Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jind ich v Hradec Bakalá ská práce Barbora Zimmelová

Transkript

1 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb Bakalářská práce Barbora Zimmelová 2008

2 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb Trendy ve spotřebě antiastmatik (ATC kód R03) u dětských pacientů ve spádové oblasti Jindřichův Hradec Vypracovala: Barbora Zimmelová Vedoucí bakalářské práce: Ing. Ondřej Lešetický Jindřichův Hradec, duben 2008

3

4 Prohlášení: Prohlašuji, že diplomovou práci Trendy ve spořebě antiastmatik (ATC kód R03) u dětských pacientů ve spádové oblasti Jindřichův Hradec jsem vypracovala samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury. Jindřichův Hradec, duben 2008 podpis studenta

5 Anotace Trendy ve spotřebě antiastmatik (ATC kód R03) u dětských pacientů ve spádové oblasti Jindřichův Hradec Identifikace trendu a objemu ve spotřebě léčiv na úrovni konkrétního ATC kódu R03 ve vybraném regionu během sledovaného období za použití dat VZP, MAFS, ÚZISu, OkN JH a porovnání s doporučeními odborné lékařské společnosti. Jindřichův Hradec, duben 2008

6 Poděkování Chtěla bych tímto velmi poděkovat paní Jitce Židlické, Ing. Ondřeji Lešetickému a především panu Lubomíru Klečkovi bez jejichž ochoty, velké vstřícnosti a pochopení bych tuto bakalářskou práci nemohla vypracovat.

7 Obsah 1. Úvod Astma bronchiale definice, historie a výskyt Definice Historie, výskyt a geografické souvislosti Etiologie, klasifikace a úmrtnost Faktory vzniku astmatu Predisponující faktory = vrozené předpoklady Kauzální faktory příčinné faktory Podpůrné faktory Klasifikace astmatu Akutní astma Dělení astmatu podle provokujících faktorů: Dělení astmatu dle obstrukce dýchacích cest na stádia: Úmrtnost Diagnostika astmatu Diagnostika Diagnostika astmatu u malých nespolupracujících dětí Terapie astmatu Kauzální léčba Doporučená každodenní léčba podle tíže astmatu u dětí Symptomatická léčba Doplňková léčba Přehled léků užívaných k terapii astmatu Látky snižující zánět a hyperaktivitu bronchů Glukokortikoidy Imunoprofylaktika Bronchodilatancia Selektivní beta - sympatomimetika...19

8 Parasympatolytika Teofylin a jeho deriváty Ostatní látky Antihistaminika Antileukotrieny Socioekonomické dopady Prevence Metodologie ATC Prevalence astmatu Počet astmatiků v ČR Výskyt astmatu ve světě Demografická situace okres Jindřichův Hradec Spotřeba antiastmatik Spotřeba antiastmatik v České republice Spotřeba antiastmatik v okrese Jindřichův Hradec Porovnání spotřeby antiastmatik v ČR a okresu Jindřichův Hradec Závěr...42

9 1. Úvod Na úvod bakalářské práce bych chtěla nejdříve objasnit, co mě vedlo k tomu, že jsem si vybrala právě toto téma. Nepřemýšlela jsem ani o možné snadnosti či lehkosti napsání, ani o tom, jak snadno se mi budou shánět materiály potřebné ke zpracování práce. Když jsem procházela seznam vypsaných témat bakalářských prací, zaujalo mě samotné téma. Každý, kdo má nemocné dítě, se zajímá o nemoc, možnosti léčby i o to, jaký je trend v počtu pacientů, kterých se postižení danou nemocí týká. Moje dcera trpí astmatem bronchiale a proto mě opravdu zajímá (a není to jen fráze) vše, co s touto nemocí souvisí. Cílem mé práce je v teoretické části nejprve přiblížit, jak charakterizuje nemoc astma bronchiale lékařská literatura, jak se projevuje, jaká je její etiologie, zda je jen genetického původu nebo souvisí třeba i s prostředím nebo jsou zde i nějaké další spouštěcí faktory. V další části je onemocnění roztříděno a klasifikováno. V kapitole diagnóza astmatu se čtenáři práce budu snažit přiblížit, jak se onemocnění diagnostikuje a to včetně specifických přístupů ve stanovení nemoci u malých nespolupracujících dětí. Následující kapitola se bude zabývat tím, jak dělíme terapie při léčbě astmatu a rozvedené je i téma alternativních přístupů v léčbě. V kapitole s názvem Přehled léků používaných k terapii astmatu jsou léčivé přípravky rozděleny podle působení a obsahu léčivých látek, aby bylo možné se v praktické části lépe orientovat v jednotlivých skupinách přípravků a čtenář o nich získal alespoň základní vědomosti. V mé práci nejsou opomenuty ani sociální a ekonomické dopady nemoci na společnost a jednotlivce. Poslední kapitolou teoretické části je metodologie ATC, kde je čtenáři osvětleno, jak SZO třídí veškerá léčiva. Praktická část nejprve řeší výskyt astmatu nejen v České republice, ale i ve světě. Již v nyní je možno říci, že astma je nemoc celosvětově rozšířená a jejím monitoringem se zabývají ostatní státy naší planety a SZO. V části Spotřeba antiastmatik nejprve zpracuji data poskytnutá Státním ústavem pro kontrolu léčiv a to pro celou Českou republiku a dále data poskytnutá Všeobecnou zdravotní pojišťovnou v Jindřichově Hradci a jelikož je hlavním tématem práce spádová oblast Jindřichův Hradec a dětští pacienti, je analýza spotřeby provedena jak pro celkovou spotřebu, tak pro spotřebu dětských pacientů trpících astmatem.

10 - 2 - Také se budu snažit provést trendovou analýzu, abych mohla určit trend vývoje. Na konec srovnám výsledky jak za Českou republiku, tak za okres Jindřichův Hradec. Doufám, že se mi podaří výsledky srozumitelně prezentovat.

