KOGNITIVNÌ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE A DIALEKTICKO-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE

Transkript

1 Pøehledné èlánky PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 1 KOGNITIVNÌ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE A DIALEKTICKO-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE U SUICIDÁLNÍCH PACIENTÙ COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY AND DIALECTICAL-BEHAVIORAL THERAPY IN SUICIDAL PATIENTS JÁN PRAŠKO 1, MARIE OCISKOVÁ 1,2, DANA KAMARÁDOVÁ 1, KLÁRA LÁTALOVÁ 1, KRISTÝNA VRBOVÁ 1, ZUZANA SEDLÁÈKOVÁ 2, DANIELA JELENOVÁ 1, PETRA HAVLÍKOVÁ 1, BARBORA MAINEROVÁ 1 1 Klinika psychiatrie, Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, Fakultní nemocnice Olomouc 2 Katedra psychologie, Filozofická fakulta, Univerzity Palackého v Olomouci SOUHRN Úvod: Suicidalita je závažný celospoleèenský problém. Vzhledem k omezeným farmakoterapeutickým možnostem je role kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) a dialekticko-behaviorální terapie (DBT) v léèbì suicidálních pacientù klíèová. Metoda: Pro nalezení èlánkù byly využity vyhledávaèe Web of Science a PubMed, vyhledávání bylo omezeno lety 1990 až Výsledky: Základními psychoterapeutickými technikami v akutní fázi jsou navázání kontaktu, krizová intervence, identifikace stresorù a vytvoøení terapeutického vztahu. Z hlediska KBT je klíèové nauèit pacienta porozumìt stimulùm suicidálního jednání, nauèit ho zvládaní emocí a pomoc pøi hledání dùvodù pro život. DBT je úèinná ve zvládání emoèní lability, která mùže vést až k suicidálnímu jednání. Mezi základní principy DBT patøí tolerance stresu, emoèní regulace a interpersonální efektivita. Závìr: Navzdory èastému využití KBT v léèbì suicidálních pacientù není její úèinnost dosud dostateènì podložena dùkazy z klinických studií. Svùj efekt prokázal nácvik strategie øešení problémù. U pacientù s hranièní poruchou osobnosti se osvìdèila DBT jako úèinný terapeutický postup k léèbì suicidality. Klíèová slova: suicidalita, kognitivnì-behaviorální terapie, krizová intervence, dialekticko-behaviorální terapie SUMMARY Introduction: Suicidality is a serious social problem. There is a limited evidence of pharmacotherapeutic options, therefore cognitive-behavioral therapy (CBT) and dialectical-behavioral therapy (DBT) play the crucial role in treatment of suicidal patients. Method: The search covered databases Web of Science and Pub Med. Search was limited by the years 1990 to Results: Main psychotherapeutic strategies in acute phase are based on intervention; making contact, identification of the stressors and developing of therapeutic relationship. The most important aspects of CBT approach concern teaching the patient how to understand stimulus of suicidal behaviour, how to control emotions and search for the reasons to live. DBT has proven its effectiveness in coping with emotional lability, which can lead to suicidal behaviour. The basic DBT principles include stress tolerance, emotional regulation and interpersonal effectiveness. Conclusion: Despite the frequent use of CBT in the treatment of suicidal patients, the evidence of effectiveness from the studies of this approach is not sufficient enough. Problem solving strategies have been confirmed as effective. DBT proved to be successful in the treatment of suicidality of borderline personality disorder Key words: suicidality, cognitive-behavioral therapy, crisis intervention, dialectical-behavioral therapy Praško J., Ocisková M., Kamarádová D., Látalová K., Vrbová K., Sedláèková Z., Jelenová D., Havlíková P., Mainerová B. Kognitivnìbehaviorální terapie a dialekticko-behaviorální terapie u suicidálních pacientù. Psychiatrie 2014;18(1):

2 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 1 Úvod Suicidalita je považována za závažný celospoleèenský problém. Dle evropské studie ESEMED je prevalence suicidálních ideací a sebevražedných pokusù 7,8, respektive 1,3 %. Pøítomnost psychického onemocnìní se ukázala být silným rizikovým faktorem (Bernal et al., 2007). Farmakoterapie má pøi léèbì suicidality pouze omezený význam, který spoèívá spíše v prevenci, napø. u pacientù se schizofrenií, bipolární afektivní poruchou a depresí (Filakovic a Eric, 2013). Mezi základní intervence u suicidálních pacientù patøí psychoterapie (APA, 2003; Lönnquist, 2008; Fleischmann et al., 2008; Tarrier et al., 2008; Luoma a Villatte, 2012; Goodman et al., 2012). Kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) a její odnož dialekticko-behaviorální terapie (DBT) jsou úèinné v léèbì mnohých duševních poruch s vysokou mírou suicidality a maladaptivních pøíznakù, mezi nìž patøí i bezmoc a beznadìj, charakteristické pro suicidální uvažování a sklony (APA, 2000; DeRubeis et al., 1999; Gloaguen et al., 1998; Davidson, 2008; Gerbasi et al., 2000; Salkovskis et al., 1990; Linehan et al., 1994, 1997). Metodika Èlánky použité v tomto pøehledném èlánku byly vyhledávány pomocí databází PubMed a Web of Science zveøejnìné mezi lety 1990 až Byla použita klíèová slova suicidality, psychotherapy, cognitive behavioral a dialectical behavioral therapy. Do vyhledávání byly zaøazeny èlánky bez ohledu na jazyk, v nìmž byly publikovány. Další stìžejní publikace byly získány procházením citovaných prací u relevantních èlánkù. V PubMed bylo touto cestou nalezeno celkem 74 èlánkù a ve Web of Science 34 èlánkù. Z tìchto textù bylo 57 vyhodnoceno jako dostateènì relevantních pro úèely našeho pøehledu. Hodnocení a konceptualizace pøípadu V rámci KBT je suicidalita chápána jako jeden z pøíznakù komplexnìjší psychické poruchy. Základní postupy se proto zamìøují pøedevším na léèbu pøíèiny. Pokud je však pacient akutnì suicidální, je nutné pøednostnì pracovat s jeho suicidálními úvahami, které mohou vyústit v sebevražedné jednání. Prvním krokem na poèátku terapie je konceptualizace pøípadu. V ní je suicidalita chápána jako problém vycházející z dysfunkèních jádrových schémat (vnitøní pøesvìdèení o sobì a svìtu; napø. jsem neschopný/á) a podmínìných pøedpokladù (kompenzatorní pøesvìdèení umožòující navzdory jádrovým schématùm