Terapie infekcí moãov ch cest

Transkript

1 Terapie infekcí moãov ch cest MUDr. Michaela Matoušková Urocentrum, Praha Souhrn Matoušková M.. Remedia 2005; 15: Na pomyslném žebříčku infekčních onemocnění v rozvinutých zemích zaujímají infekce močových cest (IMC) dlouhodobě druhou příčku. Zánětlivá onemocnění močových cest provázejí obě pohlaví s rozdílnou incidencí v závislosti na věku. IMC se spolu s respiračními infekty významnou měrou podílejí na preskripci antimikrobiálních přípravků v ordinacích praktických lékařů i specialistů prakticky všech odborností. Racionální empirická i kauzální léčba zánětů močových cest může omezit nárůst rezistence vůči antimikrobiálním přípravkům, ale i cenu léčby. Uvážlivé postupy redukují množství relapsů či chronicity onemocnění a komplikací s možným rozvojem tkáňových infekcí. Klíčová slova: infekce močových cest antimikrobiální léčba podpůrná léčba. Summary Matoušková M.. Remedia 2005; 15: Urinary tract infections (UTI) are the second commonest infections for a long time. Inflammatory diseases of urinary tract accompany males and females with different incidence depending on their age. UTI and respiratory infectious diseases are leading reason for antibiotic prescription among general practitioners and medical specialists as well. Rational empiric and causal treatment of urinary tract inflammation can not only restrict the increase of bacterial antibiotic resistance, but the price of treatment as well. Rational treatment can reduce number of relapses or other complications like chronic progress or tissue infections. Key words: urinary tract infections antimicrobial treatment supportive treatment. Úvod Infekce moãov ch cest je charakterizována pfiítomností patogenních mikroorganismû v moãi nebo tkáni moãov ch cest. U malé ãásti nemocn ch detekujeme mykotickou, virovou ãi parazitární patogenní flóru. V na ich podmínkách jednoznaãnû pfievaïují bakterie jako pûvodci IMC. Nejãastûj ími infekãními agens moãov ch cest jsou enterobakterie, pseudomonády, mikrokoky a streptokoky, které se ífií ascendentní cestou. Hematogennû mohou postihnout zejména parenchym ledviny stafylokoky a streptokoky, pfiípadnû kvasinky ãi Mycobacterium tuberculosis. Typick m patogenem komunitních infekcí je Escherichia coli, kterou detekujeme aï u 75 % postiïen ch. Ve více neï 95 % pfiípadû se rozvine infekce ascendentní cestou z anogenitální oblasti. U Ïen b vá rezervoárem patogenní flóry vagína. Podmínkou úspû né léãby recidivujících zánûtû dolních moãov ch cest je eliminace bakteriální vaginózy a normalizace vaginálního prostfiedí (kyselé ph a kolonizace laktobacilem). Parenchymové orgány, pfiedev ím ledvinn parenchym, prostata, ménû pak nadvarle a varle b vají postiïeny hematogenním ífiením. Pohlavním stykem se pfiená ejí sexuálnû pfienosná onemocnûní (STD sexually transmitted diseases). Typická pro moãové infekce je závislost na vûku a pohlaví. Vûková distribuce souvisí s v skytem urologick ch onemocnûní v populaci. Vrozené vady korespondují s vy ím v skytem u novorozencû muïského pohlaví. Nejvy í incidenci zji Èujeme u Ïen v reprodukãním vûku, v graviditû dosahuje dvojnásobku proti ostatní populaci. S rozvojem infravezikální obstrukce u muïû se incidence mezi pohlavími vyrovnává. Bakteriurie u mlad ího muïe rozvine diagnostick algoritmus ke zji tûní moïné uropatie. Rozvoj infekce závisí na patogenicitû a virulenci mikroorganismu a stavu obranyschopnosti makroorganismu. Virulenci charakterizuje pohotovost k adherenci bakterií k urotelu s následnou schopností intraepiteliální invaze. Kolonizaci umoï- Àují adheziny a invaziny mikroorganismû. Mechanismy nespecifické imunity chrání tûlesn povrch pfied pûsobením mikrobû a pfii osídlení pak brání proniknutí do organismu (defenziny, TLR4). Pokud mikroorganismy proniknou do vnitfiního prostfiedí, snaïí se bránit jejich dal ímu ífiení a likvidovat je. Hlavním faktorem