Etické aspekty v oblasti dárcovství orgánů a orgánových transplantací

Transkript

1 Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb Etické aspekty v oblasti dárcovství orgánů a orgánových transplantací Bakalářská práce Autor: Monika Poliaková Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb Vedoucí práce: Doc. Ing. Eduard Mazák, CSc. Praha Duben 2012

2 Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Praze dne 30. dubna 2012 Monika Poliaková

3 Poděkování: Děkuji doc. Mazákovi za odborné vedení bakalářské práce, za cenné rady, připomínky a podněty.

4 Anotace Práce pojednává o tématu dárcovství orgánů a orgánových transplantací. Seznamuje se základními medicínskými a fyziologickými pojmy, popisuje organizaci odběrů orgánů a proces jejich následné transplantace. Práce nabízí pohled na dárcovství orgánů a transplantace z etického, ekonomického a náboţenského hlediska. Klíčová slova dárcovství orgánů, ţivý dárce orgánů, zemřelý dárce orgánů, příjemce orgánu, transplantace orgánů, transplantační zákon Annotation The work deals with the topic of organ donation and organ transplantation. Introduces the basic medical and psychological terms, describes the organization of organ procurement process and subsequent transplantation. The work offers a view of organ donation and transplantation from an ethical, economic and religious aspect. Key words Organ donation, living organ donor, deceased donor organs, organ recipients, organ transplantation, Transplantation Act

5 Obsah ÚVOD... 7 TEORETICKÁ ČÁST Transplantologie a transplantace Historie transplantologie Historie transplantace orgánů v světě Historie transplantace orgánů v ČR Historie imunosupresivní terapie Klasifikace orgánových transplantací Klasifikace dle relace donor recipient Klasifikace orgánových transplantací dle indikačních kritérií Organizace odběrů orgánů a transplantace orgánů Koordinační středisko transplantací v České republice Koordinace odběrů orgánů a transplantace Národní registr osob čekajících na transplantaci Výběr příjemce orgánu Dárci orgánů Vyjádření k posmrtnému darování orgánů Kategorie dárců žijící dárce Kategorie dárců zemřelí dárci Kontraindikace dárcovství Legislativa odběrů orgánů a transplantací Legislativa Evropské Unie - Směrnice EU Legislativa ČR - Transplantační zákon Provádějící právní předpisy a související zákony Dárcovství a transplantace v číslech Transplantační statistika ČR Transplantační statistika států Evropské unie Etika Etika obecně Etika v medicíně Etická komise Etické otázky v oblasti dárcovství a transplantaci orgánů

6 6.3.1 Xenotransplantace Klonování lidských kmenových embryonálních buněk Stanovaní smrti Obchod s lidskými orgány Náhled na problematiku dárcovství a transplantace z různých úhlů pohledu Dárcovství a transplantace z pohledu náboženství Dárcovství a transplantace z pohledu příbuzných zemřelého Dárcovství a transplantace z pohledu ekonoma PRAKTICKÁ ČÁST Dotazníkové šetření - metodika práce Cíle a hypotézy Organizace dotazníkového šetření Zpracování získaných dat Výsledky dotazníkového šetření Hodnocení výsledků dotazníkového šetření Vyhodnocení cílů a verifikace hypotéz ZÁVĚR Seznam použité literatury Monografie Internetové zdroje Zákony a vyhlášky Seznam grafů Seznam příloh

7 ÚVOD Kdyţ v roce 1961, tým lékařů z Hradce Králové transplantoval ledvinu 16- leté dívce, nejspíš nikdo z lékařů netušil, ţe začínají psát napínavou kapitolu v historii novodobé medicíny. Chirurgické postupy i organizace odběru orgánů prošla od dob hradecké transplantace velkým vývojem. Transplantace orgánů se stala standardním terapeutickým postupem. Praxe v transplantologii s sebou přináší nejenom medicínské problémy a otázky ale také otázky etické, legislativní i ekonomické. Praxe nás utvrzuje v tom, ţe nelze striktně oddělit medicínskou část od části etické a legislativní, utvrzuje nás v tom, ţe to, co je medicínsky moţné, nemusí být i eticky vhodné a legislativně přípustné. 1 Transplantační medicína se tak jednoznačně stala nejen významným medicínským oborem, ale i oblastí s důleţitým společenským významem, kde jsou na jedné straně diskutovány otázky spojené se záchranou nemocného jedince, na druhé straně pak otázky etické u odběru orgánů a tkání a posléze i otázky ekonomické. 2 Teoretická část práce uvádí čtenáře do problematiky seznámením s důleţitými mezníky v historii transplantační medicíny. Následující kapitola popisuje transplantace z medicínského hlediska, seznamuje s klasifikací transplantací, stručně popisuje anatomii a fyziologii lidského těla, která je nezbytná pro pochopení procesu dárcovství, odběru a transplantace. Navazující kapitola je věnována popisu organizace odběrů orgánů a následné transplantace. Je zde vysvětlen proces, který začíná výběrem dárce orgánu a končí transplantováním příjemci. Do procesu vstupují organizace, kterých cílem je, aby tento sloţitý proces probíhal správně po medicínské, etické i legislativní stránce. Část kapitoly je věnována dárcům orgánů a popisu podmínek dárcovství. Pravidla a legislativní rámec dárcovství orgánů a jejich transplantací popisuje čtvrtá kapitola. Jmenuje zákony, vyhlášky a provádějící předpisy související s touto problematikou, zmíněna je i legislativa EU. 1 LUKNÁR, M. Orgánové transplantácie z pohľadu teológa. Cardiology [online]. Dostupný z WWW: < 2 TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s. 9. 7

8 Pátá kapitola je věnována statistickým a ekonomickým ukazatelům souvisejícím s dárcovstvím a transplantacemi. Poskytuje informace o počtech dárců, o počtech provedených transplantací, zároveň porovnává tyto údaje s některými jinými státy EU. Následující kapitola nastiňuje moţné etické otázky a aspekty se kterými se můţeme při darování nebo při přijímání orgánů setkat. Kapitola seznamuje s okolnostmi, které jsou spjaty s koncem lidského bytí, naznačuje modely rozhodování o dalším vyuţití lidských orgánů. Poslední kapitolou v teoretické části je náhled na problematiku dárcovství a transplantací z různých úhlů pohledu. Práce poskytuje náměty na zamyšlení očima teologů, ekonomů i očima příbuzných zemřelého dárce. Zamýšlí se nad kontroverzními oblastmi, jakými jsou xenotransplantace, vyuţití kmenových buněk, obchod s lidskými orgány. Praktická část je věnována výzkumu realizovanému formou dotazníkového šetření. Skupinou dotazovaných byla veřejnost a cílem výzkumu bylo zjistit její úroveň informovanosti o dárcovství a transplantacích, zároveň byl zkoumán názor na některé etické aspekty této problematiky. Cíle bakalářské práce: Zjistit rozsah informovanosti veřejnosti o problematice dárcovství a transplantací orgánů. Zjistit názor veřejnosti na etické aspekty v oblasti dárcovství a transplantace orgánů. 8

9 TEORETICKÁ ČÁST 9

10 1 Transplantologie a transplantace Transplantologie jako medicínský obor patří mezi jeden z nejmladších oborů, přestoţe první náznaky toho, co lze povaţovat za první transplantační pokusy můţeme najít jiţ v dávné historii. Jak uvádí Třeška, transplantologie je disciplína, ve které se spojují poznatky z různých medicínských oborů. Neskrývá v sobě jen problematiku chirurgického řešení tohoto tématu, ale daleko širší oblast:-legislativu transplantací, -přípravu příjemce transplantátu, -získávání orgánů k transplantaci, -chirurgickou problematiku transplantace, -imunosupresivní a antirejekční terapii. 3 Prvním bezpodmínečným krokem pro úspěšnost jakékoliv transplantace je zvládnutí chirurgické techniky. 1.1 Historie transplantologie První důkazy o chirurgických zákrocích, které lze nazvat transplantačními, nebo plastickými můţeme najít jiţ v starověké Indii. V jednom z prvních dochovaných záznamů, z 8. století př. n. l., je zaznamenáno pouţití plastické chirurgie indickými chirurgy. Jiţ indický lékař Sushruta Samhita popisuje zákroky, jako jsou rhinoplastika, nebo otoplastika. Jím popsané postupy byly pouţívány aţ do 18. století n. l. Z období středověku, zejména z oblasti vojenské medicíny jsou dochovány záznamy o pouţití technik plastické chirurgie. Zraněným vojákům se tehdejší chirurgové snaţili nahradit poraněné či chybějící části těla, plastikou kůţe ze zdravé části těla. Za zakladatele plastické chirurgie lze povaţovat Novozélanďana Harolda Gilliese, a jeho následovníka Archibalda McIndoeova, kteří v obdobích první a druhé světové války zdokonalovali techniky plastické chirurgie a tedy i transplantace kůţe ošetřováním vojáků s těţkými poraněními obličeje a při léčbě rozsáhlých, těţkých popálenin. Počátky moderních transplantací nastupují v 60. letech devatenáctého století. V tomto období lze zaznamenat jisté rozvětvení zájmu lékařů na oblast transplantologie orgánů, transplantologie tkání a na oblast plastické chirurgie. Jelikoţ obsáhnutí všech těchto oblastí by znamenalo značné přesáhnutí stanoveného rozsahu bakalářské práce, následující část práce je věnována v převáţné míře problematice transplantace orgánů. 3 TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s

11 1.1.1 Historie transplantace orgánů v světě Zásadním dějinným pilířem, na kterém byl následně vybudován obor transplantologie je transplantace ledviny. V roce 1902 provedl vídeňský chirurg Emmerich Ullmann první zaznamenanou transplantaci u psa.transplantovaná ledvina byla funkční, tedy vylučovala moč, několik dní. 4 Alexis Carrell významně přispěl k progresi chirurgického řešení transplantace vyvinutím cévního stehu, za coţ byl oceněn Nobelovou cenou v r V roce 1933 byla ukrajinským chirurgem J.J. Voronojem provedena první zdokumentovaná transplantace ledviny u člověka. J.J. Voronoj transplantoval ledvinu získanou od zemřelého 60-letého dárce 26-ti leté pacientce. Ledvina však neplnila svoji funkci a pacientka po 48 hodinách zemřela. Dalším z významných milníků pro transplantaci ledvin bylo v roce 1945 sestavení umělé dialýzy Holanďanem Kolffem. 6 Díky tomuto zásadnímu objevu transplantace ledviny přestala být urgentním zákrokem. Na potřebu detailního výzkumu imunologie a imunosuprese upozornila transplantace ledviny mezi jednovaječnými dvojčaty v roce Transplantovaná ledvina byla plně funkční po dobu 9 let. Právě zde se nabízela otázka, zda imunita daného příjemce transplantátu hraje zásadní úlohu v tom, zda bude transplantovaný orgán příjemcem přijat, nebo naopak, tělo příjemce transplantovaný orgán identifikuje jako cizí a pomocí imunitních pochodů orgán odmítne, tedy transplantát bude takzvaně odhojen. Postupné zdokonalování chirurgických technik a rozšiřování poznatků o imunosupresivní léčbě umoţnily nejdříve experimentální transplantace na zvířatech, později i jednotlivé transplantace orgánů u lidí. První transplantace plic se datuje do roku 1963, kdy ve Spojených státech pacient transplantaci úspěšně zvládl, zemřel však 18 dní po operaci. Úspěšnost tohoto druhu transplantace je datována od 80 let. Od roku 1981 jsou zaznamenány i kombinované transplantacemi srdce a plic. 7 První transplantaci jater provedl americký chirurg Thomas Earl Starzl v Denveru, roku 1963, v roce 1967 byla provedená transplantace jater povaţována za úspěšnou. 8 4 TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s TŘEŠKA, cit. 3, s TŘEŠKA, cit. 3, s BALÁŢ, P. Transplantace v experimentu. Praha : Galén, 2006, s BALÁŢ, cit. 6, s

12 V stejném roce, tedy v roce 1967, v prosinci, byla provedena chirurgem Christianem N. Barnardem v Kapském Městě první transplantace srdce u člověka. Přestoţe srdce po operaci úspěšně fungovalo, podlehl pacient po 18 dnech bronchopneumonii a rejekci Historie transplantace orgánů v ČR První transplantací na území Československa byla transplantace ledviny v roce Zákrok byl proveden v Hradci Králové, jednalo se o16-ti letou pacientku ze Slovenska, které byla pro litiázu odstraněna solitární ledvina, přičemţ operatér nevěděl, ţe pacientka druhou ledvinu nemá. Dárcem ledviny byla 60- ti letá matka pacientky. Pacientka však 16 dní po operaci umřela na kolibacilární sepsi. 10 V roce 1966 byl zahájen transplantační program v Praze v IKEM. Prvním transplantovaným pacientem byl Karel Pavlík, kterému darovala ledvinu jeho matka. 11 Jméno tohoto prvního pacienta dodnes nese nadace, která si klade za cíl zejména zvyšování povědomí o transplantační problematice mezi veřejností v ČR. 12 O sedm let později, v roce 1968, provedl první transplantaci srdce v Československu akademik Karol Šiška. Pacientka ale po šesti hodinách zemřela na akutní rejekci orgánu. V roce 1983, tedy ve stejném roce jako v USA, byla v Brně pod vedením V. Kořístky uskutečněna první úspěšná transplantace jater. Systematický transplantační program pak existuje od roku1993. Institutu IKEM patří i prvenství v transplantaci pankreatu. V roce 1983 se uskutečnila první kombinovaná transplantace segmentu pankreatu a ledviny u pacientky s diabetem a renálním selháním. 13 Fakultní nemocnici Motol patří prvenství v transplantaci plic a zahájení transplantačního programu. V roce 1997 provedl tým profesora P.Pavka první transplantaci jedné plíce. Stejný tým lékařů pak provedl o rok později první transplantaci obou plic TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s TŘEŠKA, cit. 9, s TŘEŠKA, cit. 9, s Pacientské organizace a nadace. [online]. Dostupný z WWW: < 13 ADAMEC, M.; a kol. Transplantace slinivky břišní a diabetes mellitus. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2006, s