11 Astma bronchiale definice, historie a výskyt 1.1. Definice Astma bronchiale je chronická zánětlivá choroba dýchacích cest, charakterizovaná zvýšenou reaktivitou na různé stimuly, vedoucí k variabilní a bronchiální obstrukci, která je reverzibilní buď spontánně nebo vlivem terapie. [3] Mezi pacienty můžeme nalézt jak děti tak dospělé, přičemž alergie může, ale i nemusí být příčinou vzniku nemoci. Odborné publikace uvádějí, že v dětském věku stojí za vznikem astmatu alergie více jak z 90%, v dospělosti (nad 30 let) je astma příčinou v méně jak jedné polovině případů Historie, výskyt a geografické souvislosti Zmínky o nemoci zvané astma můžeme vystopovat už kolem roku 2000 př. n. l. na asijském kontinentu, konkrétně ve staré Číně. Jméno této nemoci dali však až ve starověkém Řecku. Nemoc pojmenovali asthma, což v překladu znamená záchvat dušnosti. Popsali též příznaky nemoci. Pokud sledujeme šíření nemoci v průběhu staletí, můžeme pozorovat, že k významnému rozšíření astmatu došlo až ve dvacátém století. Do té doby se nemoc sice vyskytovala, rozhodně to nebylo v takovém rozsahu jako je tomu dnes. Dalo by se říci, že k prudkému vzestupu výskytu onemocnění i úmrtnosti došlo v polovině sedmdesátých let dvacátého století. Současná věda vysvětluje tento nárůst takto: 1. Větším znečištěním životního prostředí, což je zapříčiněno vyššími nároky průmyslu na energie, novými technologiemi zpracování surovin, stále masivnějším potřebou dopravy. 2. Nemalý podíl na vzestupu nemocnosti má i kouření, které bylo jeden čas velice rozšířeno a dalo by se říci, že bylo i určitou sociální normou, krásní a úspěšní lidé kouřili lidé tento trend přijali, protože ještě nebylo všeobecně známo, jaká onemocnění kouření a to i pasivní může způsobit. 3. Svůj podíl na tomto trendu má i zvýšení hygieny v našem životě. Protože se náš organismus nesetkává s tolika parazitárními onemocněními, tělo nevytváří protilátky,

12 - 4 - které někdy mohou mít u alergických onemocnění ochranný efekt. Pokud budeme zkoumat, zda výskyt a rozšíření astmatu ovlivňují geografické aspekty, patrně dojdeme k závěru, že v Evropě je v průmyslových zemích rozdíl prakticky nevýznamný. Pokud vezmeme v úvahu venkov a městské aglomerace, bude ovlivnění prostředím, tedy městem a venkovem, statisticky významnější. Je to pravděpodobně dáno mírou znečištění životního prostředí, životním stylem i podmínkami bydlení. Právě studie, provedená v Německu srovnáním výskytu astmatu v západního a východního Německa prokázala, že výskyt astmatu výrazně ovlivňuje právě znečištěné životní prostředí a životní styl. Tato studie vycházela z toho, že až do roku 1945 existoval v Německu jednotný politický systém tedy podobné životní podmínky s uniformním systémem zdravotnictví. Po 2. světové válce byla země rozdělena na Východní komunistické a Západní kapitalistické Německo. Od 60. let 20. století se životní styl západních Němců začal prudce měnit v důsledku příznivějšího ekonomického vývoje a kupní síly obyvatelstva než u Němců východních. Dají se pozorovat odlišnosti týkajících se způsobu stravování, bydlení, četnosti cestování atd. Studie nakonec došla k závěru, že lidé narození před rokem 1950 mají stejný výskyt atopie, ale u lidí narozených v západním Německu stoupl výskyt atopie o 150%. Podle výsledků studie lze předpokládat, že vlivy působící v raném dětství jsou nejdůležitější pro nastartování alergie.

13 Etiologie, klasifikace a úmrtnost 2.1. Faktory vzniku astmatu Jako u řady dalších onemocnění i u astmatu se na rozvoji nemoci podílejí genetické faktory. K vlastnímu vzníku choroby přispívají kombinace dalších vlivů: léky [9] Induktory alergeny, viry fyzikální a chemické noxy Triggery spouštěče - tělesná námaha, emoční vlivy, kouření, klimakterické vlivy, Další literatura uvádí poněkud jiné dělení faktorů způsobujících astma Predisponující faktory = vrozené předpoklady Genetické faktory nejsilnější rizikové faktory, které přispívají k rozvoji astmatu i dalších alergických reakcí (senná rýma, ekzémy). Pohlaví výskyt astmatu u dětí je výrazně větší u chlapců, v dospělosti se onemocnění vyskytuje u obou pohlaví stejně. Rozdíly se srovnávají obvykle po desátém roce života Kauzální faktory příčinné faktory Faktory prostředí skutečné alergeny nebo původci spouštěcích mechanismů. Přičemž spouštěči mohou být i virové infekce nebo změna stravovacích návyků. Alergeny vnitřního prostředí Roztoči malí členovci, kteří se živí šupinami lidské kůže, astmatici a alergici reagují na přítomnost roztočů až v 70% nemocných. Švábi hmyz produkující alergeny. Domácí zvířata jako největší původci alergenů jsou uváděny kočky, menší měrou dále psi, hlodavci a ptačí peří (papoušci). Alergeny vnějšího prostředí ( plísně, kvasinky a pyly) Plísně a kvasinky vyvolávají nejen astma ale i určitý typ alergické pneumonie. Pyly je identifikováno celkem 30 pylů rostlin, které jsou schopny vyvolat alergickou reakci.

14 - 6 - To, jak se v poslední době vyvíjí počet dětí, které trpí alergiemi v České republice, ukazuje Graf 1. Můžeme pozorovat opravdu výrazný nárůst výskytu alergií u dětských pacientů. Graf 1. Vývoj počtu alergiků na registrovaných pacientů daného věku Podpůrné faktory tyto faktory nejsou alergeny. Tyto faktory mají původ v životním prostředí a způsobu života. Vyvolávají nebo zhoršují průběh u již alergizovaného jedince. Tabákový kouř vyvolává astmatický záchvat až u 83% astmatiků. Pokud matka kouří v průběhu těhotenství, pak se zvyšuje riziko, že dítě onemocní astmatem. Virové infekce respirační viry mohou být původci vzniku astmatu u malých dětí, které mají ještě úzké průdušky a tím pádem vyšší sklon k jejich zablokování. Chemické škodliviny ovzduší tímto faktorem jsou vyvolány záchvaty především u pacientů s těžšími formami onemocnění. Fyzická aktivita při chladném počasí a suchém vzduchu jeden z nejčastějších podnětů pro vznik astmatických příznaků. Klimakterické podmínky Potraviny a léky např. kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antirevmatika mohou způsobit exacerbaci astmatu.

15 2.2. Klasifikace astmatu Původně se astma dělilo na exogenní a endogenní astma, v dnešní době se astma především klasifikuje na základě toho, jaký provokující faktor se na jeho vzniku podílí. K tomuto dělení se přešlo proto, že u některých pacientů se vyskytovala jak forma endogenního a exogenního astmatu Akutní astma Přídavné jméno akutní by se dalo jinak říci jako náhlé zhoršení stavu. Jedná se tedy o situaci, kdy se nemocnému náhle přitíží. Akutní astma dělíme na astmatický záchvat a těžké akutní astma (status astmaticus). Astmatický záchvat se projevuje progresí dušnosti, kašle pískotů a pocitu sevřeného hrudníku, jejichž příčinou je spasmus hladké svaloviny bronchů, otok sliznice a hypersekrece hlenu. Dělení a diagnostiku akutního astmatu můžeme sledovat v Tabulce 2-1. Status astmaticus je těžká, život ohrožující exacerbace bronchiálního astmatu, která nereaguje na běžnou léčbu Dělení astmatu podle provokujících faktorů: Atopické (alergické) astma výskyt především v dětství v kombinaci s alergickou rhinitidou nebo dermopatií a s rodinnou zátěží s výskytem alergických projevů u otce nebo matky. U této formy astmatu je možné přechodné i trvalé vymizení v pubertě. Přecitlivělost lze prokázat kožními, inhalačními testy nebo stanovením protilátek IgE v krvi. Endogenní astma vznik bez určité známé příčiny. Námahové astma spouštěcím faktorem je tělesná zátěž, inhalace chemických látek, chlad nebo horko. (tzv. iritační astma). Aspirinové astma spouštěčem je požití kyseliny acetylsalicylové. Profesionální astma nemoc se projeví po dlouhodobém působení určitých látek při zaměstnání chemikálie, mouka, zvířecí alergeny. Astmatický ekvivalent stav, kdy je v popředí suchý dráždivý kašel bez zřetelných stavů dušnosti. Příznivá je odezva na léčbu antiastmatiky.

