Ošetřovatelský proces hemodialyzovaného pacienta

Transkript

1 Bankovní institut vysoká škola, a. s. Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních sluţeb Ošetřovatelský proces hemodialyzovaného pacienta Bakalářská práce Autor: Obor: Sylva Linhová, DiS. Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb Vedoucí práce: MUDR. Marie Goluchová Praha Duben 2012

2 Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Praze dne 20. dubna 2012 Sylva Linhová, DiS.

3 Poděkování: Děkuji MUDr. Marii Goluchové. Za odborné vedení bakalářské práce, cenné rady a připomínky.

4 Anotace Pro svou bakalářskou práci jsem si zvolila téma: Ošetřovatelský proces hemodialyzovaného pacienta. Práci jsem rozdělila na tři části. První kapitola s názvem Metodologie práce je výčtem pramenů informací, vyhodnocení a stanovení postupů. Částí druhou, neboli částí teoretickou vám nastíním anatomii ledvin a vývodných cest močových, také základní fyziologické pochody v ledvinách jak u dospělých jedinců, tak v období prenatálním a poté v dětském věku. Následuje definice a dělení ledvinného selhání, patogeneze, farmakoterapie, terapie reţimová a dietní. Vyzdvihnu zde především terapii eliminačními metodami, jako je hemodialýza, hemodiafiltrace, peritoneální dialýza, budeme se zabývat rovněţ indikací a kontraindikací transplantace ledvin. Charakteristickým rysem moderního ošetřovatelství je systematické a průběţné hodnocení a plánovité uspokojování potřeb nemocného. Uspokojování potřeb se realizuje především prostřednictvím ošetřovatelského procesu, jehoţ aplikaci popisuji ve své druhé, praktické části. K tomuto účelu vyuţívám Model fungujícího zdraví od Marjory Gordonové. Při vypracování dané práce vyuţívám běţných verbálních i nonverbálních komunikačních prostředků, zdravotnickou a neméně důleţitou ošetřovatelskou dokumentaci- Ošetřovatelskou kazuistiku, speciální hodnotící techniky a škály. Nejdůleţitějším úkolem praktické části je stanovení aktuálních a potencionálních ošetřovatelských diagnóz, jejich krátkodobých a dlouhodobých cílů, plánu ošetřovatelské péče, realizací daných problémů a následného zhodnocení efektů poskytované péče. Klíčová slova: Cévní přístup, hemodialýza, ledviny, selhání ledvin, ošetřovatelský proces, ošetřovatelská péče, peritoneální dialýza, potřeby nemocného, transplantace, zdraví.

5 Annotation in Language English For my bachelor thesis I have chosen the theme: Nursing process hemodialysed patient. My thesis is divided into three parts. The first chapter, entitled Methodology of the work is a list of sources of information, evaluation and procedures. Part Two, or a theoretical anatomy of kidney and urinary tract, as well as basicphysiological process in the kidneys of both adults and in the prenatal period and later in childhood. The following is an a definition and division of renal insufficiency, pathogenesis, pharmacotherapy, therapy and dietary regime. Highlight here primary elimination therapy methods such as hemodialysis, hemodiafiltration, peritoneal dialysis, we will also adress indications as well as counter. A characterisic feature of modern nursing is systematic and ongoing assessment of needs and planned patient. Satisfying needs is done primarily through the nursing process, the aplication described in my second part. To this end, I use model of a functioning health Marjory Gordon. In developing the current work I use verbal and nonverbal communication, medical and nursing documentation no less important. The most important practical task is to determine the actual and potential nursing diagnoses, their short-and long-them goals, nursing care plan, implementation of the issues and subsequent assessment of effects of care. Key words Vascular access, hemodialysis, kidney, kidney failure, quality of nursing process, nursing care, peritoneal dialysis, the needs of the patient, surgery, health.

6 Cíl práce: Aplikace ošetřovatelského procesu v praxi. Srovnání druhů cévních přístupů pro hemodialýzu z pohledu sestry. 6

7 Obsah 1 Metodologie práce a rešerše Teoretická část Anatomie Anatomie ledvin a vývodných cest močových Anatomické zvláštnosti u dětí Fyziologické pochody v ledvinách a moč. cestách Selhání ledvin- definice Akutní selhání ledvin- definice, stádia, fáze, terapie Chronické selhání ledvin- definice, fáze, terapie Eliminační metody Cévní přístup Transplantace Praktická část Anamnéza Aktuální ošetřovatelské diagnózy Subj. pocit nedostatku vzduchu před hemodialýzou z důvodu převodnění Hypotenze po hemodialýze jako následek převodnění organismu před hemodialýzou Bolest zad z důvodu onemocnění VAS a renální osteopatie Svědění kůţe z důvodu základního onemocnění Únava a slabost z důvodu poruchy metabolismu Porucha koţní integrity na dolních končetinách jako následek zákl. onemocnění a omezeného přívodu tekutin Porucha vyprazdňování z důvodů omezeného příjmu tekutin

8 Změna sebepojetí z důvodu chronického onemocnění Potencionální ošetřovatelské diagnózy Potencionální riziko poranění nově ušité arterio- venózní spojky z důvodu zhoršené sebepéče Potencionální riziko zhoršování ledvinných funkcí z důvodu nedodrţování navrhovaného léčebného reţimu Socio- ekonomická problematika dialyzovaných Srovnání náročnosti péče o cévní přístupy Závěry a doporučení Seznam pouţité literatury Přílohy 8

9 .. ač cesty nikam nevedou, tys po nich šel a šel jsi rád, těch cest se nesmíš, nesmíš bát, snad není cest, jen lidé jdou a jedna z hvězd je hvězdou tvou a z té ti zazní odpověď, aţ přestaneš se ptát. Fráňa Šrámek Úvod Renální insuficience, neboli ledvinné selhání, akutní, nebo chronické, patří i v dnešní moderní době mezi velmi závaţný stav, který člověka přímo ohroţuje na ţivotě a to jak po stránce fyzické, ale i psychické. Tímto selháním je postiženo cca 4-5% jak dětské, tak i dospělé populace. Z tohoto nemalého množství 75% jedinců jako komplikace diabetu 1. Akutní i chronické selhání ledvin se u dospělých řídí stejnými pravidly jako u osob mladších. Výjimky bývají v dětském věku. Transplantace u starých osob bývá sice méně obvyklá, ale věk není sám o sobě kontraindikován nemalému chirurgickému zásahu a následné imunosupresivní terapie. Ošetřovatelství má nezastupitelnou roli v péči o zdraví člověka. V terénní i nemocniční péči si vytvořilo vlastní pole působnosti, v němţ sestra přebírá velice významnou roli. 1 ) http//www. nefrol.cz Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti;[ cit ] 9

10 1 Metodologie práce Ve své bakalářské práci vycházím z těchto autorů: Sulková a kol, Teplan a kol., O. Schück, R. Čihák, Tesař a kol. M. Znojová a kol. aj., kteří se zabývají problematikou konečného stádia ledvinného onemocnění- selháním ledvin, jeho diagnostikou, reţimovými opatřeními, velmi důleţitou dietoterapií, farmakoterapií, léčbou eliminačními metodami, ale i kvalitou ţivota dialyzovaných pacientů. V neposlední řadě bych vyzvedla neméně důleţitý ošetřovatelský proces jako celek. Při studiu odborné literatury vyuţívám především Analyticko- syntetické metody. Komparativní metodou budu srovnávat teoretická východiska s nabytými praktickými poznatky. Při hledání vlastního problému práce a následného řešení vyuţívám metody indukce a dedukce. V samotném závěru práce vyuţiji statistické metody. 10

11 2 Teoretická část 2. 1 Anatomie Lidské tělo, podobně jako tělo všech ţivých organismů, vykonává celou řadu funkcí prostřednictvím jednotlivých orgánů a tělesných soustav. Některé z nich jsou spojeny s udrţováním ţivota bezprostředněji neţ jiné. Tělesné soustavy, jako je oběhová, trávicí, dýchací a vylučovací, zajišťují základní pochody látkové přeměny, neboli metabolismu. Pro ţivot jsou důleţité a nezbytné nejen procesy, které zajišťují přívod kyslíku, ţivin, vody a jiných látek do organismu, ale také procesy, kterými se odpadní produkty tkáňového metabolizmu odstraňují ven z těla. Tento proces se nazývá exkrece, neboli vylučování. Hlavními odpadními produkty metabolizmu jsou: Močovina CO 2 -oxid uhličitý Voda Spolu s vodou jsou z těla odváděny i přebytečné soli. Všechny tyto látky se dostávají ven třemi cestami, a to: Plícemi- evaporací- CO 2 a značné mnoţství vody Kůţí- malé mnoţství NaCl, vody, močoviny a kyseliny mléčné Ledvinami- téměř všechna močovina, většina solí a voda Odstraňování nestrávených zbytků potravy do vylučování, neboli exkrece nezahrnujeme, neboť se tyto produkty nedostávají do vnitřního prostředí přímo z trávicí soustavy a nevstupují do tkáňového metabolismu. 11

12 Anatomie ledvin a vývodných cest močových Ledvina / ren, nephros / je párový orgán tvaru fazole, uloţeného v retroperitoneu, to znamená za pobřišnicí, při zadní stěně dutiny břišní, ve výši prvního aţ třetího bederního obratle. Ledviny mají vazivové pouzdro a jsou obaleny v tukovém obalu, který je chrání před mechanickými vlivy, např. při pádech, či otřesech. Jsou připojeny mohutnými renálními tepnami na břišní aortu a renálními ţilami na dolní dutou ţílu. Na řezu ledviny bez dalšího zvětšení můţeme rozlišit světlejší ledvinnou kůru a o něco tmavší ledvinnou dřeň. Kůra se nachází v tenoučké vrstvě cca mm těsně pod pouzdrem na povrchu ledviny. Je ohraničena zvlněnou hranicí, která vzniká tak, ţe dřeň ledviny je upravena do několika pyramidových útvarů, zatímco korová vrstva tvoří jen úzký pásek, který vybíhá mezi pyramidy dřeně. Korová vrstva ledviny obsahuje asi jeden milion nefronů, který je právem nazýván jako základní stavební a funkční jednotkou ledvin. To znamená, ţe podle funkce nefronů hodnotíme funkci ledvin. Ledvina je dlouhá cca cm, široká 5-6 cm, má tloušťku 3,5-4 cm. Hmotnost jedné ledviny je gramů, často i více ( ledvina přitom obsahuje cca 50 gramů krve ). Velikost i hmotnost obou ledvin u ţen je zpravidla menší neţ u muţů. Poměr hmotnosti obou ledvin k hmotnosti těla je u dospělého kolem 1: 240, u novorozenců kolem 1: 150. Při převaze bílkovin ve stravě bývají ledviny zvětšeny- hypertrofují. Velikost ledviny se za ţivota mění, svého maxima- fyziologické hypertrofie, dosahuje zpravidla ve roce ţivota, po 60. roce se zpravidla zmenšují- fyziologická hypotrofie. Po ztrátě jedné ledviny se můţe stávající druhá zvětšit téměř na dvojnásobek kompenzační hypertrofie. Ústřední postavení při odstraňování exkretů mají ledviny, ve kterých dochází k filtraci krevní plazmy a k vyloučení nadbytku vody, solí a některých dalších odpadových látek, rovněţ se podílí na udrţení acidobazické rovnováhy a osmotické koncentrace, krvetvorbě / erytropoetin/, dokáţí udrţovat objem a sloţení elektrolytů. Nefron je základní stavební a funkční jednotkou ledvin. Všechny nefrony mají téměř totoţnou stavbu a funkci. Je sloţen z cévní části: cévního klubíčka glomerulus, a z části tubulární- systém tubulů- / trubiček / a kanálků. Stěny tubulů jsou tvořeny jednovrstevnými epiteliálnímími buňkami, které se liší svou strukturou a funkcí v jednotlivých částech nefronu. Začínají jako slepé 12

13 váčky, které jsou tvořeny vazivem, známé pod názvem Bowmannovy váčky, které spolu s glomerulem tvoří Malpighické tělísko. Na jedné staně Bowmannův váček přiléhá ke glomerulu a na straně druhé je otevřen do první části tubulárního systému, a to do kanálku, který je ve svém průběhu několikrát stočený a nazývá se proximální kanálek. Ten pokračuje dále v Henleyovu kličku, distální kanálek, a v konečné části ve sběrný kanálek. Tyto sběrné kanálky se sbíhají do několika pyramidových útvarů, na jejichţ vrcholcích ústí sběrací kanálky ledvinnými papilami. Močovody / urethery / jsou trubice v průměru 30cm dlouhé, probíhající retroperitoneálním prostorem do pánve, kde šikmo proráţejí stěnu močového měchýře. Močový měchýř / vesica urinaria / je dutý orgán, uloţený za stydkou sponou ( u muţe před konečníkem a u ţeny před dělohou ), který je sloţen z elastických vazivových vláken a hladké svaloviny. Má proto schopnost několikanásobně zvětšit svou velikost. Tlak moči na receptory ve stěně měchýře vyvolává reflexní stah hladké svaloviny. Rozhodující pro vyprázdnění je smrštění hladké svaloviny měchýře a uvolnění zadního svěrače močové trubice, který je tvořen příčně pruhovaným svalstvem ovládaným naší vůlí. Moč potom odtéká z močového měchýře močovou trubicí. Močová trubice / urethra/ vychází ze dna močového měchýře. Část svaloviny dna měchýře přechází na močovou trubici a vytváří zde tzv. vnitřní svěrač močové trubice, který sice nemá větší význam při močení. Je při močení uvolněn a jeho stah hraje u muţů nezastupitelnou roli při vyprazdňování spermií do močové trubice. V místech, kde močová trubice prochází dnem pánevním se nachází zevní svěrač, který vyuţíváme při mikci. Uretra je při mikci pasivní. Cévní zásobení ledvin Oběh krve v ledvině je velmi intenzivní, oběma ledvinami proteče za 24 hodin cca 1500 litrů krve, z toho 150 litrů tekutiny se přefiltruje. Filtrační tlak v glomerulech je závisí na celkovém krevním tlaku. I kdyţ ledvinné cévy velmi přesně vyrovnávají výkyvy krevního tlaku ( zúţením a rozšířením odvodné cévy), větší pokles tlaku však jiţ regulovat nemohou. 13

14 Tvorba moči se při poklesu krevního tlaku (velké a silné krvácení, velké ztráty tekutin zvracením a průjmy, šokové stavy) zastaví. Ledvinné kanálky však 99 % tekutiny musí vrátit zpět do oběhu, to znamená, ţe jen cca 1,5 litrů tekutiny se vyloučí jako definitivní moč. Pokud uváţíme, ţe mnoţství plazmy, jejíţ mnoţství je asi 3 liry, znamená to tedy, ţe celkový objem je denně filtrován cca 50 x. Krev do ledviny přichází z břišní aorty / aorta abdominalis / ledvinnou arterií / arteria renalis /, která se ve svém průběhu několikrát dělí na menší větve, tepénky a kapiláry, které tvoří v Bowmanově váčku kapilární seskupení, které nazýváme glomerulus. 14

15 Anatomické zvláštnosti plodu a dětského věku Daleko před narozením Jednou z nejtěžších hádanek biologie člověka je otázka, jak je možné, že každá buňka ví, čím se má stát a kde je její místo. Od úplného počátku mají všechny buňky v jádru totožný genetický program, který se však projevuje u různých buněk odlišně. Proč tomu tak je, se dodnes nepodařilo věrohodně objasnit. Z vnějšího zárodečného listu se vytváří páteř, mozek a nervy. Primitivní nervové buňky, které jsou rozpoznatelné již tři týdny po oplození, mají podobné náznaky výběžků směřujících k nejbližším sousedním buňkám. Přenos nervových vzruchů, který umožňuje vnímání a pohyby, se objevuje mnohem později. Embryo v tomto stádiu rozhodně ještě nemá nic, co bychom mohli nazvat vědomím. Vnější zárodečný list se rovněž vyvíjí v pokožku včetně chloupků a potních a mazových žlázek. Střední zárodečný list je základem pro vývoj hlubších vrstev kůže, kostí, svalů, krevních i mízních cév, srdečního svalu, jenž je jádrem primitivní oběhové soustavy. Také ledviny a vaječníky, resp. varlata se vyvíjejí ze středního listu. Z vnitřního zárodečného listu se souběžně vyvíjí jednoduchý zažívací trakt vystlaný sliznicí, z něhož se velmi brzy diferencují plíce a močové ústrojí. Nyní jen zbývá všechny orgány vzniklé z různých zárodečných listů zkoordinovat tak, aby mohly začít pracovat. V tomto období embryo zkouší funkce všech ústrojí a ověřuje si, zda vše probíhá podle plánu. Odpadové produkty látkové výměny, které vznikají v těle zárodku a plodu, jsou odstraňovány především placentárním oběhem do krve matky, která je následně vyloučí svými ledvinami. Ledviny plodu a vývodných cest močových se vyvíjí poměrně brzy. Také jejich základní funkční vývoj je již ve druhém a třetím měsíci značně pokročilý. Močovina, která odchází z organismu plodu se objevuje v amniové tekutině na konci druhého měsíce a tekutinu podobnou moči lze v močovém měchýři plodu lze zjistit již ve čtvrtém měsíci gestačního stáří. Plod polyká amniovou tekutinu ( cca ml denně! ), která je vstřebána sliznicí trávicí trubice do krve a po průchodu ledvinami je část tekutiny vyloučena do vývodných močových cest plodu. Zbytek tekutiny je v placentě filtrován do oběhu matky. Tekutina v močovém 15