13 1.1.3 Historie imunosupresivní terapie V roce 1958 francouzský hematolog Jean Dausset, objevil HLA (lidský leukocitární antigen) tzv. histokompatibilní antigeny, které jsou rozhodující pro imunitní reakce organizmu na cizí antigen. 15 Tento objev vedl k moţnosti pozorovat tkáňovou toleranci jednotlivých orgánů a hledat tak dárce orgánů s největší pravděpodobností úspěšného přijetí příjemcem transplantovaného orgánu. Úspěšné transplantace však nadále existovaly zejména u transplantací mezi blízkými příbuznými. Jiné, nepříbuzenské orgány, většinou neodolaly rejekční reakci organismu příjemce. Drţitel Nobelovy ceny Peter Brian Medawar jako první vyslovil hypotézu, ţe podstatou zničení cizího štěpu v těle příjemce, jsou imunitní reakce těla daného příjemce. 16 K potlačení neţádoucí imunitní reakce organizmu se začalo vyuţívat celotělového ozařování. Velmi záhy se ale ukázalo, ţe ozáření s sebou přináší nejenom ţádoucí potlačení imunitních reakcí ale i tak velkou řadu komplikací, ţe jeho škodlivost převáţila nad prospěšností. 17 Následně se pro dosaţení imunosuprese začal pouţívat kortikoid Prednison, v roce 1961 byla uvedena do klinické praxe účinná látka azathioprin jako velmi efektivní imunosupresivum. 18 Významným posunem v imunosupresivní terapii byl objev Jeana-Francoise Borela z roku Účinná látka cyklosporin (cyclosporinum), která je produktem plísně vykazovala výrazné imunosupresivní účinky. V roce 1990 byla pouţita látka FK tacrolimus (tacrolimusum) jako další účinné imunosupresivum. 19 Obě účinné látky se s velkým terapeutickým úspěchem pouţívají dodnes. 14 NOVÁKOVÁ, Z. Neberte si své orgány do nebe!. Praha : Makropulos, TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s TŘEŠKA, cit. 15, s TREŠKA, cit. 15, s NOVÁKOVÁ, cit. 14, s NOVÁKOVÁ, cit. 14, s

14 2 Klasifikace orgánových transplantací 2.1 Klasifikace dle relace donor recipient Transplantace záměrné přenesení orgánu z jednoho místa organizmu na jiné, případně z jednoho člověka na jiného. Mezi nejběţněji prováděné orgánové transplantace lze zařadit: transplantace ledvin, jater, srdce, plic a slinivky břišní. 20 a) Autotransplantace (autogenní) - přenos štěpu např. kůţe, kosti, z jedné části vlastního těla na jinou. b) Heterotransplantace (heterogenní - různorodý, nestejnorodý). Xenotransplantace - transplantovaný orgán pochází z jedince jiného druhu. c) Homotransplantace (allogenní): přenesení štěpu (orgánu) z jiného jedince stejného druhu. izotranplantace (syngenní) - mezi jednovaječnými dvojčaty příbuzenská transplantace nepříbuzenská transplantace. 2.2 Klasifikace orgánových transplantací dle indikačních kritérií Ledviny (Lat. ren, řec. nefros)- párový orgán uloţený podél páteře na přechodu jejího hrudního úseku v úsek bederní. Je součástí močového ústrojí, podílí se na očišťování krve a vylučování neţádoucích zplodin z těla, na regulaci mnoţství tekutin a solí v těle, krevního tlaku, krvetvorby erytropoetinu, acidobazické rovnováhy aj VOKURKA, M.; HUGO, J. Praktický slovník medicíny. 6. rozšířené vydání. Praha : Maxdorf, 2000, s VOKURKA, cit. 20, s

15 Indikační kritéria: Transplantace ledvin se provádí u pacientů s terminálním selháním ledvin, kteří jsou léčeni hemodialýzou, nebo peritoneální dialýzou. Nejčastějšími příčinami terminálního selhání ledvin u dospělých je chronická glomerulonefritida, intersticiální nefritida různé etiologie, diabetická nefropatie, nefroskleróza na podkladě hypertenze a cystická onemocnění ledvin. Indikační kritéria k transplantaci ledviny jsou značně široká, ale přesto je splňuje pouze asi 25 % dialyzovaných. 22 Díky umělé dialýze přestala být transplantace ledviny urgentním operačním zákrokem, dialýza poskytuje důleţitý čas na nalezení co moţná nejvhodnějšího, nejkompatibilnějšího dárce pro daného čekatele na ledvinu. Játra (Lat. jecur, řec. hepar) jsou největší ţlázou lidského těla o hmotnosti přibliţně 1,5 kg. Ţláza je uloţena v pravé horní části břicha, zvětší části v pravém podţebří. Játra jsou součástí trávicího ústrojí, jejich funkce souvisí zejména s metabolismem, s odbouráváním látek vznikajících v těle i se zneškodňováním látek přijímaných do těla jako např. jedů, léků apod. Játra mají velkou schopnost regenerace. 23 Indikační kritéria: end-stage liver disease závěrečná fáze jaterního onemocnění vylučující spontánní zahojení či dlouhodobě úspěšnou konzervativní terapii, ale nikoliv terminální stav pacienta. Indikovat k TJ je vhodné nemocné v celkově dobrém stavu, u kterých je předpoklad, ţe by při konzervativní terapii svého jaterního onemocnění nepřeţili více neţ 1 rok. 24 V současnosti neexistuje způsob jak nahradit funkci jater, jako je tomu např. u ledvin pouţitím dialýzy. Díky novým chirurgickým technikám jako je redukce příliš velkých jaterních štěpů, splitovací techniky, tedy rozdělení jater a následné pouţití transplantátu pro dva nemocné a také odběry jaterních laloků od ţijících dárců mělo za následek zvýšený počet transplantací jater TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s VOKURKA, M.; HUGO, J. Praktický slovník medicíny. 6. rozšířené vydání. Praha : Maxdorf, 2000, s TŘEŠKA, cit. 22, s Játra historie transplantací. [online]. Dostupný z WWW: < 15

16 Srdce (lat. cor, řec. kardia) dutý svalový orgán uloţen v hrudníku, je centrálním orgánem krevního oběhu. Přečerpává okysličenou krev z plic do velkého tělního oběhu a neokysličenou krev z velkého oběhu zpět do plic. 26 Indikační kritéria: Transplantace srdce je indikována u nemocných mladších let, se srdeční chorobou ve stadiu srdečního selhání, kdy předpokládaná doba trvání ţivota nečiní více neţ 12 měsíců a onemocnění není léčitelné jiným způsobem. Nejčastější indikací je kardiomyopatie a ischemická choroba srdeční; terminální stadium chlopenních vad a vrozených srdečních vad jsou méně častou indikací. 27 Diskutovány jsou moţnosti transplantovat srdce prasečí 28 a jiná, předmětem výzkumu i polemik jsou mechanické komponenty, které by srdce nahradily, zkoumá se i metoda náhrady poškozených segmentů srdce tkáněmi z kmenových buněk. Plíce (Lat. pulmo) - párový orgán uloţený v hrudní dutině po obou stranách srdce a pokrytý poplicnicí. Plíce jsou součástí dýchacího ústrojí člověka. V plicích se uskutečňuje výměna plynů kyslíku a oxidu uhličitého. Tato výměna vzduchu mezi plícemi a vnějším okolím probíhá na podkladě tlakových rozdílů mezi vzduchem v plících a okolním vzduchem. 29 Indikační kritéria: Indikace jsou jednou z nejobtíţnějších částí celého transplantačního programu. Indikovaný pacient musí být v tak těţkém stavu, ţe transplantace je jedinou terapií, která ho můţe zachránit, musí být ale v tak dobrém stavu, aby výkon bez velkého rizika přeţil. 30 K transplantaci plic jsou tedy indikováni pacienti, kteří splňují následující kritéria: Konečné stádium izolovaného plicního onemocnění monoorgánové selhání Vyčerpání konzervativních léčebných moţností 26 VOKURKA, M.; HUGO, J. Praktický slovník medicíny. 6. rozšířené vydání. Praha : Maxdorf, 2000, s TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s viz kapitola Xenotransplantace 29 VOKURKA, cit. 26, s TŘEŠKA, cit. 27, s

17 Rychlá progrese onemocnění Závislost na kyslíku, zvyšující se imobilita, chybějící kvalita ţivota Očekávaná doba přeţití pod měsíců. 31 Výše zmiňovaná mimořádná obtíţnost je dána několika důvody. Jedním z nich je fakt, ţe plíce jsou jako jediný transplantovaný orgán v přímém kontaktu s vnějším prostředím, tedy se vzduchem, který pacient dýchá. Dalším z důvodů je obtíţnost nalezení dárce. U většiny intubovaných, dlouhodobě ventilovaných pacientů, o kterých obvykle bývá uvaţováno jako o potencionálních dárcích, je často přítomna plicní infekce. U další skupiny potencionálních dárců, u polytraumatizovaných zemřelých, se často vyskytuje poranění hrudníku, které poškozuje plíce a tím znemoţňuje odběr plic pro transplantační účely. 32 Slinivka břišní (řec. pankreas) patří mezi ţlázy s vnitřní i vnější sekrecí, je součástí trávicího ústrojí, je uloţená za ţaludkem. Produkuje trávicí šťávy s mnoha enzymy např. amyláza, lipáza, trypsin. Její funkce je nezbytná pro správné trávení cukrů, tuků i bílkovin V tkáni slinivky se nacházejí drobné Langerhansovy ostrůvky, které produkují hormony, zejména inzulin. 33 Indikační kritéria: Současná indikace ke kombinované transplantaci ledviny a pankreatu, kterou je diabetes mellitus 1. typu s diabetickou nefropatií v terminálním stadiu. K izolované transplantaci slinivky břišní je indikováno jen malé procento nemocných s nezvládnutelnou labilitou diabetu. 34 Problematika transplantace slinivky břišní je speciální výzvou, protoţe je sice jediným způsobem léčby diabetu1.typu, který můţe zajistit dlouhodobou normoglykemii a nezávislost na zevním inzulinu TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s TŘEŠKA, cit. 31, s VOKURKA, M.; HUGO, J. Praktický slovník medicíny. 6. rozšířené vydání. Praha : Maxdorf, 2000, s TŘEŠKA, cit. 31, s TŘEŠKA, cit. 31, s

18 Z důvodu výskytu váţných následných komplikací je ale transplantace slinivky břišní indikována po pečlivém zváţení a po dlouholetém trvání diabetu, kdy jiţ jsou patrné pozdní komplikace diabetu. 18

19 3 Organizace odběrů orgánů a transplantace orgánů V souvislosti s úspěšnými transplantacemi byl zaznamenán postupný vznik koordinovaných systémů pro společné jak získávání orgánů, tak i výběr příjemců. Primárním důvodem vzniku těchto systémů byla moţnost vzájemné pomoci, vzájemné výměny orgánů, zejména ledvin mezi jednotlivými transplantačními centry. Cílem této spolupráce bylo dosáhnout co nejlepších, v dané době moţných výsledků transplantací. V následujících letech realita ukazovala, ţe dobře fungující, společný transplantační program umoţní také lepší vyuţití zemřelých dárců zvýšením počtu multiorgánových odběrů. Orgány, pro které aktuálně nejsou v místě odběru vhodní příjemci, jsou nabídnuty jinam a naopak, za stejné situace v jiném regionu jsou nabídnuty zpět. 36 Prvotně vzniklé regionální transplantační systémy se postupně přetransformovaly na celostátní, případně mezinárodní programy. 3.1 Koordinační středisko transplantací v České republice 37 Koordinační středisko transplantací (dále KST) se sídlem v prostorách Institutu postgraduálního vzdělávání zdravotníků (dále IPVZ) v Praze, bylo zřízeno v roce 2003 Ministerstvem zdravotnictví ČR. Je organizační sloţkou státu, v přímé působnosti Ministerstva zdravotnictví a bylo zřízeno za účelem zajištění a zprostředkování transplantací. Hlavní poslání KST: Koordinační středisko transplantací je transparentní a nezávislou institucí zřízenou Ministerstvem zdravotnictví ČR. Posláním KST je zajišťovat a koordinovat transplantace v souladu s poznatky moderní medicíny, etiky a práva. Cílem činnosti týmu KST je maximální měrou přispět ke zlepšení kvality ţivota pacientů nebo k jeho záchraně. 36 TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s

20 KST je drţitelem mezinárodních certifikátů systému managementu kvality podle mezinárodní normy ISO 9001:2008 a systému managementu informační bezpečnosti v souladu s normou IS :2005. Hlavní úkoly KST: 1. Vedení registrů: (zpracování osobních údajů vedených ve specializovaných registrech) Národní registr osob čekajících na transplantaci orgánů Národní registr dárců tkání a orgánů Národní registr provedených transplantací tkání a orgánů 2. Koordinace odběrů a transplantací: Koordinace odběrových a transplantačních týmů jednotlivých transplantačních center Výběr nejvhodnějších příjemců z Národního registru osob čekajících na transplantaci orgánů pro odebrané orgány Metodická koordinace činnosti střediska pro vyhledávání dárců krvetvorných buněk Předkládání návrhů na zařazení jednotlivých pracovišť do systému koordinace transplantací v ČR 3. Informační činnost: Sběr, vyhodnocování a zpracování údajů o provedených odběrech a transplantacích a jejich výsledcích Zpracování souhrnné zprávy o provedených odběrech, transplantacích a jejich výsledcích v národním měřítku za uplynulý kalendářní rok a jejich předloţení ministerstvu do 31. března následujícího roku Sledování vývojových trendů v oboru a jejich vyuţitelnost pro činnost transplantačních center Zapojení do systému výchovy a vzdělávání zdravotnických pracovníků 4. Mezinárodní spolupráce: Zajišťování a koordinace spolupráce při provádění výměny tkání a orgánů určených k transplantaci (s výjimkou činností podle 24, odst. 2, písm. e) transplantačního zákona), 20