16 Dělení astmatu dle obstrukce dýchacích cest na stádia: Stádium I nepatrná obstrukce dušnost je nepatrná, na plicích difúzní pískoty, FEV % normálu Stádium II mírná obstrukce dušnost v klidu, zapojené pomocné dýchací svaly, výměna plynů je normální nebo omezená FEV1 50% normálu Stádium III těžká obstrukce těžká dušnost, cyanóza FEV1 25% normálu Stádium IV akutní, ohrožující dušnost, letargie, zmatenost FEV1 pod 10% normálu Tabulka 2-1:Hodnocení tíže astmatického záchvatu

17 2.3. Úmrtnost Ještě v nedávné době bylo astma velmi obávanou nemocí, kvůli které pacienti odcházeli do invalidního důchodu či je nemoc přímo ohrožovala na životě. Současná medicína sice ještě nedokáže astma vyléčit, co však dokáže, je, že více než 90% nemocných může vést celkem normální život. V poslední době je postiženo těžší formou astmatu jen asi 5% nemocných. Statistiky uvedené v dokumentu GINA z roku 2006 dokázaly, že pokud má pacient kvalitní a dostupnou zdravotní péči, je úmrtnost velmi nízká. Zároveň potvrdily, že v zemích, kde je vysoce rozvinutý průmysl a ekonomika, relativně vysoký životní standart a určitý styl života, je výskyt astmatu mnohem vyšší než v zemích třetího světa. Graf 2 přibližuje výskyt astmatu v některých zemích a Graf 3 ukazuje úmrtnost na astma ve vybraných zemích. Graf 2. Výskyt astmatu ve světě dle GINA Graf 3. Úmrtnost na astma ve světě dle GINA Na Obrázku 1. Světové mapě úmrtnosti zemřelých na astmatiků. Ta je nejvyšší v Číně a Rusku, což není žádné překvapení. Nejmenší je naopak v Cape Verde a ve Finsku.

18 Obrázek 1. Světová mapa úmrtnosti

19 Úmrtnost v České republice dle Českého statistického úřadu na začátku 90. let klesla, nyní se stále udržuje na nízkých hodnotách, ale dále neklesá. Například v roce 2005 zemřelo na astma 99 osob, z toho ve věku od 5 34 let pět osob. K úmrtí většinou došlo v důsledku nedostatečné preventivní léčby, někdy v kombinaci s kouřením, vystavením se nebezpečným alergenům atd. Graf 4. Úmrtnost na astma v ČR (data ČIPA)

20 3. Diagnostika astmatu Diagnostika Pokud přijdeme k odbornému lékaři s podezřením na diagnózu astmatu, provede lékař sestavení anamnézy, poslechové vyšetření plic, funkční testy a může provést též rentgen nebo počítačovou tomografii. Celková diagnóza astmatu se skládá z těchto částí: Průkaz bronchiální obstrukce lékař zjišťuje, zda se dušnost zhoršuje nebo přichází v určitých souvislostech. Fyzikálně zjišťuje difúzní pískoty a vrzoty na plicích spastické fenomény. Patrné jsou známky hyperinflace plic se zvučným poklepem, poslechově prodloužené expirium, suché fenomény (pískoty a vrzoty), paradoxní pulz, vtahování podklíčkových jamek a rozsáhlé využívání pomocných dýchacích svalů signalizuje závažnou obstrukci. [3] Dále lékař provede funkční spirometrické vyšetření (zdravý člověk vydechne za první vteřinu více než 80 90% vitální kapacity). Průkaz reverzibility bronchiální obstrukce lékař zjišťuje, zda dušnost polevuje spontánně nebo po léčbě. Z funkčních vyšetření se provádí bronchodilatační testy, kdy se provede spirometrické vyšetření před a po podání bronchodilatačního léku. Průkaz bronchiální hyperaktivity k potvrzení diagnózy se bronchiální obstrukce navozuje uměle, nejčastěji s histaminem. Bronchokonstrikční látka se podá před a po spirometrickém vyšetřením. Méně spolehlivou metodou je měření denní variability vrcholové výdechové rychlosti, které se měří výdechometrem. Průkaz příčiny nemoci snaží se nalézt souvislost vzniku či zhoršení dušnosti ve vztahu k času, prostředí či činnostem. K tomuto se používají kožní alergologické testy, výskyt specifických protilátek v krvi a vzácně bronchoprovokační testy, kdy pacient vdechuje přímo podezřelou látku Diagnostika astmatu u malých nespolupracujících dětí Protože astma (jak ukazují odborné studie) se u 2/3 všech astmatiků projevuje do 3 let věku, je nutné nemoc správně včas diagnostikovat a také správně léčit. V případě, že by se

21 tak nestalo, může dojít ke vzniku chronických procesů v průduškové stěně, které mohou vést k nevratnému poškození průdušek. Bohužel děti do věku 3-4 let špatně spolupracují a proto není možné provést funkční vyšetření (spirometrii). Jak již bylo řečeno výše, je toto vyšetření základem pro diagnostiku astmatu. Je možné použít specializovaných metod pro nespolupracující děti, bohužel tyto metody nejsou rutinně použitelné. Základem diagnostiky je tedy analýza příznaků a anamnestických údajů. Příznaky choroby se většinou ze začátku projevují jako virózy doprovázené zúžením průdušek, namáhavým dýcháním, pískoty při dýchání, dráždivým kašlem. Někdy se tyto příznaky projevují jen při virózách a děti mohou být léčeny jen s diagnózou oslabené imunity. V ostatních případech se pak příznaky astmatu objevují při námaze, vystavení alergenů nebo po křiku (tedy v době, kdy dítě virózou netrpí). Je tedy obtížné určit, zda dítě je dítě astmatem ohroženo či nikoli. U malých dětí se totiž může objevit choroba, která se nazývá obstrukční bronchitida, která má podobné příznaky jako astma. Při zúžení průdušek pak dochází k otoku sliznic, omezení průsvitu průdušek a dechovým obtížím. Dále by se měla vzít v úvahu i nezralost dýchacích cest a jejich zužování vlivem nedostatečně pevné stěny průdušnice nebo průdušek, také vrozené vady i jiné diagnostické možnosti cystická fibróza nebo vdechnutí cizího tělesa. Významné faktory pro vznik astmatu, které by měly být brány na zřetel jsou: Alergická zátěž jakéhokoliv typu u rodičů, především u matky Alergické projevy u dítěte především přítomnost atopického ekzému Zvýšený počet eosinofilních buněk v krevním obraze Přítomnost zvýšených hodnot alergických protilátek v krvi Pokud tedy lékař diagnostikuje u dítěte první příznaky průduškové obstrukce a objevuje se minimálně jeden rizikový faktor, měl by pomýšlet na diagnózu astmatu a zahájit preventivní léčbu. Při vymizení příznaků je pak možné postupně léky snižovat až pak vysadit úplně. Jestliže se potíže začnou znovu objevovat, je onemocnění astmatem velice pravděpodobné.

