1. číslo 7. ročník ISSN

Transkript

1 . číslo 7. ročník ISSN akutní péče atlas dermatologie kapitoly z historie XI. celostátní kongres s mezinárodní účastí Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů Pardubice, 03

2 REPETITORIUM HOJENÍ RAN MUDr. Jan Stryja et al. populární monografie pro pregraduální i postgraduální vzdělávání lékařů i sester-specialistek praktický přehled problematiky hojení ran formát A5, 370 stran barevná, vázaná cena: 390 Kč při objednání knihy přímo v nakladatelství neplatíte poštovné ani balné VÝZNAMNĚ ROZŠÍŘENÉ VYDÁNÍ Nakladatelství GEUM, s.r.o. Nádražní 66, 53 0 Semily Tel.: geum@geum.org Více o nabídce knih a časopisů naleznete na:

3 03 editorial Gourmeti do střehu! Nezávislý, recenzovaný časopis Vychází s podporou České společnosti pro léčbu rány Ročník 7. (03) ISSN Registrační číslo MK E 7588 Vydává: Nakladatelství GEUM, s.r.o. IČO: 7508 Šéfredaktor: Mgr. Karel Vízner KarelVizner@geum.org Odborná redaktorka: Klára Krupičková krupickova@geum.org Redakční rada: prim. MUDr. Ludomír Brož prim. MUDr. Ivo Bureš prim. MUDr. Dominika Diamantová MUDr. Vladimíra Fejfarová prim. MUDr. Milada Franců, Ph.D. Božena Jelínková Mgr. Markéta Koutná Anna Kulakovská prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA Marie Melicharová PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. prof. MUDr. Luboš Sobotka, Ph.D. prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D. MUDr. Jan Stryja Bc. Lenka Šeflová Zdeňka Šemberová doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D. Vydavatel poštovní kontakt: (autorské příspěvky a předplatné) Nakladatelství GEUM, s.r.o. Nádražní Semily Mezi mé špatné vlastnosti rozhodně nepatří závist. Snad ji nemám v genech, snad mne jí odnaučila maminka, která mne vždy vedla k tomu, hledět si spíše svých vlastních povinností (a z nich plynoucího užitku), než těch cizích. Proto kolegům z nakladatelství Galén nezávidím, ale rozhodně přeji krásný počinek, který se jim podařil v podobě vydání První česko-moravské chirurgické kuchařky. Byť by jistě bylo co závidět! Nádhernou publikaci anotujeme v tomto čísle a voláme do střehu všechny české, moravské, slezské i slovenské gourmety a milovníky vína. V této souvislosti si dovoluji oznámit, že i naše nakladatelství aktuálně hledá zajímavé texty z oboru hojení ran pro doplnění své knižní edice v tomto oboru. Pokud uvažujete o práci nad zajímavým tématem z našeho oboru, ze kterého by mohla vzniknout atraktivní a zajímavá knižní publikace (nebo dokonce nějakou takovou máte v šuplíku ), neváhejte mne prosím kontaktovat a diskutovat výběr tématu a možnosti vydání. Nejatraktivnější jsou pochopitelně práce věnované praktickým problémům, novým postupům v ošetřování ran, přehledy a učebnice. První číslo nového ročníku tradičně obsahuje především abstrakta z výroční konference České společnosti pro léčbu rány v Pardubicích. Nicméně, jako každoročně, jsme se číslo snažili doplnit o další přehledové články a seriály. Koneckonců další číslo vyjde až za dlouhých několik měsíců v pozdním jaře (květen/červen). To je také termín, do kterého byste měli zaplatit své předplatné (informace o platbě naleznete na vloženém lístečku nebo faktuře). Pokud platbu s vaším variabilním symbolem do té doby neobdržíme, pokládáme předplatné za odhlášené a další číslo již neposíláme. To se pochopitelně nevztahuje na řádné členy ČSLR ti mají i nadále předplatné časopisu Hojení ran zdarma v rámci svého členského poplatku. Závěrem si Vám dovoluji popřát klidný, pohodový a úspěšný nový rok 03. Budu se těšit na setkání s Vámi, např. v lednu v Pardubicích na výroční konferenci ČSLR nebo v červnu na již tradiční konferenci Rány a defekty (RanDe 03) června v Třinci i při dalších příležitostech. Karel Vízner šéfredaktor Foto: archiv redakce tel./fax: geum@geum.org internet: /hojeni Inzertní oddělení: Dagmar Kaprálová tel.: kapr@geum.org Zástupce vydavatele: Mgr. Kamila Víznerová Typografie a sazba: Jan Murdych murdych@geum.org Tisk: Tiskárna Glos Semily, s.r.o. tiskarna@glos.cz Předplatné: Roční předplatné 4 čísla a případná suplementa v ČR 00 Kč, v SR 8. Distribuci provádí pověřená společnost. /03 HOJENÍ RAN

4 obsah Obsah Editorial... Markéta Koutná, Andrea Pokorná Hojení ran v intenzivní péči IV...3 Hana Jedličková Psoriasis vulgaris... Fotografie na obálce: Mgr. Karel Vízner GEUM Korsika Josef Švejnoha Ilja Iljič Mečnikov ( )...3 stránky ČSLR XI. celostátní kongres s mezinárodní účastí:. Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů, Pardubice, 03. Abstrakta přenášek a posterů Program...6 Abstrakta přednášek...9 Abstrakta posterů...48 ČASOPIS, KTERÝ SPOJUJE 0 GEUM /hojeni 4/0 HOJENÍ RAN

5 stránky ČSLR 5 XI. Celostátní kongres s mezinárodní účastí Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů ledna 03 Univerzita Pardubice Česká společnost pro léčbu rány Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Pardubická krajská nemocnice Organizační výbor prim. MUDr. Ivo Bureš, Eva Novotná, Jana Burešová, Diana Hanzlíková, Eva Drapáková Čestné předsednictvo prof. Ing. Miroslav Ludwig, CSc. rektor Univerzity Pardubice doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D. členka předsednictva České společnosti pro léčbu rány prof. MUDr. Arnošt Pellant, DrSc. děkan Fakulty zdravotnických studií Univerzity Pardubice JUDr. Martin Netolický, Ph.D. hejtman Pardubického kraje prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. členka předsednictva České společnosti pro léčbu rány MUDr. Tomáš Gottvald ředitel Pardubické krajské nemocnice Ing. Roman Línek, MBA. náměstek (zodpovědný za zdravotnictví) hejtmana Pardubického kraje 03 GEUM /hojeni /03 HOJENÍ RAN

6 6 Přednášky stránky ČSLR Program čtvrtek, 4. ledna 03 Aula, Legislativa v preskripci prostředků pro vlhké hojení, stávající a budoucí M. Jelínek, P. Krupička vedoucí oddělení zdravotnických prostředků VZP vedoucí odboru kontroly zdravotnických prostředků OZP Dieta na podporu hojení ran Zuzana Kala Grofová Nutriční a dietologické oddělení, OKBD, Pardubická krajská nemocnice, a.s., Univerzita Pardubice Management bolesti longitudinální studie (zkušenosti sester) Markéta Koutná¹,², Andrea Pokorná 3 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,. LF UK a VFN, Praha Univerzita Palackého, Olomouc 3 Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Treating wounds at risk of infection David Leaper Dpt. of Wound Healing, Cardiff University, Imperial College London, UK Aula,.00.0 Multioborový přístup v léčbě chronických ran David Šmíd, Jaroslav Cingrošová Chirurgická klinika FN a LF UK v Plzni Správna diagnóza základ úspechu... Hana Zelenková DOST Svidník, Slovensko Možnosti a limity podtlakové terapie Monika Švorcová, Miroslav Dobiášek, Roman Legát, Radek Bousek Chirurgické oddělení, Nemocnice Boskovice s.r.o. Ekonomické hodnocení finance v NPWT P. Schuck Hartmann, Maďarsko Naše zkušenosti s léčbou V.A.C. (Vivano) systémem u dětských pacientů po komplikovaných poraněních dolních končetin Olga Lukášová,,3, Štěpánka Bibrová,3, Jitka Vokurková,,3, Ladislav Plánka,3, Iva Hufová,,3, Bronislav Hnilička, Radomír Mager Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, FN Brno Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno 3 Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Aula, Význam hladiny proteáz v procesu hojení rány Andrea Pokorná Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno Pilotní studie vlivu nenasycených mastných kyselin omega-3 a omega-6 na hojení ran v experimentu u potkanů Alica Hokynková¹,², Zdeněk Wilhelm³, Miroslava Sedláčková 4, Jan Mikeska 5, Alena Pechová 6, Iva Hufová¹,² ¹Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno ²Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno ³Fyziologický ústav, LF MU, Brno 4 Ústav histologie a embryologie, LF MU, Brno 5 Biomedica, Praha 6 Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita, Brno Celulózové materiály v ošetřování ran Tomáš Sopuch, Ivo Bureš, Miloslav Milichovský 3, Václav Švorčík 4 Holzbecher, spol. s r.o., barevna a bělidlo Zlíč Pardubická krajská nemocnice, a.s. 3 Oddělení dřeva, celulózy a papíru, Fakulta chemicko-technologická, Univerzita Pardubice 4 Ústav inženýrství pevných látek, VŠCHT Praha Antibacterial effect of modified cellulose: In vitro and clinical study Potential applications in the prevention of surgical site infection Gilles Touati, Misbaou Barry, Hafida Cauet, Maurice Biendo, Philippe Strohl 3 Cardiac Surgery Department, University Hospital, Amiens, France Microbilogy Deparment, University Hospital, Amiens, France 3 Institute for Microbiological Research, Mitry-Mory, France Hcel HT nový typ celulózového krytí na ošetřování ran Jiří Podlaha, Marie Horáková 5, Jarmila Vytřasová 3, Petra Moťková 3, Ruta Masteiková, Lenka Vinklárková, Tomáš Sopuch 4 Chirurgická klinika, LF MU a FN Brno Ústav technologie léků, Farmaceutická fakulta, Veterinární a farmaceutická univerzita, Brno 3 Katedra biologických a biochemických věd, Fakulta chemicko-technologická, Univerzita Pardubice 4 Holzbecher spol. s.r.o., barevna a bělidlo Zlíč 5 Chirurgická a cévní ambulance, Šlapanice Aula, Jaká jsou rizika zvýšeného počtu amputací u diabetiků? Alexandra Jirkovská, Vladimíra Fejfarová, Robert Bém, Michal Dubský, Veronika Wosková Centrum diabetologie, IKEM, Praha Periferní bypass v léčbě chronické kritické ischemie končetin u pacientů s diabetem Robert Staffa, Zdeněk Kříž, Jan Buček, Tomáš Novotný II. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně a LF MU, Brno Chirurgické komplikace vysokých amputací u pacientů se syndromem diabetické nohy Bedřich Sixta, Ludmila Řezaninová Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha Klinika diabetologie, IKEM, Praha Příčiny selhání terapie kmenovými buňkami u pacientů se syndromem diabetické nohy Michal Dubský, Alexandra Jirkovská, Robert Bém, Vladimíra Fejfarová, Libuše Pagáčová, Bedřich Sixta, Martin Varga, Eva Syková IKEM, Praha Ústav experimentální medicíny, AV ČR Protetická péče u pacientů se syndromem diabetické nohy po vysoké amputaci Petr Krawczyk, Jozef Jakub, Martin Vitásek, R. Jankovský Nestátní zdravotnické zařízení PROTEOR CZ s.r.o., Ostrava Srovnání odlehčovacích ortéz metodou měření plantárního tlaku Vojtěch Rabiňák, Jaroslav Pavlů Protetika s.r.o., Praha Léčba paronychií u pacientů se syndromem diabetické nohy Kamil Navrátil Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha Poradna pro onemocnění nehtů, privátní chirurgická ambulance SIHENA, Praha Zánětlivá reakce a hojení rány lokální a systémové aspekty Luboš Sobotka III. interní gerontometabolická klinika, LF UK a FN Hradec Králové HOJENÍ RAN /03 03 GEUM /hojeni