21 Sledování a vyhodnocování stavu organizace a provádění transplantací v zahraničí za účelem zvýšení efektivnosti vlastního systému transplantací v České republice Zapojení do mezinárodních projektů (EUROCET) Ostatní úkoly a činnosti: Plnění dalších úkolů určených ministerstvem, Předkládání návrhů a námětů pro zlepšení transplantačního programu. 3.2 Koordinace odběrů orgánů a transplantace Primárním účelem transplantačního programu je zajistit dostupnost transplantace v co moţná nejkratším čase a s co moţná nejlepším výsledkem pro příjemce orgánu. Jako nejefektivnější a nejetičtější se dosud zdá regionální charakter systému, kdy ze stejné geografické oblasti odkud jsou získávány orgány ze zemřelých dárců, jsou nemocní potřebující transplantaci registrováni na společné regionální čekací listině. 39 Takto definované programy na regionální úrovni vytvářejí společně národní, případně mezinárodní program, sestaven z jednotlivých regionálních čekacích listin. Úspěšnou koordinaci regionálních programů zastřešuje centrální koordinační středisko, kam jsou nahlašovány informace o dostupných dárcích i čekatelích ze všech regionálních programů. Centrální koordinační středisko se ve své činnosti řídí platnou legislativou a dalšími pravidly stanovenými mezi všemi zúčastněnými programy. 3.3 Národní registr osob čekajících na transplantaci 40 Úkoly související s vedením Národního registru osob čekajících na transplantaci jsou v kompetenci Koordinačního střediska transplantací projekt EUROCET (European Registry on Organs, Cells and Tissues ) zákon č.285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých orgánů (transplantační zákon), zákon č.285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých orgánů (transplantační zákon),

22 Čekací listina (waiting list) - registr čekatelů na transplantaci jednotlivých orgánů nebo kostní dřeně. 42 Registry čekatelů obsahují velmi detailní medicínské i nemedicínské údaje a identifikační údaje. Míra a druh údajů se liší dle jednotlivých orgánů, na jejichţ transplantaci čekatel čeká, nezbytně nutná je okamţitá aktualizace údajů dle stavu čekatele. Zařazení na čekací listinu, tzv. registraci uskutečňuje lékař-specialista na danou problematiku 43 za součinnosti s regionálním transplantačním centrem. Velmi důleţitým je moment zařazení pacienta na čekací listinu. Období od okamţiku kdy je v průběhu onemocnění ţivotně důleţitých orgánů evidentní, ţe poškození funkce je nezvratné, konzervativní moţnosti léčby byly vyčerpány a lze očekávat jen další zhoršování, do fáze terminálního selhání s řadou přidruţených problémů se nazývá transplantační okno. Je nezbytné transplantační okno rozeznat a k transplantaci nemocné indikovat včas. 44 Se zařazením na čekací listinu musí pacient souhlasit. V návaznosti na tento souhlas musí být pacient důkladně poučen o nutnosti být kdykoliv dostupný a připravený transplantaci absolvovat. Pacienti jsou v registru řazeni do běţného nebo zvláštního pořadí. Kritériem zařazení do zvláštního pořadí jsou medicínské důvody jako např. urgentní pořadí pro pacienty v ohroţení ţivota, pořadí pro dětského pacienta do 18 let, pořadí pro pacienty s potřebou kombinované, tedy multiorgánové transplantace apod. 3.4 Výběr příjemce orgánu Kritéria při alokaci odebraných orgánů jsou medicínská např. krevní skupina, HLA typizace a další. Mezi nemedicínská kritéria patří čekací doba tedy ta doba, v průběhu které je pacient evidován na čekací listině a jiné. Cílem správné alokace orgánu je také zachování co nejkratší doby studené ischémie, tato se jeví jako jeden z nejdůleţitějších faktorů úspěšnosti transplantace a následné funkčnosti orgánu. Z tohoto důvodu je vhodnější, aby transplantace proběhla v regionu odběru orgánu. 42 TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s lékař specialista nefrolog, hepatolog, kardiolog apod. 44 TŘEŠKA, cit. 42, s

23 Zhruba 60 % odebraných orgánů je transplantováno v regionu odběru. 45 Výběrový algoritmus pracuje na principu obecné prospěšnosti tedy na tzv. utilitářském principu. Obecnou prospěšností je myšlena maximální doba, po kterou bude u správně vybraného pacienta transplantovaný orgán správně pracovat. Dalším principem je princip spravedlnosti, kterýmţ je myšleno poskytnutí orgánu pacientovi, který je na čekací listině zařazen nejdelší dobu, nebo daný orgán v danou dobu potřebuje z medicínského hlediska nejvíce. Utilitářský princip a princip spravedlivosti jsou si vzájemně vlastně konfliktní a výsledný výběrový algoritmus proto bývá oboustranným kompromisem Dárci orgánů Vyjádření k posmrtnému darování orgánů Ve většině zemí je přesně legislativně stanoveno, zda a jak vyţadovat vyjádření souhlasu s posmrtným odběrem orgánů. V některých zemích existují registry pro vyjádření odmítnutí nebo naopak pro vyjádření souhlasu s posmrtným odběrem orgánů. Vyjádření stanoviska je realizováno např. zaznamenáním do řidičského průkazu, nebo existencí speciální tzv. dárcovské karty. O tom zda a jak poţadovat a získávat vyjádření k posmrtnému odběru orgánů, se Munzarová 47 zamýšlí ve čtyřech základních rovinách. Opting in (rozhodnutí pro, vyjádření souhlasu s darováním) V tomto systému jsou lidé během svého ţivota vybízeni k aktivnímu vyjádření souhlasu s posmrtným darováním orgánů. Na místech k těmto účelům zřízených pak lidi musí vyjádřit svůj souhlas a záznam, který tento souhlas potvrzuje nosit s sebou. Tato alternativa je v souladu se svobodným rozhodováním kaţdého jedince a významně podporuje princip dobrovolnosti a vzájemné solidarity. Případný problém však můţe nastat, pokud příbuzný zemřelého s tímto rozhodnutím svého zemřelého příbuzného nesouhlasí. Zde vyvstávají 45 TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s TŘEŠKA, cit. 45, s MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A do Z. Praha : Grada Publishing, 2005, s

24 otázky jak tento rozkol ošetřit legislativně a i pak můţe toto představovat značný etický problém. Nevýhodou tohoto principu je ale velký nedostatek dobrovolných dárců, potaţmo pak i samotných orgánů. Aby v praxi tento princip dobře fungoval, musí být zabezpečena dokonalá informovanost veřejnosti, musí být správně tlumočena problematika, motivace a zainteresovanost potenciálního dárce. Tzv. Předpokládaný nesouhlas Pokud se zemřelý v průběhu ţivota nevyjádřil k posmrtnému darování orgánů, je nutné o souhlas poţádat rodinu zemřelého. Tento princip je uplatňován např. v Německu, Nizozemí, ve Švédsku, Dánsku, ve Velké Británii, Japonsku, Kanadě apod. 48 Required request (povinné požádání) Jedná se o systém, ve kterém má kaţdý právo projevit svou svobodnou vůli, své přání, ať uţ se jedná o potenciálního dárce, nebo jeho rodinu. Platí zde pravidlo, ţe kaţdý potenciální dárce musí být předem dotázán, zda si přeje stát se po své smrti dárcem orgánů. Tento princip se zdá být přínosný z hlediska šance na získání značného počtu souhlasících a tedy i značného počtu orgánů. V čem je tento princip nedokonalý, je definice momentu, kdy se potencionálního dárce, který je ve většině případů pacientem, na tento názor ptát. Lze předpokládat, ţe nejspíše většina lidí, kteří přicházení do nemocnice coby pacienti, ve stavu něco mě bolí, něco mě trápí se budou jenom velmi sporadicky ochotni vyjadřovat na téma posmrtného dárcovství orgánů. Lze předpokládat, ţe většina lidí chce při příchodu slyšet, jak jeho problém lékaři vyřeší a ne to, ţe se moţná brzy stanou dárci orgánů, protoţe zemřou. Dalším z otazníků principu povinného poţádání jsou situace, kdy jiţ nelze potenciálního dárce poţádat, jedná se o smrtelné úrazy, automobilové nehody a podobné náhlé situace. Sloţitá je i alternativa ţádat o takovýto souhlas pozůstalé, kterým je ve stejném momentu sdělována smrt jejich blízkého člověka. Routine salvaging (odběry jako běžná praxe) V tomto systému jsou odebírány všechny vhodné orgány bez jakéhokoliv souhlasu dárce za jeho ţivota, nebo rodiny zemřelého. Dle utilitaristického vnímání by absence 48 MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A do Z. Praha : Grada Publishing, 2005, s

25 jakéhokoliv vyjádření souhlasu byla přínosem pro společnost, byl by totiţ zajištěn dostatek orgánů pro potřebné, zkrátila by se doba čekání na transplantaci, nesporné by nejspíše byly i ekonomické úspory a podobně. Na druhé straně by tento krok vedl zcela jistě k potlačení autonomního rozhodování člověka, naprosto by byla potlačena váha svobodné lidské vůle. Nezanedbatelný je i fakt, ţe tímto principem by se lidské orgány, potaţmo celý člověk stal pouhou prodejní hodnotou, lehce dostupným zboţím. Princip předpokládaného souhlasu Princip Opting-out znamená rozhodnutí k neúčasti. Tento princip předpokládá souhlas s posmrtným darováním orgánů kaţdého jedince, tedy, ţe kaţdý jedinec s posmrtným odběrem orgánů souhlasí. Pokud nesouhlasí, musí za svého ţivota vyjádřit konkrétní nesouhlas s posmrtným odběrem orgánů evidencí svého rozhodnutí do Registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů. Pozitivem na tomto principu je to, ţe kaţdý kdo v momentě úmrtí v nemocnici splňuje medicínská kritéria, můţe být povaţován za dárce orgánů. Princip vychází z reality, ţe pouze velmi málo lidí, za svého ţivota cíleně vyjádří nesouhlas s posmrtným odběrem orgánů a zaregistruje se v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů. Je ale velmi obtíţné stanovit, zda ten kdo nevyjádřil nesouhlas, souhlasí. Munzarová říká Souhlas je jedna věc a nenamítání je věc druhá. Souhlas je totiţ projevem autonomie pouze tehdy, je-li uvědomělý a svobodný. Nepřítomnost námitek nemusí znamenat svobodné chtění, ale pouhou indiferenci. 49 Proto, aby byl princip předpokládaného souhlasu důvěryhodný, je nutná dokonalá informovanost veřejnosti a následná spolupráce a angaţovanost veřejnosti. K zemím, kde je uplatňován tento princip se řadí kromě České republiky i Slovensko, Rakousko, Belgie, Finsko, Francie, Maďarsko a další. 49 MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A do Z. Praha : Grada Publishing, 2005, s

26 3.5.2 Kategorie dárců žijící dárce Darován můţe být pouze ten orgán, nebo jeho část, kterého absence nezpůsobí dárci zhoršení jeho stávajícího zdravotního stavu, případně jeho smrt. 50 Takto darovat lze jednu ledvinu, část jater - jaterní split (lalok nebo segment), kostní dřeň, krev, výjimečně část plic - plicní lalok, výjimečně část slinivky břišní. 51 Darování jiných orgánů není přípustné. 52 Ţijícím dárcem můţe být: zletilá, svéprávná osoba, která je pokrevně příbuznou příjemce (např. matka, otec, zletilý sourozenec, zletilé dítě apod.) zletilá, svéprávná osoba emocionálně příbuzná (nejčastěji manţel, manţelka) pouze ve výjimečných případech, kdy neexistuje jiný vhodný zletilý a svéprávný dárce a pacient je v bezprostředním ohroţení ţivota, můţe být dárcem pokrevně příbuzná, nezletilá nebo nesvéprávná osoba Kategorie dárců zemřelí dárci Z hlediska medicínského se pro potřeby transplantologie vyuţívá dvou metod pro stanovení smrti smrt způsobená srdeční zástavou nebo smrt způsobená smrtí mozku. Srdeční zástava Za okamţik smrti se povaţuje zástava srdeční, kdy se současně prováděnou srdeční masáţí a umělým dýcháním nepodařilo srdeční činnost obnovit a /nebo ji účinně podporovat BALÁŢ, P.; JANEK, J.; ADAMEC, M., a kolektiv. Odběry orgánů k transplantaci, Odbery orgánov na transplantácie. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2011, s TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s TŘEŠKA, cit. 51, s BALÁŢ, cit. 50, s BALÁŢ, cit. 50, s

27 Pro moţnost vyuţití zemřelého k odběru orgánů je nutné znát přesnou hodinu a minutu srdeční zástavy, legislativa (Nařízení vlády č. 436/2002 Sb. ze dne 25. září 2002) ukládá, ţe smrt musí být konstatována v definovaném zdravotnickém zařízení, jakými jsou oddělení ARO, JIP, operační sál, příjmová ambulance, přípustná je i akceptace zástavy ve voze RZP. Srdeční zástavou definovaná smrt je výchozím momentem pro program dárců s nebijícím srdcem. 55 Smrt mozku Legislativa ČR stanovuje nejenom přesný postup a druhy vyšetření, které je nutné provést u pacienta s podezřením na rozvoj známek smrti mozku, ale zároveň definuje kvalifikaci lékaře/lékařů kteří mohou stanovit smrt mozku. 56 Klinická vyšetření nutná pro stanovení smrti mozku: fotoreakce oboustranně korneální reflex oboustranně motorická odpověď při algickém dráţdění výstupů n. trigeminus oboustranně kašlací reflex na rource apnoe GCS Instrumentální vyšetření mozku: Angiografie mozkových tepen Mozková perfuzní scintigrafie Vyšetření evokovaných sluchových potenciálů elektrická aktivita mozku Transkraniální dopplerovská sonografie (u dětí do 1 roku). Všechna uvedená vyšetření, na základě kterých lze konstatovat smrt mozku musí provádět dva lékaři, z nich minimálně jeden je atestovaným lékařem v oboru anesteziologie, 55 BALÁŢ, P.; JANEK, J.; ADAMEC, M., a kolektiv. Odběry orgánů k transplantaci, Odbery orgánov na transplantácie. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2011, s Zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantací tkání a orgánů a o změně některých zákonů, srov. Vyhláška MZ ČR č. 479/2002 Sb., kterou se stanoví odborná způsobilost lékařů zjišťujících smrt a lékařů provádějících vyšetření potvrzující nezvratnost smrti pro účely odběru tkání nebo orgánů určených pro transplantaci. 27

