KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA PO ARTROSKOPII RAMENNÍHO KLOUBU

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu Katedra fyzioterapie KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA PO ARTROSKOPII RAMENNÍHO KLOUBU Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lenka Satrapová, Ph.D. Vypracovala: Kateřina Klocová Praha, 2015

2 Abstrakt Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po artroskopii ramenního kloubu Cíl: Cílem této bakalářské práce je seznámení se s problematikou artroskopické operace ramenního kloubu, s nejčastějšími indikacemi, s možnostmi následné rehabilitace a ve speciální části zpracování kazuistiky pacienta s touto diagnózou. Metodika práce: Práce je členěna do dvou částí. V první (obecné) části se věnuji anatomii, kineziologii a základům biomechaniky ramenního pletence. Dále se zde zabývám teoretickými poznatky z oblasti patologií ramenního kloubu, jejich artroskopickým řešením a vhodnými prostředky fyzioterapeutické péče. Druhou (speciální) částí je kazuistika pacientky po artroskopické operaci ramene zahrnující anamnézu, vstupní kineziologický rozbor, popis všech terapeutických jednotek, výstupní kineziologický rozbor včetně prezentace výsledků a zhodnocení efektu terapie. Praxe, na jejímž podkladě byla zpracována kazuistika, probíhala po dobu jednoho měsíce v pražském Centru léčby pohybového aparátu ve Vysočanech. Pacientka sem docházela vždy třikrát týdně v rozmezí od do k ambulantní rehabilitaci indikované ošetřujícím lékařem pro artroskopii ramenního kloubu l. dx., která byla provedena v ON Příbram. Klíčová slova: ramenní kloub, artroskopie, fyzioterapie, kazuistika, subakromiální dekomprese

3 Abstract Title: Case study of physiotherapy care of patient after arthroscopic surgery of shoulder joint Aim: The aim of this bachelor thesis is to introduce the issues relating to arthroscopic surgery of shoulder joint, its most frequent indications, possibilities of subsequent rehabilitation and to process the case study of the patient with this diagnosis in the special part. Methodology of thesis: The thesis is divided into two parts. I focus on anatomy, kinesiology, and basic principles of biomechanics of shoulder girdle in the first (general) part. Then I concentrate on theoretical findings from the field of pathology of shoulder joint, its arthroscopic solutions and eligible instruments of physiotherapeutic care. The second (special) part consists of the case study of the patient after arthroscopic surgery of shoulder joint including history, input kinesiology analysis, and description of all therapeutic units, output kinesiology analysis and assessment of the effect of the therapy. The work placement, on which is based the case study, took place in CLPA in Vysočany for the period of one month. Ambulatory therapies were three times a week from till , which were indicated by the treating doctor because of the arthroscopy of the shoulder joint l. dx., which was performed in ON Příbram. Key words: shoulder joint, arthroscopy, physiotherapy, case study, subacromial decompression

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny literární a odborné zdroje, z kterých bylo čerpáno, jsou uvedeny v seznamu literatury v závěru práce. V Praze, dne:..... Kateřina Klocová

5 Poděkování Mé poděkování patří Mgr. Lence Satrapové, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a vstřícnost při konzultacích, které mi byly poskytnuty během zpracování této práce. Ráda bych také poděkovala Mgr. Petře Slezákové za spolupráci, věcné připomínky a poskytnutí prostoru pro práci s pacientkou. V neposlední řadě děkuji mé rodině za podporu a trpělivost a rovněž paní M. L. za ochotu a výbornou spolupráci.

6 Evidenční list Souhlasím s možností zapůjčení této bakalářské práce ke studijním účelům. Prosím o přesné vedení evidence výpůjček a žádám o citování této práce v případě použití. Jméno a příjmení Datum Podpis

7 Obsah 1 ÚVOD 8 2 OBECNÁ ČÁST Anatomické a kineziologické aspekty ramenního pletence Funkční anatomie ramenního kloubu Pohyby v ramenním kloubu Biomechanika pletence ramenního Skapulohumerální rytmus Stabilita ramenního kloubu Traumatologie a ortopedie pletence ramenního Postižení struktur v oblasti ramenního pletence Speciální vyšetřovací testy ramenního pletence Artroskopie ramenního kloubu Obecné principy artroskopie Poloha pacienta Artroskopické přístupy Nejčastější indikace artroskopie ramenního kloubu Rehabilitace po artroskopii ramenního kloubu Fáze rehabilitace Fyzioterapeutické metody a přístupy Fyzikální terapie 28 3 SPECIÁLNÍ ČÁST Metodika Kazuistika fyzioterapeutické péče 31 7

8 3.2.1 Anamnéza Předchozí rehabilitace Indikace k RHB Diferenciální rozvaha Vstupní vyšetření fyzioterapeutem Cíl fyzioterapeutické péče Průběh terapeutické péče Výstupní vyšetření fyzioterapeutem Zhodnocení efektu terapie 66 4 Seznam použité literatury 71 5 Přílohy 75 8

9 1 ÚVOD Ramenní pletenec je v mnoha ohledech unikátní strukturou lidského těla a obsahuje z hlediska mobility řadu jedinečných prvků, jež z něj mimo jiné činí jednu z nejčastějších oblastí vzniku patologií. Jedná se o nejpohyblivější kloub v těle, což s sebou zároveň přináší velkou náročnost na udržení stability kloubu. Ačkoliv se nejedná o kloub nosný, k zátěži ramenního kloubu dochází v celé řadě činností, pracovních úkonů nebo sportů. Musí splňovat především funkci manipulační, a to v relativně otevřeném kinematickém řetězci. Funkčnost horní končetiny je taktéž neodmyslitelně spojena s funkčností celé horní části trupu a krční páteře. Nejen z tohoto důvodu bývají afekce v oblasti ramene značně omezující a bolestivé a můžou vyřadit jedince z běžného chodu života. Tato práce se věnuje problematice fyzioterapeutické péče po artroskopickém zákroku v ramenním kloubu. V obecné části jsou předloženy základní teoretické poznatky pro přiblížení kloubu z hlediska anatomického, kineziologického a biomechanického. Dále jsou zde popsány nejčastější onemocnění, jejich operační léčba pomocí artroskopie a následná rehabilitace. Poslední kapitola obecné části se zabývá vybranými fyzioterapeutickými metodami a přístupy, vhodnými pro tyto diagnózy. V druhé části je popsána případová studie pacientky po artroskopii ramenního kloubu zahrnující anamnézu, vstupní kineziologický rozbor, popis všech terapeutických jednotek, výstupní kineziologický rozbor včetně prezentace výsledků a zhodnocení efektu terapie. 9