fungovat; napø. musím vždy vše dìlat bezchybnì, aby si nikdo nevšiml mé neschopnosti). Tato jádrová schémata a podmínìná pøesvìdèení pak stojí za maladaptivními strategiemi, jakými mùže být napø. sebevražedné jednání (Calvert a Palmer, 2003). Pokud chronické suicidální rozlady nebo chování nejsou s pacientem diskutovány od poèátku terapie, zpravidla nevymizí, ale pøetrvávají s kolísající intenzitou, èímž brání øešení dalších problémù. Pøi vyšetøování pacienta je nezbytné vìnovat pozornost nìkolika oblastem: Hodnocení rizika U všech pacientù je dùležité pátrat po suicidálních myšlenkách a chování, zejména však u depresivních pacientù jsou Pøehledné èlánky tyto dotazy naprosto nezbytné. Chronickou suicidalitou mohou trpìt i lidé, kteøí se navenek nejeví depresivnì, s èímž se nìkdy setkáváme u pacientù s hranièní poruchou osobnosti. Terapeut by se mìl vždy pokusit zhodnotit naléhavost rozhodnutí spáchat sebevraždu. K tomu mu mohou pomoci dotazy na pocity beznadìje, hloubku deprese a plánování sebevraždy (Calvert a Palmer, 2003). Otázky na metodu sebevraždy napomáhají rozlišit, nakolik je plán sebevraždy definitivní a nakolik jde o volání o pomoc (které mùže skonèit smrtí) (Witte et al., 2010). Dùležité je i to, zda se jedinec se svým plánem nìkomu svìøil, napsal dopis na rozlouèenou a snažil se uspoøádat své vìci. Neménì významné jsou faktory, které mohou pacienta v suicidálním chování brzdit. Proto je užiteèné se ptát, co stojí proti realizaci sebevraždy. Zpravidla to bývají osoby, na kterých pacientovi záleží a které by nechtìl zklamat nebo zranit, protože jej mají rády a jsou mu oporou. Další protektivní faktory pøedstavují èinnosti, ve kterých vidí nadìji a smysl (Fleischmann et al., 2008). V krizi, kdy jsou pacienti zahlceni svými problémy, rozjitøeni a zaplaveni pocity bezmoci, viny nebo køivdy, obvykle vyhodnocují své životní problémy jako neøešitelné a suicidium vnímají jako jediné východisko. V takových situacích je nezbytné pacienta hospitalizovat a umístit ho do bezpeèného prostøedí (Breslow et al., 1993). Hodnocení rizika suicidia je tedy klíèové pøi rozhodování o zpùsobu terapie pacienta. Motivy suicidia Suicidální pacient má své motivy, kvùli kterým se rozhodl pro sebevraždu. Potøebuje slyšet, že terapeut bere jeho rozhodnutí vážnì, což pacientovi pomáhá zmírnit pocity opuštìnosti. Úkolem terapeuta je upravit rovnováhu pacientových argumentù pro a proti suicidiu ve prospìch dùvodù, proè život zachovat. Pacientovi pomáhá, když si uvìdomí, že rozhodování pro smrt není úplnì svobodnou volbou, ale reakcí na prožívaný stres, kterým byl do suicidálních rozlad vehnán. Aktuálnì nevidí cestu, jak øešit i øešitelné problémy. Ze všeho nejdøíve je tøeba probrat s pacientem dùvody, které pro ukonèení života má, a poté prozkoumat možnosti adaptivního øešení problému. Vìtšina pacientù z poèátku není s to možnosti øešení nahlédnout. Bezmoc, deprese, zahlcující sociální, finanèní a osobní potíže nebo pokusy ovlivnit èi oddìlit se od druhých pøedstavují bìžné problémy, které bývají dùvodem touhy uniknout a zemøít (Calvert a Palmer, 2003). Pøi hledání motivù suicidia napomáhá identifikace negativních automatických myšlenek. Negativní automatické myšlenky lze identifikovat a modifikovat použitím standardních kognitivních technik, jakými jsou metoda dvou sloupcù (pro a proti urèité myšlence), sokratovský dialog nebo záznam automatických myšlenek (Praško et al., 2007). Vytvoøení seznamu problémù a jejich rozdìlení na postupné zvládnutelné kroky pomáhá pacientovi zmírnit pocity zahlcení. Podobnì jako u jiných problémù, terapeut s pacientem zpracovává bludný kruh jeho suicidálních rozlad. Ten jim pomáhá ujasnit si typické spouštìèe, dále myšlenky, které se objevují bezprostøednì po spouštìèích i v prùbìhu rozlady, tìlesné reakce, chování s jeho krátkodobými a dlouhodobými dùsledky a emoce, u kterých je tøeba diferencovat mezi primárními (spojené s myšlenkami, které pøicházejí bezprostøednì po spouštìèi) a sekundárními (které se objevují až v reakci na primární emoce a jsou zpravidla spojené se suicidálními ruminacemi mohou to být myšlenky na únik, pomstu èi myšlenky facilitující sebevražedné chování). 9

3 Pøehledné èlánky PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 1 Obrázek 1: Pøíklad bludného kruhu suicidálních rozlad a suicidálního jednání Chronické suicidální rozlady Chronické suicidální rozlady se objevují u pacientù s poruchami osobnosti, zejména pak u pacientù s hranièní poruchou osobnosti. Komunikace lidí s poruchou osobnosti se suicidálními rozladami mùže být rùzná a nemá jasné zákonitosti. Od otevøenì vyjádøené touhy se nìkomu svìøit (nejèastìji pacienti se závislou a vyhýbavou poruchou osobnosti) nebo je dávat na odiv (nejèastìji pacienti s emoènì nestabilní, histriónskou, narcistickou a disociální poruchou osobnosti) až po naprostou uzavøenost a mlèenlivost (u pacientù se schizoidní, anankastickou a paranoidní poruchou osobnosti). Každou zmínku o suicidiu je potøebné brát vážnì, dùkladná explorace je nutná. Hodnocení komplikuje fakt, že intenzita suicidálních myšlenek v prùbìhu èasu znaènì kolísá, stejnì jako nutkání akt realizovat. Je to dáno vlivem vnìjších událostí nebo intenzitou pøíznakù komorbidní psychické poruchy (Paris, 2002; Cukrowicz et al., 2010). Postoj k suicidiu bývá nejèastìji ambivalentní, ale mùžeme také pacienta zachytit v období, kdy se svých suicidálních myšlenek obává nebo naopak, když už je pevnì rozhodnut. Nìkdy rozhovor o suicidálních rozladách sleduje jiný skrytý cíl, ale i když máme z rozhovoru tento dojem, musíme výroky o plánování suicidia brát vážnì, protože i manipulativní chování mùže konèit smrtí (Howe, 2013). Zejména u pacientù s emoènì nestabilní poruchou osobnosti je hranice mezi manipulací a vážným rozhodnutím velmi tenká. Jiní lidé s poruchou osobnosti reagují ironicky èi agresivnì, pokud se takto vùbec zajímáme o jejich privátní záležitosti (Wedid et al., 2012). Tìm, kteøí o sebevraždì nemluví, nebo jen v náznacích, je tøeba situaci pojmenovat. Slovní náznaky sebevražedného úmyslu mohou být pøímé nebo nepøímé. Pøímá sdìlení zaznívají ve vìtách typu: Èasto mì