V LÉČBĚ SENI ORŮ V. PIDRMAN

Transkript

1 INDIKACE ANTIDEPRESIV V LÉČBĚ SENI ORŮ V. PIDRMAN SO UHRN Autor uvádí základní indikace k psychi atrické intervenci, popisuje indikace antidepresiv jak po stránce symptomů, tak i di agnóz. Tato témata specificky vztahuje k populaci seni orů. Zabývá se popisem jednotlivých skupin antidepresiv, jejich přínosem a případnými riziky pro seni ory. Věnuje se i úskalím di agnostiky deprese u seni orů. KLÍČOVÁ SLOVA deprese antidepresiva seni oři ABSTRACT Antidepressants in the treatement of seniors. The a uthor presents basic indicati ons for psychi atric examinati on, he describes indicati ons of antidepressants in the fi eld of old age populati on. The a uthor describes specific gro ups of antidepressants and evalu ates benefit and risk factors for old age populati on. The a uthor attends to questi ons of di agnostic process of old age deprressi on. KEYWORDS depressi on antidepressants seni ors ÚVOD INDIKACE K PSYCHI ATRICKÉ INTERVENCI Někdy je velmi obtížné porozumět depresivnímu nemocnému a zori entovat se v prožitcích, které nám popisuje. Navíc ze strany lékaře bývá tendence stesky paci enta raci onalizovat, připisovat po uhé únavě nebo tělesné nemoci. Dvojnásobně to platí při kontaktu se seni ory. Je proto nesnadné rigorózně určit, kdy by neměl lékař váhat a odeslat nemocného k odborníkovi psychi atrovi [1 2]. Prvním varováním by měla být změna. Pokud lékař nemocného nebo jeho rodinu zná dlo uhodobě a zaznamená přitom nápadno u změnu v chování či něco takového popisuje rodina, neměl by váhat. Stejně by měl re agovat, když nemocný uvažuje o nežití/ sebevraždě nebo když suicidi um již re alizoval [3 5]. V žádném případě bychom neměli, zejména u seni orů, podceňovat ani zdánlivě banální sebepoškození. Rovněž psychomotorický útlum v jednání nemocného je velmi rizikový stav, který hrozí a uto agresivním jednáním. Úzkostné stavy (ať již chronické, či záchvatovitě se vyskytující), které často (poněkud jinak di agnostikované) léčí internista, jso u extrémně rizikové. Můžeme shrno ut, že při jakýchkoliv pochybnostech o duševním stavu seni ora by se lékař neměl obávat odeslat nemocného ke speci alistovi [2,6 7]. Udělá tím menší chybu, než když stav nedocení. SHRNUJEME PŘÍZNAKY, KTERÉ VYŽADUJÍ OKAMŽITÉ VYŠETŘENÍ PSYCHI ATREM: zásadní změna chování u nemocného, kterého lékař zná, nebo změna popisovaná blízkými, výrazná psychomotorická inhibice spolu s depresivní nálado u, sebevražedné myšlenky, tendence, úvahy, sebepoškození, sebevražedný pokus, masivní úzkost, zvláště záchvatovitě vznikající, ne opodstatněné sebe obviňování, výčitky, opakovaně verbalizované obavy o tělesný stav, opakované a zjevně ne opodstatněné bilanční rozvahy, známky kognitivního postižení. INDIKACE ANTIDEPRESIV Antidepresiva mají široké indikační spektrum [8 11]. Hovoříme-li o symptomech, které jso u schopna korigovat, pak kromě všech forem depresivních příznaků se jedná zejména o úzkostné symptomy. Dále jso u antidepresiva indikována při léčbě obsedantních (nutkavých) a ně kte rý forem impulzivních příznaků, při korekci celé palety vegetativních somatoformních obtíží. Správně podané antidepresivum samo o sobě může vést i ke zlepšení poruch spánku, a to i když není primárně tlumivé. 26

