VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií. První gynekologické vyšetření

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií První gynekologické vyšetření bakalářská práce Autor: Nikola Ficencová Vedoucí práce: PhDr. Kateřina Emmerová Jihlava 2011

2 Anotace Bakalářská práce se zabývá prvním gynekologickým vyšetřením. Práce je rozčleněna do dvou hlavních částí. Teoretická část je pro lepší pochopení problematiky zahájena fakty o anatomii a fyziologii ženských pohlavních orgánů, dále jsou zde zmíněné prožitky spojené s gynekologickým vyšetřením, vyzdvižen je samotný průběh prvního gynekologického vyšetření, část je věnována vyšetřování v dětské gynekologii, také nejčastějším důvodům gynekologického vyšetřování a význam je rovněž přiložen kapitole s názvem edukace a prevence. Praktická část analyzuje výsledky dotazníkového průzkumu, který si kladl za cíl zjistit informovanost žen o první gynekologické prohlídce před samotným vyšetřením, odhalit nejčastější důvod první gynekologické prohlídky a míru spokojenosti žen s přístupem zdravotnického personálu. Z průzkumu vyplynulo, že ženy byly informované, ale informace nebyly kvalitní, nejčastějším důvodem první návštěvy u gynekologa byla hormonální antikoncepce a zdravotnický personál nesplňuje očekávání pacientek. Je tedy třeba nadále pracovat s touto problematikou. Klíčová slova První gynekologické vyšetření Základy anatomie a fyziologie pohlavních orgánů ženy Dětská gynekologie Nejčastější důvody prvního gynekologického vyšetření Zachování mlčenlivosti Edukace a prevence

3 Annotation This Bachelor thesis deals with the first gynecological examination. The thesis is divided in two main parts. The theoretical part starts with the facts about anatomy and physiology of the female genital organs, in order the issues are better understood. Further more, there are emotions, mentioned that are connected with gynecological examination, described the course of the first gynecological examination, another part is devoted to the examination of child gynecology, the most frequent reasons for the first gynecological examinations are being mentioned as well, the importance is also included in the chapter entitled Education and Prevention. The practical part analyses the results of a questionnaire-based research, which aims to find out the awareness of women about the first gynecological examination before their own examination and to detect the most common reason for the first gynecological examination and the degree of satisfaction that women have with the approach of the medical staff. The research showed that women had information but information of poor quality, the most often reason for their first visit to the gynecologist was to prescribe hormonal contraception and the medical staff doesn t fulfill their expectations. This topic deserves much more attention and working for improvement of the awareness of the girls. Keywords The first gynecological examination Basics of anatomy and physiology of female genital organs Pediatric gynaecology The most common reasons for the first gynecological examination The obligation to maintain confidentiality Education and prevention

4 Poděkování Chtěla bych tímto poděkovat paní PhDr. Kateřině Emmerové za odborné vedení, trpělivost, cenné rady a poskytnutí konzultací při vedení této práce.

5 Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

6 Obsah Obsah Úvod a cíl práce Úvod do problematiky Cíl práce Teoretická část Základy anatomie a fyziologie pohlavních orgánů ženy Zevní pohlavní orgány Vnitřní pohlavní orgány Činnost rodidel Poprvé ke gynekologovi Kdy Ke komu Co s sebou Jak se připravit Prožitky spojené s gynekologickým vyšetřením Strach a úzkost Stud Vlastní gynekologické vyšetření Obecné zásady Pohovor s dívkou Celkové vyšetření Vyšetření ženských orgánů pohledem a pohmatem Základní kolposkopie Odběr materiálu na cytologická vyšetření Rektální vyšetření Vyšetření prsů Hodnocení vyšetření Dětská gynekologie Specifika vyšetřování v dětské gynekologii Nejčastější důvody prvního gynekologického vyšetření Antikoncepce a sex Problémy s menstruačním cyklem Výtok Zachování mlčenlivosti Význam edukace a prevence Praktická část Metodika výzkumné práce Charakteristika výzkumného prostředí Průběh a popis výzkumu Výsledky výzkumu a jejich analýza Shrnutí výsledků a diskuze Závěr Seznam použité literatury Seznam zkratek Seznam obrázků Přílohy

7 1 Úvod a cíl práce 1.1 Úvod do problematiky Proč zrovna první gynekologické vyšetření jako téma pro mou závěrečnou práci? Porodní asistentka je plně zodpovědný zdravotnický pracovník, který pracuje jako PARTNER ŽENY, nejen, že jí poskytuje potřebnou podporu, péči a rady během těhotenství a porodu, ale také hraje významnou roli v poradenství, poskytuje cenné rady a edukaci zasahující do oblasti zdraví, sexuálního nebo reproduktivního nejen žen a dívek ale i celých komunit. Tedy kompetence porodních asistentek jsou široké. Jako pro absolventku oboru porodní asistentka je mi nejbližší problematika ambulantní gynekologické péče, a pokud v budoucnu budu toto povolání vykonávat, ráda bych se pohybovala právě v tomto odvětví. Předpokládám, že i v dnešní době přes všechny moderní technologie a zdroje informací, je první gynekologické vyšetření stále obávaný strašák pro každou dívku, jako i pro mě tehdy byl, a proto bych téma chtěla důkladněji rozebrat. (Unie porodních asistentek, 2010) Téma mé práce je v mnohém prolnuto s dětskou a dorostovou gynekologií, která je specializovaným lékařským oborem, jenž je zaměřen na problematiku ženských pohlavních orgánů od narození. Dětská a dorostová gynekologie sleduje zdravý vývoj reprodukčních orgánů a vývoj jejich funkce v dětství a dospívání. Její význam nespočívá pouze ve vyhledání, diagnostice a léčbě poruch, které by mohly ohrozit budoucí plodnost ženy, ale také hraje nezastupitelnou roli v oblasti preventivní medicíny. Včasné odhalení různých nepravidelností a patologií přispívá k předcházení nemocí v dospělém věku a v současnosti se nezanedbatelně dotýká i velmi aktuálního tématu narůstající neplodnosti. Prevence poruch budoucí ženské plodnosti je hlavním důvodem existence gynekologie dospívajících a dětí. Pouze rodidla správně anatomicky vyvinutá a vhodně fyziologicky pracující jsou předpokladem pro základ budoucího reprodukčního zdraví ženy, a tedy i předpokladem normální ženské sexuality a fertility. (Hořejší, 2005) Ve věku dospívající dívky se může vyskytovat téměř každé gynekologické onemocnění a mnoho žen k prvnímu gynekologickému vyšetření přivedou právě nějaké obtíže, ať už jsou to potíže s menstruací, bolesti nebo svědění přirození či výtoky. Kvalitní péče v gynekologii dospívajících neznamená jen zařízení se zdravotníky s perfektní orientací 7