28 neurologie nebo neurochirurgie. Finální diagnózu smrti určí na základě výsledků předepsaných vyšetření ošetřující lékař, který tento záznam uvede do Protokolu o zjištění smrti. Zemřelý dárce HBD Kadaverózní dárce s bijícím srdcem a prokázanou smrtí mozku (heart-beating donor- HBD 57 ) bývá nejčastějším typem dárce, většinou lze provést multiorgánový odběr. Výhodou těchto dárců je ţádná nebo pouze malá teplá ischemie. U tohoto typu dárce se za okamţik smrti povaţuje doba mozkového panangiografického vyšetření, kdy ani při druhém nástřiku kontrastní látka neproniká dále neţ k basi mozkové. 58 Zemřelý dárce NHBD Dárce s nebijícím srdcem (non-heart-beating donor- NHBD) je definován jako dárce, kterého smrt byla způsobena ireverzibilní zástavou cirkulace. 59 V USA je více zaveden pojem dárce po smrti srdce (donor after cardiac death DCD), ve Velké Británii se někdy označuje jako asystolic donor. 60 Podle znalosti přesné doby zástavy cirkulace rozlišujeme dva typy těchto dárců: Kontrolovaný NHBD je dárce s plánovanou a/ nebo očekávanou zástavou oběhu po vysazení podpory ţivotních funkcí. 61 K takto očekávanému odběru orgánů je připraven odběrový tým lékařů a orgány těchto dárců jsou zatíţeny signifikantně menším ischemickým inzultem a vykazují lepší potransplantační funkci BALÁŢ, P.; JANEK, J.; ADAMEC, M., a kolektiv. Odběry orgánů k transplantaci, Odbery orgánov na transplantácie. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2011, s TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s BALÁŢ, cit. 57, s BALÁŢ, cit. 57, s BALÁŢ, cit. 57, s BALÁŢ, cit. 57, s

29 Jak uvádí Baláţ, potenciální pool NHBD je několikrát větší neţ je tomu u dárců se stanovenou smrtí mozku. NHBD program můţe, jak dále uvádí Baláţ zvýšit pool dárců o %. 63 Nekontrolovaný NHBD je dárce neplánovaný, s diagnózou smrti jiţ při příjezdu do zdravotnického zařízení, často nelze s jistotou určit dobu smrti, tudíţ nelze určit, jak dlouho jsou orgány vystaveny ischémii. V roce 1995 byly na prvním workshopu v Maastrichtu přijaty čtyři kategorie NHBD, tzv. Maastrichtská klasifikace. Jedná se o rozšíření indikačních kritérií u zemřelých dárců, tedy kritérií, kdy je ještě moţné od zemřelého orgán odebrat a transplantovat příjemci (viz. tabulka č. 1) Jedná se zejména o odběry ledvin. Současné studie dokumentují, ţe transplantace ledviny od dárců s rozšířenými kritérii je pro pacienty výhodná, neboť jim přináší delší přeţívaní ve srovnání s pacienty, kteří jsou stále dialyzováni a na transplantaci ledviny čekají. 64 V České republice legislativa, konkrétně transplantační zákon (zákon č.285/2002 Sb.) tuto kategorii dárců umoţňuje, v některých zemích ale tato kategorie dárců není dovolena (např. Německo) Tabulka č. 1 Maastrichtská klasifikace zemřelých dárců (4 kategorie) Kategorie Stav potenciálního dárce Alternativní kategorizace I. mrtvý při příjezdu do nemocnice nekontrolovaný II. ukončená KPR 65 pro neúspěch nekontrolovaný III. očekávaná zástava cirkulace kontrolovaný IV. náhlá zástava cirkulace u HBD kontrolovaný/nekontrolovaný Zdroj: BALÁŢ, P.; JANEK, J.; ADAMEC, M., a kolektiv. Odběry orgánů k transplantaci, Odbery orgánov na transplantácie. Praha : Nakladatelství Karolinum, BALÁŢ, P.; JANEK, J.; ADAMEC, M., a kolektiv. Odběry orgánů k transplantaci, Odbery orgánov na transplantácie. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2011, s BALÁŢ, cit. 63, s KPR kadio-pulmonální resuscitace. 29

30 3.5.4 Kontraindikace dárcovství V současné době existují přesně definované legislativní a medicínské podmínky, za kterých se osoba můţe stát dárcem orgánů za svého ţivota, nebo po své smrti. Stejně tak kontraindikace dárcovství jsou přesně definovány: medicínské kontraindikace 66 malignita (je-li v anamnéze kratší neţ 10 let) s výjimkou in situ karcinomu kůţe, děloţního čípku a primárních mozkových tumorů Creutzfeldtova-Jakobova nemoc sepse neznámého původu HIV, HbsAg a HCV pozitivity kolagenózy a některá systémová onemocnění (lupus erythematodes, m. Recklinghausen atd.) smrt utonutím (kontraindikace pro odběr rohovek) neznámá doba zástavy oběhu (u dárců s nebijícím srdcem) Další moţné komplikující stavy jakými jsou věk dárce, onemocnění jako ICHS, Diabetes Mellitus, poúrazové a pooperační stavy jsou relativními kontraindikacemi. Jde ale vţdy pouze o otázku individuálního přístupu a výsledkem musí být komplexní zhodnocení celkového stavu potenciálního dárce. 67 Vzhledem k nedostatečnému počtu dárců orgánů a tkání není chybou orgán odebrat a pak nepouţít. Baláţ ale i apeluje nikdy nesmíme dopustit, aby se na příjemce prostřednictvím transplantace přeneslo váţnější onemocnění, neţ je jeho základní. 68 legislativní kontraindikace 69 nesouhlas dárce (dospělého a svéprávného), který je vyznačen zápisem v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným darováním tkání a orgánů nebo písemný a ověřený (notář či svědek) nesouhlas vzniklý za ţivota dárce nesouhlas rodičů u nezletilých osob 66 BALÁŢ, P.; JANEK, J.; ADAMEC, M., a kolektiv. Odběry orgánů k transplantaci, Odbery orgánov na transplantácie. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2011, s BALÁŢ, cit. 66, s BALÁŢ, cit. 66, s BALÁŢ, cit. 66, s

31 nesouhlas soudem pověřeného opatrovníka u nesvéprávných osob moţnost zmaření účelu pitvy u trestních činů (případný odběr je pak prováděn za přítomnosti soudního lékaře) příslušnost dárce k rizikovým skupinám cizí státní příslušenství neznámá totoţnost dárce 31

32 4 Legislativa odběrů orgánů a transplantací Legislativní regulace odběrů a transplantací tkání a orgánů je dána potřebou ochrany osobnosti a práva na tělesnou integritu (nezbytností definovat zákonný zásah do tělesné integrity ţivé nebo zemřelé osoby), potřebou vyloučit střed zájmů (definovat práva a povinnosti zúčastněných subjektů) a potřebou legislativně definovaných postupů Legislativa Evropské Unie - Směrnice EU Z důvodu značných rozdílů úrovně transplantační legislativy v rámci států Evropské unie se Evropská komise rozhodla pro vytvoření jednotných pravidel pro orgánové transplantace. Evropský parlament a Rada Evropské unie přijaly dne 7.července 2010 Směrnici Evropského parlamentu a Rady č.2010/53/eu o jakostních a bezpečnostních normách pro lidské orgány určené k transplantaci. Členské státy jsou povinny transponovat tuto směrnici do národních právních řádů. Směrnice se týká zejména oblastí: zajištění jakosti a bezpečnosti lidských orgánů ve všech členských zemích má fungovat účinný rámec pro jakost a bezpečnost, který má být aplikován ve všech fázích transplantačního procesu, tedy od odběru orgánu přes jeho přípravu, transport aţ po transplantaci příjemci. Cílem je minimalizace rizik, která mohou být spojena s transplantací orgánu, zároveň poskytnutí záruky, ţe orgán odebraný ve kterémkoliv ze členských států bude mít vţdy stejnou poţadovanou kvalitu. dostupnost orgánů cílem je zabezpečení dostatku orgánů a efektivního vyuţití všech vhodných orgánů, zároveň se směrnice věnuje postoji a motivaci lidí k otázkám dárcovství. výměna orgánů mezi členskými státy část směrnice, která stanovuje podmínky vzájemné výměny vhodných orgánů mezi členskými státy. ochrana dárce a příjemce orgánu stanovuje pravidla pro darování orgánů, pravidla se týkají např. ochrany osobních údajů, informovaného souhlasu apod. 70 TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s

33 povinnosti příslušných orgánů povinnosti příslušných orgánů členských států týkající se zejména zajištění jakosti, bezpečnosti celého procesu dárcovství a transplantace. Směrnici doplňuje Akční plán pro darování a transplantaci orgánů, jehoţ cílem je zvýšit efektivitu systému transplantací v EU a zajistit jeho bezpečnost a kvalitu. 4.2 Legislativa ČR - Transplantační zákon Základní legislativní oporou v ČR je od roku 2002 zákon č. 285/ 2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů (transplantační zákon). Tento zákon upravuje podmínky, za kterých lze darovat tkáně či orgány, dále podmínky za kterých lze provádět transplantace. Zákon ukládá povinnost provádění transplantací výhradně za účelem poskytování léčebné péče. 71 Zákon dále definuje, co se pro účely tohoto zákona rozumí pod pojmy orgán, tkáň, dárce, čekatel, smrt, příjemce transplantace a další. Součástí zákona je i vymezení ochrany nezletilých osob a osob zbavených způsobilosti k právním úkonům a osob, které s ohledem na svůj momentální zdravotní stav nejsou schopny zváţit veškeré důsledky provedení odběru obnovitelné tkáně pro vlastní zdraví. 72 Etická komise Jedním z institutů, které dohlíţejí na etickou stránku odběrů a transplantací, je etická komise definována transplantačním zákonem. Etická komise je nezávislá komise, kterou ustavuje a zrušuje statutární orgán poskytovatele zdravotních sluţeb provádějícího odběr orgánu dárci ve prospěch příjemce, který není jeho osobou blízkou3) [ 3 odst. 2 písm. b)], nebo obnovitelné tkáně nezletilým osobám, osobám zbaveným způsobilosti nebo osobám neschopným vyslovit souhlas Zákon 285/2002 Sb, Zákon 285/2002 Sb, Zákon 285/2002 Sb, 5. 33

34 Etickou komisi zákon umoţňuje ustavit jako stálou sloţku organizace, případně dle potřeby k vybraným jednotlivým případům. Etická komise je tvořena minimálně 5 členy, členy komise jsou lékaři, klinický psycholog a právník. Členy etické komise mohou být pouze fyzické osoby bez osobního zájmu nebo účasti na provádění odběru. 74 Členové etické komise jsou povinni zachovávat mlčenlivost o skutečnostech týkajících se jejich působení v komisi, s výjimkou případů, kdy informace poskytují se souhlasem dárce. 75 V paragrafu č. 5 transplantační zákon vydává kromě pokynů pro ustavení a zrušení etické komise, dále také pokyny o sloţení, funkcích a povinnostech etické komise. (Viz příloha č. 1). Dalším z institutů, u kterých zákon upravuje rozsah činností a úkoly související s jejich provozem, jsou Národní zdravotní registry související s transplantacemi. Zákon definuje tyto registry: Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů Národní registr dárců orgánů Národní registr osob čekajících na transplantaci orgánů Národní registr provedených transplantací orgánů Hlava pátá tohoto zákona, dále ukládá povinnosti zdravotnických zařízení při poskytování zdravotní péče v souvislosti s darováním a transplantacemi tkání a orgánů, dále definuje podmínky zřizování institucí, jako jsou Transplantační centrum, Tkáňová banka, Středisko pro vyhledávání dárců krvetvorných buněk, Koordinační středisko transplantací a definuje také podmínky mezinárodní spolupráce na poli odebírání orgánů a transplantací. 74 Zákon 285/2002 Sb, Zákon 285/2002 Sb, 5. 34

35 Jednou z nejdůleţitějších definic tohoto zákona je stanovení pravidel týkajících se obchodu a finančního zisku v oblasti odběrů orgánů a jejich transplantací. Zákaz finančního prospěchu nebo jiných výhod a obchodování s tkáněmi a orgány (1) Lidské tělo a jeho části nesmějí být jako takové zdrojem finančního prospěchu nebo jiných výhod. (2) Dárce ani jiné osoby nesmí uplatňovat vůči příjemci ţádné nároky. (3) Inzerování a reklama za účelem poptávky nebo nabídky orgánů jsou zakázány. Za inzerování a reklamu se nepovaţuje postup podle (4) Obchodování s tkáněmi a orgány odebranými za účelem transplantace je zakázáno. 77 V neposlední řadě tento zákon stanovuje i pokuty a sankce při porušení tohoto zákona. V souvislosti s přijetím Směrnice EU 2010/53/EU o jakostních a bezpečnostních normách pro lidské orgány určené k transplantaci a povinností transponovat tuto směrnici do legislativy ČR připravuje Ministerstvo zdravotnictví novelu transplantačního zákona. V rámci novely budou do zákona zapracovány příslušné předpisy EU. V největší míře se změny týkají některých nových principů pro zabezpečení kvality a bezpečnosti. Novela dále upravuje oblasti jako např. odběr orgánů od cizích státních příslušníků zemřelých na území ČR a další. Termín pro odevzdání návrhu novely vládě byl , termín pro transpozici je Národní akční plán pro darování a transplantaci orgánů pro léta Cílem Národního akčního plánu pro darování a transplantace orgánů (dále jen Akční plán ) je zvýšení dostupnosti orgánů vhodných pro transplantaci, zvýšení efektivity a dostupnosti transplantačních systémů a zvýšení kvality a bezpečnosti. Akční plán definuje Ministerstvo zajišťuje informovanost veřejnosti o významu a o moţnostech darování tkání a orgánů, a to zvláště dárcovství krvetvorných buněk, o způsobu vyjádření nesouhlasu s posmrtným odběrem a o významu transplantací. Přitom spolupracuje s ostatními správními úřady a orgány územní samosprávy, se zdravotními pojišťovnami, zdravotnickými zařízeními, profesními organizacemi ve zdravotnictví a dalšími orgány a institucemi. 77 Zákon č. 285/2002 Sb,