10 2 OBECNÁ ČÁST 2.1 ANATOMICKÉ A KINEZIOLOGICKÉ ASPEKTY RAMENNÍHO PLETENCE Komplex ramenního kloubu je skloubení spojující tři kosti lopatku, klíční kost a hlavici kosti pažní. Zahrnuje kloub glenohumerální, akromioklavikulární a sternoklavikulární. Jako klouby nepravé jsou zmiňovány i klinicky neméně významné klouby skapulothorakální a subakromiální (Čihák, 2001) Funkční anatomie ramenního kloubu Glenohumerální kloub patří díky svému tvaru mezi klouby kulovité volné. Hlavici tvoří caput humeri, jamkou je cavitas glenoidalis lopatky. Nepoměr kloubních ploch, kdy je jamka výrazně menší a odpovídá pouze 30% plochy hlavice, tvoří předpoklad nestability tohoto kloubu. Ta přirozeně spočívá zejména na kvalitě kloubního pouzdra a stabilitě labra glenoidale, což je chrupavčitý kloubní lem rozšiřující rozsah jamky. V horní části, kde je labrum nejsilnější, přechází do šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii. Kloubní pouzdro je silné a prostorné, začíná prstencovitě na krčku lopatky a na hlavici humeru dosahuje až do oblasti anatomického krčku. Na přední straně se z něj vychlipuje synoviální membrána směrem do sulcus intertubercularis a tvoří synoviální obal šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii. Zesílení pouzdra je uskutečněno jednak pomocí šlach svalů rotátorové manžety, jednak kloubními vazy statickými stabilizátory. Jedná se o tři glenohumerální vazy ligamentum glenohumerale superius, medium a inferius, jdoucími od okrajů jamky na labrum glenoidale na ventrální straně a společně s ním tvoří přední labroligamentózní komplex. Ligamentum coracohumerale a šlacha dlouhé hlavy bicepsu mají rovněž podíl na stabilitě kloubu (Lippert, 2006). Hlavním svalem stěžejním pro správné postavení hlavice humeru je m. deltoideus, který svými třemi porcemi obepíná zvnějšku rameno. Hlouběji se pak nachází soubor svalů, klinicky označovaný jako rotátorová manžeta. Je tvořena m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor. Rovněž šlachy m. biceps brachii, m pectoralis major, m. triceps brachii a m. latissimus dorsi mají úzký vztah k tomuto kloubu (Čihák, 2001). 10

11 Obrázek č. 1 Statické stabilizátory ramenního kloubu (Přikryl, Sadovský, 2007): A - laterální aspekt, B anteriorní aspekt (LBHT šlacha dlouhé hlavy bicepsu, SGHL lig. glenohumerale superius, MGHL lig. glenohumerale medium, IGHL lig. glenohumerale inferius) Pohyby v ramenním kloubu V tomto kloubu je díky anatomické stavbě možný největší rozsah pohybu a to ve všech rovinách, což je jednou z příčin častých traumat. Nevychází však pouze z kloubu glenohumerálního, ale také ze skloubení sternoklavikulárního, akromioklavikulárního, subskapulárního a subdeltového, přičemž kloub subskapulární umožňuje pohyb lopatky po hrudní stěně a v subdeltovém kloubu se odehrává řasení kloubní burzy při abdukci. Poslední dva zmiňované nepravé klouby jsou rovněž zdrojem potíží, a to kvůli třecím pohybům kloubních ploch. Pohyby v ramenním kloubu jsou uskutečňovány kolem tří os v rovině sagitální (flexe, extenze), frontální (addukce, abdukce), transverzální (horizontální addukce, horizontální abdukce) a vnitřní a vnější rotaci odehrávající se kolem podélné osy humeru v rovině transversální. Flexe probíhá ve 4 fázích. Do 60 je aktivní m. deltoideus (přední část), m. coracobrachialis a m. pectoralis major (klavikulární část), pohyb lopatky je minimální. Druhá fáze (60-90 ) představuje přechod do třetí fáze ( ), kde se aktivuje m. trapezius a m. serratus anterior. Ve čtvrté fázi se přidává trupové svalstvo a tím dochází k prohloubení lordózy a úklonu. 11

12 Abdukce se rovněž uskutečňuje ve 4 fázích. Do 45 se účastní abdukce m. supraspinatus, který fixuje hlavici humeru v jamce a umožňuje začátek pohybu. V druhé fázi (45-90 ) přejímají aktivitu krátká svalová vlákna střední části m. deltoideus. Dále, ve třetí fázi ( ), se zapojuje ramenní pletenec, zejména m. trapezius a m. serratus anterior. Pohyb končí (do 180 ) činností trupových svalů s následným zvýšením bederní lordózy a úklonem. V posledních 10 dochází i k zevní rotaci humeru. Podíl aktivity m. supraspinatus a m. deltoideus je stále diskutované téma. Dle EMG je každý z nich schopen samostatné abdukce, avšak pro kvalitativně a kvantitativně optimální provedení abdukce je nezbytná jejich vzájemná funkční harmonie. Rotace probíhají i se současným pohybem lopatky. Za vnitřní rotaci jsou zodpovědné svaly m. latissimus dorsi, m. teres major, m subscapularis a m. pectoralis major včetně m. serratus anterior a m. pectoralis minor. Vnejší rotace je zajištěna aktivitou m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis a m. teres minor, dále pak aktivitou mm. rhomboidei a m. trapezius (Véle, 2006; Janura et al., 2004). 2.2 BIOMECHANIKA PLETENCE RAMENNÍHO Skapulohumerální rytmus Jedná se o jev popisující souhru pohybu humeru a lopatky při abdukci. Pouze prvních 30 je provedeno čistě v kloubu ramenním s minimálním pohybem lopatky. Skapulohumerální rytmus označuje poměr pohybu těchto dvou komponent 2 : 1, přičemž od 30 abdukce připadá na každých 15 pohybu ramenního kloubu vždy 5 rotačního pohybu v skapulothorakálním spojení. Při funkčních poruchách ramenního kloubu dochází velmi často ke změně tohoto rytmu ve smyslu zrychlení rotace lopatky (Janura et al., 2004). Obrázek č. 2 Skapulohumerální rytmus - grafické znázornění (Janura et al., 2004) 12

13 2.2.2 Stabilita ramenního kloubu Kloub ramenní bývá často označován jako nejméně stabilní kloub v lidském těle. Vliv atmosférického tlaku na stabilizaci kloubu je na rozdíl od kyčelního kloubu velice nízký. Více než volným vazivovým aparátem jsou kloubní vůle i rozsah pohybu omezovány pružným tahem elastických manžetových svalů, které zabezpečují postavení hlavice humeru v kloubní jamce. Někdy se v této souvislosti hovoří o dynamických vazech. Při úplném výpadku svalové funkce za přispění samotné váhy končetiny a gravitační síly nezajišťují pasivní (statické) stabilizátory (labrum glenoidale, ligamentum coracohumerale a glenohumerální vazy) dostatečnou ochranu před případnými subluxacemi až luxacemi ramene. Na stabilitě se z části podílí i přirozený náklon kloubní jamky, která je skloněna ventrolaterálně a mírně vzhůru. Mimo jiné k dalším faktorům, rozhodujícím o míře stability ramenního kloubu, patří i tendence k odtržení vazivové chrupavky a retroverze hlavice humeru. Nejvíce stabilním se kloub stává při abdukci až mírné elevaci paže (Janura et al., 2004; Lipper, 2006). Obrázek č. 3 Rotátorová manžeta dynamicke stabilizátory (Kapandji, 1982). 1. m. supraspinatus, 2. m. subscapularis, 3. m. infraspinatus, 4. m. teres minor, 5. caput longum biceps brachii 13