16 měchýři plodu odchází močovou trubicí do amniové tekutiny. Tato tekutina se od moči liší především tím, že obsahuje méně anorganických látek, především solí. Ledviny a vývodné cesty plní tedy již u plodu své budoucí základní funkce vylučovacího ústrojí. Z hlediska řízení stálosti vnitřního prostředí organismu plodu, nemají ale jeho ledviny podstatný význam-hlavní je placenta a placentární oběh. Své rozhodující funkce ledviny zabezpečují až po narození 2. Novorozenecké a kojenecké ledviny jsou značně zatíţeným orgánem. Kojenec vzhledem ke své tělesné hmotnosti přijímá nepoměrně velké mnoţství tekutin neţ dospělý. Musí tedy zákonitě vyloučit i mnohem více vody- aţ 2 krát tolik co dospělý. Na kaţdý kilogram hmotnosti vyloučí kojenecké ledviny 60 80ml vody, čtyřleté dítě cca 40 60ml a v pubertě toto mnoţství klesá na hodnoty dospělého, tj. na 20 30ml. Přitom je nutno si uvědomit, ţe ani kojenecké ledviny nemají totoţnou výkonnost jako ledviny starších dětí. Funkční schopnost glomerulů i zpětné vstřebávání vody a minerálních látek v kanálcích ledvin jsou menší a moč kojence je tudíţ i méně koncentrovaná. (JANDA,Jan, et al. Dětská nefrologie, 2006) Novorozenecká ledvina je relativně větší a hmotnější neţ ledvina dospělého. Má okrouhlý, bochánkovitý tvar, velmi podobná ledvině plodu. Tato podobnost je zvýrazněna tím, ţe ledvina novorozence je rozdělena asi na 14 menších laloků, které přetrvávají do dvou aţ tří let.tím, jak jsou novorozenecké ledviny rozčleněny na jednotlivé laloky, jeden z laloků obvykle překrývá přední plochu pánviček a vzniká tak dojem úplného zanoření pánviček do hmoty ledvin. Tak jak mezi druhým a třetím rokem ţivota dítěte mizí laloky ledvin, začínají být i pánvičky na vnitřním okraji zřetelnější. Ledviny novorozence a kojence jsou uloţeny velmi nízko. Dolní pól ledvin zasahuje hluboko do pánve a můţe být proto aţ do dvou let věku dítěte vyšetřen pohmatem. Teprve nestejnoměrným růstem ledvin a trupu se ledviny jen zdánlivě posouvají vzhůru. Asi u jednoletého dítěte dosahuje dolní pól ledvin k okraji hřebenu kosti kyčelní a u dvouletých dítek je asi půl centimetru nad hřebenem. Horní póly ledvin jsou kryty poměrně velkými nadledvinkami. Tak, jak v dětství rostou ledviny, tak se mění i jejich vztah k okolním 2 ) http / fetoanatomie pvhot.html [ cit ] 16

17 orgánům. Tyto změny musejí být brány v úvahu při vyšetřeních břišních orgánů a zhodnocení klinických příznaků onemocnění. Tukový polštář ledvin je do 8. let velmi malý a ledviny jsou v retroperitoneálním prostoru uloţeny poměrně volně. Mikroskopická stavba funkčních jednotek ledvin- nefronů, se v dětské ledvině v řadě znaků liší od stavu, který zjišťujeme v dospělosti. Obecně bychom mohli říct, ţe jednotlivé úseky nefronu jsou ze stavebního, ale i funkčního hlediska ještě nezralé. Tzn., ţe buňky tvořící např. stěnu některého z kanálků neobsahují enzymy, které jsou typické pro ledvinu dospělou. Průsvit všech kanálků je menší, menší jsou i cévní klubíčka. Henleyova klička je kratší atp. Rozdíly ve stavbě dětských a dospělých nefronů se do puberty postupně stírají. Přes tyto nemalé rozdíly, které se mimo jiné projevují i menší výkonností dětských ledvin, je funkce novorozeneckých a kojeneckých ledvin plně postačující k zajištění normálních nároků homeostázy dětského organizmu. (JANDA,Jan, et al. Dětská nefrologie, 2006) Vývodné cesty močové začínají drobnými kalichy, kterými moč volně odtéká do ledvinných pánviček a odtud močovody do močového měchýře. Kalichy jsou v dětském věku poměrně krátké trubičky, které se spojují do ploché, prostorné pánvičky. Ledvinné pánvičky mají v dětství poměrně proměnlivý tvar. Močovod novorozence je dlouhý 5-7cm. Roste velmi rychle, takţe u dvouletého dítka jiţ dosahuje délky téměř 15.cm a má vřetenovitý tvar. Délka močovodu a slabší vrstva svaloviny jeho stěny vede k tomu, ţe dětský močovod je jakoby volný, příliš dlouhý na délku trupu dítěte. Retroperitoneem probíhá jakoby zvlněný. Na svém počátku ( při odstupu z ledvinné pánvičky ) a v místech vstupu do močového měchýře je močovod zúţený a tím přispívá k častějším a opakovaným zánětů moč. cest. (JANDA,Jan, et al. Dětská nefrologie, 2006) Močový měchýř novorozence je ve své podstatě nitrobřišním orgánem, má vřetenovitý tvar s vrcholem směřujícím k pupíku. Naplněný můţe i lehce vyklenovat břišní stěnu. Růstem pánve, trupu i vlastního močového měchýře dochází k jeho sestupu do pánve. Pánevní poloha měchýře se stabilizuje jiţ před počátkem puberty, ale uţ u dvou aţ tříletých dětí jsou základní vztahy měchýře k pánevním orgánům a pobřišnici vytvořeny. Hladká svalovina dětského měchýře je velmi slabá, vývoj jednotlivých svalových vrstev pokračuje asi do 7 let, kdy je jiţ úprava vrstev relativně totoţná jako v dospělosti. Vyprazdňování měchýře je reflexní děj, který je výsledkem funkční souhry mezi svalovinou měchýře, svěrači měchýře i močové trubice a řídícími centry v míše. Nezbytná je neporušená inervace celého systému. Novorozenec močí obvykle ihned po porodu, toto 17

18 vyprázdnění měchýře je vyvoláno nejspíše mechanickými podněty ( tlak na břišní dutinu ) při porodu. Reflexní mechanismus mikce vyvolaný dráţděním stěny měchýře náplní se zřejmě ještě příliš neuplatňuje. Po prvním vyprázdnění přestává novorozenec cca na 24hod močit. Po tomto období se vyprazdňuje cca 20x 30x denně. Obdobně je tomu i u mladších kojenců, kde jiţ můţeme mluvit o určité kapacitě močového měchýře, která je cca 10-30ml. Děti se učí bezpečněji ovládat reflexní vyprazdňování měchýře aţ mezi měsícem ţivota. V této době klesá frekvence močení cca na 10x denně a kapacita měchýře je na téměř 80ml. Kapacity dospělého měchýře dosahuje dítě na počátcích puberty. ( volně dle NILLSON, Lennart, 2000 HAMBERGER, Lars. Ett Barn Bir Till, přeloţil JIRAÁSEK, Jan, Tajemství života- od početí k porodu. JANDA,Jan, et al. Dětská nefrologie, 2006) 18

19 Fyziologické pochody v ledvinách a močových cestách Kapilárami glomerulů protéká krev, jejíţ plazma se filtrací zbavuje látek, které se s filtrovanou vodou dostávají přes stěnu kapilár a vnitřní stěnu Bowmannova váčku do štěrbiny váčku, a odtud do proximálního kanálku ledviny. Funkce glomerulu a Bowmannova váčku připomíná jakýsi filtr, kterým projde voda, ve vodě rozpustné látky a látky s menší molekulární hmotností. Stěna kapilár a váčku fyziologicky nepropouští buňky ( např. červené krvinky ) a nefiltrují se zde prakticky ţádné plazmatické bílkoviny. Tekutina přefiltrovaná do štěrbiny Bowmannova váčku se nazývá glomerulární filtrát, téţ ultrafiltrát, neboli prvotní moč. Mnoţství ultrafiltrátu je obrovské. Za jednu minutu se vytvoří přibliţně 0,12 litru filtrátu, tj., cca 180 litrů tekutiny za 24 hodin. Toto obrovské mnoţství je několikrát větší neţ průměrná hmotnost dospělého jedince, ale 99% této přefiltrované tekutiny se v kanálcích vstřebává zpět, takţe definitivní moči je podstatně menší mnoţství- 1000ml- 2000ml denně, závislé samozřejmě na mnoţství tekutiny přijaté. Filtrace v glomerulech je závislá na filtračním tlaku, který je definován jako tlak, kterým je plazma protlačována přes tenkou stěnu kapilár a vnitřní list Bowmannova váčku do štěrbiny váčku. Čím větší je rozdíl mezi tlakem v krevních kapilárách ledvinného klubíčka tlakem ve štěrbině váčku ( větší v kapilárách a menší ve váčku), tím je větší filtrace v glomerulu a tím větší je i mnoţství profiltrované primární moči. Profiltrovaná krevní plazma, neboli primární moč odtéká do štěrbiny Bowmannova pouzdra do kanálků, kde se dále upravuje na moč definitivní. Při průtoku proximálním kanálkem, Henleyovou kličkou a distálním kanálkem se primární moč postupně zbavuje vody, glukózy, aminokyselin a částí minerálních látek. Tyto látky jsou zpětně vstřebávány zpátky do krve, která protéká sítěmi drobných kapilár obklopujícími ledvinné kanálky. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) Zpětné vstřebávání vody v kanálcích je dvojí: Aktivní transport, neboli resorpce Pasivní transport, neboli difuze 19

20 Aktivní transport je přesun látek, při kterém se spotřebovává energie, která je nutná pro zdařilý průběh reakcí, kterými se určitá látka (např. Na) přenášena přes buňky které tvoří stěnu kanálku. Aktivně- resorpcí jsou stěnou ledvinných kanálků zpětně transportovány: Na, K, Ca, Cl, aminokyseliny, glukóza, fosforečnany aj. Nejedná se jen o jednosměrný proces z kanálků do kapilární krve, ale je moţný i opačný směr transportu- z cév do nitra kanálků. Jde o aktivní transport, který nazýváme exkrecí. Princip přenosu je obdobný jako při zpětném vstřebávání. Popsaným způsobem jsou v ledvinách hlavně vylučovány látky organizmu cizípenicilin, různá barviva, ale také organické kyseliny. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) Pasivní transport látek je výsledkem rozdílu v koncentraci látek uvnitř a vně kanálků ledvin. Např. pokud klesá koncentrace natria v kanálcích, stoupá jeho koncentrace v krvi, která protéká v cévních sítích kolem kanálků, voda difunduje přes stěnu kanálků do místa s větší koncentrací natriových iontů. V tomto případě z kanálků do krve. Tento typ difuze nazýváme osmózou. Osmózou je v ledvinách především transportována voda z kanálků zpět do krevního oběhu. Účinnost zpětné difuze vody je velmi vysoká, za 24 hodin ze se zpět vstřebá cca 140 litrů vody! Ledviny mají úţasnou koncentrační schopnost, mají rozhodující podíl na hospodaření organismu s vodou. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) Význam ledvin pro udrţení homeostázy Bílkovin se v glomerulech denně přefiltruje asi 300mg, ale skoro všechny jsou zpět resorbovány. V definitivní moči se u zdravého jedince bílkoviny nevyskytují- organismus by totiţ ztrácel velmi vysoké mnoţství těchto cenných, obtíţně získatelných a štěpených látek, které jsou nezbytné k výstavbě a obnově tkání. Molekuly bílkovin jsou příliš velké na to, aby mohly být snadno vstřebány do krevního oběhu kanálků. Buňky proximálního kanálku je proto aktivně pohlcují procesem, zvaným pinocytóza neboli pití bílkovin. V buňkách jsou bílkoviny rozloţeny na jednotlivé aminokyseliny, které jsou poté jiţ velmi dobře vstřebatelné. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) Přefiltrovaná glukóza je v proximálním kanálku prakticky zcela aktivně vstřebána zpět do krevního oběhu. Mezi mnoţstvím filtrovaného cukru a mnoţstvím, které vstřebávají buňky proximálního kanálku je za normálních okolností rovnováha. V definitivní moči se proto cukr nevyskytuje. 20

21 Tato rovnováha je závislá na hladině krevního cukru, která je udrţována na poměrně stálé hodnotě v rozmezí 4,5mmol/l- 6,5mmo/l. Zvýší-li, se velmi významně mnoţství cukru cca aţ na 10mmol/l, nestačí jiţ buňky kanálků tuto glukózu vstřebat zpět, neboť je překročen tzv. práh ledvin pro vstřebávání cukru, a tudíţ nadbytečný cukr přechází do moče / glykosurie /. Tento stav je znám při onemocnění zvaném diabetes mellitus. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) Amonné ionty, močovina, kyselina močová a kreatinin jsou odpadní látky, vznikající jako finální produkty rozpadu bílkovin a nukleoproteinů. Snadno se přefiltrují v glomerulu. Močovina, kyselina močová a amonné ionty se ve velké míře resorbují zpět v systému ledvinných kanálků. Kreatinin má své vylučování i zpětné vstřebávání velmi proměnlivé. Mnoţství močoviny kolísá podle obsahu bílkovin v potravě. Je-li strava přesycena bílkovinami, nebo dochází k většímu rozpadu svalové tkáně (rozsáhlá zranění- polytraumata, rozsáhlé popáleniny a velké operační výkony ), je proto vylučováno velké mnoţství močoviny. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) Význam ledvin pro udrţení stálého ph ve vnitřním prostředí Udrţení stálosti vnitřního prostředí v organizmu hrají ledviny zcela zásadní roli. Většina přijaté potravy je kyselinotvorná, při látkové přeměně proto vzniká velké mnoţství látek, které musí být v buňkách krevní plazmě neutralizovány. Takto kyselých látek, které organizmus nedokáţe neutralizovat přímo v tkáních, se zbavuje dýcháním a močí. Ve vydechovaném vzduchu vylučujeme CO 2, v moči především roztoky různých kyselin. Kyselost moči kolísá od ph 4,5 do 8,0. Za obvyklých ţivotních podmínek je ph moči zdravého člověka okolo 6,0, teda slabě kyselá. Dojde-li k poruše vylučovacích a resorpčních funkcí ledvin, dochází k závaţným posunům v rovnováze kyselosti a zásaditosti vnitřního prostředí organismu. S těţkými poruchami řady orgánů a orgánových soustav, které mohou mít i velmi těţký aţ fatální průběh. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) 21

22 Řízení činnosti ledvin Ledviny vytvářejí moč nepřetrţitě celých 24 hodin. Mnoţství a sloţení moči kolísá dle denních potřeb organizmu, je závislé na mnoţství přijaté tekutiny a typu potravy. Světlá, slámová barva čerstvé moči je podmíněna močovými barvivy, které vznikají z rozpadajícího se červeného krevního barviva. Při běţných ţivotních podmínkách je denní diuréza, neboli denní mnoţství moči cca 1500 ml. Mnoţství a sloţení moči závisí na dvou hlavních faktorech a to: na mnoţství přefiltrované krve v glomerulech na schopnosti ledvinných kanálků zpětně vstřebávat vodu a v ní rozpuštěné látky. Při zvýšeném příjmu tekutin je proto i denní diuréza zvýšená a barva moči je světlá, neboť je moč málo koncentrovaná. Činnost ledvin je řízená na dvou, pro diurézu rozhodujících místech, a to v glomerulech a v kanálcích. Vlastní mechanizmus řízení je pak ve své podstatě dvojí : látkový a nervový. Obě tyto sloţky se většinou doplňují a kombinují. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) Filtrace moči v glomerulech Anatomickým podkladem pro řízení filtrace v glomerulu je jiţ samo uspořádání kapilár cévního klubíčka a kanálků. Distální kanálek probíhá v těsné blízkosti přívodné cévy klubíčka. V místě dotyku cévy a kanálku se nachází malý shluk buněk, který produkuje renin. Renin je důleţitý hormon, který působí na jednu z bílkovin plazmy- angiotenzin, která po své aktivaci vyvolává smrštění buněk hladké svaloviny ve stěně přívodné cévy glomerulu. Tímto se mění průsvit přívodné cévy a následně i přívod krve do glomerulu. Velmi podobný účinek má i zúţení ledvinných tepen vyvolané podráţděním nervového systému. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) Tvorba moči v kanálcích Druhým místem regulačního zásahu do funkce ledvin je i distální kanálek. Na buňky distálních kanálků působí především tyto dva hormony- ADH /antidiuretický hormon / a aldosteron. 22

23 ADH je produkován buňkami mezimozku, transportován do zadního laloku hypofýzy a odtud je uvolňován do krevního oběhu. Aldosteron ovlivňuje vstřebávání natria. Přesun natriových iontů mění osmotické poměry dřeně ledvin a tyto osmotické změny jsou provázeny přesuny vody. Při řízení ledvinných funkcí v glomerulu a tubulech se nejvýznamněji uplatňují látkové vlivy- hormony renin ( ledviny ), antidiuretický hormon ( mezimozek ) a aldosteron ( nadledvinky). (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) Na činnost ledvin mají vliv velké výkyvy ve funkcích celého organismu. Mezi vůbec nejvýznamnější výkyv patří změny krevního tlaku a změny v mnoţství a sloţení krevní plazmy. Filtrační tlak v glomerulech závisí na celkové výši krevního tlaku. I kdyţ ledvinné cévy přesně vyrovnávají výkyvy krevního tlaku zúţením a rozšířením odvodné cévy, prudší a větší pokles tlaku však kompenzovat nezvládnou. Tvorba moči se proto při prudkém poklesu tlaku krve ( šokové stavy- velké krvácení, rozsáhlé popálení, velké a silné zvracení a průjmy.. ) zastaví, mluvíme o šokové ledvině. Náhlé změny ve sloţení krevní plazmy jsou podnětem i pro změny ve sloţení moči. Odchylky ve sloţení iontů vedou například ke změnám osmotických poměrů a k resorpci nebo vylučování vody. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) Mikce- odvádění moči z těla Výsledkem ledvinných pochodů je vytvoření definitivní moči, ve které je obsaţeno cca 50g pevných látek, 30g močoviny, 3g NaCl a jiné anorganické ionty, odpadní produkty metabolizmu a stopy jiných látek z krve. Čerstvá moč je čirá, slámově zabarvená tekutina se specifickým, lehce aromatizovaným zápachem, který se teprve po delším styku se vzduchem mění ve čpavý zápach z uvolněného amoniaku při mikrobiálním rozkladu močoviny. Ţluté zabarvení moči je způsobeno produkty rozkladu ţlučových barviv. Moč se hromadí v močovém měchýři / vesica urinaria / uloţeném za stydkou sponou. Je to dutý orgán, který je sloţen s elastických vazivových vláken a hladké svaloviny. Má proto schopnost několikanásobně zvětšit svou velikost. Hromadění moči, které vstupuje do močového měchýře roztahuje jeho stěny aţ do objemu 400ml, aniţ by se objevovala potřeba močení. K této potřebě dochází aţ při objemu 700ml. 23

24 Mikce je řízena z míchy, především z její bederní části. Tlak moči na receptory ve stěně měchýře vyvolává reflexní stah hladké svaloviny. Rozhodující pro vyprázdnění je smrštění hladké svaloviny měchýře a uvolnění zadního svěrače močové trubice, který je tvořen příčně pruhovaným svalstvem ovládaným naší vůlí. Moč poté odtéká z močového měchýře močovou trubicí / urethra /. Dítě se do cca dvou let naučí ovládat smrštění svěrače vůlí, a tím i potlačovat močení. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3, 2000) 24