napadá, že by bylo lepší se zabít!, nepøímé jsou ménì nápadné: Mùj život nemá budoucnost!, Nemá to cenu!, Takový život je nesnesitelný!. Pokud pacient naznaèuje, že jeho život nemá smysl, zpravidla èeká na pøímou otázku, zda myslí na to, že by tady nebyl. Pokud øekne, že ano, je nutné zeptat se pøímo, zda o suicidiu uvažuje. Ptáme se tedy: Myslíte na sebevraždu? Pro pacienta se touto otázkou mìní situace. Èasto to, o èem mlèel, bylo poprvé pojmenováno. Tento okamžik umožòuje svìøit se. Po ujasnìní situace je tøeba pátrat po suicidálním plánu. Pokud jej nemá, zpravidla nehrozí bezprostøední nebezpeèí. Kognitivnì-behaviorální terapie a krizová intervence u akutnì suicidálního pacienta Pokud pacient pøichází v akutní suicidální krizi, mìl by psychiatr co nejrychleji a nejpøesnìji posoudit situaci a uèinit nezbytné kroky. Psychiatr se však mùže dostat do situace, kdy mu pacient oznámí svùj zámìr suicidovat telefonicky, mailem, poštou, prostøednictvím tøetí osoby nebo jinak, ale osobnì se nedostaví (van den Berg et al., 2011). Úèinnou pomoc však mùže lékaø poskytnout i v rámci telefonické krizové intervence (Gould et al., 2007). K nejlepšímu posouzení situace je nezbytná pøímá komunikace s pacientem, a to co nejdøíve je to možné. Informace o hrozícím suicidiu však mohou podat i rodinní pøíslušníci, kolegové, pøátelé èi kdokoliv jiný. V situacích, kdy pacient není pøítomný, je významnì suicidální a není možné se k nìmu dostat, je nezbytná asistence policie èi jiných složek integrovaného záchranného systému. Pokud je pacient pøivezen do nemocnice policií, velmi èasto pøedchozí suicidální jednání bagatelizuje. Podobnì když jsou pacienti odesláni na psychiatrické oddìlení (napø. z oddìlení 10

4 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 1 Pøehledné èlánky Obrázek 2: Mapování komplexní situace, která vedla k suicidálnímu pokusu, a její historické koøeny urgentního péèe), èást z nich pøi pøíjmu popírá své suicidální úvahy i suicidální pokus. Proto mohou mít objektivní informace od ambulantního psychiatra, blízkých osob, policie èi dalších zúèastnìných rozhodující význam. Lékaø by pøi intervenci nemìl dávat najevo netrpìlivost, skákat do øeèi, ale respektovat pacientovy pomlky a prodlevy, protože jsou naplnìny jeho ambivalentními úvahami (Mathias et al., 2012). Pokud je pacient podráždìný nebo útoèný, je dùležité si uvìdomit, že tyto emoce a chování patøí k jeho situaci. Proto je nevhodné reagovat komplementárnì. Nìkdy se na poèátku rozhovoru o sebevraždì projeví pacientovy ambivalence, které projikuje do lékaøe. Mùže se zeptat: Myslíte Tabulka 1: Zásady léèby suicidálního pacienta nebo pacienta po suicidálním pokusu Léčit příznaky a základní psychickou poruchu Ptát se na suicidální myšlenky, i když o nich pacient nemluví. Zaměřit se na: Poslední suicidální pokus Anamnézu suicidálních myšlenek a jednání Rodinnou anamnézu suicidií Klíčová výročí (úmrtí dítěte, partnera), pocit, že suicidium povede k opětovnému spojení s touto osobou Objasnit motivy a využít je v léčbě Zjistit význam smrti, suicidia a jejich důsledků (např. jaké reakce očekává pacient od druhých) Pracovat s pacientovou tendencí řešit problémy radikálním způsobem Objasnit nedávné ztráty, včetně potřebných změn souvisejících s terapií Minimalizovat dostupnost prostředků použitelných k suicidiu a dezinhibičních a depresogenně působících látek Pokusit se poskytnout chybějící prvky sociální podpory Při užití farmakoterapie se vyhnout předpisu léků, které jsou při předávkování silně toxické; nepředepisovat léky do zásoby Včas oznámit svou nepřítomnost a povzbudit pacienta, aby pokračoval v sezeních se zastupujícím terapeutem Snažit se pochopit význam suicidálního pokusu pro pacienta, aby bylo možné se pokusit najít vhodnou náhradu 11

5 Pøehledné èlánky si, že nemám právo to udìlat? To potvrdit nemùžeme, protože tím zpravidla posílíme pocity viny, nebo vzbudíme odpor. To, co v suicidální krizi témìø jistì nefunguje, je apel na morálku, zdùrazòování odpovìdnosti èlovìka vùèi blízkým, hodnocení jeho chování a životní filozofie. To vše zvyšuje sebevýèitky a bezmoc pacienta. Pokud ale pacient sám zaène mluvit o své odpovìdnosti k blízkým, je situace jiná. V tomto pøípadì je vhodné podpoøit a ocenit postoje, které jsou namíøeny proti suicidiu. U skupiny pacientù pøesvìdèených o tom, že v životì nikdy nemohli o nièem svobodnì rozhodovat, je pøemýšlení o suicidiu a jeho realizace záležitost, do které si rozhodnì nechtìjí nechat kýmkoliv jiným zasahovat. Pro nì je dùležité slyšet, že rozhodnutí je na nich. Povinností lékaøe je však pacienty chránit a pomoci jim hledat jiné øešení. Další rozhovor je dùležité vést v tom duchu, že rozhodnutí spáchat suicidium je nezvratné, a zda není možné je odložit a uvažovat o alternativních zpùsobech nebo cestách, jak pøekonat zmatek, beznadìj, strach a bezmoc. V dalším kroku je tøeba pomoci pacientovi nalézt realistiètìjší a pozitivnìjší pohled na sebe, posílit jeho sebeúctu, pocit, že nìkam patøí a že je schopen své problémy øešit a ostatní jsou schopni mu v øadì vìcí pomoci. Významným prostøedkem mùže být antisuicidální kontrakt. Pøi nìm terapeut s pacientem sepíší smlouvu, ve které se domlouvají na adaptivním jednání v pøípadì suicidálních myšlenek èi tendencí. První pomoc v krizi spoèívá v poskytnutí krizové intervence, identifikaci stresorù, navázání kontaktu a vytvoøení terapeutického vztahu (Špatenková, 2004; Gould et al., 2007; Praško a Doubek, 2008; de Beurs, 2013). Pomáhající mùže být vnímán jako záchrance, ale také jako nepøítel, se kterým suicidální pacient spolupracovat nechce. Omezení svobody v pøípadì hospitalizace pacient èasto vnímá jako narušení svých práv (Breslow et al., 1993). Své pocity inferiority a nejistoty mùže kompenzovat manifestací nadøazenosti, odmítáním a provokativním chováním k personálu (Meerwijk et al., 2010). Pøi vytváøení terapeutického vztahu pomáhá terapeutùv zájem o pacienta, jeho rodinu, okolnosti vedoucí k sebevražedným myšlenkám a pøijetí jeho emocí (zejména hnìvu). Dùležité je potvrdit pacientovi alespoò èásteènì právo na nezávislost (projevování úcty a respektu, má právo na své