Úloha kardioverze. radiofrekvenční ablace a chirurgická terapie. Udržení sinusového rytmus versus kontrola komorové

Transkript

1 Úloha kardioverze v léčbě fibrilace síní P. Neužil, M. Táborský, L. Šedivá Úvod Fibrilace síní (FS) patří mezi nejrozšířenější arytmii v naší populaci. Její prevalence v populaci je 0,5 % a s předpokládaným zvyšováním průměrného věku je nutno očekávat její vzestup [1]. Přesto, že bylo v posledním desetiletí v jejím léčení dosaženo významných pokroků, lze těžko stanovit nejoptimálnější způsob jejího řešení. Složitost léčby této po léta zanedbávané arytmie je dána především heterogenitou onemocnění, se kterými se sdružuje a která spoluvytvářejí její arytmogenní substrát. V poslední době přinesly nový pohled na FS především práce Haissaguerrovy skupiny [2,3], které poukazují na zásadní podíl fokálních spouštěčů (trigrů) pro vznik paroxyzmální formy arytmie. Spouštěcí fokusy se podle těchto autorů ve více než 90 % vyskytují v ústí plicních žil (přesah síňové svaloviny do cévní stěny) a pouze v menší míře i v dalších místech v levé nebo pravé síni (ústí horní duté žíly, crista terminalis, ústí koronárního sinu). Zmíněné fokusy se jistě spolupodílejí i na vzniku ostatních forem FS (persistující, permanentní). U těchto forem však hraje roli i následná elektrofyziologická remodelace síní, která dovolují udržení mnohočetných okruhů reentry [4]. S popsanými poznatky souvisí stále častější použití selektivní katetrizační ablace jako součásti možného kurativního řešení FS [5,6]. Abychom byli schopni účinně ovlivnit průběh FS a její klinický dopad na nemocného, musíme často zvažovat nutnost provedení kardioverze, tj. znovunastolení sinusového rytmu (SR). Kardioverze má vést zejména k obnovení mechanické funkce síní a s tím souvisejícímu zlepšení funkční kapacity a kvality života nemocného. Nastolení SR má být provedeno tak, aby neohrozilo nemocného tromboembolickými komplikacemi, které se při změně rytmu mohou vyskytovat až v 5 % [7], a naopak snížilo jejich výskyt související s přirozeným průběhem FS [8]. Cílem tohoto přehledného sdělení je zdůraznit úskalí, která se vyskytují při snaze o zrušení FS, nastolení a udržení SR. MUDr. Petr Neužil, Ph.D. Narozen v r. 1962, v roce 1987 promoval na lékařské fakultě Univerzity Karlovy. V r složil I. atestaci z interní medicíny, v r II. atestaci z kardiologie a v r získal titul Ph.D. Po studiích působil na interním oddělení nemocnice v Klatovech a v r nastoupil do nemocnice Na Homolce v Praze, kde působí od r na kardiologickém oddělení, v současnosti jako vedoucí antiarytmické jednotky. Absolvoval postgraduální vzdělávání na domácích (IKEM, AV ČR) i zahraničních pracovištích (univerzita v Lundu, nemocnice Beth Israel, Boston). Specializuje se na invazivní kardiologii a elektrofyziologii. Je členem České kardiologické společnosti, České internistické společnosti a European working group of Arrhythmias and Cardiac Pacing. Klíčová slova Souhrn Fibrilace síní kardioverze defibrilace V tomto přehledném sdělení předkládáme poslední poznatky s použitím kardioverze u perzistující formy fibrilace síní (FS). V posledních deseti letech došlo k výraznému pokroku při poznání mechanizmů vzniku a udržení této nejrozšířenější arytmie v naší populaci. Přesto se přístup k její léčbě mezi lékaři, kteří se s touto arytmií nejčastěji setkávají včetně praktických lékařů, internistů a kardiologů výrazně liší. I v případě kardioverze, tedy jednorázového zrušení FS s cílem nastolit sinusový rytmus, je nutné vycházet z nejnovějších poznatků, z kterých by lékařská veřejnost měla při jejím léčení vycházet. Zabýváme se i ryze praktickým prováděním kardioverze včetně techniky elektrokardioverze s uvedením