8 v problematice po stránce odborné, ale i zohlednění specifického přístupu ke klientkám. Jak se říká, strach má velké oči. Obzvlášť u mladších dívek a dětí se v období dospívání setkáváme s pocity strachu a studu, a proto je jedním z úkolů gynekologa a porodní asistentky i to, aby jim svým pozitivním přístupem, nejlépe klidným, přívětivým a trpělivým, pomohli tyto pocity překonat. Je na nich, aby specifika znali a při vykonávání své praxe se jimi řídili. Návštěva ordinace může být velmi stresující zážitek a nepříjemné prožitky z prvního vyšetření se mohou nepříznivým způsobem promítat do dalších vyšetření a vztahu ke gynekologickému zařízení. Zájmem nás, zástupkyň z řad porodních asistentek, by mělo tedy být vhodným postupem těmto pocitům předcházet, z větší části negativní emoce odstranit nebo alespoň zmírnit přísunem dostatečného, přehledného a kvalitního uskupení informací v přijatelné formě. Taktéž by porodní asistentka měla dokázat navodit atmosféru důvěry tak, aby dívka byla schopná se poradit se svými problémy. (Trávníčková, 2010) Každá z žen si onou zkušeností prošla nebo jí to jednoho dne čeká a pro mě bude velice zajímavé přiblížit a srovnat tyto zkušenosti. Většina dívek a děvčátek má z první návštěvy na gynekologii velké obavy. Hlavou se jim honí nepřeberné množství otázek, kupříkladu, ke kterému doktorovi mám jít? Co mě v gynekologické ordinaci čeká? Jak vlastně vypadá prohlídka? Musím tam jít s mámou? A to je jen začátek Je takřka nemožné nepovšimnout si, že mezi ženami patří vyšetření u gynekologa k těm nejméně oblíbeným, snad jen může ještě soupeřit se zubní prohlídkou. V souvislosti s tímto mě napadla myšlenka, proč nezanalyzovat, zda jsme byly informovány, jak vše probíhá, jak jsme na první vyšetření byly připraveny, jak jsme se my ženy v této situaci cítily, prožívaly jí, zda jsme z gynekologické ordinace odcházely s uspokojujícími odpověďmi na naše otázky a jak bychom zpětně zhodnotily přístup lékaře i sestry. Jistě bych lhala, kdybych neuznala, že je na místě i moje zvědavost zjistit, co nás nejčastěji poprvé ke gynekologovi přivádí. Na základě seskupení těchto myšlenek jsem došla k tématu pro svou bakalářskou práci. Na všechny zmíněné body se pokusím prostřednictvím své práce najít odpovědi. Bakalářská práce je rozdělena do dvou hlavních částí- na teoretickou a praktickou část. Teoretická část podává podstatné informace z problematiky prvního gynekologického vyšetření. Je členěna na 8 kapitol: základy anatomie a fyziologie pohlavních orgánů ženy, poprvé ke gynekologovi, prožitky spojené s gynekologickým vyšetřením, vlastní gynekologické vyšetření, specifika vyšetřování v dětské gynekologii, nejčastější důvody 8

9 prvního gynekologického vyšetření, zachování mlčenlivosti a význam edukace s prevencí. Praktická část je odrazem vyplnění cílů, které byly zpočátku zadání práce stanoveny. Za závěrem práce můžeme najít seznam použité literatury, seznam vyskytujících se zkratek, obrázky a přílohu s dotazníkem. 1.2 Cíl práce 1. Zjistit, zda ženy byly informované o první gynekologické prohlídce před samotným vyšetřením 2. Zjistit, jaký je nejčastější důvod první gynekologické prohlídky 3. Zjistit míru spokojenosti žen s přístupem zdravotnického personálu při prvním gynekologickém vyšetření Hypotézy H1: Dívky získávaly informace o problematice první gynekologické prohlídky více z jiných zdrojů než od své matky H2: Více než polovina respondentek navštívila gynekologické zařízení poprvé kvůli předepsání antikoncepce H3: Ženy hodnotí přístup porodní asistentky (ženské sestry) lépe než přístup lékaře 9

10 2 Teoretická část 2.1 Základy anatomie a fyziologie pohlavních orgánů ženy Pro lepší orientaci v samotném gynekologickém vyšetření bych v této kapitole uvedla základní pojmy z oblasti anatomie a fyziologie reprodukčních orgánů ženy. K pohlavním orgánům ženy patří zevní rodidla, pochva, vnitřní rodidla a prsy. Ženské pohlavní orgány se podle toho, kde jsou uložené, dělí na zevní a vnitřní Zevní pohlavní orgány Jako zevní pohlavní orgány se označují pohlavní orgány nasedající zvenku na oblouk stydkých kostí. Počítáme k nim hrmu, velké a malé stydké pysky, topořivá tělesa, vestibulární žlázy, panenskou blánu a hráz. (Obrázek č. 1 a 2) Hrma (mons pubis, mons Veneris) Je vyklenutí nad dolní částí podbřišku a před sponou stydkou. Je tvořena tukovou vrstvou krytou kůží s četnými mazovými a potními žlázami a po pubertě jej pokrývá pubické ochlupení. Označována jako stydký pahorek, někdy jako Venušin pahorek. (Roztočil, 2008) Velké stydké pysky (labia maiora pudendi) Jsou párovým orgánem a jsou to dva podélné, silně vyklenuté kožní valy, táhnoucí se od mons pubis dozadu. Obkružují a ohraničují z laterální strany další části zevních rodidel. Ve střední části na sebe pysky naléhají a tvoří stydkou štěrbinu (rima pudendi). Vnější strana velkých stydkých pysků je od puberty také porostlá chlupy. (Roztočil, 2008) Malé stydké pysky (labia minora pudendi) Představují opět párovou kožní řasu. Jsou na dotyk velmi citlivé měkké kožní řasy, které jsou neochlupené, s četnými mazovými žlázkami překryté velkými pysky a obkružují poševní vchod. Vpředu jsou rozděleny na předkožku klitorisu (praeputium clitoridis) a uzdičku klitorisu (frenulum clitoridis). Vzadu se spojují v jemnou řasu (frenulum labiorum pudendi) a tím vytváří malou jamku (fossa navicularis). Kůže 10