2 TAB. 1. INDIKACE ANTIDEPRESIV PODLE DI AGNÓZ. Indikace antidepresiv v psychi atrii (podle di agnóz) unipolární deprese, bipolární afektivní porucha depresivní fáze, panická porucha, generalizovaná úzkostná porucha, soci ální fobi e, agorafobi e, obsedantně-kompulzivní porucha, posttra umatické stresové poruchy, poruchy přizpůsobení, poruchy příjmu potravy, psychické poruchy u dětí porucha pozornosti s hyperaktivito u, deprese při psychózách, deprese při demencích, poruchy nálady jako projev poruch chování seni orů Další možné indikace antidepresiv v medicíně psychosomatická onemocnění (např. ulcus duodeni, colitis ulcerosa, migréna, hypertenzní choroba atd.), deprese u Parkinsonovy choroby, deprese u ischemické choroby srdeční, deprese po NCMP, deprese při di abetu mellitu, spánková apnoe, chronický algický syndrom (např. faci ální bolesti, ne uropati e, myalgi e), deprese u endokrinních a metabolických poruch, deprese u nádorových onemocnění, deprese při revmatických onemocněních, deprese u infekčních onemocnění, další např. ně kte ré formy narkolepsi e NCMP náhlá cévní mozková příhoda Tab. 1 shrnuje možné indikace antidepresiv u primárně psychi atrických a ostatních di agnóz. Indikujeme-li antidepresivum v léčbě deprese, musíme mít na paměti, že jsme se rozhodli pro dlo uhodobo u léčbu [12 13]. Farmakoterapi e deprese má tři etapy: akutní, pokračovací, udržovací. V gerontopsychi atrii je třeba počítat s delším průběhem akutní fáze (i pokud je správně léčena), než je tomu u nemocných mladšího věku. Potřeba je nejčastěji delší o 8 12 týdnů. Cílem této fáze zůstává zvládnutí základních symptomů onemocnění. Pokračovací fáze léčby u seni orů by měla trvat ve většině případů po dobu jednoho roku od prvních příznaků aktu ální fáze. Jde o období, kdy by mělo dojít k úpravě ad integrum, k plné rehabilitaci a resoci alizaci nemocného. Udržovací fáze je léčba, která trvá více než rok. Jejím cílem je zabránění vzniku další fáze deprese. Důvody pro podávání udržovací (dlo uhodobé) léčby deprese jso u zejména tyto: tři prodělané depresivní fáze v anamnéze, dvě fáze během jednoho roku, dvě těžké život ohrožující fáze během tří let, individu ální domluva již po první fázi v rizikových případech. Léčíme-li depresivního seni ora, pak je důležité srozumitelně a pravdivě informovat o charakteru nemoci nejen jeho samotného, ale zejména na počátku léčby velmi intenzivně i jeho nejbližší příbuzné nebo pečovatele. Ti by měli být seznámeni s naším očekáváním, předpoklady, délko u léčby i možnými komplikacemi a riziky. Kontroly nemocného seni ora na počátku léčby by měly být individu ální, nejběžnější je interval 1 2 týdny, pokud není indikována přímo hospitalizace. K zásadnímu vyhodnocení úspěchu či neúspěchu první fáze léčby by mělo dojít v intervalu 4 6 týdnů. Pokud došlo k výraznému nebo částečnému zlepšení, je správné v léčbě pokračovat, pokud se stav za tuto dobu nezměnil, je na místě změna antidepresiva. K případnému dalšímu zásadnímu hodnocení by mělo dojít (při trvajících pravidelných kontrolách) opět v intervalu přibližně 4 6 týdnů. Výběr antidepresiva při léčbě seni ora je ovlivněn řado u faktorů: snášenlivostí léku, bezpečností antidepresiva, hladino u vedlejších/ nežádo ucích příznaků, interakcemi antidepresiva s dalšími podávanými léky, interakcemi podaného léku s dalšími (i tělesnými) chorobami, změnami farmakokinetiky ve vyšším věku, obrazem deprese, průběhovo u formo u deprese, případno u dřívější zkušeností s antidepresivem, terape utickými vlastnostmi antidepresiva, účinností léku, případně rychlostí nástupu účinku. Doporučení k léčbě můžeme shrno ut do čtyř kroků*: 1. Stanovení di agnózy a určení léčby 2. Průběžné kontroly (na počátku léčby v intervalu jednoho týdne) 3. Zásadní hodnocení průběhu vedo ucí k dalšímu rozhodnutí o léčbě po 4 6 týdnech: při úspěchu pokračovat při neúspěchu změna antidepresiva/ konzultace s psychi atrem 4. Další zásadní hodnocení vedo ucí k dalšímu rozhodnutí o léčbě po dalších 4 6 týdnech: 27