nejdůležitějších faktorů, které přispívají k větší účinnosti této terapie. Upozorňujeme i na možnost provádění interní kardioverze se zavedením dočasné defibrilační elektrody, uvádíme možnost použití bifázického externího defibrilátoru. Výše uvedené způsoby provádění elektrokardioverze by také měly vést k podstatně vyšší účinnosti a zároveň šetrnému užití výboje o nižší energii. V nedávné době došlo k ukončení dvou zásadních studií (AFFIRM a RACE), které přinesly poměrně překvapivé výsledky ukazující na ne jednoznačnou účelnost provádění medikantózní i elektrické kardioverze za každou cenu. V každém případě by ale kardioverze FS měla být zvažována jsou součást komplexní léčby perzistující fibrilace síní včetně nejnovějších postupů jako jsou katetrizační radiofrekvenční ablace a chirurgická terapie. Udržení sinusového rytmus versus kontrola komorové odpovědi Kardioverze může být prováděna jednak elektivně, po antikoagulační a eventuálně i antiarytmické přípravě a jednak neodkladně. Elektivní kardioverzi volíme u nemocných s dobře tolerovanou FS, neodkladnou kardioverzi u nemocných s hemodynamicky závažnou formou FS [9]. Technika provedení kardioverze (chemická kardioverze, elektrokardioverze externí nebo intrakardiální, případně overdriving) závisí také na základním srdečním onemocnění a pravděpodobnosti dlouhodobého udržení SR. S tím souvisí dosud ne zcela uspokojivě zodpovězená otázka, zda je opravdu nutné bojovat v každém případě o udržení SR nebo zda postačí kontrola rytmu a trvalá antikoagulační léčba při perzistující FS. Nedávno publikovaná studie PIAF neprokazuje rozdíl mezi oběma přístupy [10], nicméně její výpovědní hodnota byla omezena menším souborem nemocných. Přesvědčivější závěry přinesla až rozsáhlejší studie AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management) [11], jejíž předběžné výsledky byly recentně zve- Kardiologická revue 2/02 109

2 Obr. 1. Ukázka záznamu pořízeného při interní kardioverzi fibrilace síní. Horní kanál ukazuje elektrickou aktivitu snímanou v pravé síni, dolní kanál v pravé komoře. řejněny na sjezdu American College of Cardiology Studie sledovala nemocných a za primární cíl si stanovila celkovou mortalitu. Porovnávala přitom dvě skupiny nemocných, u kterých se při použití medikamentózní terapie buď dosáhlo nastolení a udržení SR, nebo kontroly komorové odpovědi při persistující FS. Za průměrnou dobu 3,5 let sledování byla shledána lehce nižší mortalita u skupiny nemocných s kontrolovanou komorovou odpovědí (306 úmrtí) oproti skupině s kontrolovaným rytmem (356 úmrtí). Tento rozdílný trend nebyl statisticky signifikantní. Podobně se obě skupiny nelišily v sekundárním cíli, a to výskytu ischemických mozkových příhod. Obdobné výsledky přinesla i předběžně publikovaná studie RACE (Rate Control vs. Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation), kde se k nastolení SR používala elektrická kardioverze. Rozdíly mezi oběma skupinami byly opět malé. Procento výskytu smrti nebo závažných kardiovaskulárních komplikací dosahovalo 22,6 % ve skupině 266 nemocných s nastoleným SR a 17,2 % ve skupině 256 nemocných s kontrolou komorové odpovědi při trvající FS. Kardiovaskulární mortalita nebyla pro obě skupiny rozdílná (6,7 vs 7,0 %). Podobně se obě skupiny nelišily výskytem srdečního selhání a krvácivých komplikací (4,5 vs 3,5 % a 3,4 vs 4,7 %). Závěry studie RACE zároveň prokázaly, že u nemocných s průvodní hypertenzní chorobou je provedení elektrokardioverze pro nemocné horší. Kardiovaskulární komplikace včetně tromboembolických příhod u těchto nemocných dosáhly 31 % oproti 19 % u nemocných s hypertenzí a kontrolovanou komorovou odpovědí při FS. Obě výše uvedené studie naznačují, že