25 2. 2 Selhání ledvin RI / renální insuficience/ z angl. akutní- ARF / acute renal failure/ a chronické- CKD / chronical kidney disease/ Selhání ledvin není onemocnění v pravém slova smyslu, ale jedná se o stav, kdy ledviny nejsou schopny plnit hlavní očišťovací funkci a tudíţ udrţet stálost vnitřního prostředí v takových podmínkách, aby nepoškodily organismus ani při velmi důsledné dietní, reţimové a konzervativní terapii. Vzniká tehdy, pokud glomerulární filtrace klesá pod 20ml/min. Při selhání ledvin mluvíme o tzv. uremických příznacích, neboli uremickém syndromu, který se projevuje: nechutenstvím, nauzeou aţ zvracením bolestmi břicha, průjmy a nápadným hubnutím Kussmaulovým acidotickým dýcháním aţ dušností poruchami spánku, apatií, netečností, dezorientací aţ náhle vzniklým bezvědomím poruchami hemokoagulace- petechie, epistaxe aţ hematomy náhle vzniklým nápadným poklesem diurézy- oligurie aţ anurie ţlutošedým zbarvením kůţe svěděním kůţe nápadnou hypotenzí- časný příznak, aţ hypertenzí vzniká později poruchami srdečního rytmu- souvisí s přetíţením tekutinami- tzv. otrava vodou neboli hyperhydratace. Laboratorní příznaky: biochemie- azotemie- nápadný vzestup urey a kreatininu, coţ jsou odpadní produkty metabolismu bílkovin. - elektrolytová dysbalance- zejména Kalium / hladina vyšší neţ 6,5 mmol/l- stav nazývaný hyperkalémie, dále pak Natrium, Calcium a Fosfor. - Vit.D- porucha přeměny vitaminu D na jeho aktivní formu 25

26 - Sérová koncentrace cholesterolu- je lehce zvýšená, či v mezích normy. ABR- metabolická acidóza ( pokles ph krve a plazmatické koncentrace bikarbonátů pod 7,36). Hematologie- hladina krevního obrazu- pokles produkce erytrocytů- (z důvodu nedostatku hormonu erytropoetinu), pokles hemoglobinu a hematokritu. 26

27 Akutní selhání ledvin Akutní selhání ledvin je náhle, z plného zdraví vzniklý stav, při kterém došlo k velmi rychlému poklesu glomerulární filtrace. Dochází k rozvoji oligurie aţ anurie, postupným narůstáním uremických příznaků, stupňují se příznaky základního onemocnění pacienta ( K, urey a kreatininu ). K tomuto velmi závaţnému stavu dochází zpravidla bez prvotního onemocnění ledvin, anebo, pokud se jiţ ledvinné onemocnění dříve vyskytlo, ale dotyční měli ledvinné funkce neporušeny. Pokud dojde k včasnému a erudovanému zásahu, má lepší prognózu, neţ selhání chronické. Stádia akutního selhání: Prerenální- vznikne, kdyţ dojde k náhlému poklesu prokrvení ledvin při vysokých krevních ztrátách krvácením, při polytraumatech, komplikovaných porodech, či velká ztráta vody při rozsáhlých popáleninách, vleklém zvracení, nebo průjmy Renální- je projeven velmi rychlé progrese ledvinného onemocnění, nebo akutní intoxikací nefrotoxickými látkami- jedovaté houby, rtuť, postřiky a jiné chemikálie Postrenální- porucha odtoku moče z vývodných cest močových-hypertrofická prostata, kámen, nádor, u ţen po těţších gynekologických operacích Fáze akutního selhání: Anurická- pacient náhle přestává močit, mnoţství denní diurézy se pohybuje cca okolo 100 ml/ 24 hod. Nemocný je ohroţen hyperhydratací- převodněním- vzniká dušnost a přetíţení krevního oběhu, někdy aţ srdeční zástava, nadbytkem minerálů- převáţně K- hyperkalémie, vzniká acidóza. Polyurická- po zvládnutí počátečních obtíţí nemocný začne náhle močit velké mnoţství moče. V této fázi se nemocný ohroţen rychlým poklesem nahromaděných tekutin, minerálů vzniká hypokalémie. Rehabilitační- bilance tekutin se navrací k normálu, nadále je však pod bedlivou kontrolou uremických hodnot, neboť i v této fázi je nemocný ohroţen přechodu akutního selhání ledvin do stádia chronicity. 27

28 Terapie akutního selhání ledvin: JIP, HDS 1) První volbou musí být vţdy odstranění vyvolávající příčíny- infuze, transfuze, cílené doléčení veškerých infekcí, antidota. 2) Monitoring vitálních funkcí- TK, P, D, TT, laboratoře a bilance tekutin. 3) Konzervativní metody- úprava elektrolytů medikamenty, dietní opatření. 4) Hemodialýza a jiné eliminační metody. (QIN, Wen. Séminaire: Suppléance rénale dans l insuffisance rénale, 2010) (SULKOVÁ a kol. Hemodialýza, 2000) 28

29 Chronické selhání ledvin Chronické selhání ledvin je neschopnost udrţet homeostázu ani při bazálních podmínkách, dietních a medikamentózních opatřeních. Jedná se o stav, ke kterému dochází velice pozvolna, s odstupem několika měsíců, či let..vţdy v souvislosti se základním onemocněním ledvin a dalších přidruţených chorobách ( těţké infekce, DM, nádorové onemocnění ). (SULKOVÁ a kol. Hemodialýza, 2000) Fáze chronického selhání ledvin: Onemocnění ledvin se dělí, nezávisle na příčině, podle tíţe ledvinné funkce do 5.stupňů, které se označují: CKD I: normální, nesníţená glomerulární filtrace (glomerulární filtrace > 1,5 ml/s) CKD II: lehká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 1,0-1,49 ml/s) CKD III: středně těţká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 0,5-0,99 ml/s) CKD IV: těţká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 0,25-0,49 ml/s) CKD V: ledvinné selhání (glomerulární filtrace < 0,25 ml/s) Zdroj 3 Terapie chronického selhání ledvin: Nefrologická poradna, JIP, HDS 1) Léčba, či odstranění příčiny vzniku selhání, snaha o zpomalení progrese stavu. 1) Dietoterapie- nízkobílkovinná aţ 0,5g bílkovin za 24 hodin, přísun kalorií, regulace bilance tekutin, regulace Na. 2) Úprava minerálů- K- hypokalemie- zvýšit příjem K stravou a medikamenty. 3) hyperkalemie- omezit přísun K stravou, iontoměniče přípravek Calcium Resonium ( iontoměniče= látky, které zabraňují vstřebávání K ze střeva). 3 ) http//www. nefrol.cz Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti;[ cit ] 29

30 4) Medikamentózní- nastavit, případně upravit ( redukované dávky léků z důvodu sníţené exkrece ledvin a tudíţ zvýšené kumulace v organismu ), léčbu otoků, anémie, acidózy,hypertenze. 5) Eliminační metody- hemodialýza, hemofiltrace, hemodiafiltrace, peritoneální dialýza, plazmaferéza. 6) Transplantace ledvin. Následek chronického selhání ledvin Srdce- časté perikarditidy, plícní edém, levostranné srdeční selhání, hypertenze, arytmie, arterioskleróza.. Krev- nedostatek tvorby erytrocytů- nedostatečná tvorba erytropoetinu, porucha krevní sráţlivosti. CNS- únava, deprese, bolesti hlavy, somnolence, halucinace, poruchy řeči, častější výskyt CMP, zánětlivých a degenerativních onemocnění centrálního, či periferního nervstva, křeče, parestézie Kůţe- silné, mučivé svědění, exantémy, koţní mykotické infekce, krvácení, změny pigmentace Kosti- osteopatie s bolestmi klubů, sklon k častým frakturám a mimokostním kalcifikacím Endokrinní systém-sekundární hyperparathyreoidismus a hyperaldoste- ronismus, porucha glukózové tolerance aţ vznik sekundárníhodiabetu GIT- nauzea, zvracení, průjmy jako následek poruchy elektrolytového hospodářství, VCHGD, krvácení do GIT, zápach z úst nemocných v urémii (SULKOVÁ a kol. Hemodialýza, 2000) 30

31 2. 3 Eliminační metody IPD BP- blood purification= očišťovací metody krve CAPD CCPD PD RRT renal replacement therapy= náhrada ledvinných funkcí ) patří zde i transplantace ledviny) D dialýza D HD hemodialýza RRT HF HD PD peritoneální dialýza IPD intermitentní peritoneální dialýza HDF CAPD kontinuální peritoneální dialýza BP HP PF CCPD cyklická kontinuální peritoneální dialýza HF hemofiltrace HDF hemodiafiltrace HP hemoperfúze PF plazmaferéza Zdroj 4 4 ) http//www. nefrol.cz Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti;[ cit ] 31

32 Historický přehled První počátky se datují kolem roku 1854, kdy skotský chemik Thomass Graham ( od nějţ pochází i dodnes pouţívaný výraz dialýza ), se pokoušel o první provedení hemodialýzy přes stěnu močového měchýře skotského a hovězího dobytka. V roce 1855 pokračuje německý fyziolog Adolph Fick ve studiu propustností a prolínání s pouţitím koloidních látek. V roce 1912 byl sestrojen první dialyzátor. Německý lékař Hass provedl r vůbec první dialýzu, která však záhy skončila neúspěchem a pacient umírá. Roku 1943 byl uremický pacient poprvé dialyzován pomocí skleněných kanyl, připojených k dialyzátoru. Po mnoha neúspěšných pokusech se holandský lékař Kolf rozhodl zkonstruovat první, tzv. bubnovou ledvinu, při níţ první hemodialýzu vedl. Bylo dialyzováno celkem 14 těţce nemocných v uremickém stádiu a všichni bohuţel zemřeli. O několik let později, přesně tedy v roce 1945 byla pacientka poprvé úspěšně oddialyzována a následně úspěšně léčena. V České republice byla první dialýza provedena v Praze na II. Interní klinice v roce 1955 u pacientky a akutní intoxikací, která proběhla úspěšně. O 10 let později se zde začíná zahajovat pravidelný dialyzační program pacientů s chronickým selháním ledvin. Od této doby dochází vůbec k nejprudšímu rozmachu této nejstarší a dodnes vyuţívané očišťovací metody u nás. Po roce 1990 vznikají první HDS (hemodialyzační střediska ) při krajských a okresních nemocnicích 5. Nemocný s úplným zánikem funkce ledvin můţe být často ţiv jen díky tomu, ţe je mu poskytnuta náhrada za jeho nemocné ledviny. Opakované napojování na umělou ledvinu je v dnešní moderní době velmi propracovanou metodou. Při selhání ledvin jsou v těle nahromaděny látky, které tyto nemocné ledviny nejsou schopny vyloučit. Nemocný podstupuje některou ze zmíněných metod a je jí léčen např. 4 5 ) http//www. grada.cz [ cit ] 32

33 hodiny, po které se vnitřní prostředí rychle zlepšuje. Po odpojení z přístroje se však opět rychle zhorší. Pak je nemocný např. za 2 dny znovu napojen na přístroj a cyklus se opakuje. Tyto rychlé výkyvy vnitřního prostředí jsou nefyziologické a organizmu neprospívají. Naše vlastní ledviny přece pracují kontinuálně. ( TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie.1, 2003) Význam eliminačních metod Hemodialýza, hemofiltrace, hemodiafiltrace ve své přerušované či kontinuální podobě i různé formy peritoneální dialýzy zachraňují ţivot. Při akutním selhání umoţňují, aby pacient přeţil toto období, kdy jeho vlastní ledviny selhávají, naopak při chronickém selhání ţivot dlouhodobě prodluţují a zajišťují jeho kvalitu v co moţná největším komfortu. Metody se v mnohém liší, terapii lze individualizovat a zvolit účinnou pomoc v podstatě pro kaţdého nemocného ve všech fázích nemoci. Ţádná z metod však není rovnocennou náhradou vlastních ledvin. ( TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie.1, 2003) Mějme tedy na paměti, že tyto všechny zmíněné metody jen vylučovací schopnost ledvin nahrazují. Proto existují i hemodialýza, hemofiltrace a hemodiafiltrace v kontinuální podobě. Pouţívají se u nemocných s akutním selháním ledvin, kteří jsou ve velmi těţkém stavu a velice citlivě reagují na rychlé změny vnitřního prostředí. Kontinuální léčba trvá zpravidla několik dní. Účinnost kontinuálních metod je na časovou jednotku niţší neţ účinnost metod přerušovaných, coţ se však kompenzuje dobou provádění. Některé z metod se uskutečňují bez přístrojů. Není k nim potřeba ani krevní pumpa, protoţe krev se získává z tepny nemocného a vrací se do ţíly. Rozdílný tlak v tepenném a ţilním řečišti zajišťuje, ţe krev teče do dialyzátoru nebo filtru, kde se očišťuje. Jiné kontinuální metody vyţadují monitory. ( TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie.1, 2003) Princip dialýzy Její princip spočívá v tom, ţe nemocný je opakovaně napojován na celou strukturu hemodialyzační aparatury a jeho krev je po celou dobu napojení očišťována od produktů metabolismu a je upravováno mnoţství a sloţení mimobuněčné tekutiny. Tato technika umoţní nemocnému sice udrţení objemu a stálosti vnitřního prostředí v poţadovaných 33

34 mezích, avšak nenahradí se tímto veškerý komfort, které nám zdravé ledviny poskytují. Mám na mysli především metabolicko- endokrinní funkce ledvin, coţ se v různé míře můţe projevit v důsledku nedostatečné tvorby aktivní formy vitamínu D- poruchou kostního metabolismu. Dále pak nedostatečnou produkcí renálního erytropoetinu, při němţ vzniká těţká anémie a dalšími metabolickými stavy a poruchami. ( TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie.1, 2003) Dialýza je laboratorní technikou, při které je vyuţito fyzikálních principů filtrace a difuze na krvi jako na roztoku s pouţitím semipermeabilní ( polopropustné ) membrány. Difuze je jev, kdy se samovolně mísí dva roztoky o dvou různých koncentracích přes membránu tak dlouho, dokud nedojde k úplnému vyrovnání koncentrace obou roztoků. Filtrace, neboli cezení, či oddělování je proces, při kterém se od sebe oddělují nerozpustné, nebo vysráţené látky od tekutiny. V krvi rozpuštěné látky jsou difuzí přes polopropustnou membránu vyměněny. Tímto můţe být odstraněna azotémie, acidóza, ale i vysoká hladina minerálů v krvi. Hemodialýza bývá indikována u nemocných ve stádiu renální insuficience při selhání konzervativních léčebných moţností. Profylaktická dialýza je indikovaná proto, abychom předcházeli komplikacím, proto se pacienti s diabetickou nefropatií začínají dialyzovat dříve. Hlavními komplikacemi jsou pneumonie, sepse a krvácení do GITu. ( TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie.1, 2003) Volba metody Při rozhodování, zda se má nemocný dlouhodobě léčit mimotělními metodami, nebo peritoneální dialýzou, bereme v úvahu důvody medicínské, sociální i ekonomické. Mimotělní náhrady ledvinných funkcí nejsou vhodné pro nemocné, jimţ nelze zaloţit cévní přístup k získávání krve, pro pacienty s problémy při podávání protisráţlivých látek či pro ty, kteří mají nestabilní krevní oběh. Naopak u nemocných se srůsty v břiše, po předchozích operacích či zánětech, nebo u nemocných trpících kýlami, s peritoneální dialýzou neuspějeme, můţeme jim však nabídnout mimotělní metody. Někteří pacienti dávají přednost mimotělním přerušovaným metodám, protoţe léčbu podstupují v dialyzačních střediscích např. třikrát týdně a v ostatní dny mají 34

35 volno. Jiní naopak tvrdí, ţe ambulantní peritoneální dialýza jim dává více volnosti, protoţe nejsou vázáni na přístroj a mohou se léčit doma. ( VIKLICKÝ, TESAŘ, SULKOVÁ- DUSILOVÁ a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, 2002) Hemodialýzou se krev očišťuje mimo tělo nemocného. Nejdůleţitějšími zařízeními jsou dialyzátor, dialyzační monitor a systém hadic. Krev poháněná pumpou přitéká hadicemi z nemocného do dialyzátoru, kde se očišťuje a odkud se jinými hadicemi vrací zpátky do krevního oběhu. Opačným směrem neţ krev protéká dialyzační roztok, který je po průchodu dialyzátorem odváděn do odpadu. Také dialyzační roztok je poháněn pumpou. K účinnému očišťování je třeba, aby po celou několikahodinovou proceduru do dialyzátoru přitékalo a zase se nemocnému vracelo zhruba ml krve za minutu. To nelze zajistit z obvyklého ţilního vpichu, a proto se pacientům chirurgicky vytváří na předloktí spojka mezi tepnou a ţílou (arteriovenózní fistule). Do ní je moţno napichovat dialyzační jehly i po mnoho let. Další moţností (na omezenou dobu léčení) jsou katétry zavedené do ţil s velkým průtokem. Vyuţívá se ţíla jugulární, podklíčková nebo stehenní. Dialyzační roztok přitéká, ale i odtéká většinou rychlostí cca 500 ml/min. Připravuje se z vody a koncentrátu tak, ţe svým minerálovým sloţením téměř odpovídá mimobuněčné tekutině. Sloţení dialyzačního roztoku přispívá svým velkým významem pro účinnost očišťování krve a dosaţení vhodného sloţení pacientových tělesných tekutin. V běţném ţivotě vypije kaţdý z nás asi 2 litry tekutin denně. Pokud voda obsahuje kontaminující látky, dostanou se do krve pouze tehdy, jsou-li vstřebány v trávicím traktu. Krev dialyzovaných pacientů je však v průběhu jedné procedury při průtoku dialyzačního roztoku vystavena v dialyzátoru působení přibliţně 120 litrů vody, z nichţ se kontaminující látky s malou molekulou dostávají do krve jako při nitroţilní injekci. Voda k dialýze musí být proto speciálně upravována. ( VIKLICKÝ, TESAŘ, SULKOVÁ- DUSILOVÁ a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, 2002) Stejně jako u jiných léčebných postupů musí být i při hemodialýze podána odpovídající léčebná dávka. Ta není pro všechny identická, ale musí být stanovena dle potíţí nemocného, z projevů postiţení orgánů a tkání typických pro ledvinné selhání, z hodnot krevního tlaku, z odhadu mnoţství vody v organizmu nemocného, stavu výţivy a laboratorních ukazatelů. Poznatky o nutné dávce dialýzy se stále vyvíjejí a upravují. Aby se krev po kontaktu s umělými materiály mimotělního oběhu dialýzy nesrazila, podávají se látky bránící sráţení, tzv.antikoagulancia- Heparin, Fraxiparin a Clexane. 35