11 malých stydkých pysků obsahuje mnoho senzitivních tělísek, proto je velmi citlivá a jejich dráždění vyvolává pohlavní vzrušení. (Kudela, 2008) Topořivá tělesa (corpora cavernosa) V těchto orgánech dochází při pohlavním dráždění k městnání krve a tím zduření příslušné oblasti. Mezi ženská topořivá tělesa je řazen: Poštěváček (klitoris)- uložen nad ústím močové trubice, podkladem klitoris jsou párová topořivá tělesa (corpora cavernosa clitoridis) s četnými senzitivními tělísky, jejichž dráždění je zdrojem podnětů vyvolávajících pohlavní vzrušení Párový erektilní orgán- uložený pod spodinou malých stydkých pysků, jenž postranně poševního vchodu tvoří žilní pleteně Vestibulární žlázy (glangulae vestibulares) Jsou to drobné žlázky pod sliznicí poševního vchodu, které v případě, že je žena sexuálně vzrušená, produkují lubrikující látku, která usnadňuje průnik penisu při pohlavním styku. Největší z nich Bartoliniho žláza (glandula vestibularis major), která je přibližně velikosti hrášku, je uložena na dolní vnitřní straně velkých stydkých pysků. (Slezáková, 2011) Poševní předsíň (vestibulum vaginae) Je to štěrbina ohraničená malými stydkými pysky. Nahoře pod klitorisem vyúsťuje na malém hrbolku močová trubice, pod ním je větší otvor zvaný ostium vaginae (poševní vchod). Před první souloží je tento otvor více nebo méně uzavřen panenskou blanou, která chrání pochvu. Panenská blána (hymen) Panenskou blánou označujeme slizniční řasu různého tvaru neúplně uzavírající poševní vchod. Mnohdy je různě proděravělá. (Obrázek č. 7) Podle toho rozlišujeme různé typy hymenu. Nejčastější je centrálně kruhovitý otvor (hymen anularis). Je-li otvor ohraničen poloměsíčitým okrajem, jde o hymen semilunaris a větší počet malých otvůrků nese hymen cribriformis nebo může být otvor sagitálně přepažen, což odborně nazýváme hymen septus. Vzácnější je úplné uzavření panenské blány. Při první menstruaci nemůže poté krev odtékat a je tedy třeba vytvořit chirurgickým zákrokem otvor umělý. 11

12 Při prvním pohlavním styku se okraje blány za slabého krvácení roztrhnou. Tento proces odborně nazýváme deflorací nebo-li odpaněním. Zbytky panenské blány se dále trhají až při porodu. (Roztočil, 2008) Hráz (perineum) Velké stydké pysky vzadu u řitního otvoru přecházejí do oblasti, jež se nazývá hráz. Za porodu je součástí měkkých porodních cest, bývá často při komplikovaném porodu narušena, a proto se někdy před porodem nastřihuje. Prs (mamma, mastos) Mezi pohlavní orgány ženy řadíme i prsy, které jsou založeny u obou pohlaví, ale vyvíjí se pouze u dívek. Prsy jsou párové orgány na přední ploše hrudníku, jejichž součástí je mléčná žláza. Mléčná žláza (glandula mammae) je složena asi z 15 laloků, které se člení do lalůčků. Vývody těchto lalůčků se spojují do mlékovodů (sinus lactiferi) ústících na prsní bradavce. Na povrchu prsu rozlišujeme také pigmentovaný dvorec. Velikost a tvar prsů je zcela individuální, to vše je podmíněno velikostí žlázy, množství tukové tkáně, věku a také proběhlému těhotenství. Prsní žláza může prodělávat změny během menstruačního cyklu. Stimulace růstu vývodů žlázy je ovlivněna estrogeny. Jiný hormon s názvem progesteron ovlivňuje epitel lalůčků. (Slezáková, 2011) Vnitřní pohlavní orgány Vnitřní pohlavní orgány jsou uložené uvnitř pánve. Tvoří je děloha, vaječníky, vejcovody a děložní vazy. Mezi dělohou a konečníkem je nejníže uložený prostor v dutině břišní, který je pojmenován Douglasův. Spojení orgánů vnitřních s vnějšími zajišťuje pochva. (Obrázek č. 1 a 3) Pochva (vagina) Je dutým svalovým orgánem, který dole ústí do poševní předsíně. Horní část pochvy je upevněna kolem děložního hrdla tak, že část hrdla vyčnívá do pochvy jako čípek děložní. Vagina je vystlána dlaždicovým epitelem za přítomnosti bakterie Lactobacillus Dӧderleini, která způsobuje kyselé ph v pochvě, čímž je zajištěna zvýšená odolnost proti infekcím. Sliznice pochvy je pokrytá sekretem tvořeným hlenem z cervixu (děložního čípku) a z odloupaných epitelií. Její hlavní funkční význam spočívá 12

13 v umožnění pohlavního styku, je prostředníkem k odcházení menstruační krve a slouží jako porodní cesta. (Slezáková, 2011) Děloha (uterus, metra, hystera) Svalový orgán, asi 8 cm velký, uložený v malé pánvi mezi močovým měchýřem a konečníkem, nazýváme děloha. Jejím znakem je hruškovitý tvar a předozadní oploštění. Dělohu můžeme rozdělit na horní část, zvanou jako děložní tělo, dolu směřující užší část- děložní hrdlo a přechod mezi nimi jako děložní isthmus. Dělohu tvoří tři vrstvy. Sliznice vystýlající děložní dutinu se jmenuje endometrium, svalová vrstva dělohy je zvaná myometrium a povrch dělohy je tvořen perimetriem. (Kudela, 2008) Vejcovod (tuba uterina, salpinx) Párový trubicovitý orgán délky cm. Slouží k pasáži vajíčka do dutiny děložní. K nejčastějšímu oplodnění vajíčka dochází právě ve vejcovodu. Začátek salpinxu, jenž je opatřen pohyblivými řasinkami (fimbriae), je otevřen do dutiny břišní. Při uvolnění vajíčka z vaječníku fimbriae obklopí vaječník a zachytí uvolněné vajíčko, které pak vejcovody transportují do dělohy. Vejcovody ústí v děložních rozích. (Rob, 2008) Vaječník (ovarium, oophoron) Vaječníky jsou spolu s vejcovody nazývány jako děložní přívěsky, adnexa. Vaječník je párová pohlavní žláza, ze které se od nástupu pohlavní zralosti v měsíčních cyklech uvolňují ženské pohlavní buňky- vajíčka (oocyty). Současně je vaječník žlázou s vnitřní sekrecí, která produkuje pohlavní hormony estrogen a progesteron. Nalezneme ho při boční stěně malé pánve zavěšený na zadním listu širokého děložního vazu (plica lata uteri) a je spojen s děložním rohem pomocí ligamenta ovaria propria. Ovarium má velikost zhruba švestky, jeho povrh je hladký a po nástupu menstruace je zbrázděn vazivovými jizvičkami po uvolněných vajíčkách. S přibývajícím věkem se velikost vaječníku zmenšuje a tvar svrašťuje. (Rob, 2008) Závěsný děložní aparát Tvoří ho zejména pánevní vazivo, které obklopuje vnitřní pohlavní orgány ženy. Skládá se z parametria (vazivo kolem dělohy), parakolpia (vazivo kolem pochvy), postranních 13