humorální obranyschopnosti sliznic je hlen, substance polysacharidû, bílkovin a sekreãních protilátek siga. Chrání sliznice pfied po kozením, souãasnû zabraàuje pfiístupu bakterií ke sliznicím a omezuje jejich adherenci na slizniãní povrch. Dal ím ochrann m faktorem je oplachování tekutinou, napfi. bunûk Tab. 1 v uretfie proudem moãe. Charakteristickou vlastností urotelu je jeho exfoliaãní schopnost s odluãováním povrchov ch vrstev sliznic. Souãástí hlenu jsou baktericidní a bakteriostatické látky jako lysozym, laktoperoxidáza a laktoferin. Imunitní systém sliznic MALT (mucosa associated lymphoid tissue) je souãástí ochrany sliznic d chacích, trávicích a moãov ch cest Jeho souãástí jsou M buàky, makrofágy, T buàky, B buàky a sekretorické buàky. Klinick obraz IMC Zánûty moãov ch cest typicky provází rûzn stupeà mikãních obtíïí s bolestiv m moãením a dyskomfortem v malé pánvi a zevním genitálu. Spí e z didaktick ch dûvodû rozdûlujeme infekce na postiïení horních ãi dolních moãov ch cest, na komplikované a nekomplikované, specifické a nespecifické. Podle doporuãení Evropské urologické spoleãnosti z roku 2004 jsou ãlenûny podle predominantních symptomû: nekomplikovaná infekce dolních moãov ch cest (cystitida), nekomplikovaná pyelonefritida, KRITÉRIA DIAGNÓZY SIGNIFIKANTNÍ BAKTERIURIE, SPONTÁNNÍ MIKCE symptomatické Ïeny symptomatiãtí muïi asymptomatiãtí pacienti > 10 2 koliformních bakterií/1 ml moãe + leukocyturie > 10 5 kaïdého patogenu jak koliv záchyt ze suprapubické punkce > 10 3 jakéhokoliv patogenu/1 ml > 10 5 patogenu ve dvou nezávisl ch vzorcích 373

2 Tab. 2 FAKTORY UPOZOR UJÍCÍ NA MOÎNOU KOMPLIKOVANOU INFEKCI muïské pohlaví vy í seniorsk vûk nedávná hospitalizace gravidita katétr v moãov ch cestách funkãní ãi anatomická abnormita moãov ch cest: urolitiáza obstrukãní uropatie malformace moãov ch cest chronická bakteriální prostatitida stfievní náhrady moãov ch cest transplantace ledviny urémie ãi v znamná chronická renální insuficience diabetes mellitus intenzifikovaná chemoterapie s neutropenií komplikované infekce moãov ch cest s pyelonefritidou/bez pyelonefritidy, urosepse, uretritida, speciální formy: prostatitida, epididymitida, orchitida. Samostatnou problematickou skupinu pak tvofií asymptomatická bakteriurie. Sám poãet bakterií, resp. cfu (colony forming unit) je opakovanû diskutován v souvislosti se signifikantní bakteriurií a mikrobiologick m prûkazem IMC. K obecnû pfiijímanému klasickému pojetí (tab. 1) doplàují doporuãení EAU navíc skupinu 10 4 a více cfu/ml moãe u Ïen s nekomplikovanou pyelonefritidou. Zv ené riziko vzniku a rozvoje uroinfekce a moïnost selhání antimikrobiální léãby souvisí s moïnou komplikovanou formou infekce. Podle symptomû, které nástup obtíïí doprovázejí, není odli ení moïné. Anamnesticky a dal ím vy etfiením je nezbytné vylouãit moïné rizikové faktory, jako je nedávno probûhlá hospitalizace, gravidita, imunosupresivní stavy, abnormity moãov ch cest a dal í (tab. 2). Tab. 3 vyléãení selhání léãby KRITÉRIA HODNOCENÍ LÉâBY MOâOV CH INFEKCÍ Mezi zánûtlivá onemocnûní dolních moãov ch cest fiadíme cystitidu, uretritidu, prostatitidu, epididymitidu, orchitidu, balanopostitidu a kolpitidu. Jen zfiídka se vyskytují samostatnû. Za samotn mi dysurick mi pfiíznaky u Ïeny se mohou skr vat zánûty moãového mûch fie, vaginózy ãi STD. Rozli ení nozologick ch jednotek umoïní charakter mikãních obtíïí, terminální ãi iniciální strangurie, frekvence moãení, v tok a jeho vzhled a dal í. Akutní zánût moãového mûch fie vede k pfiekrvení sliznice moãového mûch fie a klinicky u cca 40 % postiïen ch pozorujeme hematurii, nezfiídka makroskopickou. Nûkteré typy uroinfekcí (napfi. akutní prostatitida) provází zv ená teplota, jindy nauzea ãi zvracení, chronické zánûty Ïen s dysfunkcí pánevního dna provází obstipace ãi dyspareunie. Nezfiídka pfiichází pacient se sexuální dysfunkcí. K zánûtûm horních moãov