kontrola komorové odpovědi při FS je alternativou k snahám o udržení SR, zejména u nemocných s vysokým rizikem rekurence FS. Elektrokardioverze Elektrická kardioverze je nejefektivnější metodou znovunastolení SR. Použitím externí elektrokardioverze dojde k nastolení SR u % nemocných, při interní elektrokardioverzi je popisována úspěšnost až v 98 % [12,13,14]. Úspěšnost elektrokardioverze je určována zvláště dobou trvání FS, kdy po 3 měsících persistence arytmie úspěšnost elektrokardioverze výrazně klesá [15]. Mechanismus účinku defibrilačního výboje popsali Lown, Peleška a spol. [16,17]. Výboj jednorázově depolarizuje srdeční svalovinu, a zabraňuje tak dalšímu šíření impulzu. V případě reentry mechanismu blokuje excitabilní část okruhu mezi čelem a koncem aktivační vlny. U fokální formy arytmií je obecně defibrilační práh podstatně vyšší než u arytmie vznikající na podkladě reentry mechanismu. V případě FS je nutné si uvědomit, že v patofyziologii se uplatňuje v kombinaci fokální spouštěč nutný k inicializaci arytmie, a vlastní průběh FS je pak závislý na přítomnosti mnohočetných reentry okruhů. Faktory ovlivňující úspěšnost elektrické kardioverze jsou uvedeny v přehledu níže: 1. Velikost defibrilačních elektrod (Optimální velikost defibrilačních elektrod by zhruba měla odpovídat velikosti srdce tj cm [18,19]). 2. Poloha defibrilačních elektrod (Nebyl prokázán významný rozdíl mezi uložením elektrod anterolaterálně a anteroposteriorně [18]). 3. Vzdálenost mezi elektrodami (Při příliš malé vzdálenosti elektrod jde hlavní tok energie mimo srdeční svalovinu, a navíc hrozí zkrat mezi elektrodami. Příliš velká vzdálenost elektrod zvyšuje elektrický odpor, a tím snižuje efektivitu kardioverze [20]). 4. Velikost defibrilačního výboje (Bylo prokázáno, že výboje J jsou stejně bezpečné jako výboje 100 J, nejsou přitom spojeny s výskytem závažnějších komplikací jako jsou bradykardie, síňokomorová blokáda, zvýšení srdečních enzymů a jejich efektivita je významně vyšší [15]). 5. Odpor hrudníku (Je nutné počítat s vlivem dýchání v exspiriu je odpor hrudníku nejnižší, mírný tlak na přiložené elektrody odpor hrudníku také snižuje [21]). 6. Vliv předchozího výboje (Čas mezi jednotlivými výboji by měl být v rozmezí 2 3 minut, při opakovaném výboji nedochází k výraznému poškození myokardu ani k vzestupu nitrohrudního odporu, ale spíše ke snížení defibrilačního prahu). Externí elektrokardioverzi je nutné provádět v podmínkách umožňující rozšířenou kardiopulmonální resuscitaci. Riziko indukce fibrilace a flutteru komor nebo komorové zástavy u latentního syndromu chorého sinu se udává okolo 3 %. Toto riziko se zvyšuje při elektrolytové dysbalanci, intoxikaci digitalisem nebo při ischemii. Při dostatečných zkušenostech kardiologického týmu s prováděním elektrické kardioverze a hlubší analgosedací není v zásadě nutná přítomnost anesteziologa. Podmínkou je synchronizace výboje s R vlnou. Proto volíme referenční svod s nejvyšší R vlnou, avšak opatrnosti je potřeba u nemocných s raménkovou blokádou, zvláště v případě R >R. Účinnost prováděné kardioverze ovlivňuje i velikost počáteční zvolené energie, opakování výboje pro neefektivitu se pak projeví i na velikosti kumulativní dávky, kterou nemocného zatížíme. Pokud zvolíme 360 J pro první výboj, dosáhneme až 89% účinnosti a kumulativní dávka je pouze 420 J. Proto by iniciální energie neměla být příliš nízká [22]. Ještě vyšší efektivity je možno dosáhnout použitím bifázického výboje, který je dnes u některých komerčně dostupných defibrilátorů k dispozici. V případě, že ani výboj o energii 360 J není efektivní, je možné ve výjimečných případech použít i vyšší energie. Výboj o energii 720 J může být aplikován simultánní aplikací synchronizovaného výboje nejlépe před adhezivní (nalepovací) defibrilační elektrody. Další možností je použití zmíněného bifázického výboje, který je účinnější 110 Kardiologická revue 2/02