22 4. Terapie astmatu Protože je astma nemoc, které má tendenci k pozvolné progresi s akutními ataky zhoršení, terapie se snaží o ovlivnění obou částí nemoci latentního zánětu a záchvatů dušnosti. Latentní zánět se snaží léčit kauzální léčba (příčinná) a při akutních záchvatů dušnosti se používá léčba symptomatická, která má pacientovi ulevit při potížích. Velmi důležitá je prevence, která může pomoci zabránit vzniku akutních záchvatů Kauzální léčba Slouží k zabránění vzniku a minimalizaci zánětu. Její formy jsou popsány dále. Bránění a snížení expozice induktorům snaha o minimalizaci vystavení poznaným alergenům. Někdy je možné původce alergenu odstranit například domácí zvíře nebo aspoň množství alergenu snížit domácí plísně, ale někdy to bohužel možné není pyly. Specifické alergenové imunoterapie, léčba vakcínami, hyposenzibilizace specifická alergenová imunoterapie se aplikuje formou injekcí nebo kapek pod jazyk a je založena na imunomodulačním působení hlavně na imunokompetentní buňky (dendritické buňky, lymfocyty) a vede k potlačení tvorby alergických IgE protilátek, podpoře tvorby blokujících IgG protilátek a nebo navození tolerance vůči alergenům. Principem je podávání alergenu ve zvyšující se dávce. Úspěšnost léčby dnes pohybuje u pylových alergenů 70 90%, u roztočů a zvířecích alergenů 50-80%. [3] Monoklonální protilátky proti IgE a proti TNFalfa mají snížit celkovou hladinu IgE protilátek nebo TNFalfa (protizánětlivý cytokin). Tyto metody jsou ale velmi nákladné a je zde i riziko vedlejších účinků. Bakteriální imunomodulátory se používají k aktivaci nespecifické imunity u nás registrované přípravky jsou Broncho vadim, Luivac, Ribomunyl, Imudon, individuálně připravované autovakcíny nebo stockvakcíny. Dialyzáty lymfocytů mají schopnost normalizovat nebo aktivovat imunitní reakce především zprostředkované nebo řízené T-lymfocyty. Probiotika přípravky obsahující živé bakteriální kultury především Laktobacillus a Bifidobacter, někdy také další nepatogenní bakteriální kmeny. Obnovují střevní

23 mikrofloru a vyvolávají především imunitní odpověď zprostředkovanou Th1 lymfocyty. Protizánětlivé léky kromoglykát, kortikoidy, ketotifen, dlouhodobě působící beta mimetika (LABA) detailnější popis je uveden v kapitole Přehled léků užívaných k terapii astmatu Doporučená každodenní léčba podle tíže astmatu u dětí Stupeň 1 intermitentní astma pravidelná léčba preventivními antiastmatiky není potřebná. Stupeň 2 lehké perzistující astma pravidelná každodenní léčba preventivními antiastmatiky - inhalační kortikosteroidy ( µg budenosidu nebo jeho ekvivalentu), ostatní léčebné možnosti theofyliny s prodlouženým účinkem, kromony nebo leukotrieny. Stupeň 3 středně těžké perzistující astma pravidelná každodenní léčba inhalační kortikosteroidy ( µg budenosidu nebo jeho ekvivalentu), ostatní léčba - inhalační kortikosteroidy (méně než 800 µg budesonidu nebo jeho ekvivalentu) + theofyliny s prodlouženým účinkem; inhalační kortikosteroidy (méně než 800 µg budesonidu nebo jeho ekvivalentu) + inhalační beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem s prodlouženým uvolňováním; inhalační kortikosteroidy ve vyšší dávce (nad 800 µg budesonidu nebo jeho ekvivalentu); inhalační kortikosteroidy (méně než 800 µg budesonidu nebo jeho ekvivalentu) + antileukotrieny). Stupeň 4 těžké perzistující astma pravidelná každodenní léčba preventivními antiastmatiky - inhalační kortikosteroidy (více než 800 µg budesonidu) + jedna nebo více možností; theofyliny s prodlouženým uvolňováním; inhalační beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem; antileukotrieny; kortikosteroidy per os. Doporučení pro všechny stupně: po dosažení astmatu pod plnou kontrolu a jejím udržení nejméně po dobu tří měsíců by měla být ověřena možnost postupného snižování dávky k zjištění nejnižší terapie nutné k udržení astmatu pod plnou kontrolou. [12] Doporučení GINA

24 Symptomatická léčba Léčba astmatických potíží z bronchiální obstrukce. Léčba edému hlavně kortikoidy, antibiotika se používají výjimečně, jen při zjevných známkách bakteriální infekce. Methrotrexát (sporadicky u těžkých forem astmatu, když pacient nereaguje na léčbu kortikosteroidy), Cyklosporin A, Tacrolismus a pimecrolismus (makrolidová antibiotika). Léčba dyskinézie používají se mukolytika. Většinou se jedná pouze o doplňkovou léčbu. Léčba bronchokonstrikce selektivní beta-mimetika, parasympatolytika, teofyliny Doplňková léčba Alternativní léčba astmatu v poslední době také narůstá na významu. Na rozdíl od konvenční léčby má alternativní léčba jen velmi málo kontrolovaných studií, které ověřily účinnost. Proto by základem měl zůstat klasický způsob léčby a doplňovat jej alternativním způsobem. Kombinací obou způsobů lze docílit velmi dobrých výsledků a zlepšení průběhu onemocnění. Je třeba zdůraznit, že konzervativní léčba by se neměla nikdy zcela přerušit a alternativní léčba zůstat jako hlavní. Alternativní způsoby léčby astmatu (v abecedním pořadí): Akupunktura jediná z alternativních postupů, která byla řádně ověřena při klinických studiích astmatu, prospěšnost je prokázána u mírných forem astmatu. U těžších forem není účinek prokázán. Bylinkářství neléčí onemocnění jako takové, spíše se zaměřuje na příznaky například na odstranění hlenu z dýchacích cest. Dechová a tělesná cvičení je prokázáno, že pomáhá ve všech stádiích nemoci. Zvláštní cvičení může při astmatickém záchvatu pomoci povolit křeč průdušek, usnadnit výdechy, očistit průdušky od hlenu a obnovit normální dýchání. Rozumně dávkovaná fyzická zátěž navíc zvyšuje obranyschopnost organismu proti choroboplodným zárodkům, virům a plísním. Cvičící pacienti onemocní 3-4 krát méně často než necvičící.