ch cest patfií zánût pánviãky ledvinné a parenchymu ledviny, intersticiální nefritida, ãasto oznaãovaná jako pyelonefritida, papilární nekróza, xantogranulózní pyelonefritida, absces ledviny, event. perirenální absces a zvlá tní skupinu tvofií infekãní litiáza. V popfiedí klinického obrazu jsou celkové pfiíznaky, febrilní stav, zimnice s tfiesavkou, schvácenost a bolest rozliãné intenzity na stranû postiïené ledviny. ZávaÏná komorbidita a její léãba mohou v znamnû mitigovat prûbûh onemocnûní. Diagnostika Stanovení diagnózy moãov ch cest vychází z klinického stavu pacienta a vy etfiení moãe. Orientaãní je vy etfiení chemické, nezbytné je vy etfiení mikroskopické a mikrobiologické. Pro pfiesnûj í odli ení uretritid a sdruïen ch onemocnûní urogenitálního ústrojí doplàujeme kultivaãní vy etfiení uretrálního a vaginálního sekretu a v nûkter ch pfiípadech i kultivaci exprimátu z prostaty nebo ejakulátu. Amplifikaãní metody PCR a LCR vyuïíváme k detekci STD, pfiedev ím ke stanovení chlamydií a ureaplazmat. Pfii celkov ch pfiíznacích se pokou íme izolovat patogenní flóru z hemokultury. Pro správnou < 10 3 cfu/ml pûvodní ãi jiné bakterie po léãbû > 10 3 cfu/ml moãe pûvodní bakterie po léãbû, rezistence na antimikrobiální pfiípravek relaps po úvodní eradikaci nález stejného patogenu po 4 6 t dnech reinfekce po úvodní eradikaci nález jiného patogenu po 4 6 t dnech perzistence superinfekce pfietrvávání < 10 3 cfu/ml pûvodní bakterie 7. aï 9. den po léãbû nová infekce v prûbûhu léãby diagnostiku a léãbu moãov ch infekcí je klíãová spolupráce klinika a mikrobiologa. Mikrobiologické vy etfiení a zhodnocení nálezû pfied léãbou (tab. 1) b vá vodítkem k diferenciální diagnostice prosté cystitidy a sdruïen ch urogenitálních infekãních onemocnûní a k jejich adekvátní léãbû. Hodnocení nálezû mikrobiologického vy etfiení umoïní úpravu empirické léãby, pokud je pûvodce ke zvolenému antibiotiku rezistentní. Stejnû tak i v pfiípadû nedostateãné léãebné odpovûdi, tedy pfii neústupu obtíïí podle zvolené léãby po uplynutí 48 hodin po zahájení léãby. Po ukonãení léãby je mikrobiologické vy etfiení nezbytné ke kontrole úãinnosti léãby (tab. 3). Orientace pouze podle klinick ch pfiíznakû není dostateãná a je zdrojem ãast ch relapsû onemocnûní, rozvoje komplikací a moïného rozvoje po kození renální insuficience. Peãlivé monitorování mikrobiologick ch nálezû ve spolupráci s pfiíslu n m pracovi tûm umoïàuje monitorování rezistence vûãi antimikrobiálním pfiípravkûm v pfiíslu né lokalitû a je vodítkem pfii nasazování empirické léãby. Speciální zobrazovací metody, ultrasonografie, izotopová a rentgenová vy etfiení, informují o anatomick ch pomûrech, morfologii moãov ch cest a moïn ch funkãních i morfologick ch odchylkách. Infravezikální obstrukci ozfiejmí uroflowmetrie. Endoskopie, pfiedev ím uretrocystoskopie, je nezastupitelná k ovûfiení diagnózy chronického zánûtu moãov ch cest a vylouãení ostatních patologick ch stavû (nádory, litiáza, pí tûle a dal í). Antimikrobiální léãba Základním smyslem léãby infekcí moãov ch cest je eliminovat infekãní agens z moãe a tkání urogenitálního traktu. Kauzální léãba moãov ch infekcí spoãívá v podávání antibiotik. Obvykle zahajujeme empiricky na podkladû pfiedpokládaného infekãního agens, rezistence v dané lokalitû a alergického terénu pacienta. U relapsû chronick ch tkáàov ch infekcí vyãkáváme s nasazením léãby aï po zhodnocení bakteriologick ch nálezû. Efekt antimikrobiální léãby oãekáváme podle typu zvoleného antibiotika. Bakteriostatické pfiípravky vedou k reverzibilní zástavû rûstu bakterií a jejich mnoïení. Efekt lze oãekávat do tfií aï ãtyfi dnû. Antibiotika baktericidní usmrcují patogenní flóru a jejich úãinek lze oãekávat do 48 hodin. Jednoznaãnû dáváme baktericidním antibiotikûm pfiednost v léãbû infekcí horních moãov ch cest. Racionální volba vede ke zmírnûní symptomû dolních moãov ch cest, u infekcí horních moãov ch cest sni- Ïuje riziko septick ch komplikací. Nepoddávkovat antibiotika, dodrïovat dávkovací interval a upravit dávky podle stavu hepatálních a renálních funkcí je 374

