Enterální výživa kriticky nemocných dětí. Olga Černá Klinika dětského a dorostového lékařství VFN přednosta prof. MUDr.Jiří Zeman, DrSc.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Enterální výživa kriticky nemocných dětí. Olga Černá Klinika dětského a dorostového lékařství VFN přednosta prof. MUDr.Jiří Zeman, DrSc."

Kryštof Pravec
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Enterální výživa kriticky nemocných dětí Olga Černá Klinika dětského a dorostového lékařství VFN přednosta prof. MUDr.Jiří Zeman, DrSc.

2 Kriticky nemocné dítě: riziko proteinové a tukové deplece a malnutrice zvýšení mortality, morbidity Pollack, Nutritional depletion, Critical Care Med.1981, 1985 Wise, Patients go hungry in British Hospitals, BMJ, 1997 Studie u dospělých: pozitivní vliv časné enterální výživy u kriticky nemocných ( infekčních komplikací, mortality, morbidity) Reintam, Xiaoyi Sun, Maka, Grant Studie u dětí: malé počty, heterogenní skupiny (kojenci, náctiletí) Briassoulis, López-Herce, Petrillo-Albarano, van der Kuip, Sharon, Fung

1981, 1985 Wise, Patients go hungry in British Hospitals, BMJ, 1997 Studie u dospělých: pozitivní vliv časné enterální výživy u

3 Kriticky nemocné dítě - stres - hladovění: Proteino-energetická malnutrice, deficience vitamínů a stopových prvků: 1. Katabolizmus, kachektizace úbytek svalstva - svalová slabost Oslabení a imobilizace dýchacího svalstva (dlouhodobá UPV, pneumonie) 2. Ovlivnění imunitního systému počtu i fce T buněk fagocyt. buněk CD4 / CD8 chemotaxe a fagocytozy sekrečního IgA 3. Vnitřní prostředí negativní dusíková bilance prealbumin, albumin transferin, transkortin Porucha distribuce tekutin + Na, porucha transportu kortizolu, léků vázaných na proteiny 4. svalové postižení - muskulární dystrofie

Ovlivnění imunitního systému počtu i fce T buněk fagocyt. buněk CD4 / CD8 chemotaxe a fagocytozy sekrečního IgA 3.

4 Katabolizmus iontové dysbalance Na: poruchy vodní bilance, osmolality séra K: hypokalemie - fce myokardu, arytmie, poškození tubul. bb., tvorba amoniaku, sval. slabost, paralyt. ileus, rhabdomyolýza hyperkalemie - arytmie P: hypofosfatémie - neurolog. změny, dezorientace, parestezie, dechová slabost, vegetativní symptomatologie, pevná vazba O 2 v ery prohloubení tkáňové hypoxie Mg: hypermagnezémie - poruchy CNS - parézy, poruchy vědomí, arytmie, vazodilatace, nauzea, hypomagnezémie - neuromuskul. poruchy, tetanie, křeče Ca: hyperkalcémie - při imobilizaci, MOSF (vlivem IL1,6, TNF) - polyurie, anorexie hypokalcémie: křeče, obstipace/průjmy, tachykardie

změny, dezorientace, parestezie, dechová slabost, vegetativní symptomatologie, pevná vazba O 2 v ery prohloubení tkáňové hypoxie Mg: hypermagnezémie - poruchy CNS -

5 Oběhové a ventilační selhání tkáňová hypoxie, porucha mikrocirkulace, hypoperfuze GIT porucha střevní bariéry bakteriémie aktivace a uvolnění makrofágů v játrech SBF, hypoperfuze, hypoxie jaterní selhání porucha mtb proteinů, tuků, koagulopatie Uvolnění makrofágů v plicích Prohloubení ventilačního selhání Ledviny ASL hyperkatabolizmus nutriční deplece, dysbalance, ztráty dusíku, anorexie, nauzea, snížení glukozové tolerance, hypoproteinémie, ztráty AMK Prohloubení oběhového selhání Motor MOSF? GIT nebo ledviny

