Novinky v terapii psoriázy

Transkript

1 Novinky v terapii psoriázy MUDr. Nina Benáková, Ph.D. Medicínské centrum Praha a dermatovenerologická klinika 1. LF UK Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

2 Program Co nového v etiopatogenezi, komorbiditách Co nového v léčbě: lokální terapie, fototerapie, konvenční a biologická systémová terapie principy, režimy a strategie léčby perspektivy Doporučené postupy léčby a resumé 2

3 Dermatologické choroby - závažnost/ léčitelnost dermatózy z fyzikálních a chemických příčin infekční choroby: bakterie, viry, houby, parasiti ekzémy/dermatitidy: atopická dermatitida, hand dermatitis... alergické : urtikarie, angioedémy, polékové reakce psoriáza, parapsoriázy, pityriasis rubra, lichen planus autoimunitní bulózní dermatózy: pemfigus, pemfigoid,... autoimunitní choroby pojiva nemoci adnex, choroby z poruch cirkulace: bércové vředy... névy a nádory pohlavní a pohlavně přenosné choroby 3

4 Psoriáza zánětlivá kožní choroba s chronickým průběhem genetický podklad imunologicky zprostředkovaná, autoimunitní/ autoinflamatorní systémový charakter, komorbidity výrazný vliv na fyzické, psychické i sociální aspekty života 4 obrovský výzkumný pokrok v patogenezi a terapii trend ve výzkumu léčiv - přechod od extracelulárních k intracelulárním cílům

5 5

6 Patogeneze psoriázy a potenciální cíle léčby provokační podnět psoriatická diatéza - genetická dispozice KERATINOCYTY Pozitivní zpětná vazba nespecifická imunita dendritické buňky, AMP,TLR, TNF, HSP, lektiny, inflamasom specifická imunita aktivace Th 1 a Th17 funkce T reg, NK Manifestace psoriázy zánět, proliferace epidermis a cév, porucha rohovění 6

7 Epidemiologie 2 % populace = vznik v mládí do 35 let věku % vznik < 18 let udává 40 % psoriatiků psoriáza I. typu ložisková forma 80 % průběh chronicky stacionární či akutně exantematický % pacientů třeba léčit celkově heterogenita (genotyp X fenotyp) - důsledky pro léčbu 7

8 8

9 Provokační faktory psoriázy infekce zánětlivé dermatózy psychika PSORIÁZA trauma fyzikální, chemické léky klima hormony životospráva interní choroby Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

10 Formy psoriázy Morfologie: - Psoriasis vulgaris ložisková typická - inverzní - gutátní - erytrodermie - pustulózní - artropatická Lokalizované : obličej, kštice, genitál, dlaně a plosky, nehty Věkové: děti, gravidní, staří, HIV+ pacienti 10

11 Komorbidity psoriázy choroby spojené s psoriázou, asociované společný genetický základ a patogeneze systémový zánět, provokační faktory IMID CISD TRECID = Immune Modulated Inflammatory Diseases = Chronic Inflammatory Systemic Diseases = TNF Related Chronic Inflammatory Diseases Důsledky komorbidit pro psoriázu: obecné zdravotní riziko kratší doba života provokační faktor psoriázy nepříznivý průběh léky na komorbidity nepříznivý průběh problém při celkové léčbě kontraindikace, interakce 11

12 Komorbidity těžké psoriázy Genetika - imunita Psoriáza Chronický systémový zánět Psoriatická artropatie Crohnova choroba ulcerózní kolitida IL-17 IL- 1, 6 CRP, TNFα Metabolický syndrom obezita, DM, hepatopathie, dna, HPLP, arteriální hypertenze, hyperkoagulace Kardiovaskulární choroby Roztroušená skleróza, deprese Lymfomy Predikce? časný vznik, větší závažnost, věk.genomika

13 Kardiovaskulární choroby u psoriázy Psoriatický pochod = kaskáda dějů, kdy komorbidity vedou ke zvýšenému riziku KVS chorob Psoriáza + obezita (kouření) zesílení systémového zánětu inzulinová rezistence metabolický syndrom endoteliální dysfunkce ateroskleróza ICHS, CMP, ICH DK ICHS mortalita u psoriatiků 2-3x doba života zkrácena až o 3,5-4,5 let (50%) 13 Léčba komorbidit zlepšení průběhu psoriázy? Léčba psoriázy oddálení či zabránění vzniku a zhoršení komorbidit?!