14 2.3 TRAUMATOLOGIE A ORTOPEDIE PLETENCE RAMENNÍHO Postižení struktur v oblasti ramenního pletence Impingement syndrom Impingement syndrom je jednou z nejčastějších příčin bolestí v ramenním kloubu. Termín impingement označuje v překladu náraz. Jedná se tedy o bolestivý syndrom mající příčinu v subakromiálního prostoru, kde dochází k mechanickému dráždění či útlaku měkkých struktur (lig. coracoacromiale, subakromiální burzy a šlachy m. supraspinatus). Při abdukci se za běžných podmínek tyto měkké struktury podsouvají pod fornix humeri (tvořen akromionem a lig. coracoacromiale). Při funkčních či strukturálních změnách tomu tak není a dochází k zúžení subakromiálního prostoru a již zmiňovanému nárazu (především šlachy m. supraspinatus) na fornix humeri. Mezi strukturální příčiny se řadí změny tvaru spodní plochy akromia, posttraumatické a degenerativní změny (např. kalcifikace) manžety rotátorů nebo anatomické abnormality kostních struktur. Naopak mezi funkční mechanismy vzniku patří špatně funkčně zacentrovaná hlavice humeru vlivem například vnitřně rotačního postavení humeru, nedostatečné funkce m. supraspinatus či jiné svalové dysbalance vedoucí k poruchám skapulohumerálního rytmu. (Kolář, 2009; Gallo, 2011; Koester et al., 2005) Obrázek č. 4 Ramenní kloub (Kapandji, 1982): a - v upažení, b - při abdukci, kdy dochází k pozitivnímu painful arc, 1. m. supraspinatus, 2. AC skloubení, 3. tuberositas major, 4. m. deltoideus, 5. subdeltoideální bursa, 6. horní stěna subdeltového kloubu, 7. recessus inferior, 8. dlouhá hlava m. triceps brachii 14

15 Hlavním klinickým příznakem je bolest, která je nejčastěji lokalizována do oblasti anterolaterální plochy akromia. Může se objevovat jak při zátěží, tak v klidu. Typická je i noční bolest, kdy pacient popisuje zhoršení při lehu na postižené straně či při spaní s rukou nad hlavou. Při vyšetření nalézáme palpační bolestivost šlachy m. supraspinatus a pozitivní painful arc (Koester et al., 2005). Na základě klinických zkušeností a RTG nálezů lze rozdělit vývoj impingement syndromu dle Neera na 3 stádia (Gallo, 2011): - I. stádium: edém a hemorhagie burzy z opakovaného akutního přetížení především u mladších pacientů. - II. stádium: fibrózní změny burzy mikrotrhliny manžety rotátorů, fibrotizace a ztluštění burzy. Vyskytuje se u pacientů kolem 30 až 40 let věku. Typické je omezení pohybu a bolest při pohybu paže nad horizontálu. - III. stádium: poškození až ruptura manžety rotátorů většinou spojené s výskytem fibrotizace burzy, kalciových depozit, změn na akromionu a v oblasti velkého hrbolu. Často bývá i léze šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Bolest se objevuje v pohybu i v klidu. Vzniká chronickým dlouhodobým drážděním u starších pacientů. Při volbě terapie záleží na míře postižení šlachy. K operačnímu řešení se přistupuje, dojde-li k významným strukturálním změnám až ruptuře šlachy m. supraspinatus, rozvíjející atrofii svalů rotátorové manžety nebo tvorbě osteofytů. Operací bývá nejčastěji dekomprese subakromiálního prostoru či burzektomie. Za účelem prevence vzniku srůstů není indikována imobilizace a již první pooperační den po odstranění drénů se začíná s terapií v podobě pasivních pohybů (Kolář, 2009) Ruptura rotátorové manžety Ruptury rotátorové manžety a problematika impingement syndromu jsou velice úzce spjaty. Ve většině případů se jedná o léze chronického charakteru probíhající v terénu degenerativních změn (často posttraumatického původu), a to ve spojení s rozvinutým impingement syndromem. Vznikají v důsledku chronického přetěžování a opakované mikrotraumatizace šlach. Nejdříve a nejčastěji je postižena šlacha m. supraspinatus, trhlina dále přechází na m. subscapularis a m. infraspinatus (Přikryl et al., 2010; Smith, Smith, 2010). 15

16 Incidence léze rotátorové manžety stoupá u pacientů s nástupem 6. decennia, postihující převážně dominantní končetinu. Z klinických příznaků převažuje zejména chronická bolest nastupující se nejen v klidu, ale i při zátěži nebo v noci. Objevují se i hypotrofie svalů m. supraspinatus a m. deltoideus. Pasivní hybnost na rozdíl od aktivní hybnosti nebývá omezena. Dungl (2005) upozorňuje také na možné postižení šlachy dlouhé hlavy bicepsu ve smyslu subluxace nebo tendinitidy (Maffulli, 2011). Metodou volby bývá nejčastěji operační artroskopický výkon, kdy se provede sutura nebo reinzerce šlach mnohdy ve spojení se subakromiální dekompresí. Následovně je indikována šestitýdenní fixace se zákazem aktivního pohybu operovaných svalů. Jako komplikace se vyskytují nežádoucí srůsty s následným omezením pohybu a bolestí. Stává se tak z důvodu opožděné či nedostatečné rehabilitace. Z tohoto důvodu se začíná s pasivní rehabilitací již první pooperační den (Přikryl, Sadovský, 2007) Tendopatie šlachy dlouhé hlavy bicepsu Tendopatie šlachy dlouhé hlavy bicepsu mohou být původu zánětlivého, které dále členíme na tendosynovialitidu primární a sekundární, tj. ve spojení s poškozením RM. Mimo zánět může dojít rovněž k subkuxaci až dislokaci šlachy nebo traumatickému poškození (ruptura). Klinickému obrazu dominuje opět bolest, avšak tentokrát v oblasti anterolaterální plochy ramenního kloubu (v místě intertuberkulárního sulku) s propagací do bicepsu, která akcentuje při zatížení svalu. Při konzervativní terapii se přistupuje k aplikaci lokálních protizánětlivých léků, omezení aktivity a ovlivnění reflexních změn včetně kryoterapie. Při operačním řešení se provádí u starších jedinců tenotomie šlachy, zatímco u mladších se preferuje provedení tenodézy (Přikryl, Sadovský, 2007) SLAP léze (Superior Labrum Anterior Posterior) Pod tímto pojmem se označuje postižení horní části labra společně s úponem šlachy dlouhé hlavy bicepsu. SLAP lézi řadíme mezi instability ramenního kloubu a to vzhledem k příčině vzniku postižení. Tou může být jednak pád na nataženou ruku, jednak opakované švihové pohyby s rukama nad hlavou vedoucí k mikrotraumatizaci a k rozvoji degenerativních změn z opotřebování. Z tohoto důvodu se rizikovou skupinou pacientů stávají 16