Uvolnění makrofágů v plicích Prohloubení ventilačního selhání Ledviny ASL hyperkatabolizmus nutriční deplece, dysbalance, ztráty

6 Dysfunkce GIT perfuze splanchnické oblasti porucha mikrocirkulace dodávka substrátů střevní permeability riziko infekce terapeutické možnosti 1. oběhová a ventilační stabilizace, léčba infekce 2. nutrienty intraluminálně SBF, hyperemie střevní mukózy

7 Energetické zdroje: Glukoza: vyčerpání zásob glykogenu za hod od začátku hladovění při poklesu jaterního glykogenu na 25 % glukoneogenéza 1 g = 4,0 kcal Tuky: tvoří asi 20% tělesné váhy u dětí, z 90% jsou tvořeny triglyceridy 1 g = 9,3 kcal Bílkoviny: jsou zdrojem energie pouze v katabolizmu, mají strukturální nebo funkční úlohu 1g = 4-5 kcal esenciální AMK (Met,Thr,Lys,Val, Ile, Leu,Phe, Try) Neesenciální AMK (Gly,Arg,Asp,Glu,Ala,Ser,Prol)

triglyceridy 1 g = 9,3 kcal Bílkoviny: jsou zdrojem energie pouze v katabolizmu, mají strukturální nebo funkční

8 MOSF + hladovění albumin, permeabilita kapilár přechod Na, vody, proteinů do intersticia redistribuce tekutin hypovolemie Uvolnění aldosteronu, ADH retence tekutin, hemodiluce Uvolnění stresových hormonů (katecholaminy, glukagon, kortisol) stimulace lipolýzy, utilizace glukozy glukoneogeneze inzulinová rezistence hyperglykemie hyperinzulinizmus porucha oxidace MK, útlum lipolýzy katabolizmus bílkovin proteinová deplece při zvýšené potřebě AMK pro imunitní systém, střevní sliznici, hojení ran (glutamin)

stimulace lipolýzy, utilizace glukozy glukoneogeneze inzulinová rezistence hyperglykemie hyperinzulinizmus porucha oxidace MK,

9 Játra: glykogenolýza glukoneogenéze z AMK a laktátu syntéza glykogenu β-oxidace esterifikace MK proteolýza inkorporace AMK do jater, proteinů odběr AMK z plasmy inzulin glukagon katecholamíny glukokortikoidy aldosteron ACTH Plazma STRES + MODS Relativně stálá glykémie BOH, AcAc, NEMK, AMK Kosterní sval proteolýza inkorporace AMK odběr glukozy odběr větv. AMK Tuková tkáň syntéza TG lipolýza Mozek postupná adaptace na utilizaci ketolátek

aldosteron ACTH Plazma STRES + MODS Relativně stálá glykémie BOH, AcAc, NEMK, AMK Kosterní sval proteolýza

10 ano lze podávat stravu per os? běžná strava částečně ne sipping je funkční GIT ano sonda částečně kombinace sondy a PN ne TPN

11 Výživa kriticky nemocného dítěte: 1. Rizika malnutrice 2. Monitorování nutričního stavu 3. Energetická potřeba a složení výživy 4. Imunonutrice 5. Cesty enterální výživy 6. Výživové protokoly 7. Preparáty pro enterální výživu A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child Mehta, Compher, JPEN, 2009

Imunonutrice 5. Cesty enterální výživy 6. Výživové protokoly 7.

12 1. Rizika malnutrice Rizikový faktor antropometrie primární onemocnění sekundární onemocnění metabolický stav terapie farmakoterapie Follow -up BMI <5 perc, >95 perc Ztráta hmotnosti více 10% Termický úraz, onkologické onemocnění neurologické onemocnění protrahovaná respirační insuficience St.epilepticus, horečka, SIRS, thyreotoxikoza Hypotermie UPV více 7 dnů Myorelaxace, barbitur. koma, kontin. midazolam Malnutrice déle 4 týdny po propuštění z JIRP A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child Mehta, Compher, JPEN, 2009 Grade D

insuficience St.epilepticus, horečka, SIRS, thyreotoxikoza Hypotermie UPV více 7 dnů Myorelaxace, barbitur. koma, kontin.