3 a může být tudíž použita i nižší energie výboje. Studie srovnávající účinnost monofázického sekvenčního a bifázického výboje byla provedena u 174 nemocných s FS. Energie monofázického výboje se pohybovala v rozmezí J, u bifázického výboje mezi J. Úspěšnost prvního výboje byla vyšší u bifázického typu defibrilace (68 vs 21 %) a použitá energie byla přitom o 50 % nižší, celková efektivita nastolení SR byla 94 vs 79 % opět ve prospěch bifázického typu výboje. Ke zvýšení efektivity elektrokardioverze může přispět i předchozí podání léků, a to nejlépe verapamilu nebo ibutilidu. Ty také mohou přispět ke stabilizaci SR i v delší době od provedené elektrokardioverze. Interní elektrokardioverze může být prováděna s použitím katétrů zaváděných do koronárního sinu nebo větví plicní tepny (optimální je vzhledem k topografii její levá větev). Katétry jsou vybaveny buď do série zapojenými defibrilačními elektrodami nebo potaženy speciálním postříbřeným povrchem v délce až několika centimetrů. V případě interní elektrokardioverze se průměrná hodnota defibrilačního prahu pohybuje v rozmezí od 2 do 7 J [14,23]. V řadě prací je také obhajována jednorázová interní elektrokardioverze při použití na intenzivních lůžcích (např. při vyšším výskytu FS v časném pooperačním období u nitrohrudních chirurgických zákroků) nebo během elektrofyziologických vyšetření, nicméně zatím nedošlo k jejímu výraznějšímu rozšíření do klinické praxe [24]. Svého širšího použití se nedočkaly ani implantabilní atriovertery (implantabilní automatické síňové defibrilátory). Výboj v síni je vnímán převážnou většinou nemocných velmi bolestivě, a to i výboje pohybující se na hranici 1 J, což je limitací zvláště v případě časté rekurence FS. Nebyl dostatečně prokázán ani rozdíl v počtu recidiv FS mezi externí a okamžitě prováděnou interní kardioverzí [24]. Levy prokazoval o obou typů kardioverze shodný počet recidiv (73 %) v rámci jednoročního sledování [14]. Chemická kardioverze Při posuzování efektu antiarytmika použitého k chemické farmakologické kardioverzi musíme uvážit, že v závislosti na době trvání FS dojde do 24 hodin po podání placeba k verzi na SR u % nemocných [24]. Danias a spol. prokázali v souboru 356 nemocných s FS, že ke spontánní kardioverzi do 24 hodin dojde u 66 % nemocných. V dalších 48 hodinách to bylo pouze u 4 % nemocných [25]. K nejúčinnějším antiarytmikům pro verzi FS nesporně patří flekainid, propafenon, amiodaron a dofetilid v perorální formě nebo ibutilid podaný nitrožilně. Použití posledně jmenovaného léku je výrazně omezeno vysokou cenou. Účinnost všech antiarytmik se snižuje s délkou trvání FS. Nejúčinnější antiarytmikum I C třídy flekainid vede k verzi FS v %, pokud arytmie trvá méně než 24 hodin [26]. Amiodaron v perorální formě vede ke kardioverzi na SR až v 85 %, pokud FS trvá méně než 1 rok, u déle trvající arytmie je efektivní pouze u 57 % případů. V nitrožilní formě jeho schopnost nastolit SR pouze nevýrazně přesahuje efekt placeba, přesto je v případě pooperačních stavů prokazatelně účinnější než propafenon [27]. Účinnost ibutilidu podaného nitrožilně je také srovnatelná, nicméně jeho efektivita je dvakrát vyšší u flutteru síní. V případě užití tzv. čistých antiarytmik III. třídy musíme počítat ve 2 4 % i s možným proarytmogenním účinkem ve formě polymorfních komorových tachykardií v souvislosti s prodloužením QTc intervalu [28,29]. Podávání digoxinu a verapamilu v pokusu o nastolení SR není vůbec podložené, přestože jde o stále oblíbenou