36 Indikace hemodialýzy Za absolutní indikaci k zahájení dialýzy je rychlý a prudký vzestup urey nad 30 mmo/l a hodnoty kreatininu přes 500 mmol/ l, při hyperkalémii nad 6,5 mmol/ l, hypernatrémii nad 160 mmol/l a pod 115 mmol/l, ph krve 7,1, dále pak hrozícímu plicnímu a mozkovému edému, uremické perikarditidě, vzestupu neurologických příznaků a kompllikací.( VIKLICKÝ, TESAŘ, SULKOVÁ-DUSILOVÁ a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, 2002) Kontraindikace kemodialýzy: absolutní- odmítavý postoj nemocného těţké poruchy krevní sráţlivosti těţké poruchy srdeční choroby ve stadiu srdečního selhání akutní šokové stavy aktivní maligní onemocnění cirhóza jater s těţkou encefalopatií těţké psychózy, nespolupracující pacient Syndrom selhání imunity- infekce virem HIV, rozvinutá choroba AIDS ( FN Bulovka ) Dialýza je indikována velmi individuálně a to dle laboratorních hodnot, klinického obrazu konkrétního pacienta a prognóze daného onemocnění různě dlouhou dobu na 3-5 hodin v různě předem stanovených intervalech, zpravidla 2-3x týdně. Dialyzační léčba zpočátku začíná krátkými ( 1-2 hodiny) denními dialýzami, aby se zabránilo rychlému poklesu metabolitů a minerálů, coţ mívá za následek tzv. Disequilibrační syndrom, projevujícím se nápadnou poruchou vědomí aţ bezvědomím, vzestupem TK, křečemi, nauzeou aţ zvracením ( VIKLICKÝ, TESAŘ, SULKOVÁ-DUSILOVÁ a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, 2002) K provedení hemodialýzy potřebujeme: Cévní přístup- AVF - centrální katétr ( dočasný X trvalý ) 36

37 Dialyzační monitor Dialyzátor Dialyzační roztok Speciálně upravenou vodu ( pitná voda, která je zbavená mechanických nečistot, bakterií, elektrolytů a organických látek ) Dialyzační sety Dialyzační jehly Hemofiltrace a hemodiafiltrace Zatímco hemodialýza uţívá k odstraňování látek především difuzi a jen v menší míře filtraci, v našich vlastních ledvinách se uplatňuje princip filtrace. Jedním z běţných poţadavků při léčbě selhání ledvin je odstranit z organizmu nadbytečnou vodu. Pokud se velké objemy vody odstraňují hemodialýzou, trpí nemocní často poklesem krevního tlaku. Kdyţ se v experimentu při dialýze vyřadí difuze a látky se odstraňují jen filtrací, pokles tlaku je méně častý. Na podkladě těchto skutečností byla vypracována další mimotělní náhrada ledvinné funkce. ( TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie.1, 2003) Hemofiltrace Do hemofiltru přitéká jen krev (nikoli dialyzační roztok). Přechod látek přes membránu se děje výhradně filtrací. Aby očišťování krve bylo dost účinné, i kdyţ chybí difuzní sloţka, musí být mnoţství filtrované tekutiny dostatečně velké (asi 30 litrů při jedné proceduře). Objem odfiltrované tekutiny se nemocnému nahradí speciálním sterilním roztokem. K výměně velkého objemu tekutiny při hemofiltraci je třeba membrán o velké propustnosti, které potom odstraňují i látky o větší molekulové hmotnosti. Přesto je u hemofiltrace odstraňování nízkomolekulárních látek menší neţ při hemodialýze. ( TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie.1, 2003) 37

38 Hemodiafiltrace Jde o určitou kombinaci hemodialýzy a hemofiltrace. K očišťování krve uţívá difuzi, zajišťující účinné odstraňování nízkomolekulárních látek, a filtraci (jejíţ objem se pohybuje mezi hemodialýzou a hemofiltrací), která odstraňuje i látky o větší molekule. Hemofiltrací a hemodiafiltrací je léčen nepoměrně menší počet nemocných neţ hemodialýzou. Jsou finančně náročnější, krom toho se čeká, zda velké klinické studie potvrdí, ţe tyto metody skutečně sniţují nemocnost i úmrtnost. ( TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie.1, 2003) Peritoneální dialýza Peritoneální dialýza( dále PD) stejně jako hemodialýza dokáţou nehradit funkci ledvin.k očištění krve zde slouţí vlastní peritoneální membrána ( peritoneum). Princip PD spočívá v napuštění dialyzačního roztoku ( pomocí katétru) přes stěnu břišní. Dialyzační roztok v dutině břišní zůstává 4-6 hodin, kdy probíhá samotný proces dialýzy. Dialyzační roztok odvádí vodu a odpadní produkty přes peritoneální membránu. Dialyzační roztok se poté odčerpá z těla a nahrazuje se novou, čerstvou tekutinou a proces odstraňování odpadních látek a vody můţe začít znovu. Celý tento proces plnění a odvádění dialyzačního roztoku se uskutečňuje během dne několikrát. Počet procesů závisí na aktuálních potřebách klienta, kterou dle laboratorních výsledků, subjektivního i objektivního zhodnocení pacienta stanovuje zkušený lékař- nefrolog přísně individuálně. ( VIKLICKÝ, TESAŘ, SULKOVÁ-DUSILOVÁ a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, 2002) 38

39 2. 4 Cévní přístup Aby bylo moţno nemocného v pravidelných intervalech napojovat na dialyzační okruh, musí mít vytvořenou přístupovou cestu, ze které mu bude krev odváděna do celého systému hadic a vlastního dialyzátoru. Zde dochází k tomu zázračnému čištění krve a následně mu bude navrácena krev jiţ částečně očištěná. Dialýzy jako taková spadá do odbornosti nefrologa, vytvoření cévního přístupu má ve své kompetenci cévní chirurg. V roce 1966 Brescia a Cimino přišli s myšlenkou zaloţení podkoţního spojení ţíly s tepnou- píštěle. Přímou chirurgickou metodou A-V anastomózou ( AVF, téţ AV shunt) na horní končetině, aby mohla být napichována ţíla, která se postupem času rozšířila přítokem vysokotlaké krve z artérie. Po přechodnou dobu je moţno nahradit tuto cévní spojku zavedením katetrizací velké cévy, nejčastěji ţíly podklíčkové, hrdelní, nebo stehenní. Nemocným s velmi špatným stavem cév a tudíţ nemoţností funkčního zaloţení cévního zkratu je zaveden Perm Cath, coţ je permanentní katétr nejčastěji ve v. jugularis pomocí speciální tunelové techniky 6. A-V zkraty se volí nejčastěji v tomto pořadí: 1. radiocephalická spojka (A-V zkrat mezi a. radialis a v. cephalica, v cizojazyčné literatuře se pouţívá termín Brescia-Cimino shunt nebo radioradiální fistula, který je ovšem nepřesný); 2. ulnaro-bazilická spojka (A-V zkrat mezi a. ulnaris a v. bazilica); 3. radio-bazilická spojka (A-V zkrat mezi a. radialis a v. bazilica, je nutné provést tzv. transpozici a. bazilicae); 4. A-V zkrat mezi a. femoralis a v. saphnena. 5. A-V zkrat s pouţitím cévní protézy (tuto variantu volíme aţ při nemoţnosti provedení jakéhokoliv typu prosté spojky; cévní protézy jsou zhotoveny z PTFE (polytetrafluorethylen); lze je umístit na předloktí, paţi i DK; mají kratší ţivotnost a vyšší riziko komplikací neţ prosté spojky).. V některých případech lze k propojení 6 ) http//www. grada.cz [ cit ] 39

40 tepny a ţíly vyuţít i autotransplantátu z v. saphena magna, resp. allotransplantátu z v. saphena magna po varixektomii 7. Po chirurgickém vytvoření A-V shuntu začne část krve protékající tepnou unikat připojenou ţílou, aniţ by se tato krev nejdříve dostala do periferie. Hovoříme o tzv. steal fenoménu. Ţílou nyní protéká více krve a pod vyšším tlakem ţíla se na nové podmínky adaptuje, hovoříme o arterializaci ţíly (dilatuje se a její stěna mohutní). Za 4 6 týdnů po vytvoření shuntu je ţíla připravena k zavedení dialyzačních kanyl. Zdroj 8 7 ) http/ [ cit ] 8 ) http/ [ cit ] 40

41 Zdroj 9 Dialyzační ţilní katetry Indikace k pouţití speciálního dialyzačního ţilního katetru jsou v podstatě dvě: je-li nutné dialyzovat pacienta okamţitě (nemůţeme-li čekat 4 6 týdnů nebo musímeli překlenout dobu 4 6 týdnů) dočasný katetr; není-li moţné vytvořit A-V shunt permanentní katetr. Tyto speciální katetry (Sheldon, Bard, Cannaud) se zavádění do centrálních ţil. Nejčastěji kanylujeme v. jugularis internu nebo v. femoralis (vzácně v. subclavii). Mezi moţné komplikace katetrizace centrální ţíly řadíme infekci, trombózu, krvácení či stenózu 10. Dialyzační souprava dvoulumenová Součásti setu: 1. Dvoulumenový katetr 2. Jehla 3. Zavaděč, délka 60 cm (rovný nebo J typ) 4. Dilatátor 2 ks 9 ) http/ [ cit ] 10 ) http//www. nefrol.cz Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti;[ cit ] 41

42 Zdro 11 Dialyzační souprava trojlumenová Součásti setu: 1. Trojlumenový katetr 2. Jehla 18G 3. Zavaděč 0,035, délka 60 cm (rovný nebo J typ) 4. Dilatátor 2 ks (10F a 12F) Zdroj ) http/ [ cit ] 12 ) http/ [ cit ] 42

43 2. 5 Transplantace Transplantace je umělé přenesení tkáně buď z jednoho místa organismu na místo druhé, nebo přenesením tkáně ( štěpu, graftu ) od ţijícího, či zemřelého dárce k příjemci. Nejlepší metodou náhrady funkce ledvin je transplantace ledviny, která je mnohdy jedinou ţivotní šancí pro děti a dospělé. V současné době se transplantace stává běţnou rutinní klinickou metodou a nejedná se jiţ o ţádný klinický experiment. Česká republika dosahuje v transplantačním programu výsledků srovnatelných s vyspělými evropskými zeměmi. Transplantace ledvin je úzce spjata s léčení chronickou intermitentní hemodialýzou, nebo peritoneální dialýzou. Naše země je součástí velké organizace, nazývající se Intertransplant. Transplantace ledviny je nejúčinnější léčbou chronického selhání ledvin. Transplantovaná ledvina mnohdy nevydrţí klientovi po jeho zbytek ţivota. Od ţijících dárců je průměrná doba funkce ledviny aţ 20 let, u transplantací od zemřelého dárce je 8 12 let. V porovnání s dialyzační léčbou zdvojnásobuje předpokládanou dobu přeţití. V České republice se Transplantace ledvin provádí v transplantačních centrech v krajských městech dle transplantačního zákona" (zákon 285/2002 Sb). Kombinované transplantace ledviny a slinivky se provádějí pouze v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze, transplantace dětí ve Fakultní nemocnici Motol v Praze. Před zařazením klienta do transplantačního programu musí klient podstoupit podrobná vyšetření na jejichţ základě je zařazen na čekací listinu (anglický název waiting list). Předtransplantační vyšetření se provádí v místě, kde je nemocný dialyzován nebo ošetřován se svým onemocněním ledvin. ( VIKLICKÝ, TESAŘ, SULKOVÁ-DUSILOVÁ a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, 2002) Rozlišujeme dva hlavní typy transplantace ledvin od ţivého či zemřelého dárce. Transplantace ledviny od ţivého dárce vede k nezanedbatelně lepším výsledkům neţ transplantace z dárce zemřelého. Optimální je provést transplantaci ještě před zahájením dialyzační léčby (tzv. preemtivní transplantace), jelikoţ se dá nejlépe načasovat, má nejméně komplikací a ledvina většinou pracuje lépe neţ ledvina z dárce zemřelého. Dárce nemusí být s pacientem pokrevně příbuzný (můţe to tedy být jeho partner, ale i nevlastní sourozenec). Nejdůleţitějším kritériem pro transplantaci od ţivého dárce je shodnost krevní skupiny a HLA systému. Transplantace ledviny znamená proniknutí velkého počtu antigenů dárce do 43

44 organismu příjemce. Transplantace ledviny ze zemřelého dárce je vhodnou moţností pro ty nemocné, kteří nemají vhodného dárce nebo si nepřejí, aby jim někdo z okolí ledvinu daroval. Pokud ledvina funguje dobře, není potřeba ţádného jiného mimořádného léčebného reţimu. V nejlepším případě umoţňuje nemocnému úspěšná transplantace téměř normální ţivot. Pacient však bývá celoţivotně imunosuprimován velkým mnoţstvím medikamentů, které mu dopomáhají novou ledvinu co nejvíce udrţet ve fungujícím stavu. Hlavním a nejzávaţnějším problémem jakékoliv transplantace je překonání imunitní reakce příjemce, tzv. rejekce, tzv. nepřijetí cizího orgánu vlastním organismem. Tato reakce bývá způsobena preexistujícími protilátkami v krvi příjemce, samovolným přerušením imunosupresivní léčby (transplantovaná ledvina stimuluje malé lymfocyty příjemce, které pronikají do štěpu a dále do lymfatických uzlin. Při tomto procesu se malé lymfocyty mění na imunoblasty a ty na imunokompetentní lymfocyty, které se samy podílejí na zahájení rejekce štěpu), těţkým infekčním onemocněním. Pod označením chronické rejekce máme na mysli postupné ubývání funkce štěpu. V případech, kdy i přes velmi intenzívní imunosupresivní a kortikoidní terapii funkce štěpu zcela zanikne, je nutno provést jeho vynětí. Takový nemocný opět zahajuje svůj pravidelný dialyzační program a většinou můţe být také, samozřejmě s odstupem času, opět zařazen transplantačním programu jako transplantace sekundární. V posledních letech nebývají zvláštnosti ani transplantace terciální. V případě selhání transplantované ledviny se musí klient vrátit do pravidelné dialyzační léčby. ( VIKLICKÝ, TESAŘ, SULKOVÁ- DUSILOVÁ a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, 2002) Technika transplantace Chirurgická stránka je povaţována za méně rizikovější, neţ samotná rejekční reakce příjemce. Obecně platí, ţe pravá ledvina je transplantována do pravé jámy kyčelní a naopak. Cévy štěpu se našívají různým způsobem, obvykle se renální artérie napojuje na arteria iliaca interna a véna štěpu na iliaca externa. Močovod se našívá antirefluxní technikou. Ledvina se v současné době získává dvěma způsoby a to od zemřelých jedinců s prokázanou mozkovou smrtí, nebo ledvinu příjemci daruje někdo z velmi blízkého příbuzenstva. Pro zvýšení úspěchu samotné transplantace hraje nepostradatelnou roli technika odběru štěpu se zřetelem k renálním cévám a způsobem konzervace štěpu. (VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie, 2003) 44

45 Kontraindikace transplantace U nemocných, kde by převládal nepoměr mezi vyléčením vůči bezprostřednímu ohroţení zdraví, nebo ţivota: Velmi vysoké riziko vlastního operačního zákroku Vysoké riziko následné imunosuprese a to jak udrţovací, antirejekční i indukční Velmi vysoká pravděpodobnost selhání funkce ledvinného štěpu Absolutní kontraindikace: Absolutní nesouhlas nemocného Víra Těţké krvácivé stavy Těţká kardiální onemocnění Infekce- akutní vţdy! -chronické- aktivní TBC, HIV, AIDS, chronická aktivní hepatitida Probíhající maligní onemocnění Exacerbace VCHGD Těţké jaterní postiţení- cirhóza jater s portální hypertenzí Primární oxalóza ( VIKLICKÝ, TESAŘ, SULKOVÁ-DUSILOVÁ a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, 2002) Relativní kontraindikace: Věk nemocného- věk není přímou kontraindikací, pouze existujícími primárními chorobami souvisejícími s věkem. Samotný věk se jiţ v dnešní době za kontraindikaci nepovaţuje. Je moţno provést i transplantaci u dítěte. Do roku 1980 se transplantace prováděla v rozmezí let. Malignita v anamnéze- 2 roky od ukončené léčby, nyní bez recidivy. Informace nemocnému o moţném zvýšeném riziku negativních reakcí samotné transplantace, ale i následné imunosuprese. Spolupráce s onkologem. 45

46 Infekce- TBC- minimálně 1rok od ukončení léčby VCHGD v anamnéze, jaterní postiţení- stav po hepatitidě typu B, C Cévní onemocnění, onemocnění vlastních ledvin a vývodných cest močových, psychosociální problémy pacienta Těţká mentální retardace, nespolupracující pacient ( VIKLICKÝ, TESAŘ, SULKOVÁ-DUSILOVÁ a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, 2002) 46

47 3 Praktická část Identifikační údaje klienta Iniciály:.. A. H. Rok narození: 1946 Věk: let Bydliště:. ţije sama Stav:... vdova Povolání: nyní důchodkyně, dříve prodavačka Pojišťovna:. 111 Národnost:.. česká Vyznání:... bez vyznání Osoba, kterou lze kontaktovat:. dcera, syn Výška cm Váha 90, 5 kg Oslovení:....paní H. Datum 1. HD Cévní přístup nyní brachiocefalická AVF na PHK 47