13 2. Monitorování nutričního stavu parametr glykemie dusíková bilance bílkoviny akutní fáze RRE klidová energet. potřeba hmotnost DEXA dual energy X-ray absorptiometry scan fyziol. rozmezí N bil =N in -N out N(g/24h)=U urea (mmol/24 h) x 0, g N albumin, prealbumin, transferin, CRP grade D nepřímá kalorimetrie grade E vliv vodní bilance monitorování body mass, CVT, tukové tkáně Mazess R.B., 1981 A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child Mehta, Compher, JPEN, 2009

rozmezí N bil =N in -N out N(g/24h)=U urea (mmol/24 h) x 0,028 + 4g N albumin, prealbumin, transferin, CRP grade D nepřímá

14 3. Energetická potřeba a složení výživy věk tekutiny ml kcal/kg bílkoviny g/kg 0 6 m. 150 ml/kg m. 150 ml/kg r ,5 2 4 r , r , r , r ,5 starší ,5 tuky g/kg % energie k. linolová 4,5% k. linolenová 0,5% A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child Mehta, Compher, JPEN, 2009 Grade E

2200 75 60 1,5-2 12 14 r. 2300 60 30 1,5 starší 3000 60 30 1,5 tuky g/kg 1 2 4 30% energie k. linolová 4,5% k.

15 4. imunonutrice glutamin, arginin, ω -3 MK, aminopeptidy u dětí se nedoporučuje A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child Mehta, Compher, JPEN, 2009

16 5. Cesty enterální výživy sipping gastrická výživa postpylorická výživa - duodenální u dětí s vysokým rizikem aspirace při selhání gastrické výživy López -Herce J transpylorická výživa - nasojejunální, jejunostomie, gastrojejunální A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child Mehta, Compher, JPEN, 2009 Grade C

2008 transpylorická výživa - nasojejunální, jejunostomie, gastrojejunální A.S.P.E.N.

17 6. Výživové protokoly nutriční tým 1. odhad: délka hospitalizace 2. odhad: kdy zahájit EN 3. odhad: kdy enterální výživa > 50% celk. příjmu 4. stanovit optimální energetický příjem 5. prokinetická medikace (metoklopramid 0,1 0,5 mg/kg) zkrátit dobu parenterální výživy zkrátit dobu hospitalizace na JIRP snížit riziko enterogenních komplikací EN A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child Mehta, Compher, JPEN, 2009 Grade E

prokinetická medikace (metoklopramid 0,1 0,5 mg/kg) zkrátit dobu parenterální výživy zkrátit dobu hospitalizace na

18 7. Preparáty pro enterální výživu pro děti starší 1 resp. 3 let g ve 100 ml přípravku bílkoviny sacharidy tuky vláknina laktóza energie kcal mosmo /l Nutrini 2,8 12,3 4,4-0, Infatrini 2,6 10,3 5,4 0,8 5, Nutrison standard Isosource standard Nutrison energy Fresubin energy 4,0 12,3 3, ,0 13,5 3,3-0, ,0 18,5 5,8-0, ,8 18,8 5,6-0, cena 1000ml Isosource energy 5,7 20 6,2-0, Reconvan 5,5 glu 1 arg 0, ,3-0,

Infatrini 2,6 10,3 5,4 0,8 5,4 100 295 600 Nutrison standard Isosource standard Nutrison energy Fresubin energy 4,0 12,3 3,9-100