kombinaci léků u části lékařské veřejnosti. Jejich účinek nebyl opakovaně shledán vyšším ve srovnání s placebem [30]. Limitací je i krátkodobé i dlouhodobé použití antiarytmik I. třídy u osob s manifestním srdečním selháváním. U těchto nemocných je vyšší riziko proarytmogenního efektu a dominující negativně inotropní efekt léčby. Z uvedeného vyplývá, že elektrická kardioverze je nejen účinnější, ale také bezpečnější oproti chemické kardioverzi, a proto by měla být upřednostňována. Některá antiarytmika mohou zvyšovat efekt elektrické kardioverze (např. amiodaron), avšak samotná chemická kardioverze je v řadě případů zdlouhavější a nákladnější. Posouzení zvoleného postupu je samozřejmě určováno přísně individuálně podle klinického stavu nemocného a naléhavosti potřeby provedení vlastní kardioverze. Antikoagulační léčba Patofyziologie tromboembolických komplikací FS patrně souvisí s dilatací LS, dysfunkcí conexinu 40 a conexinu 43, které vedou k dehiscenci endoteliálních buněk. V průběhu FS se dále zvyšují hladiny fibrinogenu, fibrinopeptidu A i dimeru D a snižuje se hladina antitrombinu III. Na dalším utváření arytmogenního substrátu FS a vzestupu rizika tromboembolismu se podílí zejména elektromechanická remodelace LS. Abychom účinně ovlivnili zvýšené riziko embolizační příhody v souvislosti s prováděnou kardioverzí, které se neliší pro jednotlivé typy kardioverze (spontánní kardioverze, elektrokardioverze, chemická kardioverze [31]), je nutné zajistit účinnou antikoagulační léčbu. Všeobecně doporučovaný postup je podávat perorální antikoagulancia 3 týdny před kardioverzí a 4 týdny po výkonu za dodržování hodnoty INR okolo 2,5. Tato hodnota by zvláště v době po kardioverzi neměla klesnout pod 2,0. Je prokázáno, že u některých nemocných nejsou ani tyto terapeutické hodnoty INR optimální. V případě, kdy jsou tromby v oušku levé síně již vytvořeny, je potřeba podstatně agresivnější a dlouhodobější antikoagulace k jejich rozpuštění [32]. Bez vyšetření transezofageální echokardiografií nemohou být tito nemocní předem identifikováni. Senzitivita tohoto vyšetření pro odhalení trombů v oušku levé síně je velmi vysoká (až 98%) a dokáže odhalit trombózu až u 12 % nemocných s FS [33]. Ve snaze snížit procento embolických komplikací v souvislosti s prováděním kardioverze (obvykle okolo 3 4 %) zahájila řada pracovišť vyšetřování transezofageální echokardiografií i při dlouhodobě podávané antikoagulační léčbě [34,35,36]. Dalším zajímavým ukazatelem rizika systémové embolizace je echokardiografický průkaz spontánního echokontrastu. Prokazuje se až u % nemocných s FS a v 0,9 % případů byl popsán i nově vzniklý spontánní echokontrast po provedené kardioverzi. Tito nemocní měli signifikantně vyšší počet výbojů a byla vyšší i jejich kumulativní energie [37]. Proto je preventivní antikoagulační léčba obsahem většiny doporučení. Jedinou výjimkou je trvání FS méně než 48 hodin [38]. Samozřejmě existují snahy o detekci rizikových skupin nemocných, u kterých se tromboembolismus vyskytuje podstatně častěji. Jedná se většinou o nemocné s již prodělanou mozkovou příhodou, s chlopenní vadou, věkem nad 60 let, selháváním levé komory nebo s arteriální hypertenzí [39, 40, 41]. Na možnost provádět kardioverzi bez předchozí antikoagulace, pokud je vyloučena přítomnost trombu a spontánního echokontrastu v levé síni pomocí jícnové echokardiografie, se zaměřila studie ACUTE (The Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography). Jejím primárním cílem bylo porovnat procento embolizačních komplikací a efekt prováděné kardioverze u nemocných FS trvající déle než 48 hodin jednak při dlouhodobě prováděné antikoagulační léčbě a jednak při krátkodobě podané antikoagulační léčbě po transezofageální echokardiografii [42]. V rámci této studie, která byla ukončena v roce 2000, bylo randomizováno nemocných (původně bylo plánováno nemocných), z nichž 619 nemocných bylo Kardiologická revue 2/02 111