48 3.1 Anamnéza Osobní anamnéza Pacientka A H. prodělala běţné dětské nemoci. V popředí opakující se angíny, jinak váţněji nestonala. Pacientka se léčí inzulínem pro DM 2. typu s četnými diabet. komplikacemi, ICHS chron. s významným postiţením koronárních tepen. V roce 2005 a 2007 prodělala AIM, v roce 2006 CMP, Hypertenze gr. III, smíš. hyperlipidémie, obezita II.st. Anémie, VAS. V prosinci 2006 dekompenzovaný diabetes mellitus s vomitem a zvracením s postupným zhoršováním ledvinných funkcí. Je zařazena do dialyzačního programu, z tohoto důvodu zavedena HD kanyla ve v. jug. l. dx, opakovaně zaloţen AV shunt na obou předloktích. Zde pro opakované trombozy zaloţena cévní protéza na levé paţi. Zde opět dochází k tromboze, proto je pacientce zaveden PermCath ve v. jugularis l. dx,v roce 2011 přešití AVF na PHK, od ledna 2011 je dialyzována metodou tupé jehly. Hemodialýza probíhá PO- STŘ- PÁ, vţdy po 4,5 hodinách. Alergická anamnéza Negativní. Sociální anamnéza Pacientka A. H. je v důchodu, dříve pracovala jako prodavačka v potravinách, bydlí se synem ve svém bytě. Je vdova, má dceru a syna. Rodinná anamnnéza Matka zemřela ve 48. letech na carcinom prsu. Otec zemřel na Ca ţaludku a jícnu, matka na diabetické selhání ledvin. Aktuální výsledky 48

49 Moč Denní diuréza- pohybuje se v rozmezí cca ml moče/ 24 hodin. Biochemicky + močový sediment- sleduje se pravidelně 1x týdně, v normě bez patologických příměsí. Kultivace a citlivost- sledováno pravidelně 1x týdně, kdykoliv při potíţích. Opakovaně bez patologického nálezu. Krev Vyšetření Měřená hodnota Referenční meze Výsledek Urea 17-24, 2 mmol/l. 1, 66-8, 30 mmol/l. snížen Kreatinin před HD mol/l. 74, 0-120, 3 mol/l. zvýšen po HD mol/l. zvýšen Kyselina močová 362 mol/l. do 340 mol/l. zvýšen Celková bílkovina g/l g/l. snížen Albumin 26-31, 3 g/l. 33, 5-47, 65 g/l. snížen Na mmol/l mmol/l. NH K 5, 8-6,2 mmol/l. 3, 60-5, 40 mmol/l. zvýšen Chloridy mmol/l. 97, mmol/l. NH Ca 2,15-2,22 mmol/l. 2, 25-2, 75 mmol/l. snížen 49

50 Fe 1,8-4, 9 mol/l. 10, 57-28, 30 mol/l. snížen Cholesterol celk. 3,7-4,2 mmo/l. do 6, 5 mmo/l. NH Bilirubin mol/l. do 17 mol/l. zvýšen ALT 0, 49-0, 22 kat/l. do 0, 73 kat/ l. snížen AST 0, 72-0, 68 kat/l. do 0, 66 kat/l. zvýšen GMT 2, 58-2, 24 kat/l. Glykémie 5, 9-7,4 mmol/l. 3, 88-5, 55 mmol/l. zvýšen Transferin 1, 8g/l. 2, 5-4, 3 g/l. snížen Feritin 22 ng/ml ng/ml snížen CRP mg/l do 8mg/l. zvýšen Krevní obraz- Erytrocyty- 3, 9-4, 1 x 10 6 / l. Leukocyty- 7, 2-8, 6 x 10 9/ l. Trombocyty- Hemoglobin g/ l. Hematokrit- 37% MCHC g/ l. Acidobazická rovnováha- ph -7, 42 50

51 po2-7, 7 kpa pco2-5, 27kPa HCO3-23, 6 mmol/ l.. EKG- pravidelný sinusový rytmus o frekvenci 60/ min. Křivka bez akutních ischemických změn. Diabetologické konzilium- dieta D9/ 250 mg, reţim diabetika ACTRAPID HM PENFILL INSULATARD HM PENFILL /3x12 m.j./ / Ve 22,00 h 8m.j./ Glykémie 1x za měsíc, při potíţích kdykoliv 51

52 Vstupní ošetřovatelský záznam Jméno a příjmení (vyplň iniciály) : A. H. Oslovení: paní H. Pojišťovna : 111- VZP Rodné číslo (nevyplňuj): / Věk: 65 let Povolání : důchodce, prodavačka v potravinách Vzdělání: střední odborné Vyznání: bez vyznání Národnost: česká Adresa: okres Frýdek-Místek Telefon: / Osoba, kterou lze kontaktovat: dcery, syn Datum první HD: Lékařské diagnozy: Chronické renální selhání se zařazením do dialyzačního programu Diabetes mellitus II. typu na INZ s mnohočetnými komplikacemi ICHS chron. s významným postiţením koronárních tepen Stav po ischemické CMP Stav po IM 52

53 Vertebrogenní algický syndrom Renální osteopatie Anémie Hypertenze Hyperlipidémie Jak je nemocný informován o své diagnóze? Je informována o nemoci, dietním reţimu, dialyzačním programu, léčbě i moţných komplikacích. Osobní anamnéza: klientka prodělala běţné dětské nemoci, v popředí opakující se angíny, jinak váţněji nestonala. Rodinná anamnéza: matka zemřela na diabetické selhání ledvin otec zemřel na Carcinom ţaludku a jícnu Vyšetření: 1x měsíčně- (kdykoliv při zhoršení stavu) biochemické vyšetření krve: (glykémie, urea, kreatinin, kyselina močová, celková bílkovina, albumin, NA, K, Ca,chloridy, Fe, ALT, AST, GMT, transferin, feritin, CRP, ) hematologické vyš krve: (krevní obraz ), hemokoagulační vyš.. krve: (fibrinogen, D- dimery). denně: váha, sledování bilance tekutin. Terapie: dieta diabetická/ 250 mg, reţim diabetika, dieta s omezením Na, K, P, tekutin (s rezervou 500 ml tekutin) 53

54 Farmakoterapie: INZULÍNY : (ACTRAPID HM PENFILL inj., INSULATARD HM PENFILL inj Je poučen, jak je má brát: Je plně soběstačná, inzulín si aplikuje sama, aplikaci zvládá. Obecná rizika: (zatrhni, je-li u nemocného v anamnéze) nikotinismus NE ano pokud ano, kolik denně... alkoholismus NE ano drogy NE ano pokud ano, jaké a jak dlouho... alergie: jídlo NE ano pokud ano, které:.. léky NE ano pokud ano, které... jiné NE ano pokud ano, na co... dekubity (změř): NE Důleţité informace o stavu nemocného: Zvýšená péče o psychiku nemocné. DM II typu na INZ. Hemodialýza 3 x týdně ve 4, 5. hodinovém intervalu, Jak pacient vnímá svou nemoc a hospitalizaci, co očekává: 1. Proč jste přišel/šla do nemocnice (k lékaři)? Bylo mi špatně. 54

55 2. Co si myslíte, ţe způsobilo vaši nemoc? Cukrovka. 3. Změnila tato nemoc nějak váš způsob ţivota? Pokud ano, jak? ANO, musím drţet dietu, musím málo pít. 4. Co očekáváte, ţe se s vámi v nemocnici stane? Bez dialýzy bych tu uţ nebyla. 5. Jaké to pro vás je navštěvovat zdrav. zařízení? Zvykla jsem si. 6. Kolik času podle vašeho odhadu strávíte v nemocnici? Třikrát týdně 4-5 hodin. 7. Máte dostatek informací o vašem léčebném reţimu? Ano. 8. Máte dostatek informací o nemocničním reţimu? Ano. 9. Máte nějaké specifické problémy týkající se vašeho pobytu v nemocnici? Ne. Stupeň soběstačnosti (je-li porušena, změřte stupeň poruchy): Katzův index- viz příloha Komunikace: -stav vědomí při vědomí somnolence koma -kontakt navázán rychle s obtíţemi nenavázán -komunikace bez problémů bariéry nekomunikuje -spolupráce snaha spolupracovat nedůvěřivost odmítá spolupráci 55

56 Hodnocení nemocného 1. Bolest/nepohodlí -Pociťujete bolest nebo něco nepříjemného? ANO ne pokud ano, upřesněte: často mě bolí záda, občas mě pobolívá hlava a dolní končetiny. -Měl jste bolest nebo jiné nepříjemné potíţe uţ před návštěvou zdr. zařízení? ANO ne pokud ano, upřesněte: bolela mě hlava, bylo mi špatně. Jak dlouho? nevím -Na čem je vaše bolest závislá? na pohybu -Co jste dělal pro úlevu bolestí (obtíţí)? Změnila jsem polohu hlavy, páteře a nohou -Kde pociťujete bolest? Krční a hrudní páteř, hlava a bérce -Pokud budete mít u nás bolesti/potíţe, co bychom mohli udělat pro jejich zmírnění? Dát mi tabletu, nebo injekci proti bolesti. Objektivní hodnocení sestry: Klientka mívá časté bolesti zad, občasné bolesti hlavy, pociťuje křeče na dialýze, někdy i doma v klidu ( v noci). Pokud by křeče, nebo bolesti byly nesnesitelné, můţe sestra podat předepsanou medikaci. Uvedla, ţe bolesti mívá střední. Na stupnici VAS uvedla stupeň cca 2-3, coţ dle mého názoru odpovídá. 56

57 Charakter, lokalizace, intenzita bolesti (změřte): Schéma bolesti - viz. příloha č Dýchání -Měl jste před onemocněním nějaké problémy s dýcháním? ano NE pokud ano, upřesněte... -Měl jste potíţe před příchodem do nemocnice? ano NE pokud ano, upřesněte.. Jak jste je zvládal? -Máte nyní potíţe s dýcháním? ANO ne pokud ano, co by vám pomohlo? omezit tekutiny -Očekáváte, ţe budete mít potíţe i po návratu domů? ano NE nevím pokud ano, zvládnete to?. -Kouříte? NE pokud ano, kolik? Objektivní hodnocení sestry: Klientka bývá dušná především před hemodialýzou ( převodnění ), snaţíme se klienta psychicky podporovat a nabádat k důslednému dodrţování omezení tekutin. Sleduje se bilance tekutin a denně se klient váţí., abychom 57

58 mohli brzy rozpoznat riziko převodnění. 3. Osobní péče -Můţete si všechno udělat sám? ano NE -Potřebujete pomoc při mytí? ano NE -Potřebujete pomoc při čištění zubů? ano NE -Potřebujete pomoc při koupání či sprchování? ANO ne -Kdy se obvykle sprchujete? Ráno odpoledne večer? KDYKOLIV Objektivní hodnocení sestry: Klientka potřebuje pomoc ošetřujícího personálu při sprchování, drobnější hygienické úkony ( péče o obličej a vlasy, dutinu ústní, mytí rukou ) zvládá sama bez pomocí, snaţí se dodrţovat hygienická pravidla, dbá na svou úpravu. 4. Kůţe -Pozorujete změny na kůţi? ANO ne -Máte obvykle kůţi SUCHOU mastnou normální -Pokud máte problémy, jak si ošetřujete doma pleť? Doma si ji ošetřuji krémem. -Svědí vás kůţe? ANO ne Objektivní hodnocení sestry: Klientka má patrné jizvy na obou předloktích po 58

59 opakovaných pokusech o zaloţení arterio- venózní fistule, pociťuje svědění pokoţky, která je způsobena základním onemocněním, trpí spíše přesušováním pokoţky, je proto velice nutné zvýšeně o ni pečovat. Na obou DK jsou patrny drobné defekty s porušeným koţním krytem. Tyto defekty jsou ošetřovány Chlorofylem, na zatvrdlá místa aplikujeme salicylovou mast. 5. Strava/dutina ústní a) Jak vypadá váš chrup? dobrý VADNÝ -Máte zubní protézu? horní dolní ŢÁDNOU -Dělá vám stav našeho chrupu při jídle potíţe? ano.. NE pokud ano, upřesněte. -Máte rozbolavělá ústa? ano NE pokud ano, ruší vás to při jídle? ano NE b) Myslíte, ţe máte tělesnou váhu přiměřenou? VYŠŠÍ asi o 10 kg niţší (o kolik?).. c) Změnila se vaše váha v poslední době? ano NE pokud ano, o kolik kg jste zhubnul.přibral. d) Změnila vaše nemoc vaši chuť k jídlu? NE -Co obvykle jíte? -Je něco, co nejíte? ANO ne pokud ano, co a proč? Sladké, mám dabetickou dietu, musím méně pít, musím si hlídat fosfor. 59

60 -Měl jste nějakou dietu, neţ jste byl hospitalizován? ano NE pokud ano, upřesněte. -Měl jste nějaké problémy s jídlem, neţ jste přišel do nemocnice? NE pokud ano, upřesněte Co by mohlo váš problém vyřešit? -Čekáte, ţe po návratu z nemocnice budete mít speciální dietu? ANO pokud ano, očekáváte, ţe ji budete schopen dodrţovat? Budu se muset snaţit. Objektivní hodnocení sestry: Klientka má dietu diabetickou v kombinaci s omez. tekutin z důvodu selhávání ledvin. Před příchodem do nemocnice ţádnou dietu nedodrţovala, jedla vše, na co měla chuť. 6. Příjem tekutin -Změnil jste příjem tekutin od té doby, co jste onemocněl/a? zvýšil SNÍŢIL nezměnil -Co rád pijete? VODU mléko OVOCNÉ ŠŤÁVY PIVO kávu čaj -Co nepijete rád? Nevím -Kolik tekutin denně vypijete? 1500 ml tekutin -Máte k dispozici dostatek tekutin ANO ne Objektivní hodnocení sestry: Z důvodu hrozícího převodnění by se měla paní A.H.snaţit 60

61 Dodrţovat předepsané omezení tekutin. Mnoţství závisí na denní bilanci, kde je připočítávána rezerva ml tekutin/ den. 7. Vyprazdňování střeva -Jak často chodíte obvykle na stolici? Kaţdý 5. den. -Máte obvykle doma? NORMÁLNÍ v nemocnici? ZÁCPU průjem -Kdy se obvykle vyprazdňujete? Ráno -Pomáhá vám něco, abyste se vyprázdnil? ANO ne pokud ano, co to je? Dostatek pohybu, ovoce. -Berete si projímadla? Příleţitostně často pravidelně -Máte nyní problémy se stolicí? ANO ne pokud ano, jak by se daly řešit? Podáváním vlákniny- ovoce, dostatek pohybu Objektivní hodnocení sestry: Klientka před příchodem do nemocnice potíţe s vyprazdňování neměla. Nyní z důvodu základního onemocnění má omezené mnoţství přijímaných tekutin, coţ má za následek i vznik zácpy. Stolici mívá 1 x za 5 dní. Stolice je formovaná, bez patologických příměsí. 8. Močení -Měl/a jste potíţe s močením před příchodem do nemocnice? ano NE 61

62 pokud ano, upřesněte... Jak jste je zvládal?... -Co by vám pomohlo řešit potíţe s močením v nemocnici? Očekáváte potíţe s močením po návratu z nemocnice? ano NE pokud ano, myslíte, ţe to zvládnete? Objektivní hodnocení sestry: Klientka neudává potíţe s močením, také objektivně nebyly problémy zpozorovány. 9. Lokomotorické funkce -Máte potíţe s chůzí? Ano NE pokud ano, upřesněte:.. -Měl/a jste potíţe s chůzí uţ před přijetím? ano NE pokud ano, upřesněte:.. -Řekl vám zde v nemocnici někdo, abyste nechodil/a? ano NE pokud ano, upřesněte -Očekáváte nějaké problémy s chůzí po propuštění? ano NE nevím pokud ano, jak očekáváte, ţe je zvládnete? 62

63 Objektivní hodnocení sestry: Klientka v minulosti prodělala ischemickou cévní mozkovou příhodu, nyní je zcela bez potíţí. Po dialýze bývá někdy slabá, z tohoto důvodu je nutná dopomoc při doprovodu do šatny pacientů. 10. Smyslové funkce -Máte potíţe se zrakem? ano NE pokud ano, upřesněte. -Nosíte brýle? ano NE Pokud ano, máte s nimi nějaké problémy?.. -Slyšíte dobře? ANO ne pokud ne, uţíváte naslouchadlo? ano ne jak jinak si pomáháte, abyste rozuměl/a? Objektivní hodnocení sestry: Klientka neudává potíţe se zrakem ani sluchem. Tyto potíţe nebyly pozorovány. 11. Fyzická a psychická aktivita Chodíte do zaměstnání? Pokud ano, co děláte? NE Máte potíţe pohybovat se v domácnosti? ano NE 63

64 Máte doporučeno nějaké cvičení? ANO ne pokud ano, upřesněte: Při bolestech zad mám předepsané cviky na páteř. Víte, jaký je váš pohybový reţim v nemocnici? ANO ne Co děláte rád ve volném čase? Čtu, sleduji TV, poslouchám rádio. Jaké máte záliby, které by vám vyplnili volný čas v nemocnici? Sleduji TV, čtu si, poslouchám rádio. Můţeme něco udělat v jejich uskutečnění? Zmiňované věci jsou zde dostupné. Objektivní hodnocení sestry: Paní A.H. v průběhu dialýzy čte, sleduje TV, poslouchá rádio. 12. Odpočinek/spánek -Kolik hodin spánku potřebujete k pocitu vyspání? Nevím -Máte doma potíţe se spánkem? ano NE pokud ano, upřesněte:... -Kolik hodin obvykle spíte? Nevím -Usínáte obvykle těţko? ano ne -Budíte se příliš brzy? ano NE pokud ano, upřesněte:.. -Máte nějaký návyk, který vám pomáhá lépe spát? NE -Berete doma léky na spaní? ano NE 64

65 pokud ano, které:.. -Zdřímnete si i během dne? NE Objektivní hodnocení sestry: Vzhledem k základnímu onemocnění mívá paní A.H pocit únavy a slabosti. 13. Sexualita (otázky závisejí na tom, zda pacient považuje za potřebné o tom mluvit) -Způsobila vaše nemoc nějaké změny ve vašem partnerském vztahu? ano NE pokud ano, upřesněte -Očekáváte, ţe se změní po odchodu z nemocnice váš intimní ţivot? ano NE pokud ano, upřesněte -pacient/ka o sexualitě nechce hovořit - OTÁZKY NEBYLY POLOŽENY 14. Psychologické hodnocení (podtrhni charakteristiku) -emocionalita stabilní spíše stabilní spíše labilní 65