17 lidé pracující s rukama nad hlavou a či provozovatelé over head sportů (volejbal, házená, baseball aj.). Chronické SLAP léze, projevující se pocitem nestability a bolestivostí při zátěži, je možno řešit konzervativně změnou činnosti, podáním léků proti bolesti nebo nesteroidními antirevmatiky. Akutní SLAP léze zpravidla nelze řešit jinak než operativně (Pilný, 2011; Fusco et al., 2008) Speciální vyšetřovací testy ramenního pletence Pro klinickou praxi je popsáno velké množství specifických vyšetřovacích testů, díky nimž bychom měli být schopni rozpoznat patologii v ramenním kloubu. Pro jejich nejednotnost, ať již v provedení či vyhodnocení, a velice blízký vztah kloubních struktur je toho vyšetření mnohdy obtížné a neobejde se bez použití pomocných zobrazovacích metod Testy na impingement syndrom a rotátorovou manžetu - Cyriaxův bolestivý oblouk o Pacient provádí abdukci v ramenním kloubu. Fyziologicky je tento rozsah možný do 180 a to bez bolesti. Pokud se objeví bolest do 30, může být postižen m. supraspinatus. Bolest v abdukci se vyskytuje při subakromiálním impingementu. Objeví-li se bolest v abdukci, svědčí to o afekci rotátorové manžety. - Hawkinsův (Kennedyho) test o Provedeme pasivní flexi do 90, poté provádíme maximální vnitřní rotaci s flexí v lokti 90. Je-li tento test pozitivní, objeví se bolest při rotaci, případně hmatný až slyšitelný krepitus. - Neerův test o Plná flexe ramene s vnitřně rotovanou paží za současné fixace lopatky vyvolá bolest (již kolem 90 ). - Jobého test o Paže je v mírné abdukci a ventrální flexi. Provede se addukce a vnitřní rotace (podobný pohyb jako nalévání vody z láhve do sklenice). Při nástupu bolesti předpokládáme poškození m. supraspinatus. 17

18 - Drop arm test (Test padající paže) o Pasivně uvedeme končetinu do 90 abdukce s extendovaným loktem a vyzveme pacienta, aby v této pozici vydržel. Při totální ruptuře manžety rotátorů pacient polohu neudrží a paže klesá dolů. Pokud ji udrží, dáme pokyn pacientovi k pomalému připažení. O parciální rupturu se jedná, jestliže se objeví bolest při pohybu nebo klesá-li končetina rychle dolů Testy na patologii šlachy dlouhé hlavy bicepsu - Yergasonův test o Test provádíme v 90 flexi a pronaci v lokti. Forzírovaná supinace předloktí a flexe v lokti vyvolá bolest v místě intertuberkulárního sulku. Rovněž může dojít k luxaci šlachy ze sulku. - Speedův (O Brienův) test o Flexe paže při 60 flexi v lokti a supinaci předloktí způsobí bolest v oblasti intertuberkulárního sulku Testy na nestabilitu ramene - Apprehension test o Test slouží k posouzení přední nestability ramene. Uvedeme pacientovu paži do 90 abdukce společně s 90 flexí lokte. Poté postupně provádíme pomalou zevní rotaci v rameni, přičemž vyvíjíme tlak na hlavici humeru zezadu anteriorním směrem. Při přední instabilitě vyvoláme subjektivně bolest a obavu pacienta z vykloubení. - Jerk test o Tento test je využíván k vyšetření zadní instability. Paže pacienta se nachází v 90 abdukci a v 90 vnitřní rotaci. Za současného tlaku na hlavici humeru axiálním směrem uvádíme paži do sagitální roviny. Jako pozitivní test označujeme, dojde-li k zadní subluxaci až luxaci. Můžeme rovněž zaznamenat relokaci hlavice humeru při návratu zpět do frontální roviny. - Sulcus sign o K tomuto testu se přistupuje pro vyšetření inferiorní instability. Při axiální trakci addukované paže dojde jako následek luxace paže k vytvoření žlábku mezi akromionem a hlavicí humeru. 18

19 - Přední a zadní zásuvkový test o Dle směru tlaku vypovídá tento test o míře přední nebo zadní stability ramene. Jednou rukou fixujeme lopatku, zatímco druhou rukou vyvíjíme tlak na hlavici humeru zezadu anteriorním směrem (pro vyšetření přední instability). U nestabilního ramene je možno vyvolat subjektivní pocity obavy z vykloubení nebo přeskočení hlavice. (Gallo, 2011; Luime, 2004; Manske, 2006) 2.4 ARTROSKOPIE RAMENNÍHO KLOUBU Obecné principy artroskopie Artroskopie ramenního kloubu je v současné době dynamicky se vyvíjející operační technika, jež je hojně využívána nejen k diagnostice, ale také k ošetření hůře dostupných kloubních struktur. Jedná se o endoskopickou metodu, která nám umožňuje efektivní a zejména miniinvazivní řešení patologických stavů (Tibone, 2003). Při artroskopii se do kloubu zavedou tenká optická vlákna zahrnující kameru a světelný zdroj. Pro lepší viditelnost a zvětšení prostoru se kloub vyplní fyziologickým roztokem a prostřednictvím dalších vpichů jsou do kloubu zavedeny speciální operační instrumenty k palpaci, resekci či rekonstrukci tkání. Zákrok se provádí nejčastěji v celkové anestezii, pro zmírnění pooperačních bolestí a urychlení rehabilitace lze přidat i skalenický blok (Přikryl, Sadovský, 2007; Pilný, 2013) Poloha pacienta Běžně jsou využívány dvě základní polohy pacienta při operaci. Poloha na boku (lateral decubitus position) s dvojí trakcí axiálním a laterálním směrem je preferována spíše americkou školou. Tato poloha poskytuje větší možnou distrakci kloubu a lepší manipulaci s operační technikou. Komplikacemi jsou utlačení brachiálního plexu na kontralaterální straně či vznik otlaků. Jako prevence těchto komplikací je nutno pacienta v této poloze patřičně zajistit měkkými podložkami. Naopak evropská škola dává přednost pozici v polosedě (Beach chair position), která umožňuje případnou manipulaci s paží. Českými pracovišti je však standartně využívána poloha na boku (Přikryl, Sadovský, 2007; Milano, Grasso, 2014). 19

20 Obrázek č. 5 Lateral decubitus position - poloha na boku s dvojí trakcí za paži (Přikryl, Sadovský, 2007) Artroskopické přístupy Zásadní je rovněž volba vhodného operačního přístupu do kloubu. Dungl (2005) rozlišuje dvě základní skupiny: přístupy glenohumerální a subakromiální, přičemž glenohumerální přístupy dále dělí na zadní, přední a horní a přístupy subakromiální na zadní, přední, laterální a horní. V praxi se však nejčastěji setkáme s glenohumerálním přístupem zadním (dle Andrewse), kde je zadní vstup určen pro optiku, zatímco přední a laterální pro operační instrumenty. Přední přístupy se běžně využívají zejména u předních stabilizací, laterální přístupy jsou určeny pro operace v subakromiálním prostoru (Ditmar, 2004; Getelman, Snyder, 2003) Nejčastější indikace artroskopie ramenního kloubu - impingement syndrom (subakromiální dekomprese) - ruptura rotátorové manžety - patologie šlachy dlouhé hlavy bicepsu 20