3 samozfiejmostí, která je leckdy opomíjena. Pfii podávání nefrotoxick ch antibiotik pacientûm s CHRI je vhodné monitorovat jejich hladiny. Souãástí antimikrobiální léãby infekcí moãov ch cest je i úprava pitného reïimu s dostateãn m pfiijmem tekutin a podávání spasmolytik. U indikovan ch nemocn ch b vají podávány dlouhodobû antimikrobiální pfiípravky v subinhibiãních dávkách (po 5,5 hodinách sniïují rûst bakterií o 90 %). Cílem je potlaãit signifikantní bakteriurii. Asymptomatická bakteriurie Signifikantní bakteriue s pyurií bez klinick ch pfiíznakû je obvyklá u pacientû se zaveden mi katétry a u nemocn ch s patologií moãov ch cest. Prevalence se zvy- uje s vûkem. Obvykle se neléãí a nezfiídka spontánnû vymizí. V jimkou jsou gravidní Ïeny, kdy asymptomatická bakteriurie mûïe vést k rozvoji akutní pyelonefritidy. Podávání antibiotické léãby u nemocn ch s asymptomatickou bakteriurií je tfieba individuálnû posoudit. Podání antibiotik nemocn m s permanentním katétrem nevede k eliminaci bakterií, ale k rozvoji rezistentních biofilmû a selekci multirezistentních bakterií. Tab. 4 AKUTNÍ CYSTITIDA, LÉâBA ANTIBIOTIKY pfiedpokládan patogen ATB volby doba léãby E. coli trimethoprim, cotrimoxazol, nekomplikované IMC jiné enterobakterie nitrofurantoin, nifuratel, tfiídenní léãba Enterococcus faecalis amoxicillin t denní léãba komplikované IMC 10 14denní léãba pfii recidivách nûkolikat denní léãba subinhibiãní léãba Graf 1 Vývoj rezistence E. coli vůči antibiotikům. Zánûty moãového mûch fie V klinické praxi rozdûlujeme zánûty moãového mûch fie na komplikované a nekomplikované. Léãebn reïim závisí na vûku nemocného a faktu, zda se jedná o primozáchyt, ãi recidivu (tab. 4). Primozáchyt cystitidy u mlad ch dívek pfii pfiedpokládané dobré obranyschopnosti a evakuaãní schopnosti mûïeme léãit krátkodob mi reïimy. U komplikovan ch infekcí tedy infekcí u muïû stejnû jako u Ïen s recidivujícími infekty preferujeme klasickou léãbu, tedy v délce 7 14 dní. Opakované relapsy vyïadují dlouhodobou léãbu, mnohdy i nûkolikamûsíãní. Komplikované akutní zánûty moãového mûch fie vyïadují vy etfiení urologem. V krátkodob ch reïimech se pfiednostnû uplatàují baktericidní chemoterapeutika s pfiedpokládan m postantibiotick m úãinkem, pfiedev ím fluorochinolony nebo aminoglykosidy. V zahraniãí pro krátkodobé reïimy doporuãovan fosfomycin trometamol není v âeské republice k dispozici. Pro klasické reïimy upfiednostàujeme osvûdãené pfiípravky (nitrofurantoin, trimethoprim, cotrimoxazol, amoxicillin apod.). U perakutnû probíhajících epizod mûïeme zahájit parenterálním podáním antimikrobiálního pfiípravku. Samostatnou jednotkou je léãba gravidních Ïen. Bez omezení je moïné podávat amoxicillin a mnohé cefalosporiny I. a II. generace, ve vazbû na trimestr nitrofurantoin. Krátkodobé reïimy pro vysoké riziko relapsu a nutnost opakovaného podávání antibiotik nejsou obvykle vyuïívány. V graviditû jsou pfiísnû kontraindikovány fluorochinolony, tetracykliny, clarithromycin a roxithromycin, v prvním trimestru trimethoprim, v posledním pak cotrimoxazol. Postmenopauzální Ïeny s bakteriurií léãíme pouze se symptomatickou uroinfekcí, u ostatních podáváme profylaxi. Subinhibiãní profylaktická léãba b vá s úspûchem aplikována Ïenám s recidivujícími infekty moãov ch cest, popfiípadû s vazbou na obtíïe pfii sexuálním styku. Indikací k jejímu zahájení je druhá ataka uroinfekce bûhem esti mûsícû. Pfiípravky volby jsou nitrofurantoin v dávce 100 mg na noc, nitrofurantoin makrokrystalická forma 50 mg na noc, trimethoprim 100 mg na noc, cotrimoxazol 180 mg na noc, dále lze aplikovat norfloxacin ãi ofloxacin 200 mg na noc pfii respektování v ech omezení fluorochinolonû. JiÏ druh m rokem se pot káme