7 stránky ČSLR 7 Aula, Kombinace komplexu hyaluronát jod a negativního tlaku v léčbě nehojících se diabetických defektů Jitka Borkovcová, Luboš Sobotka III. interní klinika gerontometabolická, LF UK a FN Hradec Králové Antimikrobiální efekt podtlakové, ozónové a larvální terapie u pacientů se syndromem diabetické nohy Robert Bém, Alexandra Jirkovská, Vladimíra Fejfarová, Michal Dubský, Veronika Wosková Centrum diabetologie, IKEM, Praha Lokální oxygenoterapie u syndromu diabetické nohy Vladimíra Fejfarová, Alexandra Jirkovská, Michal Dubský, Petra Vašíčková, Ludmila Řezaninová, Robert Bém, Veronika Wosková, Monika Kučerová Centrum diabetologie, IKEM, Praha Ortopedická péče u pacientů se syndromem diabetické nohy David Lenz, Alena Geršlová Ortopedické oddělení, Nemocnice Břeclav Chirurgické oddělení, Nemocnice Břeclav Aula, Cesta k řešení problému Kateřina Stehlíková Chirurgická ambulance, poradna pro hojení chronických ran, Poliklinika RAVAK, Příbram Význam komplexního posouzení sedu ve vozíku v prevenci dekubitů Lia Vašíčková Spinální jednotka, Klinika úrazové chirurgie, LF MU a TC FN, Brno Rehabilitační oddělení, FN Brno Kde se stala chyba? Alena Geršlová, Andrea Pokorná Chirurgické oddělení, Nemocnice Břeclav Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno Algoritmus ošetrovania komplikovaných chirurgických rán Daniela Karasová Ústav ošetrovateľstva, JLF UK, Martin, Slovensko Septická JIS, Chirurgická klinika, JLF UK a UNM, Martin, Slovensko Ošetřování extravazátů cytotoxických léčiv Zuzana Sýkorová, Libuše Hašková Masarykův onkologický ústav, Brno Dvě bosé nohy chodí travou Kamila Vargovská, Ludmila Laníková Charitní ošetřovatelská péče, Charita Frýdek-Místek Posluchárna A,.00.0 Edukace pacienta s chronickým defektem Lea Voráčková Podiatrická ambulance, Diabetologické centrum, FN Hradec Králové Možnosti objektivizující evaluace nehojících se ran indikátory procesu hojení Andrea Pokorná, Romana Mrázová Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno Výhody V.A.C. terapie z pohledu ošetřovatelského personálu Tereza Hůlková Chirurgická klinika,. LF UK a Ústřední vojenská nemocnice, Praha Stále ve hře Markéta Koutná¹, ², Andrea Pokorná 3 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,. LF UK a VFN, Praha Univerzita Palackého, Olomouc 3 Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Malnutrice opravdu nemocní na oddělení LDN hladoví? Lenka Nevřelová LDN, Nemocnice Přerov Kompresivní terapie z pohledu pacienta a zdravotníka Lenka Krupová Kožní oddělení, FN Ostrava Posluchárna A, Diabetický defekt má rád Hyiodine Lea Voráčková Podiatrická ambulance, Diabetologické centrum, FN Hradec Králové Infekce v operační ráně na ortopedickém oddělení Kateřina Palušáková, Jana Slováková Ortopedické oddělení, Městská nemocnice, Ostrava Léčba chronické rány kolonizované Streptococcus pyogenes Kateřina Palinčáková Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Valašské Meziříčí AO Osteosyntéza hrudní stěny možnost léčby sterilní mechanické dehiscence sterna Z. Slaměníková, Martin Kaláb, Vladimír Lonský Kardiochirurgie, FN Olomouc Komplexní péče o pacienta s dehiscencí rány po hemipankreatoduodenektomii kazuistika Monika Bárková, Tamara Bělehradová Ledvinková JIP, Chirurgická klinika, FN Brno-Bohunice Princip léčby těžce popáleného pacienta Marie Melicharová Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno Využití Xe-Dermy v léčbě termických úrazů u dětí Jana Oktábcová, D. Kludská, P. Hanáková, E. Šílová Dětské oddělení, Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha Předcházení vzniku popálenin při použití neutrálních elektrod a monopolární elektrochirurgie, bezpečí pacienta na operačním sále Jana Tomanová 3M Česko Poškození kůže hydroxidem sodným kazuistika Romana Vrátná Popáleninové centrum, FN Ostrava Kvalita péče o pacienty Kateřina Hašová, Andrea Vilímková ARK, FN Ostrava pátek, 5. ledna 03 Aula, Vliv posttraumatického stresu a jiných forem bazálního stresu na hojení ran Anna Loskotová,,3,4, Jitka Loskotová 4, Ivan Suchánek Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno-Bohunice LF MU Brno 3 3. LF UK, Preventivní medicína, Praha 4 SALVE centrum Klinika rehabilitace, Vysoké Mýto Možnost ukončení poskytování zdravotních služeb po přijetí zákona č. 37/0 Sb. Jiří Černý Středisko zdraví s.r.o., Dobříš 03 GEUM /hojeni /03 HOJENÍ RAN

8 8 stránky ČSLR Apiterapia história sa opakuje Alexander Mayer, Ivan Brychta, Marek Vician, Igor Tibenský, Juraj Majtán, Juraj Olejník Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava, Slovenská republika Ústav zoológie, SAV, Bratislava, Slovenská republika Možnosti antimikrobiální terapie ran Jan Stryja Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a.s. Aula, Červený a bílý Břetislav Lipový,, Jana Bartošková, Hana Řihová, Petra Brablecová, Radomír Mager, Ivan Suchánek Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Využití Laser Doppler Imaging k diagnostice hloubky popálení Jiří Štětinský, Hana Klosová Popáleninové centrum, FN Ostrava Xe-Derma možnosti využití v léčbě popáleninového traumatu a další indikační spektrum Hana Klosová, Zuzana Vávrová, Jiří Štětinský Popáleninové centrum, FN Ostrava Využití Xe-Derma v léčbě rozsáhlých opařenin Robert Zajíček, Richard Kubok, Hubert Šuca, Eva Matoušková, Ludomír Brož Klinika popáleninové medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Popálení III. stupně na 90 % tělesného povrchu u osmiletého dítěte Richard Kubok, Robert Zajíček, Ludomír Brož Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha Hojení ran způsobených psím kousnutím v dětském věku Štěpánka Bibrová, Eva Brichtová, Olga Lukášová, Jitka Vokurková, Jiří Tůma, Ladislav Plánka Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, FN Brno Aula, Fytofotodermatitida Břetislav Lipový,, Tomáš Kubek 3, Ivan Suchánek, Dana Buryšková Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 3 Klinika plastické a estetické chirurgie, FN u sv. Anny, Brno Lichen ruber verrucosus u pacientov s chronickou venóznou insuficienciou Hana Zelenková DOST Svidník, Slovensko Problematika varixů dolních končetin v souvislosti s těhotenstvím Karel Bartík Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha Faktory ovlivňující kvalitu života pacientů s bércovými vředy Veronika Slonková I. dermatovenerologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Možnosti rehabilitace u lymfedému, lymfotaping R. Válka, M. Prokešová ORFM, ÚVN, Praha Čistící krytí v praxi dermatologa Júlia Stracenská Dermal Centre, Mělník Débridement bez bolesti Abdul Khalouf Chirurgické oddělení, Nemocnice Duchcov Open abdomen stálý problém i. století Lenka Veverková, Kateřina Krejsová, Jan Žák, Michal Reška, Petr Vlček I. chirurgická klinika, LF MU a FN u sv. Anny, Brno Postery Využití nanokrystalického stříbra v lokální terapii popálenin Michaela Fiamoli, Zuzana Jelínková,, Pavel Brychta,, Yvona Kaloudová, Iva Hufová,, Nora Gregorová, Alica Hokynková,, Břetislav Lipový,, Ivan Suchánek Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Hluboká flegmóna ruky po popálení Yvona Kaloudová, Nora Gregorová, Břetislav Lipový,, Hana Krupicová, Michal Dráb 3, Jana Bartošková, Pavel Brychta, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno Masarykova univerzita, Brno 3 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Brno Kombinované popáleninové a mechanické trauma u tříletého dítěte kazuistika Iva Hufová,, Ivan Suchánek, Alica Hokynková,, Břetislav Lipový,, Nora Gregorová, Jitka Vokurková,,3 Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 3 Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, FN Brno Kalcifylaxe jako komplikace dialyzovaného pacienta Květa Bečanová, Renáta Procházková, Štěpánka Baťchová Interní oddělení Strahov, VFN v Praze Žilní bolest a bolest bércového vředu Sabina Švestková, Alena Pospíšilová Dermatovenerologická klinika, LF MU a FN Brno Kazuistika pacienta s chronickými ulceracemi obou bérců hojení při aplikaci krytí Traumacel Biodress Ivana Vybíralová, Dagmar Trávníková, Jaroslava Rojková, Ludmila Bakusová Kožní oddělení, Nemocnice Jihlava, p.o. Moderní metody hojení ran Lucie Dolejší I. chirurgická klinika, VFN, Praha Nekrvácivé metody ošetření ran Kateřina Čurdová, Dagmar Škochová Jednotka intenzivní péče, I. chirurgická klinika, VFN, Praha Druhy ran a faktory determinující proces hojení úskalí v ošetřovatelské péči Dagmar Škochová, Kateřina Čurdová I. chirurgická klinika, VFN Praha Antimikrobiální efekt obvazových materiálů na bázi karboxymethylcelulózy Petra Moťková, Jarmila Vytřasová, Jitka Rezková, Tomáš Sopuch Katedra biologických a biochemických věd, Fakulta chemicko-technologická, Univerzita Pardubice Holzbecher spol. s.r.o., barevna a bělidlo Zlíč HOJENÍ RAN /03 03 GEUM /hojeni