21 - SLAP léze - luxace ramene - ostatní (synovialitida, léze chrupavek, volná tělesa) 2.5 REHABILITACE PO ARTROSKOPII RAMENNÍHO KLOUBU Ramenní kloub je velice náchylný na jakékoliv omezení rozsahu pohybu a při imobilizaci má tendence k velice rychlé restrikci rozsahu pohybu. Přispívajícím faktorem je i bolest, jenž uvádí končetinu do antalgické polohy (addukce, vnitřní rotace). Z tohoto důvodu začínáme s rehabilitací, co nejdříve to stav pacienta dovolí. Charakter pooperační péče se vždy odvíjí od dané diagnózy a typu provedeného výkonu. Rehabilitace musí rovněž respektovat doporučení daná operatérem a tomu také přizpůsobit následnou péči. Po výkonech zahrnujících sutury nebo reinzerce manžety rotátorů do hlavice platí striktní zákaz aktivního stahu reinzertovaných svalů, a to po dobu nejméně 6 týdnů. U stabilizačních výkonů se indikuje na 4 5 týdnů pooperační fixace v podobě Desaultova nebo Gilchristova závěsu, zamezujícího zevní rotaci v rameni. U předních stabilizací je hlavní kontraindikací aktivní silová zevní rotace v průběhu 3 měsíců po operaci. Operace v subakromiálním prostoru naopak nevyžadují pooperační fixaci a aktivní cvičení je zde doporučeno již po odeznění bolestí po operaci (Přikryl, Sadovský, 2007; Ditmar, 2004) Fáze rehabilitace Z časového hlediska lze rehabilitaci rozdělit na 3 fáze. Nicméně se jedná pouze o rozdělení orientační a v praxi musíme zcela jistě zvážit i faktory zahrnující stav a míru spolupráce pacienta, rozsah operace aj fáze (0. 2. týden po operaci) o V prvních dnech po operaci využíváme kryoterapii a můžeme operované rameno ledovat. Pro pacientovo pohodlí lze případně doporučit i nošení závěsu. Aktivní pohyby je možné provádět v zápěstí a lokti. V ramenním pletenci provádíme pouze lehké stabilizační cviky a kývavé pohyby. S respektováním pooperačních doporučení využíváme metodu PIR, techniky měkkých tkání a šetrné protahování. Není doporučeno aktivně cvičit nebo 21

22 posilovat. Tolerujeme pacientovy pocity a necvičíme přes bolest. Věnujeme se správnému držení těla a bráníme vzniku pohybových synkinéz. Povolena je flexe v supinaci, elevace, resp. flexe vleže s dopomocí, zevní rotace v neutrální poloze, vnitřní rotace s paží a zády. Naopak se nedoporučuje abdukce nad 90 z důvodu kontaktu hlavice humeru a fornixu fáze (2. 6. týden po operaci) o Dle stupně svalové síly cvičíme aktivně nebo aktivně s dopomocí. Snažíme se o stabilizaci a centraci ramenního kloubu. Provádíme mobilizaci skapulothorakálního a glenohumerálního kloubu, AC i SC skloubení a v neposlední řadě také žeber, zejména horních. Dále je možno využít i technik PNF nebo prvků z Vojtovy reflexní lokomoce. Cvičení dávkujeme tak, abychom nedali vzniknout svalové bolesti. Povolen je šetrný pohyb do abdukce, dále nacvičujeme také zevní rotaci se supinací a horizontální addukci fáze ( týden po operaci) o Postupně usilujeme o zvětšení rozsahu pohybu do všech směrů a zvětšení svalové síly lopatkových svalů a v oblasti pletence ramenního například s využitím činek, závaží nebo pomocí odporových cvičení. Nadále provádíme dynamickou stabilizaci pletence ramenního. Návrat k plné zátěži a sportovním aktivitám se doporučuje po 6 měsících od operace. (Kolář, 2009; Milano, Grasso, 2014) Fyzioterapeutické metody a přístupy V této kapitole bych ráda uvedla a krátce přiblížila některé metody a techniky, které je vhodné aplikovat v různých fázích po artroskopii ramenního kloubu Postizometrická relaxace Postizometrická relaxace se bezpochyby řadí k významným léčebným technikám, zaměřeným na terapii svalových spazmů, především svalových spoušťových bodů (trigger points, TrPs). Prostřednictvím svalové facilitace a následné postfacilitačně indukované inhibice dojde k uvolnění lokalizovaného hypertonu ve svalu. Běžně se provádí i metoda antigravitační relaxace (AGR) dle Zbojana, při níž se využívá působení gravitačních sil. Pomocí této metody nepůsobíme jen na spoušťové body ve svalech, které tímto odstraňujeme 22

23 a snižujeme tím napětí, nýbrž také na body maximální bolestivosti, nacházející se v místech úponů šlach, vazů či na okostici (Lewit, 1996). Fáze provedení PIR: 1. fáze: uvedeme cílený sval do předpětí 2. fáze: pacient provede lehkou izometrickou kontrakci svalu proti našemu minimálnímu odporu, drží zhruba 10 sekund 3. fáze: volní relaxace 4. fáze: pacient relaxuje, dochází k fenoménu tání, sval neprotahujeme Výše uvedený cyklus můžeme opakovat 3-5 krát v závislosti na postupné úpravě svalového napětí. Vycházíme vždy z dosažené polohy. Účinky techniky PIR je možno podpořit i pohledem očí nebo dýcháním, jenž musí být v souladu s dechovou synkinézou příslušného svalu (Lewit, 1996) Vojtův princip: reflexní lokomoce Autorem této metody je Václav Vojta, významný český neurolog. Výchozí myšlenkou tohoto diagnostického a terapeutického konceptu je, že základní pohybové vzory jsou již geneticky naprogramovány v CNS každého jedince. Dojde-li k případné poruše CNS a pohybového systému, naruší se spontánní zapojování těchto pohybových vzorů. Tato metoda nám umožňuje stimulovat CNS tak, abychom znovuobnovili tyto vrozené pohybové vzory (Kolář, 2009). Základem jsou dva hlavní lokomoční komplexy reflexní plazení a reflexní otáčení, obsahující prvky každého pohybu vpřed: automatické (posturální) řízení rovnováhy, vzpřimování těla a cíleně orientované (fázické) pohyby končetin. Prostřednictvím aplikace přesného manuálního stimulu na rovněž přesně definované tělesné zóny v určité pozici lze vyvolat příslušnou motorickou odpověď. Tyto automatické motorické odpovědi jsou charakteru globálního vzoru. Body, jejichž stimulací jsme schopni vyvolat lokomoční pohyby, nazýváme spoušťové zóny a dělíme je na hlavní, nacházející se na končetinách, a vedlejší, nacházející se na trupu. Jednotlivé aspekty dráždění zahrnují: - přesnou výchozí pozici trupu a končetin vycházející z 3 základních poloh - tlak a tah v kloubu statický a dynamický - spoušťové zóny na končetinách a trupu 23