se situací, kdy je nitrofurantoin nedostupn na na em trhu. Díky úsilí odborn ch spoleãností v ak bude v roba nitrofurantoinu v âr opût obnovena. Vzhledem k nízkému potenciálu pro rozvoj rezistence jsou nitrofurany celosvûtovû doporuãovány jako léky první volby u akutních nekomplikovan ch infekcí moãov ch cest. Nifuratel, v souãasnosti jedin ze skupiny nitrofuranû dostupn na na em trhu, má témûfi shodné spektrum úãinku jako nitrofurantoin, vyznaãuje se v ak lep í gastrointestinální sná enlivostí. V posledních letech je s rozvojem rutinního podávání fluorochinolonû v první linii léãby patrn v znamn vzestup rezistence. Pro empirickou léãbu bychom nemûli v daném regionu pouïívat pfiípravky s rezistencí vy í neï 20 %. V mnoha regionech není pak pfiíznivá situace pro cotrimoxazol i fluorochinolony. Prevalenci rezistence E. coli vûãi antimikrobiální léãbû zobrazují grafy 1, 2. Tento globální stav je v posledních letech a nûkter ch ãástech Evropy v znamnû odli n pfiedev ím v neprospûch fluorochinolonû. Zánûty uretry, prostaty a nadvarlete Zánûty moãové trubice topograficky fiadíme mezi zánûty dolních moãov ch cest. Spolu s urology se na péãi o nemocné podílejí i gynekologové a dermatovenerologové. Symptomy, které zánûty uret- 375

4 Tab. 5 ZÁNùTY URETRY, PROSTATY A NADVARLETE pfiedpokládan pûvodce ATB volby doba léãby uropatogeny doxycyclin, fluorochinolony, 10 dní β-laktamová antibiotika, cotrimoxazol Chlamydia trachomatis doxycyclin, fluorochinolony, makrolidy dní ureaplazmata doxycyclin, flurochinolony, makrolidy 10 dní Tab. 6 AKUTNÍ PYELONEFRITIDA ry provázejí, jako dysurické obtíïe a v tok z uretry, ãasto neumoïàují rozhodnout mezi infekcí moãov ch a pohlavních cest. Diferenciální diagnostika b vá sloïitá, ne vïdy zcela jednoznaãná, pfiedev ím u Ïen se obvykle nevyskytuje izolovanû. Setkáváme se s nimi v prûbûhu celého Ïivota, nicménû se zv enou prevalencí se vyskytují v dobû sexuální aktivity. Celá fiada patogenû, které se pfii rozvoji uretritidy uplatní, pochází ze zevního genitálu. Nejãastûj ími pûvodci jsou Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, mikroaerofilní flóra, Chlamydia trachomatis, Ureaplazma urealyticum, Mycoplazma hominis, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, HSV2 (herpes virus vaginalis), HPV (human papilloma virus). Není nijak v jimeãná situace, kdy v rámci vy etfiení prokáïeme dva nebo více patogenû. Uretrální syndrom u Ïen b vá souãástí atrofick ch a involuãních zmûn ve spojitosti s hypoestrogenismem v menopauze. U nemalého poãtu nemocn ch jsou obdobné zmûny navozeny radiaãní léãbou v oblasti malé pánve a moãové trubice. Základním pilífiem diagnostiky je mikrobiologické a mikroskopické vy etfiení uretrálního stûru, dále speciální postupy (PCR ãi LCR) ke stanovení chlamydií, ureaplazmat, HPV. Souãástí diagnostiky b vají i sérologická vy etfiení (HSV, chlamydie a dal í). Prostatitidy pfiedstavují crux urologicum. Zánûtlivá onemocnûní prostaty jsou nejãastûj í urologickou diagnózou muïû mlad- ích 50 let. Frekvence náv tûv lékafie pfiesahuje nûkolikanásobnû poãet kontaktû pro jiná onemocnûní prostaty (benigní hyperplazii ãi karcinom prostaty). Akutní prostatitidy neãiní diagnosticky ani terapeuticky váïnûj í obtíïe, chronické formy jsou pro úporné exacerbace závaïn m problémem. Symptomy chronické prostatitidy tvofií soubor rûznû vyznaãen ch polymorfních obtíïí nemocného reagujících na rozliãné zevní vlivy (zmûna teploty, sexuální styk, jízda na kole, dlouhé sezení, alkohol apod.). PostiÏení udávají pánevní a perineální dyskomfort, mívají testalgie, nevelké mikãní obtíïe, objektivnû pak mûïeme prokázat rûzn stupeà obstrukãních obtíïí. Typick m znakem je, Ïe symptomy nekorelují se zánûtliv mi zmûnami. âasová a finanãní nároãnost diagnostiky a léãby prostatitidy je známa jak urologûm, tak i spolupracujícím mikrobiologûm. Obdobnû jako u zánûtû moãové trubice vychází diagnostika