pocity, emoce, myšlenky i rozhodnutí) a zároveò dosáhnout objektivního bezpeèí (napø. nedobrovolné pøijetí na oddìlení). Stres vyplývající z psychické poruchy U mladých psychotických pacientù, uzdravených depresivních pacientù nebo lidí s poèínající demencí je èastou potøebou pøehodnocení a ošetøení nedosažených životních cílù. Psychosociální stres Ke snížení stresu vyplývajícího z životní situace pacienta a nedostateènosti sociální sítì je potøebné prodiskutovat jeho životní situaci, sociální podporu a její možné zdroje (Wedid et al., 2012). Èasto pouze samotný rozhovor o aktuální situaci a stresorech pacientovi znaènì uleví (Mathias et al., 2012). Èasto je potøebné probrat ambivalence ve vztazích k blízkým, nìkdy i pøedkùm, kteøí již dávno zemøeli (van Orden et al., 2010). U pacientù, kteøí se trápí ztrátou (blízké osoby, somatického zdraví, spoleèenského postavení apod.), je potøeba akceptovat jejich stesky, umožnit jim o ztrátì mluvit, vyjádøit vlastní emoce a podpoøit hledání smysluplných a realistických cílù do budoucna. Rodina pacienta by mìla PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 1 být pøizvána co nejdøíve, protože se o ni bude pacient dále opírat. Je to dùležité zejména u pacientù s chronickým tìlesným onemocnìním, které pøináší omezení v mobilitì a sociálním fungování. Stres vyplývající z tìlesného onemocnìní a jeho léèby Obtížná je práce s tìlesnì nemocnými, kteøí leží na somatickém oddìlení, jehož péèi potøebují. Pøi snižování rizika sebevraždy u somaticky nemocných je vhodné zamìøit se na: snížení frustrace z tìlesné nemoci a její léèby diskutovat s pacientem jeho obavy z nemoci, bolesti, poškození organismu, diagnostických procedur, obavy z následkù nemoci a ze smrti. snížení obav z pøípadné psychické poruchy vèetnì strachu ze smrti na místì je psychofarmakologická léèba a psychoterapeutické intervence zamìøené na psychickou poruchu. Otázky týkající se strachu ze smrti i otázky, co bude po smrti, je dobré s pacientem diskutovat, pokud o to sám projeví zájem. snížení stresu vyplývajícího z životní situace pacienta terapeut s pacientem rozmlouvá o jeho souèasné životní situaci, problémech v zamìstnání èi ve vztazích. Velmi èasto je potøebné probrat stres v blízkých vztazích a obavy z jejich narušení vlivem nemoci. Èasto se obavy týkají schopnosti fungovat pro rodinu, zmìny role v rodinì nebo sexuální dysfunkce. mobilizaci sociální sítì pomoc blízkých, jejich vstøícnost a pochopení pro pacientovu situaci je pro snížení suicidálních tendencí velmi významná. I pøi nejlepší snaze hodnotit, monitorovat a léèit suicidální pacienty mùže k suicidiu dojít. Smrt pacienta má na psychiatra èasto velký emoèní dopad, vyvolává stres a postihuje profesionální sebedùvìru. Psychiatr mùže hledat podporu u kolegù, vyhledat konzultaci nebo supervizi. Nadøízení, zasaženi obavami o povìst zaøízení nebo ze strachu z reakce rodiny pacienta, mohou v tomto ohledu selhat, protože spíše vyšetøují, zda lékaø neudìlal chybu, a nemyslí na ošetøení jeho vlastní bolesti. Pøitom empatické a validizující ošetøení emoèního dopadu je pro postiženého lékaøe dùležité, aby mohl pøimìøenì ošetøit potøeby pozùstalých a do budoucna bez nadmìrných obav léèit další pacienty se suicidálními tendencemi. Nìkdy mùže být užiteèná konzultace s právníkem. V každém pøípadì je potøebné vést øádné zápisy v dokumentaci. Rozhovor s rodinnými pøíslušníky bývá nároèný. Potøebují zpracovat bolestnou ztrátu a pomoc pøi projevení smutku. Pozùstalí jsou v této dobì sami zranitelní pro rozvoj psychické poruchy èi tìlesného onemocnìní. Krizová KBT intervence u pacientù s poruchou osobnosti Suicidální krize u pacientù s poruchami osobnosti èasto souvisí s krizovou situací v partnerském vztahu nebo v rodinì, zpravidla spojenou se silným vyjadøováním emocí a konflikty. Pacient potøebuje podpoøit, aby mohl situaci ventilovat a postupnì nacházet odstup. Èasto je potøebné probrat ambivalence ve vztazích k blízkým. Reakce okolí je tøeba citlivì posoudit. Blízcí lidé mohou pomáhat, ale mohou také riziko suicidia zvyšovat. Pokud nemocného za jeho tendence zavrhují, vyèítají mu, bagatelizují jeho utrpení, mohou k jeho sebevražedným tendencím pøispìt, protože pacient se cítí nepochopený a sám. Když se chovají bezmocnì, mohou pøispìt k jeho pocitu, že mu není pomoci. 12

6 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 1 Pøehledné èlánky Tabulka 2: Pøíklad výhod a nevýhod života a smrti (upraveno podle Davidson, 2008) VÝHODY UŽ NEŽÍT VÝHODY ŽÍT (1) Už nebudu nic cítit (1) Získám pomoc pro řešení problémů (2) Zbavím se všech svých problémů (2) Uvidím Kateřininy děti, jak budou vyrůstat. Mají mě rády a jsem pro ně důležitá. (3) Mohu požádat Kateřinu a Jana, aby mi pomohli najít práci. Mohou mi pomoci napsat motivační dopis. (4) Kateřina s Janem mi říkali, že u nich mohu bydlet, když se budu cítit na dně a osamělá. (5) Moje máma bude těžce prožívat, pokud se zabiju. Často cítí, že si jí neříkám o pomoc. I když máme složitý vztah, nikdy jsme doopravdy nemluvily o jejím životě a jejích pocitech a jak vlastně zvládala, když se s ní táta rozvedl. NEVÝHODY UŽ NEŽÍT NEVÝHODY ŽÍT (1) Kateřina a Janík se budou cítit hrozně (1) Budu na sobě muset ještě hodně pracovat (2) Nikdy se nedozvím, zda se můj život nemohl zlepšit (3) Už není cesta zpět Pokud pacient trpí bìhem dekompenzace poruchy osobnosti také aktuální psychickou poruchou, vyžaduje pøimìøenou léèbu podle typu psychické poruchy (deprese, úzkostná porucha). Kognitivnì-behaviorální terapie u chronicky suicidálních pacientù Práce s chronicky suicidálními pacienty je nároèná. Rodiny tìchto pacientù èasto po psychiatrech žádají jejich dlouhodobé umístìní do psychiatrických zaøízení do doby, dokud je to nepøejde. To však není možné a samotná dlouhodobá hospitalizace situaci nevyøeší. Dalším problémem bývá, že pacient prezentuje své suicidální myšlenky velmi èasto a terapeut jim pak mùže vìnovat menší pozornost, než situace vyžaduje. V terapii chronicky suicidálních pacientù má významné místo zpracování bludného kruhu suicidálních rozlad. Jeho pomocí si mùže pacient v bezpeèí terapeutického vztahu uvìdomit jednotlivé