25 Elektroléčba užívají se elektrické terapeutické přístroje vytvářející stejnosměrný nebo střídavý proud, vysokofrekvenční elektrické pole, ultravysokofrekvenční pole, mechanické ultravysokofrekvenční elektrické pole, světelné záření viditelného i neviditelného spektra. Při astmatickém záchvatu spolu s medikamentózní léčbou může být první pomocí. V době po záchvatu, v období remise účinně uvolňují bronchospasmus, normalizují sekreční činnost sliznice dýchacích cest o obnovují normální dýchání. Homeopatie drtivá většina homeopatů tvrdí, že pokud nebude vysazena konzervativní léčba, homeopatika s protiastmatickým účinkem nemohou stoprocentně fungovat. Již výše bylo ovšem řečeno, že úplné opuštění konvenční medicíny je netolerovatelné. Hypnóza a jóga mohou pomoci pacientům zvyšovat schopnost akutní záchvaty, jóga také umožňuje naučit se soustředění a relaxaci. Klimatoterapie a otužování vzdušné koupele, otužování proudem vzduchu, otužování vzduchem všechny tyto způsoby mají za cíl zlepšit obranyschopnost organismu. Talasoterapie (léčba přímořským podnebím) v současné době i zdravotní pojišťovny přispívají na tento způsob léčby, protože právě mořské klima s vyrovnanou teplotou, vyšším atmosférickým tlakem, vyšší vlhkostí vzduchu s vysokým procentem kyslíku a minerálních solí a lehkých aerobiontů může pomoci astmatikům. V našich podmínkách se aplikují mořské koupele, uhličité lázně, výplachy nosohltanu minerální vodou, sluneční lázně nebo je možné navštívit solné jeskyně. Masáže tento způsob alternativní léčby může pomoci uvolnit a zprůchodnit dýchací cesty při astmatickém záchvatu. V období mezi záchvaty zlepšuje pohyblivost a roztažitelnost hrudníku a zpevňuje hrudní svalstvo. Speleoterapie ukazuje se, že tato léčba má jistý efekt, především u proto, že se v jeskyních většinou nevyskytují roztoči a jiné alergeny.

26 Přehled léků užívaných k terapii astmatu Antiastmatika látky používané k léčbě a profylaxi průduškového astmatu, antitusika, bronchodilatancia, imunoprofylaktika, astihistaminika, dechová stimulancia, surfaktanty. Aplikační formy antiastmatik: Kromě orálního a injekčního podání existuje i podání ihalační, které je v současné době velmi upřednostňováno, protože má velké výhody. Tou největší je přímé působení na dýchací cesty a malý průnik do systémové cirkulace, což vyvolává jen minimální vedlejší účinky. Další výhodou je rychlý nástup účinku. Formy aplikace inhalačních antiastmatik: Tlakový aerosolový dávkovač (PMDI pressure metered dose inhaler) nejlacinější forma aplikace Aplikace pomocí speciálních inhalačních nástavců spacerů Aplikace v prášku (DPI dry powder inhaler, turbuhaler, spinhaler, diskhaler) Autohaler zařízení uvolňující lék automaticky při vdechu - vhodné pro začátečníky a děti 5.1. Látky snižující zánět a hyperaktivitu bronchů Glukokortikoidy ovlivňují zánětlivý proces podmiňující toto onemocnění a brání rozvoji ireverzibilních změn, jejich hlavní účinky jsou protizánětlivé a imunosupresivní. Dnes se doporučují k profylaxi astmatických záchvatů a podávají se měsíce až roky profylakticky. K systémové aplikaci kortikosteroidů přistupují lékaři především u těžších stavů a vždy se snaží o nárazové podání. Inhalační forma (metoda první volby) Beklometazon - Aldecin aerosol s dávkovačem, Bekloforte inhaler aerosol k inhalaci s dávkovačem Becodisks prášek k inhalaci Budenosid Pulmicort aerosol s dávkovačem nebo prášek k inhalaci Fluticason Flixotide 500 Rotadisks prášek k inhalaci

27 Dexametazon Auxiloson aerosol s dávkovačem Perorální aplikace systémová aplikace Prednison Prednison 5 Léčiva Betametazon Diprophos inj. Dexametazon Dexametazon Léčiva Metylprednison Solu Medrol suchá směs pro přípravu injekcí, Medrol tablety Prednisolon Hostacortin H Triamcinolon Triamcinolon Léčiva Imunoprofylaktika Při dlouhodobém jsou schopny snížit počet astmatických záchvatů, profylaktický efekt ve srovnání s kortikoidy je nižší, velkou výhodou je nepřítomnost nežádoucích účinků. Akutní astmatické záchvaty neléčí jsou na ně neúčinná. Kromoglykát sodný Intal Léčiva velmi vhodný k profylaxi zátěžového astmatu. Nemá prakticky žádné nežádoucí účinky. Uplatňuje se při stabilizaci buněčné membrány žírných buněk a bazofilních granulocytů. Nekrodomil Tolare aerosol s dávkovačem patří k bezpečným lékům bez známých vedlejších účinků. Kerotifen Zaditen tablety 5.2. Bronchodilatancia Látky rozšiřující dýchací cesty, při léčbě astmatických záchvatů se často používají v inhalační formě Selektivní beta - sympatomimetika Látky působící na specifické adrenergní beta2 receptory na buněčných membránách buněk, které mají selektivní bronchodilatační účinek s relativně malým ovlivněním funkcí myokardu. Jejich selektivita je dále zvýrazněna lokální inhalační aplikace. Látky s krátkodobým účinkem: Solbutamol Ventolin infuze, tablety, sirup, aerosol s dávkovačem Terbutalin Bricanyl injekce, tablety, aerosol s dávkovačem

28 Fenoterol Berotec aerosol s dávkovačem Látky se středně dlouhým účinkem: Klenbuterol Spiropent tablety, sirup Hexoprenalin Ipradol injekce, tablety s dávkovačem Látky s prodlouženým účinkem Prokaterol Lontermin (tablety, sirup) Salmeterol Sarevent inhaler (aerosol s dávkovačem) Formoterol Parasympatolytika Nedávno zavedené látky k inhalaci, mají minimální nežádoucí účinky. Používají se tam, kde jsou beta2-sympatomimetika kontraindikována a také tam, kde chceme zesílit jejich efekt. Ipratropium Atrovent (aerosol s dávkovačem) Teofylin a jeho deriváty Tyto látky mají bronchodilatační, kardiostimulační a nepříliš silné diuretické účinky. Kdysi patřily k nejoblíbenějším antiastmatickým lékům. Pro terapeutické účinky se teofylin modifikuje a používají se vzniklé komplexní sloučeniny, které mají výhodnější terapeutické vlastnosti než jejich mateřská látka. Bohužel snadno může dojít k předávkování, proto by dávkování měl určit zkušený specialista a hladiny těchto léčiv by měly být sledovány v krevním séru. V současné době se používají jen jako doplňková léčba u nočního nebo námahou vyvolaného astmatu ve formě tablet s pomalým uvolňováním nebo ve formě nitrožilních injekcí nebo infuzí Ostatní látky Většinou mají podpůrný význam Antihistaminika Histamin je nejvýznamnější mediátor spouštějící alergický zánět. Po vyplavení ze