36 priority, které jsou nutné ke splnění tohoto cíle, zároveň definuje moţnosti, které mohou k realizaci tohoto plánu přispět. Akční plán je koncipován ve shodě s připravovanou evropskou legislativou. Součástí Národního akčního plánu je zejména Národní dárcovský program, legislativní opatření a zahraniční spolupráce. Na tyto a další aktivity bude pro období 2010 aţ 2012 vyčleněno celkem 25,8 milionů korun a pro roky 2013 aţ 2015 dalších 21,6 milionů korun Provádějící právní předpisy a související zákony Nařízení vlády č. 436/2002 Sb. ze dne 25. září 2002 stanovuje postup vyšetření za účelem potvrzení nevratnosti klinických známek smrti, jehoţ součástí je protokol Potvrzení nevratnosti klinických známek smrti mozku. 79 Informace uváděné v tomto protokolu jsou součástí přílohy č. 2. Vyhláška č. 437/2002 Sb. o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací stanovuje podrobnější podmínky posuzování zdravotní způsobilosti a rozsah vyšetření ţijícího nebo zemřelého dárce tkání a orgánů. Vyhláška stanovuje postup lékaře posuzujícího způsobilost dárce k darování, stanovuje nutná vyšetření dárce a definuje důvody medicínského charakteru, kterými se potencionální dárce stává nezpůsobilým k darování tkání a orgánů. Vyhláška č. 479/2002 Sb. stanovuje nutnou odbornou způsobilost lékařů zjišťujících smrt, odbornou způsobilost lékařů, kteří provádějí vyšetření konstatující nevratnost smrti jedince pro účely odběrů tkání a orgánů pro transplantační účely. Vyhláška č. 434/2004 Sb. jmenuje seznam povinných informací uváděných do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů. 78 Ministerstvo zdravotnictví plánuje zlepšení a další rozvoj transplantační medicíny a dárcovství orgánů v České republice. [online]. Dostupný z WWW: < 79 nařízení vlády 436/2002 Sb., 1. 36

37 Zákon č. 296/2008 Sb. definuje způsoby zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k transplantaci. Související zákony Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu v 26 stanovuje podmínky pro odnímání částí lidského těla v souvislosti s léčebně preventivní péčí, lékařskou vědou, výzkumem a výukovými účely, odběr krve, buněk, tkání a orgánů. 80 Součástí tohoto zákona je stanovení pravidel a podmínek Zdravotních registrů zakotvených v 67d. Zákon č.48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění v 35a definuje, co je z prostředků pojištění hrazeno dárcům, potenciálním nebo skutečným, ţivým nebo zemřelým. 80 Zákon č. 20/1966 Sb.,

38 5 Dárcovství a transplantace v číslech Ročně je v ČR provedeno přibliţně 300 aţ 500 transplantací ledvin, nicméně některé zdroje uvádějí, ţe lidí s nefunkčními ledvinami v různém stadiu je kolem , přibliţně z nich pravidelně dochází na dialyzační léčbu. Ročně přibude zhruba nových pacientů, kteří potřebují dialyzační léčbu, z nich 10 % je následně zařazeno na čekací listinu na transplantaci ledviny. Na transplantaci čeká přibliţně 600 lidí, čekací doba na transplantaci ledviny se uvádí přibliţně jeden a půl roku. 81 Nejlepší prognózu mají transplantovaní pacienti. Dnes se přeţití s transplantovanou ledvinou počítá na desítky let. S ledvinou od ţijícího dárce ţije pacient v průměru 23 let, s ledvinou od mrtvého dárce 11 let, na dialýze jen pět let Transplantační statistika ČR Nejkomplexnější data o odběrové a transplantační aktivitě v ČR zpracovává a zveřejňuje na svých internetových stránkách Koordinační středisko transplantací. V těchto statistikách lze najít data o počtech dárců, počtech provedených transplantací, ale i detailnější informace jako například rozdělení dárců a příjemců dle věku, krevních skupin, diagnóz. Jsou zde uveřejňovány i čekací lhůty pacientů zařazených na Waiting listy. Většina aktivit je sledována po měsících na ně pak navazují roční statistiky. Z důvodu rozsáhlosti těchto statistik je v této práci uvedeno pouze několik vybraných statistik. 81 VYŠÍNOVÁ, R. Na transplantaci ledviny čeká 600 lidí, mnozí z nich jsou diabetici. [online]. Dostupný z WWW: < 82 VYŠÍNOVÁ, cit

39 Graf č. 1 vyjadřuje počty kadaverózních dárců dle typu odebraného a následně transplantovaného orgánu v České republice za období ledna a února roku U největšího počtu dárců u19 dárců byl proveden multiorgánový odběr. Do této statistiky nejsou zahrnuti dva dárci, u kterých v období zpracování práce ještě nebyl stanoven druh a rozsah odběru orgánů. Graf č. 1 Počet kadaverózních dárců dle orgánů, za období leden a únor Zdroj: převzato z [cit ]. 39

40 V grafu č. 2 je vyjádřen počet kadaverózních dárců a četnost jejich výskytu v regionech sedmi transplantačních center za období 1.1 aţ Z celkového počtu 32 dárců bylo 53,12 % dárců v transplantačním centru IKEM Praha. Graf č. 2 Počty kadaverózních dárců v regionech transplantačních center ČR, v období aţ Zdroj: převzato z [cit ]. 40

41 Počet transplantovaných orgánů v ČR v letech , dle jednotlivých orgánů kromě transplantace ledvin a kombinované transplantace ledvin a pankreatu vyjadřuje níţe uvedená tabulka č. 2. V tomto období byla provedena v 685 případech transplantace jater, coţ je 51 % (viz graf č. 3) z celkového počtu transplantací. Tabulka č. 2 Počet transplantovaných orgánů v letech 2005 aţ transplantace orgánů r srdce ,6% játra ,0% izolovaný pankreas 22 1,6% Langerhansovy ostrůvky 55 4,1% plíce 115 8,6% CELKEM % Zdroj: upraveno dle [cit ]. Graf č. 3 Počet transplantovaných orgánů v letech 2005 aţ 2011, relativní četnost. Zdroj: upraveno dle [cit ]. 41

42 Transplantační aktivitu v letech , zaznamenává tabulka č. 3. Je zde znázorněn počet transplantovaných ledvin a ledvin + pankreatu, pocházejících od kadaverózních i ţivých dárců. Největší podíl ţivých dárců připadá na rok 2011, jedná se o 11 % dárců. Tabulka č. 3 Počet transplantací ledvin a kombinovaných transplantací ledvin a pankreatu v letech 2005 aţ transplantace ledvin kadaverózní dárci ţijící dárci CELKEM Podíl žijících dárců 6,6% 8,4% 8,2% 8,1% 7,2% 4,7% 11,1% Zdroj: upraveno dle [cit ]. Tabulka č. 4 zobrazuje vývoj počtu kadaverózních dárců v regionech transplantačních center, v letech 2006 aţ Nejvíc kadaverózních dárců bylo v roce 2007, z celkového počtu 217 dárců, bylo 47,5 % dárců v transplantačním centru IKEM Praha. Tabulka č. 4 Počet kadaverózních dárců v regionech transplantačních center, v letech 2006 aţ region IKEM FN Motol Plzeň Hradec K Brno Ostrava Olomouc Celkem Zdroj: upraveno dle [cit ]. 42

43 5.2 Transplantační statistika států Evropské unie Jedním ze zdrojů, které poskytují statistické informace o dárcovství a transplantacích v rámci Evropské Unie je projekt EUROCET (European Registry on Organs, Cells and Tissues). Cílem projektu je soustřeďovat a publikovat oficiální údaje o dárcovských a transplantačních aktivitách v rámci Evropské unie. Projekt se snaţí o sjednocení dárcovské a transplantační metodologie, s cílem vytvořit jednotnou databázi medicínských a zároveň demografických informací. Koordinační středisko transplantací je partnerem tohoto projektu od Tabulka č. 5 uvádí počty provedených transplantací dle transplantovaných orgánů v roce 2010, v rámci států EU. Z celkového počtu transplantací se v 62,5 % jednalo o transplantaci ledvin a v 22,8 % o transplantaci jater. Pouze v 19,8 % případů se u transplantace ledvin jednalo o ţijící dárce, u transplantace jater byl ţivý dárce v 3,6 % případů. Tabulka č. 5 Počet provedených transplantací v EU v roce tenké transplantovaný orgán ledviny játra srdce plíce pankreas střevo počet transplantací v roce Zdroj: upraveno dle [cit ]. 43

44 Tabulka č. 6 popisuje dárcovskou aktivitu vzhledem k počtu obyvatel ve vybraných zemích EU, v roce Tabulka zároveň vyjadřuje počet zemřelých dárců na 1 milion obyvatel. Nejvíce zemřelých dárců na 1 milion obyvatel má Rakousko 23,3 dárce. Nejmenší počet dárců má Polsko, pouze 13,3 zemřelých dárců na 1 milion obyvatel. Tabulka č. 6 Počty zemřelých dárců na 1 milion obyvatel ve vybraných zemích EU, v roce Německo Polsko ČR Maďarsko Rakousko SR populace 83 81,8 38,1 10,5 10 8,4 5,4 počet zemřelých dárců zemřelí dárci na 1 milion obyv. 15,8 13,3 19,6 15,9 23,3 16,8 Zdroj: upraveno dle [cit ]. Tabulka č. 7 znázorňuje počty transplantací ledvin a procentuální zastoupení ţijících dárců ledvin ve vybraných zemích EU v roce Největší podíl ţijících dárců, 22,6 % má Německo, ČR má 4,7 % a nejmenší poměr 4,1 % ţijících dárců ledvin z vybraných zemí má Slovensko. Tabulka č. 7 Počet transplantací ledvin a zastoupení ţijících dárců ve vybraných zemích, v roce Německo Polsko ČR Maďarsko Rakousko SR počet transplantací ledvin ţijící dárci ledvin (%) 22,6 5 4,7 13,7 14,5 4,1 Zdroj: upraveno dle [cit ]. 83 populace v milionech obyvatel. 44

45 6 Etika 6.1 Etika obecně Z etymologického hlediska lze odvodit původ slova etika z řeckého slova ethos, coţ lze v českém jazyce vyjádřit slovy zvyk, obyčej nebo mrav. Z tohoto původu slova lze odvodit, ţe se jedná o nauku zabývající se správným (obvyklým) jednáním v lidském společenství. 84 Mezi historické osobnosti, které se se nejvíce zaslouţili o vznik a rozvíjení etiky jako vědy patří Aristoteles. Řecké myšlení se zabývalo především tímto světem. Mravné (cnostné) bylo tedy vše, co vedlo k lepšímu ţivotu na tomto světě, a tak lze etiku vnímat jako praktickou filozofii reprezentující vztah člověka ke světu. 85 Předmětem etiky je morálka, která porovnává svědomí člověka s jeho jednáním a jeho činy, hodnotí tyto činy ve smyslu dobrých či zlých skutků. Pokusíme-li se etiku definovat, pak lze říct, ţe je filozofickou vědou o správném způsobu ţivota, vycházející z racionálních přístupů a snaţící se nalézt, popřípadě i zdůvodnit, společné a obecné základy, na nichţ morálka (předmět etiky) stojí. Tak lze říct, ţe je etika vlastně teorií morálky, tedy filozofickou disciplínou zkoumající morálku, popřípadě morálně relevantní chování a jeho normy. 86 Morálka je soubor uznávaných mravních norem vyplývajících z určitého chápání mravních hodnot, z jejich povahy a hierarchie. Tento souhrn hodnotících soudů, názorů, pravidel, zvyků a ideálů, jímţ se lidé ve svém jednání řídí, je kulturně a historicky podmíněn. Morálka hodnotí lidské chování z hlediska dobra a zla, a to v porovnání s lidským svědomím. Morální neboli mravně dobré je to jednání, jeţ je ve shodě se 84 JANKOVSKÝ, J. Etika pro pomáhající profese. Praha : Triton, 2003, s JANKOVSKÝ, cit. 84, s JANKOVSKÝ, cit. 84, s

46 svědomím jednajícího. V tomto smyslu ovšem jiţ nehovoříme o morálce, ale o mravnosti konkrétního člověka. 87 V dějinách můţeme nalézt různé směry filozofie a potaţmo i etiky. Z období starého Řecka pramení např. stoická etika, která je zaloţena na principu odříkání a asketického způsobu ţivota. Tento filozofický směr vystihuje heslo sustine et abstine, tedy volně přeloţeno vytrvale se zříkej nebo vytrvej a zdrţ se, myšleno zdrţ se radovánek ţivota, které mohou ohrozit tvoji morálku a morální svobodu. Protichůdným filozofickým směrem byl např. jeden směr epikureismu hédonismus. Tento směr naopak nabádá k plnému proţití ţivota a všech nabízených poţitků, směr vystihuje úsloví carpe diem, tedy ve volném překladu užívej každého dne. Etiku lze definovat i způsobem vymezení. Lze mluvit o etice autonomní, kdy si etická pravidla stanovuje sám jednotlivec, etiku heterogenní, pokud pravidla jsou dána vnějším okolím. Z hlediska této bakalářské práce je důleţitá i profesní etika, kdy jsou všeobecná pravidla sestaveny v etický kodex tedy komplex pravidel pro různé profesní oblasti, například pro oblast medicíny, práva a podobně. 6.2 Etika v medicíně Hovoříme-li o lidském ţivotě, máme na mysli celou jeho šíři a variabilitu, tedy nejen jedince silné a zdravé, ale také ty, kteří jsou slabí, nemocní, postiţení, staří atp. 88 Medicína je oblastí, ve které vnímá veřejnost etické otázky extrémně citlivě. Existuje řada dílčích oblastí medicíny, kde rozsáhlé diskuze veřejnosti i odborníků, zastánců i odpůrců probíhala v minulosti, probíhá nyní a lze předpokládat, ţe tomu nebude jinak ani v blízké budoucnosti. Ke sloţitým oblastem s dosud nevyřešenými etickými otázkami patří např. téma ochrany nenarozeného ţivota, téma umělého přerušení těhotenství, otázky spojené s asistovanou reprodukcí ale i téma eutanazie a další. O dohled nad dodrţováním etických pravidel a principů se ve zdravotnických organizacích stará etická komise. O obecných principech zřizování a fungování etických komisí pojednává kapitola 4.2. Legislativa ČR Transplantační zákon. 87 JANKOVSKÝ, J. Etika pro pomáhající profese. Praha : Triton, 2003, s JANKOVSKÝ, cit. 87, s