3 při úspěchu pokračovat 9 12 měsíců stejným lékem, nejlépe ve stejné dávce, jaká byla po užita v akutní fázi při neúspěchu konzultace s psychi atrem * Konzultace/ kontrola psychi atra kdykoliv v případě pochybností či zhoršení. ANTIDEPRESIVA Tricyklická a tetracyklická antidepresiva (TCA), například amitriptylin (Amitriptylin), dosulepin (Prothi aden), klomipramin (Anafranil), maprotilin (Ludi omil), imipramin (Melipramin), nemají v léčbě deprese u seni orů již místo, a to zejména pro vysoký výskyt závažných vedlejších i nežádo ucích účinků. Jso u plně nahraditelná modernějšími antidepresivy. SSRI ANTIDEPRESIVA Antidepresivy první volby jso u stále i v léčbě seni orů ve většině případů selektivní blokátory zpětného vychytávání serotoninu (Selective Serotonin Re uptake Inhibitors SSRI) [2 3,15]. K dispozici je jich šest (v závorce je uveden název originálu a ně kte ré z dalších názvů od jiných výrobců): citalopram (Seropram, Citalec a další), es- citalopram (Cipralex) jde o molekulu velmi blízko u citalopramu, fluoxetin (Prozac, Deprex, Portal, Deprenon a další), fluvoxamin (Fevarin), paroxetin (Seroxat, Remo od a další), sertralin (Zoloft, Asentra a další). SSRI jso u antidepresivy bezpečnými, pokud jde o nežádo ucí ovlivnění řady tělesných funkcí a orgánů [2,7,15 16,22]. Nežádo ucí a vedlejší účinky u SSRI se nevyskytují zdaleka tak často, jako je tomu u TCA. Objevují se hlavně v prvních dnech podávání. Jde o možno u na uze u, cefale u, někdy přechodný nárůst úzkosti či tremoru, může se vyskytno ut neklid. SSRI moho u při dlo uhodobé léčbě způsobit poruchy ejakulace u mužů, moho u vést k poklesu sexu ální apetence u mužů i žen. Antidepresiva skupiny SSRI se navzájem v podstatě neliší svo u terape uticko u účinností. Rozdíly najdeme v účinnosti při korekci ně kte rých dalších symptomů (například úzkosti), ve výskytu ně kte rých vedlejších účinků. Z hlediska farmakokinetického pak především cesto u metabolizmu systémem CYP 450 [7,10]. Inhibicí tohoto sytému vzrůstá riziko interakcí s ostatními léky, které jso u metabolizovány to utéž cesto u. Z tohoto hlediska jso u relativně nejvyšším rizikem zatíženy fluoxetin a paroxetin (jso u nejen metabolizovány enzymem CYP 450, ale navíc tento enzym inhibují). Nejmenší riziko interakcí s dalšími léky naopak vykazují citalopram a sertralin. SSRI antidepresiva nemají přímý sedativní ani hypnotický účinek. Nejnovější literatura nezpochybňuje postavení SSRI v léčbě deprese jako léku první volby. Upozorňuje však na jisté problémy, které moho u nastat při dlo uhodobé léčbě to uto skupino u antidepresiv. Nutno zdůraznit, že znalost těchto problémů je i důsledkem toho, jak dlo uho jso u antidepresiva SSRI na trhu a jak dobře jso u známa ve svých klinických účincích. Případné problémy, které moho u způsobit antidepresiva SSRI, jso u zejména: ztráta aktivity, nastolení jisté pasivity, v ně kte rých případech u seni orů prohlo ubení nebo provokace parkinsonského tremoru, rovněž nástup účinku SSRI u seni orů může být pomalejší, než by bylo žádo ucí. I proto bychom neměli zapomínat na možnost užití novějších skupin antidepresiv, která máme k dispozici. SNRI ANTIDEPRESIVA Blokátory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (Serotonin-Norepinephrine Re uptake Inhibitors SNRI), jso u také nazývány jako du ální antidepresiva [7,15 16]: venlafaxin (Efektin, Efektin SR a další), milnacipran (Ixel). Na rozdíl od SSRI jso u dokonce lehce aktivující, liší se i v nižším výskytu nežádo ucích gastro intestinálních a sexu álních účinků. Těchto