24 - odpor kladený vznikajícím pohybům Prostřednictvím výše uvedeného lze vyvolat fyziologické zapojení svalů v rámci na sebe navazujících svalových řetězců. Aktivita svalů se posléze přenese na celé tělo a díky bodům na končetinách poskytujícím oporu dojde k přesunu těžiště a pohybu vpřed. Velkou variabilitu poskytuje případná kombinace spoušťových zón, směrů tlaku, odporů apod. a tím se stává metoda velice širokospektrou s možností se individuálně přizpůsobit konkrétní diagnóze (Vojta, Peters, 2010; Kolář, 2009) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Za autora proprioceptivní neuromuskulární facilitace je považován dr. Herman Kabat, k dalšímu rozvoji přispěly i M. Knottová a D. Vossová. Princip této metody spočívá v cíleném ovlivnění aktivity motoneuronů v předních rozích míšních pomocí aferentních signálů z proprioceptivních orgánů, vyskytujících se ve svalu, šlaše a kloubním pouzdru. Mimo to jsou míšní motoneurony také ovlivňovány z vyšších center CNS, jenž reagují na aferentní impulsy ze zrakových, taktilních a sluchových receptorů. Díky této stimulaci dochází k usnadnění a urychlení reakce nervosvalového aparátu (Kolář, 2009). Jelikož se pohyb zpravidla uskutečňuje komplexně v několika kloubech a rovinách zároveň, pracuje tato léčebná metoda s facilitačními pohybovými vzorci, pro které je typické vedení diagonálním směrem. Benefitem těchto diagonál může být i fakt, že vycházejí převážně z běžných, přirozených pohybů, obsahujících rovněž rotační složku, jenž dává vzorcům i spirální charakter (Holubářová, Pavlů, 2014; Adler et al., 2008). Facilitační mechanismy z řad proprio i exteroreceptorů jsou následující (Holubářová, Pavlů, 2014; Adler et al., 2008): - mechanický odpor (pomáhá svalové kontrakci, zlepšuje motorickou kontrolu, vede k iradiaci na ostatní svaly, zvyšuje sílu a vytrvalost) - svalové protažení (facilituje kontrakci, krátkým, rychlým protažením v krajní poloze lze využít tzv. stretch reflexu ) - manuální kontakt (umožňuje správné provedení pohybu a taktilní stimulací facilituje svalovou skupinu pod místem dráždění) - povely (poskytují sluchovou stimulaci, při správném načasování a tónu hlasu terapeuta usnadňují aktivní motoriku pacienta) 24

25 - trakce a komprese (aproximace) kloubu (trakce vyvolá facilitaci flexorů, komprese vyvolá facilitaci extenzorů) - zraková kontrola (sledování pohybu umožní lepší vedení pohybu a zvýšení svalové síly) Existují vždy dvě diagonály pro každou část těla (končetiny, hlava, krk, horní a dolní část trupu), z nichž každá diagonála má agonistický a antagonistický vzorec. V každém vzorci jsou obsaženy 3 složky pohybu, počínaje zevní či vnitřní rotací, dále flexí či extenzí a addukcí či abdukcí. Metoda využívá již zmíněnou iradiaci svalové síly, přičemž platí princip nadřazenosti proximálních svalových skupin nad distálními (Kolář, 2009) Klappovo lezení Zakladatelem této metody je německý ortoped Rudolf Klapp. Inspirací mu bylo pozorování pohybů páteře čtyřnožců při chůzi, jenž se zdá být z ortopedického hlediska velice výhodné. Principem tohoto konceptu je kvadrupedální lokomoce s rozložením páteře mezi čtyři body opory. Toto nastavení má příznivý efekt na rotabilitu a protažení páteře se současným posílením svalového korzetu trupu. Tímto vlivem dochází k trojrozměrné mobilizaci páteře a úpravě jejich vadných zakřivení (Pavlů, 2003; Kolář, 2009). Jsou zde využívány dva hlavní typy lezení. Jedná se o Kreuzgang (zkřížené lezení), využívané u C-foremních skolióz, kdy jsou odrazové končetiny kontralaterálně. Druhým typem je Passgang (mimochodné lezení), využívané u S-foremních skolióz, odrazové končetiny jsou v tomto případě ipsilaterálně. Ve stále více případech jsou do této metodiky aplikovány prvky z vývojové kineziologie. Důsledkem toho lze i postupně přecházet do pozic náročnějších, provádět korekci postavení klíčových kloubů nebo také ovlivňovat dechový stereotyp (Kolář, 2009). Hlavní indikací jsou skoliózy a vadné držení těla. V současné době se však cvičení ukázalo jako velmi efektivní i u funkčních poruch pohybového aparátu a svalových dysbalancí. Kontraindikovány jsou ovšem stavy, které nedovolují zátěž spojenou s polohou na čtyřech (Pavlů, 2003) Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) Koncept dynamická neuromuskulární stabilizace byl vypracován prof. Pavlem Kolářem, významným českým fyzioterapeutem. Využívá se k diagnostice i terapii poruch pohybových funkcí. Technika se zabývá začleněním svalu do biomechanických řetězců, a 25

26 ovlivňuje tak funkci svalu zejména v jeho posturálně-lokomoční funkci. Vychází především z principů vývojové kineziologie a programů zrajících během posturální ontogeneze (tzv. globální vzory). Stěžejní je i teze, že funkce tvoří orgán, což vypovídá o přímé korelaci mezi vývojem naší postury a anatomie (Frank, 2013; Kolář, 2009). DNS terapie usiluje o optimalizaci rozložení vnitřních sil svalů, které působí na klouby a páteř, a klade si za cíl dosažení ideální aktivace svalových stabilizátorů v průběhu dynamických posturálních stereotypů. Při cvičení se začíná nejprve stabilizací trupu prostřednictvím hlubokého stabilizačního systému páteře, což je předpokladem pro správné zapojení končetin (Kolář, 2009) Metoda dle R. Brunkowové Koncept vzpěrných cvičení byl navržen německou fyzioterapeutkou R. Brunkowovou na základě vlastních zkušeností, kdy byla kvůli úrazu odkázána na invalidní vozík. Přes pasivní a posléze i aktivní nastavení aker v opoře dosáhla aktivity svalových řetězců a následného napřímení trupu. Dospěla tak k názoru, že cílenou aktivací diagonálních svalových řetězců lze: - posílit oslabené svalstvo - zlepšit stabilizaci páteře a končetin - reedukovat správné provedení pohybů. Hlavní mechanismus této metody tkví tedy v tom, že postavení aker vzhledem k trupu a hlavě má vliv na motorickou aktivitu. Charakteristickým prostředkem, s kterým metoda R. Brunkowové pracuje, jsou vzpěrná cvičení, kde vytvoření opěrného bodu na akru jedné končetiny je potřebným předpokladem k aktivaci dvojice protichůdně probíhajících svalových řetězců. Za uvedené řetězové aktivace svalstva jsou nejspíše odpovědné subkortikální reflexní mechanismy (Pavlů, 2003; Kolář, 2009). Tento terapeutický koncept je nejčastěji využíván k léčbě poruch páteře, neurologických onemocnění (periferní obrny, centrální koordinační poruchy, roztroušené sklerózy), funkčních poruch pohybového aparátu, poúrazových stavů apod (Pavlů, 2003) Senzomotorická stimulace (SMS): Janda a Vávrová Metodiku, jenž vychází z konceptu Freemanova, vypracovali prof. V. Janda a M. Vávrová. Podstatou je dvoustupňová koncepce motorického učení. V první fázi je cílem, aby pacient zvládnul nový pohyb, a tím dal vzniku novému funkčnímu spojení, což se odehrává na úrovni senzorické a motorické části mozkové kůry, konkrétně v oblasti parietálního a 26