9 stránky ČSLR 9 Abstrakta XI. Celostátního kongresu mezioborové spolupráce při léčbě ran a kožních defektů s mezinárodní účastí (Pardubice) Abstrakta jsou řazena podle programu. V textu nejsou, v souladu s autorskými pokyny časopisu, uváděny značky ochranných známek. Abstrakta neprošla odbornou recenzí, pouze odbornou redakční úpravou. Přednášky Legislativa v preskripci prostředků pro vlhké hojení, stávající a budoucí M. Jelínek, P. Krupička vedoucí oddělení zdravotnických prostředků VZP vedoucí odboru kontroly zdravotnických prostředků OZP abstrakt není k dispozici Dieta na podporu hojení ran Zuzana Kala Grofová Nutriční a dietologické oddělení, OKBD, Pardubická krajská nemocnice, a.s., Univerzita Pardubice Dieta vzbuzuje představu restrikce. Při hojení ran má organismus ale často zvýšené nároky na dodávku bílkovin, energie a mikronutrientů. Mnozí pacienti trpí podvýživou nebo mají obtíže s přijímáním dostatečného množství kvalitní stravy. Běžná nemocniční strava nepokrývá různé individuální nároky, obsah bílkovin i mikronutrientů může být u konkrétního pacienta nedostatečný. V domácí stravě chybí dostatek kvalitní bílkoviny i mikronutrientů také. V případě bílkovin hraje roli více faktorů, například cena, výběr podle správných informací, vhodná příprava, sytící efekt bílkovin, schopnost sníst dostatečné množství. V případě mikronutrientů a antioxidantů se vedle výše uvedených faktorů může uplatnit i možnost přepravit objemný těžký nákup domů. (Příklad: podle nejnovějších doporučení by měl člověk sníst 400 g zeleniny a 00 g ovoce denně, to je 800 g a 400 g týdně (4 00 g); u dvoučlenné domácnosti je to g týdně zeleniny a ovoce, které je třeba nejen dopravit domů, ale také zpracovat a zkonzumovat). Často je nutno podpořit příjem umělou výživou. Kniha Dieta na podporu hojení ran přináší odpověď na otázky: co mám jíst?, co mám přinést a co mám vařit?. Obsahuje jídelníčky, které jsou pestré a inspirativní. V receptové části se vaří z běžných dostupných surovin. Představuje praktickou pomůcku pro zdravotníky, pacienty i jejich blízké. Management bolesti longitudinální studie (zkušenosti sester) Markéta Koutná¹, ², Andrea Pokorná 3 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,. LF UK a VFN, Praha Univerzita Palackého, Olomouc 3 Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Eliminace bolesti, její řešení v období léčby rány, má v důsledku vliv na celý proces hojení. Ve vztahu k pacientovi bolest ovlivňuje kvalitu jeho života, celospolečenským problémem je ekonomická otázka opakovaných hospitalizací a ekonomická zátěž antibiotické nebo analgetické léčby. Nejčastější zmiňované potíže nemocných s nehojící se ránou jsou časté převazy, recidivující raná infekce, vyčerpání, nedostatek spánku, úzkost, deprese, imobilita, nesoběstačnost, frustrace, bolest a sociální izolace. Sedm z těchto projevů (infekce, vyčerpání, nedostatek spánku, deprese, imobilita, frustrace, sociální izolace) velmi úzce, až bezprostředně, souvisí s vlastní bolestí. V příspěvku jsou předloženy výsledky dotazníkového šetření zaměřeného na získání informací týkajících se ošetřování pacientů s chronickými (nehojícími se) ranami a řešením bolesti u těchto nemocných. Studie je zaměřena na cílovou skupinu všeobecných sester pracujících na pozici wound managerky či konzultantky hojení ran v lůžkovém zařízení a wound managementu příslušného zdravotnického zařízení. Doposud byla data zjišťována v deseti zdravotnických zařízeních různých lokalit České republiky (cross sectional study). Na základě předložených informací jsou hodnoceny znalosti a zvyklosti všeobecných sester v oblasti péče o osoby s nehojící se ránou a s přidruženou bolestí a porovnány dle souboru ošetřovatelských intervencí NIC (Nursing Interventions Classification) a výsledků ošetřovatelské péče NOC (Nursing Outcomes Classification) pro oblast péče o osoby s bolestí a s nehojící se ránou. Práce by měla být přínosem pro orientaci profesionálních pečujících v oblasti objektivizujícího přístupu k managementu bolesti, měla by přispět ke zvýšení kvality péče a k rozšíření informovanosti sester v problematice péče o osoby s nehojící se ránou. 03 GEUM /hojeni /03 HOJENÍ RAN

10 0 stránky ČSLR Klíčová slova: bolest, nehojící se rána, konzultantka hojení ran, Nursing Interventions Classification, Nursing Outcomes Classification Treating wounds at risk of infection David Leaper Dpt. of Wound Healing, Cardiff University, Imperial College London, UK Topical antimicrobial dressings, including those that contain silver, are used to prevent or manage infection in a wide range of wounds. Although silver dressings have been used extensively, a recent study and two Cochrane reviews have concluded that there is insufficient evidence to show that silver dressings improve healing rates. This has cast doubt into the minds of healthcare purchasers and to cause restrictions in the availability of silver dressings worldwide. There is concern amongst clinicians that arbitrary withdrawal of silver dressings could lead to increased morbidity and prolonged treatment time relating to uncontrolled wound bioburden. An international consensus group have provided internationally-recognised guidance for the proper use of silver dressings, based on experience in clinical practice and all the available published evidence. The mechanisms, by which silver dressings work, the relationship of in vitro and in vivo evidence to clinical practice and provision of a rationale for cost-effective management, were determined by the group. An associated document, appropriate use of silver dressings in wounds, reflects worldwide practice and was supported by a consortium of Industrial Partners including Convatec. Areas for further research were identified and included: Clarification of the relationship between dressing formulation and the levels and rate of silver release Greater understanding of silver release and potential for systemic toxicity Further studies of silver dressings, using more appropriate endpoints related to bioburden and clinical indicators of infection, must be used in RCTs Improved understanding of the optimal use of silver dressings would help in the writing of such protocols and guidelines Reliable diagnostic tests for biofilms, critical colonisation and infection in wounds are needed Improved understanding of biofilms and how they should be managed, particularly with regard to debridement, is needed Aula,.00.0 Multioborový přístup v léčbě chronických ran David Šmíd, Jaroslav Cingrošová Chirurgická klinika FN a LF UK v Plzni S léčbou chronických ran se setkáváme v každodenní praxi a to nejen na chirurgických pracovištích, ale také v ambulancích kožních, interních a praktických lékařů. Není výjimkou, že o chronický defekt se stará personál léčeben dlouhodobě nemocných či personál geriatrických oddělení. Chronická rána může být na podkladě různé etiologie a není vždy zaručené, že příčina je vždy jen jedna. V některých případech se jedná o souběh různých příčin vzniku či přetrvávání chronické rány. Současně je známou pravdou, že ne všechny defekty jsou vyléčitelné, ale i přesto bychom měli své pacienty léčit adekvátně a racionálně. Autoři přednášky na krátké kazuistice a z vlastních zkušeností ukazují, že pokud budeme ke svým pacientům přistupovat zodpovědně a budeme je řádně vyšetřovat a léčit, můžeme tím výrazně vylepšit kvalitu života nemocných a současně snížit celkové náklady na léčbu. Individuální a personifikovaná multioborová léčba je základem úspěchu. Správna diagnóza základ úspechu... Hana Zelenková DOST Svidník, Slovensko Aj skúsený dermatológ má často problémy s určením diagnózy. Problémy niekedy nastanú pri konziliárnych vyšetreniach od iných odborníkov, kedy pacienti prichádzajú maximálne vystresovaní s diagnózou, ktorá sa v konečnom dôsledku ukáže ako celkom iná a samozrejme aj terapeutický postup je diametrálne odlišný. Prezentovaní sú štyria pacienti, u ktorých terapeutický efekt bol prekvapením najmä pre kolegov z iných odborov. Pacientka so suponovaným melanómom, pacient s výronmi a hematomami na pätách, pacient s keratoakantómom a pacient s rozsiahlou ulceráciou na bruchu údajne traumatickej etiológie. Možnosti a limity podtlakové terapie Monika Švorcová, Miroslav Dobiášek, Roman Legát, Radek Bousek Chirurgické oddělení, Nemocnice Boskovice s.r.o. Podtlaková terapie (NPWT) je neinvazivní metoda aktivního uzávěru rány. V řadě evropských zemí je považována za standard léčby komplikovaných ran. Je indikována u akutních, subakutních i chronických ran, traumat a popálenin, břišních či hrudních operací. se sekundárním hojením. Mezi absolutní kontraindikace patří nekrotická tkáň s escharou, suchá gangréna a malignita na spodině rány. K relativním kontraindikacím se řadí neléčená osteomyelitida, nekontrolovaná píštěl, koagulopatie, nespolupracující pacient a obnažení nervově cévního svazku a orgánů. Jaké jsou výhody NPWT? Je to praktické, bezpečné, šetrné, technicky a operativně nenáročné. Pracuje za aseptických kautel. Splňuje požadavky na atraumatický převaz. Navíc samotná podstata materiálu má vliv na fyziologické pochody v ráně, mívá složku antiseptickou, reguluje množství exsudátu v ráně a udržuje ránu v optimálním vlhkém prostředí. HOJENÍ RAN /03 03 GEUM /hojeni