14 vazů, vedoucích od děložního hrdla do stran ke stěně pánve, křižoděložních vazů (ligamenta sacrouterina) a oblých vazů (ligamenta teres uteri), které vedou od děložních rohů k tříselnému kanálu. Závěsný děložní aparát zabezpečuje pružné zavěšení dělohy uvnitř pánve. (Roztočil, 2008) Činnost rodidel Puberta Z děvčátka se stává žena dozráváním do věku pohlavní zralosti. V přelomovém období, okolo roku, nazývaném pubertou, začínají pohlavní orgány růst a vaječníky počínají vylučovat hormony do krve. O něco později nastává tvoření a uvolňování zralých, oplození schopných vajíček při ovulaci. Tento děj je pozvolný. Vliv pohlavních hormonů podmiňuje nejen změny na rodidlech, ale i vývoj tzv. sekundárních pohlavních znaků. Tyto podstatné změny v těle dívky ovlivňují i celý její duševní život. Doposud nevyvinuté prsy rostou, bradavky a dvorce se zvětšují a tmavnou, v podpaží a na hrmě se začíná objevovat ochlupení. (Obrázek č. 4) Na stydký pahorek a do velkých stydkých pysků se ukládá tuk. Nejrozsáhlejší změny se však dějí ve vnitřních rodidlech, kde pochva se stává prostornější, děloha dorůstá definitivní velikosti a i vaječníky dozrávají a pod vlivem přívěsku mozkového tvoří pohlavní hormony. Dívčina tvář ztrácí dětský výraz a získává ženské rysy. Celá postava nabývá ukládáním tuku plný ženský tvar. Je třeba o proměnách dívku dostatečně edukovat, aby v nich viděla přirozenost a věděla, jak se chovat, pokud by ve svém vývoji zaznamenala něco mimořádného. Období pohlavní zralosti V období pohlavního rozkvětu ženy probíhají v rodidlech ženy děje, které poskytují možnost pro oplodnění a usídlení oplozeného vajíčka v děložní sliznici. Ve vaječnících stále dozrávají a uvolňují se vajíčka a prosakující sliznice děložní nabízí, aby se do ní oplozené vajíčko mohlo uhnízdit. Pokud nedojde k oplození, vajíčko odumírá a kyprá sliznice spolu s krví odchází při pravidelném, cyklickém ději tzv. menstruačním krvácení. Krvácení se u zdravé dívky opakuje během období pohlavní zralosti- od puberty až po klimakterium. Výjimkou je období těhotenství a kojení. Jestliže žena neotěhotní nebo činnost jejích rodidel není narušena onemocněním, tento děj se periodicky opakuje. Činnost vaječníků řídí hypofýza, jež je žlázou s vnitřní sekrecí nacházející se pod mozkem. Hypofýza podmiňuje také činnost žlázy štítné, příštítných 14

15 tělísek a nadledvin. Její přední lalok poskytuje hormony, které regulují činnost vaječníků. Jedním z nich je hormon podněcující folikuly (FSH) a jeho hlavním úkolem je dráždění vaječníků k produkování estrogenů. Estrogeny jsou pohlavní hormony způsobující dozrávání vajíček v ovariu a narůstání slizniční výstelky v děloze. Když ve vaječníku dozraje folikul, napnutý povrch vaječníku praská a vajíčko se dostane přímo na jeho povrch a odtud putuje do vejcovodu. Tento jev je pojmenován ovulací. Je předpokládáno, že tu vyvolává ještě i jiný hormon vylučovaný hypofýzou a to luteinizační hormon (LH). Po ovulaci se vylučuje z hypofýzy luteotropní hormon (LTH). Jeho vlivem se v místě prasklého folikulu ve vaječníku tvoří žluté tělísko (corpus luteum). Corpus luteum produkuje progesteron, který zkypří děložní sliznici tak, že se do ní v případě oplození může vajíčko zabořit. Účelem všech těchto dějů je zabezpečit produkci zralých vajíček a je-li vajíčko oplodněné, poskytnout mu vhodné předpoklady pro uhnízdění. Jestliže spermie neoplodní ženskou pohlavní buňku, vajíčko odumírá, zvětšená sliznice se z děložní dutiny odlučuje a odchází z těla ženy při menstruaci s krví a hlenem. (Obrázek č. 5) (Dlhoš, 1981) 2.2 Poprvé ke gynekologovi První vyšetření u dětského či běžného gynekologa bývá doopravdy velmi klíčové pro další život ženy. Na zážitcích a dojmech při prvním styku s gynekologickým zařízením velmi záleží. Ovlivňuje především to, jak zodpovědně a pravidelně žena bude v budoucnosti přicházet k preventivnému vyšetření. (Nouzová, 2010) Kdy Věk všeobecně závazný pro první vyšetření gynekologem se nedá přesně stanovit. V současné době ženy nenavštěvují gynekologického lékaře povinně v období skončení povinné školní docházky, jako tomu bylo kdysi, ale navštěvují jej nejčastěji na doporučení dětského praktika v situaci patologických stavů či v souvislosti s potřebou řešit ochranu před těhotenstvím. Nová je spolupráce gynekologa s praktickým lékařem pro děti a dorost v programu očkování proti viru HPV. Pokud je podezření na gynekologické onemocnění u velmi malých děvčátek a dívek do 15 let, ošetření pacientek spadá do rukou specialisty na dětskou gynekologii, který je na to lépe 15

16 přístrojově vybaven a má specializační výcvik pro danou věkovou kategorii. V případě vyšetření malé pacientky, doprovází ji vždy rodič nebo jiná blízká osoba, které důvěřuje. Pro pozdější věk let je doprovod též výhodou, avšak je nutné brát zřetel na osobní volbu dívky a to, aby byla návštěva dobrovolná. Usnadní to nejen komunikaci, ale i další spolupráci s lékařem. Nejedná-li se o akutní problém vyžadující okamžité řešení, pacientka plánuje návštěvu v období mimo menstruaci. Nejlépe pár dní po skončení menstruace. (Nouzová, 2010) Jsou však situace, kdy by měla dívka gynekologa vyhledat určitě: Silné menstruační bolesti Silný výtok z pochvy Záněty pochvy a vnějších pohlavních orgánů Pokud ještě v 16 letech nedostala menstruaci Pokud má mezi menstruacemi velmi malé nebo velmi velké odstupy Při krvácení mimo menstruaci Při nejasných bolestech v podbřišku Chce-li dívka začít sexuálně žít a potřebuje poradit o antikoncepci Když měla nechráněný pohlavní styk nebo si myslí, že je těhotná Má-li problémy s močením (Regenermelová, 2011) Ke komu Toto rozhodnutí náleží samotné dívce. Určitě má svého obvodního lékaře, kterého se může zeptat na doporučení dobrého gynekologa, může také vybírat podle zkušeností žen z jejího okolí nebo jednoduše jít ke gynekologovi, ke kterému tzv. patří bydlištěm. Je jen na ní, zda jí bude příjemnější podstoupit vyšetření u lékaře nebo lékařky. Výběr je na ženě. Nikdo nemá právo říct: Musíte jít tam nebo jinam. Důležité je se před první návštěvou u lékaře objednat. Někteří gynekologové mají tolik pacientek, že není možné přibírat dívky nové, je tudíž na místě se informovat. U mnohých ženských lékařů je také lépe objednat se s předstihem, to se ale netýká případů s akutními těžkostmi, kdy lékař většinou pacientku příjme bez objednání. Nejlépe je gynekologické vyšetření naplánovat na dobu po menstruačním krvácení. (Nouzová, 2010) 16