29 zásob nebo nově tvořený ze žírných buněk a bazofilních granulocytů se naváže na H1 receptory a dojde k spuštění alergického zánětu. Antihistaminika zabraňují histaminu navázat se na receptory a tím mírní jeho působení. Jsou tedy protizánětlivé. Certizin Loratidin Levocertizin Desloratadin Antileukotrieny Perspektivní látky i pro léčbu průduškového astmatu. Fungují proti významným mediátorům zánětu leukotrienům, které vznikají z buněčných membrán buněk zánětu a působí prostřednictvím svých receptorů na tkáně. Jejich velkou výhodou je snadné dávkování a bezpečnost. Inhibitory tvorby leukotrienů: Docebenon Piriprost Zileuton Antagonisté leukotrienových receptorů Zafirlukast Pranilukast Verlukast Tenidap

30 Socioekonomické dopady Pokud se zamyslíme nad socioekonomickými dopady astmatu, zjistíme, že jsou opravdu významné. A to jak v sociální sféře nemocného člověka i jeho okolí. Nemocný člověk se nemůže věnovat aktivitám, kterých by se rád zúčastnil, bohužel choroba mu to neumožňuje. A to má negativní důsledky na jeho psychickou stránku. Také pocit, že kdykoliv může přijít záchvat, případně přemýšlení o tom, že se nemoc může postupem doby zhoršit a omezení aktivit tak bude ještě větší. Společnost obecně hůře přijímá nemocné jedince, což opět přináší sociální napětí. Pokud je nemoc v těžším stádiu, je pacient velmi omezen ve svém životě, nemůže se proto plnohodnotně zapojit do společenského dění a stává se izolovaným člověkem, což je opět velice frustrující. Také nejbližší okolí je nemocí velmi ovlivněno. Neustálá starost o blízkou osobu opět vytváří psychickou a někdy i sociální disharmonii. Pohled na ekonomickou stránku věci nám ukáže, že finanční dopady onemocnění jsou opravdu významné. Náklady můžeme rozdělit na přímé, nepřímé a vztažené k psychologickým důsledkům nemoci. Přímé náklady náklady na hospitalizaci, akutní léčbu, lékařské konzultace, laboratorní vyšetření, léky a další terapii (alternativní léčbu). Valná část nákladů spojených s lehkou nebo středně těžkou formou astmatu (83,5% všech nemocných) je vynaložena na léčbu, zatímco u těžších případů (14,7%) jsou prostředky vynakládány hlavně na hospitalizaci a léčbu akutních atak. [7] Nepřímé náklady ztráty, které nemají souvislost se zdravotní péčí (pracovní neschopnost, nepřítomnost ve škole, trvalé poškození zdraví, invaliditu a úmrtí). Náklady spojené s psychosociálními dopady onemocnění těžko se odhadují (psychosociální vazby v rodině, neúspěšnost ve škole nebo jiných aktivitách) Prevence Prevence je v současné době v popředí zájmu, protože může hrát roli v senzibilizaci i v prevenci onemocnění astmatu velkou roli. I když je astma ovlivněno dědičnými faktory, životní prostředí i styl života může velmi pozitivně působit na vývoj nemoci. Preventivní

31 strategie je pro každý z faktorů prostředí a způsobu života uvažována ve třech úrovních: Primární prevence prevence nebo oddálení vzniku senzibilizace u osob v riziku. Sekundární prevence minimalizuje účinky zpomaluje progresi onemocnění u lidí, kteří trpí časnými symptomy onemocnění. Terciární prevence pomoc jednotlivcům, kteří jsou postiženi závažnými formami nemoci vyrovnat se s jejich nemocí a zvýšit kvalitu jejich života. Pokud má být prevence komplexní a účinná, je třeba, aby se do jejího provádění zapojilo mnoho lidí. Ne tedy jen lékař a sám pacient. Člověk s astmatem žije v prostředí, které můžou ovlivnit už architekti a stavbaři, kteří mohou realizovat zdravé bydlení, informovaná mateřská škola může vyjít vstříc rodičům astmaticky nemocných dětí, výrobci mohou nabízet sortiment antialergického zboží. Skupin a komunit, které se mohou zapojit do prevence astmatu, je však mnohem více svépomocné skupiny, představitelé samosprávy, zdravotníci nebo plánovači měst. Hlavní aktivity prevence: 1. monitorování enviromentálních faktorů, výskytu a závažnosti onemocnění v místním měřítku 2. organizace informačních a výchovných kampaní cílených na profesionální pracovníky, astmatiky a ostatní obyvatelstvo 3. praktické aktivity cílené na snížení expozice enviromentálním faktorům 4. zvyšování kvality péče a s ní spojených aktivit Pokud bude prevence astmatu prováděna soustavně a důkladně, můžeme očekávat snížení počtu akutních záchvatů, snížení počtu hospitalizovaných kvůli této nemoci, zlepšení kvality nemoci astmatiků, snížení pracovní neschopnosti, snížení mortality na astma, méně nákladů spojených s touto nemocí.

32 7. Metodologie ATC Zkratka ATC je odvozena z anglického názvu Anatomical Therapeutic Chemical Classification. Systém umožňuje třídění léčiv na základě nejčastěji užívané indikace podle chemických a terapeutických vlastností a podle toho jaký anatomický systém ovlivňují. Poprvé byl vydán v roce Každá léčivá látka má přiřazený pětiúrovňový kód: 1. Hlavní anatomická skupina je tvořena jedním písmenem, které označují příslušnost k určité anatomické oblasti. V Tabulce 7-1 jsou hlavní anatomické skupiny vyjmenovány. Pro zajímavost je uvedena struktura vydaných léčivých přípravků v mld. Kč a DDD/1000/d v roce 2006 Tabulka 7-1: Hlavní anatomická skupina Označení Hlavní anatomická skupina mld. Kč v % DDD/100/d v % A Zažívací trakt a metabolismus 6,73 11, ,2 B Krev a krvetvorné orgány 4, ,13 13,8 C Kardiovaskulární systém 10,37 17,7 586,99 40,5 D Dermatologika ,2 1,54 0,1 G Gynekologika a močový trakt ,3 98,35 6,8 H Hormonální systém ,75 2,5 J Antibiotika, chemoterapeutika ,6 20,15 1,4 L Antineoplastika ,3 7,62 0,5 M Muskuloskeletární systém 3.6 6,1 75,29 5,2 N Centrální nervový systém ,7 127,79 8,8 P Antiparazitika ,1 0,54 0,0 Q Veterinářské drogy R Dýchací soustava ,4 S Smyslové orgány ,9 V Různé(diagnostika,výživa atd) 1.9 3, ,0

