a močovodů nachází hladká svalovina, která se pod vlivem hormonů uvolňuje, může docházet ke zpětnému toku moči do močovodů, tím se zvyšuje riziko vzniku infekce. Za normálního stavu ledviny nepropouštějí žádnou glukózu (cukr), moč ji tedy neobsahuje. V těhotenství však není glukóza v moči neobvyklým nálezem a neznamená diagnózu cukrovky (hladina cukru v moči neodpovídá hladině cukru v krvi), její nález ale zvyšuje citlivost ke vzniku infekce, proto je tomuto nálezu také potřeba věnovat pozornost Kůže Na kůži se během těhotenství mohou objevovat různé změny. Nejčastěji se jedná o zvýšené ukládání pigmentu (tmavnutí) v oblasti zevního genitálu, prsních dvorců, v okolí pupku nebo tzv. linea alba, což je svisle jdoucí linie v podbřišku. Tmavé skvrny se ale mohou objevit i kdekoli jinde na kůži (nejčastěji ve tvářích, na horním rtu nebo na čele). Ve dlaních se až u poloviny těhotných objevuje červené zabarvení. Na kůži hrudníku nebo horních končetin mohou být patrné pavoučkovité névy (vznikající z cév). Rychle se napínající kůže v oblasti břicha u velké části těhotných žen jemně popraská, vznikají drobné jizvičky, tzv. strie. Lze je najít také v oblasti 18 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ

19 stehen nebo na prsou. Strie mají během těhotenství růžovou barvu, po porodu postupně blednou až do bílého zabarvení Zrak V těhotenství se může objevit mlhavé vidění nebo zúžené zorné pole. Onemocnění spojená s těhotenstvím jsou tzv. retrobulbární neuritida a těhotenská retinopatie. Retrobulbární neuritida se projeví náhlým poklesem zrakové ostrosti způsobeným otokem okolo vstupu očního nervu. Těhotenská retinopatie je spojena se změnami na očním pozadí. Změny jsou především na cévách, dochází k jejich stažení, krvácení do sítnice a také otoku v okolí místa, kde oční nerv vstupuje do sítnice (Zwinger, 2004; Pařízek, 2009). Těhotenství také může zhoršovat chronická onemocnění očí, jako například glaukom nebo těžké refrakční oční vady. Cvičení Jaké tělesné změny na sobě pozorujete? Změny si vypište. Názorně tak uvidíte, co se s vaším tělem nyní děje. Je důležité si uvědomit, že se jedná o změny v naprosté většině pouze přechodné, po porodu postupně mizí JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 19

20 3.2.2 Psychické změny Jak bylo výše uvedeno, těhotenství s sebou často nese nejen radost, ale také strach a úzkost. Praško, Kosová, Herman (2002) uvádějí, že být matkou znamená, zejména poprvé, novou životní roli ženy, proto je úzkostná reakce pochopitelná. Únava, starosti, obavy, pocity slabosti, náladovost, problémy s koncentrací, depersonalizace, ambivalentní vztah k dítěti, pochyby o sobě a vegetativní projevy úzkosti se objevují až u 90 % žen. Většinou jsou tyto projevy pokládány za normální, může se však jednat o první projevy rozvíjející se úzkostné poruchy. V současné době, kdy dochází k oddělování jednotlivých generací a uvolňování tradičních rodinných vazeb, se může těhotná žena (nebo žena po porodu) cítit relativně osamělá, schází jí ochrana, prožívá rozpor v hodnotovém žebříčku a nejistotu, zda je důležitější péče o dítě, vlastní svoboda a nezávislost nebo individuální pracovní kariéra. Žena bojuje se strachem nejen z bolesti, tělesných změn a ztráty manžela, ale také z ekonomických důsledků. Důležitým činitelem je jistě osobnost ženy, její očekávání od sebe, partnera i rodiny a kvalita jejích vztahů. To, jak se s celou situací těhotná žena vyrovná, rozhoduje o její emoční stabilitě. Očekávání od těhotenství, porodu nebo chování partnera jsou různá, od realistických až po naivní či katastrofická. Praško, Kosová a Herman (2002) charakterizují oblasti možných dysfunkčních schémat: Zvládání těhotenství, porodu a poporodního období. Žena má nadměrná očekávání od svého fungování, chce být bezchybná ve všech svých funkcích a rolích. Prožívání citů, blízkosti a bezpečí. Žena buď očekává, že bude zcela naplněna láskou k dítěti a dalším členům rodiny, nebo má obavy ze ztráty těchto očekávání. Sociální podpora. Předpoklad, že těhotenství a porod zvýší kvalitu partnerského vztahu a jeho přijetí okolím, stojí proti strachu ze ztráty v těchto oblastech. Vlastní hodnoty. Na jedné straně by těhotenství mělo vést ke zvýšení vlastní hodnoty pro sebe sama i pro okolí, na straně druhé je strach z jejího poklesu, například v zaměstnání nebo v oblasti sexuality. 20 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ

21 Vztah k vlastnímu tělu. Nereálné představy o nutnosti krásy, díky níž bude žena přijímána nejen sama sebou, ale také okolím. Očekávání nepříjemných zážitků. Žena se obává, že fyzické prožitky budou bolestivé. Má také strach, že se zblázní, ztratí nad sebou kontrolu (Skutilová, 2013). Cvičení Jaké pocity jste cítila při zjištění, že jste těhotná? Změnily se vaše pocity v čase? Co očekáváte od sebe, od partnera nebo od okolí? Opět si vše vypište, pomůže vám to porozumět lépe sama sobě. S negativně vnímanými pocity budete moci pracovat v dalším textu Vývoj plodu 1 Těhotenství trvá v průměru 40 týdnů. Porod v termínu je tedy v rozmezí týdnu. 1. týden Těhotenství se udává od prvního dne poslední menstruace, i když v tuto dobu ještě žena ve skutečnosti těhotná není, tělo se ale na případné otěhotnění začíná připravovat. V jednom vaječníku dozrává vajíčko, které se později během ovulace uvolní. 1 Tato kapitola vychází ze zdrojů Těhotenství týden po týdnu, Těhotenství online (2015); Těhotenství týden po týdnu, Baby online (2015); Vacek (2006). JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 21

22 Menstruační cyklus ženy se dělí na čtyři fáze, během kterých se mění velikost děložní sliznice. Menstruační fáze začíná odtokem menstruační krve, se kterou je vyloučena výstelka děložní dutiny. Na tuto fázi navazuje fáze proliferační probíhající obvykle mezi pátým a dvanáctým dnem cyklu. Je hormonálně řízena prostřednictvím estrogenů, které produkuje zrající folikul ve vaječníku. Během proliferační fáze dochází k růstu a obnově děložní sliznice. V průběhu fáze sekreční pokračuje růst děložní sliznice a žlázek, které produkují sekret. Probíhá mezi 12. a 27. dnem cyklu, řídí ji ženský hormon progesteron. V pozdním stadiu sekreční fáze je sliznice nejvyšší a může přijmout oplodněné vajíčko. Pokud k tomu nedojde, prudce klesá hladina progesteronu, což vede k zúžení cév zásobujících děložní sliznici. Ta zůstává nedokrvená, nemá proto přísun kyslíku a živin, buňky sliznice odumírají. Tato fáze je v cyklu nejkratší, probíhá 28. den. Odumřelé buňky jsou vylučovány menstruačním krvácením, cyklus se tedy stále opakuje. V prvním týdnu těhotenství žena přechází z fáze menstruační do fáze folikulární. Narůstající děložní výstelka je nezbytná k tomu, aby se v ní mohlo uhnízdit oplodněné vajíčko. 2. týden Pokud trvá menstruační cyklus 28 dní, k ovulaci (uvolnění vajíčka z vaječníku) dochází přibližně den (resp. 14. den +/- 1 2 dny). Uvolněné vajíčko je zachyceno vejcovodem, kterým několik hodin putuje směrem do dělohy, kde dojde k případnému oplodnění. Pohybu vajíčka vejcovodem napomáhají stahy hladké svaloviny ve stěnách vejcovodu. Pokud nedojde k oplodnění, vajíčko zaniká. Folikul (tj. dutinka, ze které bylo vajíčko uvolněno) se mění v tzv. žluté tělísko. To prochází změnami, aby v případě otěhotnění mohlo produkovat hormony (estrogen a progesteron) zajišťující pokračování těhotenství. Jeho buňky se zvětšují, největší velikosti dosahuje mezi 8. až 10. týdnem těhotenství. V případě oplodnění začne vajíčko produkovat lidský choriový gonadotropin (hcg), díky kterému dochází k dalšímu zvětšování žlutého tělíska a jeho přetrvávání v prvních dvanácti týdnech těhotenství, tuto funkci pak přebíhá nově vytvořená placenta. Tělísko se poté zajizví. Pokud žena neotěhotněla, žluté tělísko vyplňuje tuk a stává se z něj tělísko bílé. Jeho úplné vstřebání trvá dlouhou dobu, až několik týdnů. Kvůli 22 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ

23 takto změněným folikulům dochází během života ženy ke zvrásnění povrchu vaječníků. Některé ženy moment ovulace poznají. Pociťují zvýšený tlak nebo i mírnou bolest v podbřišku. V období ovulace se také může objevovat hlenový výtok. Většina žen necítí nic. Období ovulace však lze zjistit měřením tzv. bazální teploty, použitím ovulačních testů nebo přímo u gynekologa, který pomocí ultrazvuku provede folikulometrii. Při ní změří velikost dozrávajícího folikulu, podle níž určí dobu, kdy s největší pravděpodobností dojde k ovulaci. 3. týden Spermie se po ejakulaci dostanou do vejcovodu do pěti minut, jejich schopnost vajíčko oplodnit trvá hodin, vajíčko je schopné oplodnění ne více než 24 hodin (uvádí se také interval hodin). Splynutí vajíčka a spermie probíhá ve vejcovodu, odkud putuje do děložní dutiny. Pokud se vajíčko zahnízdí jinde než v děloze, jedná se o těhotenství mimoděložní (extrauterinní). To pozná lékař na ultrazvuku. Žena s takovýmto typem těhotenství má v krvi vyšší hladiny hcg, nicméně lékař během ultrazvukového vyšetření nenajde typický obrázek počínajícího těhotenství v děloze. Než doputuje vajíčko do dělohy, několikrát se dělí a prochází stadiem moruly. Do dělohy se dostane asi šestý den po ovulaci. Devátý den již lze rozlišit vnější a vnitřní vrstvu buněk, mezi nimiž vznikají spojení (stadium blastocysty). Zevní buňky se později podílejí na tvorbě plodových obalů. Uvnitř se při jednom pólu objevuje dutina, která obsahuje tekutinu. Shluk buněk na druhém pólu dává základ zárodku. Blastocysta se vyvíjí volně v děložní dutině bez přímého kontaktu s tkáněmi matky. Děložní sliznice mezitím prodělává další změny v rámci menstruačního cyklu. V tuto dobu je schopna přijmout blastocystu a zajistit jí podmínky pro další vývoj. Zanoření blastocysty se nazývá nidace. 4. týden Na začátku 4. týdne těhotenství, tj. 2. týdne po oplodnění, se z vnitřních buněk blastocysty vytvoří dvě vrstvy buněk entoderm (vnitřní zárodečný list) a ektoderm (vnější zárodečný list). Na straně ektodermu vzniká malá amniová dutina postupně se zvětšující ve váček. Na straně entodermu se vytváří žlout- JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 23

24 kový váček. Dvouvrstevná ploténka mezi oběma váčky je zárodečný terčík. V této fázi těhotenství je délka zárodku pouze 0,1 0,2 milimetru. Původní dutina blastocysty se zvětšuje, v této fázi ji nazýváme choriovou dutinou. Jejím zvětšováním se amniový a žloutkový váček od sebe oddělují a vzdalují se od obalu blastocysty. Zůstanou k ní ale připoutány pomocí provazce jemné mezenchymální tkáně nazývané zárodečný stvol, který tvoří základ pupečního provazce. Buňky obalu blastocysty se rychle množí, vznikají mezi nimi dutinky, pronikají dále k mateřským cévám děložní sliznice a nahlodávají jejich stěnu. Po nahlodání jsou zaplaveny mateřskou krví, splývají ve větší prostory. Z obalu zůstávají nepravidelné výběžky, tzv. primitivní choriové klky zajišťující zárodku přísun kyslíku a živin z mateřské krve. Na konci druhého týdne je blastocysta zanořená do děložní sliznice. Protože během procesu nidace dochází k narušení mateřských cév, může dojít ke špinění nebo ke slabému krvácení. To se objevuje v době další menstruace, se kterou jej ženy mohou zaměnit. 5. týden Pátým týdnem těhotenství, 3. týdnem po oplodnění, začíná zárodečné (embryonální) období. Zárodečný terčík se prodlužuje. Horní část představuje budoucí hlavovou část. Asi v její polovině se objevuje základ primitivních úst. Na užší dolní části zárodku vzniká podélná brázdička (primitivní proužek) tvořící zadní stranu zárodku. Mezi vnějším a vnitřním zárodečným listem vzniká střední list, tzv. mezoderm. Asi 17. den po oplodnění embryo tvoří tři zárodečné listy. Z listů vznikají později všechny tělní tkáně a orgány. Z listu vnitřního (entodermu) se vyvíjejí budoucí plíce, játra, trávicí ústrojí a slinivka břišní. List střední (mezoderm) dává základ kostře, svalům, ledvinám, srdci a cévám. Z listu vnějšího (ektodermu) vzniká nervový systém, kůže, zubní sklovina a oční čočka. V 5. týdnu je zárodek vzpřímený, veliký je asi 1 2 milimetry. Na horním konci je patrný nezavřený základ mozku, pod ním se nacházejí primitivní ústa a níže základ srdce. Velmi rychle se vyvíjejí srdce a cévní systém, který je nezbytný pro zajištění výživy. V žloutkovém váčku vznikají krevní ostrůvky, z nichž se vyvíjejí cévy. Před koncem 5. týdne je cévní systém tvořený jednoduchou srdeční trubicí, do které se vlévá primitivní krev zárodku z primitivní 24 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ

25 pupeční žíly. Ta přivádí do zárodku okysličenou krev s živinami z choriových klků placenty. Z horního konce trubice vystupují cévy rozvádějící krev v zárodku, následně ji přivádějí zpět do choriových klků, kde dochází opět k jejímu okysličení a obohacení o živiny. Srdce již v této době začíná pracovat. Obr. 1 Gestační váček, 5. týden gravidity 6. týden V 6. týdnu a v týdnech následujících se tvoří základy orgánů. Žena již v tuto dobu většinou o své graviditě ví, takže pokud by potřebovala nějaký lék nebo měla zdravotní obtíže, je vhodná konzultace s lékařem, aby nedošlo k zvýšenému riziku vzniku vrozené vady orgánu, který se v danou dobu vyvíjí. Na přední straně zárodku je v 6. týdnu patrný základ mozku. Pod jeho čelním hrbolem je vidět primitivní ústní dutina. Tu ještě nyní dělí od primitivního střeva hltanová membrána, která se ale brzy proděraví, vzniká tak základ trávicí soustavy. Pod primitivní ústní dutinou se objevují valy, tzv. žaberní oblouky. Pod nimi se vyklenuje srdeční hrbol. Na zadní straně zárodku je ve střední rovině uzavřená nervová trubice. Podél ní se na obou stranách zakládají budoucí obratle. Na přední straně ocasního hrbolu se nachází kloaková membrána, základ řitního otvoru. JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 25

26 Při bočním pohledu se v oblasti předního mozku vytváří základ oka, v tuto chvíli tmavě zbarvená ploténka. Vytváří se také základ vnitřního ucha. Ve výši srdečního hrbolu se vyvíjejí horní končetiny. Délka zárodku je na konci tohoto týdne asi 6 milimetrů. Obr. 2 Monochoriální dvojčata, 6. týden gravidity 7. týden Zárodek se velmi rychle zvětšuje, zejména jeho hlavová část, která tvoří přibližně polovinu délky zárodku. Začíná se vytvářet obličej, i když prozatím nevypadá jako lidský. Základy očí jsou uloženy daleko od sebe, nacházejí se na stranách obličeje, ústa jsou velmi široká. Horní končetiny rostou do délky, jsou rozeznatelné základy jednotlivých částí. Vyvíjejí se asi o týden dříve než končetiny dolní. Jsou také založeny základy obratlů, je jich víc než konečný počet (34 párů). Na přední straně zárodku vzniká pupeční provazec, kde probíhají pupeční cévy zajišťující výměnu kyslíku a živin mezi tělem matky a zárodkem. Zárodek měří asi 10 milimetrů a jeho hmotnost je méně než 1 gram. 26 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ

27 Obr. 3 Sedmý týden gravidity 8. týden Mozková část hlavy je stále výrazně ohnutá dopředu, obličejová část se dotýká srdečního hrbolu. Vyvíjí se obličej, dochází k srůstu výběžků tvořících základy pro dolní a horní čelist, mezi výběžky pro horní čelist zasahuje také výběžek čelní. Na jeho okraji se nacházejí ploténky, které se prohlubují v nosní kanálky a tvoří základy nosních dírek. Srůstající výběžky ohraničují postupně se zmenšující ústní otvor. Vytváří se také zevní zvukovod, oči zůstávají stále na stranách obličeje, jsou velmi tmavé, protože se v nich ukládá pigment. Velmi rychle se vyvíjejí končetiny. Na horních je patrné loketní ohnutí, na koncích se objevují čtyři podélné rýhy, které od sebe oddělují prstové paprsky, tedy základy prstů. Na dolních vzniká kolenní ohnutí, prsty se zakládají o týden později. Délka budoucího miminka je nyní 2 centimetry. 9. týden Trup a krk se začínají napřimovat. V obličeji pokračuje srůst jednotlivých výběžků, dokončuje se vývoj nosu, oči se posunují dopředu, přibližují se k sobě. Kolem zvukovodu se začínají objevovat hrbolky představující základy ušního boltce. JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 27