66 -adaptabilita přizpůsobivý nepřizpůsobivý -příjem a uchování informací: bez zkreslení zkresleně (neúplně) -orientace orientován dezorientován (časem, osobou, místem) -celkové ladění úzkostlivý smutný rozzlobený sklíčený apatický 15.Rodina/sociální situace -S kým doma ţijete? Se synem -Kdo je pro vás nejdůleţitější (nejbliţší) člověk? Dcera a syn, vnoučata. -Komu mohou být poskytnuty informace o vašem zdravotním stavu? Dětem. Jaký dopad má vaše nemoc na vás a vaši rodinu? Velký, omezuje mě to v čase- musím několikrát týdně na dialýzu, jsem vdova, hodně peněz mě stojí léky a můj důchod je nízký. -Navštěvují vás vaši příbuzní? ANO -Je na vás někdo závislý? Ano, syn- bydlí se mnou ve společné domácnosti, nyní je bez práce. -Kdo se o vás můţe postarat, pokud se váš zdravotní stav výrazně zhorší? Děti. Sociální situace (bydlení, příbuzní, kontakt se sousedy, sociální pracovníci): Klientka bydlí v třípokojovém bytě, který si pořídila ještě s manţelem, nyní je vdovou. Byt je v osobním vlastnictví. 66

67 Chcete mi ještě něco říci, co by nám pomohlo v ošetřovatelské péči: Nevím. Souhrnné hodnocení Shrnutí závěrů důleţitých pro ošetřovatelskou péči: Paní A.H. je diabetička na INZ, pro chronické selhání ledvin byla zařazena do pravidelného dialyzačního programu ( 3 x týdně ve 4,5. hodinových intervalech ). K tomuto účelu má brachio- cephalickou cévní spojku, od roku 2011 se napojuje metodou tupé jehly. Klientka prodělala ischemickou cévní mozkovou příhodu, tento stav nezanechal ţádnénásledky. Z dalších onemocnění uvedu akutní infarkt myokardu ( 2009, 2010 ), renální osteopatii a vertebro- algický syndrom, z tohoto důvodu trpí bolestmi zad, někdy vystřelujícími aţ do horních končetin. Je nutná zvýšená péče o psychiku klientky. 67

68 Aktuální ošetřovatelské diagnózy Subjektivní pocit nedostatku vzduchu před hemodialýzou z důvodu převodnění Hypotenze po hemodialýze jako následek převodnění organismu před hemodialýzou Bolest zad z důvodu onemocnění VAS a renální osteopatie Svědění kůţe z důvodu základního onemocnění Únava a slabost z důvodu poruchy metabolismu Porucha koţní integrity na dolních končetinách jako následek základního onemocnění a omezeného přívodu tekutin Porucha vyprazdňování z důvodů omezeného příjmu tekutin Změna sebepojetí z důvodu chronického onemocnění (ČERVINKOVÁ, Eliška a kol, Ošetřovatelské diagnózy,2002) (ŢIAKOVÁ, Katarína, a kol. Ošetovateĺstvo- Teória a vedecký výskum,2003) 68

69 Subjektivní pocit nedostatku vzduchu před hemodialýzou z důvodu převodnění Cíl krátkodobý: sníţit subjektivní pocit nedostatku vzduchu dlouhodobý: dušnost odstranit Plán- zajistit edukaci klientky o pitném reţimu - sledovat denní bilanci tekutin - denně váţit - denně sledovat tlak krve Realizace: po celou dobu jakéhokoliv kontaktu s klientkou bylo velkou snahou psychicky ji podpořit, snaţit se navázat větší důvěru v celý ošetřující tým a moţnost kdykoliv se na něj obrátit v případě potřeby. Spolu s ošetřujícím lékařem a psychoterapeutem jsme se snaţili vysvětlit ji (pro laika velmi jednoduchou formou) pravděpodobný původ potíţí, princip léčebného reţimu a moţné následky nedodrţování navrhované léčby ( dekompenzace diabetu, stupňování dýchacích problémů, následné nezvratné zhoršování ledvinných funkcí, potřeba častější hemodialýzy, sníţení naděje na transplantaci ) Zpočátku, při výskytu subjektivního pocitu nedostatku vzduchu, jsme klientku ještě více psychicky podporovali, zvýšeným přívodem čerstvého vzduchu častým větráním na pokoji, snaţila jsem se jí změnou polohy ( Fowlerova, eventuelně Ortopnoická poloha) tento velice nepříjemný pocit zmírnit. Podávali jsme léky ordinované lékařem ( diuretika a bronchodilatancia ) a sledovala případný moţný výskyt neţádoucích účinků. Efekt: klientku jsme psychicky podpořili, pochopila závaţnost svého onemocnění, začala velice dobře spolupracovat. Subjektivní pocit nedostatku vzduchu se nám podařilo společnými silami pouze zmírnit, pro další předpokládané zlepšení, pro lepší prognózu je velice důleţité vytrvat a nadále usilovat v odstraňování vyvolávajících příčin, neţádoucí účinky léků neobjeveny. Klientka se doma denně váţila. Denně se sledovala bilance tekutin. 69

70 Hypotenze po hemodialýze jako následek převodnění organismu před hemodialýzou Cíl: docílit adekvátní rovnováhu tekutin vzhledem k základnímu onemocnění a tím sníţit moţnost vzniku poklesu tlaku krve po hemodialýze Plán- zajistit edukaci klientky o pitném reţimu - sledovat denní bilanci tekutin - denně váţit - denně sledovat krevní tlak - po domluvě s ošetřujícím lékařem zajistit psychoterapeutický pohovor Realizace: kaţdého kontaktu s klientkou jsme se snaţili dostupnými komunikačními technikami o navázání důvěry jak v ošetřující tým, tak především v navození sebedůvěry, důvěry ve zdárný průběh nemoci, ve zlepšení zdravotního stavu. Toto vše ale bylo podmiňováno pouze dodrţením některých léčebných zásad hemodialyzovaného nemocného. K odborné spolupráci jsme zajistili psychologa, který se snaţil ve spolupráci s námi klienta psychicky povzbudit. Jednoduchou formou jsme jí vysvětlili nutnost aktivní spolupráce s námi. Paní A.H. si sledovala denní bilanci tekutin, denně se váţila a měřila tlak krve- vše zapisovala do deníčku. Vysvětlili jsme jí pojem volné a vázané vody, zmínili jsme se také o potravinách ohroţených zvýšeným mnoţstvím vody a nebezpečného draslíku. Poskytli jsme ji jednoduchý informační materiál o dietních opatřeních nemocných se selháním ledvin. Efekt: rovnováha mezi příjmem a výdejem tekutin se nám daří zvládat. Zpočátku se příjem tekutin pohyboval v rozmezí cca ml/ 24 hodin, hmotnostní přírůstek činil zpravidla okolo 1-1, 5 kg, coţ způsobovalo velké potíţe s krevním tlakem po hemodialýze. Příjem tekutin se nyní pohyboval okolo cca 1500 ml, výdej býval v rozmezí ml/ 24 hodin. Tlak krve se pohyboval mezi hodnotami / mm Hg. Závěrem bych chtěla říci, ţe se jedná o dlouhodobý proces, ve kterém je nutno pokračovat po celou dobu hemodialyzačního léčení. 70

71 Bolest zad z důvodu onemocnění VAS a renální osteopatie Cíl krátkodobý: zmírnění bolestí zad dlouhodobý: odstranění bolestí zad Plán- zajistit edukaci klienta o léčebném a pohybovém reţimu - sledovat dodrţování léčebného reţimu - zvolit vhodnou polohu Realizace: v první fázi bylo naší velkou snahou nabádat klientku k aktivní účasti na celém ošetřovatelském procesu, na zlepšení psychického stavu.. Nenásilnou formou jsme se snaţili vysvětlit a podnítit nutnost dodrţování komplexnosti celé léčby. Průběţně jsme sledovali dodrţování reţimu a léčby. Podávali jsme léky ordinované lékařem ( analgetika ) v předepsaném dávkování a sledovali moţný výskyt neţádoucích účinků. Doporučila jsem klientce elevaci dolních končetin a změnu polohy těla. Efekt: v průběhu mého sledování jsme zaregistrovali pouze mírné zlepšení, přesto v tom vidím úspěch. Pro další zlepšení je velice nutná další psychická podpora klienta, aktivní spolupráce klientky s celým zdravotnickým a ošetřovatelským týmem, je důleţité pokračovat v dodrţování navrhované léčby a celého léčebného reţimu, neţádoucí účinky léků nebyly nalezeny. 71

72 Svědění kůţe z důvodu základního onemocnění Cíl krátkodobý: zmírnit subjektivní pocit svědění dlouhodobý: odstranit svědění Plán- zajistit pohovor s ošetřujícím lékařem a sestrou, - vysvětlit příčiny vzniku daného problému - průběţně sledovat výsledky laboratorních odběrů - dbát na prevenci dalšího porušení koţní integrity - podávat léky ordinované ošetřujícím lékařem a sledovat výskyt neţádoucích reakcí - po dohodě s ošetřujícím lékařem zajistit koţní konzilium - poučit klientku o vhodné hygieně a pouţívaném prádle Realizace: jednoduchou formou jsme se snaţili o vysvětlení o pravděpodobném původu vzniku svědění kůţe ( zvýšená hladina fosforu v krvi, moţnost vzniku reakce na materiál potřebný k hemodialýze, dialyzační sety, desinfekční prostředky a další pomůcky). Sledovali jsme spolu s lékařem hodnoty laboratorních odběrů. Snaţili jsme se o aktivní zapojení klientky do péče o neporušenou pokoţku, o její promazávání mentolovým krémem jako prevence svědění a další porušení koţního krytu. Dle ordinace lékaře jsme podávali antihistaminika a sledovali moţný výskyt případných reakcí. Klientce jsme doporučili zvýšený přívod čerstvého vzduchu v pokoji, pouţívání osobního prádla z bavlny ke sníţení nepříjemného pocitu svědění a jako prevenci před vznikem neţádoucích koţních reakcí. Sledovali jsme laboratorní výsledky. Efekt: klientka po velice krátké době uvádí velké zklidnění pokoţky, zmírnění svědění, coţ mělo za následek i blahodárný vliv na psychiku. Klientka se sama aktivně zapojila do péče o svou pokoţku, sama si ji promazávala. Laboratorní výsledky byly uspokojivé. 72

73 Únava a slabost z důvodu poruchy metabolizmu Cíl krátkodobý: zmírnit únavu a slabost dlouhodobý: odstranit únavu a slabost Plán- spolu s ošetřujícím lékařem zajistit psychoterapeutický pohovor - zajistit pohovor s ergoterapeutem o moţnostech ergoterapie - sledovat hodnoty laboratorních výsledků - sledovat neţádoucích účinků zavedené medikace, vést podrobný zápis o nich Realizace: v první fázi realizace zmiňovaného problému seznámil ošetřující lékař klientku s jejím aktuálním zdravotním stavem, navrhovanou léčbou, vhodnou dietou. Společnými silami jsme se pokusili klientce objasnit nutnost kompenzace diabetu a tím i oddalování výskytu moţných komplikací. V průběhu dialyzačních procedur jsme sledovali laboratorní hodnoty, které se pohybovaly v přípustných mezích a mysleli na výskyt neţádoucích účinků zavedené medikace. Efekt: slabost a únavu se nám podařilo společnými silami téměř odstranit, je nutno nadále pokračovat v zavedené terapii, psychoterapii, sledování laboratorních výsledků, myslet na moţnost vzniku neţádoucích reakcí farmakoterapie. 73

74 Porucha koţní integrity na dolních končetinách jako následek základního onemocnění a omezeného přívodu tekutin Cíl: zlepšit stav pokoţky a obnovit její promašťovaní schopnost Plán- zajistit pohovor s ošetřujícím lékařem - po dohodě s ošetřujícím lékařem zajistit koţní konzilium - sledovat hodnoty laboratorních výsledků - zvýšeně pečovat o pokoţku a tím oddálit riziko vzniku koţních změn (přesušení, zvýšená lomivost nehtů, koţní trhliny) Realizace: spolu s ošetřující lékařem a díky cenným radám koţního specialisty, jsme se zaměřili na zvýšenou hygienickou péči o porušenou pokoţku. Doporučili jsme jí prodyšnou obuv a bavlněné ponoţky. Častým sledováním stavu pokoţky a nehtů dolních končetin jsme se snaţili zabránit vzniku dalších moţných defektů, a jiných případně diabetických komplikací ( mykotické změny, gangréna ). Spolu s klientkou jsme mysleli na nebezpečí zvýšeného příjmu tekutin. Laboratorní výsledky se pohybovaly v přiměřených mezích. Efekt: stav pokoţky se nám podařilo mírně zlepšit, situace je však komplikována nemoţností zvýšit přívod tekutin, jelikoţ bychom vzhledem k porušené ledvinné funkci klientku opět převodnili. Neţádoucí účinky léků jsme nezpozorovali. 74

75 Porucha vyprazdňování z důvodu omezeného příjmu tekutin Cíl krátkodobý: zmírnit zácpu dlouhodobý: odstranit zácpu, vypěstovat defekační reflex Plán- zvýšit mnoţství vlákniny ve stravě - zajistit edukaci klienta o vhodné stravě - naučit deflačnímu reflexu Realizace: pohovorem spolu s ošetřujícím lékařem a sestrou o vhodné stravě (doporučené zvýšené mnoţství vlákniny, ovoce, kompotů pozor však na obsah kalia) Jelikoţ jsme se snaţili oddálit moţnost eventuálního podání laxantiv doporučili jsme jí nalačno kousek ovoce. Snaţili jsme se objasnit i význam zvýšené pohybové aktivity, rehabilitačních metod. Efekt: tento ošetřovatelský problém se nám podařilo zvládnout vcelku dobře. Ošetřujícím lékařem předepsaná laxantiva klientka vyuţila neboť problém s vyprazdňováním narůstal. Dříve se nemohla vyprázdnit, trpívala zácpou, stolice bývala maximálně 1 x za týden. Nyní se vyprazdňuje kaţdý den. Stolice bývá formovaná, bez patologických příměsí. 75

76 Změna sebepojetí z důvodu chronického onemocnění Cíl: podpořit klientčinu důvěru v sebe sama, motivovat ji k sebeúctě Plán- zajistit pohovor s ošetřujícím lékařem - po dohodě s ošetřujícím lékařem zajistit psychoterapeutický pohovor - navázat s bliţší kontakt s dětmi Realizace: cíleným psychoterapeutickým rozhovorem spolu s lékařem a psychoterapeutem jsme se snaţili podnítit klientčinu sebedůvěru a důvěru v moţný kvalitní ţivot pacienta na dialýze. Průběţně jsme kontrolovali dodrţování léčebného reţimu ze strany klientky a snaţili se o udrţení kompenzace základního onemocnění. Efekt: nastalo mírné zlepšení, klientka má naději, ţe po zlepšení jejího zdravotního stavu se brzy vše vrátí do stavu jako před dialýzou. 76

77 Potencionální ošetřovatelské diagnózy Potencionální riziko poranění nově ušité arterio- venózní spojky z důvodu zhoršené sebepéče Potencionální riziko zhoršování ledvinných funkcí z důvodu nedodrţování navrhovaného léčebného reţimu (ČERVINKOVÁ, Eliška a kol, Ošetřovatelské diagnózy) (ŢIAKOVÁ, Katarína, a kol. Ošetovateĺstvo- Teória a vedecký výskum) 77

78 Potencionální riziko poranění arterio- venózní spojky z důvodu zhoršené sebepéče Cíl krátkodobý: sníţit riziko poranění na minimum dlouhodobý: odstranit riziko poranění Plán- poučit klientku o šetrné manipulaci s končetinou - zajistit obdenní převazy předloktí - zajistit sledování subjektivních a objektivních příznaků klienta - zajistit a sledovat dodrţování hygieny - sledovat laboratorní výsledky - zajistit edukaci sester o vhodné péči o postiţenou končetin - pokračovat a sledovat nácvik soběstačnosti - zajistit měřění stupně závislosti na ošetřovatelském personálu ( Katzův index ) - zajistit měření kognitivních funkcí pomocí Mini mental state examination testu + kontrolní po 6. týdnech Realizace: snaţili jsme se klientku poučit o zvýšené sebepéči postiţeného předloktí a doporučit ji, aby si nenechávala měřit krevní tlak na této končetině, aby na ni nenosila hodinky, neboť i takto sníţená, nebo omezená cirkulace krve můţe způsobovat špatné rozvinutí arterio- venózní spojky. Vysvětlili jsme klientce závislost na dialyzačním přístroji a tedy i na cévním přístupu. Poučili jsme klientku o tom, ţe centrální ţilní katétr je jen dočasný a proto důleţitost péče o arterio- venózní spojku důsledná. Klientka byla poučena o sledování moţného vzniku objektivních a subjektivních příznaků ( zarudnutí v okolí, bolest a zvýšená teplota pokoţky ) a informovanosti sestry a ošetřovatelského personálu. Paní A.H. aktivně spolupracovala při převazování postiţeného předloktí. 78

79 Pouţíváním jednorázových pomůcek jsme snaţili sníţit riziko poranění a infekce na minimum. Stav správného rozvinutí jsme sledovali na hemodialyzačním oddělení třikrát týdně před dialýzou. Ke zjištění stavu duševních funkcí jsme pouţili MMSE (Mini mental state examination), který jsme v průběhu péče o klienta provedli s odstupem 6.týdnů znovu. ( viz. příloha č. 7 a příloha č. 8 ). Z hodnot 1. měření MMSE vyplynulo, ţe klientka spadá do pásma 22 bodů, coţ svědčí pro lehkou kognitivní poruchu, po 6.týdnech jsme naměřili 24 bodů, představující pásmo normálu. Efekt: potencionální riziko poranění arterio- venózní spojky sice nadále trvá, přesto jsme se některé vyvolávající příčiny úspěšně pokusili sníţit téměř na minimum. Z důvodu přetrvávajícího potencionálního rizika vniku poranění cévní spojky je nadále nutné pokračování v prevenci a následná kontrola lékařem a sestrou. 79

80 Potencionální riziko zhoršování ledvinných funkcí z důvodu nedodrţování navrhovaného léčebného reţimu Cíl: sledovat dodrţování předepsaného léčebného reţimu a tím sníţit riziko prudkého zhoršování ledvinných funkcí na minimum Plán- zajistit edukaci klientky o nemoci, příznacích a moţnostech léčby - po dohodě s ošetřujícím lékařem objednat psychoterapeutické konzílium - sledovat dodrţování léčebného reţimu a diety - sledovat subjektivní příznaky klientky - zajistit sledování laboratorních výsledků Realizace: při jakémkoliv kontaktu s klientkou jsme se snaţili o psychickou podporu a navázání důvěry s ošetřujícím personálem. Spolu s ošetřujícím lékařem jsme vysvětlil důleţitost dodrţování předepsaného reţimu a moţné důsledky negativního postupu. Zajistili jsme psychoterapeuta. Průběţně jsme sledovali dodrţování diety, léčby a léčebného reţimu. Klientka byla poučena o moţném vzniku negativních příznaků( nevolnost, zvracení, slabost, křeče v lýtkách ), které by mohly svědčit pro dekompenzaci onemocnění. Pravidelně 1 x měsíčně, v případě potřeby dříve, jsme sledovali hodnoty laboratorních odběrů. Efekt: zpočátku se klientka nesnaţila léčebný reţim dodrţovat. Snaţili jsme se ji psychicky podpořit. K nárůstu uremických příznaků sice nedošlo, přesto však riziko zhoršování ledvinných funkcí přetrvává. Je velice důleţité pokračovat v průběţné edukaci a aktivizaci klientky. 80