11 stránky ČSLR Mezi určité nevýhody můžeme zařadit vysokou pořizovací cenu, jednorázově vyšší cenu převazu, upoutání pacienta na lůžko, v našem případě i hospitalizační pobyt, dále malý počet terčíků v jednom balení. Zamýšlíme se nad jejími limity a úskalími. Vycházíme z vlastních kazuistik, hodnotíme efekt léčby, hledáme chyby, jejich nápravy. Použití pěny vyvolalo efektivnější granulace než gáza. Uzávěr rány a tvorba granulací je více zaznamenána u intermitentního negativního tlaku než u kontinuálního. Hodnotu subatmosférického tlaku snižujeme u ischemické choroby dolních končetin. NWPT je moderní metoda, která je určitým mezičlánkem v léčbě komplikovaných ran. Základem úspěšné léčby zůstává vyřešení a kauzální léčba základního onemocnění. Ekonomické hodnocení finance v NPWT P. Schuck Hartmann, Madarsko abstrakt není k dispozici Naše zkušenosti s léčbou V.A.C. (Vivano) systémem u dětských pacientů po komplikovaných poraněních dolních KOnčetin Olga Lukášová,,3, Štěpánka Bibrová,3, Jitka Vokurková,,3, Ladislav Plánka,3, Iva Hufová,,3, Bronislav Hnilička, Radomír Mager Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, FN Brno Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno 3 Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Úvod Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno je vysoce specializované pracoviště se statutem dětského traumacentra. Na pracovišti jsou ošetřována i komplikovaná dilacerační a amputační zranění dolních končetin s postižením jak skeletu, tak měkkých tkání. V průběhu jejich léčby je využíváno podtlakové terapie hojení ran. Materiál a metody V letech bylo využito podtlakové terapie u tří pacientů ve věkovém rozmezí 5 5 let. Všichni pacienti utrpěli závažná poranění dolních končetin, jejichž léčba vyžadovala vysoce individuální přístup a multioborovou spolupráci traumatologů, plastických a cévních chirurgů, anesteziologů, hematologů a dalších. Ve všech případech bylo nutné provést nekrektomie jak kožního krytu, tak hlubších struktur podkoží a svaloviny. K dočištění zbylých nekróz byl využit V.A.C. (Vivano) systém s následným zakrytím defektů autologními dermoepidermálními štěpy. Výsledky Podtlaková terapie hojení ran byla použita u všech pacientů v průměru po dobu 0 dnů. Efekt léčby byl hodnocen jako velice dobrý. Díky použití podtlakové terapie byl snížen počet převazů v celkové anestezii, zmenšeny krevní ztráty a zkrácena celková doba léčby. V.A.C. (Vivano) systém byl tolerován dětskými pacienty velmi příznivě. Závěr Podtlaková terapie hojení ran byla vyhodnocena jako přínosná v léčbě defektů po závažných ztrátových dilaceračních poraněních v dětském věku. Použití u dětských pacientů musí předcházet pečlivá edukace rodičů, jejichž spolupráce je u tohoto typu léčby nezbytná. Aula, Význam hladiny proteáz v procesu hojení rány Andrea Pokorná Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno Chronické rány obsahují nepřátelské tedy hostilní biochemické prostředí, včetně vysokých hladin proteáz a mikro-

12 stránky ČSLR organismů bez ohledu na základní etiologii. V důsledku jejich výskytu pak dochází k inhibici procesu hojení bez zjevných známek obranných mechanismů v procesu běžné infamační reakce jako jsou bolest, zarudnutí, otok apod. (tedy Celsových známek zánětu). Jedinou patrnou symptomatologií je vlastní stagnace rány. Proteázy (také známé jako proteinázy) hrají klíčovou roli v normálním procesu hojení rány. Proteázy jsou enzymy, které působí při degradaci proteinů na peptidy a aminokyseliny. Při hojení ran, jsou hlavními proteázami matrix metaloproteinázy (maticové metaloproteinázy MMP) a serinové proteázy, např. elastáza. Obecně platí, že u různých ran se vyskytují různé proteázy, které působí na různé proteiny. Patří mezi ně extracelulární matrix (ECM) a pojivové tkáně bílkoviny jako kolagen, želatina, proteoglykany a elastin. Proteázy či proteinázy jsou tedy synonyma, která definují enzymy involvované v degradovaných bílkovinách jako kolagen a dalších prvků extracelulární matrix. Obecně jsou klasifikovány do čtyř základních skupin dle jejich funkce. Přesto pouze dvě skupiny jsou extracelulárně významné (serin a matrix metaloproteázy), jejichž optimální funkčnost je při ph 7,5. Aktivita proteáz je nezbytnou součástí procesu hojení ran. V zánětlivé fázi se podílejí na odstraňování poškozených ECM (podpora autolytického débridementu). V proliferační fázi jsou významné pro degradaci kapilární bazální membrány při angiogenezi a jako podpora dělení a migrace buněk. Ve fázi remodelace napomáhají kontrakci jizev ECM a přestavbě jizvy ECM. Nicméně jakmile jsou mimo kontrolu a pokud se jejich zvýšená hladina neřeší, mohou proteázy v ranách způsobit poškození extracelulární matrix, zhoršit hojení a zničit normální tkáň. Dle mnoha dostupných odborných zdrojů jsou matrix metaloproteázy (MMP), ale i serin jednoznačně identifikovány jako inhibitory procesu hojení a zvýšená hladina MMP a serinu je spojována s komplikovaným a protrahovaným hojením chronických ran. Při normálním průběhu hojení ran dochází ke zvýšení hladiny proteáz velmi rychle. Nejvyšší úrovně (peaku) dosahují zhruba třetí den a začínají se snižovat přibližně pátý den. Ve špatně/nespecificky se hojící ráně nejen že proteázy dosáhnou vyšší úrovně, než při běžném hojení ran, ale přetrvávají mnohem déle. Výsledkem je vysoce destruktivní prostředí v ráně. Výskyt MMP a human neutrofilní elastázy u chronických ran převažuje v exsudátu. Dalším zdrojem proteáz v ráně jsou bakterie. Kromě stimulace tvorby proteáz aktivací imunitního systému mohou některé bakterie v ranách samy proteázy vylučovat. Dopad bakteriálně odvozených proteáz na hojení ran a dopad na celkový proces hojení rány je však nutno podrobněji prozkoumat. Nejen z tohoto důvodu je nezbytné se zbývat vlastním hodnocením biochemického prostředí v ráně, ale také efektivním managementem exsudátu. Jednou z významných strategií ovlivnění hladiny zmiňovaných inhibitorů je korekce proteolytické disbalance pomocí vhodného postupu přípravy spodiny rány (správný débridement, sledování infekce, hodnocení exsudátu a jeho managementu a hodnocení okrajů rány a podpory edge efektu při hojení) spolu s využitím materiálů vhodných pro snížení aktivity proteáz (proteázy/. matrix modulující materiály krytí). Z výše uvedeného vyplývají hlavní podněty, které mohou prodlužovat vysokou aktivitu proteázy. Patří mezi ně přítomnost poškozené tkáně, cizí materiál, bakterie a biofilm. Problémem však stále zůstává, za jakých okolností a v jakém časovém horizontu předpokládat nutnost využití speciálních postupů a jejich uplatnění v procesu hojení jaké indikátory lze využít a jaké diagnostické postupy mohou být účinné. Jednou z možností identifikace prolongace procesu hojení je srovnání s doporučením pro redukci velikosti rány v časové ose. V odborných zdrojích je uváděno jako vodítko, že zmenšení plochy rány mezi druhým a čtvrtým týdnem hojení je dobrým prediktorem schopnosti léčby. U bércových vředů je zmenšení plochy rány o 0 40 % v období dvou až čtyř týdnů považováno za předpoklad správného postupu léčení a efektivního procesu hojení. U diabetických vředů na nohou považujeme snížení o >50 % plochy rány od čtvrtého týdne léčení za informaci o nastartování procesu hojení a užívání vhodných terapeutických postupů a podpory hojivých procesů. Nově připravované postupy pro hodnocení procesu hojení tak musí být založeny na identifikaci nejen klinicky relevantních symptomů, ale také biochemických markerů, růstových faktorů, hladiny cytokinů a volných radikálů a jejich uvolňování, nutriční faktory, ph rány apod. Z nejdůležitějších výzkumných úkolů pro identifikaci významu proteáz v procesu hojení lze zmínit zejména: zjištění jaká je vhodná/akceptovatelná hladina proteáz v období autolytického débridementu; jaké jsou spouštěcí faktory zvýšení proteáz v procesu hojení (příčiny disbalance); které faktory a jak (na straně pacientů) ovlivňují aktivitu proteázy (věk, hormonální hladiny a komorbidity aj.); vliv bakteriální zátěže na hladinu proteáz apod. Jedinou možností je tak v současné době využití mnoha diagnostických modalit s ne zcela jednoznačným výsledkem. Mottem proto nadále zůstává, že hlavním specifickým rysem nehojící se rány je to, že se chová nespecificky a proces hojení je neočekávaný, ale přesto je nezbytné jej efektivně monitorovat a následně vyvozovat vhodné terapeutické postupy. Významný pomocníkem pro klinickou praxi by měl být mezinárodní konsenzus s názvem Role proteáz v diagnostice ran (International consensus. The role of proteases in wound diagnostics. An expert working group review. London: Wounds International) publikovaný v roce 0. HOJENÍ RAN /03 03 GEUM /hojeni