17 2.2.3 Co s sebou Každá žena by si k prvnímu gynekologickému vyšetření měla vzít průkaz pojištěnce, menstruační kalendář a zvolit vhodné, pohodlné oblečení, nejlépe sukni. Gynekologa bude zajímat informace o datu poslední dívčiny menstruace, a kdy se menstruační krvácení objevilo poprvé. Dotazem bude také, jaké léky užívá, a proto si vše může dívka připravit na lístek papíru. Ten může zároveň využít i k tomu, aby si poznačila otázky, které by lékaři nebo porodní asistentce ráda položila. Informované pacientky se zájmem o vlastní zdraví jsou samozřejmě pro lékaře mnohem lepšími partnerkami k diskuzi a umožňují navázání kvalitnějšího vztahu lékař-pacient, což je základem pro oboustrannou spokojenost. (Glosová, 2010) Jak se připravit Běžná by měla být hygienická opatření, avšak je jasné, že ne vždy je šance užít těsně před gynekologickým vyšetřením sprchu. Určitě je ale každé zařízení vybaveno WC a v nabídce obchodních řetězců je celá řada druhů vlhčených ubrousků pro intimní hygienu, jimiž můžeme intimní partie před prezentací lékaři otřít a odstranit tak nežádoucí stresy s hygienou. Další bod, na který bychom mohli upozornit je otázka vyprázdnění či naplněnosti močového měchýře. Očividně nepříjemnou, dokonce i bolestivou záležitostí je vyšetření pro pacientku s neúplně vyprázdněným močovým měchýřem. Často si tuto skutečnost žena uvědomí až na vyšetřovacím lůžku a poté tiše trpí. Opět je tedy více než vhodné užít toaletu pro vymočení a také vyprázdnění stolice. Odlišné jsou podmínky pro vyšetření břišní sondou, tzv. transabdominálním ultrazvukem, nejčastěji prováděné u žen, které nejsou vaginálně vyšetřitelné, v našem případě zejména u pohlavně nežijících děvčat či dětí. Pokud dívka plánuje navštívit gynekologické zařízení z důvodu poruch menstruačního cyklu nebo když v 15 letech nemenstruuje, také je ultrazvukové vyšetření velmi pravděpodobné. Na toto by mělo být upozorněno při objednávání a budoucí pacientka by měla být poučena, aby v takovém případě 1 až 2 hodiny před vyšetřením nemočila a měla zajištěn dostatek tekutin. Velmi ohleduplné a klíčové, zejména pro vyšetření spojené se stěry z děložního čípku, je i nemít před gynekologickým vyšetřením nechráněný pohlavní styk s ejakulací 17

18 (vypuzení spermatu) do pochvy. Nejednou je pak nutné gynekologický stěr opakovat pro nezhodnotitelnost. (Nouzová, 2010) 2.3 Prožitky spojené s gynekologickým vyšetřením U děvčat či žen, které poprvé gynekologické vyšetření absolvují, se nejednou vyskytují negativní prožitky, jako je strach, úzkost, stud někdy i zahanbení a dochází k porušení jejich intimity. V této kapitole bychom si stručně měli něco o nejčastěji vyskytujících se sdělit Strach a úzkost Oba z těchto emočně zabarvených prožitků jsou podnícené pocitem ohrožení. V podstatě jde o obranné formy organismu, za nimiž stojí pud sebezáchovy. Strach bychom mohly definovat jako nepříjemný prožitek vázaný na určitý předmět nebo situaci, které v jedinci vyvolávají obavu z ohrožení. Ohrožení může být dvojího druhu, vnitřní (např. obava, že něco nezvládnu) nebo vnější (např. vstup do ordinace). Strachem vyjadřujeme nepříjemný pocit, při kterém se bojíme, co přijde nebo by mohlo přijít. Mnoho je ovlivněno tím, jak člověk situaci, kterou strach vyvolává, vnímá. U dívek může být předmětem strachu celá řada věcí. V našem případě jde o strach především z nepříjemných lékařských zákroků. Nejednou komplikuje diagnostiku a léčbu. Předmětem strachu může být např. bolest, kterou zná z některých vyšetření či z vyprávění nebo také strach z nepříznivého výsledku vyšetření či z následného léčení. Psychické rozpoložení může být někdy umocněno i nevhodnou atmosférou čekárny a ambulance. (Zacharová, 2007) Zdroj strachu může pramenit z: Vrozené přecitlivosti na silnější zevní podněty Úzkostlivá výchova Přehnané zdůrazňování zdravotních rizik Vyprávění strašidelných historek (zvláště u dětí) 18

19 Strašení lékařem, injekcemi, pobytem v nemocnici Sdělování nepříjemných zážitků a zkušeností s léčbou a zdravotníky Strach běžně může přecházet v úzkost a naopak, nejsou oddělitelné z důvodu, že se vzájemně podmiňují a splývají. Čím více je člověk úzkostlivý, tím více situaci vnímá jako nebezpečnou a reaguje s větším strachem. Úzkost nemá předmět a nemůžeme si být vědomy, co ji způsobuje, je neurčitá, přesto mnohdy silná. Úzkost na rozdíl od strachu definujeme jako nepříjemný stav a prožitek, ale neuvědomujeme si její vyvolávající příčinu. Je reakcí na tušení a neznámé nebezpečí. Bývá většinou nepříjemnější než strach, neboť očekávání něčeho nepříjemného a neznámého je horší než událost sama. Způsob, jakým jednat s dívkou, která prožívá strach a úzkost, není snadný. Vždy záleží na profesionálním přístupu, chování a jednání zdravotníků, ale i rodiny. (Zacharová, 2007) Stud Stud je charakterizován jako konfrontace osobního nedostatku či neúspěchu se sociálním okolím. (Nakonečný, 2000) Projevuje se zejména u člověka, který pociťuje své vlastní Já jako objekt zvýšené pozornosti druhých a zároveň když také cítí, že toto vyzdvižení je spojeno s porušením nějaké normy. Pocit studu je spojován zejména s tělesnou nahotou, kterou si člověk vykládá jako upřenou vyhrocenou pozornost okolí se současným pocitem svého ponížení. To může být odhaleno jen za zvláštních okolností, aniž by se naše Já porušilo. (Simmel, 2006) Stud je původně patrně reakcí na nedobrovolné obnažení genitálií (téměř ve všech kulturách jsou zakrývány), ale později se tento pocit přesouval na nechtěné obnažení v obrazném smyslu, tj. jedinec pociťoval stud, když bylo odhaleno něco nečestného, co učinil; zvláštním případem je stud ze sebe sama, provázející výčitky svědomí. (Nakonečný, 2006) Zdravotnický pracovník by si měl uvědomit, že veškerá činnost v gynekologické ambulanci zasahuje do soukromí ženy, dotýká se jejího vlastního Já. Mnohdy se stává, že si zdravotník neuvědomuje ženiny rozpaky, s nimiž některé choulostivé informace může sdělovat. S časem se k těmto věcem otupuje, přesto je pro ně nutné osvojit si a ctít určitou ohleduplnost a šetrnost. (Zacharová, 2007) 19