33 Druhá úroveň kódu závisí na hlavní anatomické skupině a sestává ze dvou číslic. 3. Třetí úroveň kódu označuje terapeuticko/farmakologickou podskupinu a je označena jedním písmenem. 4. Čtvrtá úroveň kódu charakterizuje chemicko/terapeuticko/farmakologickou podskupinu a je označena jedním písmenem. 5. Pátá úroveň kódu vychází z chemické substance a je označena dvěmi číslicemi. Kódy pro ATC RO3 do čtvrté úrovně kódu: R03 Léčiva k terapii onemocnění spojených s obstrukcí dýchacích cest R03A Sympatomimetika inhalační R03AA Antagonisté alfa a beta adrenergních receptorů R03AB Neselektivní agonisté beta2 adrenergních receptorů R03AC Selektivní agonisté beta2 adrenergních receptorů R03AH Kombinace sympatomimetik R03AK Sympatomimetika a jiná léčiva onemocnění spojených s obstrukcí dých. cest R03B Kortikosteroidy R03BA Glukokortikoidy R03BB Anticholinergika R03BX Jiná inhalační léčiva onemocnění spojených s obstrukcí dých. cest R03C Sympatomimetika pro systémovou aplikaci R03CA Agonisté alfa a beta adrenergních receptorů R03CB Neselektivní atomisté beta adrenergních receptorů R03CC Selektivní atomisté beta2 adrenergních receptorů R03CK Sympatomimetika a jiná léčiva onem. spoj. s obstrukcí dých. cest R03D Jiná systémová léčiva onemocnění spojených s obstrukcí dýchacích cest R03DA Xantiny R03DB Xanthiny a sympatomimetika R03DC Antagonisté leukotrienových receptorů R03DX Jiná systémová léčiva onemocnění spojen. s obstrukcí dých. cest

34 Prevalence astmatu 8.1. Počet astmatiků v ČR Abychom nejprve získali přehled o tom, jakou část populace astma postihuje, jak jde napříč věkovými skupinami a jaký je vývoj v počtu astmatiků, analyzovala jsem data, která jsem získala z ÚZISu. Jednotlivé grafy a tabulky nám situaci dobře přiblíží. Tabulka 8-1: Dispenzarizovaní pacienti pro vybrané alergické onemocnění rok 2006 (data ÚZIS)

35 V roce 2006 bylo dispenzarizováno pro vybrané alergické onemocnění astma pacientů. Tabulka 8-1 ukazuje přehled dispenzarizovaných pacientů pro vybraná alergická onemocnění. Chtěla bych upozornit, že Tabulka 8-1 nezachycuje celkovou situaci, protože někteří pacienti jsou dispenzarizováni na například na pracovištích pneumologie. Pro lepší představu je na základě dat z Tabulky 8-1 zpracován Graf. 5, který přibližuje věkové složení pacientů. Jak moc je nemoc rozšířená u dětských pacientů, dokazuje to, že celou polovinu dispenzarizovaných osob tvoří děti a mladí lidé ve věku do 20 let. Dispenzarizovaní pacienti pro vybrané alergické onemocnění - astma v roce % 0-5 let 7% 6-14 let 22% let 21% Graf 5. Dispenzarizovaní pacienti pro vybrané alergické onemocnění astma, rok 2006 (data ÚZIS) Děti ve věku 0-14 dispenzarizované pro netuberkulózní onemocnění dýchacího ústrojí - astma v roce 2006 Stupeň 3 středně těžké perzistující 17% Stupeň 4 Těžké perzistující 1% Stupeň 1 intermitentní 36% Stupeň 2 - lehké perzistující 46% Graf 6. Dispenzarizovaní dětští astmatici v roce 2006 rozdělení dle závažnosti onemocnění (data ÚZIS) V Grafu 6. je velmi dobře viditelné, jaké procento dětských pacientů ve věku 0 14 let je postiženo určitým stupněm astmatu. Nejvíce dětských astmatiků je zařazeno ve

36 druhém stupni lehkém perzistujícím astmatu. Okres Jindřichův Hradec patří do Jihočeského kraje. Proto ještě ukáži srovnání výskytu astmatu u dětí na registrovaných pacientů ve věku 0-14 let v jednotlivých krajích České republiky. V Grafu 7 je pro lepší orientaci Jihočeský kraj zvýrazněn. Situace není příliš dobrá, Jihočeský kraj je co do počtu dětských astmatiků na 3. místě v České republiky. První místo obsadil Královehradecký kraj. Počet dispenzarizovaných dětských astmatiků na 1000 registrovaných pacientů ve věku 0-14 let v roce PHA STČ JHČ PLZ KAR UST LIB HRA PAR VYS JHM OLO ZLI MSK Graf 7 Dispenzarizovaní dětští astmatici na registrovaných pacientů v jednotlivých krajích (data ÚZIS) V posledním grafu Grafu 8. - této subkapitoly je sledován vývoj alergií a astmatu u dětí v letech Ani nás už nepřekvapuje, že ke zvyšování prevalence alergie i astmatu u dětí dochází neustále. Graf 8 - Vývoj prevalence alergických onemocnění u dětí v letech šetření (data SZÚ)

37 Výskyt astmatu ve světě Jak je ve světě rozložen výskyt astmatu můžeme velice dobře pozorovat na Obrázku 2, který na svých stránkách zveřejnila Světová zdravotnická organizace v roce Mapa rozděluje výskyt klinického astmatu dle proporcionálního výskytu v populaci. Bílé oblasti jsou ty, u kterých nebyla data k dispozici. Nejvyššího počtu výskytu astmatu dosáhlo Skotsko, velmi dobrá situace je například ve Švýcarsku. Ovšem červeně označených států, tedy tam, kde je výskyt astmatu nejvyšší, je více. V některých státech je možno o procentu výskytu astmatu přinejmenším pochybovat, protože úroveň zdravotnictví a úroveň sběru dat je na nízké úrovni. Obrázek 2. Světová mapa výskytu klinického astmatu rok 2003 (zdroj WHC)

38 Demografická situace okres Jindřichův Hradec Obrázek 3. Okres Jindřichův Hradec- mapa České republiky Okres Jindřichův Hradec leží na jihu České republiky v Jihočeském kraji a má rozlohu km 2, je zde 106 obcí z toho 13 měst. Počet obyvatel dosáhl v roce 2006 hodnoty , průměrný věk byl 40,0 let. Věkové procentuelní složení obyvatelstva se pohybuje v číslech, která přibližuje Tabulka 9-1. Nejvíce obyvatel je v produktivním věku. Lze pozorovat postupné stárnutí obyvatelstva, které není jen problémem okresu Jindřichův Hradec, ale dá se říci, že i celoevropským problémem. Protože tématem práce jsou dětští pacienti, sledujeme v tabulce postupné ubývání dětí do věku 14. let. Tabulka 9-1: Věkové složení obyvatelstva v okrese Jindřichův Hradec (data ČSÚ) Tabulka procentuálních hodnot věkového složení obyvatelstva v okrese JH ,6 15,2 14, ,5 70,7 70,8 65 a více 13,9 14,1 14,3 Tabulka 9-2 už ukazuje věkové složení k datu 1. červenci Když se opět zaměříme na dětské obyvatele okresu Jindřichův Hradec, dojdeme k závěru, že dětí do věku 14 let bylo

39 Tabulka 9-2: Věková struktura obyvatelstva v okrese Jindřichův Hradec (data ÚZIS) Věková struktura obyvatelstva v okrese Jindřichův Hradec k Celkem Muži Ženy Počet % Počet % Počet % , , , , , , , , ,7 65 a více , , ,2 Celkem VZP pojišťovna evidovala k celkový počet klientů klientů. Z toho děti do 15 let dosáhly počtu klientů. Pokud se podíváme na Tabulku 9-2 lehce dojdeme k výsledku, že VZP pokrývala přibližně 74 % trhu všech pojištěnců.