27 frontálního laloku. Jelikož tato úroveň řízení vyžaduje značné úsilí díky výrazné kortikální aktivaci, je zde snaha mozku o přesunutí řízení pohybu subkortikálně, což je charakteristické pro druhou fázi druhý stupeň motorického učení. Dochází k automatizaci nového pohybu a činí ho z hlediska mozkové aktivity méně náročným, rychlejším a tedy i ekonomičtějším. Nevýhodou je, že dojde-li k fixaci takového pohybu, velmi těžko se pak mění. Jinak řečeno: Cílem senzomotorické stimulace je právě dosažení reflexní, automatické aktivace žádaných svalů, a to v takovém stupni, aby pohyby nebo pracovní úkony nevyžadovaly výraznější kortikální, resp. volní kontrolu. Jen dosažení subkortikální kontroly aktivace nejdůležitějších svalů dává záruku, že tyto svaly budou aktivovány v potřebném stupni a časovém sledu tak, jak to vyžaduje optimální a nejméně zatěžující provedení pohybu (Janda, Vávrová, 1992). Využívá se zde facilitace proprioreceptorů, jež se podílejí na řízení stoje, přesnosti pohybu a rovnováhy. Facilitují se kožní receptory, receptory plosky nohy a oblasti šíjových svalů. Pro tuto metodu je typické využívání množství pomůcek labilní plošiny, balanční sandály, trampolína, balanční míče apod. Metodika je vhodná zejména pro funkčně či poúrazově nestabilní klouby (hlezenní, kolenní, kyčelní nebo také ramenní klouby), chronické vertebrogenní algické syndromy, vadné držení těla nebo také idiopatické skoliózy. Terapie je naopak kontraindikována u akutních bolestivých stavů, u pacientů s absolutní ztrátou povrchového a hlubokého čití nebo při nespolupráci pacienta (Pavlů, 2003) Spirální dynamika Jedná se o přístup sestavený švýcarským lékařem Ch. Larsenem na základě mezinárodní interdisciplinární spolupráce. Tento anatomicko-funkčně podložený koncept se zabývá trojrozměrným pojetím pohybové koordinace člověka. Cílem je funkční pochopení časových a prostorových sledů ideální koordinace lidského pohybu a zapojení těchto sledů do běžných i speciálních pohybových aktivit. Spočívá v chápání šroubovice (spirálně-šroubovitého charakteru) jako základní strukturální element pohybového aparátu, přičemž trup zde představuje dvojitou spirálu umožňující dvojí šroubovitý pohyb doleva a doprava. Končetiny prezentují jednoduché spirály jdoucí v protichůdném směru. Při praktickém provedení je nejprve nutné, aby byly terapeutem rozpoznány případné individuální nedostatky v držení těla či v koordinaci pohybů 27

28 při běžných pohybových činnostech. Na základě toho se poté přizpůsobí vhodná pohybová a posturální výchova s postupnou progresí ke složitějším a více komplexním cvikům. Metodika našla své uplatnění v ne-operativní ortopedii při řešení deformit hrudníku, páteře, os dolních končetin a nohou nebo také v léčbě funkčních poruch pohybového aparátu. Dále se využívá ve sportovním lékařství, pohybové a taneční výchově (Spiraldynamik, 2015; Pavlů, 2003) Kinesiotaping Kinesiotaping je léčebná metoda dnes již běžně rozšířená mezi širokou veřejností, kterou je možno využít jako podpůrnou metodu běžné rehabilitace. Kinesiotaping pochází původem z Japonska a byl vyvinut lékařem a chiropraktikem K. Kasem v 70. letech. Metoda spočívá v aplikaci elastických barevných pásek, jež mají vliv na pohybový, cévní a lymfatický systém. Jejich aplikací dojde k aktivaci reflexní odezvy organismu a k následné úpravě patologických změn v dané oblasti. Na rozdíl od klasického tapu, který díky své neelastické vlastnosti slouží spíše ke stabilizaci a imobilizaci kloubu, kinesiotape neomezuje pohyb v oblasti aplikace (Kumbrink, 2012; Kobrová, Válka 2012). Jeho účinky spočívají v elevaci kůže a následném zvětšení intersticiálního prostoru. Důsledkem toho je podpořena cirkulace krve a lymfy, je zmenšen otok a zmírněna bolest díky snížení iritace nociceptorů. Skrz proprioreceptory je rovněž normalizována funkce svalu a pasivních stabilizátorů. Dochází ke zlepšení stability a centrace kloubu a to na základě korekce svalového tonu. V neposlední řadě může sloužit i k ovlivnění funkce vnitřních orgánů. Jednoduchou aplikací lze docílit například zmírnění bolestí při dysmenoree nebo úpravy funkce žlučového měchýře na podkladě kutiviscerálního reflexu (Kumbrink, 2012). Při aplikaci kinesiotapu se vychází ze znalostí anatomických aspektů pohybové soustavy. Podle požadovaného efektu můžeme sval buďto inhibovat či facilitovat. V prvním případě, například při akutní bolesti, úrazu, přetížení a spasmu svalu, je tah pásky veden od úponu svalu k jeho začátku s napětím 15-25%. Pokud je cílem sval naopak facilitovat, například při oslabení, výpadku funkce svalu, je páska aplikována od začátku k úponu svalu a to s napětím 15-35% (Kobrová, Válka 2012) Fyzikální terapie Fyzikální terapii, disponující širokým spektrem procedur, lze použít jako doplňkovou formu terapie. Díky aplikaci FT se modifikuje aferentní proud informací do CNS, a tím se 28