4 ve skupině s provedenou jícnovou echokardiografií a 603 nemocných ve skupině s dlouhodobě podávanou antikoagulační léčbou. Vyšetření jícnovou sondou odhalilo nitrosrdeční trombózu u 76 pacientů, tj. 14 %, z toho 67 nemocných (88,2 %) mělo trombus lokalizován v levé síni. To je podstatně více nemocných, než se předpokládalo podle předchozích studií [32,33]. Tento výsledek je srovnatelný s naším zjištěním, kdy jsme u celkem 195 nemocných plánovaných ke kardioverzi zjišťovali pomocí transezofageální echokardiografie nitrosrdeční tromby u 19,6 % nemocných a spontánní echokontrast v levé síni u 27,9 % nemocných [43]. Vyloučení síňových trombů umožnilo ve studii ACUTE provést časnou a úspěšnou kardioverzi u 81 % nemocných, přičemž se procento tromboembolických komplikací v obou skupinách významně nelišilo (0,81 % ve skupině vyšetřené jícnovou sondou oproti 0,50 % ve skupině s konvenčně prováděnou antikoagulací). Obecně výrazně nízký výskyt embolických komplikací v obou skupinách, zvláště ve skupině s konvenčně vedenou antikoagulační léčbou, limituje výpovědní hodnotu studie ve smyslu primárního cíle snížení embolizačních příhod v důsledku provedení jícnové echokardiografie. Naproti tomu ke krvácivým komplikacím docházelo častěji u skupiny nemocných s dlouhodobě prováděnou antikoagulací (5,50 % vs 3,11 %, p < 0,025). Nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami v celkové mortalitě. Nepotvrdil se však předpoklad účinnějšího nastolení SR ve skupině s neodkladnou kardioverzí po vyšetření jícnovou sondou, kdy se předpokládal menší rozsah elektrické remodelace síní. Udržení SR po dobu 8 týdnů bylo dosaženo u 326 nemocných (52,7 %) vs 304 nemocných (50,4 %). Je tedy zřejmé, že použití jícnové echokardiografie v řízení neodkladné kardioverze bez nutnosti dlouhodobé antikoagulace je přinejmenším stejně účinné a bezpečné jako dlouhodobá antikoagulační příprava. Výsledky studie ACUTE by mohly vést k úpravě doposud užívaných doporučení. Závěry Závěrem lze konstatovat, že při plánování a provádění kardioverze je nutné postupovat podle doporučení České kardiologické společnosti [44] s přihlédnutím ke klinickému stavu konkrétního nemocného. Bez ohledu na to, jaký postup při snaze o nastolení SR nakonec zvolíme, je nutno uvažovat o následné léčbě. Přitom je nutno vzít do úvahy předpokládaný arytmogenní substrát. Literatura 1. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271: Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Right and left atrial radiofrequency therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7: Wijffels MCEF, Kirchhof CJHJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awakke chronically instrumented goats. Circulation 1995; 92: Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. End point of successful ablation of atrial fibrillation initiated from pulmonary veins PACE 1999;22: 707 (abstrakt). 6. Pappone C, Oreto G, Rosanio S, Vicedomini G, Toccchi M, Gugliota F. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: Grimm RA, Stewart WJ, Arheart KL, Thomas JD, Klein AL. Left atrial appendage stunning after electrical cardioversion of atrial flutter: An attenuated response compared with atrial fibrillation as the mechanism for lower susceptibility to thromboembolic events J Am Coll Cardiol 1997; 29: The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation II: echocardiographic features of patients at risk Ann Intern Med 1992; 116: Black IW, Hopkins AP, Lee LC et al. Evaluation of transesophageal echocardiography before cardioversion of atrial fibrillation and flutter in noncoagulated patients. Am Heart J 1993; 126: Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomized trial. Lancet 2000; 356: Wyse DG. The AFFIRM trial: main trial and substudies what can we expect? Int Cardiac Electrophysiol 2000; 4(Suppl. 