komponenty svých suicidálních rozlad a predikovat jejich možné znovuobjevení. V dalším kroku je schopen uvažovat nad tím, jaké strategie lze použít k úspìšnému zvládnutí nastalé suicidální krize. Alternativní adaptivní reakce èasto pøedpokládají pøedchozí nácvik regulace emocí (uèení se silné emoce unést nebo odvést od nich pozornost), nácvik vyjádøení primárních emocí a nácvik komunikaèních dovedností, které s vyjadøováním primárních emocí souvisejí (Praško et al., 2003). Øada pacientù profituje z dialogu o tom, co se dá udìlat, když pøíštì suicidální myšlenky zesílí. Dialog jim pomáhá si ujasnit strategie pomáhající proti bezmoci komu zavolat, kam zajít, s kým to probrat. Je vhodné vytvoøit seznam jednoduchých strategií (neskladovat doma zbyteèné léky èi další prostøedky, kterými by se suicidium dalo realizovat žiletky, alkohol apod.) a napsat si dùležitá telefonní èísla (van der Feltz-Cornelis, 2011; Betz et al., 2013). Pro nìkteré je však velmi obtížné vzdát se tìchto prostøedkù. Pak je potøeba probrat motivy, proè se tìchto prostøedkù vzdát nechtìjí. Dùvody pro život V této technice pacient s terapeutem sepisují seznam výhod a nevýhod, proè být živ, nebo zemøít (viz tabulku 2). Mnoha pacientùm, kteøí mají jen vágní dùvody pro život, mùže pomoci, když se podaøí najít specifické a konkrétní dùvody, proè život stojí za to. Ovšem je to velmi tìžký úkol v dobì, kdy pøevažují v mysli globální dùvody pro nežít. Proto nemá cenu dìlat takový seznam pøímo v krizi, ale je potøeba vyèkat na klidnìjší období. Zpracovaný seznam v sezení je vhodné doplnit o domácí úkol s doplnìním dùvodù proè žít (Davidson, 2008). Tento seznam mùže pacientovi pomoci v pøíštích situacích, kdy se opìt cítí bezmocný a bez nadìje. Další strategií, kterou je možné použít, je vytvoøení seznamu vìcí, které ještì v životì nestihli a chtìli by stihnout, a vìcí, které by ještì chtìli v životì vyøešit (Ellis a Newman, 1996). Tuto strategii je možné použít k odložení suicidálního impulzu, pokud se podaøí v sezení a následnì za domácí úkol vytvoøit smysluplný seznam. Nìkteøí pacienti opakovanì èinili parasuicidální pokusy s cílem ovlivnit chování druhých k nim, získat pozornost a pomoc (Brezo et al., 2008). Vìtšinou se jim to podaøí a suicidální chování je odmìnìno. Pokud se to opakuje, vìtšina peèovatelù se na pacienta zaène zlobit a zaènou jej kritizovat, což bohužel, podobnì jako pomáhání, suicidální chování posiluje, protože se také jedná o pozornost, o kterou pacient stojí. Je dùležité, aby terapeut porozumìl smyslu takového chování a neznaèkoval je jako manipulaci ve špatném slova smyslu. Pro pacienta je dùležité najít jiné strategie, které pomohou získat pozornost a pomoc. Parasuicidální pokus je vhodnìjší somaticky ošetøit a zajistit, aby nedošlo k poškození zdraví 13

7 Pøehledné èlánky nebo života, ale nemìl by být bezprostøednì s pacientem psychoterapeuticky rozebírán. Nìkteøí terapeuti chtìjí po pacientovi, aby v následujícím dni popsal všechny své motivace a to, co se dìlo, ale probírají to s ním až následující den, aby nedošlo k bezprostøednímu posilování. Situace je složitìjší, pokud pacient vtahuje terapeuta do své suicidální krize a telefonuje, že se zrovna pøedávkoval léky. Terapeut v takové situaci musí zjistit dávku lékù a zvážit rizika. Pokud je dávka malá nebo léky nejsou nebezpeèné, je možné pacientovi øíci, že je teï na místì si zajistit lékaøské vyšetøení a doporuèit, kam se obrátit. Pokud ohrožení života vylouèit plnì nelze (vìtšinou), nezbývá než alarmovat okolí, pohotovost nebo policii. Pøesto, že to významnì posílí pacientovo parasuicidální chování, prioritou je bezprostøednì zachránit život a zdraví. Nácvik zvládání impulzù Velmi dùležitým pøístupem umožòujícím lépe zvládat suicidální rozlady je nácvik zvládání impulzù (Praško et al., 2003). Cílem je snížit nutkání reagovat prudce. Nácvik je sice primárnì zamìøen na jiné impulzivní reakce, než na suicidální chování, jako jsou sebepoškozování, impulzivní verbální agrese, opíjení se, rozbíjení vìcí apod., nicménì schopnost kontroly impulzivních reakcí zvyšuje i schopnost kontroly suicidálního impulzu. Intervence má ètyøi fáze: Terapeut s pacientem mapují vzorce pacientových impulzivních reakcí; zamìøují se na spouštìèe, okolnosti, kognitivní aspekty, emoèní reakci, typické chování, dùsledky a modifikující faktory. Je dùležité, aby pacient i terapeut velmi konkrétnì rozumìli tomu, co se dìje bìhem impulzivního èinu. Typické otázky, které je tøeba pacientovi položit, jsou napøíklad: Které situace typicky u vás spouští toto chování? Na co myslíte v takové chvíli? Jak se cítíte pøedtím, v prùbìhu impulzivního èinu a po nìm? Co vám jde hlavou? Co cítíte v tìle? Jak se vám dýchá? Jsou situace, kdy dokážete toto chování lépe kontrolovat, a situace, kdy vám to jde hùøe?. Suicidální pokusy, sebepoškozování, nièení pøedmìtù a jiné sebedestruktivní èiny mohou mít nejrùznìjší motivy snahu potrestat nìkoho nebo sebe sama, uvolnìní silného napìtí, odèinìní pocitù viny, snaha odvést pozornost od více ohrožující situace, upoutat pozornost apod. Ve chvíli, když si jasnìji pacient svoji motivaci (nebo motivace) ujasní, je jednodušší dostat chování pod kontrolu. Zmapování konkrétních událostí pomáhá pacientovi porozumìt, jakým zpùsobem jeho impulzivní reakce souvisejí se zevními okolnostmi i s jeho vnitøní situací. Pacient strukturovaným zpùsobem monitoruje svoje impulzivní reakce po dobu nejménì dvou týdnù. Své záznamy probírá s terapeutem. Výsledkem je vytvoøení seznamu spouštìcích situací a okolností, soupis typických kognicí, dùsledkù a modifikujících faktorù. Nácvik je zamìøen: Zpoèátku na oddálení impulzivní reakce (buï kognitivnì pomocí poèítání, popisu okolností, zmìnou chování pomocí náhradní èinnosti èi pomocí kontroly dechu a relaxace); možností je také nahradit destruktivní chování ménì destruktivním (napø. poøezání se na zápìstí nahradit poèmáráním se tužkou); Na systematickém odvedení pozornosti, které mùže být buï vnitøní, nebo zevní. Pøi vnitøním odvedení pozornosti se pacient uèí, co si má v kritické situaci øíci nacvièuje si myšlenky nesluèitelné s impulzy (napø. Je to