vlastností můžeme v indikovaných případech u seni orů využít. Na druhé straně bychom měli dát pozor na přechodný nárůst úzkosti, což je problém zvláště venlafaxinu, méně často také narušení spánku. Proto by neměla být podávána v pozdních odpoledních hodinách. Riziko zvýšení krevního tlaku není vysoké (rizikovější je venlafaxin), srdeční evoluci SNRI ne ovlivňují. Riziko vzniku případných lékových interakcí je nižší, než je tomu u fluoxetinu či paroxetinu, je srovnatelné například s citalopramem a sertralinem. Aktu ální literatura ukazuje, že i u seni orů bychom u SNRI antidepresiv mohli počítat s rychlejším nástupem účinku. Uvědomíme-li si, že i standardní depresivní fáze u seni ora trvá dlo uho, jde o vlastnost, ktero u lze s úspěchem využívat. Antidepresiva SNRI nenavozují onu diskrétní pasivitu, ktero u můžeme někdy vidět po SSRI, so učasné publikace rovněž zdůrazňují, že jejich potenci ál k negativnímu ovlivnění sexu álních funkcí je nižší, než je tomu u SSRI. Toto se projevuje i v populaci seni orů. SNRI nevedo u k negativnímu ovlivnění kognitivních funkcí. NDRI ANTIDEPRESIVA Dopaminergní a noradrenergní antidepresiva (Norepinephine Dopamine Re uptake Inhibitors NDRI) zahrnují jediný lék bupropi on SR (Wellbutrin SR) [7,17]. Ten je jednoznačně aktivujícím antidepresivem (více než SNRI). Kromě toho nezpůsobuje sexu ální poruchy, naopak, může zvýšit sexu ální to uhu, netlumí, nezhoršuje parkinsonický třes, pomáhá při odvykání ko uření. Je kardi ovaskulárně bezpečný. Protože deprese vyššího věku bývají často inhibované, má zde bupropi on SR své místo. Po bupropi onu nedochází k přírůstku hmotnosti, u motivovaných nemocných ho lze naopak po užít při podpoře redukce váhy. Novější práce věnované bupropi onu SR zdůrazňují s ohledem na populaci vyššího věku právě jeho šetrnost vůči parkinsonickému třesu a nízké riziko nárůstu hmotnosti. Zdůrazňují 28

4 TAB. 2. ANTIDEPRESIVA PŘI NĚ KTE RÝCH KOMORBIDITÁCH DOPORUČOVANÉ POŘADÍ KROKŮ. Deprese + kardi ovaskulární onemocnění 3. mirtazapin 4. SNRI Deprese + poruchy srdečního vedení 4. mirtazapin Deprese + hypertenze 2. mirtazapin Deprese + hypotenze Deprese + chronická obstrukční choroba plicní 2. SNRI Deprese + demence 2. SNRI Deprese + di abetes také známo u zkušenost, že druhá denní dávka by měla být podávána do 16. hodiny, aby nedošlo k narušení spánku. Vzhledem k aktivujícímu mechanizmu tohoto antidepresiva se rovněž uvádí, že ne ovlivňuje negativně kognitivní funkce seni orů. NASSA ANTIDEPRESIVA Noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva (Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant NaSSA). I do této skupiny patří jediný lék, a sice mirtazapin (Remeron, Esprital a další) [2,7,18]. Kromě velmi dobrého antidepresivního účinku poskytuje mirtazapin i přímý tlumivý efekt (prakticky jako jediný z moderních antidepresiv). Toho lze s úspěchem využít při léčbě úporné nespavosti v průběhu léčby deprese seni orů. Lék je kardi ovaskulárně bezpečný, nevede běžně k lékovým interakcím. Mirtazapin může vést k ortostatické hypotenzi, popř. ranní únavě, na což musíme u seni orů dávat obzvlášť pozor. U ně kte rých nemocných lze počítat s přírůstkem na váze. Vzhledem k diskrétním tlumivým účinkům léku lze počítat s tím, že zvláště v počátcích užívání může z části negativně ovlivnit kognitivní funkce. OSTATNÍ ANTIDEPRESIVA K reverzibilním inhibitorům mono amino oxidázy (Reversible Inhibitors of Mono amine oxidase- A RIMA) [7,15,18] patří moclobemid (Aurorix), v gerotnologii méně vhodný pro možnost zvýšení krevního tlaku. K dispozici jso u ještě další skupiny