40 Spotřeba antiastmatik V této kapitole se budu snažit přiblížit, jaké jsou spotřeby antiastmatik v České republice a následně v okrese Jindřichův Hradec Spotřeba antiastmatik v České republice Data o spotřebách ATC R03 za roky do čtvrté úrovně kódu jsem získala na vyžádání od Státního ústavu kontroly léčiv. Data jsou uvedena v Příloze 1. Bohužel tato instituce neposkytuje dělení ani podle okresů ani věkových skupin. Jednotlivé spotřeby jsou tedy za celou Českou republiku a bez dělení na věkové skupiny. Spotřeby jsem rozdělila na ATC skupiny do třetí úrovně, aby byly logicky uspořádány podle příslušnosti a následně vynesla spotřeby do čtvrté úrovně kódu. V Grafu 9 jsou spotřeby ATC skupiny R03A sympatomimetika inhalační, na tomto grafu můžeme pozorovat prakticky neustálý růst v počtu předepsaných balení. Spotřeba R03A - sympatomimetika inhalační v ČR Celkový počet balení (ks) RO3AK R03AC Roky Graf 9. Spotřeba R03A Sympatomimetika inhalační Na následujícím Grafu 10, kde je ukázána spotřeba kortikosteroidů, opět můžeme pozorovat stoupající tendenci (kromě ATC R03BC), tentokrát ovšem s větším výkyvem v roce 2006.

41 Spotřeba R03B - kortikosteroidy v ČR Celkový počet balení (ks) R03BA R03BB R03BC Roky Graf 10. Spotřeba R03B Kortikosteroidy v ČR Na Grafu 11 můžeme pozorovat mírně stoupající ve spotřebě R03CA - agonistů alfa a beta adrenergních receptorů, klesající trend ve spotřebě R0RCC - selektivních agonistů beta2 adrenergních receptorů. Léky z ATC skupiny R03CB - neselektivních agonistů beta adrenergních receptorů se přestali předepisovat v roce Spotřeba R03C - Sympatomimetika pro systémovou aplikaci v ČR Celkový počet balení (ks) R03CA RO3CB RO3CC Roky Graf 11. Spotřeba R03C v ČR

42 Spotřeba R03D - Jiná systémové léčiva spojená s obstrukcí dýchacích cest v ČR Celkový počet balení (ks) RO3DA RO3DC Roky Graf 12. Spotřeba R03Dt v ČR V Grafu 12 jsou zachyceny spotřeby léků z ATC skupiny R03D jiných systémových léčiv s obstrukcí dýchacích cest v ČR. Spotřeba léčiv R03DA má klesající tendenci, ovšem s většími výkyvy v letech Přípravky ze skupiny R03DC mají mírně stoupající trend. Chtěla bych upozornit na rok 2006 ve kterém došlo prakticky ve všech ATC skupinách R03 k výkyvu spotřeby a to k poklesu. Celkové finanční náklady na ATC skupinu R Kč Rok Graf 13. Celkové finanční náklady na ATC skupinu R03 v ČR

43 V Grafu 13 jsou prezentovány finanční náklady na spotřebu antiastmatik z ATC skupiny R03 v České republice. Náklady dle očekávání stoupají. Opět můžeme pozorovat výkyv v trendu v roce Statistická trendová analýza dat v programu Statgraphics umožňuje testovat, jaký model trendu (lineární, exponenciální, atd.) je vhodný pro předpověď do budoucna (konkrétně do roku 2012). Předpověď jsem testovala na 95% hladině pravděpodobnosti. Následuje výstup ze Statgraphicsu společně s Grafem 14, který pravděpodobné budoucí náklady názorně ukazuje. A jak je vidět, náklady porostou. Models (A) Random walk (B) Constant mean = 2,02247E9 (C) Linear trend = -4,76992E11 + 2,39089E8 t (D) Simple moving average of 5 terms (E) Simple exponential smoothing with alpha = 0,9999 Estimation Period Model MSE MAE MAPE ME MPE (A) 1,37927E17 3,52893E8 16,2187 2,34452E8 11,201 (B) 3,77572E17 5,16454E8 29,017 0,0-9,4512 (C) 4,03572E16 1,20533E8 5, ,0-0, (D) 6,00165E17 7,10755E8 26,3834 7,10755E8 26,3834 (E) 1,37927E17 3,08786E8 14,1918 2,05157E8 9,8013 Model RMSE RUNS RUNM AUTO MEAN VAR (A) 3,71385E8 OK OK OK OK OK (B) 6,14469E8 OK * OK *** OK (C) 2,00891E8 OK OK OK OK *** (D) 7,74703E8 OK OK (E) 3,71385E8 OK OK OK OK * Graf 14. Předpověď nákladového trendu R03 v České republice do roku 2012

44 Spotřeba antiastmatik v okrese Jindřichův Hradec Podklady pro zpracování spotřeby antiastmatik v okrese Jindřichův Hradec jsem získala od Všeobecné zdravotní pojišťovny, uvedena jsou v Příloze 2. VZP je největším hráčem na trhu zdravotního pojištění nejen v tomto okrese, ale i v celé České republice. Opět jsem data zpracovala a rozdělila je dle ATC kódu do čtvrté úrovně. Navíc jsem porovnala celkové spotřeby a spotřeby antiastmatik předepsaných dětským pacientům do 15 let. Spotřeba R03AC - ks Ks RO3AC - děti RO3AC - celkem Rok Graf 15. Spotřeba R03AC okres JH Na Grafu 15 jsem provedla srovnání celkové spotřeby léků ze skupiny R03AC a spotřeby dětských pacientů. Dětští pacienti spotřebovali v průměru kolem 18,5 % celkové spotřeby v okrese, trend je stoupající. Další ATC skupinou jsou přípravky ze skupiny R03AK. V Tabulce 10-1 můžeme vidět, že počet balení má stoupající trend a děti tvořily v roce 2007 přibližně 9 % z celkové spotřeby. Tabulka 10-1: Spotřeba R03AK v JH R03AK - ks Rok Děti Celkem