20 Podnětem pro úzkost, obavy, stud a jiné negativní emoce mohou být i různě nevhodné výroky zdravotníka před pacientkou, chybné postupy při stanovení diagnózy či léčby. Škodlivé psychické působení zdravotnického personálu na pacienta se nazývá jako psychická iatrogenie, jejíž příčinou je nejčastěji nedostatek vcítění a nezkušenost zdravotníka. (Zacharová, 2007) 2.4 Vlastní gynekologické vyšetření V ženském lékařství je užíváno širokého množství vyšetřovacích metod, z nichž některé jsou převzaté z ostatních medicínských oborů, jiné jsou využívány pouze v gynekologii a porodnictví. Gynekologické vyšetřovací metody se řídí stejnými pravidly jako vyšetření v jiných oborech, pouze jejich specifika vyplývají z mimořádného postavení reprodukčního systému v lidském životě. Vztah ženy či dívky k vlastním rozmnožovacím orgánům ovlivňuje výchova, vzdělání, aktuální životní situace a náboženství. Tato vyšetření gynekologická zahrnují jednak metody klinické, které provádí vyšetřující lékař bez použití složitějších přístrojů a zařízení a jednak speciální metody, prováděné pomocí složitější techniky nebo složitějších laboratorních analýz. Lékař, v našem případě gynekolog, využije nejvhodnější vyšetřovací metodu při preventivním vyšetření ke zjištění příčin obtíží, pro stanovení přiměřené léčby a při následné kontrole léčení. (Macků, 1996) Obecné zásady Smyslem vyšetření u gynekologa je zhodnotit anatomii a funkci reprodukčního systému, přitom lékař bere zřetel na stav celého organismu ženy a obtíže, které udává nebo které by se mohly vyskytnout. Každá žena si přeje být vyšetřována a léčena jako jedinečná bytost s ohledem na soukromí a především s individuálním přístupem. Vyžaduje podrobné informace o svém zdravotním stavu i podíl spolurozhodování na způsobu léčení diagnózy. Ženy očekávají od lékaře odpovědi na otázky: Jaká je diagnóza? Jaká vyšetření bude muset podstoupit a proč? V případě stanovení choroby: Jak se bude léčit? Jakou má prognózu? Jak se nemoc i léčba dotknou jejího života? Příslušnice ženského pohlaví mají z vyšetření strach, stydí se, že někdo cizí uvidí to, co měly již od dětského věku pečlivě skrývat. Přidává se strach z možného onemocnění reprodukčního 20

21 systému, těhotenství a jiných v závislosti na věku a životní situaci. Ne všechny ženy jsou schopny spontánně objasnit své obtíže a pocity, a proto gynekologické vyšetření vyžaduje od zdravotnického personálu velkou trpělivost a takt. Spokojenost pacientky s vyšetřením a úspěšnost léčby se odehrává v závislosti na splnění 4 základních podmínek, jež jsou: Vzdělaný, pečlivý a zkušený lékař se schopností vcítit se a porozumět, bez sklonu jakéhokoliv odsuzování Dostatek času na vyšetření a vyslechnutí obtíží Příjemné prostředí (týká se vyšetřovny, čekárny) zajišťující soukromí pacientky Přehledná, snadno dostupná dokumentace o zdravotním stavu. (Rob, 2008) Gynekolog se musí plně věnovat tomu, co žena sděluje. Umění naslouchat a co nejlépe analyzovat řečené je základní předpoklad kvality lékaře a vyšetření samotného. Během dialogu s nemocnou by neměl lékař dělat cokoliv jiného. Mnohdy je toto porušováno a telefonují, hovoří se sestrou, píší na počítači a jiné, což bývá opomíjenou chybou. (Rob, 2008) Důležitou osobou v ambulanci je sestra, jejíž pracovní náplní je organizace příjmu, určování pořadí pacientek, objednávání na vyšetření, práce s dokumentací, když je nutné, asistuje při gynekologickém vyšetření a ultrazvuku, měří fyziologické funkce, provádí odběry biologického materiálu a orientační vyšetření moči, aplikuje léky, komunikuje s pacientkami, jejich rodinami a ostatním zdravotnickým personálem, zajišťuje péči o pomůcky, dostatečné množství zdravotnického materiálu a čistotu na pracovišti. (Slezáková, 2011) O intimních záležitostech klientky sice raději mluví s lékařem o samotě, ale tento hovor je lepší uskutečnit až po vyšetření. Během palpačního vyšetření může lékař vyžadovat přítomnost sestry, která stojí po boku pacientky, může ji podpořit slovně, držet volně za ruku a v neposlední řadě je v blízkosti lékaře pro případ, že si situace vyžaduje mu pomoci. (Rob, 2008) Souhrnné gynekologické vyšetření obsahuje: Pohovor s pacientkou Celkové vyšetření (teplota, TK, puls, vyšetření moči) Vyšetření ženských orgánů pohledem a pohmatem 21

22 Základní kolposkopii Odběr materiálu na cytologická vyšetření Vyšetření prsů Speciální vyšetření dle obtíží pacientky (např. odběr krve, výtěr z pochvy, poslech srdce, UZ ) Ordinace je opatřena gynekologickým křeslem nebo stolem s opěrkami pro dolní končetiny, tak aby oblast, kterou lékař vyšetřuje, byla uvolněná a výborně přístupná jak zraku, tak i pohmatu. (Obrázek č. 11 a 12) Lékař prohlédne a podrobně vyšetří zevní genitál, poševní vchod, pochvu a děložní čípek. Užívá pro to osvětlení a speciální mikroskop poskytující dostatečné zvětšení tzv. kolposkop. (Obrázek č. 14) Pro dostupnost a přehlednost ukrytých orgánů si pomáhá gynekologickými zrcadly. Používají se opakovaně sterilizovaná nerezová gynekologická zrcadla různých velikostí nebo jednorázová plastová, která nejsou hrazená ze zdravotního pojištění, a proto je za ně vybírán poplatek většinou mezi Kč dle dodavatelských cen. (Obrázek č. 10) K ruce má doktor stolek s vyšetřovacími nástroji a pomůckami. Mezi nimi jsou rukavice pro lékaře, odběrové vatové štětičky, tenké dřevěné špachtle nebo malé plastové kartáčky, tzv. endobrush na odběr cytologických stěrů z povrchu i z kanálku děložního hrdla, jenž je součástí každoroční preventivní prohlídky u sexuálně aktivních žen. K dispozici má připraveny i odběrové zkumavky a skla na odběr stěrů na cytologii a na mikrobiologické vyšetření poševního sekretu, další odběrové zkumavky na specializovaná vyšetření infekcí děložního hrdla (virus HPV, chlamydie a další sexuálně přenosná onemocnění). Je zde i nádobka se slabě koncentrovaným roztokem kyseliny octové k potření povrchu děložního čípku a tmavohnědý roztok jodidu draselného k tzv. rozšířené kolposkopii při nutnosti podrobného vyšetření změn na děložním čípku. Tyto roztoky se aplikují přímo na sliznici. Proto je po tomto vyšetření nezbytné počítat s tím, že se malé množství může dostat i s poševním sekretem na spodní prádlo a ne každá ordinace zajišťuje pro pacientčin komfort slipové vložky k ochraně prádla. Běžně gynekolog může použít ultrazvukový přístroj vybavený transabdominální, tak i vaginální ultrazvukovou sondou. (Nouzová, 2010) V každé ordinaci je jiné řešení prostoru pro odkládání oblečení a přípravu pacientky. Většina lékařů nemá speciální požadavky na pacientčin oděv, spíše záleží na ženě jakou míru zahalení při přesunu z kabinky či zástěny zvolí. Některé moderněji vybavené ordinace dokonce nabízí univerzální sukni pro gynekologické vyšetření. Pracovní 22