81 3. 2 Socioekonomický dopad dialyzovaného pacienta Přibývá pacientů s chronickým selháním ledvin a pro řadu z nich se hemodialýza stává metodou jediné volby. V České republice bylo v roce 2010 celkem 98 dialyzačních středisek, ve kterých bylo k léčeno celkem 5190 pacientů, tj. 500 pacientů (na 1 milion obyvatel). Z tohoto počtu bylo 4788 pacientů hemodialyzovaných. Hemodialýza je eliminační metodou, při které se požívá hemodialyzačního přístroje tzv. umělá ledvina. Během hemodialýzy se odstraňují nahromaděné zplodiny metabolizmu a nadbytečná voda. Pro zabezpečení dostatečného očištění organismu od odpadních látek se tato výměna obvykle provádí po dobu 4-5 hodin a opakuje se zpravidla 3krát za týden 13. Od počátku léčby umělou ledvinou dochází stále k jejímu zdokonalování, pouţívají se kvalitnější a dokonalejší přístroje, dialyzační membrány jsou stále účinnější, zdokonalují se léčebné metody, zkracuje se i doba jednotlivých výkonů. Je snaha vyrobit přístroje menší, které by byly přenosné, nemocný by je nosil neustále u sebe a přístroj by čistil" organismus celý den. Pacienti s chronickým ledvinným selháním bývají často polymorbidními. Polymorbidity přibývá zpravidla ve vyšších věkových skupinách, kdy se vyskytuje celá řada komplikací, spojených jak se samotnou dialyzační léčbou, tak související s vlastní chorobou. Změny v ţivotě dialyzovaného pacienta se vyskytují ve všech úrovních mezilidských vztahů, především partnerského, rodinného, vztahu s přáteli, v zaměstnání, vztahu s lékaři, sestrami i spolupacienty. Vznikají různé psychosomatické obtíţe, často únava, poruchy spánku, slabost a stavy deprese. Nemocný ztrácí své zájmy a koníčky, bohuţel i své přátele, protoţe jiţ na ně nemá dostatek času a sil. Pacienti jsou nuceni dodrţovat dietu s restrikcí tekutin, pravidelně uţívat řadu finančně nákladných léků, trpí velkou morbiditou, objevují se komplikace při hemodialýze i komplikace dialyzačního léčení vůbec, často ztrácejí svá zaměstnání, mnohdy i partnera. Starší pacienti bývají často nesoběstační, odkázání na pomoc rodiny a přátel. Všichni také vědí, ţe jejich ţivot je časově limitován, je sníţená finanční a sociální situace- na dialýze má 13 )http/ [ cit ] 81

82 pacient III.stupeň invalidity, pacienti jsou omezováni v plánování dovolené, ve sportovních aktivitách a jiných činnostech, které jsou pro zdravé lidi zcela samozřejmé. Důvodem proč jsem si toto téma zvolila, bylo zjistit jakou kvalitu ţivota mají lidé s tak těţkým onemocněním. 82

83 3. 3 Srovnání náročnosti péče o cévní přístupy Zásadou kvalitní a adekvátní léčby pacientů se selhávající funkcí ledvin a nutností náhrady pomocí umělé ledviny je kvalitní cévní přístup, který splňuje veškeré poţadavky pro moţnost očišťování krve pomocí dialyzačního přístroje. Problematika intenzivní medicíny je pevně propojena i s akutní dialyzační léčbou. Moţností cévních přístupů je několik: arteriovenózní spojka (fistule, shunt), cévní umělá náhrada (graft) dialyzační katétry cestou centrálních ţilních vstupů 14. AVshunt Téměř pro všechny nemocné léčené hemodialýzou je AV shunt tím nejlepším cévním přístupem. Vyţaduje však včasné plánování, protoţe ţíla se po našití tepenno-ţilní spojky rozvíjí a k jejímu rozvinutí dochází nejméně po 6. týdnech. Dobře vyvinutý AV shunt je pro nemocného nejbezpečnější, jelikoţ má nejmenší výskyt trombózy a infekčních komplikací. Ţivotnost AV shuntu je dlouhá a vydrţí opakované punkce po mnoho let, déle neţ ostatní typy cévních přístupů 15. Zdravotnický personál kontroluje cévní přístup před kaţdou dialýzou. Je nutno udrţovat čistotu končetiny, kde je spojka našita. Cévní přístup pouţívat jen pro potřeby dialýzy. Chránit cévní přístup před poraněním úderem, proříznutím. Neměřit krevní tlak na končetině s AV shuntem nebo graftem. 14 )http/ [ cit ] 15 )http/ [ cit ] 83

84 Hlavní zásady ošetřování AV shuntu: Na končetině s cévním přístupem nenosit těsné náramky, hodinky, oblečení. Ve spaní neleţet s končetinou s cévním přístupem pod hlavou nebo pod trupem. Nezvedat těţké předměty nebo nevystavovat končetinu tlaku. Pravidelně kontrolovat pulzaci AV shuntu. Obvaz nebo náplast po dialýze odstranit do 6 hodin. Kůţi kolem AV shuntu lehce ošetřovat doporučenou mastí. Komplikace, které se vyskytují u AV shuntu: hematomy, stenózy, trombózy, aneurysma či pseudoaneurysma, infekce, otok, kardiální selhání, steal syndrom aj. Zdůraznila bych nezbytnost multioborové spolupráce mezi nefrology, cévními chirurgy a dialyzačními sestrami. Graft Pokud mívá pacient ţíly drobné, které by se nevyvinuly do dobře fungujícího AV shuntu, lze poté voperovat AV shunt, který pouţívá trubičku ze speciální umělohmotné tkaniny (Goretex, nebo PTFE ) graft. Graft můţeme tedy chápat jako umělou ţílu, kterou lze pouţít pro opakované punkce. Graft se nemusí vyvíjet tak dlouho jako AV shunt, lze jej tedy pouţívat dříve jiţ po 2 3 týdnech od našití 16. Ve srovnání s AV shuntem však graft mívá více komplikací: infekční komplikace a sráţení krve s uzávěrem. Centrální ţilní katétr- CŢK vyuţíváme aţ jako poslední moţnost cévního přístupu k hemodialýze. V případě zavádění CŢK pouţíváme perkutánní přístup pod UZ kontrolou s následnou rtg kontrolou pozice katétru. Preferujeme kanylaci v. jugularis interna dx. 16 )http/ [ cit ] 84

85 Nejvhodnější jsou katétr dlouhodobé- (Permcath) coţ je tunelizovaný katetr v podkoţí, zaveden do centrální ţíly, nejčastějí pravé krční ţíly 17. Mezi komplikace patří neţádoucí pokles krevního průtoku CŢK, kdy je nutná rtg kontrola pozice katétru. Při ošetřování CŢK postupujeme dle platného Speciální standardu ošetřovatelské péče, kdy nejprve sleduje moţnost sáknutí krytí, poté jej odstraníme a zhodnotíme stehy, okolí a ústí katétru vše se zaznamenává do dokumentace. Ošetříme ústí, stehy a okolí Dermacyne sol., a sterilně kryjeme. Po odmočení případných krust, vše očistíme a poté sterilně kryjeme sterilním mastným tylem s Jodem- Inadine empl, nakonec ústí sterilně fixujeme. Po návratu krve z dialyzačních setů, provedeme proplach obou lumen katetrů, aplikujeme heparinové zátky přesně dle mnoţství uvedeném na lumen, sterilně nasadíme konektory- koncovky a pečlivě zaváţeme. Pravidelně kontrolujeme CRP a hemokulturu. Důleţité je udrţet dlouhodobou funkčnost katétru, zajistit dostatečný průtok krve dialyzátorem a dbát na prevenci komplikací. Při ošetřování pacienta se uplatňují sestry všech stupňů vzdělání a mnoha oborů. Připojení pacienta na přístroj provádějí pouze sestry hemodialyzačního oddělení (HDO) nebo JIP. 17 )http/ [ cit ] 85

86 Závěr Ţijeme na počátku jednadvacátého století, rozmachu jakékoliv techniky potřebné jak k výkonu povolání, tak k běţným denním činnostem. Dříve, v prvních počátcích byl počítač velký výkonný megastroj, který okupoval mnoho místností. Dnes, aniţ by si to člověk vůbec stačil uvědomit, počítače se stávají běţnou součástí mnohých z nás. Nyní nemám na mysli kalkulačku, mobilní telefon, ani domácí PC, ale přístroj zvaný umělá ledvina. Umělá ledvina, téţ dialyzační monitor, u pacientů s peritoneální dialýzou cycler, jsou jedny z mnoha nepostradatelných medicínských přístrojů poskytujících těţce nemocným pacientům komfort kaţdodenního běţného ţivota, mnohdy sám ţivot. V dnešní přetechnizované době, ale nesmíme chápat ţádného člověka jako soubor dat, nebo přístroj, ale jako ţivoucí bytost se svými běţnými potřebami, zvláště pak, pokud je to člověk tak těţce zkoušený ţivotem. Pacienti, kteří se dostávají do stádia nezvratného selhání ledvin a tudíţ do spáru Dialyzačního střediska vyţadují velice citlivý přístup. Jsou ve své podstatě na pokraji svého ţivota a jejich jedinou nadějí se nakonec stává zařazení do dialyzačního programu a následně zařazení do transplantačního pořadníku. Psychoterapie prováděna všemi ošetřujícími zdravotníky bývá velmi často rozhodujícím momentem, který nemocnému mnohdy pomůţe překonat kritické období závislosti na přístroji. Psychicky dobře kompenzovaní nemocní, kteří mají zájem být v dobrém stavu, aby se navrátili do běţného ţivota a zaujali svá postavení ve společnosti jako dřív, mají zpravidla naději na lepší a nekomplikovaný klinický stav v průběhu pravidelného dialyzačního léčení neţ ti, kteří s umělou ledvinou vnitřně bojují a nebo na ni jen přeţívají. Samotný průběh onemocnění je individuální,potřeba nutnosti zahájení dialýzy je ovlivněna celou řadou dalších faktorů. Přeţívání pacientů na dialýze záleţí na stavu kardiovaskulárního onemocnění, aţ 40% pacientů sice přeţívá více neţ 10 let, prognóza je plně individuální, u diabetiků bohuţel horší. Dialýzy 3 týdně jsou standartem, dvakrát týdně lze připustit zpravidla jen přechodně na úvodu samotné léčby, kdy jsou ještě zachovány zbytkové funkce ledvin. Často je nutná spolupráce s klinickým psychologem, psychoterapeutem a sociální sestrou, kteří pomohou řešit jak problémy v zaměstnání, s bydlením, a neméně důleţité problémy partnerského souţití. Péče o takto chronického nemocného je dlouhodobá a musí být 86

87 komplexní. Se stoupajícím věkem bude úměrně tomu také stoupat míra závislosti člověka na okolí. Na dialýze má pacient III.stupeň invalidity. Za populaci starou se považuje společnost s více než 8% obyvatel starších 60 let. Nejstarším kontinentem je Evropa. Česká republika se řadí k nejstarším zemím Evropy (nízká porodnost a úmrtnost), střední délka života byla v ČR v roce ,3 let u mužů a 78,7 let u žen 18. Ošetřovatelství jako vědní disciplína spolu s medicínou napomáhají nemocnému překonat nelehké fáze nemoci. S pomocí ošetřovatelského procesu, komplexu hodnotících metod a škál se nám daří pochopit potřeby pacienta. Péče o něj je komplexnější a na velmi vysoké úrovni. Statistickými údaji bylo zjištěno, že primární přežívání AV shuntu je 1 rok v 90 %, 2 roky v 60 % 19. Dobře ošetřovaný AV graft vydrţí po dobu několika let. Primární přežívání graftu je 1 rok v 85 %, 2 roky ve 40 % 20. Zásady ošetřování jsou stejné jako u AV shuntu. Někteří pacienti považují za výhodu to, že jde o jednorázový trochu bolestivý výkon při zavedení katetru. Při dialýzách sestry pouze napojují hadičky dialýzy na již zavedenou dialyzační kanylu bez mnohdy bolestivých vpichů. Nevýhodou dialyzačních katetrů bývá to, že jde o snadnou bránu pro vstup infekce, neboť konec dialyzační kanyly ústí do horní duté žíly nebo pravé síně, a proto se případný zánět může velmi rychle šířit do srdce a odtud pak do celého těla 21. Na našem oddělení pravidelně sledujeme výskyt komplikací cévních přístupů- katétrových infekcí a komplikací spojených s katetrizací centrálních vstupů. Záznamy o ošetřování 18 )http/ [ cit ] 19 )http// [ cit ] 20 )http// [ cit ] 21 )http/ [ cit ] 87

88 centrálních katétrů, který sestra vyplňuje při kaţdém ošetření katétru, popisuje vzhled, způsob ošetření, pouţití krytí, eventuálně provedené stěry na kultivace, komplikace, výměny. Pacienti v akutních stavech s nutností dialyzační léčby jsou dialyzováni jak na oddělení ARO, JIP, tak na HDS, vzájemná spolupráce je tedy nezbytně nutná. Specifika péče, kde sestra pracuje nejen s dialyzační technikou, ale zároveň musí ovládat péči o pacienty se selhávajícími ţivotními funkcemi, je velmi rozmanitá. V důsledku toho to pro personál HDS znamená znalosti monitorace vitálních funkcí, ošetřovatelskou péči o pacienty a jiné. Sestry hemodialyzačního oddělení jsou průběţně zařazovány do PSS v oboru ARIP s modulem očišťovacích metod krve. 88

89 Seznam pouţité literatury 1. ČERVINKOVÁ, Eliška a kol, Ošetřovatelské diagnózy. 3. Vydání. Lubomír Čech- Brno s. ISBN ČIHÁK, Radomír, Anatomie 2. Druhé doplněné vydání. Grada s. ISBN ČIHÁK, Radomír, Anatomie 3. První vydání. Grada s. ISBN DAUBER, Wolfgang, Feireislův obrazový slovník anatomie. Překlad 9, Zcela přepracované vydání. Grada s. ISBN GERD, Herold, et al. Médecine interne. 3. vydání. Groupe De Boeck, s. ISBN GROHAR MURRAY, Mary Ellen; DiCROCE, Helen R., přeloţil Mgr. HEŘMANOVÁ, Jana; Mgr. TOPILOVÁ, Věra; Zásady vedení a řízení v oblasti ošetřovatelské péče. Grada Publishing,a.s., s. ISBN HASLETT, Christopher, et al. Médecine interne : Principes et Pratique. 18. vydání. Paris ISBN JANDA, Jan, et al. Dětská nefrologie. 1. Vydání. Galén s. ISBN: NILLSON, Lennart, HAMBERGER, Lars. Ett Barn Bir Till, přeloţil JIRAÁSEK, Jan, Tajemství život- od početí k porodu, Svojtka&Co., s. ISBN QIN, Wen. Séminaire: Suppléance rénale dans l insuffisance rénale. Grenoble, SULKOVÁ a kol. Hemodialýza. Maxdorf s. ISBN TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie. 1. vydání. Praha : Galén : Karolinum, s. ISBN TESAŘ, SCHŰCK, a kol. Klinická nefrologie. 1. Vydání. Grada, s. ISBN: VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, s. ISBN

90 15. VIKLICKÝ, TESAŘ, SULKOVÁ- DUSILOVÁ a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. 1.vydání. Avicennum, s. ISBN ŢIAKOVÁ, Katarína, a kol. Ošetovateĺstvo- Teória a vedecký výskum. Osveta Martin, s.ISBN X. Internetové zdroje 17. http // fetoanatomie pvhot.html [ cit ] 18. http// [ cit ] 19. http// Doporučení a Kalkulátory). [ cit ] 20. http// [ cit ] 21. http// [ cit ] Conversion of tunneled hemodialysis catheterconsigned patients to arteriovenous fistula. AU Asif A; Cherla G; Merrill D; Cipleu CD; Briones P; Pennell P Kidney Int 2005 Jun;67(6): [ cit ] 23. http//www. nefrol.cz Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti;[ cit ] 24. http/ [ cit ] 25. http/ [ cit ] 90

91 Seznam příloh Příloha č. 1.- Anatomie ledvin Příloha č. 2- Ledvinné tělísko Příloha č. 3- Princip hemodialýzy Příloha č. 4- Dialyzační katétry Příloha č. 5- Světový den ledvin Příloha č. 6- Katzův index Příloha č. 7- Mini mental state examination č. 1 Příloha č. 8- Mini mental state examination č. 2 po 6.týdnech Příloha č. 9- Záznam hodnocení bolesti Příloha č. 10- Škála deprese pro pacienty Příloha č. 11- Přehled základních údajů o dialyzační léčbě v České republice v roce 2010 Příloha č. 12- Počet pacientů na HDS ve F- M v jednotlivých měsících roku 2011 Příloha č. 13- Cévní přístupy na HDS ve F- M v roce

92 Příloha č. 1 Zdravé ledviny Normální funkce ledvin Ledviny jsou párovým orgánem, každá velikosti 12x6x3 cm o váze asi 150 gramů. Uloženy jsou po obou stranách bederní páteře, pravá ledvina je uložena o něco níže než levá. Ledviny plní řadu životně důležitých funkcí: zbavují krev odpadních látek bíkovinného metabolismu - močoviny (= urey) a kreatininu udržují stálé vnitřní prostředí - stálou koncentracií minerálů ( Na - sodíku K - draslíku Cl - chloridů Ca - vápníku P - fosforu) udržují stálou kyselost vnitřního prostředí udržují objem celkové vody v organismu produkují několik důležitých hormonů Stavba a funkce ledvin Ledviny jsou bohatě prokrveným orgánem. Každou minutu protéká oběma ledvinami dohromady kolem 1 l krve. Krev přitéká do ledvin krátkými a širokými ledvinnými tepnami, které se postupně větví do nejjemnějších vlásečnic, které jsou v ledvinné kůře stočeny do klubíček - glomerulů. Takových glomerulů je v každé ledvině 1-1,25 milionů. Tenká stěna glomerulu působí jako jemný filtr, přes který je neustále profiltrovávána tzv. primární moč. 92