14 Screening komorbidit screening metabolického syndromu aktivní pátrání: TK, lipidy, glykemie; obezita, kouření screening psoriatické artropatie aktivní pátrání: zánětlivá bolest, ranní ztuhlost, otoky? klouby, úpony, páteř revmatologické či ortopedické vyšetření či léčba? RA+, postižení nehtů? CRP 14

15 Léčba psoriázy Chronicky relabující celoživotní choroba dlouhodobý léčebný plán systematický přístup Cílem léčby je dostat chorobu pod kontrolu, udržet remisi či stabilizaci, zabránit komplikacím a) objasnit pacientovi možnosti X nerealistická očekávání b) psychosomatický přístup a podpora 15

16 Léčba psoriázy - přehled 1. linie 2. linie 70% pacientů 30% pacientů 16

17 Hlavní hlediska pro volbu léčby Lék dlouhodobá bezpečnost a účinnost, nákladnost a dostupnost Choroba typ, závažnost, lokalizace, fáze, věk Pacient compliance - pracnost a časová náročnost aplikace, preference; komorbidity a jejich farmakoterapie Prostředí ambulantní, nemocniční/ stacionární či lázeňské ± osobní zkušenost lékaře Volba režimu léčby Režim léčby je stejně důležitý jako lék sám 17

18 Principy a režimy terapie psoriázy komplexní diferencovaná individualizovaná personalizovaná kombinovaná terapie Prof. Menter - USA guidelines 2011: Udržení dlouhodobé účinnosti a mimimalizace rizik vyžaduje inovativní strategie v kombinované léčbě. 18

19 Strategie dlouhodobé léčby Průběh choroby Počáteční - akutní exacerbace Přechodná - přemosťovací Udržovací - chronická 19

20 Zevní léčiva = základ léčby výhody bezpečnost, i dlouhodobá, cena, dostupnost nevýhody zatěžující, pracná rozsah nepraktické, compliance a účinnost postavení vhodná pro všechny bez ohledu na závažnost mírná až středně těžká psoriáza hlavní léčba středně těžká až těžká psoriáza doplňující potřeba komplexnosti diferentní externa podpůrná - keratolytika/ emoliencia, koupele péče o kůži - mycí prostředky pro kůži i kštici 20

21 Postup zahájení lokální léčby kortikoid dostatečně silný a vhodná galenika - compliance ± hned kombinovaná léčba analog D vitaminu + keratolytika, emoliencia, mycí prostředky edukace, instruktáž NÚ a VÚ kortikoidů a analogů D vitaminu, jak jim předcházet, frekvence aplikace, ústupová, resp. intervalová léčba pravidelné kontroly kontrola compliance zda léčbu vůbec provádí zda provádí správně zda zvolená léčba odpovídá aktuálnímu stavu kontrola prováděné léčby z hlediska dlouhodobé bezpečnosti 21

22 Lokální kortikoidy a kombinace dostupné v ČR 1. slabé (7,6) Dexamethason, Hydrocortison, Linola H, Alpicort 2. středně silné (5) středně silné až silné(4) Afloderm, Dexamethason, Locoid Advantan, Cutivate, Dermatop, Flucinar, Triamcinolon, Triamcinolon S 3. silné (3,2) Betnovate, Elocom, Belodem, Diprosone, Kuterid, Belosalic, Diprosalic, Momesalic Daivobet, Xamiol gel 4. velmi silné (1) Dermovate, Clovate Clobex šampon, Clarelux pěna 22 Analoga D 3 vitamínu: Curatoderm, Daivonex, Silkis

23 Facit - lokální terapie Zásadní pro úspěch ambulantní lokální terapie: individuální volba léku CO kortikoidy a analoga D3 vitamínu režim, technika aplikace, pravidelnost - JAK POUŽÍVAT kombinovaná léčba sekvenční či fixní, okluze compliance non compliance 40-79% ~ rychlý nástup efektu, aplikace 1x/ d, nemastná galenika edukace, instruktáž, pravidelné kontroly Perspektivy: malé molekuly - inhibitory JAK kinázy, PDE, NGF, biologika, SEGRA, další fixní kombinace 23