antidepresiv, z nichž se lékaři nepsychi atři moho u setkat zvláště s výtažkem třezalky (Jarsin) a ti aneptinem (Co axil). Jso u většino u dobře tolerovány a mají uspokojivý anxi olytický účinek. Ve většině případů však od nich nezle očekávat úspěšné vyléčení plně rozvinuté depresivní fáze. ANTIDEPRESIVA PŘI NĚ KTE RÝCH KOMORBIDITÁCH ČASTÝCH V POPULACI SENI ORŮ Tab. 2 podává přehled doporučení terape utických postupů u častěji se vyskytujících komorbidit deprese s dalšími nemocemi [2,19]. V každém odstavci jso u uvedena v pořadí podle vhodného léku (skupiny léků). I zde vidíme, že SSRI jso u doporučovány ve všech případech jako léky první volby. Je tomu tak nejen s ohledem na účinnost, ale v dané věkové kategorii i vzhledem k jejich bezpečnosti. DÁVKOVÁNÍ ANTIDEPRESIV U SENI ORŮ Je správné začínat dávkami nižšími, které postupně zvyšujeme při sledování zejména snášenlivosti. Cílem není poddávkování léku, ale dosažení účinné a dobře tolerované dávky. Pokud to stav paci enta dovolí, měli bychom na úvodní (nízké) dávce setrvat přibližně dva týdny, teprve pak ji zvýšit. Při obvyklém denním dávkování antidepresiv SSRI [1 2,12,15] je nejběžnější dávko u citalopramu, fluoxetinu a paroxetinu pro seni ory 20 mg. Dávku 40 mg lze v ruko u nepsychi atra považovat při léčbě seni orů za maximální. Základní dávka es- citalopramu je 10 mg denně. Fluvoxamin a sertralin mají širší dávkovací rozmezí. U fluvoxaminu i setralinu vždy začínáme dávko u nižší, po několika dnech ji zvyšujeme. Fluvoxamin je jako jediné SSRI diskrétně tlumivý, proto je vhodnější jej podávat večer. Všechna SSRI je možné podat v jedné denní dávce. SNRI: při léčbě venlafaxinem [2,15,18] bychom měli začínat dávko u 37,5 mg denně, maximální denní dávka pro seni ora by neměla překročit 225 mg. Formu SR lze podat jedno u denně. Milnacipran [2,20] je správné podávat ráno a odpoledne, úvodní denní dávka je 50 mg, maximální 100 mg. Druho u denní dávku je vhodné podávat do 16 hodin. Bupropi on SR [2,15,18] je možné první tři dny podat v dávce 75 mg, při dobré snášenlivosti následně 150 mg. Maximum je 300 mg: 150 mg ráno a 150 mg do 16 hodin. U mirtazapinu [2,7,20] budeme řídit dávku podle jeho očekávaného tlumivého efektu. V gerontologii začínáme 15 mg večer, maximum je 45 mg v jedné večerní dávce. PSYCHOTERAPI E Psychoterapi e by měla být nedílno u so učástí každé léčby, a to nejen v psychi atrii [12]. V léčbě seni orů má svá specifika, nicméně i zde platí, že u mírných depresí je systematická psychoterapi e srovnatelně účinná jako antidepresiva. Hovoříme 29

5 pochopitelně o psychoterapii prováděné školeným psychoterape utem, nikoliv laické. U středních a těžších forem deprese seni orů již toto neplatí, měli bychom proto psychoterapii vždy kombinovat s antidepresivy [2]. Psychoterape utické postupy v geri atrii moho u být determinovány případným kognitivním deficitem nemocného. Bližší popis psychoterape utických kroků přesahuje rámec tohoto článku. ZÁVĚR Deprese u seni orů je závažným psychi atrickým problémem, který může navíc komplikovat léčbu ostatních tělesných nemocí. Může vést i k suicidálnímu jednání, pro které je populace seni orů nejrizikovější skupino u. Moderní antidepresiva jso u pro léčbu deprese u seni orů vesměs bezpečná, přesto jso u mezi nimi jisté rozdíly, které jsme se pokusili ukázat. Léčba deprese u seni orů je obtížná a náročná. Při využití všech znalostí může ale být i velmi úspěšná. Na samý závěr uvádíme nejčastější okolnosti komplikující di agnostiku a léčbu deprese u seni orů [2,18,21]: předepsané léky, které moho u provokovat depresi, nadužívání benzodi