29 zaktivizují autoreparační mechanismy. Z požadovaných účinků dominuje především účinek analgetický (Poděbradský, Vařeka, 1998). V akutním pooperačním stadiu je vhodná aplikace kryoterapie pro její analgetický a antiedematózní účinek. Ve fázi subakutní lze pro úlevu od bolesti zvolit Trӓbertův proud, přičemž lokalizace elektrod bude pod sebou v oblasti dolní krční páteře, na minut, s intenzitou na hranici tolerance. Ve stádiu chronickém se indikují tyto metody FT: - částečná vířivá lázeň: analgetický, vazodilatační, myorelaxační účinek, teplota: izotermická nebo lehce hypertermická (36 38 C) - kontinuální ultrazvuk: hojení jizev, hyperemie, frekvence: 3 MHz, ERA = 1 cm 2, 0,8-1,2 W/cm 2, doba: 3 min - nízkofrekvenční pulsní magnetoterapie: analgetický, vasodilatační, myorelaxační, spasmolytický, antiedematózní, protizánětlivý účinek, urychlení hojení, doba aplikace: 20 min, 10x - TENS: analgetický účinek, kontinuální metoda, elektroda: 6x8 cm, intenzita: nadprahově senzitivní, frekvence: 100 Hz, doba aplikace: 20 min - diadynamické proudy (DD-proudy): LP 3 minuty, lokalizace: transregionální, intenzita: nadprahově senzitivní, 3 denně - kombinovaná terapie: ultrazvuk - frekvence: 3 MHz, ERA = 1cm 2, PIP = 1:2, intenzita: 0,5 W/cm 2 + TENS kontinuální intenzita: nadprahově senzitivní (mimo reflexní zónu), nadprahově motoricka (v místě reflexní zóny) - laser: hojení jizev, frekvence: 1000 Hz, vzdálenost sondy: 0,5 cm, intenzita: 1,0 J/cm 2, rastrovací metoda (Poděbradský, Vařeka, 1998) 29

30 3 SPECIÁLNÍ ČÁST 3.1 METODIKA PRÁCE Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacientku po artroskopické operaci pravého ramenního kloubu byla zpracována na základě absolvování odborné praxe v Centru léčby pohybového aparátu v Praze-Vysočanech od 5. do V těchto dnech pacientka docházela zpravidla třikrát týdně na terapii, která trvala minut. Během terapeutických jednotek, které probíhaly ve fyzioterapeutické ambulanci a následně v tělocvičně tomu určené, jsem pracovala samostatně nebo pod dozorem supervizora. V rámci terapie byly použity metody terapeutické a vyšetřovací. Ve vstupním a výstupním kineziologickém rozboru byly využity tyto metody: antropometrické vyšetření dle Haladové, vyšetřovací metody dle Jandy (vyšetření zkrácených svalů, svalový test), goniometrické vyšetření dle Jandy, vyšetření kloubní vůle dle Lewita a odporové zkoušky dle Koláře. K terapii bylo využito těchto metod: techniky měkkých tkání dle Lewita, mobilizace dle Kubise, léčebná tělesná výchova, PIR dle Lewita, PNF dle Kabata, AEK postupy dle Brüggera, funkční dynamická stabilizace v kontextu vývojové kineziologie a metoda SMS dle Jandy a Vávrové. Bylo užito těchto vyšetřovacích a terapeutických pomůcek: goniometr, krejčovský metr, neurologické kladívko, váha, molitanové míčky, Thera-band, gymball, overball, dřevěná tyč, propriomed, posturomed, BOSU. Projekt bakalářské práce byl schválen Etickou komisí UK FTVS pod jednacím číslem 019/2015 (viz Příloha č. 1). Před samotným zahájením terapie byla pacientka informována o záměru této bakalářské práce a zveřejnění průběhu terapie. Pacientka podepsala informovaný souhlas schválený etickou komisí, jehož vzor je přiložen v závěru práce (viz Příloha č. 2). 30

31 3.2 KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE Anamnéza Vyšetřovaná osoba: M. L. (žena) Ročník: 1963 Diagnóza: S460 Poranění svalů a šlach manžety rotátorů ramene Stp. arthroscopiam ommae l. dx. Status praesens - subj.: pacientka se podle svých slov cítí dobře, udává občasné bolesti ramenního kloubu PHK (vázané na pohyb, při spaní) s propagací na zadní stranu ramenního kloubu a krátce i do paže, intenzita bolesti dle VAS nyní st. č. 6 - obj.: pacientka po AS operaci RK l. dx. (4. týden po operaci), toleruje veškeré kineziologické vyšetření, ochotná spolupracovat, orientována všemi směry, plně mobilní, schopna sebeobsluhy, dominantní končetina pravá - výška: 165 cm - váha: 63 kg - BMI: 23 (normální) - TF: 72/min, DF: 16/min (eupnoe) - pomůcky brýle (krátkozrakost) Rodinná anamnéza: otec zemřel v 60 letech na CA plic, matka léčena pro morbus Crohn, sourozenci (mladší sestra) zdráva, děti (syn a dcera) zdrávy, žádná dědičná onemocnění v rodině neudává Osobní anamnéza: - dřívější onemocnění: běžná dětská onemocnění, operace 0, úrazy 0 - nynější onemocnění: pád na kole v dubnu 2014, dle RTG vyšetření indikována ortéza (14 dní) a následně 10x RHB bez efektu s přetrvávajícím omezením pohybu, v září 2014 po vyšetření magnetickou rezonancí stanovena diagnóza: impingement syndrom ommae l. dx., SLAP léze I, tendinitis m. biceps brachii, parc. ruptura m. supraspinatus. Následně indikována k AS operaci ramenního kloubu PHK, operace v ON Příbram provedeno zahlazení labra, shaving rozvláknění SS, SAD, 31

32 akromioplastika. Operována v celkové anestezii, pooperační průběh dle pacientčiných slov bez komplikací, ihned započato s rehabilitací RK vpravo, stehy ex Sociální a pracovní anamnéza: pracuje jako administrativní pracovník (dlouhodobý sed - až 10 hodin/den), bydlí s dcerou v panelovém domě s výtahem (4. patro) Sport: do 18 let moderní a sportovní gymnastika, nyní rekreačně kolo, plavání, společenské tance Farmakologická anamnéza: 0 Gynekologická anamnéza: 2x porod (bez komplikací), potraty 0 Alergie: nikl (kontaktní) Abusus: alkohol příležitostně, cigarety 0, drogy Předchozí rehabilitace Po úrazu ramene v dubnu 2014 absolvovala pacientka 10 terapeutických jednotek zaměřených na zvětšení rozsahu pohybu po imobilizaci (ortéza 14 dní) a odstranění bolestí bez efektu, následně stále bolesti a přetrvávající omezení pohybu v RK vpravo Indikace k RHB - St. p. AS operaci ommae l. dx. (zahlazení labra, shaving rozvláknění SS, SAD, akromioplastika) - indikováno: o iltv na zlepšení hybnosti a posílení svalstva pletence ramenního (10x) o DD proudy na m. deltoideus, 10 min (10x) Diferenciální rozvaha Pacientka je 4. týden po artroskopické operaci ramenního kloubu vpravo bez následné dlouhodobé fixace či operatérem zakázaných pohybů. Po tomto zákroku je tedy možné, že bude stále přítomen pooperační otok, palpační citlivost až bolestivost v oblasti jizvy, okolí kloubu a paže. Rovněž jako následek operace lze předpokládat četné reflexní změny všech modalit a to v rozsahu nejen pletence ramenního, ale i krku, horní části hrudníku a zad. V reflexním obranném hypertonu bývají nejčastěji svaly ze skupiny vnitřních rotátorů ramene, horní vlákna m. trapezius či m. biceps brachii. Reflexní změny mohou být patrny též na thorakolumbální fascii, fascii v C a C/Th krajině. Vzhledem k bolesti a dlouhodobému 32