13 stránky ČSLR 3 Pilotní studie vlivu nenasycených mastných kyselin omega-3 a omega-6 na hojení ran v experimentu u potkanů Alica Hokynková¹, ², Zdeněk Wilhelm³, Miroslava Sedláčková 4, Jan Mikeska 5, Alena Pechová 6, Iva Hufová¹, ² ¹Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno ²Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno ³Fyziologický ústav, LF MU, Brno 4 Ústav histologie a embryologie, LF MU, Brno 5 Biomedica, Praha 6 Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita, Brno Úvod Hojení ran je složitý biologický etapovitý proces, sestávající z několika fází (zánět, proliferace a remodelace). Rychlost a kvalita hojení ran může být ovlivněna na několika úrovních. Zásadní je vliv jednotlivých složek výživy a nutriční stav pacienta. Proto jsme se rozhodli zkoumat velmi specifickou složku výživy nenasycené mastné kyseliny a jejich vliv na hojení ran v experimentu. Cíl Našim cílem bylo zjistit, zda existují histologické, biochemické a hematologické rozdíly v průběhu hojení rány u potkanů krmených polynenasycenými mastnými kyselinami (PUFA) s rozdílným poměrem n-3/n-6 ve srovnání s kontrolní skupinou, které nebyly mastné kyseliny třídy PUFA podány. Metodika V experimentu jsme použili 48 potkanů kmene Wistar, které jsme rozdělili do tří skupin. Kontrolní skupina (C) byla krmena peletami a vodou ad libitum s doplněním objemu vody v dávce ml/kg/den bez obsahu mastných kyselin (FA). Další dvě skupiny potkanů (FA a FA3) přijímaly per os kromě pelet a vody ad libitum i 0% tukovou mikroemulzi v dávce ml/ kg/den, složenou ze směsi přírodních olejů s obsahem FA, podávaných ve vodní suspenzi. U skupiny potkanů (FA) byl podávaný poměr podaných mastných kyselin n-3/n-6 :, u skupiny potkanů FA3 byl poměr podávaných mastných kyselin n-3/n-6 roven 3:. Voda kontrolní skupině (C) i tuková emulze skupině FA a FA3 byla podávána již jeden týden před chirurgickým zákrokem. Po jednom týdnu výše zmíněné výživy byla zvířatům v éterové anestezii provedena standardním postupem rána na hřbetu zvířete velikosti x cm, na kterou byl přiložen kryt se stříbrem. První a třetí týden po vytvoření rány byla polovině zvířat v každé skupině odebrána kardiální punkcí krev na biochemickou a hematologickou analýzu. Po utracení zvířete v éterové anestezii byl odebrán vzorek hojící se tkáně se zdravým okrajem na histologickou analýzu. Výsledky byly zpracovány na podkladě biochemické a hematologické analýzy běžnými laboratorními metodami. Odebraná tkáň byla zpracována a barvena metodou hematoxylin- -eosin. Histologický preparát ve zvětšení :00 byl hodnocen křížkovou metodou. Sledován byl stupeň epitelizace, tloušťka granulační tkáně, hustota zánětlivého infiltrátu a stupeň diferenciace buněk v povrchové vrstvě koria. Výsledky Nalezli jsme signifikantní rozdíly v kvantitativním zastoupení zánětlivého infiltrátu mezi skupinou kontrolní C a skupinami, kterým byla podávána tuková emulze s mastnými kyselinami (FA a FA3) v prvním týdnu. Současně byl nalezen rozdílný stupeň diferenciace fibroblastů mezi kontrolní skupinou C a skupinou a FA a FA3 ve třetím týdnu. V obou zmíněných parametrech nebyly shledány zásadní rozdíly mezi skupinami FA a FA3. Nebyly zjištěny významné rozdíly v základním panelu biochemických a hematologických laboratorních parametrů v závislosti na skupině i době odběru. Nebyly nalezeny signifikantní rozdíly ve stupni epitelizace a tloušťce granulační tkáně v žádné skupině, a to ani v prvním ani ve třetím týdnu. Závěr Podávání PUFA mastných kyselin u potkanů jeden týden před chirurgickým zákrokem vedlo ke snížení zánětlivé celulizace a vyššímu zastoupení diferencovaných fibroblastů a kolagenních vláken v histologických vzorcích ve srovnání s kontrolní skupinou. Nepodařilo se nám prokázat rozdíly ve sledovaných parametrech ve skupinách s rozdílným poměrem n-3/n-6. Zánětlivá reakce a hojení rány lokální a systémové aspekty Luboš Sobotka III. interní gerontometabolická klinika, LF UK a FN Hradec Králové Úvod Během evoluce se postupně vyvinuly dva základní druhy hojení rány. V raném fetálním období se rána hojí bez vzniku jizevnaté tkáně a dochází k úplné reparaci defektu. V pozdějším fetálním období a v době po narození se rána téměř vždy hojí za vzniku jizevnaté tkáně. Jizevnaté hojení se v období vývoje jedince objevuje současně s rozvojem zánětlivé reakce. Velikost jizvy a její charakter je závislý na mnoha faktorech; mezi těmito faktory hraje důležitou roli i vznik zánětlivé reakce. Zánět a hojení Zánětlivá reakce je obecnou odpovědí na jakékoliv poškození. Charakter zánětlivé reakce je univerzální, její rozsah a intenzita však závisí na celé řadě faktorů endogenních a exogenních. V případě rány je spouštěcím mechanismem zánětu již samotné tkáňové poškození. Následné krvácení a jeho zástava již aktivují zánětlivé mediátory. Ty mají za úkol zajistit optimální podmínky pro hojení rány. Jde především o: prevenci krvácení; zabránění invaze mikroorganismů do místa poškození a průniku mikroorganismů do celého organismu; přísun vhodných metabolických a nutričních substrátů do místa hojení. 03 GEUM /hojeni /03 HOJENÍ RAN

14 4 stránky ČSLR Výše uvedené funkce zánětlivé odpovědi mohou být realizovány na lokální i systémové úrovni. Na lokální úrovni se zánět projevuje: zvýšeným prokrvením (zčervenáním) místa poškození; vznikem místního otoku (zvýšená propustnost cév pro bílkoviny a buněčné elementy); vzestupem teploty; bolestí; zhoršenou funkcí. Systémově se zánět projevuje především: vzestupem tělesné teploty; nechutenstvím; mobilizací substrátů nezbytných pro tkáňovou regeneraci; vzestupem glykemie a vznikem rezistence vůči inzulínu. Vznik inzulínové rezistence je obecně pokládán za jev nežádoucí. Na tento děj je však třeba nahlížet jako na rekci vzniklou během dlouhého evolučního období, která má za cíl zajistit dodávku substrátů pro zánětlivé i regenerační procesy. To se samozřejmě týká i hojení rány, v níž je glukóza využívána pro řadu procesů souvisejících jak se zánětem tak i následným procesem hojení a regenerace. Uvedené lokální a systémové účinky zánětu mají tedy za cíl zklidnění místa poranění a zajištění optimálních místních i systémových podmínek pro hojení. Regulace zánětu Současně se zánětlivou odpovědí je však aktivován systém odpovědi protizánětlivé. Jde o tvorbu velké skupiny molekul proteinové, lipidové i jiné povahy, které zabraňují nežádoucímu rozšíření zánětu. Představiteli těchto molekul jsou některé protizánětlivé cytokininy a reaktanty akutní fáze. Prevence rozšíření zánětu se týká jak celého organismu, tak i rány samotné. Nežádoucí šíření zánětlivé odpovědi do organismu může mít v extrémním případě za následek generalizovanou těžkou reakci s rozvojem multiorgánového selhání. V místním smyslu pak potlačuje hojení a vede ke vzniku chronické a nehojící se rány. Často může docházet k pouhému ohraničení mikroorganismů v ráně nebo ke vniku alergických reakcí. To vede k poruše cévní a lymfatické drenáže a vzniku lokálního fokusu infekce. Závěr Zánětlivá reakce je integrální součástí hojení rány. Její průběh může být ovlivněn řadou vnitřních (včetně genetických, metabolických a nutričních) i vnějších faktorů. Zlepšení znalostí o této reakci povede jistě k rozvoji nových léčebných metod v léčbě ran. Celulózové materiály v ošetřování ran Tomáš Sopuch, Ivo Bureš, Miloslav Milichovský 3, Václav Švorčík 4 Holzbecher, spol. s r.o., barevna a bělidlo Zlíč Pardubická krajská nemocnice, a.s. 3 Oddělení dřeva, celulózy a papíru, Fakulta chemicko-technologická, Univerzita Pardubice 4 Ústav inženýrství pevných látek, VŠCHT Praha Souhrn Celulóza (C 6 H O 5 ) n je nejrozšířenější přírodní polysacharid, který je v přírodě vytvářen v množství přibližně tun/rok. Příroda vytváří celulózu fotosyntézou. Reakcí oxidu uhličitého a vody za spolupůsobení světla v přítomnosti chlorofylu vzniká glukóza a následnou biosyntézou glukózy je vytvářena složitá struktura celulózy. V dnešní době zejména pro výrobu buničiny a papíru se využívá pouze ca 0,5 % vyprodukované přírodní celulózy. Zdrojem celulózy pro průmyslové využití je především dřevo (obsahuje asi 50 % celulózy) nebo okvětí bavlnovníku (obsahuje až 96 % celulózy). Polymerní řetězce celulózy jsou propojeny vodíkovými vazbami do uspořádaných krystalických nanofibril s neuspořádanými amorfními konci (defekty). Dále vytvářejí mikrofibrily, fibrily, fibrilární svazky a vláknité struktury, které jsou tvořeny rostlinnými buňkami. kompletní, ověřené a aktuální přehledy pro odborné zdravotnické pracovníky jednoduché a rychlé vyhledávání dostupný kdykoliv z ordinace i z domova přístupný ZDARMA po úvodní registraci e-shop s publikacemi Nakladatelství GEUM HOJENÍ RAN /03 03 GEUM /hojeni