a léãba z pfiedpokládan ch pûvodcû onemocnûní. MoÏnost zachycení patogenní flóry je dána kvalitou techniky odbûru, transportu a zpracování biologického materiálu. Úspû nost léãby závisí na schopnosti klinika vyuïít v sledku mikrobiologického vy etfiení k protizánûtlivé léãbû a reïimov m opatfiením. Epididymitidy setrvávají dlouhodobû na 5. místû urologick ch onemocnûní muïû mezi 18. aï 50. rokem vûku. S frekvencí sexuálního Ïivota a rozvojem obstrukãní uropatie jsou epididymitidy charakterizovány dvouvrcholov m v skytem. Prevalence je vy í v homosexuální populaci. Obdobné spektrum patogenû jako u STD b vá v niï ích vûkov ch skupinách, naopak vût í pfievahu typick ch uropatogenû detekujeme u muïû s infravezikální obstrukcí nebo v souvislosti s manipulací v moãové trubici. Léãbou volby celé skupiny onemocnûní jsou doxycycliny, fluorochinolony od III. generace, event. makrolidová antibiotika. Pokusy o jednorázovou aplikaci azithromycinu jsou zatíïeny vysok m rizikem relapsu a jsou nedostateãné. Trvání léãby je minimálnû desetidenní, v pfiípadû exacerbace bakteriální prostatitidy i nûkolikamûsíãní. Nedílnou souãástí léãby je léãba sexuálních partnerû a reïimová opatfiení (tab. 5). pfiedpokládan pûvodce ATB volby doba léãby E. coli, β-laktamová antibiotika, 10 dní a déle enterobakterie, cefalosporiny II. generace, podle klinického grampozitivní bakterie fluorochinolony stavu Zánûty horních moãov ch cest Akutní pyelonefritida, resp. akutní tubulointersticiální nefritida je závaïné onemocnûní, které ohroïuje pacienta rozvojem septického oku a moïn m fatálním prûbûhem. V klinickém obraze jsou vyjádfieny celkové pfiíznaky s febrilním stavem, nezfiídka i 40 C. Obûhová nestabilitita a alterace vûdomí jsou poãátkem rozvíjející se urosepse. Leukocyturie, pfiedev ím u obstrukãních uropatií, nemusí provázet bakteriurie a kultivaãní nález v moãi mûïe b t negativní. Diagnostikovat pûvodce se nûkdy zdafií pfii vy etfiení hemokultury odebrané pfii febrilní piãce. Typická je leukocytóza s posunem doleva a vzestup zánûtliv ch ukazatelû FW a CRP. Na tûstí ne kaïdá ataka infekce v ak probíhá tak dramaticky; podle stupnû závaïnosti se odvíjí strategie léãby. Spektrum v skytu pûvodcû je podobné jako u akutní cystitidy. PfievaÏuje E. coli, ménû ãasto se vyskytují dal- í enterobakterie a enterokoky, ménû pak grampozitivní bakterie. V léãbû se uplatní pfiedev ím amoxicillin, popfi. aminopeniciliny s inhibitory β-laktamáz, cefalosporiny II. generace a fluorochinolony (tab. 6). Empirická léãba b vá na základû mikrobiologického vy etfiení upravována. Souãástí léãby je dostateãná hydratace. Mykotické urogenitální infekce Obdobn klinick nález jako bakteriální infekce má malá skupina necel ch 2 % uroinfekcí, které jsou vyvolány mikromycetami. Jejich v znam postupnû narûstá s rozvojem invazivních diagnostick ch a léãebn ch postupû, intenzifikované protinádorové chemoterapie, extenzivního podávání antimikrobiální léãby, pfiedev ím irokospektr ch pfiípravkû a jejich kombinací, imunosupresivních stavû pfii poruchách v Ïivy, u realimentaãních postupû, transplantaãních programû, u nemocn ch s dlouhodobû zaveden mi centrálními Ïilními katétry apod. Nastaven trend zesiluje syndrom získané imunodeficience. V závislosti na klinické manifestaci postiïení rozli ujeme mukokutánní formy a systémové postiïení s izolovan m orgánov m ãi diseminovan m postiïením. Zvlá tní skupinu tvofií nemocní s kandidémií. Nejãastûj ím, ve více neï 92 % se vyskytujícím patogenem je Candida spp., ménû ãast mi, ale o to závaïnûj ími jsou aspergilové a kryptokokové infekce. Mukokutánní formu kandidózy v urologické praxi zastupují Ïeny s recidivujícími infekty moãov ch cest a souãasnou vaginózou. Klinické projevy akutní kandidové vulvovaginitidy jsou rozmanité. Intenzivní pruritus a pálení ãasto spojené se stranguriemi provází edém a zarudnutí vulvy. Na sliznici se objevují bûlavé povlaky, pozdûji 376