23 plocha lékaře a sezení pro pacientky, stejně tak samostatné místo pro práci sestry, porodní asistentky je již záležitostí interiérového řešení každé ordinace. (Nouzová, 2010) Provádí se jen nutná a co nejméně bolestivá vyšetření. Lékař by měl postupovat racionálně a nezanedbávat také ekonomické hledisko. Jestliže je předpokládána přímá platba pacientky za vyšetření, musí být o ceně informována předem. (Rob, 2008) Pohovor s dívkou První kontakt s pacientkou je zajisté důležitý. Podání ruky a představení lékaře každé nové ženě by měl být samozřejmostí a usnadnit další konverzaci. Zpočátku by se měl lékař zabývat důvodem, který vedl k vyhledání jeho ordinace. Pacientka je vyzvána k přesnému popsání svých obtíží, dotázána na jejich trvání, vztah k menstruačnímu cyklu a k námaze. Také je zaznamenán údaj o poslední menstruaci, zda-li proběhla. Potom přijde na řadu systematická anamnéza, která je odlišná při prvním setkání, při preventivním vyšetření i u předpisu antikoncepce. Závažné události v životě ženy nejsou pouze pasivně zaznamenávány, ale zkušenosti lékaře a jeho intuice mu dovoluje správně interpretovat události, kterým mnohdy nemocná nepřikládá význam. (Rob, 2008) Anamnéza Anamnéza má ustálený postup a tvoří úvodní část gynekologického vyšetření. Zjednodušeně jsou to informace o tom, co vyšetření, je-li prováděno v rámci prevence, nebo onemocnění předcházelo. Nejprve získává informace o rodině, o zdravotním stavu od našeho narození, pak o gynekologických nemocech a popř. o průběhu těhotenství a nakonec o vzniku a dosavadním průběhu současné nemoci. Aby byly dívky připraveny na to, jak při sestavování anamnézy reagovat, uvedla bych postup získání anamnestických údajů a jejich rozsah. (Macků, 1996) Anamnéza je tvořena čtyřmi částmi: RODINNÁ anamnéza OSOBNÍ anamnéza GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÁ anamnéza 23

24 údaje o SOUČASNÉM ONEMOCNĚNÍ Dále bych podrobněji rozvedla. Rodinná anamnéza Pátrání po vážných nemocech rodičů a blízkých příbuzných (sourozenců). Účelem je odhalit případné dědičné onemocnění, poskytuje informace o výskytu vrozených vývojových vad, zhoubných nádorů, infarktu, tromboembolie, iktu (žloutence), alergie (přecitlivění), diabetu mellitu (cukrovce), tuberkolózy, onemocnění žláz s vnitřní sekrecí, psychického onemocnění a dalších chorob. Gynekologická anamnéza matky nebo sestry mnohdy pomůže lépe pochopit obtíže nemocné (opoždění menstruace, poruchy menstruačního cyklu, bolestivá menstruace, popřípadě jiné poruchy např. při porodu nebo kojení). (Rob, 2008) Osobní anamnéza Zahrnuje všechny podstatné události v životě dívky od narození až po současnost. Má objasnit vývoj od dětství, výskyt infekčních a jiných onemocnění, včetně popisu léčby, zejména podávání antibiotik a transfuzí, zjišťuje i projevy alergie. Žena je také přímo dotazována na apendektomii, úrazy, venerické choroby a popřípadě gynekologické operace. Cílený je dotaz na onemocnění štítné žlázy a veškeré projevy krvácivosti v minulosti. Také přináší informace o tom, zda pacientka užívá v současnosti nějaké léky a zda navštěvuje jiného lékaře. V osobní anamnéze bychom neměli opomenout zmínku o kouření, pití alkoholu a užívání drog. (Macků, 1996) Gynekologická anamnéza Je významná pro zjištění souvislosti onemocnění. V této části nás zajímá především průběh dospívání, významný je údaj o věku první menstruace (menarche), o frekvenci, trvání menstruačního krvácení, jeho intenzitě, doprovodných příznacích a o případných dřívějších nepravidelnostech. Toto se uzavírá údajem o datu poslední menstruace, pokud proběhla (PM). Je uveden první den poslední menstruace a zlomek, který v čitateli uvádí délku cyklu a ve jmenovateli počet dnů krvácení (např.28/ 6). Každá dívka by měla sledovat rytmus i intenzitu svého menstruačního krvácení. Výhodné je vede-li si dívka menstruační kalendář, který ke každému vyšetření přinese. Do něj si zaznamenává dny menstruačního krvácení, sílu, ale i bolesti, výtok a pohlavní styk. 24

25 (Obrázek č. 6) Neměla by také chybět informace o prvním pohlavním styku a o případně používané antikoncepci. (Rob, 2008) Poté se přistupuje také k porodnické anamnéze, jež v drtivé většině dívka při první prohlídce nemá za sebou, nicméně měli bychom ji také zmínit. Zahrnuje předcházející těhotenství, potraty a podrobné informace o nich. Také by neměl gynekolog opomínat dotaz na poruchy vyprazdňování a jiné. Popsaná podrobná anamnéza se sepisuje pouze při prvním vyšetření. Při dalších kontrolách jde pouze o získání informací o průběhu onemocnění a jeho příznacích. (Macků, 1996) Nynější onemocnění Ženy přichází ke gynekologovi nejčastěji pro poruchy krvácení a výtok. O nich si více sdělíme v kapitole s názvem Nejčastější důvody prvního gynekologického vyšetření Celkové vyšetření Zde platí medicínské pravidlo 5P pro správné vyšetření. Žena je vyšetřena pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem a pečlivě! Sestrou je změřen krevní tlak, puls, popř. teplota a v indikovaných případech se také hodnotí vyšetření moče na bílkovinu, cukr, aceton a žlučová barviva. Sestra také zaznamená údaje o tělesné výšce a hmotnosti. (Rob, 2008) Menší rozdíl od běžného gynekologického vyšetření tvoří u prvního vyšetření také zhodnocení celkového vývoje a případného stavu pohlavního dospívání. Proto by vyšetření mělo začínat právě změřením výšky, zvážením, zhodnocením rozvinutí druhotných pohlavních znaků jako jsou ochlupení, prsy a zhodnocení celkového tělesného vzhledu dívky. Teprve potom se lékař dostane k vlastnímu vyšetřování. (Hořejší, 2003) Vyšetření se děje ustáleným způsobem. Postupuje se od vyšetření břicha k vyšetření zevních rodidel, následuje vyšetření vnitřních rodidel a nakonec kontrola prsou. Pro vlastní vyšetření se dívka vysvlékne pouze od pasu dolů, kdy prsy se vyšetřují až následně. Neoblečenou dívku je nezbytně nutné vyšetřovat při podezření na vývojovou vadu či na endokrinopatii. (Macků, 1996) 25