93 Primární moči se vytvoří za den litrů/den! Glomerulární filtraci lze relativně jednoduše stanovit ze vzorku sbírané moči a krve pomocí tzv kreatinové klearance, která přibližně odpovídá glomerulární filtraci. Hodnoty glomerální filtrace se uvádějí v ml/sekundu. Po výnásobení (počtem sekund za 24 hodin) dostaneme představu o profiltrovaném množství moči/24 hodin. Při normální funkci kolem 1.5ml/s to odpovídá 130 litrů profiltrované primální moči. Dialýzu zahajujeme v době, kdy funkce ledvin klesá na 0.17 ml/s, tedy nějakých 14.5 litrů primární moči/den Ve skutečnosti však člověk vymočí jen litru moči denně. Primární moč, vzniklá filtrací z krve odchází z ledvinného glomerulu složitým systémem kanálků - tubulů, které moč dále upravují a především zpětně vstřebávají. Glomerulus s navazujícím kanálkem tvoří základní funkční jednotku ledviny - tzv. nefron. Krev a ledviny Většina odpadních látek v krvi pochází z běžné látkové přeměny ve svalech a z metabolismu bílkovin, přijatých potravou. Odpadní látky se nazývají močovina (urea) a kreatinin. Ve vodě rozpustné toxiny jsou rovněž vylučovány ledvinami. Pokud ledviny nevylučují odpadní látky a toxiny, tyto se v těle hromadí a můžou tělo poškodit. Ledviny a produkce hormonů Ledviny vylučují tři důležité hormony: renin, erytropoetin a calcitriol. Renin vylučují ledviny tehdy, když poklesne v ledvinách krevní tlak. Renin způsobuje zúžení cév v těle a tím způsobuje zvýšení krevního tlaku zpět k normálu. Erytropoetin stimuluje kostní dřeň k produkci červených krvinek, které roznášejí kyslík po celém těle. Ke zvýšené tvorbě erytropoetinu dochází tehdy, když se ledvinám dostává méně kyslíku - například pobytem ve vysokých nadmořských výškách. Calcitriol, známý jako aktivní vitamín D nebo D-3 pomáhá udržovat vápník vázaný v kostech a hladinu vápníku v krvi ) http// [ cit ] 93

94 Příloha č.2 Ledvinné tělísko Popis obrázku: 1. Bowmanův váček 2. Glomerulus 3. Kanálek nefronu 4. Přívodní tepénka 5. Odvodní tepénka Zdroj ) http// [ cit ] 94

95 Příloha č.3 Princip hemodialýzy Zdroj 24 Příloha č.4 24 ) http// [ cit ] 95

96 Dialyzační katétry Zdroj 25 Příloha č ) http/ [ cit ] 96

97 8. březen 2012 Světový den ledvin Mezinárodní federace pro nemoci ledvin a Mezinárodní nefrologická společnost vyhlásily letos 7. ročník Světového dne ledvin. Jeho cílem je zvýšit informovanost široké veřejnosti o transplantaci, jakožto nejvhodnější léčbě chronického selhání ledvin. Oemocněním ledvin trpí asi 10 % světové populace. Chronické onemocnění ledvin nemusí pacienta bolet. Mezi typické projevy může patřit bolest hlavy, únava, vyšší krevní tlak, časté močení Nechte se včas vyšetřit! Letos připadá Světový den ledvin na 8. března. Tento den je možné nechat si zdarma vyšetřit ledviny na kterémkoliv dialyzačním středisku B. Braun Avitum, kdykoliv mezi 8. a 17. hodinou. Vyšetření ledvin je rychlé a bezbolestné a zabere pouze pár minut. Není třeba se objednávat, nemusíte být nalačno ani nosit moč. Ledviny lze vyšetřit na základě odběru malého množství krve. Preventivní prohlídku by měli absolvovat především lidé nad 50 let, osoby s vysokým krevním tlakem, diabetici a všichni, kteří mají onemocnění ledvin v rodinné anamnéze. Transplantace ledviny je stále nejefektivnější metodou léčby selhání ledvin, která pacientům umožňuje prožít aktivní a plnohodnotný život. Při transplantaci dochází k přenosu orgánu z těla dárce do těla příjemce. Ledvinu lze získat nejen od zemřelého (kadaverózního) dárce, ale díky tomu, že ledviny jsou párovým orgánem a jedna funkční ledvina dostačuje k plnohodnotnému životu, může ledvinu darovat i žijící dárce. Transplantace od žijícího dárce. V porovnání s transplantací od zemřelého dárce jsou výsledky transplantací od žijících dárců výrazně lepší. Jedná se totiž o předem plánovaný a pečlivě připravený operační výkon. Dárce i příjemce jsou velmi dobře vyšetřeni. Odběr i transplantace ledviny probíhají téměř současně, a tudíž doba, během níž se ledvina nachází mimo tělo, je velice krátká. Příjemci lze ještě před transplantací nasadit imunosupresivní léčbu. V době transplantace má pacient již účinnou hladinu léků, které zabraňují tomu, aby jeho organismus odmítl cizí orgán. Navíc životnost ledviny od žijícího dárce je v porovnání s orgánem od zemřelého dárce delší. Staňte se dárcem ledviny. Čeští pacienti s chronickým onemocněním ledvin čekají na transplantaci průměrně 1 až 2 roky a mezitím jsou léčeni hemodialýzou anebo peritoneální dialýzou. Máte v rodině anebo ve svém okolí někoho velmi blízkého, kdo potřebuje transplantaci ledviny? Chcete se stát dárcem? Je-li vám více než 97

98 18 let, můžete vašemu blízkému darovat i vy. Stačí navštívit transplantační kliniku, kde bude vyšetřen jak dárce tak příjemce 26. Katzův index- posouzení šesti aktivit kaţdodenního ţivota Indikuje nezávislost Indikuje potřebnou Indikuje závislost asistenci Příloha č.6 Koupání: Mytí houbou, koupání nebo sprchování. Nepotřebuje ţádnou pomoc, Potřebuje pomoc při mytí pouze Potřebuje pomoc při jestliţe se obvykle koupe ve jedné části těla, například zad nebo mytí více neţ jedné vaně dostane se do vany i z nohou. části těla nebo je vany bez pomoci. neschopen se umýt. Oblékání: Vyndá oděvy i spodní prádlo z prádelníku a zásuvek a je schopen zapnout háčky a patentky. Vyndá oblečení a oblékne se Vyndá oblečení a oblékne se bez Potřebuje pomoc při bez pomoci. pomoci s výjimkou zavazování vybírání oblečení, bot. nebo při oblékání, 26 ) http/ [ cit ] 98

99 nebo zůstává částečně či zcela neoblečený. Vyprazdňování: Chodí do místnosti označené jako WC, poté se sám utře a oblékne. Chodí na toaletu, utře se a Potřebuje pomoc při chození Nechodí na toaletu. oblékne bez pomoci. Můţe na toaletu nebo utírání či pouţívat pomůcky, např. hůl, oblékání po vykonání potřeby, chodítko nebo inv. vozík a v nebo při nočním pouţívání noci můţe pouţívat samostatně podloţní mísy či přenosného podloţní mísu, nebo přenosné WC. WC, které ráno vyprázdní. Přemísťování Přemísťuje se z a do lůţka a Přemísťuje se z a do lůţka a Nevstává z lůţka. vozíku bez pomoci. Můţe vozíku s pomocí. pouţívat kompenzační pomůcky jako např. hůl nebo chodítko. Schopnost udrţet moč a stolici Plně kontroluje močení a Příleţitostně inkontinenní. Potřebuje dozor při vyprazdňování stolice vyprazdňování, má zavedený močový katétr, nebo je inkontinentní. Stravování Jí bez pomoci. Jí sám, potřebuje pomoc Potřebuje pomoc při s krájením masa nebo s jídle, nebo je krmen mazáním chleba. částečně či úplně. Osoba provádějící hodnocení: Linhová Sylva Celkové hodnocení: C *** Hodnocení *** A: Soběstačný ve všech šesti funkcích. B: Soběstačný ve všech kromě jedné funkce. C: Soběstačný ve všech funkcích kromě koupání a jedné další funkce. D: Soběstačný ve všech funkcích kromě koupání, oblékání a jedné další funkce. E: Soběstačný ve všech funkcích kromě koupání, oblékání, vyprazdňování a jedné další funkce. 99

100 F: Soběstačný ve všech funkcích kromě koupání, oblékání, chození na toaletu, přemísťování a jedné další funkce. G: Nesoběstačný ve všech šesti funkcích. Ostatní: Závislý nejméně ve dvou funkcích, které však nelze klasifikovat jako C,D,E nebo F. Zdroj: vlastní 100 Příloha č.7 Test kognitivních funkcí-mini Mental State Exam (MMSE) č.1 Oblast hodnocení: Max.skóre: 1.Orientace: Poloţte nemocnému 10 otázek. Za kaţdou správnou odpověď započítejte 1 bod. - Který je teď rok? 1 - Které je roční období? 0 - Můţete mi říci dnešní datum? 0 - Který je den v týdnu? 0 - Který je teď měsíc? 1 - Ve kterém jsme státě? 1 - Ve které jsme zemi? 1 - Ve kterém jsme městě? 1 - Jak se jmenuje tato nemocnice?(toto oddělení?,tato ordinace?) 1 - Ve kterém jsme poschodí?(pokoji?) 1 2.Paměť: Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty(nejlépe z pokoje pacienta-například ţidle,okno,tuţka)a vyzve pacienta,aby je opakoval. 3

101 Za kaţdou správnou odpověď je dán 1 bod 3.Pozornost a počítání: Nemocný je vyzván aby odečítal 7 od čísla 100 a to 5 krát po sobě. Za kaţdou správnou odpověď je 1 bod. 4.Krátkodobá paměť (=výbavnost): Úkol zopakovat 3 dříve jmenovaných předmětů (viz bod 2.) 0 5.Řeč,komunikace a konstrukční schopnosti: (správná odpověď nebo splnění úkolů = 1 bod) Ukaţte nemocnému dva předměty (př.tuţka,hodinky) a vyzvěte ho aby je pojmenoval. Vyzvěte nemocného aby po vás opakoval: - Ţádná ale - Jestliţe - Kdyby Dejte nemocnému třístupňový příkaz: Vezměte papír do pravé ruky,přeložte ho na půl a položte jej na podlahu. Dejte nemocnému přečíst papír s nápisem Zavřete oči. Vyzvěte nemocného,aby napsal smysluplnou větu (obsahující podmět a přísudek,která dává smysl) Vyzvěte nemocného,aby na zvláštní papír nakreslil obrazec podle předlohy.1 bod jsou li zachovány všechny úhly a protnutí vytváří čtyřúhelník Hodnocení: bodů těţká kognitivní porucha bodů středně těţká kognitivní porucha bodů lehká kognitivní porucha bodů pásmo normálu 22 bodů Zdroj: vlastní 101 Příloha č.8 Test kognitivních funkcí-mini Mental State Exam (MMSE) č.2 po 6.týdnech Oblast hodnocení: 1.Orientace: Poloţte nemocnému 10 otázek. Za kaţdou správnou odpověď započítejte 1 bod. - Který je teď rok? - Které je roční období? - Můţete mi říci dnešní datum? - Který je den v týdnu? - Který je teď měsíc? - Ve kterém jsme státě? - Ve které jsme zemi? - Ve kterém jsme městě? - Jak se jmenuje tato nemocnice?(toto oddělení?,tato ordinace?) - Ve kterém jsme poschodí?(pokoji?) 2.Paměť: Max.skóre:

102 Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty(nejlépe z pokoje pacienta-například ţidle,okno,tuţka)a vyzve pacienta,aby je opakoval. Za kaţdou správnou odpověď je dán 1 bod 3.Pozornost a počítání: Nemocný je vyzván aby odečítal 7 od čísla 100 a to 5 krát po sobě. Za kaţdou správnou odpověď je 1 bod. 4.Krátkodobá paměť (=výbavnost): Úkol zopakovat 3 dříve jmenovaných předmětů (viz bod 2.) 0 5.Řeč,komunikace a konstrukční schopnosti: (správná odpověď nebo splnění úkolů = 1 bod) Ukaţte nemocnému dva předměty (př.tuţka,hodinky) a vyzvěte ho aby je pojmenoval. Vyzvěte nemocného aby po vás opakoval: - Ţádná ale - Jestliţe - Kdyby Dejte nemocnému třístupňový příkaz: Vezměte papír do pravé ruky,přeložte ho na půl a položte jej na podlahu. Dejte nemocnému přečíst papír s nápisem Zavřete oči. Vyzvěte nemocného,aby napsal smysluplnou větu (obsahující podmět a přísudek,která dává smysl) Vyzvěte nemocného,aby na zvláštní papír nakreslil obrazec podle předlohy.1 bod jsou li zachovány všechny úhly a protnutí vytváří čtyřúhelník Hodnocení: bodů těţká kognitivní porucha bodů středně těţká kognitivní porucha bodů lehká kognitivní porucha bodů pásmo normálu 24 bodů Zdroj: vlastní Záznam hodnocení bolesti Příloha č.9 Jméno klienta: A.H věk: 65 let A: Co a kde vás bolí? : bolí mě dolní končetiny B: Jak Vás to bolí? ( charakter bolesti) : jako mravenčení C: Kdy Vás to nejvíce bolí? ( časová závislost ) : v klidu, hlavně v noci Co bolest zhoršuje? : klid a chlad Co bolest napomáhá zmírnit? : když mám nohy spuštěné dolů a taky teplo D: Jak dlouho jiţ bolest pociťujete? : je to déle, ale nevím přesně jak dlouho 102

103 E: Teploměr bolesti: udělejte kříţek na následující přímce v místě, kde se nachází Vaše bolest: / xx / vůbec to nebolí nesnesitelná bolest F: Intenzita bolesti: udělejte kolečko u čísla intenzity, které nejvýstiţněji vyjadřuje, jak moc Vás to bolí: 0. ţádná bolest 1. nepatrná bolest 2. mírná bolest 3. střední bolest 4. silná bolest 5. nesnesitelná bolest G: Průběh bolesti během včerejšího dne: pomocí výše uvedeného označení intenzity bolesti 0-5 vyznačte, jak moc Vás to bolelo v průběhu včerejšího dne: Intenzita xxxxxxxxx 1- xxxxxx xxxxxx / / / / / / / Čas Zdroj: vlastní Škála deprese pro pacienty Kaţdou z uvedených otázek odpověď ano nebo ne a svou odpověď zaškrtněte: Příloha č Jste v zásadě spokojen se svým ţivotem? Ano ne 2. Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů? Ano ne 3. Máte pocit, ţe Váš ţivot je prázdný? Ano ne 4. Cítíte se často sklíčený smutný? Ano ne 5. Máte vesměs dobrou náladu? ano Ne 6. Obáváte se, ţe se Vám přihodí něco zlého? ano Ne 7. Cítíte se převáţně šťastný? ano Ne 103

104 8. Cítíte se často bezmocný? ano Ne 9. Vysedáváte raději doma, neţ byste šel mezi lidi a seznamoval se snovými věcmi? Ano ne 10. Myslíte si, ţe máte větší potíţe s pamětí neţ Vaši vrstevníci? ano Ne 11. Myslíte si, ţe je krásné být naţivu? Ano ne 12. Napadá Vás někdy, ţe ţivot nestojí za nic? Ano ne 13. Cítíte se plný elánu a energie? ano Ne 14. Myslíte si, ţe je Vaše situace beznadějná? ano Ne 15. Myslíte si, ţe většina lidí je na tom lépe neţ Vy? Ano ne Hodnocení: 1 bod za odpověď ano u otázek: 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15 1 bod za odpověď ne u otázek: 1, 5, 7, 11, bodů: bez deprese 6-10 bodů: mírná deprese nad 10 bodů manifestní deprese vyţadující odborné vyšetření Celkem bodů: 9 b. Hodnocení: mírná deprese Zdroj: vlastní Příloha č.11 Přehled základních údajů o dialyzační léčbě v České republice v roce 2010 V České republice bylo v roce 2010 celkem 102 dialyzačních středisek, ve kterých bylo k léčeno celkem 6318 pacientů, tj. 602 pac. PMP (na 1 milion obyvatel). Provedeno bylo celkem hemoeliminačních výkonů. Peritoneální dialýzou bylo léčeno 7,8 % pacientů. Úspěšně transplantováno bylo 364 pac. 1. Počet dialyzačních středisek /DS/: celkem 102, z toho 99 DS pro dospělé a 3 DS 104

105 pro děti (Brno FDN, Ostrava Poruba, Praha Motol). Dále 2 střediska zajišťovala pouze akutní program (nem. Havířov, Praha 10 FNKV 2.int.klinika), 3 DS pouze peritoneální program (Praha 10 FNKV I.int.klinika, Praha 5 FN Motol-Int.klinika, Rumburk). Celkem 51 DS bylo nestátních. 2. Počet výkonů: celkem , z toho: HD HDF HF 329 PF HP 7 Jiných Dialyzační monitory: celkem: 1688, v provozu do 5-ti let: 781, koeficient: 0,63 4. Počet dialyzačních lůţek: celkem 1218, z toho chronických 1144 a akutních Personální zajištění: celkem 1826 zaměstnanců: Lékaři 297, z toho 160 s nefrologickou atestací (54%) Sestry 1246, z toho 654 s odbornou atestací (53%) NZP 142 Ostatní 141 Prům.počet pac./lékaře: 37 Prům.počet výkonů/sestru:

106 6. Počet pacientů: k bylo léčeno v HD programu 5820 pac., v PD programu 498 pac. (7,8 %) Počet pacientů na HDS ve F- M v jednotlivých měsících roku 2011 Příloha č. 12 Počet pacientů v jednotlivých měsících roku Leden 65 Únor 69 Březen ) http/ [ cit ] 106

107 Duben 68 Květen 62 Červen 59 Červenec 66 Srpen 70 Září 68 Říjen 70 Listopad 65 Prosinec 69 Zdroj: vlastní Příloha č

108 Cévní přístupy na HDS ve F-M v r AVF Krátkodobý katétr PermCath Cévní přístup na HDS ve F-M v r AVF 62 Krátkodobý katétr 15 PermCath 7 Někteří pacienti měli zároveň dočasný krátkodobý katétr a nově ušitou AVF, kterou však nebylo moţno z důvodu krátkého času pouţít. Zdroj: vlastní 108