47 6.2.1 Etická komise Pro zkonkretizování představy o principech fungování etické komise je v bakalářské práci uvedený příklad Etické komise Institutu klinické a experimentální medicíny a Thomayerovy nemocnice. Etická komise byla jmenována MZ ČR etickou komisí s působností pro multicentrické klinické hodnocení/zkoušky. 89 Jedná se o nezávislou komisi ustavenou oběma zdravotnickými zařízeními. Komise dohlíţí na zajišťování a ochranu práv a zachování důstojnosti a bezpečnosti lidí, kteří jsou v těchto institucích léčeni nebo se účastní medicínského výzkumu nebo výuky. 90 Zásady práce Etické komise Etická komise koná v souladu s platnou legislativou EU i ČR a snaţí se o zachování etických principů v léčebné péči i ve výzkumu. Aplikuje zásady Listiny základních práv a svobod, Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny a Helsinské deklarace Světové lékařské asociace. Oblasti činnosti Etické komise Posuzování předkládaných projektů z oblasti klinického výzkumu, jako jsou klinické hodnocení léčiv a klinické zkoušky zdravotnických prostředků. Vydávání stanoviska k předkládaným projektům z hlediska vědeckého, lékařského a etického. V oblasti zdravotnického provozu se etická komise věnuje oblastem jako např. etická hlediska patřičnosti a způsobů informování nemocných a jejich rodinných příslušníků etika v transplantační medicíně etika v intenzivní medicíně, pediatrii, reprodukční medicíně, klinické genetice a dalších oborech se zvlášť zranitelnými subjekty 89 Etická Komise. [online]. Dostupný z WWW: < 90 Statut Etické komise Institutu klinické a experimentální medicíny a Thomayerovy nemocnice. Dostupný z WWW: < 47

48 pieta při zacházení se zemřelými, a další. 91 Statut Etické komise Institutu klinické medicíny a experimentální medicíny a Thomayerovy nemocnice je uveden v příloze č Etické otázky v oblasti dárcovství a transplantaci orgánů Xenotransplantace Úspěchy na poli transplantací orgánů i tkání se staly velkou nadějí pro mnoho nemocných, pro které je transplantace jediným způsobem záchrany jejich ţivota. Tyto úspěchy jsou ale zastiňovány permanentním nedostatkem orgánů vhodných pro transplantaci. Díky novým poznatkům na poli molekulární biologie, genetiky a dalších vědních oborů se rýsují nové moţnosti jak problém nedostatku orgánů vyřešit. Jednou z moţností je xenotransplantace. Xenogenní transplantace -transplantace, při níţ transplantovaná tkáň (orgán) pochází od organizmu jiného druhu. [řec. xenos cizí]. 92 Jedná se tedy o přenos tkáně, orgánu nebo jeho části ze zvířat. V medicíně není xenotransplantace ničím novým. V historických pramenech lze najít záznamy o pokusech vyuţít zvířecích orgánů. V Lyonu byla v roce 1905 část ledviny z králíka transplantována dítěti po nefrektomii, o rok později byly ledviny z prasete transplantovány dvěma pacientům 93, najít můţeme mnoho dalších příkladů. Velkou pozornost vyvolala v roce 1984 transplantace srdce u novorozeného dítěte, transplantováno bylo srdce paviána a pacient přeţil 20 dní. 94 Pouţití orgánů primátů se zdůvodňovalo podobností genetické výbavy. Na základě dalších pokusů ale bylo zjištěno, ţe některé ţivočišné druhy jsou sice geneticky člověku vzdálené, nicméně je relativně snadné je geneticky modifikovat tak, aby byly pro člověka vhodné. V nedávné době byly provedeny první klinické pokusy transplantací zvířecích buněk lidem s např. Parkinsonovou nemocí, 91 Statut Etické komise Institutu klinické a experimentální medicíny a Thomayerovy nemocnice. Dostupné z WWW: < VOKURKA, M; HUGO, J. Praktický slovník medicíny. 6. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, ISBN , s MUNZAROVÁ, M. Lékařský výzkum a etika. Praha: Grada Publishing, 2005, s MUNZAROVÁ, cit. 93, s

49 ale zatím bez zásadních úspěchů. Z medicínského hlediska zůstávají velkým otazníkem rizika přenosu některých infekčních onemocnění prostřednictvím transplantovaného zvířecího orgánu nebo jeho části. Neméně důleţité jsou ale i otázky etického rázu spojené s xenotransplantací. Jsme si jisti, ţe máme právo vzít orgán jiné celistvé ţivé bytosti? Všichni se shodují na tom, ţe zvířata mají svou hodnotu, kterou je potřeba rozpoznat a respektovat. Většina autorů však uznává, ţe xenotransplantace reprezentuje pro člověka další moţnost pro uskutečnění jeho kreativní odpovědnosti při rozumném vyuţívání své moci nad přírodou. Obětování zvířat je moţné jen tehdy, lze-li očekávat velmi významné dobro pro člověka Klonování lidských kmenových embryonálních buněk Této oblasti se v posledních letech dostává obrovské pozornosti jak široké veřejnosti, tak i odborníků z řad vědců, lékařů ale i teologů, filozofů, právníků a dalších. V obecné rovině je klonování postupem, kdy ke vzniku nového ţivota není nutné, aby bylo vajíčko oplozeno spermií. Genetická informace je do buňky vnesena zkrácenou cestou tak, ţe jádro somatické buňky obsahující veškerou genetickou informaci (DNK) je vpraveno do vajíčka zbaveného jádra. Pokud se takto aktivované vajíčko (s vneseným jádrem somatické buňky) začne obvyklou cestou dělit, vzniká organizmus, který je identickou kopií organizmu, z něhoţ bylo vzato jádro somatické buňky. 96 Z těchto embryí se získávají kmenové (nediferencované) buňky, ze kterých lze vytvořit jakoukoliv buňku jakéhokoliv lidského orgánu a následně ji pouţít k terapeutickým účelům. Tento způsob naznačuje obrovské moţnosti v léčbě závaţných onemocnění, jakými jsou onkologická onemocnění, diabetes mellitus, Parkinsonova nemoc a mnohé další. Velkou výzvou je i moţnost vytvoření celého orgánu a jeho následná transplantace bez rizika komplikací souvisejících s imunitní reakcí příjemce. Tyto metody se ovšem setkávají s nevyřešenými etickými problémy, jakými jsou nezvratné poškození lidského embrya při odběru kmenových buněk a jeho práva na ţivot. Otázkou zůstává i to, zda 95 MUNZAROVÁ, M. Lékařský výzkum a etika. Praha : Grada Publishing, 2005, s JANKOVSKÝ, J. Etika pro pomáhající profese. Praha : Triton, 2003, s

50 manipulace s lidským genomem nenaruší lidskou identitu, zda se existence člověka nezmění v pouhou operaci nebo manipulaci s geny Stanovaní smrti Etické aspekty u zemřelých dárců souvisí především se stanovením okamţiku smrti jedince. Právě stanovení smrti bylo a nejspíše vţdy zůstane jedním z nejdůleţitějších a zároveň nejsloţitějších momentů medicíny. Sloţitost vyplývá z faktu, ţe smrt můţe být vnímána jak z hlediska medicínského ale i z hlediska etického, psychologického a podobně. Ať je na tuto problematiku nahlíţeno z jakéhokoliv hlediska je patrné, ţe jakákoliv definice okamţiku smrti je vţdy jen otázkou konsenzu, protoţe smrt ve smyslu biologickém je proces, nikoliv okamţik. 97 Dle Munzarové lze o stanovování okamţiku smrti diskutovat ve třech různých rovinách 98 : Koncepční rovina: Úvaha v této rovině souvisí s otázkou filozofickou i teologickou, tedy, co je to přirozenost lidské bytosti a jaké jsou charakteristiky, které ji vymezují? Následně lze pak říct, ţe smrt je ztrátou právě oné přirozenosti lidské bytosti. Tímto tvrzením můţe být myšleno materiálno, fyzično lidského těla, spojení duševna a fyzična, nebo zcela spirituální vnímání duše jako dočasně umístěné energie v lidském těle. Na základě těchto tří alternativ se pak liší i názor na stanovení momentu lidské smrti. Kriteriologická rovina: Tato rovina souvisí s funkcemi lidského organizmu, jakými jsou srdce a jeho činnost, plíce a jejich funkce dýchání, mozek a jeho spojení s vědomím. V této rovině lze diskutovat aţ dle vyjádření názoru na Koncepční rovinu. Rovina diagnostická: Definuje diagnostický postup, dle kterého lze stanovit ireverzibilní ztrátu funkcí a tedy smrt jedince. Vţdy je nutná jasná definice toho, ve které z uvedených rovin se pohybujeme, dále je nutné chápat, ţe s první popsanou rovinou jsou propojeny další dvě roviny. Ve většině vyspělých zemí lze najít konsenzus v definici okamţiku smrti. Jedinec je mrtvý, je-li 97 MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A do Z. Praha : Grada Publishing, 2005, s MUNZAROVÁ, cit. 97, s

51 prokázána ireverzibilní ztráta všech schopností slučovat a koordinovat funkce mentální i fyzické Obchod s lidskými orgány Světový trend potřeby lidských orgánů vhodných k transplantaci má stoupající tendenci. Zvyšuje se počet potřebných orgánů i čekatelů na tyto orány. Situace poukazuje na riziko moţné komercionalizace dárcovství a transplantační praxe. Z hlediska etiky je prodej i koupě lidského orgánu vysoce barbarským činem. Oficiálně není v ţádné zemi povolen prodej nebo koupě lidského orgánů. I přesto se v médiích setkáváme s informacemi, ţe právě tyto praktiky nejenom ţe existují, ale jsou i poměrně běţné a ne neobvyklé. Velmi často se uchylují k prodeji svého orgánu ekonomicky znevýhodnění jedinci, často přistoupí k tomu činu z důvodu nemoţnosti jinak ekonomicky zaopatřit svoji rodinu. Tento způsob je nespravedlivý a neetický i pro druhou stranu, tedy pro čekatele resp. příjemce. V takto nastartovaném obchodě bude zvýhodněn ten, jehoţ ekonomická situace je taková, ţe si můţe potřebný orgán koupit, zaplatit za něj. Jedním ze způsobů jak eliminovat tyto praktiky by mohlo být zajištění lepší ekonomické situace pro jedince, kteří pak nebudou nuceni volit tuto cestu k získání financí pro ţivot. Zoufalý nedostatek darovaných orgánů v bohatých zemích vede cizince s chorobami v posledním stádiu do chudších oblastí, jako jsou Čína, Pákistán, Turecko, Egypt, Kolumbie, Filipíny, kde si mohou koupit nový poukaz na ţivot, napsala agentura Reuters. 100 Světová zdravotnická organizace WHO nedávno ve své zprávě označila Egypt za regionální uzel obchodu s lidskými orgány. Egyptští experti ve zprávě CNN mluvili o lukrativním obchodu. Cena za jeden orgán začíná na dolarech (zhruba korun), řekl CNN jistý beduín, který se prý aktivně podílel na tomto obchodu MUNZAROVÁ, M. Vybrané kapitoly z lékařské etiky I. Smrt a umírání. Brno : Masarykova univerzita, 2002, s Celosvětový obchod s lidskými orgány jen kvete. [online]. Dostupný z WWW: < 101 Egypt: Brutální obchod s lidskými orgány. Umírají stovky uprchlíků!. [online]. Dostupný z WWW: < 51

52 O obchodech s lidskými orgány lze napsat samostatnou práci, faktem je, ţe jde o jedno z nejdiskutovanějších témat v souvislosti s dárcovstvím a transplantacemi a ţe řešení není snadné nalézt. Nabízených variant řešení tohoto celosvětového problému je mnoho, jedním z nich je zavedení legálního obchodu s orgány s patřičným legislativním rámcem, zejména s přesně určenými pravidly a nezbytným dohledem. Nicméně, z etického hlediska pořád zůstává jakákoliv forma obchodování s lidskými orgány nepřípustná. 6.4 Náhled na problematiku dárcovství a transplantace z různých úhlů pohledu Dárcovství a transplantace z pohledu náboženství Mohlo by se zdát, ţe náboţenství do moderního současného světa protkaného technologiemi a vědou jiţ nepatří. Skutečností ale je, ţe náboţenství nejenom ţe přečkalo období totalitní nepřízně, ale pořád zůstává důleţitou součástí běţného ţivota. V ČR se k některému z náboţenství hlásí přes 2 miliony obyvatel 102. Definovat náboţenství není jistě snadné, neboť je to hluboký, velmi obsáhlý, osobní i společenský, vnitřní i vnější vztah člověka k tomu, co jej přesahuje, tedy k transcendentní skutečnosti (Bohu). 103 Pro kaţdého člověka je zdrojem a obsahem náboţenství a víry něco jiného. Je zcela pochopitelné, ţe se člověk obrací k víře v situacích nepřízně a onemocnění vlastní nebo onemocnění blízké osoby takovou situací nepochybně je. Zdrojem náboţenství je úţas před tajemstvím (ţivota, smrti, světa obecně). Tento údiv bývá spojen s bázní, vděčností a nadějí, jeţ jsou nasměrovány k tomu, co nás přesahuje (transcendentno, Bůh). 104 Křesťanství dárcovství a transplantace V křesťanství je dárcovství chápáno jako vznešený akt pomoci druhému, akt vysoce humánní. Dárcovství se odvíjí od pojetí samotného ţivota člověka coby Daru. Ţivot je vnímán jako dar, který svěřil člověku Bůh, proto také člověku nepřísluší, aby o něm rozhodoval a volně jím disponoval, ale má ho spravovat: Nikdo z nás neţije sám JANKOVSKÝ, J. Etika pro pomáhající profese. Praha : Triton, 2003, s JANKOVSKÝ, cit. 103, s