19 7. Preparáty pro enterální výživu pro kojence a batolata g ve 100 ml přípravku bílkoviny tuky sacharidy laktóza energie kcal mosmo/l Neocate 1,95 3,5 8, Neocate advance 2,5 3,5 14,6, Alfaré 2,48 3,6 6, Nutrilon pepti MCT Nutrilon 1 Pepti Nutrilon 2 Pepti 2 3,7 MCT 1,85 6,7 0, ,6 3,6 6,8 2, ,8 3,8 7,1 3, Althéra 1,65 3,4 7,3 3, Nutrilon allergy care Nutrilon low lactose 1,6 3,6 6,9 2, ,4 3,6 7 1, cena g

Nutrilon 1 Pepti Nutrilon 2 Pepti 2 3,7 MCT 1,85 6,7 0,15 66 190 300 1,6 3,6 6,8 2,6 67 260 200 1,8 3,8 7,1 3,0 70 270 200 Althéra

20 1-2 ml/kg/hod max.30 ml/ 5 hod o 5 10 ml/hod/5 hod EN /5 hod Stop na 1 hod, kontrola reziduí Stop na 1 hod, kontrola reziduí Stop na 1 hod, kontrola reziduí Rezidua < 2 hod dávka Rezidua < 2 hod dávka Rezidua < 2 hod dávka NE ANO NE NE Stop 6 hod, pak opakovat ANO o 5 10ml/hod /5hod ANO NE TPN o 5-10 ml/hod, max. 75 ml/hod NE o 5-10 ml/hod EN kontinuálně 20 hod, 4 hod pauza

kontrola reziduí Stop na 1 hod, kontrola reziduí Rezidua < 2 hod dávka Rezidua < 2 hod dávka

21 Doporučený postup enterální výživy NG/postpyloricky 0,5-1-2 ml/kg/hod max.30 ml/ 5 hod o 5 10 ml/hod/5 hod (o 1 ml/kg) EN /5 hod Stop na 1 hod, kontrola reziduí TPN o 5-10 ml/hod EN kontinuálně 20 hod, 4 hod pauza Anderson, 2000, López-Herce,2008

22 Komplikace EN López-Herce, 2009

23 Tolerance enterální výživy u kriticky nemocných dětí Reference Ravelly JP Berger MM Lopéz-Herce J Fiaccadori E Lopéz-Herce J Heyland DK Lopéz-Herce J Berger MM Sanchéz C Joffe A (Cochrane databáze) Dg sepse + šok GIT komplikace průjem abdominální distenze NEC perforace GIT šok+ari GIT komplikace abdominální distenze/ žaludeční rezidua průjem kardiochirurgické výkony abdominální distenze kritický pacient mortalita, sepse, UPV 30,7% (p<0,0001) 20% (p<0,0001) 15 % (p<0,004) 1,5% 1,5% 24,5% (p<0,005) 17% 9,4% <24 hod > 24 hod 3,5% 7,8% (p<0,005) low grade study (p>0,05)

24 Kriticky nemocné dítě 1. stabilizace hemodynamiky, ventilace, vnitřního prostředí 2. včasné zahájení EN hod po oběhové stabilizaci? - vysoké riziko malnutrice u kriticky nemocných dětí - nejsou jednoznačná doporučení dávek jednotlivých živin - EN preferovat před PN - odstranit příčinu enterální intolerance - EN - gastrická sonda - EN - postpylorická při riziku aspirace či při intoleranci gastrické výživy - EN - nutričně vyvážené preparáty s ohledem na věk dítěte - V případě gastrické intolerance prokinetika? A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Crtitically Ill Child Mehta, Compher, JPEN, 2009

25 Nenechte své nemocné hladovět a nenechte je umírat na důsledek malnutrice

Podobné dokumenty

STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon:+420 272 185 111 E-mail:posta@sukl.cz PRO KONTROLU LÉČIV 100 41 Praha 10 Fax: +420 271 732 377 Web: www.sukl.

STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon:+420 272 185 111 E-mail:posta@sukl.cz PRO KONTROLU LÉČIV 100 41 Praha 10 Fax: +420 271 732 377 Web: www.sukl.cz Sp. zn. SUKLS122631/2015 Vyřizuje/linka: Mgr. Ivana Rufferová