15 stránky ČSLR 5 Z přírodní celulózy zbavené vedlejších látek a nečistot vytváří člověk další textilní struktury: netkané textilie, nitě, tkané či pletené textilie a další struktury. Přírodní celulóza je ve vodě nerozpustná a při aplikaci v tkáních živočichů je to nevstřebatelná látka. Příčinou jsou vysoce uspořádané krystalické podíly ve struktuře celulózy. Přírodní celulóza tvoří dutá vlákna, jejichž rozměry a vlastnosti závisí na podmínkách pěstování a sezónních vlivech. Jiná bavlna vzniká v suchých oblastech s konstantním podnebím (Egypt), jiná bavlna na okraji tropického a monzunového pásma (Súdán, Indie). Nanocelulóza (charakterizovaná strukturami s rozměrem pod 00 nm) představuje tudíž vyšší úroveň organizace polymerních řetězců celulózy. Tzv. nadmolekulární struktury celulózy (mikrocelulóza a nanocelulóza) pak tvoří ve vodě koloidní systémy (roztoky). Nanocelulóza poskytuje pro ošetřování ran materiály o zásadně jiných vlastnostech, než má přírodní celulóza (např. bavlna). Jak člověk mění vlastnosti přírodní celulózy? Celulózu lze rozpustit ve speciálních systémech a rozpouštědlech a po jejím opětovném vysrážení vzniká regenerovaná celulóza (viskóza nebo Tencel). Je to homogennější materiál, poskytující slabší a pevnější vlákna nebo film (celofán). Z viskózy lze např. uplést velmi jemné materiály. Lidé napodobili přírodní procesy vzniku celulózy a vyrobili pomocí bakterií v bioreaktorech mikrobiální celulózu, která má rovněž charakter nanocelulózy. V budoucnu lze předpokládat, že většina materiálů, chemikálií i paliv bude vyráběna v mohutných bioreaktorech, které budou využívat jako základní reakci fotosyntézu a další procesy okopírované z přírody. Chemickou modifikací celulózy, např. karboxymethylací, vznikají biorozpustné deriváty celulózy, které získaly další vlastnosti (např. rozpustnost ve vodě na koloidní systémy hydrokoloidy). Nebo tvoří ve vodě vláknitou hmotu připomínající konzistentní gel (hydrokoloidní vlákna). Koloidní roztoky celulózy nebo jejich derivátů po vysušení tvoří filmy. Zesíťováním hydrokoloidů (vytvořením chemických vazeb) lze z hydrokoloidů, podobně jako z jiných polymerů, připravit hydrogely. Selektivní oxidace a degradace celulózy vede ke vzniku vstřebatelné (resorbovatelné) oxidované celulózy. Nestabilní oxidačně a hydrolýzně poškozený řetězec oxidované celulózy v mírně zásaditém fyziologickém prostředí depolymerizuje a za pomocí makrofágů je metabolizován na glukózu a kyselinu glukuronovou. Celulózové materiály nabízejí různé vlastnosti, které jsou využívány v ošetřování ran a tkáňovém inženýrství (diskuse jednotlivých materiálů při ošetřování ran). Práce vznikla za finančního přispění TA ČR v rámci řešení projektu programu ALFA č. TA Antibacterial effect of modified cellulose: In vitro and clinical study Potential applications in the prevention of surgical site infection Gilles Touati, Misbaou Barry, Hafida Cauet, Maurice Biendo, Philippe Strohl 3 Cardiac Surgery Department, University Hospital, Amiens, France Microbilogy Deparment, University Hospital, Amiens, France 3 Institute for Microbiological Research, Mitry-Mory, France Background Reduce surgical site infections (SSI) remains a daily concern of all surgical teams and hospital hygiene. However, despite the meticulous care taken by all actors, there is a border area between the retractor and the margins of surgical incision which is fundamental and must be the subject of all our attention. This area, eminently critical, is usually protected by a surgical drape, which is, in most centers, a simple sterile woven drape disposable with no antibacterial activity. The aim of our study is to analyze and compare in vitro antibacterial efficacy of modified cellulose: Regenerated Oxydized Cellulose (ROC), Non Regenerated Oxydized Cellulose (NROC) and Carboxyl Methilated Cellulose with acidic ph (Hcel HT). Modified cellulose were used alone or in combination with povidone iodine (PVI) which is very commonly used in the site procedure by large majority of surgeons. Results of the study was correlated with in vivo results. Material and methods In vitro study: Eight groups were made: Gr.: sterile gauze, Gr.: ROC, Gr.3: NROC, Gr.4: Hcel HT, Gr.5: sterile gauze impregnated with 93 µ PVI, Gr.6: ORC+ 93 µ PVI, GR.7: ONRC+ 93 µ PVI, Gr.8: Hcel HT + 93 µ PVI. Each patch of tissue tested was placed in Petri box using the methodology of the standard NF EN ISO 0645 with an inoculum of ml containing 5x0 8 CFU/ml for each strain. 7 strains were tested, from Pasteur Institute on one hand and from the very agressive hospital collection. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus MethiR, Escherichia coli, Enterococcus hirae, Enterococcus faecium, vanco Gen. A and B. Evaluation was based on the absence or presence of bacterial growth in the area of contact between tissue and agar, and the extent of inhibition zone around the tissue tested. In vivo study: From May 99 to November 0: 4 80 patients consecutively included: exclusively cardiac surgery; with (3 650 pts) or without ( 70 pts) cardiopulmonary bypass; sternotomy; banks of the incision protected with sterile drape + acidic cellulose ORC, ONRC, Hcel; association with povidone iodine; removed at the end of surgery. 03 GEUM /hojeni /03 HOJENÍ RAN

16 6 stránky ČSLR Results In vitro results showed a similar efficiency for the three tested patches, with a higher efficiency when associated with PVI. A true synergy was observed with Hcel HT and PVI, explained by the acidic and constant ph offered by this cellulose. For in vivo study, no allergic reaction was observed during per and postoperative period. Operative site infection was 0,76 %, for all the cohort of 4 80 pts. % of SSI was different in function of preop. NNIS: NNIS 0:0,70 %, NNIS :0,79 %, NNIS :0,89 %, NNIS 3:4,6 %. Conclusions Despite the low significance of a non-randomized study, results of the use of specific drapes with acidic modified cellulose on the banks of the incision, during surgery, associated (or not) with povidone iodine are encouraging and confirm in vitro studies. Randomized and prospective studies are necessary to confirm these results. The use of Margin Drapes as a preventive action during each surger yact, seems in our opinion, the best option to reduce surgical site infections. Hcel HT nový typ celulózového krytí na ošetřování ran Jiří Podlaha, Marie Horáková 5, Jarmila Vytřasová 3, Petra Moťková 3, Ruta Masteiková, Lenka Vinklárková, Tomáš Sopuch 4 Chirurgická klinika, LF MU a FN Brno Ústav technologie léků, Farmaceutická fakulta, Veterinární a farmaceutická univerzita, Brno 3 Katedra biologických a biochemických věd, Fakulta chemicko-technologická, Univerzita Pardubice 4 Holzbecher spol. s.r.o., barevna a bělidlo Zlíč 5 Chirurgická a cévní ambulance, Šlapanice Ošetřování ran, zvláště dlouhodobě se nehojících, je komplikovaným, dlouhodobým a nevděčným procesem. Je nutno pohlížet ne pouze na ránu, či defekt, ale na pacienta jako celek. Hojení rány je v přímé závislosti na celkovém stavu pacienta, typu, etiologii, lokálním nálezu kontaminace, rozsahu rány, časovém typu hojení, rehabilitaci, protetické péči a prevenci nového vzniku rány v téže lokalitě. V současné době je na trhu nepřeberné množství krytí k ošetřování ran. Ideální krytí pro každého, všechny rány a defekty však není žádné. Vznikají nová, další krytí, která doplňují sortiment již používaných. Pokroky v dané oblasti přibližují ideální stav řešení. Biokompatibilní celulózové materiály nabízejí řadu cenných vlastností, které je možno využít v ošetřování ran. Mezi tyto řadíme i deriváty z celulózových vláken s absorpčními vlastnostmi a schopností retence exsudátu. Do této skupiny patří právě Hcel HT. Inovace krytí spadá do v poslední době doporučované vlhké terapie. Rozšiřuje spektrum prostředků použitelných pro lokální ošetřování ran. Od jiných krytí z hydrokoloidních vláken se Hcel HT odlišuje tím, že bobtná postupně (4 hodin až 3 dny) a má hodnoty ph v kyselé oblasti, které zachovává po celou dobu aplikace. Aplikace je jednoduchá. Před přiložením krytí Hcel HT odstraníme nekrotické hmoty a očistíme oblast rány vhodným prostředkem. Krytí Hcel HT by mělo přesahovat ránu o půl cm. Pro silně secernující ránu je možné použít krytí Hcel HT přímo a toto krytí překrýt neadhezivními krycími materiály. Pro slabě secernující rány je vhodné krytí navlhčit sterilním fyziologickým roztokem a to pouze nad oblastí rány. Po umístění krytí Hcel HT na plochu rány dochází k zástavě drobného krvácení a urychluje se hojení rány per secundam. Krytí Hcel HT působí zmenšení ztrát bílkovin a eliminuje projevy infekce vybraných bakterií (P. aeruginosa, E. coli, S. aureus a K. pneumoniae s výjimkou kvasinky C. albicans). Krytí Hcel HT je vhodné pro hojení povrchových akutních i chronických ran. Použití je možné u infikovaných ran, u vředové choroby dolních končetin, u chirurgických ran, u traumatických ran, u ran se sklonem ke krvácení, u ran se sklonem k lymfatické sekreci. Krytí Hcel HT je nedráždivé, proto je i dlouhodobě velmi dobře snášené. Hcel HT je krytím, které je řazeno do formy vlhkého léčení rány. Toto krytí zlepšuje a urychluje hojení. Zastavuje drobné krvácející zdroje. Působí zmenšení ztrát bílkovin a eliminuje projevy infekce u vybraných bakterií. Eliminací infekce je odstraněn zápach z ran. Hcel HT je krytím, které je výborně snášeno. Během klinického experimentu nedošlo k alergické reakci a pacienti subjektivně nepociťovali negativní vjemy. Naopak lze prohlásit, že po aplikaci došlo ke zklidnění stavu a zvýšení komfortu v subjektivních pocitech u pacientů. Aula, Jaká jsou rizika zvýšeného počtu amputací u diabetiků? Alexandra Jirkovská, Vladimíra Fejfarová, Robert Bém, Michal Dubský, Veronika Wosková Centrum diabetologie, IKEM, Praha Vysoké amputace nad kotníkem patří k nejzávažnějším důsledkům syndromu diabetické nohy, donedávna ale nebylo známo ani jejich procentuální zastoupení ze všech amputací ani incidence v České republice. Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky za rok 0 bylo v ČR amputovaných diabetiků, což je o 907 osob více než v předchozím roce. Poprvé se také objevil údaj o zastoupení vysokých amputací osob, tj. 37,8 % z celkového počtu amputovaných (toto procentuální zastoupení je zhruba dvakrát vyšší, než by se dalo předpokládat při větší kvalitě péče). V roce 00 byla incidence vysokých amputací podle vykazování příslušného chirurgického kódu 680 výkonů, zatímco v roce 009 to bylo o 0 výkonů méně. Celkový počet osob se syndromem diabetické nohy (SDN) se v roce 0 ve srovnání s rokem 00 podstatně nezměnil 44 0 pacientů (5,3 % diabetiků).. HOJENÍ RAN /03 03 GEUM /hojeni