azepinů, hypnotik, analgetik/ abusus alkoholu, kognitivní narušení/ cerebrovaskulární onemocnění, kardi ovaskulární onemocnění, chronická obstrukční choroba plicní, krani ální tra uma, chronický algický syndrom, metabolické poruchy/ malnutrice, di abetes/ endokrinní poruchy, ne urodegnerativní nemoci (Parkinsonova, Huntingtonova choroba), ne oplazmata, senzorické poruchy poruchy zraku/ sluchu. LITERATURA 1. Gottfri ed CG, Karlsson I. Depressi on in later life. Oxford: OCC l Pidrman V a kol. Deprese z různých úhlů pohledu II. 1. vyd. Praha: Galén Sallo um IM, Daley DC, Thase ME. Male, depressi on and vi olence. London: Martin Dunitz Yonkers K, Steiner M. Depressi on in women. London: Martin Dunitz l Zimmerman M, McDermut W, Matti a JI. Frequency of anxi ety disorders in psychi atric o utpati ents with major depressive disorder. American Jo urnal of Psychi atry 2000; 157 (8): Malhi GS, Bridges PK. Management of depressi on. London: Marin Dunitz l Pidrman V. Deprese a kardi ovaskulární onemocnění. 3. vyd. Praha: Maxdorf Flint AJ, Rifat SL. Maintenance tretment for recurrent depressi on in late life: a fo ur ye ar o utcome study. Am J Geri atr Psychi atry 2000; 8 (2): Glassman AH, O Connor CM, Califf RM et al. Sertraline tre atment of major depressi on in pati ents with acute MI or unstable angina. JAMA 2002; 288 (6): Grossberg GT, Stehelin HB, Messina JC et al. Lack of adverse pharmacodynamic drug interacti ons with rivastigmine and twenty- two classes of medi acati ons. Int J Geri atr Psychi atry 2002; 15: Murray CJL, Lopez AD. The global burden of dise ase. Cambridge: Harvard University Press l Henn F, Sartori us N, Helmchen H et al. Contemporary psychi atry. Berlin: Springer Jacobson SA, Preis RW, Greenblatt DJ. Handbo ok of geri atric psychopharmacology. Washington: American Psychi atric Publishing Re uben BD, Herr KA, Pacala JT et al. Geri atrics at yo ur fingertips. Malden: Blackwell Publishing Bazire S. Psychotropic drug directory Mark Alen Publishing Shiloh R, Nutt D, Weizman A. Atlas of psychotropic pharmacotherapy. London: Martin Dunitz Spar EJ, La Rue A. Concise guide to geri atric psychi atry. Washington: American Psychi atric Publishing Stahl MS. Essenti al psychopharmacology. Ne urocsi etntific basis and practical applicati ons. Cambridge: Cambridge University Press Alexopo ulos GS, Katz IR, Reynolds CF et al. Pharmacotherapy of depressive disorders in older pati ents. New York: Comprehensive Ne uro Sci ence Stahl MS. Psychopharmacology of antidepressants. London: Martin Dunitz Schaltberg AF, Cole JO, DeBatista C. Manu al of clinical psychopharmacology. Washington: American Psychi atric Publishing Sa uer WH, Berlin JA, Kimmel SE. Selective serotonin re uptake inhibitors and myocardi al infarcti on. Circulati on 2001; 104: Doručeno do redakce Schváleno k publikování DOC. MUDR. VLADIMÍR PIDRMAN, PH.D. GALENUS, HRADEC KRÁLOVÉ V.PIDRMAN@SEZNAM.CZ DOC. MUDR. VLADIMÍR PIDRMAN, PH.D. (1959) Absolvoval v roce 1984 na LF UK v Hradci Králové. Atestaci I. a II. stupně složil v letech 1988 a 1991, titul Ph.D. získal v roce 1999 a habilitoval se v roce Od promoce do roku 2000 pracoval ve FN a LF Univerzity Karlovy v Hradci Králové, v letech působil ve FN a LF Univerzity Palackého v Olomouci. Od roku 2008 má soukromou praxi. Je autorem více než 50 odborných článků a řady monografií např. Deprese a kardiovaskulární onemocnění (ve třech následně rozšiřovaných vydáních 2001, 2002, 2004), Psychofarmaka v medicíně (2005), Demence (2007). Za publikaci Změny jednání u seniorů získal v roce 2006 cenu Slovenské psychiatrické společnosti. 30