5 Graf 2 Trend rezistence k fluorochinolonům u izolátů E. coli z krve nebo mozkomíšního moku pacientů s invazivní infekcí v rozmezí čtyř let ( ); podle [4] EARSS, 2005 ragády a eroze. Hutn, tvarohovit nepáchnoucí fluor b vá charakteristick m prûvodním jevem. Rozsáhlé slizniãní léze vznikají pfii ífiení na perineum a perianálnû. Kandidová vaginóza má specifické rizikové faktory (antibiotika, hormonální léãba, gravidita, diabetes mellitus, imunosuprese, tûsné syntetické prádlo, slipové vloïky, parfemovan toaletní papír a dal í). Nezfiídka v ak lokální alergická reakce napfi. na latex (kondomy a dal í) b vá bez vy etfiení oznaãena za kandidovou vaginitidu. U muïû jsou charakteristické zmûny pfii kandidové balanopostitidû. Prevence a léãba mukokutánních forem je zároveà prevencí invazivních forem onemocnûní. Systémové postiïení kandidami nejãastûji postihuje plíce, játra a slezinu, ledviny, CNS a pobfii nici. Klinicky onemocnûní probíhá pod obrazem diseminovaného onemocnûní s dominujícími projevy infekce jednotliv ch orgánû. Klinick prûbûh mûïe b t akutní, subakutní nebo chronick. Akutní septick stav je charakterizován náhl m vzestupem teploty, tfiesavkou, tachykardií, tachypnoí a hypotenzí, které charakteristicky provází myalgie a koïní rash. PlíÏiv nástup má subakutní forma s cyklick mi vzestupy teplot. Pfii progresi dochází k orgánovému postiïení aï selhání. Pfiedev ím u nemocn ch s kortikoterapií se manifestuje chronická forma diseminované infekce, pozvolna probíhající, obvykle bez febrilních reakcí a kromû progredující únavy bez zfieteln ch klinick ch nálezû. V léãbû povrchov ch infekcí se uplatní iroká paleta lokálních antimykotik. Pokud infekce infiltruje hlub í tkánû, je nezbytné podání systémové léãby. Aplikace antimykotik spolu se snahou o úpravu základní pfiíãiny onemocnûní je léãbou volby. Úprava malnutrice a realimentace je dûleïit m faktorem. Souãástí podpûrné léãby b vá aplikace imunomodulaãních pfiípravkû (od probiotik aï po podání hemopoetick ch rûstov ch faktorû). U indikovan ch skupin nemocn ch je nezbytné profylaktické podávání systémov ch antimykotik.

6 V systémové léãbû si v sadní postavení udrïuje amphotericin B, nicménû v mnoha indikacích jej nahrazuje ménû toxick fluconazol. Amphotericin B je kromû parenterálního podání moïno aplikovat intravezikálnû, av ak instilace jsou pro prûvodní chemickou cystitidu obtíïnû tolerované a jsou podávány jen ojedinûle. Dal ím pfiípravkem vhodn m pro léãbu uroinfekcí je flucytosin, a to jak v monoterapii, tak v kombinované léãbû. Pro léãbu uroinfekcí je zcela nevhodn itraconazol. Urogenitální tuberkulóza Specifické infekce moãov ch cest jsou nejãastûji zpûsobeny bateriemi z rodu Mycobacterium. Pro ãlovûka jsou patogenní pfiedev ím Mycobacterium tuberculosis,m. leprae,m. bovis a M. Africanum, pro pacienty se syndromem získané imunodeficience jsou typické infekce oportunními M. avium a M. avium intracelulare. V postiïen ch tkáních vyvolávají typick granulomatózní zánût. Urogenitální tuberkulóza je nejãastûj í formou mimoplicní infekce. K jejímu rozvoji dochází sekundárnû z plicních nebo kostních loïisek, obvykle hematogenní cestou. Primárním loïiskem b vá ledvina, prostata nebo nadvarle. Odtud se ífií kanalikulárnû jak ascendentnû, tak i descendentnû. V skyt postupnû narûstá od tfietího decennia, asi dvakrát ãastûji b vají postiïeni muïi. Incidence urogenitální tuberkulózy v âr se v roce 2003 pfiibliïovala 2,1/ obyvatel. Symptomatologie tuberkulózy s v jimkou vzácné familiární formy je velmi chudá a mûïe dlouhá léta probíhat prakticky asymptomaticky. Prvními pfiíznaky b vají dysurické obtíïe. Charakteristick je v skyt abakteriální pyurie s kysel m ph moãe. Kromû kultivaãního vy etfiení na Lowensteinovû-Jensenovû pûdû je moïné provést rychlou diagnostiku pomocí PCR. Ve tkáních je moïné detekovat acidorezistentní bakterie pomocí barvení podle