17 stránky ČSLR 7 Riziko syndromu diabetické nohy můžeme předpokládat u diabetiků. Co lze z těchto čísel vyvodit? Především je nutné myslet na to, že vysoké amputace jsou spojeny s vysokou mortalitou a s invaliditou více než 60 % pacientů umírá do tří let po vysoké amputaci. Nelze proto ve většině případů brát vysokou amputaci jako léčebný výkon, po kterém se rána rychle zahojí, pacient může být propuštěn a pojišťovna to ještě ve srovnání s jinými hospitalizacemi pacientů se SDN relativně lépe v systému DRG zaplatí. Ze statistiky American Cancer Society z roku 000 vyplynulo, že horší mortalitu než amputovaní mají jen osoby s karcinomem plic nebo pankreatu. Víme, že diabetik po vysoké amputaci má ohroženu i druhou končetinu při nadměrné zátěži, dochází k jejím deformitám, ulceracím a nezřídka i druhostranné amputaci. Ani sám amputační pahýl neslouží dlouhodoběji k pohybu, dochází k jeho otlakům a ulceracím, důsledkem je i vyšší kardiovaskulární riziko pacienta po amputaci. V roce 0 byla v časopise Diabetologia publikována práce o regionálních rozdílech v roční incidenci vysokých amputací v Anglii ačkoli jsou díky jejich zdravotnímu systému podmínky v celé zemi obdobné, byly zjištěny značné regionální rozdíly. I když lze podle autorů rozdílnou incidenci amputací přičítat různým charakteristikám pacientů z hlediska komorbidit a pokročilosti onemocnění, hlavním faktorem bývá podcenění závažnosti onemocnění SDN jak pacientem, tak lékařem. Východiskem je včasná detekce SDN a specializovaná péče v podiatrických ambulancích. Podle našich zkušeností i doporučení Mezinárodního konsenzu pro SDN by měla ke snížení amputací a mortality těchto pacientů přispět nejen diferencovaná prevence a dispenzarizace podle stupně rizika SDN, ale i včasné ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy, agresivní léčba infekce, včasná hospitalizace indikovaných pacientů se SDN, moderní způsoby revaskularizace i lokální léčby a především větší specializace odborníků v kurativní chirurgii nohy, která zahrnuje výkony vedoucí ke zhojení ulcerace nebo odstranění infekčních fokusů nohy, např. resekce kloubů, ulcerektomie apod. O výši amputace by měl rozhodovat tým odborníků s ohledem na celkový stav pacienta, jeho compliance, riziko recidiv infekce a posouzení kapilární ischemie. Podporováno grantem MZO Periferní bypass v léčbě chronické kritické ischemie končetin u pacientů s diabetem Robert Staffa, Zdeněk Kříž, Jan Buček, Tomáš Novotný II. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně a LF MU, Brno Úvod Revaskularizace končetiny se syndromem diabetické nohy a přítomnou ischemickou složkou tohoto syndromu může být rozhodující pro zhojení defektu a zachování ohrožené končetiny. Autor předkládá výsledky monocentrické retrospektivní studie souboru 5 pacientů s chronickou kritickou ischemií dolní končetiny, kteří po vyčerpání možností endovaskulární a konzervativní terapie podstoupili distální tepennou rekonstrukci pedálním bypassem. Statistickou analýzou vyhodnocuje, jak ovlivňuje dlouhodobou průchodnost bypassů diabetes mellitus pacientů, délka bypassu, kompozitní versus nekompozitní stavba bypassu a volba pedální tepny pro distální anastomózu (arteria dorsalis pedis versus arteria plantaris communis). Metody V souboru 5 pacientů s pedálním bypassem je 0 mužů (79,5 %) a 3 žen (0,5 %), průměrného věku 64,8±0,4 roků (rozmezí 87 let). (74, %) pacientů má diabetes mellitus. 3 pacientů sledovaného souboru (87,4 %) trpělo chronickou kritickou ischemií dolní končetiny s defektem (SVS- -ISCVS kategorie 5), 3 pacientů (8,6 %) mělo klidové bolesti (SVS-ISCVS kategorie 4), u 6 pacientů (4,0 %) šlo o akutní ischemii. Pro bypass byla nejčastěji použita autologní reverzní nebo in-situ vena saphena magna. Kompozitní graft byl použit u 5 (9,9 %) pacientů. Podle délky graftu byly bypassy rozděleny na dlouhé s proximální anastomózou na arteria femoralis communis nebo arteria femoralis superficialis (66 pacientů; 43,7 %) a krátké grafty s proximální anastomózou na arteria poplitea (85 pacientů; 56,3 %). Distální anastomóza byla založena na arteria dorsalis pedis (79 pacientů; 5,3 %) nebo arteria plantaris communis (7 pacientů; 47,7 %). Výsledky V průběhu sledování (průměr,7±,6 roku; rozmezí 0, 0,6 roku) byla pozorována okluze 6 graftů (7, %). U deseti z nich (6,6 %) byla průchodnost obnovena včasnou embol/trombektomií nebo trombolýzou. Žádný pacient nezemřel během operačního výkonu, 30denní mortalita byla,0 %. Sedmnáct pacientů (,3 %) podstoupilo ve sledovaném období vysokou amputaci končetiny (v bérci nebo ve stehně). Kumulativní primární a sekundární průchodnost pedálních bypassů a kumulativní četnost zachování ohrožené končetiny (Kaplan-Meier Survival Analysis) byly 6, %, 67, % a 73,8 %. Statistická analýza (Log Rank test, hladina významnosti, α=0,05) ukázala že krátké a nekompozitní grafty vykazovaly signifikantně lepší dlouhodobé výsledky. Diabetes mellitus a volba výtokové pedální tepny výsledky neovlivnily. Závěr Pedální bypass je často jedinou možností jak zachránit kriticky ischemickou končetinu. Jde o metodu s velmi nízkým rizikem a velmi dobrými dlouhodobými výsledky, které byly v naší studii ovlivněny délkou bypassu a jeho kompozitní stavbou, naopak nebyly ovlivněny diabetem pacientů a volbou pedální tepny pro umístění distální anastomózy. 03 GEUM /hojeni /03 HOJENÍ RAN

18 8 stránky ČSLR Chirurgické komplikace vysokých amputací u pacientů se syndromem diabetické nohy Bedřich Sixta, Ludmila Řezaninová Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha Klinika diabetologie, IKEM, Praha Amputace končetiny je operací, kterou je příšerné provádět, strašné vidět a která zanechává osobu na které je provedena v mutilujícím a nedokonalém stavu. Ale stále je to výkon, který je za určitých okolností absolutně a nepostradatelně nutný. (Pott 779) Většina amputací na dolních končetinách je důsledkem ischemické choroby, diabetu a jejich komplikací. Indikace výšky amputace a dosažení optimálního stavu k plánovanému výkonu jsou dva stresující faktory. Většina pacientů indikovaných k amputačnímu výkonu má řadu komorbidit, které znamenají zřetelné anesteziologické riziko. Nízké amputace zahrnují amputace prstů, paprsčité amputace, transmetatarzální výkony a výkony v oblasti středonoží. Výkony v oblasti kotníku např. Symeho amputace jsou prováděny zřídka pro obtížné protézování. Podkolenní a nadkolenní amputace jsou nejčastější vysoké amputace. Podkolenní amputace má dvě techniky. V roce 967 Burgess a Romano představili možnost využití dlouhého zadního laloku. Je to dosud nejpoužívanější technika. V roce 98 Robinson popsal amputaci s pomocí šikmých laloků, která nevyžaduje dlouhý zadní lalok. Nejčastějšími důvody pooperačních komplikací jsou renální choroby, kardiální problémy, předchozí sepse, léčba steroidy, kontaminovaná rána či defekt a abusus alkoholu. Stejné důvody jsou i častou příčnou pooperačního úmrtí, zde navíc hraje roli chronická obstrukční plicní nemoc a věk pacientů. Hojením pahýlů se zabývá práce D. Tripsese. Anemie a předoperační infekce zvyšují riziko pooperačních zánětlivých komplikací. Mladší pacienti vykazují vyšší tendenci k infekcím rány, nekrózám pahýlů a reamputacím než starší pacienti. Drenáž pahýlu zvyšuje pravděpodobnost infekce z 0 na 46 %. Z dlouhodobého hlediska jsou nejčastější komplikací deformace zátěžové zóny pahýlu a zánětlivé komplikace v této oblasti s vznikem nahodilých či synoviálních bursitid. V IKEM bylo od roku 009 provedeno 84 podkolenních amputací s nutností 7 reamputačních výkonů pro uvedené komplikace. Příčiny selhání terapie kmenovými buňkami u pacientů se syndromem diabetické nohy Michal Dubský, Alexandra Jirkovská, Robert Bém, Vladimíra Fejfarová, Libuše Pagáčová, Bedřich Sixta, Martin Varga, Eva Syková IKEM, Praha Ústav experimentální medicíny, AV ČR Úvod Revaskularizace pomocí autologních kmenových buněk (KB) je novou léčebnou metodou ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) u pacientů po opakované a neúspěšné standardní revaskularizaci. Za selhání buněčné terapie považujeme přetrvávající ischemii, event. nutnost provedení vysoké amputace. Cílem naší práce bylo kazuisticky zhodnotit příčiny selhání buněčné léčby pacientů se syndromem diabetické nohy. Materiál a metody Celkově bylo do studie zařazeno 33 pacientů s kritickou končetinovou ischemií (definovanou transkutánní tenzí kyslíku [TcPO ] <30 mmhg) po neúspěšné standardní revaskularizaci, léčených v období od ledna 008 do listopadu 0 v podiatrické ambulanci IKEM. Průměrná doba sledování byla 0,±4,8 měsíce. Autologní KB byly izolovány buď trepanobiopsií z kostní dřeně (mononukleární buňky z kostní dřeně BMMNC, pacientů) nebo z periferní krve po stimulaci Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) (progenitorové buňky z periferní krve PBPC, pacientů). Buněčná suspenze, získaná jednou z předchozích izolačních metod, pak byla aplikována do svalů lýtka postižené dolní končetiny. Výsledky Z 33 léčených pacientů 4 zemřeli bez jasné souvislosti s léčbou kmenovými buňkami. U 7 z 9 žijících pacientů (4, %) bylo nutno provést bércovou amputaci; u 5 pacientů z důvodů osteomyelitidy rezistentními patogeny při zlepšení TcPO po aplikaci kmenových buněk, u dvou pacientů pro progresi ischemie. U 8 z žijících pacientů (8,8 %) se zachovalou končetinou došlo k signifikantnímu vzestupu TcPO během sledování 36 měsíců (p<0,00), u 4 pacientů došlo k poklesu TcPO ; ve 3 případech z důvodů restenózy tepen femorální oblasti, u pacienta vlivem celkové hypoxie při srdeční insuficienci. Z jiných komplikací buněčné terapie byl pozorován edém u 7 pacientů, krvácení do musculus gluteus maximus u pacienta a syndrom horní duté žíly po kanylaci u pacienta. Závěr Výsledky naší studie ukázaly nutnost komplexního sledování pacientů po léčbě ICHDK kmenovými buňkami jedním podiatrickým centrem, nutnost agresivní a včasné chirurgické léčby osteomyelitidy a frekventní měření TcPO k včasné diagnostice případné restenózy magistrálních tepen dolních končetin. Práce byla podporována grantem MZO HOJENÍ RAN /03 03 GEUM /hojeni