26 Vyšetření břicha Provádí se na vyšetřovacím lehátku, kdy žena leží s lehce skrčenými dolními končetinami. Doktor sedí z pravé strany ženy, obličejem k hlavě. Vyšetřuje ji pohledem (inspekcí), kdy zhodnotí stav břišních stěn, jejich symetrii, šíření dechové vlny, jizvy. Jestliže dívka přichází pro bolest, jemně provedeným pohmatem (palpací) jde kupředu od klidných oblastí k místu největší bolestivosti. Případně poklepem (persekucí) hledá místo, kde není typický tzv. bubínkový poklep. Poté prošetří napětí břišní stěny a určí hranice bolestivé oblasti. Následuje hluboká palpace pátrající po patologických útvarech v břišní dutině, lékař se snaží určit jejich velikost, tvar, pohyblivost a konzistenci. Vyžaduje-li si to situace, vyšetřuje se břicho také poslechem (auskultací). Například při neprůchodnosti střev či rozlišení tumoru od pokročilejšího těhotenství, přičemž je slyšet srdce plodu. (Macků, 1996) Vyšetření ženských orgánů pohledem a pohmatem Vyšetření zevních rodidel Pro úspěch tohoto vyšetření je nutný prázdný močový měchýř a také pokud je to možné podstoupit prohlídku po odchodu stolice. Dívka při tomto vyšetření zaujímá stejnou polohu jako u vyšetření břišní stěny, tedy leží na vyšetřovacím stole. U vyšetření se lékař zaměřuje na kontrolu všech zevních pohlavních orgánů a případné jejich patologie. Vyšetření vnitřních rodidel pochvou Lékař se vždy ujistí, zda již mělo děvče pohlavní styk, pakliže ne, je vyšetřeno rektálně jako děti a dospívající. U žen, které pohlavní styk měly, se začíná vyšetřením v zrcadlech. Musí být velikostně individuálně zvoleny pro každou pacientku, měla by být teplá a prvořadě sterilní. Zrcadel existuje více druhů. K nejužívanějším patří Kristellerova, Simsonova a Scherbackova. (Obrázek č. 8) Jsou to kovové nástroje různé délky a šíře. Velmi vhodné je Cuscovo zrcadlo (Obrázek č. 9), které lékaři dle potřeby uvolní obě ruce. (Rob, 2008) Vyšetření vnitřních rodidel pohmatem Pohmatové vyšetření je vždy bimanuální. Současným pohmatem pravé ruky zavedené do pochvy a levé ruky položené na podbřišek je získána přesná představa o velikosti, 26

27 pohyblivosti a vzájemných vztazích hmatných orgánů v malé pánvi. Během vyšetření je žena dotazována na její pocity (bolest a charakter). Lékař hodnotí děložní hrdlo, dělohu, děložní přívěsky- vaječníky a vejcovody a také prohmatá Douglasův prostor. (Obrázek č. 13) Základní kolposkopie Principem kolposkopie je prohlížení povrchu děložního čípku speciálním mikroskopem - kolposkopem. Je nedílnou součástí preventivních prohlídek a slouží k časnému záchytu přednádorových a nádorových změn na děložním čípku. Čípek je při vyšetření fixován pomocí gynekologických zrcadel. K popisu změn na děložním čípku se používá speciální názvosloví. Popisuje se tzv. transformační zóna, která vlastně znamená přechodovou zónu mezi sliznicí uvnitř děložního hrdla a povrchem čípku. Dále se hodnotí cévy a změny, které se jeví v kolposkopu jako mozaika, puntíčkování a další. (Rob, 2008) Odběr materiálu na cytologická vyšetření Při cytologickém vyšetření jsou hodnoceny pod mikroskopem buňky setřené z povrchu děložního čípku, pochvy, zevních rodidel apod. a přenesené na sklíčko. Gynekolog provádí pouze odběr vzorků, hodnocení provádí patolog. Běžně se provádí stěr z povrchu děložního čípku a z kanálu děložního hrdla. Cílem cytologického vyšetření je odhalení nádorových a přednádorových změn. Spolu s gynekologickým vyšetřením a kolposkopií je základem gynekologické preventivní prohlídky. (Obrázek č. 16) Rektální vyšetření Neboli vyšetření konečníkem je obměnou vyšetření palpačního. Toto vyšetření je užíváno u panen, při nejasných nálezech v prostoru za dělohou, při vyšetřování rakoviny děložního hrdla nebo při podezření zánětu slepého střeva. Jinou obměnou je vyšetření rektovaginální Vyšetření prsů Mělo by být součástí gynekologických prohlídek. Provádí se pohledem s palpací a pacientka je vsedě, svlečena do půl těla. Svoji důležitou roli zastává i u první prohlídky. 27

28 Nedostatečný nebo naopak nadměrný vývoj prsů je pro dívky velmi stresujícím faktorem, kterému musí čelit zejména v období dospívání, na nevhodné poznámky mohou dívky reagovat pocity méněcennosti a zvýšenou plachostí, která může vyústit až v obavy z navázání intimního vztahu. (Rob, 2008) Hodnocení vyšetření Po gynekologickém vyšetření se žena nejprve oblékne, pak usedne k lékaři a ten ji sdělí výsledek vyšetření a navrhovanou léčbu. V případě zájmu je také umožněna přítomnost partnera či rodiče. Pokud je stanovena nějaká diagnóza, žena by měla vždy mít přesnou představu o tom, co jí čeká a vše by jí mělo být důkladně vysvětleno. Klientka má také právo na vyjádření jiného lékaře. (Rob, 2008) 2.5 Dětská gynekologie První gynekologické vyšetření mnohdy proběhne již v dětském věku, a proto bych ráda v této kapitole vystihla zvláštnosti, ve kterých se gynekologické vyšetřování u dětí liší od vyšetřování u dospělých žen. Dětská gynekologie má nejen povahu kurativní, ale také je důležitým oborem preventivní medicíny, rozšiřuje gynekologii klasickou tak, aby zahrnovala péči o ženu od narození a nebyla omezena jen fertilní (plodný) věk a senium (stáří). V průběhu pohlavního zrání dětí sledováním, vyhledáváním odchylek a jejich léčbou v pravý čas pomáhá k předcházení poruch funkce rodidel u dospělé ženy. (Hořejší, 1990) Gynekologie dětí je velmi mladé odvětví medicíny. Základní kámen tohoto klinického oboru položil profesor Rudolf Peter, který v roce 1940 ve spolupráci s pediatry otevřel samostatnou ambulanci dětské gynekologie při České dětské nemocnici v Praze a stal se zakladatelem dětské gynekologie jako samostatného oboru. (Kudela, 2008) Dětská gynekologie má své podstatné odlišnosti, ve kterých je rozdílná od gynekologie dospělých. Zejména ve fyziologii a patologii rodidel i ve způsobu jejich vyšetřování, ošetřování a léčení. 28