nakonec smìšné, budu se radìji smát, než abych se poøezal! ). Pøi zevním odvedení PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 1 pozornosti se pacient snaží zmìnit okolnosti, které jej rozèilují. Napøíklad když se dostane do konfliktu, radìji rychle odejde z místnosti, místo aby v sobì hromadil napìtí, a pak druhého napadl èi sám sebe zranil. Terapeut pomáhá pacientovi s praktickým uplatòováním nacvièených dovedností, probírá s ním jednotlivé situace, které se pacient pokusil zvládnout, a dává mu zpìtnou vazbu, jak je zvládl. Dùležité je pacienta podporovat a oceòovat do té doby, než dokáže své impulzy dostateènì kontrolovat samostatnì. Nácvik snížení pøecitlivìlosti Další metodou, která mùže pomoci snížit suicidalitu, je nácvik snížení pøecitlivìlosti (Praško et al., 2003). Je to intervence zamìøená na zvýšení schopnosti snášet kritiku, nezájem, podezøívavost, žárlivost a jiných komplexních maladaptivních reakcí na mezilidskou situaci. Lidé, kteøí zkreslenì a negativnì vnímají sociální situace, mají tendenci reagovat na nì defenzivnì, agresivnì a u osob s chronickou suicidální tenzí také suicidálnì. Tato strategie snížení pøecitlivìlosti je uèí, jak reagovat na podnìty pøimìøenì, takže se nemusí maladaptivní reakce vùbec objevit. Pøi této intervenci terapeut uèí pacienta a procvièuje s ním pøimìøenìjší zpùsoby vnímání, hodnocení a jednání v interpersonálních situacích (Sperry, 1999). Nácvik snížení pøecitlivìlosti má následující kroky: Zmapování pøecitlivìlých reakcí, které si pacient uvìdomuje: pacient si ujasòuje typické spouštìèe a okolnosti, kdy reaguje pøecitlivìle (zamìøuje se na jednotlivé komponenty mezilidské komunikace, jako jsou slova, mimika, gesta, paralingustické komponenty apod.), všímá si typických kognicí, zejména kognitivních omylù, kterých se pacient dopouští. Mapování informaèních procesù se týká ètyø hlavních komponent: zamìøení pozornosti, zpracování informace, reakce na informaci a zpìtné vazby. Mapování dalších reakcí na sociální situace: které si pacient dosud neuvìdomoval: dùležité je popsat reakce na celou øadu sociálních situací (situace v rodinì, v zamìstnání, s pøáteli, na úøadech, v cizím prostøedí aj.), protože v øadì z nich si pacient svoje zkreslené zpracování informací neuvìdomuje. Nácvik: v této fázi probíhá nácvik pøimìøenému porozumìní sociální situaci, který zpravidla probíhá jako kognitivní restrukturalizace (práce s myšlenkami) nebo jako øešení problémù (jsou vedle sebe stavìny nejrùznìjší alternativy hodnocení situace a pacient se dopracovává k diferencovanému pohledu). K nácviku patøí instrukce, hraní rolí a zpìtná vazba pøes videozáznam. Procvièování: Pacient procvièuje nauèené dovednosti v reálných situacích a pøináší do sezení zápisy, jak dokázal zvládnout situace, na které døíve reagoval pøecitlivìle. Dùkazy z randomizovaných studií o kontrole suicidality jsou však u KBT omezené. Nácvik strategie øešení problémù mùže v následujícím období suicidalitu snížit významnì více než bìžná klinická léèba (Salkovskis et al., 1990). Dialekticko-behaviorální terapie u chronicky suicidálních pacientù Snížení suicidality bylo poprvé výzkumnì potvrzeno u dialekticko-behaviorální terapie (Linehan et al., 1991; Linehan, 1993a,b; Linehan et al., 1993). Dialekticko-behaviorální terapie (DBT) je psychoterapeutický smìr vyvinutý 14

8 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 1 pùvodnì z KBT, který byl vytvoøený pro potøeby pacientù s emoènì nestabilní poruchou osobnosti. Uplatòuje se zde individuální psychoterapie se skupinovým nácvikem chybìjících dovedností. Tento pøístup kombinuje behaviorální pøístupy s východními psychologickými a spirituálními postupy, jako je mindfulness a akceptace (Linehan, 1993b). DBT uèí pacienta zvládat prudké emoèní reakce, které, pokud by zùstaly neregulovány, mohou vést k impulzivním èinùm, vèetnì suicidálního jednání. Crane et al. (2008) uvádí další typické strategie, jako je nácvik tolerance stresu a interpersonální efektivita. Dalším dùležitým procesem je dialektický proces, ve kterém terapeut uèí pacienta, jak integrovat polární postoje a paradoxy ve svém myšlení a jednání. Na prudké a èasto velmi intenzivní primární emoce navazují emoce sekundární (odvozené), které pøedstavují stud, úzkost nebo vztek pacienta na sebe sama, že si dovolil projevit primární emoci (Praško et al., 2003; Linehan et al., 2007; Brezo et al., 2008). Výsledný emoèní stres a nepohoda je pak dùsledkem zejména sekundárních emocí. Aby pacient neprožíval své sekundární emoce tak nepøíjemnì, je tøeba mu umožnit, aby se mohl vystavit svým primárním emocím v atmosféøe pochopení a tolerance (Fruzzetti a Iverson, 2006; Bishop et al., 2004; Luoma a Villatte, 2012). Pacient je veden k tomu, aby si svou emoèní reakci plnì uvìdomoval. Kroky nácviku regulace emocí jsou následující: Zhodnocení celkové schopnosti pacienta regulovat emoce a s tím spojené dílèí dovednosti (dovednost uvìdomit si své emoce, pojmenovat je, modulovat je a být pøitom soustøedìný na emoèní prožitek). Vytvoøení plánu na zlepšení dovednosti regulovat vlastní emoce. Nácvik mùže probíhat jak individuálnì, tak ve skupinì. Ve skupinì se však nacvièuje lépe, protože je možné emoèní reakce modelovat a získat podporu a zpìtnou vazbu ostatních. Nácvik, modelování a kouèování jednotlivých emocionálních dovedností, jako je urèení a pojmenování emocí, ujasnìní si kontextu, ve kterém vznikají, pochopení dopadu emocí na tìlesné reakce a chování, které je doprovází, vèetnì zrychleného dýchání, napìtí svalstva, postoje, pohybu, mimiky apod. Cvièné vystavení se silným emocím. Pomocí hraní scénky nebo pøedstavou spouštìcí situace lze vyvolat v pacientovi silnou emoci. Pacient je veden k co nejplnìjšímu prožitku a má si pøitom si všímat, co vše se v nìm dìje a jak lze postupnì emoci modulovat. Následnì se uèí, jak ji co nejpøimìøenìji vyjádøit slovy. Úèinnost DBT na sebepoškozující chování byla zkoumána v randomizovaných kontrolovaných studiích. Ve srovnání s bìžným klinickým pøístupem se ukázala být úèinná jak ve snižování frekvence sebepoškození, suicidálních pokusù a míry psychopatologie, tak ve zvyšování