Ziela- Nelsona. V histologickém obraze b vají charakteristické granulomy, popfi. mnohojaderné epiteloidní Langerhansovy buàky. Léãba urogenitální tuberkulózy je v poãáteãních stadiích konzervativní, ale i chirurgická léãba je indikována nejdfiíve po 4 6 t dnech intenzivní farmakoterapie. Jsme vedeni maximální snahou o záchovné a rekonstrukãní v kony. Antituberkulotika rozdûlujeme podle toxicity a úãinnosti do dvou fiad. Do 1. fiady s nízkou toxicitou a vysokou úãinností patfií rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, etambutol a streptomycin, ve 2. fiadû jsou zafiazeny látky s vy í toxicitou a niï í úãinností kyselina paraaminosalicylová, cycloserin, etionamid, capreomycin, kanamycin, viomycin a amikacin. Vzhledem k prudkému rozvoji rezistence je nezbytné podávat 2 3 preparáty souãasnû, pfii nedostateãné odpovûdi pfiidáváme dal í preparát. Indukãní fáze s 2 3 pfiípravky obvykle trvá dva mûsíce a pokraãujeme dlouhodobû dvûma antituberkulotiky v niï ích dávkách po dobu aï 9 mûsícû. Monitorování rezistence na preparáty je nedílnou souãástí léãby. Pacienti jsou dlouhodobû dispenzarizováni ve specializovan ch centrech. Alternativní a podpûrná léãba Pro nemalou skupinu pacientek, spí e neï pacientû, se zhor enou GIT tolerancí pfiichází v úvahu ménû úãinná, ale pacienty dobfie pfiijímaná skupina alternativních pfiípravkû. Dal í indikaãní skupinou jsou pacienti s alergiemi vûãi antimikrobiálním pfiípravkûm a pacienti, u nichï je nízká pravdûpodobnost fiádné compliance k léãbû. V zahraniãí a postupnû i u nás jsou populární sirupy a extrakty z horské brusinky. Souãástí pfiípravku je kyselina ellagiková, která zabraàuje uchycení bakterií k urotelu. Souãástí léãby chronick ch a recidivujích zánûtû mûïe b t imunoterapie. Aplikace individuální autovakcíny (perorální, nazální nebo injekãní forma) je v hodná u opakujících se bakteriálních a mykotick ch agens, u recidivujících kolibacilárních infekcí je moïné podávat lyzát E. coli. K podpûrné léãbû nemocn ch s abakteriálními zánûty a k tlumení postinfekãních stavû doporuãujeme enzymoterapii. Pfii snaze o obnovení fyziologické mikroflóry urogenitálního traktu upfiednostàujeme podávání probiotik, tedy mléãn ch kultur ve vysok ch koncentracích, spolu s prebiotiky. Firemnû pfiipravené pfiípravky kombinujeme s podáváním jogurtû a dal ích mléãn ch v robkû obohacen ch o Ïivé mléãné kultury. K úpravû vaginálního prostfiedí a zv ení obranyschopnosti sliznic doplàujeme lokálnû Lactobacilus. Kromû úãinku na urogenitální trakt b vá pacienty pfiíznivû pfiijímán i dobr efekt pro úpravu GIT obtíïí, nezanedbateln mûïe b t i pfiízniv vliv na vznik nádorov ch onemocnûní. Symptomy dolních moãov ch cest u nemocn ch se zánûtliv m postiïením malé pánve mohou dobfie odpovídat na α-blokátory (alfuzosin, tamsulosin a dal í). Chronická onemocnûní malé pánve u ãásti nemocn ch vedou k polymorfním psychick m obtíïím. K jejich ovlivnûní je moïno podat SSRI (inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu) nebo koxiby. Závûr Antimikrobiální, alternativní a podpûrná léãba zánûtû dolních moãov ch cest je rozsáhlou problematikou. Se vzrûstající rezistencí vûãi antimikrobiálním pfiípravkûm nás stále více nutí zam let se i nad léãbou první linie komunitních infekcí. Úspû - ná a racionální léãba infekcí moãov ch cest mûïe pfiedcházet nepfiíjemn m komplikacím onemocnûní. Ekonomicky pak mûïe v znamnû zasáhnout antibiotickou politiku pfiíslu ného regionu. Literatura [1] Naber KG, Berkgman B, Bishop MC, et al. Guidelines of Urinary and Male Genital Tract Infection. European Assotiation of Urology (update march 2004) ( [2] Teplan V, Horáãková M, Bébrová E, et al. Infekce ledvin a moãov ch cest. Praha, Grada Publishing, 2004, 244 s. [3] Arzouni JP, Bouilloux JP, de Mouy D, at al. Genital infections in women, in community praktice. Comparison of two studies, 1987 and Med Mal Infect 2004; 34: [4] EARSS 378