19 stránky ČSLR Protetická péče u pacientů se syndromem diabetické nohy po vysoké amputaci Petr Krawczyk, Jozef Jakub, Martin Vitásek, R. Jankovský Nestátní zdravotnické zařízení PROTEOR CZ s.r.o., Ostrava Autoři se ve svém sdělení zabývají terminologií a klasifikací jednotlivých typů amputací dolní končetiny, která vychází z doporučení Mezinárodní organizace pro protetiku a ortotiku (ISPO). Poukazují na fakt, že se na našich pracovištích používá nejednotná terminologie amputací. V přednášce je uveden základní postup mezioborové péče u jednotlivých úrovní amputace. Důraz je kladen na organizaci a dodržení následnosti péče v zájmu časné reedukace chůze na protéze. Základním předpokladem úspěchu protetické péče je správně provedený operační amputační výkon respektující zajištění svalové rovnováhy pahýlu. Autoři zmiňují základní amputační techniky při transtibiálních a transfemorálních amputacích s poukazem na jejich výhody a nevýhody. V časné pooperační péči je zdůrazněna nutnost intenzivní kompresivní terapie a měkkých technik vedoucí k redukci otoku pahýlu. Další část sdělení je věnována řešení patologických stavů pahýlu končetin. Jsou rovněž uvedeny způsoby časného protézování u pacientů s nedohojenými pahýly a také možnosti ortoticko-protetického řešení relativně časté situace, kdy má pacient kromě amputace končetiny rovněž defekt na plosce zachované nohy. Technické řešení protetického vybavení pacientů závisí na určení budoucího stupně aktivity uživatele. Na správném vyhodnocení funkčních schopností pacienta závisí i úspěšnost rehabilitační a protetické péče. Možný neúspěch péče pramení mnohdy z nereálných očekávání pacienta. Autoři představují základní algoritmus pro vyhodnocení aktivity uživatele s následnou funkční indikací protéz dolní končetiny. V závěru přednášky jsou představeny videoukázky různých způsobů protetického řešení. Srovnání odlehčovacích ortéz metodou měření plantárního tlaku Vojtěch Rabiňák, Jaroslav Pavlů Protetika s.r.o., Praha Úvod Naše protetické pracoviště již nějakou dobu spolupracuje s podiatriemi na ortotickém odhlečení u pacientů se syndromem diabetické nohy. Protože není příliš vymezeno, co je kdy vhodné a funkční tedy kdy použít jakou konkrétní pomůcku, začali jsme řešit, jak co nejobjektivněji prokázat, jak která pomůcka odlehčuje. Zaměřili jsme se na sledování a měření tlaku na plantě. Cílem práce bylo objektivní srovnání sériových i individuálních pomůcek s možností porovnání efektivity. Metodologie Abychom dosáhli co největší objektivity, byl zvolen následující postup. Všechny pomůcky byly měřeny na stejnou končetinu. Individuální ortézy byly zhotoveny také na stejnou končetinu a stejný model. Měření všech ortéz byla provedena pomocí vkládacích stélek Pedar X, to znamená mezi plantou a kontaktní vrstvou (uvnitř ortézy). Měření probíhalo dynamicky při chůzi na rovném tvrdém povrchu. Hodnocenými parametry byly tlak a jeho rozložení, kontaktní plocha, reakční síly, průběh odvalu a průběh COP linie (center of preasure). Výsledky Ze sériových ortéz byly měřeny AirCast a Walker. Rozložení tlaku je v obou typech podobné, odlehčeno je přednoží omezením pohybu hlezna, pata zůstává zatížena stejně jako v běžné obuvi. Celkový tlak na plantu je snížen o 30 %, reakční síla o 0 %. AirCast při správném použití lépe eliminuje třecí pohyby. Z individuálních ortéz byly měřeny CROW (Custom Restraint Orthotic Walker) systém používaný v USA. Jde o

20 30 stránky ČSLR individuální plně kontaktní ortézu tvořenou ventrální a dorzální částí (pouzdrový systém). Dále dorzální dlaha, naše modifikace U-dlaha, Sarmiento s třmenem a snímatelná TCC (Total Contact Cast). Individuální ortézy jsou zhotoveny podle sádrového odlitku končetiny, který kopíruje její tvar. Uvnitř jsou vyloženy měkkým materiálem (dle zvyklostí konkrétní protetiky se může lišit), pod plantou je vložka kopírující tvar končetiny s případnou lokální úpravou (např. odlehčení místa defektu). Na pevnou skořepinu lze použít plasty nebo laminát a můžeme tak zvolit potřebnou pevnost skeletu. Výsledky u ortéz do /3 bérce (tj. CROW, dorzální dlaha, U- -dlaha) jsou přibližně podobné. Dobré je odlehčení přednoží a středonoží, pata zůstává zatížena stejně jako v běžné obuvi. Nejlepší snížení tlaku bylo v ortéze CROW, kde byl celkový tlak na plantu snížen o 40 % a reakční síly o 30 %. Dorzální dlaha a U-dlaha měly téměř srovnatelné snížení tlaku o 30 % a reakční síly také o 30 %. Snímatelná TCC také dobře snižuje tlak na přednoží a středonoží. Snížení celkového tlaku je o 30 %, reakční síly ale zůstávají téměř stejné jako v běžné obuvi (ortéza netlumí náraz při došlapu). Značnou výhodou TCC je rychlost zhotovení. Dle očekávání nejlépe snižuje tlak ortéza typu Sarmiento na třmeni. Snížení tlaku bylo o 80 %, reakčních sil o 90 %. Při chůzi bez francouzských holí ale byla výrazně přetížena druhostranná končetina. Jako jediná ortéza odlehčí patu a může plně přenášet váhu při těžkých deformitách. Závěr Protože jsme si vědomi, že laboratorní podmínky nemusí plně odpovídat realitě, rádi bychom doplnili klinická měření a studii efektivity individuálních ortéz. Nyní probíhá příprava těchto projektů. Léčba paronychií u pacientů se syndromem diabetické nohy Kamil Navrátil Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha Poradna pro onemocnění nehtů, privátní chirurgická ambulance SIHENA, Praha Úvod Diabetes mellitus (DM) má prokazatelně nepříznivý vliv na výskyt onemocnění nehtů obecně. Prevalence těchto onemocnění není přesně známa, udává se mezi %. Mění se i spektrum diagnóz vyžadujících chirurgické ošetření. Zatímco u ostatní populace převládá zarůstající nehet, u pacientů s DM vyžaduje chirurgické ošetření nejčastěji komplikovaná onychomykóza. Zásadně také narůstá výskyt hnisavých komplikací a to jak předoperačních (hnisavá paronychie), tak pooperačních (osteomyelitis distálního článku a hnisavá arthritis DIP distal interphalangeal). Metody V poradně pro onemocnění nehtů bylo za pět let (007 0) chirurgicky ošetřeno 050 pacientů s onemocněním nehtů (průměrně ročně). Pacienti s DM tvoří v tomto souboru 0 % (n=04). Folow-up v souboru je nejméně 6 měsíců, průměrně měsíců. Pacienti s DM byli ošetřováni konzervativně pomocí dorzální abraze a elastického tapování, při selhání konzervativní léčby chirurgicky. Ve většině případů byly zvoleny méně invazivní metody chirurgického ošetření, zejména parciální ablace s fenolizací. Wedge-resekce, totální ablace nehtové plotny a imerzní plastiky byly použity méně často. Výsledky V našem soboru byli nejčastěji ošetřeni pacienti s onychomykózou (5 %), invazivní výkon si vyžádalo 0 % těchto pacientů. Následuje unguis incarnatus a komplikace (39 %, invazivně ošetřeno 9 %), unguis pyramidalis resp. traumatická avulze byla u % ošetřených (00 % invazivně). Ostatní onemocnění tvořila 7 % případů (77 % invazivních ošetření). Hnisavé komplikace mělo 9 pacientů (87,5 %). 86 pacientů mělo takovou komplikaci před ošetřením, 5 pacientů (5,5 %) mělo rannou nebo jinou pooperační infekci. Nejčastější hnisavou komplikací byla akutní nebo chronická paronychie, subunguální nebo eponychiální absces byl pozorován u 5 pacientů. Dva pacienti utrpěli závažnou osteomyelitidu vyžadující dlouhodobou terapii antibiotiky. Závěr Diabetes zásadně zvyšuje četnost výskytu onemocnění nehtů. Zároveň mění spektrum chirurgických onemocnění. Paronychii, nebo jinou hnisavou komplikaci má valná většina ošetřených. Tyto komplikace tvoří největší překážku chirurgického ošetření. Je třeba jim důsledně předcházet zejména včasnou indikací chirurgického ošetření. Aula, Kombinace komplexu hyaluronát jod a negativního tlaku v léčbě nehojících se diabetických defektů Jitka Borkovcová, Luboš Sobotka III. interní klinika gerontometabolická, LF UK a FN Hradec Králové Úvod Nedostatečné množství kvalitní granulační tkáně bývá častou příčinou nehojících se ran, které se nacházejí na místech se zhoršeným prokrvením. Jde především o lokality v oblasti paty, plosky nohy a nártu. Zhoršené hojení je často dále způsobeno přítomným diabetem či ischemickými změnami. Hyaluronová kyselina v kombinaci s jodovým komplexem zlepšuje tvorbu granulační tkáně u nehojících se defektů. Cílem studie bylo zjistit, zda kombinace komplexu hyaluronan- -jod zlepší hojení ran nacházejících se ve výše uvedených lokalitách. Metoda Studie byla provedena u šesti nemocných s nehojícími se ranami v oblasti nártu, patní kosti, zevního kotníku a plosky. Rána byla kryta gázou nasycenou komplexem hyaluronan- -jod, převrstvena suchou gázou a po překrytí nepropustnou folií, napojena na trvalý negativní tlak mmhg. Pře- HOJENÍ RAN /03 03 GEUM /hojeni