sociálního pøizpùsobení a celkového fungování (Linehan et al., 1994; Shearin a Linehan, 1994; Bohus et al., 2000; Verheula et al., 2003; Fruzzetti et al., 2008). Jedním z faktorù zvyšujících sebevražednost je pøítomnost závislosti na návykových látkách (Harned et al., 2012). U pacientù s komorbidním syndromem závislosti na návykových látkách se ovšem tuto souvislost prokázat nepodaøilo (Linehan et al., 1999). V léèbì této komorbidity prokázalo DBT svou úèinnost (Linehan et al., 1999). Všechny studie však byly provádìny na relativnì malých vzorcích pacientù (ménì než 60 probandù) a jejich výsledky mohou být tedy zavádìjící. Závìr Suicidalita je závažné téma, kterému se øada psychiatrù (èasto ze strachu z chybného rozhodnutí) i pacientù vyhýbá. Spíše je na tuto otázku myšleno u pacientù se závažnými duševními poruchami, jakými jsou napø. schizofrenie, deprese èi bipolární afektivní porucha. Suicidální myšlenky èi jednání se mohou objevit i u pacientù ostatních diagnóz. Mnoho suicidálních nemocných je ochotno o sebevražedných myšlenkách mluvit, pokud se jich na nì psychiatr zeptá. Nemocný sám se takových myšlenek èasto obává a v souvislosti s nimi prožívá pocity viny. Úlevu mùže nemocnému pøinést již pøíležitost mluvit o nich. Lékaø by se mìl dotýkat tématu sebevraždy opatrnì a taktnì, teprve až naváže s pacientem terapeutický vztah. První pomoc spoèívá v krizové intervenci, identifikaci stresorù, navázání kontaktu a vytvoøení terapeutického vztahu. Terapeut by se mìl co nejvíce snažit o empatii k pacientovým pocitùm, protože pocit nepochopení mùže postiženého posunout blíže k suicidiu. Pomocí empatie a citlivých otázek mùžeme pacientovi pomoci, aby si správnì uvìdomil vlastní emoce i skryté ambivalence, a tak ho dovést, aby dokázal pojmenovat problémy, které ho tíží. Pøi akutním nebezpeèí suicidia je hospitalizace nezbytná. Jde zejména o pøípady, kdy má nemocný pøipraven jasný plán a prostøedky k realizaci sebevraždy. Pøi úvaze o smìru terapeutické intervence je užiteèné si zmapovat pacientovy motivy. Pøi zjištìní psychické poruchy by se mìl psychoterapeutický pøístup kombinovat s farmakoterapií. LITERATURA Pøehledné èlánky prof. MUDr. Ján Pavlov Praško, CSc. FN Olomouc Klinika psychiatrie I. P. Pavlova Olomouc praskojan@seznam.cz Do redakce pøišlo: K publikaci pøijato: American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. Am J Psychiatry 2003;160 (Suppl):1-60. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). Am J Psychiatry 2000;157(April suppl):1-45. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158(Oct suppl):1-52. Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1999;156: Bernal M, Haro JM, Bernert S, Brugha T, de Graaf R, Bruffaerts R, Lépine JP, de Girolamo G, Vilagut G, Gasquet I, Torres JV, Kovess V, Heider D, Neeleman J, Kessler R, Alonso J. ESEMED/MHEDEA Investigators. Risk factors for suicidality in Europe: results from the ESEMED study. J Affect Disord 2007;101(1-3):

9 Pøehledné èlánky PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 1 Betz ME, Miller M, Barber C, Miller I, Sullivan AF, Camargo CA Jr, Boudreaux ED. On behalf of the ED-SAFE Investigators: Lethal means restriction for suicide prevention: beliefs and behaviors of emergency department providers. Depress Anxiety 2013 doi: /da [Epub ahead of print] Bishop SR, Lau M, Shapiro S, Carlson L, Anderson ND, Carmody J, Segal ZV, Abbey S, Speca M, Velting D, Devins G. Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice 2004; 11: Bohus M, Haaf B, Stiglmayr C, Pohl U, Bohme R, Linehan M. Evaluation of inpatient dialectical-behavioral therapy for borderline personality disorder a prospective study. Behav Res Ther 2000;38: Bohus M. Bordeline porucha osobnosti. Vydavate¾stvo F, Trenèín Breslow RE, Klinger BI, Erickson BJ. Crisis hospitalization on a psychiatric emergency service. Gen Hosp Psychiatry 1993;15(5): Brezo J, Paris J, Hébert M, Vitaro F, Tremblay R, Turecki G. Broad and narrow personality traits as markers of one-time and repeated suicide attempts: a population-based study. BMC Psychiatry 2008; 8:15.doi: / X Calvert P, Palmer C. Application of the cognitive therapy model to initial crisis assessment. Int J Ment Health Nurs 2003;12(1): Crane C, Barnhofer T, Duggan DS, Hepburn S, Fennell MV, Williams JMG. Mindfulness-based cognitive therapy and self-discrepancy in recovered depressed patients with a history of depression and suicidality. Cognitive Therapy and Research 2008;32: Cukrowicz K, Smith P, Poindexter E. The effect of participating in suicide research: Does participating in a research protocol on suicide and psychiatric symptoms increase suicidal ideation and attempts? Suicide and Life-Threatening Behavior 2010;40: Davidson K. Cognitive therapy for personality disorder: A guide for clinicians. 2nd ed. Routledge, Taylor and Francis Group, New York de Beurs DP, de Groot MH, de Keijser J, Verwey B, Mokkenstorm J, Twisk JW, van Duijn E, van Hemert AM, Verlinde L, Spijker J, van Luijn B, Vink J, Kerkhof AJ. Improving the application of a practice guideline for the assessment and treatment of suicidal behavior by training the full staff of psychiatric departments via an e-learning supported Trainthe-Trainer program: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2013;14:9. doi: / DeRubeis RJ, Gelfand LA, Tang TZ, Simons AD. Medications versus cognitive behavior therapy for severely depressed outpatients: mega-analysis of four randomized comparisons. Am J Psychiatry 1999;156: Ellis TE, Newman CF. Choosing to live: How to defeat suicide thought cognitive therapy. Oakland, CA. New Harbinger Publications Eynan R, Bergmans Y, Antony J, Cutcliffe JR, Harder HG, Ambreen M, Balderson K, Links PS. The effects of suicide ideation assessments on urges to self-harm and suicide. Crisis 2013; Nov 6: 1-9. [Epub ahead of print]. Filakoviæ P, Eriæ AP. Pharmacotherapy of suicidal behaviour in major depression, schizophrenia and bipolar disorder. Coll Antropol 2013; 37(3): Fleischmann A, Bertolote JM, Wasserman D, de Leo D, Bolhari J, Botegy NJ, Thanh H. Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: A randomized controlled trial in five countries. Bull World Health Org 2008;86: Fruzzetti AE, Crook W, Erikson KM, Lee JE, Worrall JM. Emotion regulation. In: In: 0 Donohue WT, Fisher JE (eds). Cognitive behavior therapy: applying empirically supported techniques in your practice. Second Ed. Willey & Sons, 2008; Fruzzetti AE, Iverson KM. Intervening with couples and families to treat emotion dysregulation and psychopathology. In: Snyder DK, Simpson J, Hughes J (eds.): Emotion regulation in couples and families: Pathways to dysfunction and health. Washington, DC: American Psychological Association 2006; Gerbasi JB, Bonnie RJ, Binder RL. Resource document on mandatory outpatient treatment. J Am Acad Psychiatry Law 2000;28: Gloaguen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn IM. A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. J Affect Disord 1998;49: Goodman M, Roiff T, Oakes AH, Paris J. Suicidal risk and management in borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep 2012;14(1): Gould MS, Kalafat J, Harrismunfakh JL, Kleinman M. An evaluation of crisis hotline outcomes. Part 2: Suicidal callers. Suicide Life Threat Behav 2007;37(3): Harned MS, Korslund KE, Foa EB, Linehan MM. Treating PTSD in suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder: development and preliminary evaluation of a Dialectic Behavior Therapy Prolonged Exposure Protocol. Behaviour research and therapy 2012;50: Howe E. Five ethical and clinical challenges psychiatrists may face when treating patients with borderline personality disorder who are or may become suicidal. Innov Clin Neurosci 2013;10(1): Lapierre S, Erlangsen A, Waern M, De Leo D, Oyama H, Scocco P, Gallo J, Szanto K, Conwell Y, Draper B, Quinnett P. International Research Group for Suicide among the Elderly: A systematic review of elderly suicide prevention programs.crisis 2011;32(2): Linehan M, Bohus M, Lynch T. Dialectical behavior therapy for pervasive emotion dysregulation: Theoretical and practical underpinnings. In: Gross JJ (ed.): Handbook of emotion regulation. New York: Guilford 2007; Linehan MM, Schmidt H III, Dimeff LA, Craft JC, Kanter J, Comtois KA. Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. Am J Addict 1999;8: Linehan MM. Behavioral treatments of suicidal behaviors: definitional obfuscation and treatment outcomes. Ann N Y Acad Sci 1997;836: Linehan MM. Tutek DA, Heard HL et al. Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. Am J Psychiatry 1994;151: Linehan MM. Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford 1993a. Linehan MM. Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford 1993b. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A et al. Cognitive-behavioral treatment of chronically suicidal borderline patients. Arch. Gen. Psychiatry 1991;48: Linehan MM, Heard H, Armstrong HE. Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1993;50: Lönnquist J. Drug treatment of suicidal behavior updated facts about effectiveness. AEP Congress, April 9th, Nice, France Luoma JB, Villatte J. Mindfulness in the treatment of suicidal individuals. Cogn Behav Pract 2012;19(2): Mathias CW, Furr RM, Sheftall AH, Hill-Kapturczak N, Crum P, Dougherty DM. What s the harm in asking about suicidal ideation? Suicide Life Treat Behav 2012;42(3): Meerwijk EL, van Meijel B, van den Bout J, Kerkhof A, de Vogel W, Grypdonck M. Development and evaluation of a guideline for nursing care of suicidal patients with schizophrenia. Perspect Psychiatr Care 2010;46(1): Paris J. Chronic suicidality among patients with borderline personality disorder. Psychiatr Serv 2002;53(6): Praško J, Doubek P. Suicidalita. In: Seifertová D, Praško J, Horáèek J, Höschl C (eds.). Postupy v léèbì psychických poruch. Medical Tribune, Amepra 2008; Praško J, Herman E, Horáèek J, Kosová J, Možný P, Pašková B, Preiss M, Šlepecký M. Poruchy osobnosti. Portál Praško J, Možný P, Šlepecký M (eds). Kognitivnì behaviorální terapie psychických poruch. Triton, Praha Salkovskis PM, Atha C, Storer D. Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide: a controlled trial. Br J Psychiatry 1990;157: Shearin EN, Linnehan MM. Dialectal behaviour therapy for borderline personality disorder: theoretical and empirical foundations. Acta Psychiatr Scand 1994;89(Suppl. 379): Špaténková N et al. Krizová intervence pro praxi.grada Publishing, Praha 2004; Sperry L. Cognitive behavior therapy of DSM-IV personality disorder. Taylor and Francis Group, London

10 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 1 Pøehledné èlánky Swenson CR, Sanderson C, Dulit RA, Linehan MM. The application of dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder on inpatient units. Psychiatr Q 2001;72: Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: A systematic review and meta-analysis. Behavioral Modification 2008;32(1): van den Berg N, Grabe HJ, Freyberger HJ, Hoffmann W. A telephone- and text-message based telemedical care concept for patients with mental health disorders--study protocol for a randomized, controlled study design. BMC Psychiatry 2011;11:30. doi: / X van der Feltz-Cornelis CM, Sarchiapone M, Postuvan V, Volker D, Roskar S, Grum AT, Carli V, McDaid D, O Connor R, Maxwell M, Ibelshäuser A, Van Audenhove C, Scheerder G, Sisask M, Gusmão R, Hegerl U. Best practice elements of multilevel suicide prevention strategies: a review of systematic reviews. Crisis 2011;32(6): van Orden KA, Witte TK, Cukrowicz KC, Braithwaite SP, Selby EA, Joiner TE. The interpersonal study of suicide. Psychological Review 2010;117: Verheul R, Van Den Bosch LM, Koeter MW, De Ridder MA, Stijnen T, Van Den Brink. Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. Br J Psychiatry 2003;182: Wedid MM, Silverman MH, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G, Zanarini MC. Predictors of suicide attempts in patients with borderline personality disorder over 16 years of prospective follow-up. Psychol Medic 2012;22:1-10. Witte TK, Gould MS, Munfakh JL, Kleinman M, Joiner TE Jr, Kalafat J. Assessing suicide risk among callers to crisis hotlines: a confirmatory factor analysis. J Clin Psychol 2010;66(9):