24 Fototerapie = léčebné využití světla, zejména ultrafialového ~ účinky immunomodulační a antiproliferativní Fototerapie patří k celkové léčbě dle spektra: PUVA 15% UVB 85% ~ NBUVB, SUP, BBUVB, MEL dle rozsahu: celotělová a lokální prostorové, personální, odborné i technické vybavení pravidelná technická údržba zářiče, dosimetrie průměrná doba hojení/zhojení - 30 sezení ~ 2-3 měsíce perspektivy: zářiče a protokoly s lepším poměrem účinnosti a bezpečnosti 24

25 25

26 Facit - fototerapie Fototerapie je důležitou a nenahraditelnou léčebnou možností u psoriázy a dalších dermatóz výhody: účinná, ekonomická a bezpečná nemá imunosupresivní účinky jako celková léčba nevýhody: dostupnost, čas, úhrada výzkum : vlnová délka, dávka, intenzita zdroje, typ spektra - spojité/ diskrétní, režim - kontinuální/ pulzní, způsob - celoplošně/frakcionovaně 26

27 Celková léčba obecná indikace = kde lokální léčba či světloléčba nestačí chorobu zvládnout pravidlo desíti = středně těžká až těžká psoriáza: PASI >10 (BSA>10) a DLQI>10 rozdíly v účinnosti: farmako -kinetika, -dynamika, -genomika aktivita choroby dávka, věk, váha souběžná medikace, způsob podání, vliv potravy na lék 27 Horší výsledky - obézní, kuřáci a konsumenti alkoholu *

28 Profil konvenčních celkových léků Lék Rychlost účinku / Výše ceny Účinnost PASI 75 Tolerance/ Interakce Dlouhodobá bezpečnost / Omezení délky léčby Toxicita/ Imunosuprese Acitretin +/ % +/++ jen TTC +++ bez +/0 játra, lipidy, teratogenní Metotrexat /+++ 50% ++ četné ++ 4 g +++/++ kostní dřeň, játra, mutagenní Cyklosporin A % +++ velmi četné! Ne 2 roky +++/+++ ledviny Dobrá povšechná účinnost, ale kumulativní toxicita a lékové interakce 28

29 29

30 Resumé celková léčba středně těžkou až těžkou psoriázu je třeba častěji léčit celkově podléčenost rizika psoriatického pochodu včasná a dostatečná celková léčba může zmírnit dlouhodobý průběh a v.s. zabránit interním komplikacím aktivní vyhledávání rizikových pacientů edukace - zdravý životní styl interdisciplinární přístup intenzivní interní terapie komorbidit u psoriatiků mezioborová spolupráce - screening/monitoring a léčba neustálé zvažování poměru risk/benefit a cost/ benefit 30

31 Celkové resumé vždy: edukace, instruktáž, komplexní a individualizovaný přístup, dlouhodobý léčebný plán mírná-středně těžká psoriáza lokální léčba ± fototerapie vhodné lokální kortikoidy a analoga D3 vitamínu v odpovídajícím režimu středně těžká až těžká fototerapie a celková léčba recentní světové i domácí doporučené postupy -vodítko Nast, A, Bohncke WH, Mrowietz U. et al. S-3 Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris. JDDG 2011 Menter, A, Korman, NJ, Craig, AE. et al. Guidelines for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 6. JAAD, 2011 Albrecht L, Bourcier M, Ashkenas J Papp K. Topical psoriasis therapy in the age of biologics: Evidence based treatment recommendations. J Cut Med Surg, Domácí guidelines: Lokální léčba: Benáková N. et al. Čs. Dermatologie 2012, 87, 1 Fototerapie: Benáková N, Ettler K. Čs. Dermatologie 2010, 85, 3 Biologická léčba: Cetkovská P, Kojanová M et al. Čs. Dermatologie 2012, 87, 1

32 32 Zdárné zvládání pacientů s psoriázou!

33 Questions? ~ Answers! Otázky? ~ Odpovědi! Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do