28 V dutině břišní roste tenké střevo, skládá se do kliček. Rychle se vyvíjejí játra, jsou patrná i na přední straně plodu jako jaterní hrbol. Díky jejich velikosti dochází k napřimování zárodku. Na horních končetinách se ztenčují rýhy mezi prstovými paprsky, prsty jsou spojeny tenkými blánami. Jak bylo výše uvedeno, vývoj prstů na dolních končetinách je o něco zpožděn, v 9. týdnu se teprve zakládají. Mizí ocásek plodu, zbytek zůstává v podobě kostrče. Délka zárodku je nyní asi 25 milimetrů, hmotnost 4 gramy. 10. týden V obličeji se vyhlazují nerovnosti, mizí hrubé rysy, získává lidskou podobu. Ústa se zužují, nos se zvedá do výšky, kolem očí se vytvářejí základy víček, rostou ušní boltce. Ztenčuje se oblast krku, je patrné rozlišení hlavy a trupu. Tělo se napřimuje, přestávají být patrné obrysy prvosegmentů. Pokračuje rychlý vývoj horních končetin. Prsty rostou do délky, blány mizí. Vznikají chrupavčité základy budoucích kostí, vyvíjí se jednotlivé svaly. Na dolních končetinách se od sebe oddělily jednotlivé prsty. Mezi končetinami se objevují dva otvory přední představuje společné vyústění močových a pohlavních cest, kolem kterého se tvoří základy zevních pohlavních orgánů, pohlaví však není ještě zevně patrné. Zadní otvor je vyústěním trávicí soustavy. Obr. 4 Desátý týden gravidity 28 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ

29 Na konci 10. týdne má zárodek lidské znaky, je dlouhý asi 30 milimetrů, váží přibližně pět gramů. Od této fáze již nemluvíme o zárodku, ale o plodu. 11. týden Plod roste rychle do délky. Hlava je stále ve srovnání se zbytkem těla veliká. Formují se chrupavčité a kostěné základy lebky. Oční víčka srůstají, ale prosvítají pod nimi oči. Rysy obličeje se stále zjemňují, jsou patrné i drobné svaly. Pokračuje vývoj vnitřních orgánů, některé již plní své funkce, například v játrech se vytvářejí krvinky. Přes tenkou kůži plodu je patrná nejen vyvíjející se kostra, ale také vnitřní orgány nebo cévy. Pupečník je v místě svého odstupu stále ještě rozšířený, přes jeho stěnu prosvítá zbytek dosud nezatažených střevních kliček. Délka plodu je v 11. týdnu asi 4 centimetry, hmotnost 8 gramů. Obr. 5 Dvojčata v 11. týdnu gravidity 12. týden Ve 12. týdnu se začínají rozlišovat pohlavní orgány. U plodu mužského pohlaví (pohlaví je dáno geneticky v okamžiku oplodnění vajíčka spermií) roste pohlavní hrbolek rychle do délky, představuje základ budoucího penisu. Plod měří od temene k zadečku (tzv. temeno-kostrční délka, zkratka CRL) asi 6 centimetrů, váží gramů. JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ 29

30 Obr. 6 Dvanáctý týden gravidity 13. týden Pokračuje růst těla, růst hlavy není již tak výrazný, hlava roste vzhledem k velikosti ostatních částí těla pomaleji. Oči kryjí spojená horní a dolní víčka. V ústech vznikají základy prvních mléčných zubů. Mění se tvar tělíčka, zvětšuje se břišní dutina a mizí pupeční kýla, střevní kličky se přesouvají do břišní dutiny plodu. Krvinky se již netvoří pouze v játrech, ale také ve slezině. Plod měří od temene ke kostrči asi 7 centimetrů, hmotnost se pohybuje mezi 14 a 20 gramy. 14. týden Pokračuje rychlý růst horních končetin, dolní stále zaostávají, jsou v porovnání s tělem krátké. Probíhá další vývoj zevního genitálu. V tomto období začíná na kůži plodu růst jemné ochlupení, tzv. lanugo. Má zejména ochrannou funkci a mizí před porodem. Plod se nyní již pohybuje díky schopnosti některých svalů stahovat se. Tyto pohyby žena zatím nemůže vnímat, jsou však patrné během ultrazvukového vyšetření. Plod plave v plodové vodě, ve 14. týdnu představuje její 30 JAK NA STRACH A ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