53 sobě a nikdo sám sobě neumírá. Ţijeme-li, ţijeme v Pánu, umíráme-li, umíráme v Pánu (Řím 14,7 a násl.). Křesťanství dalo člověku nebývalou důstojnost, totiţ stát se Boţími dětmi, a zcela jednoznačně formulovalo také vztah vůči slabým, nemocným a trpícím. 105 Křesťanství hlásá nesobeckou lásku k bliţnímu a jedním z projevů můţe být právě vyjádření vůle darovat orgán k transplantaci. je nutné respektovat svobodnou vůli dárce. Pokud se k tomu někdo rozhodne, tak novější křesťanská etika to dokonce hodnotí jako skutek obětavé lásky. 106 Tato ochota je povaţována za projev křesťanské lásky k bliţním. Nicméně panuje zde shoda, ţe nelze souhlas k odběru orgánů vyţadovat, ať jiţ z náboţenských nebo etických důvodů, protoţe kaţdý má právo zemřít a být pochován se svým tělem a toto právo je nade všemi terapeutickými důvody. 107 Církve ale zastávají opatrný názor k transplantacím některých orgánů, které mohou změnit osobnost člověka. Transplantace orgánů by měla být vyloučena, pokud se jedná o transplantaci orgánů, které změní individualitu člověka (např. transplantace mozku), nebo pokud se jedná o orgány, které změní genetickou individualitu člověka (pohlavní ţlázy). 108 Svědkové Jehovovi dodrţují odmítání dárcovství krve i přijímání krevních transfuzí 109. V některých zdrojích se uvádí, ţe od roku 1967 byl odvolán zákaz transplantací, nicméně tento postoj není zcela jasný, protoţe tak velký chirurgický zákrok, většinou bez současné krevní transfuze nelze provést. 110 Budhismus víra ve věčný ţivot ovlivňuje i názory na dárcovství a transplantace. Z buddhistického pohledu je velmi uţitečné v případě předčasné smrti poskytnout druhým své zdravé orgány, a tím lepší nebo delší ţivot. Pokud se však někdo s touto představou 105 JANKOVSKÝ, J. Etika pro pomáhající profese. Praha : Triton, 2003, s BUCHERT, V. Tělo není ţádné zavazadlo, patří mu úcta. [online]. Dostupný z WWW: < 107 LUKNÁR, M. Orgánové transplantácie z pohľadu teológa. Cardiology [online]. Dostupný z WWW: < 108 LUKNÁR, cit JANKOVSKÝ, cit. 105, s LUKNÁR, cit

54 necítí dobře, neměl by na sebe v ţádném případě vyvíjet tlak. Zemřít musí kaţdý a kaţdý by měl mít právo zemřít, jak sám chce. Pokud je moţné vlastní smrtí někomu druhému prodlouţit ţivot, je to velkorysé. Stejně smysluplné je však také přání vědomě a nerušeně projít procesem umírání a pomocí naučených meditací dosáhnout vysvobození. Pomoc všem bytostem z této úrovně vědomí je nezměrná. 111 Islám lékař smí provést postup, který zachrání ţivot. Obecně jsou zakázány chirurgické zásahy do lidského těla. Transplantace je jednou z výjimek, ovšem má svá přísná pravidla. Pokud se jedná o dar od ţivého dárce, transplantace je povolena. Transplantace orgánu z těla zemřelé osoby je moţná, pokud dárce ještě v průběhu svého ţivota s darováním souhlasil Dárcovství a transplantace z pohledu příbuzných zemřelého Po identifikaci vhodného potenciálního dárce, po stanovení mozkové smrti je kromě organizace samotného odběru orgánů důleţitý i přístup a práce s pozůstalou rodinou zemřelého. Právě interview s příbuznými dárce patří spolu s detekcí potenciálního dárce ke klíčovým momentům celého dárcovského procesu, a proto si zasluhuje adekvátní pozornost. 113 Je velmi sloţité správně uchopit celý proces informování příbuzných o smrti blízkého člověka a zároveň získat souhlas této rodiny s odběrem orgánů. Dle legislativy ČR je uplatňován princip předpokládaného souhlasu, tudíţ se nevyţaduje souhlas rodiny k odběru orgánů, rozhovor s příbuznými je ale velmi doporučován. Je vhodné, aby tyto rozhovory vedl zkušený lékař nebo transplantační koordinátor, který eliminuje moţnost vyjádření nesouhlasu rodiny s odebráním orgánů zemřelého. Jedním z nejsloţitěji vysvětlitelných situací je vysvětlení mozkové smrti. Samotné 111 Časté dotazy -Buddhismus a smrt. [online]. Dostupný z WWW: < 112 KUDLOVÁ, P. Ošetřování pacienta jiného etnika (muslim). [online]. Dostupný z WWW: < BALÁŢ, P.; JANEK, J.; ADAMEC, M., a kolektiv. Odběry orgánů k transplantaci, Odbery orgánov na transplantácie. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2011, s

55 stanovení mozkové smrti je sloţitým odborným procesem a vysvětlení pozůstalým, kteří jsou neznalí medicínských pojmů, můţe být značně sloţité. 114 Dalšími moţnými příčinami proč příbuzní odmítnou poskytnout souhlas s odběrem orgánů, můţe být náboţenské přesvědčení, neznalost vůle zemřelého, strach z porušení celistvosti těla zemřelého nebo obava z pocitu nezvratnosti situace po odběru orgánu. Je zapotřebí velké dávky trpělivosti, empatie na správné vysvětlení situace, která pak vede ke kýţenému výsledku souhlasu pozůstalých s odběrem orgánů od jejich zemřelého příbuzného Dárcovství a transplantace z pohledu ekonoma Ekonomické vyjádření dárcovství a transplantací je sloţité z několika důvodů. Jedním z nich je nejednotnost metodiky zjišťování a vykazování nákladů, liší se i postup a s ním spojené náklady v jednotlivých transplantačních centrech. Nejčastěji je diskutována a srovnávána cena dialyzační léčby a transplantace ledviny. z ekonomického hlediska představují transplantace ledvin podstatně menší náklady v porovnání s dialyzační léčbou. 115 V publikaci z roku 2002 autor uvádí srovnání cen transplantací. V USA vlastní výkon i péče o nemocného v prvním roce po transplantaci stojí USD a kaţdý další rok USD. V Rakousku je potřeba pro vlastní výkon a pooperační péči sloţit ATS. V ČR nemocnice účtuje pojišťovnám za výkon a pooperační péči Kč. 116 V roce 2002 uvedla MUDr. Eva Pokorná, vedoucí lékařka oddělení odběru orgánů a transplantačních databází, ţe roční náklady na pacienta, který je dialyzován třikrát týdně po čtyřech hodinách jsou aţ Kč. Přitom náklady na transplantaci ledviny u takového pacienta činí asi Kč a v dalších letech přibliţně Kč ročně BALÁŢ, P.; JANEK, J.; ADAMEC, M., a kolektiv. Odběry orgánů k transplantaci, Odbery orgánov na transplantácie. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2011, s TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s TŘEŠKA, cit. 115, s Transplantace ledvin od ţivých dárců je mnohem úspěšnější. [online]. Dostupný z WWW: < 55

56 V roce 2007 byly uváděny roční náklady na dialyzační léčbu jednoho pacienta ve výši přibliţně jednoho milionu korun. Náklady na transplantaci jsou v roce 2007 uváděny v rozmezí mezi 0,5 aţ 0,75 milionu korun v prvním roce provedené transplantace. 118 Například o transplantaci jater se uvádí, ţe TJ patří k nejsloţitějším a nejnákladnějším programům současné klinické medicíny. 119 V ČR chybí jednotný systém vykazování a stanovování nákladů spojených s dárcovstvím a transplantací orgánů. Návrh novely transplantačního zákona ekonomické souvislosti V souvislosti s přijetím směrnice Evropského parlamentu a Rady 2010/53/EU ze dne 7. července 2010 o jakostních a bezpečnostních normách pro lidské orgány určené k transplantaci je nutné provést transpozici této směrnice do legislativy ČR. Součástí je definování kompenzací zainteresovaným osobám. V této souvislosti byla vydána Důvodová zpráva - závěrečná zpráva, která hodnotí dopady navrhované novely transplantačního zákona z ekonomického pohledu. 120 Dle transplantačního zákona je jakákoliv odměna za darování orgánů zakázána, nicméně směrnice dovoluje přiměřeným způsobem kompenzovat ţijícím dárcům omezení související s darováním. V současné době ţijící dárci orgánů nemají ţádné výhody, je jim garantována případná zdravotní péče při potenciálních potíţích spojených s darováním na standardní úrovni. Nový návrh obsahuje moţné řešení jak poskytnout ţijícímu dárci kompenzaci na pokrytí výloh a ztrát. Pro osobu, která zařídí pohřeb zemřelému dárci orgánů, návrh definuje tzv. příspěvek na náklady pohřbu. Při částce Kč jako příspěvku na zařízení pohřbu a průměrném počtu zemřelých dárců 250 dárců za rok, se jedná o náklady ze státního rozpočtu ve výši Kč Ve Fakultní nemocnici Ostrava bylo provedeno jiţ 600 transplantací ledvin. [online]. Dostupný z WWW: < 119 TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002, s Důvodová zpráva. [online]. Dostupný z WWW: <eklep.vlada.cz/eklep/getattachment.doc> 121 Důvodová zpráva. cit,

57 Uváděný roční průměrný počet ţijících dárců je 30 dárců. Náhrada vynaloţených výdajů a ušlého výdělku, vzniklých v souvislosti s darováním orgánů je při průměrné výši měsíčního příjmu Kč měsíčně a přibliţné době pracovní neschopnosti 6 týdnů by činila částku Kč z nákladů ze státního rozpočtu. 122 Dále k nákladům za transplantaci Důvodová zpráva uvádí Transplantace orgánů je dnes nákladově nejefektivnějším léčebným postupem u konečného selhání ledvin. Porovnáme-li náklady na dialyzační léčbu a transplantaci ledvin, tak cena péče o transplantované pacienty je v porovnání s dialyzační léčbou o třetinu niţší. Roční náklady na transplantaci činí Kč, naproti tomu náklady na dialyzační léčbu činí Kč Důvodová zpráva. [online]. Dostupný z WWW: <eklep.vlada.cz/eklep/getattachment.doc>. 123 Důvodová zpráva, cit

58 PRAKTICKÁ ČÁST 58

59 7 Dotazníkové šetření - metodika práce Výzkum byl realizován formou dotazníkového šetření. Dotazníkové šetření je zaloţeno na počátečním poţadavku nějakého subjektu. Tímto subjektem bývá nejčastěji vědecká skupina nebo jednotlivec, soukromá společnost, tiskové agentury, ve státní sféře to bývají například ministerstva apod. Podstatou dotazníkového šetření je potřeba zjistit odpověď na otázku, která reprezentuje problém nebo návrh řešení zkoumaného problému. Smyslem dotazníkového šetření je vyuţití výsledků dotazníkového šetření k získání poţadované znalosti nebo zdroje informací pro potřeby zadavatelského subjektu. Výstupy, které dotazníkové šetření poskytuje, jsou odvozené nebo vypočítané výsledky ze získaných dat. Získané výstupy dotazníkového šetření vyjadřují názor jednotlivých respondentů a v případě dostatečně reprezentativního vzorku poskytují názor, který lze zobecnit na celou populaci. Tímto způsobem lze získat hlavní cíl dotazníkových šetření a to zjištění veřejného mínění na danou problematiku. Veřejné mínění je pak souhrnnou odpovědí, míněním na daný dotaz nebo problém zadavatele. Závěry získané z dotazníkového šetření mohou být zadavatelem vyuţity pro potřeby dalších zkoumání, pro potřeby propagace, případně směrem k budoucí strategii společnosti nebo mohou mít pouze informativní charakter. Metoda dotazníkového šetření byla vybrána z toho důvodu, ţe poskytuje rychlé a ekonomicky relativně nenáročné shromaţďování komplexních dat od velkého počtu respondentů. 7.1 Cíle a hypotézy Pro vypracování praktické části byly stanoveny následující cíle a hypotézy: Cíl č. 1 Zjistit rozsah informovanosti veřejnosti o problematice dárcovství a transplantací orgánů. H1: Předpokládám, ţe více neţ 50 % respondentů zná alespoň orientačně transplantační legislativu ČR. H2: Předpokládám, ţe více neţ 50 % respondentů alespoň orientačně zná význam pojmu předpokládaný souhlas. 59

60 H3: Předpokládám, ţe více neţ 50 % respondentů ví o existenci Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů. Cíl č. 2 Zjistit názor veřejnosti na etické aspekty v oblasti dárcovství a transplantace orgánů. Etické aspekty: ochota darovat orgán/své tělo pro účely transplantace názor na odměňování dárců obchod s lidskými orgány H4: Předpokládám, ţe více neţ 50 % respondentů by bylo ochotných darovat za ţivota svůj orgán, pokud by příjemcem orgánu byla příbuzná osoba. H5: Domnívám se, ţe více neţ 50 % respondentů zastává názor, ţe darování orgánů by mělo být bezplatné (bez nároku na finanční či jinou formu odměny). H6: Předpokládám, ţe více neţ 20 % respondentů si myslí, ţe v ČR neexistuje obchod s lidskými orgány. 7.2 Organizace dotazníkového šetření Tvorba dotazníků byla zahájena na podzim roku 2011 a začala vymezením okruhů otázek a okruhů dotazovaných respondentů. V počáteční fázi byl dotazník testován na malém okruhu respondentů. Účelem tohoto testování bylo zjistit, zda je dotazník vhodný pro samotné šetření. Respondenti byli poţádáni, aby dotazník vyplnili a poté byli osobně dotazováni na oblasti: zajímavost dotazníku zda je téma dotazníku pro respondenty zajímavé natolik, aby věnovali svůj čas na jeho vyplnění srozumitelnost dotazníku a otázek v něm zda jsou otázky formulovány srozumitelně 60