1): Campbell RWF. Atrial fibrillation. Eur Heart J 1998; 19 (Suppl E): E 41 E Murgatroyd FD, Slade AKB, Sopher SM, et al. Efficacy an tolerability of transvenous low energy cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation in humans. J Am Coll Cardiol 1995; 25: Levy S, Lauribe P, Dolla E et al. A randomized comparison of external and internal cardioversion of chronic atrial fibrillation. Circulation 1992; 86: Joglar JA, Hamdan MH, Zagrodzky JD et al. Initial energy for external cardioversion of atrial fibrillation. PACE 1992;22: Lown B, Amarasingham R, Neuman J. New method for terminating cardiac arrhythmias: use of synchronized capacitor discharge. JAMA 1962; 182: De Silva RA, Grayboys TTS, Podrid PJ, Lown B. Cardioversion and defibrillation Am Heart J 1980; 100: Kerber RE, Jensen SR, Grayzel J, Kennedy J, Hoyt R. Elective cardioversion: Influence of paddle electrode location and size on success rates and energy requirements New Engl J Med 1981; 305: Ewy GA, Dahl OF. Effectiveness of direct current defibrillation: Role of paddle electrode size. Am Heart J 1977; 93: Kerber RE, Grayzel J, Hoyt R et al. Transthoracic resistance in human defibrillation. Circulation 1981;63: Aylward PE, Kieso R, Hite P, Charbonnier F, Kerber RE. Defibrillator electrode chest wall coupling agents: Influence on transthoracic impedance and shock success. J Am Coll Cardiol 1985; 6: Cooper RA, Johnson EE, Wharton JM. Internal atrial defibrillation in humans: Improved efficacy of biphasic waveforms and the importance of phase duration. Circulation 1996; 27: Levy S, Ricard P, Gueunoum M et al. Low energy cardioversion of spontaneous atrial fibrillation: Immediate and long term results. Circulation 1997; 96: Galve E, Rius T, Ballester R et al. Intravenous treatment in recent onset atrial fibrillation: results of a randomized, control study. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ et al. Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1998; 31: Anderson JL, Gilbert EM, Alpert BL et al. Prevention of symptomatic recurrences of paroxysmal atrial fibrillation in patients initially tolerating antiarrhythmic therapy: a multicenter, double blind, crossover study of flecainide and placebo with transtelephonic monitoring. Circulation 1989; 80: Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Parthenakis FI et al. Amiodarone versus propafenone for conversion of chronic atrial fibrillation: Results of randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 1999; 33: Boriani G, Lubinski A, Capucci A., Neuzil P, Kornacewicz Jach Z, Wnuk Wojnar AM, Borggrefe M, Butrous G. A double blind multicentre crossover study on dofetilide versus sotalol in patients with inducible sustained ventricular tachycardia 112 Kardiologická revue 2/02

5 and coronary heart disease. Eur Heart J 1998; 19(abstract suppl): Sedgwick ML, Rasmussen HS, Cobbe SM. Clinical and electrophysiologic effects of intravenous dofetilide a new class III antiarrhythmic drug. Am J Cardiol 1992; 69: The Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) Trial Group: Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation; results of randomized, placebo controlled multicentre trial in 239 patients. Eur Heart J 1997; 18: Jovic A, Troskot R. Recovery of atrial systolic function after pharmacological conversion of chronic atrial fibrillation to sinus rhythm: a doppler echocardiographic study. Heart 1997; 77: Manning WJ, Silverman DI, Gordon SPF, Krumholz HM, Douglas PS. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial trombi. N Engl J Med 1993; 328: Black IW, Hopkins AP, Lee LCL, Jacobson BM, Walsh WF. Role of transesophageal echocardiography in evaluation of cardiogenic embolism. Br Heart J 1991; 66: Grimm RA, Stewart WJ, Black IW, Thomas JD, Klein AL. Should all patients undergo transesophageal echocardigraphy before electrical cardioversion of atrial fibrillation? J Am Coll Cardiol 1994; 23: Orsinelli DA, Pearson AC. Usefulness of transesophageal echcardiography to screen for left atrial thrombus before elective cardioversion for atrial fibrillation. Am J Cardiol 1993; 72: Aschenberg W, Schluter M, Kremer P et al. Transesophageal two dimensional echocardiography for the detection of left atrial appendage thrombus. J Am Coll Cardiol 1986; 7: Fatkin D, Kuchar DL, Thorburn CW, Feneley MP. Transesophageal echocardiography before and during direct current cardioversion of atrial fibrillation: Evidence for atrial stunning as a mechanism of thrombembolic complications J Am Coll Cardiol 1994; 23: Tracy CM, Akhtar CM, Di Marco JP, Packer DL, Weitz HH et al. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on Invasive Electrophysiological Studies, Catheter Ablation, and Cardioversion. Circulation 2000; 102: Manning WJ, Silverman DI, Katz SE et al. Temporal dependence of the return of atrial mechanical function of the mode of cardioversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1995; 75: Pollack A, Falk RH. Aggravation of postcardioversion atrial dysfunction by sotalol. J Am Coll Cardiol 1995; 25: Capucci A, Villani G, Aschieri D. Risk of complications of atrial fibrillation. PACE 1997; 20: Klein AL, Grimm RA, Murray RD et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation N Engl J Med 2001; 344: Neužil P, Táborský M, Mandysová M, Šedivá L, Niederle P. Dlouhodobé sledování nemocných po ambulantně provedené elektrokardioverzi u perzistující formy fibrilace síní. Prakt Lék 2001; 81: Bytešník J, Lukl J. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu srdečních arytmií. In: Česká kardiologická společnost: Doporučené postupy v kardiologii I část. Brno, Mittal S, Ayati S, Stein KM et al. Transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Comparison of rectilinear versus damped sine wave monophasic shocks. Circulation 2000; 101: MUDR. PETR NEUžIL, PH.D. MUDR. MILOŠ TÁBORSKÝ, CSC. MUDR. LUCIE ŠEDIVÁ Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha Pacient za všechny peníze I na lékaře někdy dojde, a tak známý mariánsko lázeňský primář MUDr. Karel Kubát dostal infarkt. Byl hospitalizován na jedné pražské interní klinice. Bylo mu 55 let. Po několika dnech pobytu měl mít i kontrolní EKG vyšetření. Výtahem jej odvezli o dvě patra dolů, ale pak nějak výtah nebyl k dispozici, a tak se primář vydal nahoru pěšky. Na schodech ho zahlédl šéf té kliniky. Kravál. Pane primáři, to je sebevražda, takhle chodit pár dní po infarktu a ještě nota bene na schodech! To je doktor? A navíc internista!? V tom si všiml ještě jedné zapálené cigarety v ruce primáře Kubáta: A ještě k tomu kouříte! Takového pacienta jsem ještě neviděl! A k tomu doktora! Primáře! Nezlobte se, pane kolego, já neumřu. A na to EKG zase tak moc nevěřím, s úsměvem oponoval doktor Kubát. Nevěříte na EKG! A na co proboha věříte, kolego? Já věřím na jednu cikánku. Ta mi věštila z ruky, že se dožiju osmdesátky. Osmdesát to bohužel nebylo, ale ještě 15 let tu pan primář byl, i po tom infarktu, i po tom neposlouchání, i po těch cigaretách. MUDr. Svatopluk Káš, CSc. Kardiologická revue 2/02 113