61 návrhy, doporučení zda respondenti navrhují, doporučují nějaké změny, přeformulování otázek, doplnění dalších otázek apod. Dotazníkové šetření probíhalo formou tištěných dotazníků. V dotazníku bylo 16 otázek, první tři otázky slouţily k identifikaci respondentů (pohlaví, věk, nejvyšší dosaţené vzdělání). Následujících 11 otázek bylo uzavřených (s moţností výběru z nabídky konkrétních odpovědí). Tyto otázky vyjadřovaly jasný a pro respondenty časově nenáročný způsob odpovědi. 2 otázky v dotazníku byly polouzavřené, kromě výběru odpovědi z nabídky nabízely moţnost vyjádření vlastního názoru. 7.3 Zpracování získaných dat Pro zpracování dat byl vyuţit program Microsoft Excel. Získaná data byla uspořádána do tabulek, ve kterých byly následně vypočítány absolutní a relativní četnosti. Absolutní četnost (N) vyjadřuje počet respondentů, kteří se vyjádřili stejně v jednotlivých moţnostech odpovědí. Relativní četnost (%) vyjadřuje procentuální podíl z celkového počtu respondentů zastoupený jednotlivými odpověďmi. Z těchto tabulek pak byly vytvořeny grafy. 7.4 Výsledky dotazníkového šetření První tři otázky dotazníku jsou věnovány identifikačním údajům respondentů. Tabulka č. 8 a graf č. 4 popisují zastoupení pohlaví respondentů. Z celkového počtu respondentů 83, bylo 44 ţen, coţ je 53 % a 39 muţů, coţ je 47 % respondentů. Tabulka č. 8 Pohlaví respondentů. pohlaví respondentů absolutní počet relativní četnost ţena 44 53,0% muţ 39 47,0% celkem respondentů % 61

62 Graf č. 4 Pohlaví respondentů, vyjádření relativní četnosti. 62

63 Druhá otázka se týkala věku respondentů. Pro dotazník byly stanoveny čtyři intervaly věku. Tabulka č. 9 popisuje absolutní a relativní četnost zastoupení jednotlivých respondentů. Nejvíc respondentů 42 se nacházelo v intervalovém rozmezí 27 aţ 40 let, tento interval představuje 50,6% zastoupení této skupiny na celé skupině respondentů. Nejmladším dvěma respondentům bylo 18 let, nejstaršímu respondentovi bylo 68 let. Tabulka č. 9 Věk respondentů, absolutní a relativní četnost. věk respondentů absolutní četnost relativní četnost let 14 16,9% let 42 50,6% let 22 26,5% 60 a více let 5 6,0% Graf č. 5 Věk respondentů, relativní četnost. 63

64 Třetí otázka zjišťovala nejvyšší dosaţené vzdělání respondentů. Pro tyto účely byly zvoleny kategorie základní škola, střední odborné učiliště a střední a vysoká škola. Nejvíc respondentů 55 uvedlo, ţe jejich nejvyšší dosaţené vzdělání je vzdělání středoškolské. Tato kategorie je zastoupena 66,3 %. Tabulka č. 10 Nejvyšší dosaţené vzdělání, absolutní a relativní četnost. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost základní škola 0 0,0% střední odborné učiliště 11 13,3% střední škola 55 66,3% vysoká škola 17 20,5% Graf č. 6 Nejvyšší dosaţené vzdělání respondentů, relativní počet. 64

65 Otázka č. 4 Víte, co je to transplantace? Touto otázkou bylo zkoumáno, zda respondenti vědí, co znamená pojem transplantace, zda vědí, o jaký zákrok se jedná. 100 % respondentů označilo odpověď: Ano, vím. Otázka č. 5 Víte, kolik orgánů se ročně transplantuje v ČR? (cca odhad) Tato otázka byla polouzavřená, respondenti mohli doplnit odhadovaný počet transplantací v ČR za rok, nebo zvolit odpověď Neumím ani odhadnout. 73,5 % respondentů neumělo počet transplantací za rok ani odhadnout. 26,5 % respondentů doplnilo odhadovaný počet transplantací. Z odpovědí 22 respondentů, kteří odhadovali roční počet transplantací, byl vypočítán průměr odhadovaného počtu transplantací na transplantací ročně. Tabulka č. 11 Schopnost odhadnout počet transplantací v ČR za rok. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost doplňte odhadovaný počet 22 26,5% neumím ani odhadnout 61 73,5% Graf č. 7 Schopnost odhadnout počet transplantací v ČR za rok, relativní četnost. 65

66 Otázka č. 6 Víte, jak upravuje legislativa ČR problematiku dárcovství orgánů a transplantace orgánů? Cílem šesté otázky bylo zjistit míru povědomí o transplantační legislativě ČR mezi širokou veřejností. V nabídce odpovědí byly kromě moţností ano, vím a moţnosti ne, nevím i odpověď vím, ale pouze orientačně. Odpověď ne, nevím zvolilo 63,9 % respondentů. Odpověď, ţe legislativu zná, ale jen orientačně, zvolilo 28,9 % respondentů. Pouze 7,2 % respondentů uvedlo, ţe zná přesně transplantační legislativu. Tabulka č. 12 Znalost transplantační legislativy. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost ano, vím přesně 6 7,2% ne, nevím 53 63,9% vím, ale pouze orientačně 24 28,9% Graf č. 8 Znalost transplantační legislativy, relativní četnost. 66

67 Otázka č. 7 Myslíte si, že by mělo být dovoleno využít k transplantaci orgány zvířat? Otázka č. 7 zjišťovala názor veřejnosti, zda by podle ní mělo nebo nemělo být dovoleno vyuţívat k transplantaci u lidí orgány zvířat. Názory pro a proti v této otázce byly poměrně vyrovnané. 50,6 % dotazovaných vyjádřilo nesouhlas s touto moţností, naopak, souhlasilo 47 % dotazovaných. 2,4 % respondentů nemělo na tuto otázku jasný názor a zvolilo odpověď nevím. Tabulka č. 13 Vyuţití orgánů zvířat pro účely transplantace. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost ano, mělo by to být dovoleno 39 47,0% ne, nemělo by to být dovoleno 42 50,6% nevím 2 2,4% Graf č. 9 Vyuţití orgánů zvířat pro účely transplantace, relativní četnost. 67

68 Otázka č. 8 Víte, že v ČR existuje registr čekatelů na transplantaci orgánů? Tato otázka zkoumala, jak velké je povědomí veřejnosti o existenci registru čekatelů na transplantaci. Odpovědi respondentů nevypovídají o znalosti principů, na základě kterých registr funguje. Povědomí o existenci registru čekatelů na transplantaci vyjádřilo 60,2 % respondentů. Ostatní respondenti 39,8 % uvedli, ţe nevědí, ţe zmiňovaný registr v ČR existuje. Tabulka č. 14 Povědomí o existenci registru čekatelů na transplantaci. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost ano, vím 50 60,2% ne, nevím 33 39,8% Graf č. 10 Povědomí o existenci registru čekatelů na transplantaci, relativní četnost. 68

69 Otázka č. 9 Myslíte si, že je dovoleno darovat některý ze svých orgánů v průběhu života? Devátá otázka zjišťovala, zda si veřejnost myslí, ţe lze darovat svůj orgán jiţ během svého ţivota a zda veřejnost ví, komu smí svůj orgán darovat. Většina respondentů 77,1 % si myslí, ţe můţe svůj orgán darovat i neznámému příjemci. Tabulka č. 15 Moţnost darovat orgán k transplantaci během ţivota. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost ano, můţu ho darovat i neznámému příjemci 64 77,1% ne, nemůţu 3 3,6% ano, můţu ho darovat, ale pouze někomu z příbuzných 8 9,6% nevím 8 9,6% Graf č. 11 Moţnost darovat orgán k transplantaci během ţivota, relativní četnost. 69

70 Otázka č. 10 Byl (a) byste ochoten (a) darovat některý ze svých orgánů již za svého života? Otázka č. 10 zjišťovala ochotu orgán za svého ţivota darovat. 79,5 % respondentů vyjádřilo ochotu darovat svůj orgán za podmínky, ţe příjemcem bude někdo z příbuzných. Pouze 13,3 % respondentů vyjádřilo ochotu darovat svůj orgán obecně tedy i cizímu člověku. 7,2 % dotazovaných není ochotných darovat svůj orgán během svého ţivota. Tabulka č. 16 Ochota darovat orgán k transplantaci během ţivota. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost ano 11 13,3% ne 6 7,2% ano, ale pouze někomu z mých příbuzných 66 79,5% Graf č. 12 Ochota darovat orgán k transplantaci během ţivota, relativní četnost. 70

71 Otázka č. 11 Víte, co znamená pojem předpokládaný souhlas, který je zmiňován v transplantačním zákoně, v souvislosti s posmrtným dárcovstvím orgánů? Tato otázka zjišťovala znalost významu pojmu předpokládaný souhlas a pokud respondent zná tento význam, zda s ním i souhlasí. 20,5 % respondentů nezná význam tohoto pojmu, 53 % zná význam pouze orientačně. 22,9 % respondentů přesná zná význam tohoto pojmu a souhlasí s ním, zbylé 3,6 % respondentů zná přesně význam tohoto pojmu, avšak nesouhlasí s ním. Tabulka č. 17 Znalost pojmu předpokládaný souhlas. absolutní četnost relativní četnost nabídka odpovědí ano, vím to přesně a osobně s tímto předpokladem souhlasím 19 22,9% ano, vím to přesně a osobně s tímto předpokladem nesouhlasím 3 3,6% ano, vím, ale jen velmi orientačně 44 53,0% ne, nevím 17 20,5% Graf č. 13 Znalost pojmu předpokládaný souhlas, relativní četnost. 71

72 Otázka č. 12 Víte, že v rámci ČR existuje Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů? Dvanáctá otázka zkoumala, zda má veřejnost povědomí o existenci Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů. 26,5 % dotazovaných ví o existenci tohoto registru, naopak 73,5 % dotazovaných neví, ţe tento registr v ČR existuje. Tabulka č. 18 Znalost existence Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost ano, vím 22 26,5% ne, nevím 61 73,5% Graf č. 14 Znalost existence Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů, relativní četnost. 72

73 Otázka č. 13 Byl (a) byste ochoten (a) po své smrti darovat svoje orgány pro účely transplantace? Otázka zkoumala ochotu darovat po smrti své orgány na transplantační účely. Tato otázka nevymezovala, komu by darované orgány byly darovány a o které orgány by se jednalo. Ochotu darovat orgány vyjádřilo 69,9 % respondentů, 30,1 % respondentů vyjádřilo neochotu orgány darovat. Tabulka č. 19 Ochota po smrti darovat orgány pro transplantační účely. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost ano 58 69,9% ne 25 30,1% Graf č. 15 Ochota po smrti darovat orgány pro transplantační účely, relativní četnost. 73

74 Otázka č. 14 Byl (a) byste ochoten (a) poskytnout po své smrti své tělo pro lékařské účely? Otázka zkoumala ochotu darovat, tedy bezplatně poskytnout po smrti své tělo jako celek pro lékařské účely. 63,9 % respondentů vyjádřilo neochotu k tomuto činu, 36,1 % by bylo ochotno svoje tělo na tyto účely poskytnout. 4 respondenti nad rámec poloţené otázky doplnili svůj důvod odmítnutí. Ve všech čtyřech případech byla důvodem obava ze zneuţití těla pro komerční účely, s cílem finančního zisku. Tabulka č. 20 Ochota posmrtně darovat své tělo pro lékařské účely. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost ano 30 36,1% ne 53 63,9% Graf č. 16 Ochota posmrtně darovat své tělo pro lékařské účely, relativní četnost. 74

75 Otázka č. 15 Myslíte si, že by za darování některého orgánu měla být dárci vyplácena finanční odměna? Otázka č. 15 byla formulována jako polouzavřená a zkoumala názor veřejnosti, zda by měla nebo neměla být za darování orgánu dárci vyplácena odměna. K moţnostem ano, měla a ne, neměla mohl respondent uvést důvod poskytnutí nebo neposkytnutí odměny. Moţnost ano, měla, zvolilo 30,1 % respondentů. Mezi nejčastější důvody proč by odměna měla být vyplácena, respondenti uvedli: jako náhrada ušlé mzdy za dobu pobytu v nemocnici a další práceneschopnost jako kompenzace za případné zdravotní komplikace při darování cizímu člověku, by se o odměně mohlo uvažovat, jelikož za to nesu riziko a ohrožuji svoji rodinu, pokud by se vyskytly komplikace pokud má dárce nezletilé děti, na jejich zabezpečení Moţnost ne, neměla, zvolilo 69,9 % respondentů. Jako nejčastější důvody respondenti uvedli: je to neetické darování má být dobrovolné a za to se nemá očekávat odměna možnost zneužití, rozvoj obchodu s orgány možnost zneužití lidí v těžké finanční situaci pokud bude někdo v tíživé finanční situaci, nebude se snažit najít jiné východisko, ale jednodušší bude prodat svůj orgán je to v rozporu se zákonem 75

76 Tabulka č. 21 Názor na vyplácení odměny za darování orgánu. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost ano, měla 25 30,1% ne, neměla 58 69,9% Graf č. 17 Názor na vyplácení odměny za darování orgánu, relativní četnost. 76

77 Otázka č. 16 Myslíte si, že v rámci ČR existuje obchod s lidskými orgány? Poslední otázka zkoumala názor veřejnosti na existenci obchodu s lidskými orgány v ČR. Nabídky odpovědí dále specifikovaly, zda se jedná o legální nebo nelegální obchod s lidskými orgány. 13,3 % dotázaných si myslí, ţe v ČR existuje legální obchod s orgány. 30,1 % dotázaných si myslí, ţe v naší republice existuje nelegální obchod s orgány. 33,7 % dotázaných si myslí, ţe takový obchod v ČR neexistuje a 22,9 % respondentů zvolilo odpověď nevím. Tabulka č. 22 Názor na existenci obchodu s lidskými orgány. nabídka odpovědí absolutní četnost relativní četnost ano, myslím, ţe existuje legální obchod s orgány 11 13,3% ano, myslím, ţe existuje nelegální obchod s orgány 25 30,1% ne, myslím, ţe neexistuje obchod s orgány 28 33,7% nevím 19 22,9% Graf č. 18 Názor na existenci obchodu s lidskými orgány, relativní četnost. 77